Enfermagem em Ginecologia e Obstetrícia
Professora: Simone
Este volume traz, concentradas em duas partes, noções básicas de ginecologia e obstetrícia, e o detalhamento dos serviços de assistência de enfermagem em cada situação específica. A primeira parte, sob o título geral “Enfermagem em ginecologia”, inicia-se com uma revisão de anatomia e fisiologia do aparelho reprodutor feminino, descrevendo as funções dos diversos órgãos. Em seguida percorre os exames ginecológicos, com os métodos, equipamentos e cuidados de enfermagem em cada um deles, explicando inclusive e técnica de colheita e preparo de esfregaços. Passa, então, para o estudo das patologias ginecológicas, órgão por órgão, abordando sinais e sintomas, diagnóstico, tratamento e cuidados de enfermagem. Na seqüência, trata das fases da vida da mulher, dos principais hormônios sexuais femininos e do ciclo menstrual e da menstruação. Finalmente, a título de complementação da matéria abordada, faz um apanhado geral do aparelho reprodutor masculino e dos métodos anticoncepcionais naturais e de barreira. A segunda parte, sob o título geral “ Enfermagem em Obstetrícia”, constitui uma abordagem sistematizada e bastante detalhada do assunto, iniciando-se com uma breve anotação sobre a clínica obstétrica e o centro obstétrico. Na continuidade, trata da fecundação, fertilização ou concepção, dos anexos que se originam do ovo, do desenvolvimento fetal, do diagnóstico de gravidez, das modificações fisiológicas durante a gestação, da gravidez múltipla, da assistência ao pré-natal normal, das complicações durante o período gestacional ( aborto, prenhez ectópica, placenta prévia, deslocamento prematuro da placenta, toxemia gravídica. ,mola hidatiforme), parto, trabalho de parto, períodos do trabalho de parto, assistência de enfermagem durante o parto, procedimentos referentes à bolsa das águas, cuidados com o recémnascido normal, puerpério, mamas e aleitamento materno, e complicações de puerpério. O volume é fartamente ilustrado, favorecendo a visualizção de órgãos,equipamentos e procedimentos, constituindo um material didático perfeitamente adequado às necessidades dos alunos de cursos de auxiliar de enfermagem, por sua linguagem clara e objetiva e por sua própria forma de organização.
1. Enfermagem em Ginecologia
É de fundamental importância que o profissional de enfermagem, que presta assistência à paciente necessitada de cuidados, esteja atento ao quanto é embaraçoso para ela conversar com alguém sobre seus distúrbios da função e estrutura sexuais. Devido à vergonha e também ao medo de que sua intimidade venha a ser discutida em público, a mulher nega-se por vezes a revelar o que considera particular e, desta forma, a menos que os sintomas de ordem sexual e da reprodução se tornem agudos, evita procurar auxílio dos profissionais de saúde. Partindo do princípio de que os fatores emocionais e sociais estão muitas vezes associados a problemas físicos, o profissional que presta assistência em ginecologia deve considera sua atitude e ser atencioso e dedicado no atendimento à paciente que procura auxílio devido a anormalidades que envolvam a genitália, permitindo que ela participe nas condutas a serem tomadas e esteja sempre informada sobre o que está lhe acontecendo. Ao adotar essa conduta, o profissional estará promovendo um ambiente seguro e tranqüilo, reduzindo a sensação de dependência, aliando a isso a habilidade nos procedimentos técnicos, a assepsia cuidadosa e uma preparação e orientação adequadas acerca dos procedimentos diagnósticos e de intervenção. Abordaremos, nesta primeira parte, aspectos da reprodução feminina e masculina, algumas patologias pertinentes à reprodução, distúrbios das mamas e algumas doenças sexualmente transmissíveis.
Aparelho reprodutor feminino Revisão de anatomia e fisiologia Mamas (masto) As mamas são duas glândulas situadas sobre os músculos peitorais, uma de cada lado do tórax. O chamado corpo mamário é composto de: alvéolos, aréola mamária, mamilo, ampolas galactóforas, canais galactóforos e canalículos.
Fig. 1- Mama vista em corte transversal O desenvolvimento da mama tem início na puberdade, estimulado pelos estrogênios dos ciclos sexuais mensais, que induzem o crescimento do estroma e do sistema canalicular, além do aumento de gordura que lhe aumenta o volume tornando-a importante na função estética e na sexualidade, porém, durante a gravidez tem início um acentuado crescimento, sendo somente desta forma acontece um total desenvolvimento, preparando-a para a reprodução de leite.
Vulva (Pudendo) Trata-se do conjunto de órgãos genitais externos femininos do qual fazem parte: • •
Monte pubiano ou monte Vênus_ coxim gorduroso de tecido adiposo e conjuntivo sobre a sínfise pública. Após a puberdade fica recoberto de pêlos. Grandes lábios_ duas grandes pregas cutâneas que protegem internamente a vulva como um todo
Fig. 2 _ Vista frontal da vulva • • •
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Pequenos lábios_ duas finas pregas cutâneas que ficam localizadas entre os grandes lábios. Clitóris_ corpúsculos pequenos, composto de tecido erétil e contendo vasos e nervos. É extremamente sensível e importante para a excitação sexual feminina. Orifício uretral_ pequena abertura da uretra situada entre o clitóris e o orifício vaginal. Os dutos das glândulas de Skene têm um calibre muito pequeno e se abrem exatamente de cada lado do meado uretral. (Essas glândulas de Skene têm a mesma função das de Bartholin.) Orifício vaginal_ abertura da vagina parcialmente coberta pelo himém. (O hímen é uma membrana delgada que possui um pequeno orifício pelo qual escoa a menstruação. Geralmente é rompido durante o primeiro coito. Após o parto, os resquícios do hímen são chamados carúnculas himenais.) Glândulas de Bartholin ou Glândulas vestibulares maiores_ localizase uma de cada lado do orifício vaginal e normalmente são pequenas e não-palpáveis. Elas secretam muco, cujo aumento durante a excitação sexual e o coito mantém o orifício e o canal vaginal lubrificado.
Períneo O períneo é o espaço compreendido entre a extremidade inferior da vulva e o orifício anal.
Órgãos genitais internos
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Vagina (colpo)_ canal constituído de tecido músculo-membranoso, formado de parede flexível, capaz de grande distensão. Tem em média 8 a 10 cm. Situa-se entre a bexiga e o reto, e comunica o útero com o exterior. Função: é o órgão feminino da cópula (recebe o órgão sexual masculino durante o ato sexual). Serve de passagem para o fluxo menstrual e para o feto no parto. Os bacilos de Dördelein encontrados na vagina respondem pelo aumento do meio ácido que atua como barreira de defesa do aparelho genital. Útero_ órgão formado por um músculo oco e flexível cujo formato se assemelha ao de uma pêra invertida. É composto de duas partes _ corpo e colo __, entre as quais encontra-se uma zona de transição chamada istmo. A porção superior do corpo é conhecida como fundo uterino. O útero fica situado atrás da bexiga e à frente do reto, ocupando uma posição oblíqua levemente antefletida. Possui mobilidade e sua sustentação é feita por ligamentos às paredes pélvicas, ao reto e à bexiga e pelos músculos perineais. Tem em média 7 cm de comprimento. Sua parede (parede uterina) é composta de três camadas: Externa: exométrio ou perimétrio (derivada do peritônio); Média: miométrio (muscular); Interna: endométrio (mucosa altamente vascularizada, que reveste também internamente as trompas e o cérvix).
Função do corpo: a musculatura flexível do útero se distende durante a gravidez para conter o feto. O endométrio modifica-se para receber e alimentar o ovo durante a gestação.
Fig. 3_ Vista dos órgãos genitais femininos internos em corte Função do colo (ou cérvix): o colo abre-se na vagina e, no momento do parto, dilata-se, formando o canal do parto. Nele se localizam as criptas do colo, que são glândulas responsáveis pela produção do muco cervical. • Trompas uterinas (salpinge)_ também chamadas trompas de Falópio, tubas uterinas ou ovidutos, são dois canais que se estendem, um de cada lado do útero, até os ovários. Medem cerca de 10 a 14 cm e possuem, na extremidade que se abre na cavidade peritonial, projeções semelhantes a franjas (também chamadas de fímbrias ou de pavilhão), que se prolongam até os ovários. Função: as trompas recebem o óvulo liberado dos ovários depois da ovulação: é o local da fecundação e o canal que conduz o ovo ao útero. Contrações rítmicas da musculatura tubária e movimentos ciliares conduzem óvulos, espermatozóides e ovos através das tubas.
Fig.4 Útero e órgãos associados •
Ovários_ são duas glândulas sexuais (gônadas) da mulher , em forma de amêndoa, situadas uma em cada lado do útero. Cada ovário tem em média de 3 a 5 cm de comprimento, 2 cm de largura e 1 cm de espessura. Na camada externa do ovário encontram-se numerosas formações microscópicas denominadas folículos. Cada folículo contém uma célula germinativa feminina. Função: produzir os óvulos que serão captados pelas tubas uterinas e secretar os hormônios ovarianos (hormônio estrogênio e hormônio progesterona).
2 Exames em ginecologia Exame de mamas
Realizado pelo médico _ por meio de inspeção e palpação, para observar alterações referentes a: • Forma, tamanho e coloração; • Simetria;
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Aspecto do mamilo e aréola (podem estar retraídos); Lesões; Dor; Secreção papilar, pus ou sangue ao se espremerem os mamilos; Nódulos (caroços, endurecimentos, tumores, massas ou espessamentos); • Pele infiltrada por edema e enrugada (aspecto de casca de laranja); • Gânglios infartados na região axiliar. Cuidados de enfermagem Orientar a paciente sobre a importância do exame periódico. Orientar a paciente sobre em que consiste o exame. Posicionar a paciente em decúbito dorsal. Remover as roupas da paciente da cintura pra cima e cobri-la com lençol. • Orientar a paciente sobre a importância e sobre como se faz a autopalpação das mamas. Autopalpação das mamas _ realizada pela própria mulher, deve ser feita mensalmente após a menstruação (ocasião propícia, na qual as mamas ficam flácidas), ou na primeira semana do mês para mulheres menopausadas. Etapas: • Observa-se no espelho, em pé, nas três posições Seguintes: com os braços pendentes ao lado do corpo, com os braços levantados acima da cabeça; e com as mãos na cintura (fig.5) • Palpar cada mama usando a mão do lado oposto, em movimentos circulares. A palpação deve ser feita em pé (durante o banho é uma boa oportunidade) e também deitada, tendo a mão do lado a ser palpado embaixo da cabeça. Usando a polpa dos dedos, pressionando cada mama devagar mas firmemente, em pequenos movimentos circulares, palpar toda a mama, a aréola, o mamilo e a região axilar (fig. 6). • Proceder à expressão do mamilo (apertá-lo entre os dedos), verificando se há secreções.
Fig. 5 Auto-exame de mamas ao espelho
Fig. 6 Autopalpação
Exame Ginecológico Etapa: • •
Inspeção da genitália externa para detectar presença de infecção, edema, hemorragia, secreção ou alteração do epitélio local. Toque _ palpação dos órgãos genitais internos, que pode ser por via vaginal ou retal. O taque bimanual é o toque vaginal ou retal realizado ao mesmo tempo que a palpação do útero pelo abdome. Para o toque, utiliza-se luva esterilizada e lubrificante. Avaliam-se condições de: vagina, fundo-de-saco, colo, corpo do útero, anexos e paramétrios.
Fig. 7 _ Toque combinado com palpação abdominal
Fig.8 Representação em corte do toque combinado Especular _ colocação de espéculo no canal vaginal para visualizar e avaliar: • Cor e aspecto da vagina e do colo do útero (lesões, hiperemia, inflamação, colo tracionado); histerometria; • Presença de corrimento (que poderá ser normal ou patológica); • Presença de hemorragias pequenas (devido a lesões no colo ou vagina).
Fig. 9 _ Modelos de espéculo
Fig. 10 _ Modelos de espéculo em posição para exame
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Cuidados de enfermagem • Pedir à paciente para urinar e evacuar antes exame. • Orientar a paciente sobre o que será feito durante o exame. • Trocar o forro da mesa de exame (lençol ou papel). • Remover a roupa da paciente da cintura pra baixo. • Colocar a paciente em posição na mesa ginecológica. As posições que podem ser utilizadas para esse tipo de exame são: - posição ginecológica; - posição genupeitoral; e - posição de Sim’s. Cobrir a paciente com lençol até que o médico chegue. Providenciar o material necessário: -banco giratório; -luvas estéreis; -lubrificante; -antissépticos; -gaze; -foco de luz; -espéculos vaginais estéreis. Dar assistência ao médico.
Fig. 11 _ Paciente em posição ginecológica
Atenção Deve-se evitar a contaminação da paciente, providenciando material esterilizado (luvas, espéculos, soluções) e utilizando técnicas assépticas. Durante o exame ginecológico podem ser realizados outros procedimentos como: hemograma completo, urina tipo I, citologia, esfregaço a fresco (tem por objetivo detectar infecções vaginais por Candida albicans, Trichomonas vaginalis ou microorganismos que causam infecções bacterianas), cultura cervical (realizada quando há suspeita de infecção por Neisseria gonorrhoea ou Clamydia trachomatis), devendo a enfermagem providenciar o material adicional necessário.
Colposcopia Trata-se de um exame mediante o qual o médico visualiza o colo uterino com o colposcópio (aparelho com lente de aumento e iluminação potente que, introduzido na vagina, permite examinar visualmente o colo do útero, lesões e carcinoma).
Papanicolau
Também conhecido como citologia oncótica ou prevenção de câncer do colo do útero, o papanicolau consiste no estudo das células do cérvix e da vagina para analisar e identificar células alteradas com inflamação, displasia ou neoplasias. As células podem ser colhidas do fundo-de-saco posterior da vagina (conhecido por fundo-de-saco vaginal posterior ou fundo-de-saco de Douglas), do ectocérvix (abertura do colo) e também do endocérvix (interior do colo). O conteúdo é então espalhado sobre a lâmina e imediatamente fixado com uma solução fixadora. Para a realização da colheita, a paciente não deve: • Estar menstruada; • Usar duchas ou medicamentos vaginais por 48 horas antes do exame; • Ter contato sexual por 24 horas antes do exame.
Fig. 12 _ Diagnóstico de câncer do colo – colposcopia
Histerosalpingografia Consiste em um exame radiológico do útero e das trompas de Falópio após a injeção de um contraste. É efetuada para estudo dos problemas de esterilidade, avaliação da permeabilidade das trompas e determinação da presença de patologia na cavidade uterina. A paciente é colocada na posição ginecológica, expondo-se o colo através de um espéculo. Introduz-se uma cânula no colo e injeta-se um contraste radiopaco na cavidade uterina e nas distribuição dos meios de contraste. Cuidados de enfermagem • Preparar o intestino da paciente com laxativos e enteroclisma na véspera, para evitar que as sombras gasosas prejudiquem as imagens radiológicas. • Prescrever analgésicos, para alivias as dores durante o exame. • Oferecer absorvente higiênico à paciente, após o exame, para evitar que o contraste manche sua roupa.
Ultra-sonografia Trata-se de um método simples, baseado na transmissão de ondas sonoras. O equipamento de ultra-sonografia diagnóstica emprega ondas ultra-sônicas em uma freqüência de 20.000 ciclos por segundo; a pelve e o abdome são examinados na forma linear. O transdutor, colocado em contato com o abdome, converte energia mecânica em impulsos elétricos, que por sua vez são ampliados e registrados em uma tela osciloscópica que compõe uma fotografia da forma. Todo esse processo leva cerca de 10 minutos. Cuidados de enfermagem Esse exame não requer cuidado especial. Entretanto, é necessário que a paciente esteja com a bexiga cheia. Para isso, antes do exame deve-se administrar água, chá ou refrigerante para a paciente. Quando o exame é urgente requer jejum, pode-se introduzir soro fisiológico via uretral através de uma sonda vesical.
Curetagem endocervical Raspagem do interior do colo do útero, feita com cureta, para análise do material colhido.
Curetagem endometrial
Raspagem do endométrio, feita com cureta, para análise de material ou para esvaziamento do útero.
Biópsia Retirada de tecido vivo para análise (estudo cito e histopatológico).
Patologias ginecológicas Mamas Displasias mamárias Levam ao aparecimento de cistos (formações que contêm líquido ou muco em seu interior), nódulos, endurecimentos ou tumores benignos (como o papiloma ou o fibroadenoma). As displasias mamárias podem causar dor, secreção papilar e alterações de forma. Podem ser percebidas durante a palpação ou ser indolores e percebidas somente por meio de exames, como mamografia e biópsia, entre outros. As pacientes com displasias mamárias devem ser orientadas a fazer consultas médicas periódicas mesmo após o tratamento, que pode consistir em: • Reposição hormonal; • Drenagem dos cistos; • Retirada dos cistos ou tumores.
Tumores malignos (carcinoma ou sarcoma) A incidência de tumores malignos na mama é alta, mesmo em mulheres jovens. O tumor pode aparecer uni ou bilateralmente e ainda disseminar-se pelo organismo, principalmente nos pulmões, ossos, fígado, cérebro, ovários e supra-renais.
Fatores que predispõem ao aparecimento do câncer mamário: • História familiar de câncer mamário; • Primeira gestação tardia; • Nuliparidade; • Disfunções hormonais; • História de patologia mamária benigna (displasias) ou de mastite; • Outros: obesidade, menarca precoce, menopausa tardia, menopausa artificial, não-lactação, exposição a radiações, dieta em gordura, uso de certas substâncias químicas e abuso de contraceptivos orais. Sinais e sintomas • Nódulos de vários tipos ou tamanhos (que crescem lenta ou rapidamente);
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• Retração da pele ou do mamilo; • Alterações de forma, tamanho, cor ou simetria; • Pele infiltrada pro edema (enrugada); • Presença de secreção papilar (que pode estar purulenta e/ou sanguinolenta); • Lesões; • Gânglios axilares infartados; • Dor (último sintoma a aparecer, quando o estágio está avançado). Diagnostico _ exame físico, mamografia (imagem radiológica das mamas), biópsia (estudo cito e histopatológico) e outros exames. Tratamento _ o tratamento do carcinoma da mama é cirúrgico. A intervenção cirúrgica é a mastectomia, isto é, a retirada da mama. Além da mama, em alguns casos são retirados músculos peritoniais, conteúdo cavoaxilar e gânglios. O tratamento cirúrgico de radioterapia e quimioterapia. Cuidado de enfermagem em casos de mastectomia No pré-operatório: Jejum. Tricotomia axilar e torácica. • Apoio psicológico – a paciente precisará de apoio, pois é difícil enfrentar a situação de mastectomia, além dos temores em relação ao câncer, encorajando-a a formular perguntas e fornecendo respostas adequadas com o objetivo de minimizar a ansiedade e esclarecer dúvidas. • Preparar a unidade de forma adequada para receber a paciente _ retirar as roupas de cama, fazendo uma limpeza terminal no leito, na mesa de cabeceira, mesa de refeição, suporte de soro, arrumar a cama de operado, instalar material adequado para oxigenação (máscara de O², cateter de O² , etc.).
Fig. – tumores benignos da mama
Fig. _ Câncer da mama
No pós-operatório: •
Receber a paciente na unidade de internação observando e anotando seu estado geral, condições do curativo ( que geralmente é largo e compressivo, tendo por objetivo reduzir o edema, prevenir hemorragia e facilitar a cicatrização da ferida cirúrgica), o volume e o aspecto na secreção coletada no dreno de aspiração “ Portovac”. Cuidados com o dreno de aspiração continua “Portovac”:
- Observar se no tubo de drenagem há obstrução por coágulos; caso haja, proceder à ordenha de forma delicada, fixando o tubo com a mão, próximo ao curativo, impedindo que haja deslocamento do mesmo e perda da função. - Pinçar o tudo de drenagem, interrompendo o fluxo. - Abrir a tampa da bomba de sucção invertendo sua posição. - Despejar o conteúdo drenado em um cálice graduado. - Pressionar a bomba sobre uma superfície sólida. - Fechar a tampa da bomba mantendo-a pressionada. - Soltar a pinça, restabelecendo o vácuo. - Anotar volume e aspecto no prontuário da paciente. • Colocar a paciente em posição confortável no leito, mantendo o braço do lado operado elevado sobre uma almofada a fim de melhorar a drenagem linfática e prevenindo o aparecimento de edema. • Administrar analgésicos quando houver queixa de dor, seguindo prescrição médica. • Não administrar medicação por via EV, IM, SC E ID no braço do lado da mama operada, devido a vasos capilares e linfáticos seccionados, orientando a paciente quando aos cuidados a ter com esse braço, devendo evitar cortes, ferimentos, mensuração de PA, porque esse membro está sem resistência contra infecções. • Orientar quanto à necessidade dos exercícios a serem feitos com o braço do lado operado, que devem ser iniciados pela mão, passar para o antebraço e, gradativamente, para tentativas de levar a mão ao rosto ou pentear os cabelos; o movimento do braço para trás deve ser evitado até a completa cicatrização. • Os cuidados com esse braço devem ser observados, pois tanto a falta como o excesso de uso do membro poderá provocar linfedema e perda de função. Evitar carregar objetos pesados desse lado (bolsa, sacolas). Usar sutiã de alças largas (distribui melhor o peso, facilitando o retorno venoso). Usar luvas nas atividades domésticas (lavar louças, roupa, cozinhar, etc.), prevenindo lesões na pele, pelo uso de detergentes fortes. Fazer uso de creme hidratante várias vezes ao dia (prevenindo ressecamento e prurido). Não usar roupas apertadas. Não cortar as cutículas das unhas. Não se expor a sol forte, temperaturas elevadas e segurar cigarro aceso com essa mão (evitando queimaduras). • Orientar a paciente sobre tratamento quimioterápico e radioterápico. • Orientar a paciente sobre prótese e vestuário adequando, visando uma melhor adaptação a nova condição. A prevenção do câncer de mama inclui: incentivo da maternidade entre 20 e 30 anos, amamentação sistemática e prolongada e auto-exame das mamas. Toda mulher deve fazer o exame de autopalpação das mamas. O exame médico periódico deve ser feito anualmente por mulheres sem risco e semestralmente por mulheres com alto risco de desenvolver um câncer mamário. Porém o diagnóstico precoce nem sempre é feito, uma vez que as pacientes procuram o
médico quando já se encontram com a doença em fase avançada, devido a prevalência de tabus no meio social e a inibição da mulher. É importante também conscientizar a população feminina para que procure auxílio médico preventivo, uma vez que o êxito do tratamento depende do estágio em que se encontra a doença. Quando mais precocemente for descoberta, melhores serão os resultados, melhor a qualidade de vida e maior a sobrevida da paciente.
Vulva e vagina Vulvovaginite Vulvite = inflamação da vulva Vaginite ou colpite = inflamação das paredes da vagina A vulvite e a vaginite geralmente são processos inflamatórios associados, chamados de vulvovaginites • • • •
Sinais e sintomas Hiperemia e edema; Dor e prurido; Glândulas de Bartholin inflamadas (aumentadas e dolorosas); Corrimento vaginal. Causas _ vários fatores podem contribuir para o aparecimento da vulvovaginite: Higiene local precária; Perspiração no local aumentada; Alérgenos (perfumes, pós, geléias contraceptivas, tecidos, sabões, etc.); Agentes infecciosos (mais comuns: estafilococos), • Estreptococos, tricomonas, candidíase, gonococos, bacilos difteróides e vírus de herpes tipo II; • Problemas dermatológicos; • Doença venérea associada; • Distúrbios endócrinos (ex: diabetes melito); • Baixo teor de acidez na vagina (o pH ácido da vagina constitui uma barreira de defesa, pois a acidez detém os germes. A vagina de criança e de mulheres idosas é menos resistente a infecções, devido á pouca acidez); • Causas inespecíficas (quando se desconhece a causa da doença); • Ausência de bacilos de Döderlein (barreira de defesa do aparelho genital). Tratamento _ pode variar conforme a causa. De modo geral, consiste em: Tratar as doenças concomitantes; Fazer lavagem vaginal (banhos de assento);
Fig. Afecções vulvares
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Aplicar óleos ou pomadas vaginais; Antibioticoterapia (que pode ser local, por via oral ou parenteral);
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Tomar analgésicos, antiinflamatórios; No caso de formação de abscessos, fazer a drenagem cirúrgica; • Se houver formação de cisto nas glândulas de Bartholin, elas poderão ser extirpadas (bartholinectomia). Cuidado de enfermagem _ orientar a paciente sobre: • Higiene do local; • Evitar uso de roupa muito apertada; • Evitar coçar, já que isso pode piorar o problema; • Importância do tratamento do companheiro simultaneamente, pois a reinfecção pode ocorrer com as relações sexuais; • A necessidade de observar os cuidados de higiene local e de boa alimentação para melhorar as condições gerais de defesa das crianças. A enfermagem tem importante atuação ao ensinar as pacientes sobre o uso correto dos medicamentos prescritos, banhos de assento, higiene pessoal e familiar.
Leucorréia Conhecida como “corrimento”, é a secreção produzida na vagina ou no colo do útero, em função de uma infecção que se exterioriza. • • • • • • • • • • •
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Sinais e sintomas: Aspecto espesso e profuso; Cor amarelada; Odor fétido; Muco, grumos ou sangue. Podem ocorrer também: Prurido; Disúria; Ardor local (queimação); Edema; Hiperemia; Desconforto; Dispareunia (coito doloroso). Diagnóstico _ feito pelo exame clínico e pela colheita do material para exames laboratoriais, que podem ser: parasitológico, bacterioscópico e cultura do conteúdo vaginal. Causas _ os principais causadores da leucorréia são: Trichomonas vaginalis: protozoário natural do trato vaginal. Quando há deficiência na defesa da vagina, pode ocorrer proliferação desse microorganismo, ocasionando a esverdeado, cremoso e espumoso, acompanhado de prurido vulvar. Candida albicans: fungo que causa a candidíase ou monilíase. A vulva e a vagina apresentam-se hiperemiadas, com placas brancas aderentes às paredes e corrimento branco com grumos. O prurido vulvar é intenso.
É comum o aparecimento de monilíase em pacientes que estejam usando antibióticos, pois reduzem o número de microorganismos protetores do trato vaginal (bacilos de Haemophilus vaginalis ou corinebacterium, Clamydia trachomatis, gonococos, estreptococos, estafilococos, colibacilos, bacilos difteróides, vírus de herpes tipo II e outros. Tratamento _ o mesmo da vulvovaginite.
Útero Cervicite
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É uma inflamação aguda ou crônica localizada no colo do útero. A cervicite pode ser decorrente de influencias hormonais ou de infecção. A paciente se queixa de corrimento espesso, que pode apresentar raias de sangue. O colo do útero encontra-se inflamado, avermelhado. É preciso realizar exames para descartar ou confirmar a hipótese de fase inicial de carcinoma. Tratamento _ depende da fase do processo inflamatório e consiste em: • Antibioticoterapia por via parenteral ou oral; • Aplicação vaginal de antibióticos; • Cauterização com eletrocautério; • Cauterização com agentes químicos. As pacientes submetidas à cauterização devem ser orientadas para: Diminuição da atividade diária por alguns dias; Abstinência sexual por tempo determinado pelo médico; Observação da secreção vaginal (havendo sangramento, procurar o médico).
Mioma e Fibroma Trata-se de um tumor benigno de evolução, instalado no corpo do útero. Mioma = composto de tecido muscular Fibroma = composto de tecido fibroso Fibromioma = composto de tecido fibroso e muscular
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Sinais e sintomas Perturbações menstruais (como pequenos sangramentos contínuos); Dor abdominal (cólicas); Aumento do volume do ventre; Aborto;
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Esterilidade. Tratamento _ o tratamento é cirúrgico e consiste na miomectomia ou na histerectomia total ou parcial.
Carcinoma É um tumor maligno que atinge o corpo ou, com maior incidência, o colo do útero. O câncer do colo do útero ocorre com maior freqüência em multíparas e mais ainda nas poligestas. Corresponde à terceira maior causa de mortalidade de mulheres. O fato de os judeus praticarem o ritual religioso da circuncisão facilita a higiene e a limpeza do genital masculino. Isso resulta em uma freqüência de câncer de colo seis vezes menor nas mulheres judias. O carcinoma costuma aparecer entre os 30 e os 90 anos, ocorrendo maior incidência em torno dos 60 anos para o câncer do tipo invasivo.
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Sinais e sintomas _ dependem da evolução do tumor. O carcinoma pode ocorrer in situ (localizado) ou invasivo (do tipo que evolui para metástases em vários órgãos). Inicialmente o quadro é assintomático, podendo aparecer posteriormente: Hemorragia uterina fora do período menstrual ou após menopausa; Aumento do ventre; Secreção aquosa vaginal espontânea ou ao toque do colo; Disúria; Infecções genitais. Diagnósticos _ o diagnostico é feito por meio de exames físicos, papanicolau, teste de Schiller e biópsia. Tratamento _ o tratamento cirúrgico, devendo-se remover todo o tecido maligno. A histerectomia pode ser parcial ou total, seguida da remoção dos anexos para impedir a disseminação da doença. Após a cirurgia a paciente pode ser submetida à radioterapia e quimioterapia. No caso de carcinoma in situ pode haver cura definitiva após a exérese do tumor. Se a mulher é jovem e deseja mais uma gestação, pode ser realizada uma profunda conização fina do colo, permitindo a concepção, desde que mantida sob rigorosa observação. Radiomoldagem _ tratamento de radioterapia utilizado para pacientes com câncer ginecológico. É introduzido um aparelho na via vaginal, procedimento realizado no centro cirúrgico. Em seguida, a paciente é levada ao quarto apropriado, onde são colocadas pastilhas radioativas (de césio 137, cobalto ou irídio) no interior do aparelho, fazendo com que a fonte radioativa fique próxima do colo do útero. A paciente permanece durante 72 horas com a fonte radioativa no canal vaginal e, durante esse período, recebe cuidados especiais, pois não pode levantar-se do leito.
Prolapso e procidência do útero O prolapso do útero ocorre devido ao relaxamento dos ligamentos e dos músculos perineais que sustentem o útero. Em outras palavras, o útero sai para o conduto vaginal. O prolapso pode ser discreto (com abaixamento do colo) ou acentuado. Quando o útero atravessa a abertura da vagina, exteriorizando-se total ou parcialmente, esse fenômeno recebe o nome de procidência uterina. Figuras abaixo:
Fig. Prolapso
Fig. Prolapso
Fig. Prolapso
Cistocele
Com a descida do útero, pode ocorrer a descida da bexiga (cistocele), em direção ao orifício vagina, devido ao enfraquecimento dos tecidos de sustentação. A paciente tem a sensação de pressão pélvica e incontinência urinária ou observa aumento da freqüência urinária. Exercícios perineais podem diminuir a fraqueza dos músculos nos estágios precoces de cistocele.
Retocele Com a descida do útero e a cistocele, pode ocorrer também a retocele, isto é, o reto estufa, empurrando a parede posterior da vagina situada diante dele para frente, e com o esforço da paciente, exterioriza-se na vulva. Pode haver lesão do esfíncter anal, causando incontinência de fezes e gases.
Fig. _ Cistocele. O relaxamento da parede vaginal anterior permite a protuberância da bexiga com o esforço.
Fig. Retocele. O relaxamento da parede vaginal posterior permite a protuberância do reto com a vagina, com o esforço.
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Tratamento _ para todos os casos é cirúrgico e consiste na fixação correta do útero e na correção dos tecidos de sustentação mediante: Histeropexia (fixação do útero); Colporrafia anterior (correção da parede anterior da vagina) para cistocele;
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Colporrafia posterior ou perineorrafia (correção da parede posterior da vagina e do períneo) para retocele. Nos casos graves, faz-se a histerectomia.
Ovários e tubas uterinas Cisto de ovário O cisto é um tumor com conteúdo líquido, semilíquido ou pastoso. Existem vários tipos de cisto de ovários, como o cisto funcional, que causa dores, mas regride espontaneamente. A sintomatologia é variável, porém as queixas mais comuns são: sensação de peso pélvico e dor no baixo – ventre (cólicas). O tratamento do cisto de ovários é cirúrgico e consiste na retirada do cisto _ ooforectomia.
Carcinoma de ovário É um tumor maligno que se instala no ovário, atingindo com maior freqüência as mulheres idosas. A sintomatologia é semelhante à do cisto de ovário. O tratamento é cirúrgico e consiste na ooforectomia. Após a radioterápico e quimioterápico.
Anexite A anexite é um processo inflamatório que ocorre nas tubas e ovários. Geralmente ambos os órgãos, de um ou dos dois lados, são acometidos pelo processo. Assim, a anexite abrange a ovarite (inflamação de ovário) e a salpingite (inflamação de tuba uterina). Sinais e sintomas _ a sintomatologia depende da fase de evolução do processo, porém os sintomas mais comuns são: • Dor no baixo-ventre, que piora durante o período menstrual; • Temperatura elevada na fase aguda; • Sudorese, náuseas e vômitos. Tratamento _ o tratamento clínico é feito com: antibióticos, analgésicos, antipiréticos e repouso. O tratamento cirúrgico consiste na retirada dos anexos, isto é, salpingectomia e ooforectomia. Cuidados de enfermagem _ os cuidados de enfermagem no pré e pós-operatório das cirurgias ginecológicas são os mesmos de rotina para as cirurgias abdominais. Deve-se dar especial atenção ao preparo e apoio psicológico dispensados às pacientes, pois algumas das cirurgias ginecológicas são mutilantes, de
modo que elas necessitam de todo carinho, amparo e compreensão dos que lhes prestam assistência.
Climatério Nesse período os ciclos menstruais tornam-se irregulares, indicando o final da vida reprodutiva da mulher, a menacme. Durante o climatério ocorre a menopausa. Muitas mulheres apresentam distúrbios menstruais caracterizados por escassez das menstruações, intercalada de períodos de hemorragia. Podem também ocorrer alterações vasomotoras, resultando em suores, ondas de calor, elevado da pressão arterial, palpitações passageiras. O climatério é conhecido como “idade crítica”, pois algumas mulheres sentem insônia e irritabilidade nessa fase.
Menacme É a fase reprodutiva da vida da mulher, que tem início com a menarca e termina com a menopausa. Durante a menacme ocorrem os ciclos menstruais.
Hormônios sexuais femininos A seguir é apresentado um quadro dos hormônios sexuais femininos e os órgãos responsáveis por sua produção. Principais hormônios Hormônios
Órgão produtor
FSH (hormônio folículo-estimulante) LH (hormônio luteinizante) Prolactina ou lactogênio ou luteotrófico Ocitocina
Hipófise
Estrogênio Progesterona Testosterona
Ovários
HCG (hormônio gonadotrofina coriônica)
Ovo
Funções dos hormônios Os hormônios são substancias químicas produzidas por uma glândula e secretadas para o sangue, que as transporta para outras células do organismo, onde irão exercer sua função. Na puberdade a hipófise inicia a secreção dos hormônios gonadotróficos, isto é, hormônios que controlam a função das gônadas. FSH _ hormônios folículo-estimulante • Estimula o crescimento dos folículos ovarianos até o estado de folículo de Graaf; • Estimula a secreção do hormônio estrogênio pelos folículos ovarianos.
Fig. Hipófise
• • •
LH _ hormônio luteinizante Estimula o aumento da secreção do hormônio estrogênio através dos folículos ovarianos; Estimula a maturação e o rompimento do folículo de Graaf (fazendo com que ocorra a saída do óvulo: a ovulação); Contribui para que o folículo vazio se transforme em corpo lúteo (também chamado de corpo amarelo ou corpo albicans) e secrete o hormônio progesterona.
• • • •
Prolactina
Não se sabe ao certo quando a prolactina inicia e quando termina sua ação. Sabe-se, no entanto, que: Atua na formação do corpo lúteo; Prepara a glândula mamaria para a lactação; Exerce ação inibidora sobre o LH e o FSH, impedindo que ocorra a ovulação durante a gravidez e a amamentação; Provoca a produção do leite, após a expulsão da placenta, quando cessa a ação do estrogênio e da progesterona. Ocitocina • •
Atua no parto e após o parto, produzindo a contração uterina; É responsável pela descida do leite.
Os dois hormônios ovarianos – estrogênio e progesterona – são responsáveis pelo desenvolvimento sexual da mulher e pelo ciclo menstrual. •
• • •
• •
Estrogênio Conhecido como hormônio feminino, o estrogênio é responsável pelos caracteres sexuais femininos (desenvolvimento das mamas, crescimento do útero, desenvolvimento e manutenção da vulva e vagina, pigmentação da aréola mamária e da vulva, crescimento de pêlos pubianos, concentração de tecido adiposo em áreas como quadris e coxas, crescimento dos ossos); Estimula o desenvolvimento do endométrio durante o ciclo menstrual; Estimula as criptas do colo para que produzam muco cervical; Estimula a mobilidade dos músculos das trompas uterinas, favorecendo o transporte do óvulo fertilizado. Progesterona Prepara e estimula as mamas para a lactação; Prepara o endométrio para receber o ovo;
Ovulação
•
É o processo que ocorre no ovário quando o folículo maduro, tendo atingido seu desenvolvimento máximo, se rompe, liberando o óvulo. A ovulação corre em um único dia do ciclo menstrual, 14 dias ou mais ou menos 2 dias antes da menstruação seguinte.
Fig. Ovulação
Fig. Esquema do óvulo humano Os ovários são constituídos por numerosas formações microscópicas denominadas folículos. Ao nascer, a mulher possui dois ovários mais ou menos 400.000 folículos, porém somente de 300 a 400 deles irão amadurecer durante o período da menacme. Cada folículo contém uma célula germinativa feminina (oócito) que permanece em repouso durante toda a infância. Na puberdade, por estímulos hormonais, os folículos iniciam seu processo de amadurecimento. Mensalmente, apenas um folículo amadurece. O folículo
quem contém célula-ovo imatura cresce e incha, formando uma protuberância na superfície do ovário. Dentro da célula-ovo ocorre a divisão por meiose, que reduz pela metade seu material genético. Ao atingir o desenvolvimento máximo (por estímulos hormonais), o folículo de Graaf se rompe, dando saída ao óvulo. Esse processo é denominado ovulação. A célula reprodutora feminina (gameta) que resultou do processo da ovulação contém metade da informação genética necessária para produzir o ovo.
•
Fase pós-ovulação Se o óvulo liberado durante a ovulação não for fecundado por um espermatozóide, ele morrerá depois de 12 ou 24 horas. Após a morte do óvulo, ocorre a descamação do endométrio (menstruação), dando inicio a um novo ciclo menstrual. Após a ovulação o folículo rompido se transforma em corpo lúteo, cuja função é secretar hormônios. Se o óvulo morrer, o corpo lúteo regredirá, cessando a produção de hormônios. Se o óvulo liberado durante a ovulação for fertilizado pelo espermatozóide, o ovo formado caminhará até o endométrio, onde irá se implantar, e o corpo lúteo vai se manter por mais algum tempo secretando os hormônios necessários durante a gravidez.
•
Período fértil É o período do ciclo menstrual em que ocorre a ovulação e em que a mulher pode engravidar se mantiver relação sexual sem proteção anticoncepcional;
Características e alteração do ciclo menstrual Ciclo eumenorréico: b3 – 5c 100 a 500 ml 28 - 30
•
Duração _ 3 a 5 dias Hipomenorréia: menos de 3 dias; Hipermenorréia: mais de 5 dias.
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Intervalo _ 28 a 30 dias Polimenorréia: cada 15 dias (2 vezes por mês) Proiomenorréia: cada 20 ou 25 dias; Opsomenorréia: cada 35 ou 40 dias; Espaniomenorréia: cada 2 a 3 meses; Amenorréia: ausência de menstruação.
•
Quantidade _ 100 a 500 ml
•
Oligomenorréia: escassa quantidade de sangue;
•
Menorragia: profusa quantidade de sangue, geralmente com coágulos.
• •
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Menóstase _ suspensão brusca da menstruação antes do tempo normal de seu término (influências hormonais).
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Dismenorréia _ síndrome da menstruação, caracterizada por depressão, nervosismo, mastalgia, náuseas, cólicas e mal-estar geral.
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Metrorragia _ perda sanguínea genital atípica:
•
Surge em qualquer época do ciclo;
•
Ocorre entre as menstruações;
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Pode ser prolongada por vários dias ou meses, podendo cessar ou reaparecer sem a periodicidade própria do ciclo menstrual normal;
•
Surge com freqüência na puberdade, sendo conhecida como hemorragia disfuncional.
Todo o processo do ciclo menstrual é comandado por hormônios produzidos nos ovários, sendo estes, por sua vez, estimulados por hormônios secretados pela hipófise, que é uma glândula localizada no cérebro. Qualquer problema que altere o funcionamento do glândula hipófise também afeta os ovários, que podem atrasar a liberação de óvulos ou parar de funcionar e, conseqüentemente, afetar o processo do ciclo menstrual. Logo após a menstruação, o colo do útero se fecha e se encontra duro. Há ausência de muco cervical (ou somente um pouco de muco infértil). É um período de infertilidade. Nesse período, os ovários se encontram em baixa atividade, e isso funciona como uma mensagem para que a glândula hipófise secrete hormônio FSH (hormônio folículo-estimulante). Esse hormônio atuará sobre os ovários, dando inicio ao processo de desenvolvimento dos folículos, que, por sua vez, iniciam a produção do hormônio estrogênio. A seguir são apresentadas as ilustrações das fases pré-ovulatória, de ovulação e pós-ovulatória, mostrando o que ocorre quando há e quando não há fecundação.
Fig. Fase pré-ovulatória (logo após a menstruação)
Fig. Fase Pré-ovulatória (preparo para a ovulação)
Fig. Ovulação. Ocorre em um só dia de cada ciclo. É o dia do ápice do muco cervical. O momento da ovulação depende dos níveis adequados de hormônio.
Fig. Ovulação sem fecundação
Fig. Fase pós-ovulatória sem fecundação
Fig. Ovulação com fecundação. Se no período fértil houver relação sexual, os espermatozóides, ajudados pelo muco, alcançam o óvulo e ocorre a fecundação
Fig. Fase pós-ovulatória com fecundação
Métodos anticoncepcionais Os problemas socioeconômicos vividos pela população brasileira carente impõem a implementação de uma política de educação sexual que abranja todos os segmentos da sociedade. Neste item analisamos os métodos anticonceptivos sem, contudo, entrar no mérito dos muitos pontos de vista sobre o assunto, uma vez que entendemos ser estritamente pessoal a opção por este ou por aquele método. Para escolher um bom método de planejamento familiar é preciso conhecer todos. Essa escolha deve estar baseada nas necessidades do casal, analisando-se as indicações e contra-indicações para cada caso.
Métodos naturais O uso dos métodos naturais é baseado em um conhecimento relativo da fisiologia feminina de modo que a mulher possa identificar seu período fértil e o casal evite as relações sexuais nesses dias. Os principais métodos de abstinência periódica são a tabelinha e o método de Billings.
Tabelinha Por esse método, a mulher marca em um calendário os dias em que a menstruação ocorre em cada ciclo, durante seis meses seguidos, para conhecer a duração dos ciclos. Um ciclo completo vai do primeiro dia de menstruação até o dia anterior à próxima; em geral, dura 24 a 32 dias. Para calcular o período fértil, basta ver nas anotações o ciclo mais curto e subtrair 18. O número encontrado será o primeiro dia do período fértil. Para achar o ultimo dia fértil, é só pegar o ciclo mais longo e subtrair 11. Exemplo: Duração dos ciclos: 26 a 30 dias Subtrai-se 18 de 26 (ciclo mais curto) e 11 de 30 (ciclo mais longo): 26 – 18 = 8 30 – 11 = 19 Os números 8 e 19 indicam, respectivamente, o início e o fim do período fértil, isto é, no período do 8º ao 19 º dia essa mulher não deve ter relações sexuais.
Método de Billings (ou da ovulação) Para utilizar esse método, a mulher deve estar atenta à lubrificação da vagina, que ocorre porque o colo uterino, sob influência dos hormônios do ovário, produz um muco (sem cheiro forte nem coloração escura). Observando a diferença de quantidade, coloração e consistência desse muco, a mulher pode identificar seu período fértil.
Secreção mucosa abundante, Transparente e elástica (semelhante à clara de ovo crua)
=
maior chance de engravidar
Fig. Esquema do método de Billings
Métodos de barreira São os métodos que, impedindo a penetração do esperma no colo uterino e nas trompas da mulher, constituem uma barreira à concepção. Os principais são a camisinha e o diafragma.
Camisinha É um método cada vez mais difundido, pois, além de evitar a gravidez indesejada, protege contra doenças sexualmente transmissíveis. A camisinha deve ser colocada no pênis rígido antes da penetração e retirada após a ejaculação. Para maior segurança, é preciso observar a qualidade do produto, que não deve ser guardado em locais úmidos e pouco ventilados.
Diafragma Trata-se de um pequeno dispositivo de borracha, de formato oval, que é colocado no fundo da vagina antes da relação sexual e só deve ser retirado seis horas depois. Para maior segurança, o diafragma deve ser utilizado com uma geléia espermicida. Esse método exige um treinamento prévio, que é oferecido em muitos centros de saúde. Uma das vantagens de seu uso é a proteção do colo uterino durante a relação sexual, prevenindo o aparecimento de ferimentos.
Método hormonal A pílula anticoncepcional tem sido amplamente difundida. Quando usada corretamente, é muito difícil engravidar. Toma-se um comprimido por dia a partir do quinto dia do ciclo, de preferência sempre à mesma hora, até o final da cartela. No intervalo seguinte, de sete dias, deve ocorrer a menstruação. Para optar pelo uso da pílula anticoncepcional, é preciso conhecer suas contraindicações. Ela pode ser usada por mulheres jovens durante um período relativamente longo (5 a 7 anos). Não é recomendada a mulheres com idade superior a 38 anos, a fumante _ principalmente as que fumam com exagero _ e as que tem varizes, doenças hepáticas, hipertensão e diabetes. Seu emprego deve estar dentro dos limites de segurança, exigindo consulta médica prévia.
DIU O DIU (dispositivo intra-uterino) é um pequeno aparelho de cobre e plástico que deve ser colocado dentro do útero por um médico habilitado, num procedimento relativamente indolor. Sua função é impedir a movimentação do espermatozóide dentro do corpo da mulher, evitando que se encontre com o óvulo. Também para optar por esse método a mulher deve conhecer as contraindicações: • Sangramento exagerado durante a menstruação – porque ele aumenta o sangramento menstrual; • Anemia, infecção no útero, nas trompas uterinas e nos ovários – pois ele pode agravar a doença. O DIU é um método excelente para a mulher que já tem filhos, que não quer ou não pode fazer uso da pílula ou que não deseja uma esterilização. Pode ser usado por tempo indeterminado e é altamente eficaz. São raros os casos de gravidez com o uso do DIU, só ocorrendo quando ele está mal posicionado no útero. Essas gestações não causam malformação na criança, porém o risco de o feto se localizar nas trompas é maior.
Fig. Dois tipos de DIU (dispositivo intra-uterino)
Esterilização Como a esterilização impede definitivamente a possibilidade de gravidez, é importante que a decisão de adotar esse método seja tomada após analise profunda e madura, nunca após um parto normal ou cesariana, pois o arrependimento pode vir meses ou anos depois.
Esterilização em mulheres ou laqueadura É uma cirurgia relativamente simples, mediante pequena abertura no abdome. Pode ser feita através de incisão no fundo da vagina ou por laparoscopia, cirurgia pela qual se introduz um tubo óptico pelo lado do umbigo e efetua-se a ligadura das trompas, impedindo-se assim a passagem dos espermatozóides, que não mais poderão unir-se ao óvulo.
Fig. Esterilização feminina (laqueadura)
Esterilização masculina ou vasectomia Realizada através de uma pequena abertura ao lado da bolsa escrotal, para bloquear o canal por onde passam os espermatozóides, que vai dos testículos até o pênis. É uma cirurgia bastante simples e segura, podendo ser feita com anestesia local. A cirurgia não interfere nas relações sexuais, pois a ereção, a quantidade de sêmen ejaculado e seu aspecto não se alteram. Por um forte preconceito _ o machismo _, a vasectomia é pouco utilizada no Brasil. Optar por esse método ou pela laqueadura é uma decisão que deve ser tomada conjuntamente pelo casal sob orientação médica.
Fig. Esterilização masculina (vasectomia)
Enfermagem em obstetrícia Obstetrícia é o ramo da medicina que cuida das mulheres durante a gestação, o parto e o puerpério. Suas preocupações estão voltadas para a concepção, implantação, crescimento e expulsão do feto.
Clínica e centro obstétricos Para o atendimento à gestante, a clínica de obstetrícia deve ser constituída das seguintes unidades: • Ambulatório de pré-natal, puerpério e puericultura;
• • • • • • •
Sala de admissão de parturientes; Enfermarias ou quartos para parturientes; Centro obstétrico (salas de parto); Enfermarias ou quartos para puérperas; Enfermarias ou quartos para puérperas patologias que precisam de isolamento; Unidade de berçário; Demais dependências, como posto de enfermagem, copa, etc.
O centro obstétrico O centro obstétrico é um local restrito onde são empregadas as mesmas técnicas assépticas usadas no centro cirúrgico, incluindo uso de uniforme privativo, propé, mascaras e gorro. Possui salas de parto para o atendimento a parto normal ou cesariana.
Fecundação Fecundação, fertilização ou concepção Fecundação, fertilização ou concepção é a união do espermatozóide com o óvulo. O óvulo fertilizado recebe o nome de ovo ou zigoto.
Fig. Espermatozóide e oogênese
Sabemos que somente um espermatozóide penetra no óvulo. No entanto, para que seja rompido o envoltório do óvulo, é preciso que milhares de espermatozóide ataquem o óvulo, liberando uma enzima capaz de destruir seu envoltório. Logo após a fecundação por um único espermatozóide, a membrana do óvulo torna-se impermeável aos demais espermatozóides. O ovo formado possui a quantidade de informação genética (cromossomos) necessária ao desenvolvimento de um novo ser. Ele é então conduzido por movimentos ciliares e contrações da trompa uterina para o útero. Chega ao útero por volto do quinto dia e adere à mucosa uterina – o endométrio – por volta do sexto ao oitavo dia após a fecundação. O ovo se divide e se subdivide sucessivamente, multiplicando-se enquanto avança em direção ao útero. O zigoto inicia sua evolução mediante um processo divisório das células. Através da divisão por mitose, origina duas novas células iguais chamadas blastômeros. Repetindo o processo, passa a 4, 8, 16 blastômeros, e assim por diante. Nas primeiras divisões não há crescimento do tamanho ou da massa celular.
Fig. Ovulação, fecundação, segmentação, nidificação Ao construir um conjunto de várias células arredondadas (semelhantes a amoras), é chamado de mórula. Quando as células da mórula já podem ser distinguidas, ela recebe o nome de blastócito, que possui células diferenciadas em trofoblastos (localizados na camada superficial, são responsáveis pela alimentação das células) e em embrioblastos (localizados no centro do blastócito, são responsáveis por formar o corpo do futuro embrião através de três folhetos germinativos: ectoderma, mesoderma e endoderma).
O blastócito adere à mucosa uterina e aí vai escavando um ninho e penetrando no endométrio. A implantação do ovo no endométrio é chamada de nidação e ocorre por volta do sétimo dia após a fecundação. É do endométrio que o ovo irá retirar as substâncias necessárias à sua sobrevivência. Do momento da nidação até a oitava semana de gestação o ovo passa a ser chamado de embrião. Da oitava semana até o nascimento, é chamado de feto. Do ovo originam-se o embrião e também os anexos: placenta, cordão umbilical e membranas fetais. Terminologia Concepção
fecundação; fertilização.
Gesta
refere-se ao número de gestações: nuligesta – mulher que nunca esteve grávida; primigesta – mulher que está grávida pela primeira vez: secundigesta – mulher grávida pela segunda vez; multigesta – mulher que engravidou várias vezes; geminigesta – mulher grávida de gêmeos.
Gestação
prenhez; grávida.
Menarca
primeira menstruação de uma mulher.
Menopausa
última menstruação de uma mulher. Apenas depois de um ano última menstruação a mulher é considerada menopausada.
Nutriz
mulher que amamenta.
“-para”
referente ao número de partos: nulípara – mulher que nunca teve um parto; primípara – mulher que tem um parto de feto viável pela primeira vez; secundípara – mulher que está tendo um parto de feto viável pela segunda vez; multípara – mulher que já teve mais de um parto; geminípara – mulher que pariu gêmeos.
Parturiente
mulher que está em trabalho de parto.
Puérpera
mulher que está no pós-parto, está no puerpério.
Puerpério
período pós-parto.
Anexos que se originam do ovo Ao ser liberado, o óvulo é captado pelas fímbrias da tuba uterina, podendo ser fertilizada na porção ampolar da tuba, muito provavelmente nas 24 horas que se sucedem ao coito, uma vez que o espermatozóide não sobrevive mais que 30 horas no trato genital feminino. Uma vez fecundado, o ovo migra até a cavidade uterina implantando-se no endométrio na fase de blastocisto, sofrendo transformações progressivas, dando origem aos anexos embrionários, placenta, membranas, cordão umbilical e líquido amniótico que nutrirão e protegerão o concepto em suas fases evolutivas.
Placenta Órgão formado por tecido materno e fetal, compreendendo uma complexa estrutura de tecidos e vasos sangüíneos. É a comunicação do feto com a mãe, permitindo trocas materno-fetais. Também é chamado de secundina após o parto. A placenta tem forma arredondada e dimensões variáveis. Apresenta em média 20 cm de diâmetro, de 2 a 3 cm de espessura e pesa aproximadamente 500 g no final da gestação. A parte da placenta formada por tecido fetal é a que comumente chamamos de placenta. Essa parte apresenta duas faces: • Face materna: de cor vinhosa, encontra-se aderida ao útero; • Face fetal: lisa, brilhante, cinza-azulada, onde se insere o cordão umbilical.
Fig. Passagem transplacentária de nutrientes e detritos eliminados Funções •
Barreira:
• •
Impede contato direto do sangue materno como sangue fetal; Impede passagem de substâncias nocivas e microorganismos (vírus, bactérias); porém, algumas substâncias nocivas conseguem atravessar a placenta, como álcool e nicotina do cigarro, e também alguns microorganismos: sífilis, toxoplasmose, rubéola. Secreção de hormônios: Estrogênio, progesterona e gonadotrofina coriônica, importantes na manutenção da gravidez. Realizações de trocas materno-fetais: Substâncias nutritivas e detritos; Trocas gasosas (oxigênio e gás carbônico); Anticorpos.
• • • • • •
Geralmente a placenta é implantada no fundo do útero. No final do quarto mês, a estrutura da placenta está completa, mas ainda crescerá.
Cordão umbilical
Canal de ligação entre o feto e a mãe, compreendendo geralmente uma veia e duas artérias. A passagem de oxigênio com substâncias nutritivas da placenta para o feto é feita pela veia. A passagem de gás carbônico com substâncias não-aproveitadas do feto para a placenta é feita elas artérias. O cordão umbilical desenvolve-se com o feto e tem um aspecto torcido e espiralado ao longo de todo o seu comprimento, que é m média de 50 cm, mas pode variar de 30 cm a 1 m. • • •
Problemas que podem surgir Cordão curto: pode causar o deslocamento da placenta, ocasionado o sofrimento fetal; Cordão longo: pode enrolar-se no pescoço do feto ou sofrer prolapso quando a bolsa das águas se rompe.
Membranas fetais São as membranas cório e âmnio, que formam a bolsa amniótica. O cório é a membrana que se situa externamente à bolsa, perto do útero; o âmnio situa-se internamente à bolsa, perto do feto, e é mais fino que o cório, sendo também chamado de membrana amniótica.
Fig. O ciclo respiratório materno-fetal, anotados somente os valores do oxigênio. • •
Bolsa amniótica _ é a chamada bolsa das águas. Nela está contido o líquido amniótico. Funções
• • •
• • • • •
Protege o feto contra traumas; Serve como barreira contra infecção. Líquido amniótico _ trata-se, como já foi dito, do líquido contido na bolsa amniótica. Ele envolve completamente o feto, sendo composto de: água, proteínas, gordura, eletrólitos e outras substâncias. Nele são encontradas também células fetais descamadas, urina fetal e vérnix caseoso. Funções Impede aderência do feto ao âmnio; Lubrifica o canal do parto; Mantém a temperatura corporal do feto. Volume
•
Normal: aproximadamente 1l;
•
Oligâmnio (pouca água): menos de 1l;
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Polidrâmio (muita água): mais de 1l. Aspecto Líquido claro: feto não maduro; Líquido leitoso com grumos: feto maduro; Líquido esverdeado: sofrimento fetal; Líquido amarelado: doença hemolítica; Líquido castanho: morte fetal.
Desenvolvimento fetal Durante os primeiros dias após a implantação, o cório e as viscosidades se desenvolvem, o âmnio e a vesícula vitelina se diferenciam, o corpo do embrião aparece como um disco embrionário achatado, unido ao cório por um pedículo. No final da quarta semana de desenvolvimento, o embrião aumenta seu tamanho inicial, que era de uma única célula, e adquire forma a partir do disco embrionário, mas ainda sem suas estruturas claramente definidas. Torna-se um pouco alongado e curvado para baixo, e começam a esboçar-se olhos, nariz e ouvido. Tem, então, de 7,5 a 10 mm. No segundo mês, o desenvolvimento embrionário é muito rápido; o embrião está medindo 2,5 com e pesando 5 g. A cabeça é maior em relação ao resto do corpo, devido ao crescimento do cérebro. Começam a aparecer as formações de braços e pernas. Tem inicio a formação de órgãos e ossos. A genitália externa está formada, mas não apresenta características sexuais definidas. No final do terceiro mês ou décima segunda semana, o pescoço do embrião apresenta-se mais alongado, os dedos e os artelhos já estão bem diferenciados. O feto começa a fazer movimentos, embora a mãe ainda não perceba. Mede cerca d 9 cm e pesa aproximadamente 40g. Os genitais externos começam a se diferenciar. No quarto mês, ao final da décima sexta semana, o feto aumenta consideravelmente de tamanho: mede cerca de 15cm e pesa aproximadamente 200g. Os rins começam a filtrar água e resíduos do sangue. O tamanho da
cabeça em relação ao corpo diminui à medida que se processa o crescimento. Geralmente, nessa fase a mãe já percebe os movimentos do feto. No quinto mês ou vigésima semana, o feto apresenta marcante avanço em seu desenvolvimento e em seu crescimento. Mede 27cm e pesa 500g. No final do sexto mês ou vigésima quarta semana, a pele do feto está profundamente enrugada, as glândulas sebáceas iniciam a secreção de uma substancia denominada vérnix caseoso, cuja finalidade é proteger a pele do feto. Ele mede 34cm e pesa mais ou menos 800g. No sétimo mês, ao final da vigésima oitava semana, o feto ainda se mostra delgado e magro, a pele é vermelha e coberta por vérnix caseoso. Tem cerca de 37 cm e pesa aproximadamente 1.700g. Nas oito ultimas semanas de gestação, o feto ganha aproximadamente 200 a 250 g por semana. Como ele já superou o comprimento do útero, tende a assumir a posição de Buda. No final do nono mês, o feto atinge o desenvolvimento pleno, capaz de lhe garantir uma ótima sobrevivência. A pele apresenta-se mais clara, as unhas estão estendidas além das extremidades dos dedos, as pregas plantares tornam-se mais profundas em toda a extensão dos pés. Ele está medindo geralmente de 48 a 52cm e pesando mais ou menos 3.500g.
Diagnóstico de gravidez Gravidez é o período que vai da concepção até a expulsão do feto do corpo materno. Seu diagnóstico é feito a partir dos sinais e sintomas que podem ser percebidos pela própria gestante ou pelo médico. Sinais e sintomas • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Amenorréia ou falta de menstruação; Náuseas e vômitos; Micções mais freqüentes (polaciúria) e disúria; Mamas aumentadas e doloridas; Aumento do abdome (crescimento do útero); Percepção dos movimentos fetais (a partir da décima quarta semana): Pigmentação da pele aumentada; Aumento de peso; Sialorréia (aumento de salivação); Aumento de apetite (polifagia); Taquicardia; Tonturas; Letargia ou nervosismo; Fadiga ou sonolência; Lanugem (pilificação do rosto); Constipação intestinal; Modificação nos órgãos da pelve; Leucorréia (geralmente após o terceiro trimestre de gravidez); Presença de colostro (pode ocorrer após a décima sexta semana). Exames de confirmação _ o diagnóstico de gravidez pode ser confirmado por:
• • • • • • •
Exame ginecológico; Exame de urina (presença de hormônio gonadotrofina coriônica); Exame de sangue (presença de hormônio gonadotrofina coriônica); Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF); Palpação dos contornos fetais (após a vigésima quarta semana); Ultrassonografia ( a partir da sexta semana); Raio X (visualização do esqueleto do feto) – exame que geralmente não é usado, pois a radiação pode prejudicar o desenvolvimento do feto.
Modificações fisiológicas durante a gestação As modificações que ocorrem no organismo materno durante a gravidez e que desaparecem após o parto são as seguintes: Sistema reprodutor • • •
Mamas _ as mamas encontram-se aumentadas e dolorosas devido ao desenvolvimento e preparo para a lactação. Podem também ser observado: Aumento da pigmentação da aréola e do mamilo; Presença de veias superficiais dilatadas e visíveis (rede de Haller), devido ao aumento da vascularização;
Fig. Altura do fundo do útero nas várias semanas da gravidez • •
Presença de glândulas sebáceas salientes na aréola (tubérculos de Montgomery), ao redor do mamilo, cuja função é a lubrificação; Presença de colostro (pode estar presente desde os primeiros meses de gestação até i quinto dia após o parto.
•
Útero _ o útero sofre alterações de forma, peso, tamanho, posição e consistência durante a gravidez. Normalmente tem cerca de 7cm de comprimento e pesa 50g. Aumenta cerca de 4 cm por mês, atingindo no final da gravidez cerca de 36 cm e 1kg.
No colo do útero forma-se um tampão mucoso (conhecido pelo nome de rolha de schroeder), cuja finalidade é proteger a cavidade uterina do meio externo. •
• •
Vagina _ devido a alterações vasculares, adquire a coloração avinhada. Preparando-se para formar o canal do parto, a vagina torna-se hiperatrofiada, edemaciada, e suas paredes ficam frouxas, amolecidas. Há presença de secreção vaginal de cor clara e consistência friável e aumento de acidez vaginal; Vulva _ apresenta maior volume e, por aumento de pigmentação, tornase arroxeada. Períneo _ também torna-se amolecido, elástico, para facilitar o canal do parto.
Sistema digestório •
•
Cavidade bucal _ ocorrem alterações gengivais, provavelmente por influência hormonal, podendo aparecer: edema, hiperemia, fácil sangramento e gengivite. Pode também ocorrer aumento da freqüência de caries dentárias por modificações no pH e por diminuição da concentração de imunoglobulinas da saliva, reduzindo a defesa natural da boca. Além disso, verifica-se a sialorréia ou ptialismo, que consiste em uma salivação excessiva, muito comum nas gestantes, decorrente da hiperfunção da glândula salivar. Estomago/intestino _ a ação de hormônios diminui os movimentos intestinais, fazendo com que a digestão se torne mais lenta. Com o crescimento, o útero comprime os órgãos abdominais. O fígado também tem sua função alterada. Desse modo, manifestam-se na maioria das mulheres, principalmente durante os três primeiros meses de gravidez, aversão a alimentos, enjôos, regurgitação, pirose (azia), náuseas e vômitos. Contudo, tensões físicas e emocionais podem também ser a causa dessas manifestações.
A flatulência e a constipação intestinal ocorrem pela mudança de hábitos alimentares, pelo hipoperistaltismo de origem hormonal e também pela pressão do útero sobre o intestino.
Sistema respiratório Durante a gravidez há um aumento da freqüência respiratória. Devido à compressão exercida pelo útero sobre o diafragma, pode ocorrer dispnéia.
Sistema circulatório Ocorre aumento do volume sangüíneo e, conseqüentemente, do trabalho cardíaco. Porém surgir taquicardia e palpitações, que se manifestam mesmo em repouso. As palpitações também podem ocorrer devido a fatores emocionais. Em função do aumento do volume sangüíneo, o sangue torna-se mais diluído, isto é, diminui sua concentração de eritrócitos (glóbulos vermelhos), podendo ocasionar a chamada anemia fisiológica da gravidez. A mulher também está mais sujeita ao aparecimento de varizes nos membros inferiores, devido ao aumento do peso e à estase venosa nas pernas.
Sistema urinário Há um aumento da freqüência de micções durante as primeiras e últimas semanas de gravidez, devido à ação de hormônios e também pela pressão que o útero exerce sobre a bexiga, diminuindo sua capacidade de reserva. Pode ocorrer polaciúria, disúria e nictúria. O trato urinário apresenta maior predisposição a infecções.
Sistema nervoso Podem surgir ansiedade e meda na mãe em relação à formação do bebê e à responsabilidade de ter um ser dependente de seus cuidados. Também pode haver tendência à melancolia. Durante a gravidez a mulher sente-se frágil e mais sensível. Sonolência, insônia, fadiga e mesmo cefaléia são causadas por tensões nervosas, emocionais, insegurança, ansiedade, etc.
Fig. Alterações fisiológicas que ocorrem durante a gestação: A) desenho da cavidade abdominal ao fim do 5º mês lunar de gestação; B) desenho da cavidade abdominal ao fim do 9º mês lunar de gestação.
Outras modificações •
Pele _ há uma hiperpigmentação da pele devido ao aumento do hormônio melanina. A linha mediana do abdome passa a ser linha negra. No rosto às vezes surge o cloasma, mancha em forma de máscara que recobre a testa, a raiz e a região malar. A hiperpigmentação desaparece após o parto.
Pode haver o aparecimento de estrias na mamas, no abdome e nas nádegas, devido à distensão acentuada da pele. Junto ao couro cabeludo, surge uma lanugem – o sinal de Halban -, que se intensidade durante a gestação e cai após o parto. • Pescoço _ aumento por hipertrofia da glândula tireóide e regride após o parto. • Peso corporal _ no início da gestação pode ocorrer uma ligeira perda de peso, mas depois a tendência é aumentar. O aumento deve ser gradativo, chegando no total a 12kg no final da gestação. Desse, 6kg correspondem, aproximadamente, a : • Feto: 3, 5kg; • Placenta: 0,5kg; • Líquido amniótico: 1 kg; • Útero: 1 kg.
Podemos dizer também que o aumento ponderal na gravidez deve ser de 6 kg + 5 % do peso inicial (os 5 % estão vinculados à embebiçao gravídica).
Gravidez múltipla Gêmeos monozigóticos Também chamados de gêmeos idênticos, univitelinos ou verdadeiros, os monozigóticos são sempre gêmeos do mesmo sexo assemelham-se muito fisicamente. Possuem genótipos semelhantes. Resultam da fertilização de um único óvulo. O óvulo fecundado dividi-se em partes iguais (essa divisão ocorre no início da formação do ovo, quando cada parte do óvulo pode gerar sozinha um ser humano na fase de mórula). • Os monozigóticos podem apresentar: • Placentas e bolsas amnióticas separadas; • Placenta comum e bolsa amniótica separada; • Placenta comum, 1 cório e 2 âmnios; • Placenta comum, 1 cório e 1 âmnio (ou seja, possuem bolsa amniótica comum). Geralmente, eles possuem: • Placenta comum; • Cório comum; • Âmnios separados. O ovo separa-se na fase de mórula em duas massas iguais e cada uma se torna um embrião separado. Se a separação é incompleta, produzem-se gêmeos siameses ou outros tipos de gêmeos conjuntos.
Ovo único 1 Âmnio 1 Cório Placenta Comum
Gêmeos dizigóticos
2 Âmnios 1Cório Placenta comum
2 Córios Placenta comum
Placenta dupla
Também chamados de gêmeos fraternos, diferentes. Podem ser de sexos diferentes e nada mais são do que irmãos nascidos ao mesmo tempo. Sua semelhança física é a mesma que há entre irmãos não-gêmeos, pois possuem genótipos diferentes. Resultam da fertilização de dois (ou mais) óvulos por dois (ou mais) espermatozóides, que originam um ovo duplo: • Os dois óvulos podem vir de um mesmo ovário e são fecundados por dois espermatozóides; • Os dois óvulos podem vir dos dois ovários – os óvulos amadurecem ao mesmo tempo, sendo um de cada ovários, e são fecundado por dois espermatozóides. Os dizigóticos podem apresentar: • Duas placentas, dois córios e dois âmnios; • Placenta fundida, dois córios e dois âmnios. Ovo duplo 2 âmnios 1 Córios Placenta comum
2 Córios Placenta dupla
Dizigoto (fraternos, podem ter sexo diferente)
Fig. Gravidez gemelar
Assistência ao pré-natal normal É a assistência prestada à gestante durante a gravidez avisando à proteção da vida da mãe e da criança. • • • • • •
Objetivos Assegurar um bom desenvolvimento fetal; Evitar complicações, acidentes, doenças; Proteger a saúde materna; Preparar a mãe para o parto, física e psicologicamente; Orientar a mãe em relação aos cuidados com o bebê.
Logo que suspeitar de gravidez, a mulher deve procurar um médico para fazer o diagnóstico e dar início à assistência pré-natal.
Periodicidade das consultas • Mensais: até sete meses e meio; • Quinzenais: a partir da trigésima semana; • Semanais; no último mês. A periodicidade pode variar de acordo com rotina, a orientação médica e o estado geral da paciente. Estudaremos os procedimentos que devem ser realizados durante o pré-natal de acordo com a divisão estabelecida pelas normas da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo.
Procedimentos nas consultas Todas as consultas de pré-natal devem consistir em: • • • • • •
Anamnese _ obter informações sobre: Estado geral da paciente no momento; História da saúde, doenças e cirurgias anteriores; História de doença na família; História das gestações anteriores; História da gravidez atual.
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Exame físico
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Avaliar estado geral;
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Avaliar condições de nutrição e hidratação;
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Verificar presença de edema (geralmente se inicia nos membros inferiores);
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Detectar problemas ou doenças.
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Pesagem
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Controle de sinais vitais
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Controle da pressão arterial _ importante para a prevenção de complicações.
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Cálculo da idade gestacional (IG) e da data provável do parto (DPP):
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Idade gestacional (IG) é a duração da gestação até o momento.
É expressa em dias ou semanas completas. Exemplos: IG = 28 semanas IG = menos de 32 semanas completas Data provável do parto (DPP) – a duração normal gestação é de: - 10 meses no calendário lunar; - 9 meses no calendário solar; - vária em médica de 266 a 280 dias quando contada em dias. O cálculo da data provável do parto é feito pela regra de Nãgele e se baseia no primeiro dia da ultima menstruação (última ciclo menstrual). Calcula-se a DPP somando-se sete dias ao primeiro dia da última menstruação (UM), somando-se nove meses ao mês da última menstruação e acrescentandose um ano quando a última menstruação ocorreu nos meses de abril até dezembro. A seguir são apresentados exemplos e propostas de exercício para serem resolvidas pelos alunos: UM = 20/8/98 + 7 dias = 27 + 9 meses = 27/5 + 1 ano = 27/5/99
Faça você: UM = 14/6/98
Ou, então, é possível acrescentar 7 dias, diminuir 3 meses e acrescentar 1 ano. Exemplo: UM = 17/1 - 3 meses = 17/1 + 1 ano = 17/1/00
Faça você UM = 10/7/97
Para os meses de janeiro, fevereiro e março, basta somar 7 dias e 9 meses, pois o ano será o mesmo. Exemplo: UM = 18/2/99 +7 dias = 25 + 9 meses = 25/11/99 Resumindo:
Faça você UM = 3/1/98
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Para UM em janeiro, fevereiro ou março:
DPP = (UM + 7 dias) + 9 meses •
Para UM em abril a dezembro:
DPP = ( UM + 7 dias) – 3 meses + 1 ano No entanto, a regra de Nãgele foi elaborada baseada num período menstrual de 28 dias, em que a ovulação estaria ocorrendo 14 dias após o primeiro dia da UM. Devido à irregularidade dos ciclos menstruais, que podem ser mais curtos ou mais longos, e também por haver meses de 29, 30 e 31 dias, somente 4 % dos partos ocorrem na DPP. O parto para cerca de 60% das mulheres ocorre entre cindo dias antes e cinco dias depois da DPP. •
Exame obstétrico _ para esse exame, a paciente deve ser orientada a esvaziar a bexiga antes. Deve ser colocada na braços estendidos, sem roupa da cintura para baixo e coberta com um lençol. O exame obstétrico compreende: • Palpação dos contornos fetais entre as contrações para verificar posição. A partir do terceiro mês percebe-se o fundo do útero. Com as mãos encurvadas o examinado procura o fundo do útero e a parte fetal que o ocupa.
Fig. As quatro manobras de palpação abdominal • • •
Medições para avaliar o desenvolvimento fetal: Medir a altura uterina (da sínfise pública até o umbigo); O útero cresce 4 cm por mês na gestação;
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Medir circunferência abdominal. Ausculta dos batimentos fetais para avaliar: Vitalidade fetal; Sofrimento fetal; Números de fetos; Posição fetal (a região do abdome onde os batimentos fetais são mais audíveis chama-se foco).
Valor normal: de 120 a 160 batimentos/minutos. A partir do terceiro mês, a ausculta pode ser feita com o uso do aparelho sonar. A partir do quarto mês a ausculta é possível com o estetoscópio de Pinard, ou pelo ouvido do examinador em contato direto com o abdome da gestante.
Exames a serem realizados ao menos uma vez no pré-natal •
Exame de urina _ tipo I e cultura, se necessário. Deve ser feito na primeira consulta e repetido no segundo semestre, para avaliar: • Infecção urinária (presença de bactéria); • Diabetes (presença e glicose, glicosúria); • Toxemia gravídica (presença de proteínas, proteinúria). • Exame de fezes _ realizar na primeira consulta, para verificar verminoses (a verminose pode acentuar a anemia e prejudicar o desenvolvimento fetal). • Exame de sangue • Hemograma completo – realizar na primeira consulta, para verificar a contagem de leucócitos (glóbulos brancos) e de eritrócitos (glóbulos vermelhos) que contêm hemoglobina (heme = ferro; globina = proteína). Os valores baixos de eritrócitos (Ht) e de hemoglobina (Hb) podem indicar anemia fisiológica da gravidez. Os valores altos de leucócitos podem indicar infecções. • Sorologia de lues ou VDRL _ realizar na primeira consulta, para diagnóstico de sífilis: • Quando o resultado for positivo, pedir exame para o parceiro e tratar ambos (com antibióticos); • Quando o resultado for negativo, repetir no terceiro trimestre. • Tipagem sanguínea: ABO _ deve ser realizada na primeira consulta. • Tipagem sanguínea: fator Rh _ deve ser realizado na primeira consulta: • Se a mulher é Rh _ fazer Rh do pai; • Se o pai é Rh+, fazer teste para verificar se a mulher produz anticorpos contra o fator Rh (se o resultado for negativo – não há produção de anticorpos -, o teste deve ser repetido para controle durante todo o pré-natal; se a mãe não estiver produzindo anticorpos, não há risco para o feto); • Se a mulher produz anticorpos, há risco para o feto. É preciso avaliar o líquido amniótico e, se o feto está sendo atingido (os anticopos da mãe passam a destruir as hemácias do feto), o médico
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pode interromper a gravidez ou fazer transfusão sanguínea intráutero. Exame ginecológico Toque e exame especular devem ser realizados na primeira consulta ou até o terceiro mês de gestação; Deve ser feito o exame de prevenção do câncer cérvico-vaginal: papanicolau na primeira consulta ou até o terceiro mês. Exame de mamas _ realizar desde a primeira consulta, para observar alterações patológicas e as modificações comuns das mamas durante a gravidez: Aumentadas; Dolorosas; Aumento da pigmentação da aréola e mamilo; Presença de glândulas sebáceas salientes na aréola (tubérculos de Montgomery); Anomalias no mamilo que dificultarão a lactação: mamilo plano ou invertido.
A gestante deve ser orientada sobre exercícios que visam formar o bico, isto é, deixar o mamilo saliente. Orientações Durante o pré-natal, a gestante deve receber orientações sobre as modificações que surgem e os cuidado necessários para o período de gravidez. Vestuário • •
Roupas próprias para o tempo e folgadas na cintura; Meias elásticas (prevenção de varizes por aumento de pressão nos membros inferiores); • Uso de cintas especiais; • Sapato de salto médio ou baixo (para evitar problemas de coluna e melhorar o equilíbrio); • Suporte para os seios (a posição ereta facilita a descida do leite); as mamas devem ser bem sustentadas, mas não comprimidas. • Asseio, higiene Banho diário, não deixar resto de sabão (resseca a pele); limpeza da região genital, perineal e anal; • Massagear e passar creme/óleo nos seios e abdome para evitar estrias e ressecamento; • Dentes: consultar dentista; escovar com freqüência para evitar cáries; usar escova macia para evitar que a gengiva sangre. • Alimentação _ é importante uma alimentação rica para: • Desenvolvimento do feto (a mãe malnutrida pode levar a um retardo no crescimento intra-uterino);
• Melhor condição para a mãe durante e após o parto; • Melhor lactação. A dieta deve ser rica principalmente em: proteínas, vitaminas, cálcio e ferro. Ingerir água varias vezes ao dia. Reduzir alimentos gordurosos, frituras e condimentos, principalmente no primeiro trimestre, devido a digestão difícil, náuseas e vômitos. • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Pirose Tomar leite; Alimentar-se freqüentemente; Evitar alimentos que piorem a pirose; Repousar em posição semi-deitada após as refeições. Náuseas, vômitos Comuns nos três primeiros meses de gestação; Não ficar com estômago vazio (alimentar-se a cada duas ou três horas); Ingerir pequena quantidade em cada refeição Constipação intestinal Evitar constipação intestinal e acumulo de gases ingerindo alimentos que contenham celulose, como frutas frescas e vegetai de folha; Não comer alimentos fermentecíveis e constipantes. Andar a pé. Peso Aumento de peso ser gradativo; Controlar para que o aumento ano exceda os 12 kg. Evitando comer doces e massas em excesso. Exercícios e repouso Evitar fadiga; Atividade física deve ser moderada; Fazer passeios a pé diários; Ter oito horas de sono noturno; Trabalhar em local se intoxicação e contaminação; Pode praticar esportes; Repousar, no caso de risco de aborto.
No final da gestação: o repouso em decúbito lateral esquerdo, com uso de travesseiro para apoiar abdome e as pernas, permite maior relaxamento a partir do oitavo mês. • • • • • • • • •
Viagens Carro: não guiar após o sétimo mês; Avião: não é aconselhável a partir do oitavo mês. Imunização Evitar contato com doenças contagiosas; Vacinação antitetânica após o terceiro trimestre (geralmente no quinto mês); Cuidados com as vacinas de elementos vivos, pois pode ocorrer comprometimento fetal. Tonturas ou vertigens/desmaios _ são devidos a: Hipoglicemia;
• Pressão arterial baixa; • Má ventilação; • Hemorragia; Para prevenir tonturas ou vertigens: • Fazer boa dieta; • Evitar ambiente fechado, aglomeração e local abafado. • Fumo e álcool • Usar moderadamente ou abolir (nicotina provoca hipodesenvolvimento fetal). • Higiene mental • Combater medo e ansiedade comuns na gestação; • Evitar conversas com pessoas pessimistas; • Procurar se distrair, ler e ter lazer; • A obtenção de conhecimentos corretos sobre o trabalho de parto, o parto e os cuidados com o bebê é útil para diminuir a ansiedade e para que a gestante esteja mais preparada. • Atividade sexual • Reduzir no primeiro trimestre: • Abster-se no último mês (para não romper a bolsa; a barriga atrapalha); • Em caso de ameaça de aborto, é contra-indicada. • Drogas e medicamentos – não usar sem indicação médica, mesmo que seja analgésico comum. • Palpitação e taquicardia • Por aumento do trabalho cardíaco (por aumento do volume sanguíneo); • Ansiedade; • Pode indicar patologia; • Pode aparecer em repouso. • Insônia e hipersônia _ geralmente são de origem psíquica. • Caibas • Resultam da compressão dos vasos; • Podem ser causadas por falta de cálcio, segundo alguns médicos; • Para evitá-las, a paciente deve fazer exercícios e alimentar-se bem. • Orientações sobre o parto e o trabalho de parto. • Orientações sobre o bebê _ enxoval e cuidados com o recém-nascido.
Atuação do técnico de enfermagem Pondo em prática os conhecimentos básicos adquiridos, o auxiliar de enfermagem pode ter a seguinte atuação na assistência pré-natal: • Valorizar as necessidades da paciente, vendo-a como um todo emocional, físico, social e espiritual; • Entender as alterações psicológicas e a tensão emocional que ocorrem durante a gestação, para poder atender, orientar e relacionarse adequadamente com a paciente; • Encorajar a paciente a dar informações verdadeiras e fiéis sobre ocorrências passadas e presentes;
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Colher material para exames de urina, sangue e outros, e orientar a paciente sobre esses exames; Controlar peso, temperatura, pulso, respiração e pressão arterial e anotar os dados obtidos no prontuário; Preparar a gestante para exame físico e orientá-la para esvaziar a bexiga, indicando a localização do sanitário; Colocar a paciente na mesa, em posição para exames – decúbito dorsal para exame obstétrico e posição ginecológica para exame ginecológico; cobri-la com lençol de acordo com orientação; assistir aos exames atendendo as solicitações da paciente e do exterminador; Ensinar o uso de meia elástica (quando for o caso); Informar sobre outros serviços que o hospital proporciona; Aplicar medicamentos e vacinas de acordo com prescrição médica; Orientar e esclarecer as dúvidas da paciente.
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Complicações durante o período gestacional Aborto É interrupção da gravidez antes que seja atingida a viabilidade fetal (24 semanas) e o produto da expulsão ou extração do organismo materno de feto com menos de 6 meses ou pesando 500 g ou menos. Tipos de aborto •
Aborto natural ou espontâneo _ término da gravidez, sem interrupção química, mecânica ou médica. Aproximadamente 75% dos abortos espontâneos ocorrem antes dos três meses, devido a causas relacionadas com anomalias ovulares ou fetais, a fatores maternos (constituição da mulher) ou outros. Exemplos: • Diabetes; • Insuficiência do corpo lúteo; • Hipotireoidismo; • Avitaminose, desnutrição; • Incompetência istimo-cervical; • Malformação do útero; • Infecções sífilis, toxoplasmose, tétano; • Traumatismo durante a gravidez: tombos, cirurgias (ex: retirada de fibroma no útero), choque; • Defeitos crônicos do óvulo ou do espermatozóide; • Anomalias a teratógenos (causam alterações nos cromossomos): radiações, medicação, vírus. Um aborto espontâneo pode ser: •
Ameaçador e evitável: acompanhado de dor geralmente intensa e hemorragia; porém pode-se impedir a evolução do processo;
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Inevitável: quando não é possível impedir a evolução do processo, geralmente ocorrem hemorragia, cólicas fortes, rotura das membranas e dilatação do colo do útero; Completo: quando há eliminação completa do feto e dos anexos embrionários; Incompleto: quando é expelido o feto e fica retida a placenta: pode haver grande hemorragia; Retido: quando os produtos da concepção são retidos no útero por algumas semanas após a morte fetal. Aborto habitual _ é a perda de três ou mais gestações consecutivas antes do período viável, isto é, repetidos abortos naturais. Abordo induzido, provocado ou artificial _ é o termino deliberado e intencional da gravidez. Pode ser: Terapêutico: quando é realizado por um médico para salvar a vida da mãe ou em caso de gravidez decorrente de estrupo; é aceitável por lei, não constituindo crime no Brasil. Criminal: é expulsão do ovo, embrião ou feto por meios artificiais; esvaziamento do útero gravídico por meio de instrumentos; é ilegal, clandestino e criminoso no Brasil; geralmente decorrente de uma causa socioeconômica: mãe solteira, mulheres de baixa renda, muitos filhos.
Tratamento O tratamento depende da evolução do aborto • Aborto evitável _ no caso do aborto evitável, o tratamento visa impedir a evolução do processo através de: • Repouso absoluto no leito; • Precaução de esforço ao evacuar (controlar com dieta); • Ambiente calmo e tranqüilo; • Administração de medicamentos que impedem nas contrações uterinas e diminuem a dor. • Abordo inevitável _ quando é inevitável ou incompleto, a conduta médica será de completar o aborto através da administração de drogas e da curetagem (raspagem do útero com a cureta) para que se conclua o esvaziamento do útero. Esse procedimento é feito sob anestesia.
Cuidado de enfermagem • • • • • •
Aborto evitável Proporcionar ambiente agradável e calmo para a paciente repousa; Observar sangramento vaginal, não desprezando coágulos ou membranas eliminadas que devem ser vistos pelo médico; Atender às solicitações da paciente do leito, evitando assim excesso de movimentação; Usar técnicas assépticas para evitar que a paciente adquira infecção por via vaginal; Comunicar ao médico qualquer anormalidade.
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Aborto inevitável Procurar tranqüilizar a paciente; Fazer tricotomia da região pubiana e do períneo; Observar sangramento vaginal, não desprezando coágulos ou membranas que devem ser vistos pelo médico; Controle de gotejamento de soro ou sangue; Observar os mesmo cuidados de um pré-operatório e encaminhar a paciente ao centro cirúrgico (em muitos locais a curetagem é feita no próprio ambulatório).
Complicações mais comuns de abortamento • • • • • • •
Hemorragias; Perfuração uterina; Infecções; Embolia (devido a injeção e outras substâncias que entram na circulação); Insuficiência ovariana; Insuficiência renal; Trauma psicológico.
O aborto provocado constitui uma das causas mais freqüentes de mortalidade materna no Brasil.
Prenhez ectópica É a implantação do ovo fora da cavidade uterina (fora do endométrio) Tipos Há quatro tipos de prenhez ectópica, segundo o local de implantação do ovo: • Tubária _ quando o ovo se implanta na tuba uterina (é mais freqüente, ocorrendo em cerca de 98% dos casos de prenhez ectópica); • Ovárica _ quando o ovo se implanta no ovário; • Abdominal _ raramente é possível que o feto viva e cresça; • Cervical _ quando o ovo se implanta no colo do útero. Tratamento aqui especificamente do caso da prenhez tubária. Sua evolução, de modo geral é o aborto entre a primeira e a sexta semana ou a perfuração da tuba uterina.
Fig. Locais da prenhez ectópica •
Sinais e sintomas
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Se ocorrer aborto Dor abdominal; Hemorragia por via vaginal;
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Se ocorrer perfuração da tuba uterina:
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Dor abdominal intensa, muitas vezes com irradiação para os membros inferiores e que pode levar ao desmaio;
•
Hemorragia interna devido à rotura da tuba;
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Choque, quando a hemorragia é muito intensa.
Em ambos os casos pode ocorrer infecção. Diagnóstico
O diagnóstico é feito através do ultra-som ou da laparoscopia (visualização do abaulamento da tuba uterina). Tratamento O tratamento da prenhez tubária é cirúrgico (salpingectomia). Cuidados de enfermagem • • • • • •
Os mesmos cuidados de um pré-operatório de cirurgia abdominal. Tricotomia da região abdominal, púbica e perineal; Passar sonda vesical; Controle rigoroso de sinais vitais; Observação de sinais e sintomas relativos ao choque; Os mesmos cuidados no pós-operatório de cirurgias abdominais (laparotomias).
Placenta prévia É a inserção da placenta fora do seu local normal. A placenta insere-se geralmente no segmento inferior do útero, no centro do colo ou lateralmente. A causa é desconhecida.
Tipos Há três tipos de placenta prévia: • Central ou completa – quando ela cobre inteiramente o orifício interno do colo uterino; • Parcial – quando o orifício está parcialmente coberto; • Marginal _ quando apenas uma borda da placenta atinge a margem do orifício interno do colo do útero. Também conhecida como placenta baixa (localiza-se na lateral).
Fig. Placenta prévia Sinais e sintomas • Hemorragia abundante no terceiro trimestre, sem dor, sem contração, sem causa aparente; • Hemorragia aumenta à medida que a gravidez progride; • Anemia e fraqueza decorrentes das hemorragias; • Pode desencadear trabalho de parto prematuro. Diagnóstico O diagnóstico é realizado pela história clínica de hemorragia aparentemente sem causa e pela ultra-sonografia. Tratamento Depende das condições: a maturidade do feto, a existência de sangramento abundante, o local da inserção da placenta. A paciente pode ficar em repouso e observação ou ser submetida à cesariana. Cuidados de enfermagem para com a paciente em repouso •
Proporcionar ambiente calmo e assistir a paciente para que repouse.
Fig. Conclua durante a gravidez em caso de placenta prévia • • • • •
Controlar gotejamento de soro e sangue (para repor perdas); Controlar rigorosamente os sinais vitais; Observar sinais e sintomas de choque, anemia ou infecção; Fazer uso de técnicas assépticas e orientar a paciente sobre higiene para evitar infecção; Controlar a quantidade de sangramento vaginal (hemorragia).
Se o feto estiver maduro, já em trabalho de parto, e não houver sangramento abundante, no caso de PP de inserção lateral ou no segmento inferior pode ocorrer parto normal.
Deslocamento prematuro da placenta (DPP) É a separação da placenta do seu local de inserção no útero antes do parto. Ocorre geralmente no final da gravidez, independente de a mulher ser multípara ou primípara. Sinais e sintomas •
Hemorragia oculta e dolorosa (interna), com acúmulo de sangue na cavidade uterina, resultando um hematoma subplacentário, geralmente
• • •
com dor intensa; é mais grave, podendo haver morte fetal e choque materno; Hemorragia exteriorizada através do colo e perda por via vaginal; geralmente pouco dolorosa; A ausculta de batimentos cardiofetais indica sofrimento fetal ( devido à hipóxia); Pode ocorrer tetania e hipersensibilidade uterina.
Fatores predisponentes do DPP • • • • • • • • • • • •
Hiperdistensão do útero; Toxemia; Nefropatia; Hipertensão arterial; Cordão umbilical curto; Estase vascular; Desnutrição; Idade avançada; Multiparidade; Placenta prévia; Quedas, traumatismos; Causas desconhecidas;
Tratamento O tratamento depende do grau do DPP (que pode variar de zero a três) • Presença de hemorragia externa; • Cessação espontânea da hemorragia; • Presença de dor. • Maturidade do feto; • Constatação de sofrimento fetal; • Inicio do trabalho de parto; Se o sangramento é moderado e o estado da gestante permitir, a paciente é mantida em repouso e vigilância, com administração de antiespasmódicos, aguardando o trabalho de parto normal. Se o trabalho de parto não progride, ou o sangramento é profuso, realiza-se cesariana. Em alguns casos, após a cesariana, para conter a hemorragia, é preciso fazer histerectomia. Cuidados de enfermagem • • • • • •
Observar sangramento; Observar sinais e sintomas de choque; Controlar rigorosamente gotejamento de soro e sangue; Proporcionar ambiente calmo, atendendo às necessidades da paciente para que repouse; Controlar rigorosamente os sinais vitais; Proceder aos preparativos para o parto normal ou cesariana, conforme indicação médica.
Toxemia gravídica Também chamada gestose gravídica, pré-eclâmpsia ou eclâmpsia, consiste na presença de toxinas no sangue da gestante. A etiologia da doença é pouco conhecida. A toxemia pode ocorrer em qualquer mulher, atinge 10% de todas as gestantes, porém a incidência maior ocorre em gestantes com as seguites características: • Baixa e gorda; • Diabéticas; • Com hipertensão crônica; • Com doença renal/cardíaca; • Com tensão emocional;
Fig. Toxemia gravídica • • • • •
Em clima quente e úmido; Com prenhez múltipla; Com câncer; Com Rh diferente; Primigesta;
• Com mola hidatiforme. A toxemia pode manifestar-se no início da gestação ou até no puerpério. As vezes surge dias antes do parto, sem nenhuma incidência anterior. É mais freqüente no terceiro trimestre da gravidez. Após iniciada, a toxemia só cessa no parto, porém o óbito fetal reduz as reações da paciente. Etapas da toxemia Pré-eclâmpsia • • • • •
Edema _ inchaço, que pode ser: Oculto; invisível, porém percebido pelo aumento excessivo de peso; o ganho de peso de 1 kg por semana ou 2 kg por mês já é sinal de alerta; Leve ou discreto atinge pés, mãos e face; Moderado; Generalizado = anasarca.
A paciente queixa-se de formigamento, distensão das pernas e incomodo. • Proteinúria _ presença de proteínas na urina: • Proteinúria normal no adulto = 0,2 g; • Proteinúria normal na gestante = 0,2 a 0,6 g (durante a gestação é normal o aumento de proteinúria); • Proteinúria com desvio para toxemia: • Até 1 g em 24 horas = leve; • De 1 a 5 g em 24 horas = moderada; • Acima de 5 g = grave. • Hipertensão arterial • Se a pressão arterial estiver em 13: 9, deve-se ficar alerta e fazer um controle freqüente; • De 14:9 a 16: 10 = leve (o médico decide entre o tratamento ambulatorial e a internação); • De 16: 10 a 18: 10 = moderada e requer internação; • Acima de 18:11 = considerada caso grave. • Evolução do quadro _ surgem sinais e sintomas de eclâmpsia iminente: • Celebrais: sonolência, cefaléia, tontura, obnubilação; • Visuais: distúrbios visuais, escurecimento da visão; • Respiratórios: dispnéia; • Gastrintestinais: náuseas, vômitos, dor epigástrica; • Renais: oligúria, hematúria, anúria; • Possível hipertermia; • Cardíacos: taquicardia. Eclâmpsia É um quadro que se caracteriza por: •
Edema;
• • • •
Proteinúria; Hipertensão arterial (acima de 18: 11); Crises convulsivas; Coma.
Tratamento • • • • • • • • • • •
Em caso de pré-eclâmpsia: Ambulatorial com: Repouso físico e psíquico; Dieta hipossódica, hiperprotética e hipervitamínica (pode beber água); Medicamentos: sedativo, hipotensor, diurético. Internação: Para vigilância desses cuidados ou para interrupção da gravidez, que depende de: condições da mãe, condições do feto e duração da toxemia; Pode ocorrer óbito fetal por insuficiência placentária. Em caso de eclâmpsia: Cuidados nas crises convulsivas e no estado de como; Parto normal ou cesariana (mesmo que seja parto prematuro), independentemente de o feto estar vivo ou morto.
Cuidados de enfermagem •
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Orientar a paciente sobre a importância da assistência pré-natal, de fazer controle de pressão arterial, peso e proteinúria e de procurar um médico ao perceber edema ou outras alterações; seguir orientações de repouso, dieta e medicamentos; Proporcionar ambiente adequado ao repouso no caso de pré-eclâmpsia; Controlar rigorosamente peso e pressão arterial. Observar edema ou outras alterações; No caso de eclâmpsia: Cuidados nas crises convulsivas; Cuidados para paciente em estado de coma; Observar sinais e sintomas eu indiquem complicações (principalmente referentes à respiração, anúria e choque) e comunicar ao médico.
Mola hidatiforme É uma neoplasia benigna do cório, que se transforma numa massa cística cheia de um líquido claro e viscoso. A mola se assemelha a um cacho de uva, cujas vesículas estão ligadas entre si por um filamento fino. Geralmente não existe feto e esses cistos podem preencher toda a cavidade uterina. O seu crescimento pode invadir a musculatura uterina e transformar-se em coriocarcinoma, que é sempre maligno. Sinais e sintomas
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Sangramento vaginal; Náuseas e vômitos; Alterações do estado geral: emagrecimento, palidez, fraqueza; Útero grande e mole.
Diagnóstico • •
Dosagem do hormônio gonadotrofina coriônica e história clínica; Ultra-sonografia.
Tratamento Confirmado o diagnóstico, deve ser realizada imediatamente a curetagem para esvaziar a cavidade uterina. Se confirmado o diagnóstico de coriocarcinoma, a critério médico pode ser feita histerectomia ou quimioterapia.
Fig. Mola hidatiforme, coriocarcinoma Cuidados de enfermagem Os cuidados de enfermagem são os mesmos para qualquer tipo de curetagem. Entretanto, deve-se dar maior atenção aos seguintes: • Orientar a mulher para não engravidar, pelo menos por um ano; • Fazer controle de gonadotrofina coriônica periodicamente; • Dar apoio psicológico se a paciente se submeter a tratamento quimioterapia.
Parto
Parto é a combinação de fenômenos pelos quais o feto, a placenta e as membranas se desprendem e são expulsos do corpo da gestante. O feto pode ser expulso pelas vias genitais (parto espontâneo) ou extraído por meios cirúrgicos.
Classificação do parto • • • • • • • • • •
Segundo a idade gestacional (IG) Parto a termo ou normal: ocorre entre a trigésima sétima e a quadragésima segunda semana a partir da última menstruação; Parto prematuro: ocorre antes da trigésima sétima semana de gestação; Abortamento: anterior à vigésima quarta semana e o produto é inviável; Parto serotino ou prenhez prolongada: ultrapassa a quadragésima segunda semana (feto hipermaturo). Segundo o procedimento Espontâneo: ocorre sem qualquer interferência; Dirigido: acompanhamento por ações ativas do parteiro durante o seu desenrolar (ex: amniotomia, episiotomia); Introduzido: provocado por medicamentos ou manobras; Cirúrgico: ação operatória = cesariana.
Trabalho de parto Sabe-se que a ação de hormônios e a maturidade fetal desencadeiam o início do trabalho de parto.
Fig. Inervações do útero
Sinais de trabalho de parto •
Descida do útero _ por um abaixamento da cintura há um alívio da pressão no abdome superior, acompanhamento do aumento da pressão na região pélvica.
Fig. Trabalho de parto normal – contrações uterinas •
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Perda do tampão mucoso _ é eliminado com pequena quantidade de sangue (perda de rolha, do tampão ou da secreção rósea). Pode aparecer (ser eliminado) de 24 a 48 horas antes do início do trabalho de parto ou se desprender durante o trabalho de parto. Rompimento das membranas da bolsa amniótica e saída do líquido amniótico: O líquido sai em pequena quantidade ou em jato;
Fig. Expulsão na dilatação completa • • • • •
Cor normal: esbranquiçada, leitosa com grumos; O rompimento pode ser: espontâneo (amniorex) ou arterial (amniotomia). Tenta-se fazer o parto até 24 horas após o rompimento, a problemas de um rompimento precoce: Infecção, pois não há mais barreira (será preciso controle freqüente de temperatura); Prolapso do cordão, depende do comprimento do cordão e da posição; cordão pode ser esmagado no momento do parto.
O “parto seco” e mais doloroso é um conceito errado difundido entre os leigos quando o rompimento é precoce. • Contrações uterinas • Ocorrem durante a gravidez: curtas e irregulares e menos dolorosas; • As contrações se modificam no trabalho de parto por ação do hormônio ocitocina e por aumento da irritabilidade do músculo; • Alterações nas contrações: • Freqüência: diminui o intervalo entre as contrações – começam de 20 em 20 minutos, até chegar a intervalos de 4 em 4 ou de 2 em 2 minutos; • Duração: aumenta a duração de cada contração – de 10 a 15 segundos até de 45 a 60 segundos;
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Intensidade: aumento a intensidade – fraca, média e forte (na contração forte, o útero se eleva, endurece, o abdome fica distendido e duro; não afunda ao toque).
Fig. Dilatação e apagamento do colo numa primípara Considera-se que a paciente está em trabalho de parto quando as contrações dolorosas do útero ocorrem de 10 em 10 minutos, repetindo-se durante 1 hora ou mais. A contração é seguida de um período de relaxamento. • • • • • • •
Objetivo do relaxamento Reduzir a tensão e a resistência dos tecidos. Objetivos da contração Apagamento completo do canal cervical; Dilatação do colo; abertura do colo; Expulsão do feto; Expulsão da placenta.
Trabalho de parto falso • •
As contrações não são regulares, ou são regulares mas diminuem em vez de aumentar; Não há dilatação do colo.
Duração do trabalho de parto Pode variar de poucas horas até 24 horas. Em média: • 12 horas a partir da dilatação; • 15 horas para a primípara, pois há mais resistência da pelve. o feto pode estar em situação, apresentação e posição diferente ao se encaixar na abertura da pelve. Geralmente encontra-se na apresentação cefálica ou na apresentação pélvica.
Situação Apresentação Atitude
Posição
Ponto de referencia
Linha de orientação
Símbolo
Vertical ou occipital
Lambda
Sutura sagital
O
Bregma
Sutura sagitometópica
B
Glabela = intercílios (nariz)
Linha metópica
N
Mento
Linha facial
M
Crista sacrococcíge a Acrômio
Sulco interglúteo
S
Dorso
A
Fletida Cefálica
Longitudinal
{ Pélvica
{
Defletida
{
Bregma Frontal Facial Pélvica
Fig. Situação, apresentação e posição do feto: a) situação longitudinal; apresentação cefálica; vertical; occipito-esquerda-anterior (OEA); b) situação longitudinal; apresentação cefálica; vertical; oocipito-direita-anterior (ODA); c) situação longitudinal; apresentação cefálica; vertical; oocipito-direitaposterior (ODP); d) situação longitudinal; apresentação cefálica; frontal; naso-direita-anterior (NDA); e) situação longitudinal; apresentação pélvica (pelvipodálica); sacro-diretaposterior (SDP); f) situação longitudinal; apresentação pélvica incompleta (modo de nádegas); sacro-direita-posterior (SDP); g) situação oblíqua; h) situação transversa; apresentação córnica; acrômio-esquerda-anterior (AEA); i) situação transversa; acrômio-esquerda-anterior (AEA).
Fig. Crânio fetal
Períodos do trabalho de parto O parto é dividido em três períodos ou etapas: • Dilatação do colo; • Expulsão do feto; • Dequitação da placenta. Estudaremos a seguir cada uma dessas etapas em um parto cefálico (apresentação cefálica).
Dilatação (1º período) Inicia-se com as primeiras contrações regulares e dolorosas, e termina com a dilatação completa do colo. Nesse período forma-se o canal do parto pela continuidade entre a cavidade.
Ocorrências • • • • • • • • •
Apagamento completo do canal cervical (diminui em espessura) O apagamento é gradual; Quando mais apagado, mais fino é o colo. Dilatação (abertura) do colo Varia de 1 a 10 cm; Avaliada pelo toque vaginal ou retal Com 8 cm, levar a parturiente para o centro obstétrico; Possui duas fases: dilatação lenta (até 4 cm) e rápida (de 4 a 10 cm); Duração de 8 a 12 horas.
Fig. Toque vaginal
Fig. Toque renal para saber a altura da apresentação e a quantidade de apagamento e dilatação do colo. Assistência de enfermagem • •
Se necessário, romper bolsa das águas artificialmente (quando ela não se romper espontaneamente); Administrar analgésicos, antiespasmódicos e ocitocina, se necessário.
Expulsão (2º período) O chamado período de expulsão inicia-se com a dilatação completa do colo e termina com a saída total do feto. Esse período dura de alguns minutos a 1 hora. Nele ocorre o nascimento da criança. Ocorrências • • • • • •
Insinuação e descida do feto (o feto se encaixa, desce na abertura da pelve e começa a aparecer na vulva durante as contrações). Anestesia local (ou locorregional) Para alívio da dor; Não detém o trabalho de parto; Pode ser também anestesia raquidiana ou peridural. Episiotomia _ incisão no períneo para ampliar o canal do parto, como objetivo de evitar dilaceração do períneo e lesão do feto.
Fig. Insinuação e descida do feto
Fig. Encaixamento, flutuação e acomodação do feto • • • •
Desprendimento da cabeça _ acompanhado de movimentos de rotação interna e externa, pode ser espontâneo, a fórceps, a vácuo ou por extração, ou por manobras do obstetra. Desobstrução das vias aéreas _ feita antes da primeira inspiração, para evitar que o recém-nascido aspire muco, sangue ou líquido amniótico. Desprendimento do corpo _ após a saída de um ombro, o restante do feto desliza, saindo rapidamente. Pinçamento e secção do cordão umbilical.
Assistência de enfermagem •
Anotar hora de nascimento e sexo da criança;
• •
Colocar pulseira de identificados no recém-nascido (pode ser colocada posteriormente na sala de reanimação); Envolver o recém-nascido no campo estéril e levá-lo para a sala de reanimação.
Dequitação (3º período) Localiza-se imediatamente após o nascimento do bebê e termina quando a placenta é expulsa. A duração é de 5 a 15 minutos após a saída do recémnascido. Nesse período ocorre a expulsão dos anexos do ovo.
Fig. O secundamento normal Ocorrências A placenta se descola e é expulsa pelas contrações uterinas (não dolorosas); junto com a placenta sem o cordão umbilical e as membranas cório e as que formam a bolsa amniótica. Assistência de enfermagem •
A paciente deve ser orientada sobre os sinais e sintomas do parto, bem como sobre as características das contrações uterinas no trabalho de parto, para dirigir-se ao hospital.
Período da dilatação
Ao chegar ao hospital a gestante é recebida na sala de admissão. Verifica-se se a gestante está em trabalho de parto ou se é uma situação especial que exige internação hospitalar. O médico (ou enfermeira obstetriz) realiza o toque (para verificar o apagamento e a dilatação do colo do útero e a posição do feto), o exame obstétrico, a anamnese (histórico da gravidez contado pela paciente) e ainda outros procedimentos necessários. • • • • • • • • • • • • • • •
Material necessário Luva esterilizada; Lubrificante; Antisséptico (antissepsia da vulva); Fica métrica; Estetoscópio de Pinard ou aparelho sonar; Termômetro e aparelho para medir a pressão arterial; Lençol ou forro de papel para forrar a mesa de exames; Lençol para cobrir a paciente. Assistência de enfermagem Pedir à gestante para esvaziar a bexiga; Pesar e verificar os sinais vitais; Auxiliar a gestante a subir e a descer da mesa de exames, colocá-la em decúbito dorsal sem roupa da cintura para baixo, cobrindo-a com lençol e dando apoio físico para evitar queda da própria altura; Evitar queda da própria altura; Auxiliar o médico durante o exame.
Sendo comprovado o trabalho de parto ou situação especial (óbito fetal, sofrimento fetal, etc.). a parturiente será admitida para internação. Após ser admitida no hospital, a gestante ser preparada para o parto normal ou cirúrgico, como indicado. Esse preparo pode ocorrer na sala de pré-parto ou no próprio quarto ou enfermaria da paciente e consiste em: • Orientar as parturientes, em especial as primíparas, incentivando-as a controlar a freqüência de suas contrações no primeiro estágio ou estágio de dilatação, informando que as contrações ocorrem regularmente a intervalos de 5 a 10 minutos e tem curta duração (20 segundos) e , quando o trabalho de parto se torna mais ativo, ocorrem intervalos de 2 a 5 minutos, com maior intensidade e duração de 30 a 40 segundos; • Tricotomia (região suprapúbica, púbica, raiz das coxas, períneo e região perianal); • Enteroclisma (caso prescrito); • Banho de chuveiro (se possível); • Vestir camisola hospitalar; • Controle de sinais vitais com ênfase na pressão arterial a cada 2 horas ou menos se indicado; • Orientar a parturiente a urinar a cada 3 horas – a bexiga cheia inibirá as contrações e interferirá na descida do feto; • Oferecer apoio psicológico, pois parturiente pode sentir-se incapaz de suportar as dores das contrações e descontrolar-se; • Quando ocorrerem as contrações, orientar a paciente a respirar de maneira rápida e superficial (como cachorrinho cansado) e , no período
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de relaxamento, lenta e profundamente (sem forçar, com a boca entreaberta); Procurar manter a posição de Sims sempre que possível, pois facilita a rotação anterior da cabeça do feto, evita a pressão contínua do útero grávido sobre a veia cava inferior e promove o relaxamento entre as contrações; Cuidar da higiene e do conforto da paciente, pois esta pode evacuar no leito; Observar náuseas e vômitos; Caso em venóclise, controlar o gotejamento do soro; Administrar medicamentos prescritos.
Introdução do trabalho de parto Durante esse período, o parto pode ser induzido através do hormônio ocitocina sintético (nomes comerciais: Syntocinon, Pintocin e outros) que, administrado por via endovenosa (juntamente com o soro), tem por finalidade levar o útero a contrações curtas e regulares para que ocorra o apagamento e a dilatação do colo uterino. É importante fazer o controle de gotejamento do soro, pois a ocitocina em excesso pode levar à rotura uterina. • • • • • • • • • • • • • • • •
Indicações Hipermaturidade; Mãe diabética; Toxemia; Inércia uterina; Bolsa rota há mais de 24 horas. Contra-indicações Cesariana anterior; Partos múltiplos; Sofrimento fetal; Hiperdistensão do útero; Cuidados de enfermagem Controlar cuidadosamente os sinais vitais e as contrações uterinas; Controlar o gotejamento do soro com ocitocina; Auxiliar o médico ou o obstetra que vai fazer o constante controle dos batimentos cardiofetais e da dilatação do colo; Auxiliar na montagem e observação da monitoração das contrações uterinas, caso seja preciso (se as contrações uterinas forem muito intensas e prolongadas podem produzir: tetania uterina, rotura uterina, deslocamento prematuro da placenta e hipóxia fetal).
A equipe de enfermagem deve se compreensiva, proporcionando ambiente repousante e de bem-estar, tentando diminuir a ansiedade da paciente e obter sua colaboração. Os outros dois períodos ocorrem na sala de parto; portanto, antes da chegada d paciente deve-se montar a sala do centro obstétrico. • •
Material não-estéril necessário Mesa operatória com perneira;
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Foco de luz (fixo e móvel); Mesas acessórias; Hamper; Armários com material de centro obstétrico; Aparelho de pressão arterial; Aspirador (para aspirar o líquido amniótico); Bandeja (onde será colocada a placenta). Material estéril necessário 1 pacote de parto (4 campos e 1avental); Gases e compressas; Luvas estéreis; Seringa de 20 ml e agulha; Bisturi e lâmina; 1 caixa de parto normal; Solução antisséptica; Fios de sutura; Anestésico para episiotomia (xilocaina a 2% sem adrenalina); Ampolas de ocitócito para quando for preciso (Syntocinon e Ergotrate); Caso seja preciso: fórceps e material adicional; Um campo esterilizado e aquecido para receber o recém-nascido.
Período de expulsão • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Cuidados de enfermagem Transportar a paciente até a sala de parto; Deitá-la na mesa do parto e colocá-la em posição ginecológica; Auxiliar o cirurgião a se paramentar; Ligar o foco de luz e posicioná-lo; Abrir pacotes e caixas e oferecer o material ao cirurgião, Respeitando as técnicas assépticas; Auxiliar na anestesia ráqui ou peridural, quando utilizadas, oferecendo material e segurando a paciente; Oferecer solução antisséptica e campos cirúrgicos; Auxiliar na anestesia locorregional e na episiotomia, oferecendo o material necessário; Solicitar a cooperação da parturiente, orientando-a para: Fazer forças para baixo com todos os músculos do abdome quando vier a contração e descansar quando cessar a contração (dor); Inspirar profundamente antes da contração (ao sentir que ela está chegando); Durante as contrações, respirar como “cachorrinho cansado” (ao mesmo tempo em que faz força para baixo); Após a contração, respirar lenta e profundamente; Quando a cabeça do recém-nascido se desprender, pedir para a parturiente parar de fazer força e respirar normalmente; obstetra fará o resto; Observar a hora do nascimento e o sexo da criança, informando a mãe sobre o nascimento; Auxiliar no pinçamento e na secção do cordão umbilical;
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se for rotina do hospital, colocar a pulseira de identificação; Envolver o recém-nascido em campo esterilizado e levá-lo à sala de reanimação.
Período de dequitação • • • • • • •
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Cuidados de enfermagem Solicitar à mãe para fazer força para baixo (o médico pode fazer pressão sobre o útero, comprimindo o abdome, para auxiliar a expulsão dos anexos); Receber os anexos expulsos numa bandeja; Se for rotina, colher amostra de sangue da placenta e em seguida a mãe para tipagem sangüínea; Auxiliar o cirurgião na episiotomia; Verificar a pressão arterial; Administrar ocitócito, conforme pedido médico, por via intramuscular ou endovenosa (esse medicamento é contra-indicado para pacientes hipertensas; tem por finalidade promover a contração uterina, evitando assim hemorragia); Retirar os campos cirúrgicos; Proceder à antissepsia da vulva e do períneo; Colocar forro esterilizado no períneo; Transportar a paciente para a maca e levá-la ao quarto.
Fig. Retração do útero após o parto
Fórceps Extração artificial através de instrumental que faz a preensão da cabeça do feto para desprendê-lo das vias genitais. • Indicações • Parto prolongado com piora das condições fetais ou maternas; • Prolapso do cordão; • Fetal; • Requisitos • Parturiente anestesiada; • Colo completamente dilatado; • Bolsa rota; • Cabeça fetal insinuada; • Bexiga esvaziada. • Riscos • Lesões fetais; • Lacerações maternas. • Tipos • Fórceps alto (contra-indicado);
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Fórceps médio; Fórceps baixo (a cabaça deve estar no assoalho pélvico).
Cesariana Trata-se de internação cirúrgica que possibilita a retirado do feto após a abertura do útero. • Indicações • Bacias estreitas (antes do início ou após o insucesso do trabalho de parto); • Apresentações anômalas: pélvica, de espádua; • Distocia dinâmica: a dilatação não progride; • Sofrimento fetal (observado pela arritmia do foco e pela cor do líquido amniótico); • Patologias maternas: diabetes, cardiopatia., incompatibilidades sanguíneas. • Etapas • Incisão abdominal; • Incisão uterina; • Extração do feto; • Dequitação manual; • Sutura. • Contra-indicações _ as contra-indicações estão vinculadas ao risco de infecção e peritonite: • Quando o feto está morto; • Quando há infecção no canal de parto.
Procedimentos referentes à bolsa das águas
Durante o período de dilatação, em qualquer local onde estiver sendo atendida, a paciente pode ser submetida aos seguintes procedimentos: • Amniotomia; • Amnioscopia; • Amniocentese. Com exceção da amniotomia, esses procedimentos são realizados somente pelo médico. Amniotomia Ruptura artificial da bolsa das águas, feita pelo médico ou parteira, por via vaginal, utilizando-se uma pinça comum ou estilete especial (pinça de Herff). Rompidas as membranas, deve sair o líquido amniotomia, de cor brilhante ou aspecto leitoso. Faz-se amniotomia quando a ruptura da bolsa das águas não ocorre espontaneamente. • • •
Material utilizado Pinça estéril; Antisséptico;
• •
Comadre ou lençol; Luva estéril.
Antes de proceder á manobra, a paciente é colocada na comadre ou no lençol bem dobrado, os quais tem a finalidade de receber o líquido amniótico, e submetida a antissepsia do períneo. Amnioscopia Exame realizado introduzindo-se pela vagina um aparelho, o amnioscópio, para visualizar a bolsa das águas e assim verificar o aspecto do líquido amniótico. • • • • •
Material utilizado Luva esterilizada; Antisséptico; Amnioscópio; Foco de luz.
Antes da introdução do amnioscópio é feita a antissepsia do períneo. Amniocentese Punção da bolsa das águas com retirada do líquido amniótico através da parede abdominal para exame de laboratório e verificação de seu aspecto. • • • • • • •
Material utilizado Tubo estéril; Gaze; Seringa 20 ml; Agulha; Luva esterilizada; Material para anestesia local e para antissepsia (pinça, gaze e antisséptico) da região abdominal.
Coloca-se a paciente em decúbito dorsal e faz-se a antissepsia da região abdominal a ser puncionada. A amnioscopia e a amniocentese podem ajudar no diagnóstico do tempo da gravidez (hipermaturidade) e das condições do feto (sofrimento fetal). Além de auxiliar o médico e providenciar o material a ser utilizado em cada manobra, a enfermagem deve dar apoio à gestante, prestando-lhe esclarecimentos e permanecendo a seu lado durante o procedimento.
Reanimação do recém-nascido O nascimento dá início à respiração aérea e à circulação cardíaca, com interrupção da respiração placentária e término da circulação umbilical. São necessários procedimentos que auxiliam o recém-nascido na transição da vida fetal para a vida independente neonatal. As alterações fisiológicas que ocorrem
são relacionadas primariamente à expansão pulmonar e ao término do shunt direito-esquerdo normalmente presente na circulação fetal. Nos primeiros movimentos respiratórios do recém-nascido, ocorrem essas alterações, resultando na elevação da pressão parcial de oxigênio em nível alveolar e na circulação arterial. Os procedimentos a serem adotados têm por objetivo reverter imediatamente a hipoxemia, a hipercapnia e as alterações circulatórias presentes na anoxia perinatal, a fim de que sejam evitados danos irreversíveis ao sistema nervoso central e demais órgãos, por meio de: • Manutenção da temperatura corpórea _ através da redução da perda de calor que ocorre no período pós-parto imediato, para diminuir o consumo de oxigênio e gasto excessivo das reservas de energia; • Desobstrução das vias aéreas superiores _ a fim de que haja adequada expansão de energia; • Oxigenação _ fonte de oxigênio com válvula redutora de pressão; • Restabelecimento das condições circulatórias; • Procedimentos de rotina na sala de parto. A equipe que presta assistência à mãe e ao recém-nascido na sala de parto dever ser integrada pelos seguintes elementos: enfermeira, auxiliares de enfermagem, obstetra, anestesista e neonatologista, devendo todos os que entram em contato direto com o recém-nascido estar paramentados com avental, mascara, gorro, pro - pés e luvas esterilizadas. É muito importante que a sala destinada à reanimação seja próxima ou mesmo lado da sala de parto e provida de ar-condicionado, berço com lâmpada de cor radiante, campos aquecidos e colchões térmicos, pois o resfriamento do RN aumenta o consumo de O² de cerca de três vezes o nível basal e o RN perde 4ºC, na temperatura cutânea em 5 minutos e 2 ºC na temperatura corpórea em 20 minutos, quando exposto a temperatura ambiente 25ºC. Todo material utilizado na reanimação do RN deve ser rigorosamente esterilizado, sendo obrigatório a verificação de seu funcionamento antes do início de cada parto. Material da sala de reanimação: • Berço aquecido – calor radiante, com campos esterilizados e aquecidos, foco de luz; • Aspirador elétrico, sondas de aspiração nº 6, 8 e 10; • Ressuscitador (Kreisselman, Takaoka, Wisap); • Balão auto-insuflável (Ambu); • Mascara para RN de diferentes tamanhos, para RN de termo e prematuros; • Fonte de O² com dispositivos para umidificação e aquecimento do fluxômetro; • Eletrodos e monitores para freqüência cardíaca; • Laringoscópio com lâminas 0 (RN pré-termo) e 1 (RN de termo); • Cânulas traqueais nº2,5/3,0 (RN pré-termo) e nº3,5/4,0 (RN de termo); • Intermediários para conexão da cânula endotraqueal à máscara e/ou fonte O²; • Material para cateterização (caixa de pequena cirurgia, cateter umbilical, luvas estéreis, campo oftálmico);
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Medicamento já preparados – adrenalina, bicarbonato de Na a 3%, 8,4% e 10%,gluconato de Ca a 10%, sulfato de atropina, Naloxone, dopamina, isoproterenol, dobutamina, albumina a 20%, soro fisiológico puro – 50 ml na bureta, soro glicosado a 5% e a 10%- ampolas de 10 ml ou 50 ml na bureta, água destilada para diluir as drogas, heparina (liquemine). Seringas – 1-3-5-10 e 20 ml, buretas, agulhas – 20 x 6, 20 x 7 e 20 x 8, butterflies nº 23 e 25, gelco 24, tubos para coleta de amostras de sangue; Material para laqueadura - Cordclamp®, ou pinça Kocker, látex e tesoura; Solução antisséptica – álcool etílico a 70% ou clorexidina a 0,5%; Solução de nitrato de prata a 1 % - preparação diária em frasco escuro.
Assim que o obstetra procede ao clampeamento do cordão umbilical, o RN é recebido pelo pediatra envolto em campos estéreis e pré-aquecidos e colocado sob calor radiante. Na seqüência, deve-se: • Secar toda a superfície corpórea do RN; • Aspirar a boca e, em seguida, as narinas com pressão negativa máxima de 20 mm de HG em movimentos rápidos e delicados. • Com um minuto de vida, deve-se avaliar a vitalidade através do Boletim de Apgar, caso não seja obtida a nota 8, continuar avaliando a cada 5 minutos. Boletim de Apgar Sinal
0
1
Freqüência cardíaca ausente
< 100/min
Esforço respiratório ausente Tônus muscular
>100/mim
irregular/choro fraco
flacidez
alguma flexão de Extremidades
Irritabilidade reflexa nenhum resposta (cateter nasal Estimulo plantar) Cor
2
algum movimento ou careta
cianose/palidez
róseo,extremidades cianóticas
Prova de Apgar (USA) – COTAÇÃO DE 0 A 10 Coração
012
012
Respiração
012
012
Tono
012
012
choro forte bem fletido, movimentação Ativa choro ou tosse
inteiramente rosado
Reflexo
012
012
Coloração
012
012
Total
012
012
1 minuto 5 minutos Os RN com notas inferiores a 7 no primeiro minuto são considerados anoxiados
RECEM-NASCIDO
APGAR
Normal
7 a 10
Anoxia moderada
3a6
Anoxia grave
0a2
•
• • •
• • • •
Laquear o cordão umbilical a uma distancia de 2 cm do anel umbilical, utilizando um antisséptico apropriado (clorexidina a 0,5 % ou álcool etílico a 70%). Observar sempre a presença de duas artérias e uma veia; Instilar uma gota de nitrato de prata a 1 % em cada olho e duas gotas na vagina como objetivo de prevenir a oftalmia e vaginite gonocócica (Crede); Realizar um exame físico simplificado – peso, estatura, perímetros cefálico, torácico e abdominal; Proceder a identificação através impressão digital mãe e das impressões digital e plantar do RN ( estatuto da criança e do adolescente, artigo 10 e 229),alem da pulseira colocada na mãe e no RN (nome da mãe, data e hora do nascimento e sexo); Pesar e examinar a placenta, colher uma amostra de sangue da mãe e do cordão pra tipagem e reação sorológica para sífilis; Mostrar o RH para mãe, que poderá aconchegá-lo e amamentá-lo, se sua condição clinica permitir e se a temperatura ambiente for adequada; Encaminhar o RN, envolto em campos aquecidos ou em incubadora de transporte, até a unidade neonatal para os demais cuidados. Assistência de enfermagem na unidade neonatal
No berçário o recém-nascido é recebido pela enfermagem, que confere se os impressos que o acompanham estão devidamente preenchidos (hora do parto, tipo de parto, condições de nascimento), verificando se a pulseira de identificação, sexo e registro estão iguais aos dados de seu prontuário. Em seguida, deve-se: • Observar as condições gerais do RN;
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Proceder à pesagem – forrar a balança com papel toalha, colocar o RN completamente despido e registrar o peso; Administrar vitamina K no terço médio lateral da coxa; Realizar lavagem gástrica, quando indicado (em caso de cesariana com finalidade de remover líquido meconial ou sangue, prevenindo vômitos ou irritação gástrica) e colocá-lo em berço aquecido só com fraldas; Manter constante observação às reações do RN nestas primeiras horas de vida (tipo de respiração, coloração da pele, aspecto do colo umbilical e eliminações); Elaborar uma anotação detalhada contendo a hora da admissão, condições, peso e temperatura do RN e procedimentos realizados; Com seis horas de vida é realizado pelo pediatra um minucioso exame físico no RN, dado o primeiro banho e oferecida chuquinha com água e glicose.
Puerpério Puerpério, pós-parto ou sobreparto é o período que vai do termino do parto (isto é, após a dequitação) até a volta do organismo materno às condições prégravídicas. É também chamado popularmente de dieta ou resguardo. A duração do puerpério é em média de 6 a 8 semanas (1 mês e meio e 2 meses ou 45 a 60 dias). Atualmente considera-se puerpério o período de 45 dias após o parto. Durante esse período o organismo materno, que sofreu as modificações da gestação, retorna as condições anteriores. As maiores modificações puerperais ocorrem na puerpério imediato, com a paciente ainda na maternidade. É o período de maior risco para a paciente. O puerpério deve receber a mesma atenção dedicada ao pré-natal e ao parto. A freqüência de complicações durante esse período é maior que a do segundo trimestre de gestação, e a paciente necessita de orientação quando à amamentação, cuidados com o bebê e anticoncepção. Observa-se que poucas mulheres, mesmo entre as mais assíduas ao pré-natal, retornam para a revisão no puerpério. Uma das razões desse comportamento é a dificuldade de deslocamento da mãe até o hospital carregando a criança consigo. Outra é a tendência materna de valorizar os cuidados com o filho em detrimento de suas próprias necessidades. Convém sempre alertar a mãe sobre a importância da revisão puerperal após a alta hospitalar. A assistência ao puerpério tem como finalidade prevenir complicações e assegurar a lactação normal
Período logo após a dequitação Também chamado puerpério imediato ou de quarto período do parto, ocorre na sala de recuperação. O nascimento é estressante para a mãe, de modo que é preciso vigiá-la durante a primeira hora pós-parto. Cuidados de enfermagem •
Controlar o sangramento vaginal (pode ocorrer hemorragia).
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Palpar o fundo do útero e verificar se está firme, contraído; esse controle é importante, pois o útero contraído mantém os vasos sanguíneos contraídos, evitando hemorragia; se necessário, estimular a contração com massagem uterina ou administração de ocitócito. Controlar os sinais vitais: Pressão arterial baixa pode indicar hemorragias e pressão arterial alta pode indicar toxemia; Pulso bradicárdico é estado normal (a pressão arterial se normaliza nos cinco primeiros dias do puerpério); pulso taquicárdico e fino pode indicar hemorragia; Temperatura elevada pode indicar infecção. Observar se a paciente tem calafrios e tranqüilizá-la sobre a normalidade desse fato – é comum ocorrem 15 a 20 minutos após a dequitação, durante 5 a 15 minutos. Causas supostas: Rápido resfriamento do corpo; Estafa muscular; Modificações circulares; Nervosismo; Rápida perda de peso. Oferecer líquidos, se não houver náuseas.
Modificações no puerpério e cuidados de enfermagem Útero • •
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Aspecto _ o útero deve estar firme, duro, não doloroso à palpação e contraído (a contração uterina evita hemorragias). Involução uterina _ logo após o parto, o útero mede de 15 a 20 cm e diminui 1 cm por dia até atingir seu tamanho normal. A freqüência normal de redução do fundo do útero não pode ser estabelecida com exatidão, uma vez que existe uma grande variação, dentro de padrões normais, de pessoa para pessoa. No décimo dia, o útero geralmente não é palpável acima da sínfise pubiana. Por volta do décimo segundo ao décimo quarto dia, ele se torna novamente pélvico. Paralelamente, o segmento inferior desaparece, o colo se fecha, ao mesmo tempo em que retorna sua forma e comprimento. Por volta de um mês depois, o útero ainda permanecer um pouco arredondado e pesado; somente após o retorno da menstruação é que seus contornos e forma voltam à normalidade. A involução é mais lenta nas multíparas. Antes de se medir a altura uterina com fita métrica, a paciente deve estar com a bexiga vazia (bexiga cheia eleva o útero). Lóquios _ secreções que saem da vagina durante o puerpério (placenta, sangramento, células descamadas): A quantidade média eliminada é de 250 a 300 ml por dia na primeira semana; Possuem odor próprio, característico; Segundo a cor, são classificados em quatro tipos: Rubra: vermelho vivo, do segundo ao terceiro dia;
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Fúcsia: vermelho escuro, do terceiro ao quarto dia; Flava: amarelado, do quinto ao décimo dia; Alba: esbranquiçado, do décimo dia em diante; Complicações dos lóquios: Saída abundante (hemorragia); Parada repentina; Infecção: cor amarela purulenta; odor fétido;
Fig. Níveis de involução uterina no pós-parto •
A regeneração do endométrio ocorre depois de 6 a 8 semanas; lóquios podem estar presentes até quarenta dias após o parto, em casos raros.
A mulher deve ficar meia hora por dia em decúbito ventral para ajudar o útero a voltar à posição normal. • • • • • •
Retorno da menstruação Média: Dois meses após o parto para a mulher que não amamenta; Quatro meses após o parto para a mulher que amamenta; Depende de quando cessa a ação da prolactina (hormônio); O primeiro fluxo é mais abundante.
Vagina, vulva e períneo Voltam ao estado normal (estavam hipotônicos, ou seja, relaxados e distendidos) e a vagina diminui de tamanho. • Cuidados diários com o períneo
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Avaliar condições da episiotomia: presença de hematoma (indica hemorragia) e presença de pus (indica infecção); Higiene e curativo: Banho diário: primeiro dia no leito; segundo dia, no chuveiro; Higiene intima duas vezes ao dia; Manter local limpo e seco; Usar papel higiênico macio só após terceiro dia; antes, enxugar-se com toalha; Fazer higiene sempre que evacuar; Usar absorvente limpo, fixo, evitando que escorregue para frente e para traz, possibilitando a transferência de microorganismo do ânus para a vagina, e trocar sempre; Usar comadre e vasos limpos; Curativos: passar antisséptico. Objetivo principal _ prevenir infecção.
Pele • • •
Desaparece a pigmentação; As estrias regridem; As varizes regridem.
Peso • •
Logo após o parto há perda de 6 kg; Diminui gradativamente (2 a 3kg na primeira semana, correspondente a lóquios, leite, urina).
Sistema digestório • • • •
Constipação _ causas: Flacidez dos músculos abdominais e perineais; Episiotomia (dor); Hemorróidas (dor).
Podem surgir hemorróidas durante a gravidez, ou, se elas já existiam anteriormente, tornam-se edemaciadas com o esforço do parto. São muitos dolorosas nos primeiros dias do puerpério, mas diminuem gradativamente em tamanho e causam menor desconforto quando a circulação melhora. As hemorróidas que surgem antes da gravidez regridem no puerpério, e as que surgem durante a gravidez em geral desaparecem completamente. • Conduta: • Líquidos; • Dieta adequada; • Cuidados com hemorróidas; • Deambulação com precoce; • Laxantes e lavagens (se necessário). Aparelho urinário
Pode surgir dificuldade para urinar, causada por: • Edema de uretra ou fístula; • Dor na região; • Perda do tônus vesical; • Anestesia. •
Conduta:
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Higiene íntima com água morna;
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Abrir torneira com ruído de água audível para a paciente;
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Bolsa de água quente só com prescrição médica;
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Sonda vesical de alívio (se necessário e conforme pedido médico).
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Usar todos os métodos de estimulação antes da sondagem vesical.
Importante Bexiga distendida predispõe à infecção e demora mais a voltar ao estado normal. Aparelho circulatório Nas primeiras duas semanas o volume do sangue volta ao normal. A hemoglobina (Hb) e o hematócito (Ht) estão baixos nas primeiras 48 horas após o parto e entre o quinto e o décimo segundo dia voltam ao normal. Deambular precocemente para facilitar boa circulação e evitar edema e risco de trombose nos membros inferiores. Proceder à movimentação ativa desses membros no leito. Estado emocional Há um período de excitação seguido de outro, de desapontamento (melancolia da maternidade), com vontade de chorar sem motivo aparente, que geralmente passa no terceiro dia. • Ser atencioso, mostrar segurança. Controle dos sinais vitais • • • • • • • • • •
Pulso normal (bradicárdico) _ causas: Eliminação de líquidos; Estado emocional; Decúbito dorsal/repouso. Taquicardia _ causas: Hemorragia; Infecção; Choque. Pressão arterial _ abaixa com o parto e volta ao normal nos cinco primeiros dias. Temperaturas
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Hipertermia nas primeiras 24 horas após o parto (até 38ºC a temperatura é considerada normal); Segundo dia: 37 a 37,2ºC; Terceiro ou quarto dia: a temperatura aumenta 38ºC; duas teorias tentam explicar esse fenômeno: “febre do leite” (apojadura) e aumento de presença de germes na vagina no terceiro dia após o parto; Se a temperatura for maior que 38ºC, indica infecção puerperal. Respiração _ passa de costal para abdominal.
Dieta • • • • •
Balanceada; Rica em proteínas, vitaminas, minerais e calorias; Com ingestão de líquidos; Inicialmente líquida (ir mudando gradativamente); Não há restrição alimentar.
Exercícios e deambulação precoce • • • • •
Deambular a partir do segundo dia pós-parto com a finalidade de: Prevenir complicações (trombose); Fortalecer musculatura uterina e abdominal; Evitar constipação, acúmulo de gases e acúmulo de secreção pulmonar; Auxiliar a drenagem de lóquios (sentar também ajuda).
Relações sexuais •
Só devem ser retornadas um mês após o parto, para evitar traumatismos e hemorragias na vagina.
Orientar retorno médico • Revisão puerperal depois de 30 45 dias (no Maximo 60 dias). Sono • • • • • • • • • • •
É comum a fadiga acompanhar o período pós-parto. A ultima semana de gravidez é física e emocionalmente cansativo, e o parto é quase sempre exaustivo. O repouso é essencial para a saúde física e mental da mãe. Lidar com as alegrias e solicitações de um novo bebê na família pode ser quase impossível para a mãe cansada. O sono pode ser perturbado por: Dor; Hemorróida; Episiotomia; Excesso de visitas e telefonemas; Mamas ingurgitadas; Complicações A conduta a ser adotada é: Observar a paciente com insônia;
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Corrigir as causas.
Bebê • • • •
Com relação ao bebê: Deixar a mãe observar a criança; Esclarecer dúvidas da mãe; Orientar a mãe quando aos cuidados com o recém-nascido.
Mamas Sobre este assusto, ver item “mamas e aleitamento materno”. Orientações sobre planejamento familiar e métodos anticoncepcionais Importante orientar a paciente sobre estes assuntos. Principais anotações • • • • • • •
Lóquios: cheiro, cor, quantidade; Eliminações (fezes, urinas); Sinais vitais; Aspecto da episiotomia; Dor; Medida do útero (altura uterina); Peso.
Mamas e aleitamento materno Anatomia e fisiologia dos seios •
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Alvéolos mamários _ semelhantes a bagos de uvas, bem pequenos. No peito existem centenas desses “bagos” distribuídos pelos 18 a 20 “cachos de uva”. A eles chegam, através do sangue, substâncias nutritivas que são transformadas em leite, à medida que a criança suga. Canalículos _ canais muito finos que transportam o leite dos alvéolos para os canais. Canal galactóforo _ transporta o leite dos canalículos até os seios galactóforos. Ampolas galactóforas ou seios galactóforos _ depósitos de leite que se encontram sob a aréola, onde fica guardado o leite que é produzido. Mamilo ou bico do peito _ por onde o leite sai. Aréola mamaria _ parte marrom ao redor do mamilo.
Fisiologia da glândula mamária Durante a gravidez as glândulas mamárias se preparam para lactar pela ação dos hormônios estrogênio, progesterona e prolactina. A prolactina é produzida em quantidades cada vez maiores durante a gravidez.
No parto ocorre ação do hormônio ocitocina sobre o útero e sobre as mamas. Após o parto, pela expulsão da placenta, cessa a ação do estrogênio e da progesterona e ocorre a liberação das funções da prolactina na lactação, atuando livremente na produção de leite. Ao sugar, o recém-nascido estimula as terminações nervosas do mamilo, quem enviam ordem ao cérebro para que liberem ocitocina e prolactina.
Contração uterina
Sucção
Ocitocina
{
Prolactina
{
reflexo da descida do leite
{ Reflexo da produção do leite Inibe FSH e LH
Assim, a produção e a descida do leite são um reflexo da sucção: quando mais o bebê suga, maiores são a produção e a descida. Os alvéolos das glândulas mamárias se contraem, levando o leite para os canalículos e destes para os galactóforos, onde são armazenados. Depois, com a contração dos músculos do seio, o leite verte dos seios galactóforos, através dos mamilos. Os alvéolos produzem leite usando substancias nutritivas presentes no sangue da mãe. Por isso é importante que a nutriz tenha uma boa alimentação. Algumas substancias nocivas, como nicotina (do cigarro) e álcool, presentes no sangue a mãe, também entram na composição do leite. Os anticorpos da mãe também são utilizados na formação do leite. O hormônio prolactina, que atua no reflexo da produção do leite no interior dos alvéolos, também inibe a ação dos hormônios FHS e LH, impedindo que ocorra a ovulação durante a amamentação. Porém, sua ação inibidora tem tempo indeterminado, variável de mulher para mulher. • Colostro _ leite de cor amarelada que se forma durante a gestação e é eliminado até o 2º ou 5º dia após o parto. O colostro é rico em anticorpos, proteínas e gordura, alem de outros nutrientes. • Apojadura _ também denominada descida ou subida do leite, ocorre geralmente do segundo ou quarto dia de puerpério. As glândulas mamárias se tornam congestionadas pelo aumento da quantidade de leite produzido. A partir daí, o leite materno será de cor branca, mais fluido e adocicado. Geralmente, a apojadura dura três ou quatro dias e é acompanhada de hipertermia. Ao iniciar a produção do leite branco, ficando assim dolorosas e ingurgitadas em vez de flácidas.
Amamentação – itens importantes •
No início da mamada surge o leite “aguado” e após uns dois minutos aparece o leite branco. Não há leite fraco, a diferença de cor deve-se à diferença de composição do leite.
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Se a quantidade de leite produzida é maior do que a necessidade da criança, deve-se esvaziar o seio para que não haja acúmulo de leite, pela ordenha manual ou ordenha mecânica (bomba manual). Horário Quando a criança tem fome; Pelo tempo que quiser o bebê; No berçário: Primeira mamada após seis horas (conforme prescrição médica); A cada três ou quatro horas. Posição Da mãe: Cômoda; Nos primeiros dias, deitada (a presença de episiotomia dificulta a mãe a ficar sentada); Sentada confortavelmente. Da criança: Tronco um pouco elevado (nunca inclinado para trás) Para não dificultar a deglutição e evitar que o bebê aspire leite. Importante Introduzir na boca do bebê todo o mamilo e toda ou quase toda a aréola (dependendo do tamanho da aréola); Introduzindo na boca do bebê apenas o mamilo sujeito a fissura (ou rachaduras) e ao não-esvaziamento completo do seio (o que pode levar ao ingurgitamento); Desencostar o nariz da criança do seio para que ela possa respirar normalmente e evitar que degluta ar pela boca e tenha cólicas; Verificar antes da mamada se a aréola esta macia: o acúmulo do leite nos depósitos sob a aréola pode torná-la endurecida, distendida e plana, e o recém-nascido não consegue sugar.
Fig. Na amamentação ao seio, a língua empurra o mamilo para cima e para adiante para agarrá-lo (esquerda); as gengivas comprimem a aréola e a língua move-se para trás, criando uma pressão negativa para a sucção (direita). Os lábios permanecem achatados contra a aréola. Os músculos das bochechas ajudam. • • • • • • • • • • • • • •
Alternar os dois seios Deve-se iniciar a mamada pelo último seio da mamada anterior, para que o bebê possa sugar o resto da gordura dessa mama (a gordura fornece calorias para o bebê); Após esvaziar um seio, passar para o outro. Duração _ em média, de dez a quinze minutos para cada seio. Higiene da mãe Banho diário; Lavar as mãos antes das mamadas; Limpar os mamilos com água estéril antes das mamadas; Usar sutiã adequado, não apertado, e trocá-lo diariamente. Repousar bastante _ sono noturno de no mínimo oito horas. Dieta rica com ingestão de líquido para ajudar na formação do leite. Evitar fumo e álcool, pois passam ao bebê através do leite. Somente tomar medicamentos com prescrição médica. Colocar para regurgitar (arrotar) o bebê ingere ar durante a mamada e, por isso, após dar um seio, a mãe deve colocar a criança para arrotar, pois assim ela consegue mamar mais; posição da criança para arrotar: em pé, no colo da mãe, que deve dar leves tapinhas nas costas do bebê.
Atenção Ao ser colocada para deitar, a criança deve ficar de bruços, com a cabeça voltada para o lado, ou de lado, para não ocorrer acidente: o bebê pode aspirar o excesso de leite que sai junto com o ar e ficar asfixiado. Cuidados de enfermagem • • • • •
Orientar sobre a importância do aleitamento materno; Orientar sobre cuidados com as mamas; Orientar sobre o ato de amamentar; Observar anormalidades e comunicar ao médico; Palpar as mamas, que podem estar flácidas, firmes, ingurgitadas e dolorosas, observando as alterações e agindo para impedir complicações.
Vantagens do aleitamento materno • • •
É econômico; É pratico; Preenche as necessidades nutricionais do bebê até os seis meses;
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Dá satisfação emocional a mãe; É útil para o equilíbrio emocional e a segurança do bebê; Protege as mamas da mãe do câncer; Transmite anticorpos da mãe para o bebê; Previne infecções e alergias no bebê (bronquite, resfriado, otite, infecções gastrointestinais); Evita contaminação (leite e recipiente não são contaminados); Está sempre na temperatura ideal; Funciona como método anticoncepcional por tempo indeterminado; Induz a rápida involução uterina; Induz a rápida digestão da criança (ela completa a digestão em cerca de duas horas); É próprio para a espécie (a composição do leite é ideal para o bebê); Evita a ocorrência de diarréias, vômitos e cólicas por má digestão ou má alimentação.
Complicações de puerpério Mamas Seios sem bico É possível formar o bico dos seios através de exercícios. É um problema que deve ser detectado durante a gestação, para que os exercícios sejam iniciados bem antes do parto. •
Exercícios de Hoffman _ quando a mãe apresenta mamilos planos ou invertidos, recomenda-se que ela faça os exercícios de Hoffman, afim de romper múltiplas aderências do tecido conjuntivo que prendem o mamilo à aréola. Esses exercícios devem começar durante a gravidez e ser feitos em uma freqüência de duas a três vezes por dia, no mínimo, por três meses. Após o nascimento da criança, os exercícios, juntamente com a sucção, aceleram o deslocamento dos tecidos e a conseqüente protrusão dos mamilos.
Fig. Com os polegares, fazer manobras de pressão leve sobre a região areolar, tracionando-a no sentido das setas, isto é, para cima e para baixo (A)e, posteriormente, para os lados (B). Fissuras nos mamilos São rachaduras que ocorrem no mamilo, causando dor e sangramento. Cuidados • • • • • • • • • • • •
Introduzir todo o mamilo na boca do bebê; Não deixar o bebê morder o mamilo; Não usar sutiã apertado; Expor as mamas ao sol; Amamentar com maior freqüência e menor duração; Iniciar pelo seio menos ferido (quando o bebê tem mais fome); Completar o esvaziamento do seio para que não ocorra acúmulo de leite; Sangue no mamilo na boca da criança não é problema; Não usar pomadas, antissépticos, cremes nem óleos nos mamilos; Quando o bebê dormir mamando, retirar o bico da boca dele com o auxilio do dedo mínimo; Lavar o mamilo com água: alguns não recomendam lavar com água pois o leite que escorre forma uma película protetora e cicatrizante; Usar protetor de seios (uma “chupeta” que se adapta ao seio e possibilita a mamada).
Ingurgitação, turgescência ou “seio empedrado” Quando há acúmulo de leite, todos os canais e alvéolos do seio ficam cheios, repletos. Esse fenômeno é conhecido como seio ingurgitado (cheio, repleto), seio túrgido (inchado) ou ainda, popularmente, seio empedrado. Para que não ocorra ingurgitamento, deve-se fazer o esvaziamento do seio. Se o seio esta ingurgitado, a aréola torna-se endurecida, plana, e a criança não consegue sugar direito. O bebê fica com fome e a mãe, com a mama dolorida. Cuidados • • • • • • •
Prevenir com o uso da técnica correta de amamentação; Usa sutiã: seios suspensos levam a canais retificados e a melhor esvaziamento das mamas; Iniciar a mamada pelo seio mais cheio; Iniciar a mamada pelo seio mais cheio; Se o seio estiver muito túrgido, começar com esvaziamento manual para que a criança possa “pegar” o mamilo; Usar compressas úmidas e quentes várias vezes ao dia (não é recomendado por alguns); Verificar se há problemas emocionais.
Mastite Inflamação das mamas que ocorre por complicação de fissuras e turgescência. Na forma leve de mastite, a puérpera pode continuar a amamentar (por falta de estímulo, a produção de leite pode cessar). Na forma intensiva, a mastite pode evoluir para abscesso (infecção purulenta), apresentando hipertermia, dor, ingurgitamento mamário e fissuras (as fissuras são as portas de entrada de germes). A interrupçao da amamentação deve obedecer a orientação médica, empregado analgésicos, antitérmicos, antibióticos e drogas para cessar a produção leite (secar o leite). Também pode ser prescrita dieta seca. Casos graves exigirão drenagem do abscesso. Também se pode usar bolsa de gelo ou compressas quentes, conforme prescrição do médico. O leite materno pode ser conservado em geladeira ate 24 horas e esquentado em banho-maria (nunca ferver, pois isso altera sua composição química).
Infecção puerperal Considera-se infecção puerperal aquela originada no aparelho genital, após parto recente (seja na episiotomia ou em qualquer ponto da cavidade uterina). É um quadro grave, podendo levar a paciente a morte, pois a infecção pode propagar-se por todo o organismo (septicemia). O estreptococo é o microorganismo que mais freqüentemente ocasiona infecção do aparelho genital. Outros germes piogênicos existente no ambiente podem também causar esse tipo de infecção. Os germe chegam à paciente pelas mãos do médico, da equipe de enfermagem, da própria paciente ou por matérias contaminados. • • • • • • • • • • • • • • •
Fatores que favorecem o aparecimento da infecção puerperal. Hemorragias antes do parto; Parto prolongado; Traumatismo de parto. Sintomatologia Febre acima de 38ºC por dois ou mais após o parto; Calafrios; Mal-estar geral; Dor localizada; Lóquios purulentos de odor fétido e abundante; Cefaléia; Cansaço; Taquicardia; Diagnóstico_ o diagnóstico é feito pelos sinais e sintomas apresentados e por analise de cultura de secreção vaginal. Profilaxia e cuidados de enfermagem _ o fundamento para que uma infecção puerperal seja evitada são os cuidados a serem tomados desde o pré-natal até o puerpério. São eles:
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Suprir os focos de infecção da gestante; Usar rigorosamente técnicas assépticas durante o pré-natal, o parto e o puerpério (o pessoal de enfermagem, por exemplo, deve lavar as mãos constantemente); Analisar cultura dos lóquios de puérperas com hipertermia, após as primeiras 24 horas do parto; Isolar puérperas febris para evitar contaminação de outras pacientes; Orientar a paciente sobre higiene. Complicações _ as principais complicações do puerpério são: Hipertensão arterial; Hemorragia; Infecção; Psicoses; Flebites; Mastites.
