Protocolos de Urgencias y Emergencias 061

PLAN ANDALUZ DE URGENCIA URGENCIAS S Y EMERGENCIA EMERGENCIAS S

Protocolos de Protocolos Urgencias y Emergencias más Fr Frecuentes ecuentes en el Adulto Servicio Andaluz de Salud

AVALADO POR: SAMIUC

SEMERGEN

SEMES

SAMFYC

SEMG

Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias

Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista

Sociedad Española de Medicina de Emergencias Sección Andalucía

Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria

Sociedad Española de Medicina General

El Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias, Emergencias, ha reorganizado en los últimos años años los servicios y dispositivos sanitarios para la atención sanitaria urgente, que en Andalucía están integrados por los Servicios de Cuidados Críticos y Urgencias en Hospitales; los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias en Atención Primaria; la Red de Transporte Urgente Urgente y los Equipos de Emergencias-061.

y

La continuidad de los cuidados cuidados al paciente y la integración interniveles interniveles es uno de los mayores desafíos a los que se enfrenta cualquier sistema de Urgencias y Emergencias, los programas de formación comunes, comunes, la historia clínica clínica uniforme y los Protocolos Protocolos de Urgencias Urgencias y Emergencias, Emergencias, son algunas de las medidas que el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias ha desarrollado orientadas a lograr la integralidad integralidad del del sistema. A la iniciativa del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias han respondido con dedicación y entusiasmo sociedades científicas y profesionales de todos los niveles asistenciales implicados en la atención sanitaria urgente. Se ha pretendido generar guías de fácil uso, que ayuden en el proceso de de la toma de decisiones y de la prestación de cuidados en cualquiera de los tres niveles antes mencionados utilizando utilizando para ello la información disponible, la experiencia profesional y la opinión opinión de los expertos expertos que integran el grupo. Los protocolos por tanto van dirigidos a un amplio grupo de profesionales que prestan servicio en atención primaria, equipos de emergencia extrahospitalarias y hospital. La combinación de los protocolos con actividades de educación educación médica continua, sin duda facilitará su difusión y lo que es más importante su aplicación, llevando los mejores cuidados a nuestros pacientes allí donde los necesiten. El trabajo de los expertos y sociedades que integran el grupo no ha hecho mas que empezar pues resta incorporar nuevos nuevos protocolos y actualizar los ya existentes en una tarea sin fin, pero estoy convencido de que que el esfuerzo se verá recompensado por la favorable favorable acogida a los " Protocolos de Urgencias y Emergencias" concebidos y adaptados a una realidad organizativa y un contexto concreto como es Andalucía.

Angel Garijo Galve Director del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias

Método para el conocimiento del estado de Revisión, distribución y modificación de los Protocolos Asistenciales del P.A.U.E.

1

Control de los Protocolos Un protocolo constituye un documento independiente que es preciso controlar. Debe contener en la cabecera de la primera página la siguiente información: 1 2 3 4 5 6

Nombre o logot Nombre logotipo ipo de la Ins Institu titució ción. n. Nomb No mbre re de dell Pr Prot otoc ocol olo. o. Número Núm ero o cód código igo del doc docume umento nto.. Número de página página y nº total total de páginas páginas (pági (página na 1 de de n). La edic edición ión o númer númeroo de de revis revisión ión.. Fecha de revisión revisión a partir partir de la cual se aplicará aplicará el el protocolo. protocolo.

En cada una de las páginas siguientes a la primera debe aparecer: -Nombre del Documento. -Revisión. -Número de página/total. La modificación de una sola página conllevará un cambio de todo el documento, contabilizándose una nueva revisión.

2

Cambios y modificaciones de los Protocolos Al objeto de conseguir y mantener la continuidad y vigencia de estos protocolos, deberán llevarse a cabo las necesarias revisiones y modificaciones de los mismos. El P.A.U.E. P.A.U.E. podrá sugerir una modificación modificación de un protocolo, añadiendo si procede la nueva propuesta. El Centro de Formación e Investigación EPES distribuirá los nuevos protocolos actualizados a las instituciones y servicios que figuran en su lista de distribución y que será referencia de consulta y distribución. La modificación de un protocolo dará origen a una nueva revisión del mismo. Se identifica la naturaleza del cambio en el documento siguiendo la sistemática descrita en el punto siguiente.

PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS

2.1 Señalización de las modificaciones Los cambios introducidos se pueden señalar utilizando marcas (sombreado en el párrafo), del punto del documento afectado y del texto modificado. modificado. Dichas marcas deberán borrarse cuando la introducción de otros cambios en el protocolo exijan nuevas nuevas marcas, de esta manera se asegurará que las marcas corresponden siempre a las modificaciones hechas respecto de la revisión o edición precedente. Es responsabilidad del destinatario destruir las versiones anteriores.

2.2 Archivo El Centro de Formación e Investigación Investigación EPES, archivará un ejemplar de cada edición obsoleta del documento, así como la Tabla Tabla de Revisión que muestren la fecha y el número de edición vigente en un momento determinado del tiempo. El archivo se deberá mantener en condiciones tales que se minimicen los riesgos de daño o pérdida. Así se asegurará la trazabilidad de todas las modificaciones efectuadas.


Tabla de Revisiones

NOMBRE DEL PROTOCOLO

REVISION

FECHA

1. Atención Inicial al Paciente Politraumatizado

Rev. 0

Febrero-99

2. Manejo Urgente del Paciente Inconsciente

Rev. 0

Febrero-99

3. Manejo del Infarto Agudo de Miocardio

Rev. 0

Febrero-99

4. Manejo del Dolor Torácico Agudo

Rev. 0

Febrero-99

5. Manejo del Dolor Abdominal Agudo

Rev. 0

Febrero-99

6. Manejo de la Crisis Hipertensiva

Rev. 0

Febrero-99

7. Manejo del Síndrome Febril

Rev. 0

Febrero-99

8. Manejo del Cólico Renoureteral

Rev. 0

Febrero-99

9. Manejo de la Disnea Aguda

Rev. 0

Febrero-99

10. Manejo de la Agudización del Asma

Rev. 0

Febrero-99

11. Manej Manejoo del Paciente Paciente con ACV

Rev. 0

Febrero-99

12. Manej Manejoo de la Crisis Crisis Con Convulsi vulsiva va

Rev. 0

Febrero-99

13. Man Manejo ejo del del Pacie Paciente nte con con Shock Shock

Rev. 0

Febrero-99

14. Manejo del Paciente con EPOC Agudizada

Rev. 0

Febrero-99

15. Manejo del Tromboembolismo Pulmonar

Rev. 0

Febrero-99

16. Manej Manejoo del Edema Agudo de Pulmón Pulmón

Rev. 0

Febrero-99

17. Manej Manejoo de las Complicaciones Complicaciones Urgentes Urgentes de un Paciente Paci ente Diabético: Diabético: Cetoac Cetoacidosis idosis,, Coma HiperosHiperosmolar e Hipoglucemia

Rev. 0

Febrero-99


Relación de Participantes en la elaboración de protocolos

Comisión redactora y editora Álvarez Rueda, José María Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias

Barrera Ávila, José María Hospital Valme

Buch Tomé, Pedro Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias

Caballero Oliver, Antonio Hospital U. Virgen del Rocío. Sección de Urgencias

Calderón de la Barca Gázquez, José M. Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Fernández de la Fuente, Nicolás Hospital U. Virgen Macarena. Sección de Urgencias

García Criado, Emilio Ildefonso Servicio Especial de Urgencias Urgencias.. Córdoba

Gómez Barreno, José Luis Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias

Guzmán Valencia, Tomás Hospital U. Virgen Macarena. UCI

Jiménez Murillo, Luis Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Montero Pérez, Francisco Javier Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Montero Romero, Emilio Hospital U. Virgen del Rocío. Sección de Urgencias

Moya Santana, Rafael Centro de Salud de Lebrija. Sevilla

Navarro Mora, Armando Distrito Sanitario A.P.S. Bahía-Vejer

Oliván Martínez, Eloy Distrito Sanitario A.P.S. Bahía-Vejer

Pérez Rielo, Antonio Hospital Costa del Sol

Pérez Torres, Ignacio Subdirector del P.A.U.E.

Rabadán Asensio, Andrés Distrito Sanitario A.P.S. Bahía-Vejer

Ramírez del Río, Juan Antonio Distrito Sanitario A.P.S. Bahía-Vejer

Suárez Alemán, Gonzalo Hospital Costa del Sol


Autores Agustín Varas, Antonio Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Álvarez Álv arez Rueda, Rueda, José María Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias

Artacho Aguilar, Alfredo Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias

Barbudo Barb udo Merino, Merino, Juan Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Barrera Barre ra Ávila, Ávila, José María María Hospital Valme

Benítez Benít ez Laguna, Laguna, Ana Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Blanca Morgado, Te Teresa resa Pilar Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias

Bentabol Benta bol Manza Manzanares nares,, Gonza Gonzalo lo Complejo Hospitalario Carlos Haya. Sección de Urgencia Urgenciass

Berlango Berla ngo Jiménez, Antoni Antonioo Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Brun López-Abisab López-Abisab,, Silvia Beatriz Beatriz Hospital Puerta del Mar. Sección de Urgencias

Buch Tomé, Tomé, Pedro Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias

Burgos Burg os Marín, José Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Caballero Caba llero García, Franc Francisco isco Hospital Juan Ramón Jiménez

Caballero Oliver Oliver,, Antonio Hospital U. Virgen del Rocío. Sección de Urgencias

Cabrera Cabre ra Franq Franquelo, uelo, Franci Francisco sco Complejo Hospitalario Carlos Haya. Sección de Urgencia Urgenciass

Calderón de la Barca Gázquez, José Manuel Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Camacho Cama cho Bayano, Bayano, Carlo Carloss Zona Básica de Salud de Torremolinos. Torremolinos. Málaga

Cantero Cante ro Hinojosa, Hinojosa, Jesús Hospital Clínico de Granada. Sección de Urgencias

Cantalejo Canta lejo Santos, Inmac Inmaculada ulada Instituto Social de la Marina. Urgencias

Caro López López,, Carme Carmenn Distrito Sanitario A.P.S. Bahía-Vejer

Castillo Casti llo Arjona, Arjona, Pedro Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias

Castroo Giménez, Juan Antonio Castr Antonio Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Clemente Cleme nte Millán, Millán, María José Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Corchado Albalat, Yolanda Centro de Salud de Camas. Sevilla


Cruz Calderón, María Victoria de la Distrito Sanitario A.P.S. Bahía -Vejer

Cueva Montesinos, Antonio de la Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias

Chaves Cha ves Vinagre, Vinagre, Juan Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias

Díaz Hernánde Hernández, z, Enriqu Enriquee Hospital Clínico de Granada. Sección de Urgencias

Díaz Muñoz, Muñoz, Adolfo Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias

Domínguez Domín guez Picón, Franc Francisco isco Complejo Hospitalario Carlos Haya. Sección de Urgencia Urgenciass

Domínguez Domín guez Villaló illalón, n, Esteba Estebann Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias

Durán Serant Serantes, es, Manue Manuell Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Fernández Ferná ndez Cubero, Cubero, José María Complejo Hospitalario Carlos Haya. Sección de Urgencia Urgenciass

Fernández Ferná ndez de la Fuente, Fuente, Nicol Nicolás ás Hospital U. Virgen Macarena. Sección de Urgencias

Fernández Gálvez, Gálvez, Juan de la Cruz Hospital de San Agustín. Sección de Urgencias

Fuentes Fuent es Vázquez, Fernan Fernando do Distrito Sanitario A.P.S. Bahía-Vejer

Galán Sánchez Sánchez,, Berna Bernabé bé Zona Básica de Salud Fuente Palmera

Galindo Galin do Pelayo Pelayo,, José Hospital del Poniente

Garcíaa Criado, Emilio Ildefonso Garcí Ildefonso Servicio Especial de Urgenc Urgencias. ias. Córdoba

Garcíaa del Águila, Garcí Águila, Javi Javier er Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias

Garcíaa de Vinues Garcí inuesa, a, Leono Leonorr Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Garcíaa Escudero, Guille Garcí Guillermo rmo Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias

Garcíaa Luque, Garcí Luque, Rocío Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Garcíaa Rodríguez, Garcí Rodríguez, José Nicolás Nicolás Centro de Salud de la Fuensanta. Córdoba

Garcíaa Sánchez, Garcí Sánchez, Melan Melania ia Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias

Garcíaa Vázquez, Garcí Vázquez, María Ángeles Ángeles Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Gavilán Gav ilán Triviño, Triviño, Juan Distrito Sanitario A.P.S. Bahía-Vejer

Gómez Barre Barreno, no, José Luis Empresa Empres a Pública de Emergencias Sanitarias


Gómez Parr Parra, a, Susana Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias

González Gonzá lez Barranco, Barranco, Juana María Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

González Gonzá lez Palacios, Franci Francisco sco Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias

González Rodríguez-V Rodríguez-Villasonte, illasonte, Pedro Complejo Hospitalario Carlos Haya. Sección de Urgen Urgencias cias

Guzmán Valencia, Valencia, Tomás Hospital U. Virgen Macarena. UCI

Hermoso Hermo so Sabio, Anton Antonio io Hospital Ruiz de Alda Virgen de las Nieves - Urgencias

Jiménezz Basallote, Jiméne Basallote, Sergi Sergioo Zona Básica de Salud Ciudad Jardín. Málaga

Jiménezz Murillo, Jiméne Murillo, Luis Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

López Cuervo Cuervo Derqui, Derqui, Ramón Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias

López Jiméne Jiménez, z, José Distrito Sanitario A.P.S. Bahía-Vejer

López Vargas, Carlos Complejo Hospitalario Carlos Haya. Sección de Urgen Urgencias cias

Lubián López, Manue Manuell Hospital Puerta del Mar Mar.. Sección de Urgen Urgencias cias

Martínez Martín ez Acebe Acebedo, do, Encar Encarnació naciónn Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Martínez Martín ez Flores, Anton Antonio io Zona Básica de Salud Torredonjimeno. Jaén

Martín Rodríguez Rodríguez,, Migue Miguell Ángel Servicio de Urgencias de Dos Hermanas. Sevilla

Méndezz Martínez, Ménde Martínez, Carme Carmenn Distrito Sanitario A.P.S. Bahía-Vejer

Mérida Ramírez, Ramírez, Franc Francisco isco Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias

Monteroo Pérez, Franci Monter Francisco sco Javier Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Monteroo Romero, Monter Romero, Emilio Hospital U. Virgen del Rocío. Sección de Urgencias

Moreno Moren Moreno, o, Jesús Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias

Moya Santana Santana,, Rafa Rafael el Centro de Salud de Lebrija. Sevilla

Muñoz Ávila, Ávila, José Andrés Andrés Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Muñoz Maldona Maldonado, do, Hécto Héctorr Complejo Hospitalario Carlos Haya. Sección de Urgen Urgencias cias

Navarro Nav arro Mora, Arman Armando do Distrito Sanitario A.P.S. Bahía-Vejer


Navarro, Nav arro, José Antonio Antonio Centro de Salud Las Lagunas de Mijas - Fuengir Fuengirola ola

Navidad Vera, Rafael Complejo Hospitalario Carlos Haya. Sección de Urgen Urgencias cias

Núñez Delgado, Yolanda Hospital del Poniente

Oliván Oliv án Martínez, Martínez, Eloy Distrito Sanitario A.P.S. Bahía-Vejer

Ortegaa Cabez Orteg Cabezas, as, Anton Antonio io Zona Básica de Salud de Arcos de la Frontera

Palomar Alguacil, Vicente Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Pardo Álva Álvarez, rez, Jesús Centro de Salud el Torrejón. Huelva

Pedregal Pedre gal García, García, Luis Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias

Pérez Rielo, Rielo, Anton Antonio io Hospital Costa del Sol

Pérez Tornero Tornero,, Enriqu Enriquee Hospital Torrecárdenas. Sección de Urgencias

Pérez Torres, Torres, Ignac Ignacio io Subdirector del P.A.U.E.

Rabadán Rabad án Asensio, André Andréss Distrito Sanitario A.P.S. Bahía-Vejer

Rabaneda Raban eda de las Peñas, Peñas, Carme Carmenn Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias

Ramírez Ramír ez del Río, Juan Antoni Antonioo Distrito Sanitario A.P.S. Bahía-Vejer

Reyess Aguilar, Reye Aguilar, Carlo Carloss Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Reza Alcal Alcalá, á, Manue Manuell Zona Básica de Salud de Mollina. Málaga

Rodríguez Rodríg uez Díez, Anton Antonio io Complejo Hospitalario Carlos Haya. Sección de Urgen Urgencias cias

Rodríguez Rodríg uez Rodríguez, Rodríguez, Juan Carlos Complejo Hospitalario Carlos Haya. Sección de Urgen Urgencias cias

Roic García García,, Juan José José Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Rollann Rodríguez, Rolla Rodríguez, Julián Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias

Roquero Roque ro Pérez, Pérez, Eduard Eduardoo Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias

Rosell Ortiz Ortiz,, Ferna Fernando ndo Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias

Ruiz Barbos Barbosa, a, Carme Carmenn Distrito Sanitario A.P.S. Bahía-Vejer

Salcedo Salce do Bulnes, Agustí Agustínn Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias


Sánchez Sánch ez Alarcón, Alarcón, Miguel Ángel Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias

Sánchez Sánch ez Belmo Belmonte, nte, Inmac Inmaculada ulada Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias

Sánchez Sánch ez López, López, Eugen Eugenio io Distrito Sanitario A.P.S. Bahía-Vejer

Sánchez Sánch ez Martín, Martín, María José José Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias

Sánchez Sánch ez Muñoz, Miguel Ángel Ángel S.N.U. de Huelva

Sánchez Sánch ez Vázquez, Espera Esperanza nza S.N.U. de Huelva

Santos Rodrígue Rodríguez, z, Migue Miguell Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias

Seara Valero, Raimundo Complejo Hospitalario Carlos Haya. Sección de Urgen Urgencias cias

Suárez Alemán Alemán,, Gonza Gonzalo lo Hospital Costa del Sol

Torres Moreno, Moreno, Joaqu Joaquín ín Hospital U. Virgen Macarena. Sección de Urgencias

Torres Murillo, Murillo, José Hospital U. Reina Sofía. Sección de Urgencias

Trillo Tril lo Ferná Fernández, ndez, Cristó Cristóbal bal Centro de Salud Las Lagunas de Mijas - Fuengir Fuengirola ola

Trujillo Truj illo Rodríguez, Rodríguez, Dieg Diegoo Zona Básica de Salud de Morón de la Frontera. Frontera. Sevilla

Vázquez Vázqu ez Villegas, Villegas, José Zona Básica de Salud de Roquetas de Mar Mar.. Almería

Velázquez Benavides, Rafael S.N.U. de Lebrija. Sevilla

Villagr illagrán án Ortiz, José Luis Empresa Pública de Emerg Emergencias encias Sanitarias

Villalo illalobos, bos, Juan Carlos Centro de Salud Las Lagunas de Mijas - Fuengir Fuengirola ola

Villanú illanúaa Modrego, Modrego, José Luis Centro de Salud Palma - Palmilla. Málaga

Zaralloo López, Anton Zarall Antonio io J. Hospital Puertas de Mar. Sección de Urgencias


Indice

y 1

Atención Inicial al Paciente Politraumatizado. Politraumatizado. Valoración y Resucitación

I

Introducción

1

II

Puerta de Entrada al Protocolo

2

III

Examen Inicial

2

IV

Examen Secundario Ex

12

V

Reevaluación

15

VI

Estrategia Hospitalaria

16

VII Aspectos Básicos en el Tratamiento del Politraumatizado

17

2

Manejo del Paciente Inconsciente

I

Introducción

1

II


1

III

Valoración Inicial Va

1

IV

Diagnóstico Diferencial

3

V

Actitud Terapéutica

3

VI

Criterios de Derivación Hospitalaria

4

VII Aspectos Básicos en el Tratamiento del Inconsciente

4

Anexo 1. Valoración Neurológica

6

3

Manejo del Infarto Agudo de Miocardio

I

Introducción

1

II


2

III


2

IV

Actitud Terapéutica ante la Sospecha de IAM

3

V

Aspectos Básicos en el Tratamiento del IAM

8

Anexo 1. Prioridades en el Tratamiento Fibrinolítico

8

Anexo 2. Contraindicaciones para Fibrinolisis

9

4

Manejo del Dolor Torácico Agudo

I

Introducción

1

II


1

III


1

IV

Actitud Diagnóstica Ac

2

V


4

VI

Aspectos Básicos en el Manejo del Dolor Torácico Agudo

4

Anexoo 1. Diagnóstico Anex Diagnóstico diferen diferencial cial de las las causas de mayor gravedad de dolor torácico

5

5

Manejo del Dolor Abdominal Agudo Agudo

I

Introducción

1

II


1

III


1

IV


3

V


4

VI


4

VII Aspectos Básicos en el Manejo del Dolor Abdominal

6

VIII Criterios de Gravedad en la Exploración del Dolor Abdominal

6

6

Manejo de la Crisis Hipertensiv Hipertensiva a

I

Introducción

1

II


1

III

Diagnóstico

1

IV

Valoración Inicial

2

V


2

2 de 8


ÍNDICE

7

Manejo de Urgencias del Síndrome Febril

I

Introducción

1

II


1

III


1

IV

Actitud Terapéutica Ac

2

V

Criterios de Derivación

3

8

Manejo del Cólico Renoureteral

I


1

II

Valoración Inicial

1

III


2

IV


2

V


3

VI

Criterios de Ingreso Hospitalario

3

9

Valoración y Manejo de la Disnea Aguda

I

Introducción

1

II


1

III


1

IV

Criterios de Gravedad

4

V


4

VI


5

Anexo 1. Ca Causas más Frecuentes de Disnea

10

5

Manejo de la Agudización del Asma

I

Introducción

1

II


1

III


1

IV


2

V


4

VI

Criterios de Intubación

5 3 de 8


11

Manejo del Paciente con ACV

I

Introducción

1

II


1

III

Clasificación Clínico Temporal

1

IV

Valoración Inicial

2

V

Actitud Diagnóstica

2

VI

Manejo del Enfermo con ACV

3

Anexo 1. Exploración neurológica

12

4

Manejo de la Crisis Convulsiva

I

Introducción

1

II

Clasificación

1

III


1

IV

Valoración Inicial

2

V


3

VI


3

VII Criterios de Derivación Hospitalaria

5

Anexo 1. Et Etiología de las convulsiones

6

Anexo 2. Fármacos de uso más frecuente en las crisis convulsivas

6

13

Manejo del Paciente con Shock

I

Introducción

1

II

Clasificación

1

III


2

IV

Valoración Inicial

2

V


4

VI


5

Anexo 1. Tipos de Shock 4 de 8


6

ÍNDICE

14

Manejo del Paciente con EPOC Agudizada Agudizada

I

Introducción

1

II


1

III


1

IV


3

V


4

Anexo 1. Causas más frecuentes de agudización de la EPOC

15

5

Manejo del Tromboembolismo Pulmonar

I

Introducción

1

II


1

III


1

IV


3

V


3

VI


4

Anexo 1. Fr Frecuencia de Síntomas del TEP

5

Anexo 2. Frecuencia de aparición de Signos Físicos del TEP

5

Anexoo 3. Signos Anex Signos y Síntom Síntomas as de presentación presentación clínica clínica para realizar realizar un diagnóstico diferencial de TEP

6

Anex An exoo 4. 4.

7

16

Cont Co ntra rain indi dica caci cion ones es ab abso solu luta tass y re rela lati tivvas pa para ra la an anti tico coag agul ulac ació iónn

Manejo del Edema Agudo de Pulmón

I

Introducción

1

II


1

III


1

IV


2

V


3

VI


5

Anexo 1. Clasificación del EAP

6 5 de 8


17

Manejo de las Complicaciones Urgentes Urgentes de un Paciente Diabético: Cetoacidosis, Coma Hiperosmolar e Hipoglucemia

I

Introducción

1

II

Clasificación

1

III

Hipoglucemia

3

IV

Cetoacidosis Diabética o Situación Cetósica

5

V

Coma o Situación Hiperosmolar

9

Anexo 1. Vida media de los antidiabéticos orales y las insulinas

11

Anexo 2. Interacciones de las Sulfonilureas

12

Anexo 3. Fórmula para el cálculo del déficit de agua libre

13

Anexo 4. Fórmula para el cálculo del déficit de bicarbonato

13

Anexo 5. Fórmula para el cálculo de la osmolaridad

13

6 de 8


17

Manejo de las complicaciones Urgentes de un Paciente Diabético: Cetoacidosis, Coma Hiperosmolar e Hipoglucemia

I

Introducción

1

II

Clasificación

1

III

Hipoglucemia

3

IV

Cetoacidosis Diabética o Situación Cetósica

5

V

Coma o Situación Hiperosmolar

9

Anexo 1. Vida media de los antidiabéticos orales y las insulinas

11

Anexo 2. Interacciones de las Sulfonilureas

12

Anexo 3. Fórmula para el cálculo del déficit de agua libre

13

Anexo 4. Fórmula para el cálculo del déficit de bicarbonato

13

Anexo 5. Fórmula para el cálculo de la osmolaridad

13

18

Manejo del Paciente con Arritmia Cardiaca

I

Introducción

1

II


1

III

Clasificación

1

IV

Valoración

3

V


4

VI


23

Anexo 1. Valoración del ECG de 12 Derivaciones

24

Anexo 2. Administración de Fármacos en el Manejo de la Arritmia

25

Anexo 3. Consideraciones Clínicas para el Diagnóstico Diferencial entre TV y TSV

27

Anexo 4. Criterios de Taquicardia Ventricular

27

Anexo 5. Manejo del Marcapasos Externo

28

19

Manejo del Paciente con Traumatismo Craneoencefálico

I

Introducción

1

II


1

III

Valoración

1


ÍNDICE

IV


3

V


3

Anexo 1. Si S ignos de Sospecha de Fractura de Base de Cráneo

5

Anexo 2. Hoja Informativa para Control Neurológico Domiciliario

6

20

Manejo del Paciente con Traumatismo en la Columna Vertebral

I

Introducción

1

II


1

III

Valoración

1

IV


2

V


3

Anexo 1. M an anifestaciones Clínicas de los Síndromes Medulares

5

Anexo 2. Mecanismos de Producción y Manifestaciones Manifestaciones Clínicas de las Fracturas Vertebrales

5

21

Manejo de las Infecciones del Tracto Respiratorio Inferior Extrahospitalarias Agudas

I

Introducción

1

II


1

III

Valoración Inicial

1

IV


4

V


5

22

Manejo del Paciente con Síndrome Meníngeo

I

Introducción

1

II


1

III

Valoración Inicial

1

IV


6

V


8

Anexo 1. Causas de Síndrome Meningeo Agudo

9

Anex An exoo 2. Co Cont ntac acto toss a Ef Efec ecto toss de Qu Quim imio iopr prof ofil ilax axis is en Me Meni ning ngit itis is Bac Bacter terian ianaa


10

23

Guía Farmacoló Farmacológica gica

I

Introducción

1

II

Farmacos

1

Anexo 1. Equipos de Infusión Intravenosa

24

Anexo 2. Ritmo de las Infusiones Intravenosas

24

24

Transporte Primario Urgente y del Paciente Crítico

I

Introducción

1

II


2

IIII II

Fisio Fi siopa pato tolo logí gíaa de dell Tr Tran anspo sport rtee Sa Sani nita tari rioo

3

IV

Elección del Medio de Transporte y Personal Acompañante

5

V

Valoración y Estabilización Previa al Traslado

5

VI

Monitorización Durante el Traslado

6

VII Transferencia y Disponibilidad

8

Anexo 1. Co Coordinación y protocolización del transporte sanitario

9

Anexo 2. Selecci Selección ón del del vehicul vehiculoo de trans transporte porte sanit sanitario ario segú segúnn la distancia a recorrer recorrer

10

Anexo 3. Po Posibilidades de colocación del paciente para el traslado

10

25

Manejo del Paciente con Hemorragia Digestiva Alta

I

Introducción

1

II


1

III

Causa Ca usass de He Hemo morra rragi giaa Di Dige gesti stiva va Al Alta ta

1

IV

Valoración

2

V


3

VI


7

Anexo 1. Grados de Forrest


7

ÍNDICE

26

Manejo del Paciente Paciente Quemado

I

Introducción

1

II

Clasificación de las Quemaduras

1

IIII II

Puer Pu erta ta de En Entra trada da al Pr Prot otoc ocol oloo

2

IV

Valoración Inicial

2

V


3

VI

Criterios de Ingreso Hospitalario

5

VII Si Situaciones Especiales


6

Atención Inicial al Paciente Politraumatizado Valoración y Resucitación

1


y

1

I

Introducción

1

II


2

III Examen Inicial

2

A. Vía Aérea y Control de la Columna Cervical B. Respiración C. Circulación y Control de la Hemorragia D. Evaluación Neurológica. Discapacidad Neurológica E. Exposición / Control Ambiental

IV Examen Secundario

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A. Historia B. Examen Físico C. Monitorización

V

Reevaluación

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VI Estrategia hospitalaria

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VII Aspectos Aspectos Básico Básicoss en el Tr Tratami atamiento ento del Politraumatizado

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1 Revisión 0 Febrero 1999

I. Introducción

Para cumplimentar cumplimentar este protocolo, protocolo, el médico debe adquirir los conocimiento conocimientoss necesarios sobre cuidados de emergencia a pacientes con múltiples múlt iples lesiones. Especialmente el médico debe ser capaz de: A. Identificar la correcta secuencia de prioridades que se debe seguir seguir en la valoración del enfermo politraumatizado. B. Delimitar la la evaluación evaluación primaria primaria y secundar secundaria ia usadas usadas para la valoració valoraciónn del paciente politraumatizado. C. Identificar Identificar y pensar en los los componentes componentes claves, claves, para la obtención obtención de la historia historia del paciente y la historia del trauma. D. Desarro Desarrollar llar pautas y técnicas técnicas usadas en la resucitación resucitación inicial.

Objetivos El politraumatismo constituye hoy día la primera causa de muerte en las cuatro primeras décadas de la vida; además produce un alto número de pérdidas de horas de trabajo e incapacidades permanentes. Clásicamente se considera que la muerte en el politraumatizado acontece en tres picos claramente delimitados. Aparece funEl primer pico se produce en los primeros minutos tras la agresión. Aparece damentalmente debido debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos vasos y corazón y lesiones espinales altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.

El segundo pico se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la llamada “hora de oro”. La muerte ocurre fundamentalmente por hematomas epidurales dur ales y subdu subdurale rales, s, hem hemone oneumo umotór tórax, ax, rotu rotura ra esplén esplénica, ica, lace laceraci ración ón hepátic hepática, a, fracturas pélvicas y otras lesiones múltiples asociadas con una pérdida significativa de sangre. Es en este momento donde alcanzan su máxima responsabilidad los primeros primer os intervinientes intervinientes (Equipos (Equipos de Emergenc Emergencias, ias, DCCU, Urgen Urgencias cias HospitalaHospitalarias), dependiendo de ellos en gran medida la supervivencia supervivencia de los lesionados. semanas después del trauma, trauma, fundam fundamenenEl tercer pico se produce a los días o semanas talmente debido a sepsis o fallo multiorgánico. El tratamiento inicial del traumatizado grave requiere una rápida valoración de las lesiones y la instauración de las medidas adecuadas de soporte vital. Puesto que el 1 de 17


factor tiempo es esencial, es deseable un un enfoque sistemático del problema, problema, que pueda ser revisado y practicado. Este proceso es llamado “ Valoración Valoración Inicial” e incluye: 1. Exa Examen men Inic Inicial ial (AB (ABC). C). 2. Re Resu sucit citaci ación ón.. 3. Examen Secunda Secundario rio (cabeza (cabeza a pies). pies). Este requiere requiere siempre siempre la estabilización previa del paciente. 4. Monit Monitorizació orizaciónn continua continua postrresucitaci postrresucitación ón y reevaluació reevaluación. n. El examen inicial y el secundario deben repetirse frecuentemente para descubrir cualquier cualqu ier deterioro deterioro del estado estado del paciente, paciente, e instaurar instaurar inmediatament inmediatamentee el tratamiento adecuado.

II. Puerta de Entrada al Protocolo

Se define como Politraumatizado a todo enfermo con más de una lesión traumática, alguna de de las cuales cuales comporta, comporta, aunqu aunquee solo sea sea potencialmente, potencialmente, un riesgo riesgo vital para el accidentado.

III. Examen Inicial

Los pacientes son valorados y las prioridades de tratamiento se establecen en base a sus lesiones, la estabilidad de sus signos vitales y el mecanismo de lesión. En el paciente pacien te traumatizado traumatizado grave, la secuencia lógica lógica de prioridades de tratamiento tratamiento deberá establecerse en base a la valoración global del paciente. pac iente. Las funciones vitales deben ser evaluadas rápida y eficientemente. El manejo del paciente debe consistir en una rápida valoración inicial íntimamente ligada a la resucitación de las funciones funcio nes vitales, vitales, un examen examen secundario secundario más detallado, detallado, y finalmente, finalmente, el inicio del tratamiento definitivo. Este proceso constituye el ABC del tratamiento del paciente traumatizado e identifica las situaciones de riesgo vital. A. Contro Controll de la vía aérea y de de la columna cervical. cervical. B. Re Resp spir iraci ación ón.. C. Circula Circulación ción con contro controll de la hemorragia hemorragia D. Disc Discapa apacida cidad: d: esta estado do neu neurol rológi ógico. co. E. Exp Exposi osición ción / Entorn Entorno. o. Durante el examen inicial, las situaciones de riesgo vital son son identificadas y tratadas simultáneamente. Los procedimientos de valoración y manejo priorizados revisados en este protocolo se identifican como pasos secuenciales en orden de importancia y en aras de una mayor claridad. Sin embargo, frecuentemente estos pasos son realizados simultáneamente. Las prioridades para el tratamiento de pacientes pediátricos son básicamente las mismas que para los adultos. A pesar de que las cantidades de sangre y de fluidos

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ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO VALORACIÓN Y RESUCITACIÓN

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a reponer, reponer, las dosis dosis farmacológic farmacológicas, as, el peso y la superf superficie icie corporal corporal del niño, niño, grado de pérdida de calor, y los patrones lesionales lesionales puedan diferir diferir,, la valoración valoración y las prioridades son las mismas.

A. Vía Aérea y Control de la Columna Cervical Lo que primero se evalúa en el examen inicial es la permeabilidad y estabilidad de la vía aérea. Consideramos que todo paciente inconsciente presenta una mala oxigenación hasta que se demuestre demuestre lo contrario, e inicialmente deberemos buscar la causa en una una obstrucción de la vía aérea. De forma añadida, la disminución del nivel de consciencia provoca inestabilidad de la vía aérea por dos causas: permitir la caída de la lengua hacia atrás y aumentar el riesgo de broncoasbroncoaspiración. Por ello, en todo paciente inconsciente es prioritario prioritario estabilizar la vía aérea. Por el contrario, un paciente con respuesta respuesta verbal espontánea difícilmente presentará obstrucción de la vía aérea, pudiendo ser esta inestable en caso de sospecha de quemadura inhalatoria. Además de valorar el nivel de consciencia, deberemos buscar signos de obstrucción de la vía aérea como son: la presencia de estridor, estridor, traumatismo traumat ismo maxilofacial maxilofacial severo, severo, traumat traumatismo ismo traqueal, traqueal, o la presencia a la exploración de cuerpos extraños (Diagrama 1). Las medidas para asegurar una vía aérea permeable deben proteger la columna cervical; la triple maniobra modificada así como la tracción del mentón con control cervical se recomienda para la apertura de la vía aérea. Durante la valoración y manejo de la vía aérea se ha de extremar el cuidado en no mover excesivamente la columna cervical. La cabeza y el cuello del paciente no deben ser hiperextendidas, hiperextendidas, hiperflexionadas o rotadas para mantener la vía aérea. En todo paciente inconsciente o con signos físicos de obstrucción de la vía aérea superior, debemos explorar la orofaringe en busca de cuerpos extraños. Esta exploración inicialmente se realizará de forma manual, y si fuera necesario de forma instrumental mediante laringoscopia directa y pinza de Magill. Si el enfermo permanece inconsciente y no hemos podido solucionar la obstrucción de la vía aérea procederemos de forma inmediata a la realización de una cricotiroidotomía percutánea (existen actualmente en el mercado kits de cricotiroidotomía). En ocasiones no se tiene la suficiente experiencia en la realización de la cricotiroidotomía, en cuyo caso se puede realizar la punción cricotiroidea con un catéter corto de punción venosa de grueso calibre (14 G) e iniciar la insuflación en Jet de oxígeno al 100%, record recordando ando siempre siempre que ésta es una maniobra temporal que nos permitirá oxigenar al lesionado durante 20 ó 30 minutos, pero no nos permitirá ventilar ventil ar al enfermo, prov provocando ocando la consiguiente consiguiente retención retención de CO2, qu quee se se con con-vierte en el factor limitante de esta técnica. Además esta técnica está contraindicada en obstrucciones obstrucciones completas completas de vía aérea superior, superior, ya que se incrementa el riesgo de barotrauma. Cuando se puede solucionar la obstrucción de la vía aérea pero persiste la inconsciencia se procede a intubación traqueal previa ventilación manual con mascarilla (bolsa de resucitación) optimizando la vía aérea con cánula de Guedel. 3 de 17


Si nos encontramos con un lesionado consciente y sospechamos obstrucción de la vía aérea, siendo imposible imposible la extracción extracción del cuerpo cuerpo extraño, extraño, se adoptará adoptará inicialmente una actitud actitud conservado conservadora, ra, garant garantizando izando el correcto correcto aporte de oxígeno oxígeno mediante mascarilla de efecto Venturi, Venturi, pero teniendo siempre en cuenta que ante un deterioro brusco del nivel de consciencia se deberá realizar una cricotiroidotomía percutánea sin demora. En los enfermos con trauma maxilofacial severo, desviación traqueal (sospecha de fractura traqueal) o con sospecha de quemadura inhalatoria deberemos aislar la vía aérea mediante intubación traqueal, siempre que no exista una obstrucción obstrucción de la misma que no se pueda solucionar mediante extracción manual o instrumental, en cuyo caso será necesario realizar una cricotiroidotomía sin demora. Se puede sospechar lesión cervical en base a la historia y mecanismo de producción del trauma. Debe realizarse inmovilización del cuello del paciente con collarín cervical. Si se ha de quitar temporalmente el collarín, la cabeza y el cuello han de estabilizarse mediante inmovilización manual por un miembro del equipo. Los sistemas de inmovilización se dejarán hasta que quede excluida la lesión espinal.

B. Re Resp spira iraci ción ón La vía aérea permeable por sí sola no asegura una adecuada respiración. Se requiere una adecuada ventilación ventilación y un adecuado aporte de oxígeno para optimizar la transferencia de oxígeno y la eliminación de dióxido de carbono. Una adecuada ventilación ventilación estará estará garantizada por una vía aérea permeable, permeable, un adecuado control central de los movimientos respiratorios y una pared torácica íntegra. Al igual que en el apartado apartado anterior, anterior, toda disminución disminución del nivel nivel de consciencia, consciencia, una vez descartada la obstrucción obstrucción de la vía aérea, debe ser achacado a un déficit de oxigenación cerebral. Deberemos buscar la causa en un trastorno de la ventilación, siendo estos enfermos candidatos a intubación traqueal y ventilación mecánica desde el primer momento. De igual modo, los enfermos con frecuencia respiratoria >35 ó <10 r.p.m. presentan un trastorno respiratorio severo, severo, por lo que se deberá adoptar la actitud del caso anterior. Las lesiones que pueden comprometer severamente severamente la ventilación son el neumotórax a tensión, el neumotórax abierto y el tórax inestable con contusión contusión pulmonar. pulmonar. La inspección visual y la palpación pueden revelar revelar lesiones de la pared torácica que pueden comprometer la ventilación. El tórax del paciente debe estar descubierto para valorar la frecuencia frecuencia respiratoria (si es >35 ó < 10 r.p.m. r.p.m. implica un trastorno de la respiración respiración severo), severo), la simetría de los movimientos movimientos respiratorios, respiratorios, la presencia de heridas penetrantes soplantes y la presencia de crepitación subcutánea. En general, podemo podemoss decir que los trastornos de la respiración respiración comprometen comprometen la vida del politraumatizado, pero que afortunadamente se resuelven con maniobras terapéuticas tan simples como el aislamiento de la vía aérea, un correcto aporte de de oxígeno, oxígen o, una adecuada adecuada ventilación ventilación mecánica, mecánica, el drenaje torácico torácico (en caso de neumotórax a tensión efectuaremos de forma inmediata punción con un catéter de grueso calibre en 2º espacio intercostal línea medio clavicular del hemitorax 4 de 17



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correspondiente, añadiendo un sistema sistema valvular que permita la salida pero no la entrada de aire) y el sellado de heridas soplantes. Recordar siempre que tanto el neumotórax a tensión como la herida soplante son de diagnóstico clínico y no radiográfico. Para la monitorización de la respiración nos serviremos de parámetros clínicos y de la pulsioximetría.

TABLA 1

CRITERIOS DE INTUBACION -

DIAGRAMA 1

Apn pnea ea.. Frecuencia respirato respiratoria ria >35 ó <10 r.p.m. r.p.m. Glasgow Glasg ow <8 ó deterior deterioroo brusco brusco del mismo. mismo. Traumaa maxilofacial Traum maxilofacial severo. severo. Hemorragia masiva en cavidad oral.

- Traum Traumatismo atismo traqueal importante importante.. - Sosp Sospecha echa de quemadura quemadura inhalato inhalatoria. ria. - Sho hock ck..

A+B. VIA AEREA+OPTIMIZACION DE LA VENTILACION+INMOVILIZACION CERVICAL

Valor Nivel de Consciencia Alineación de la columna cervical y fijación manual

Incosciente

Consciente

Parada Cardiorespiratoria

SI

Protocolo de RCP

NO

NO

¿Vía aérea permeable?

- Traumatismo facila - Quemadura Inhalatoria - Cuerpo Extraño

SI

Compromiso Respiratorio/Hipoxia

- Apertura Vía Aerea (Triple maniobra maniobra modificada). modificada). - Cánu Cánula la Orofaríngea Orofaríngea (si tolera) - Valorar Intubación (si Glasgoy <8 o existe dificulta dificulta respiratoria) - Ox Oxig igen enoo - Inmovilización cervical (Collarín)

Cuerpo Extraño Persistente

Punción cricotiroidea o cricotiroidotomía

SI

NO

- Oxigeno - Valor Intubación

Continuar con pasos C, D, E

Descartar siempre: - Herida penentrante - Neumotórax a tensión

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C. Circulación y Control de la Hemorragia Si no existe latido se iniciarán inmediatamente maniobras de RCP. La hemorragia es la causa principal principal de muerte tras un traumatis traumatismo, mo, que puede ser tratada tratada de manera efectiva y rápida. La hipotensión tras un traumatismo debe ser considerada por hipovolemia mientras no se demuestre lo contrario. La valoración rápida y acertadaa de la situación acertad situación del paciente paciente es, por lo tanto, tanto, esencia esencial.l. Cuatro elementos elementos de observación observación dan información información clave en segundos: segundos: niv nivel el de consciencia, coloración de la piel, pulso y la presencia presencia de hemorragia externa. externa. Nivel de Consciencia

Cuando el volumen circulante de sangre disminuye, la perfusión cerebral puede alterarse de manera severa, apareciendo alteración del nivel de consciencia. Sin embargo, embar go, un paciente consciente consciente puede también también haber perdido una importante importante cantidad de sangre. Todo trastorno del nivel de consciencia se le supone debido al shock mientras esta situación no se remonte. Coloración de la Piel

La coloración de la piel puede ser útil para valorar al paciente hipovolémico. Un paciente pacien te con una piel sonrrosada sonrrosada,, especi especialmente almente en cara y extremidad extremidades, es, rara vez estará críticamen críticamente te hipovolémico hipovolémico.. Por el contrario, contrario, el color grisáceo, grisáceo, cenicie ceniciento nto del rostro y la palidez de extremidades son signos evidentes de hipovolemia. Estos signos usualmente indican una pérdida de volumen sanguíneo de al menos un 30%, si la hipovolemia hipovolemia es la causa. causa. Pulso

Los pulsos, pulsos, usualm usualmente ente un pulso pulso central central fácilmente fácilmente accesibl accesible, e, deben valorars valorarsee bilateralmente bilater almente en calidad, calidad, frecue frecuencia ncia y regularidad. regularidad. Un pulso periférico periférico lleno, lento y regular regular es signo, signo, usualm usualmente, ente, de relativa relativa normov normovolemia. olemia. Un pulso pulso rápido, rápido, superficial super ficial,, es el signo más precoz de hipovolemia, hipovolemia, pero puede tener otras otras causas. Un pulso irregular es generalmente signo de alteración cardíaca. Pulsos centrales ausentes, ausen tes, no atribuible atribuible a causas locales, locales, indican la necesidad necesidad inmediata inmediata de maniobras de resucitación para restaurar el volumen y el gasto cardíaco efectivo para evitar evit ar la muerte. muerte. Si hay latido latido cardíaco, cardíaco, como referencia referencia aproxim aproximada, ada, tener en cuenta que si existe pulso femoral la T.A.S. es > de 70 mmHg. Si existe pulso radial la T.A.S. es > de 80 mmHg. Hemorragia

La hemorragia externa severa es identificada y controlada en el examen inicial. i nicial. Una pérdida externa rápida se controla con compresión manual directa sobre la herida. Las férulas neumáticas también ayudan en el control de la hemorragia. Estas han de ser transparentes para controlar la hemorragia subyacente. Los torniquetes no deben usarse porque aplastan los tejidos y causan isquemia distal. El uso de hemostatos consume tiempo y las estructuras circundantes, como nervios y venas, pueden resultar resultar dañados. dañados. Las hemorragias hemorragias abdominales abdominales y torácic torácicas, as, en los músculos alrededor de una fractura o como resultado de herida penetrante pueden causar hemorragias ocultas importantes. 6 de 17



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En todo paciente con inestabilidad de su circulación canalizar 2 vías venosas periféricas de grueso calibre, realice una extracción de analítica sanguínea sanguínea completa, practique una infusión en carga de 1000–2000 ml de cristaloide o 20 ml/Kg en niños, estabilice las fracturas de pelvis y fémur, fémur, monitorice ECG y tome la tensión arterial. Cuando no obtenga ninguna respuesta a la carga inicial de 2000 ml de cristaloides, plantéesee la posibil plantées posibilidad idad de una pérdida persistente de sangre, la presencia de shock neurogénico (se asocia con piel sonrrosada) o la presencia de taponamiento cardíaco (triada de Beck: ingur ingurgitación gitación yugular, yugular, hipotens hipotensión ión y tonos cardíacos apagados). apagados). Acceso Venoso

El obtener una vía venosa debe ser una maniobra a realizar rápidamente. Es de elección en los politraumatizados la canalización de dos vías periféricas con catéteres cortos y de grueso calibre que faciliten el aporte de grandes volúmenes en poco tiempo (14 G y de no poder ser, ser, 16 G) y en caso de dificultad se considerará la canalización de un gran vaso a ser posible con un introductor del calibre 8,5 Fr. (utilizando la técnica de Seldinger) para infundir líquidos lo más deprisa posible. Nunca interponga interpon ga cualquier mecanismo mecanismo que disminuya el flujo de líquido, del tipo dosificadores de flujo (Dial-a-flo) a lo largo del sistema de infusión. Las mejores vías de acceso venoso periférico en el adulto son: 1. Vena ant antecub ecubital ital.. 2. Otra Otrass venas venas del ante antebra brazo. zo. 3. Ven enaa fem femor oral. al. 4. Venoclis enoclisis is de de la safena intern interna. a. Las vías de elección en acceso venoso central son: 1. Su Subc bcla lavi via. a. 2. Yug ugul ular ar intern interna. a. En todo caso, deberá elegirse aquella en cuya técnica se tenga más experiencia, siendo preferible la canalización de la subclavia por la sospecha de lesión cervical que debe existir en todo politraumatizado, debiéndose elegir la subclavia del hemitórax lesionado en caso de traumatismo torácico. En niños menores de seis años la punción intraósea es de elección ante la canalización de una vía central. Fluidoterapia

El objetivo de la administración de líquidos será normalizar el gasto cardíaco así como mejorar la perfusión tisular. La cantidad y el ritmo de perfusión irá en función del estado hemodinámico del paciente así como de la colocación de los catéteres. Para que se produzca una hipotensión significativa debe perderse casi un 40% del volumen intravascular intravascular,, por lo que la cantidad administrada administrada inicialmente sería de 2.000 ml de cristaloides (1.500 ml de Ringer Lactato equivale a la acción expan7 de 17


sora de 500 ml de de un coloide), y de 20 ml/Kgr en el paciente paciente pediátrico. Es muy muy útil la llamada regla del del “3 por 1” para el aporte de cristaloides cristaloides que consiste en la administración de 3 ml de cristaloides por cada ml de sangre perdida. También es orientativoo saber que una fractura de tibia o húmero puede provocar una pérdida de orientativ unos 750 ml mientras que una pérdida por encima de 1.500 ml suele asociarse a una fractura de fémur e incluso algunos litros de sangre se pueden acumular a un hematoma retroperitoneal asociado asociado a una fractura de pelvis (Tabla (Tabla 2, Diagrama 2). Fluidos de elección

Los Cristaloides (Ringer Lactato o Salino Fisiológico) son son los fluidos de elección fundamentalmente por ser atóxicos. En casos puntuales puede asociarse en el tratamiento inicial los coloides (Hemoce). En TCE se recomienda el empleo de suero fisiológico, y parece que las soluciones hipertónicas (salino hipertónico) están ofreciendo buenos resultados.

TABLA 2

ESTIMACIÓN DE SANGRE PERDIDA BASADO EN EL EXAMEN INICIAL DEL PACIENTE. Para un hombre de 70 Kg. Clase I

Clase II

Clase III

Clase IV

750–1500 15–30% >100 Normal Disminuida

1500–2000 30–40% >120 Disminuida Disminuida

>2000 > 40% >140 Disminuida Disminuida

Frecuencia Respiratoria (r.p.m.) Estado Mental

<750 <15% <100 Normal Normal o Aumentada 14–20 Ansioso

20–30 Ansioso

Flui Fl uido doss a Re Reem empl plaz azar ar

Cris Cr ista talo loid ides es

Cris Cr ista talo loid ides es

30–40 Ansioso Confuso Cris Cr ista talo loid ides es y Sangre

>40 Confuso Letárgico Cris Cr ista talo loid ides es y Sangre

Pérdida de Sangre (ml) % de Sangre Perdida Frecuencia cardiaca (l.p.m.) Tensión Arterial Presión del Pulso

D. Evaluación Neurológica. Discapacidad Neurológica Ante un paciente politraumatizado es fundamental el poder despistar la presencia de TCE y/o lesión cerebral. Aunque en un principio no es prioritario el diagnóstico exacto de las diferentes lesiones lesiones intracraneales, sí lo es una detección precoz de la Hipertensión Hipertensión Intracraneal (HIC) (HIC) y su tratamiento agresivo, agresivo, quedando para fases posteriores el diagnóstico específico y su posible tratamiento neuroquirúrgico una vez superados los problemas que amenazan la vida del paciente. Al final de la exploración inicial, procederemos a realizar una rápida valoración neurológica. neuro lógica. Para Para ello, nos es suficiente suficiente con valorar valorar el nivel de consciencia consciencia mediante la Escala de Glasgow (EG) y la respuesta pupilar a la luz. No obstante, el manejo de la vía aérea, respira respiración ción y control circulatorio circulatorio,, deben ser prioritario prioritarios. s. El examen neurológico inicial deberá ser realizado a todo paciente con TCE, ya que éste será la referencia con qué comparar repetidos exámenes neurológicos, y así poder determinar el empeoramiento o mejoría del paciente. 8 de 17



DIAGRAMA 2

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VALORACIÓN DE DE LA LA CI CIRCULACIÓN

C. Circulación

Hemorragia Externa

SI

NO

Hemostasia Externa por Presión Directa

Valorar alteraciones a nivel de: • Nivel de Consciencia. • Piel: Coloración, Temperatura, Temperatura, Humedad y Relleno Capilar. • Pulso: Frecuencia, Localización, Llenado. • Frecuencia Respiratoria.

Signos de inestabilidad hemodinámica.

• Canalice 2 vías venosas periféricas con catéteres cortos de grueso calibre. Inténtelo inicialmente en la antecubital, posteriormente en el antebrazo y por último en la femoral. Si no se consigue periférica será necesario una central. • Extracción de Analítica Sanguínea Completa. • Infusión de carga de 1.000-2.000 ml de cristaloide ó 20 ml/Kg en niños. • Estabilizar Fracturas de pelvis y fémur. • Monitorización ECG. • Toma de Tensión Arterial.

SI

NO

SI

¿Existen Lesiones que potencialmente produzcan hipovolemia?

¿Hemodinamicamente ¿Hemodinamicamen te estable?

SI

NO

Reevaluar Periódicamente

Reevalúe ABC. Nueva infusión de carga.

NO

• Asegure al menos una vía venosa. • Extracción de Analítica Sanguínea. • Monitorización ECG. • Toma de Tensión Arterial

Reevalúe Periódicamente NO

Valorar: • Hemorragia persistente. • Shock espinal.

Existe Ingurgitación Yugular

SI

Valorar Taponamiento Cardiaco o Neumotórax a Tensión

Cuando el mecanismo lesional sugiera hemorragia intraabdominal y/o intratorácica y/o lesiones de grandes vasos, comunicar al hospital la situación del enfermo y las medidas diagnósticas y terapéuticas de extrema urgencia. Evacuar rápidamente al hospital.

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Examen Neurológico

1. Valorar la existencia existencia de traumatismo traumatismo craneal craneal,, facial o cervical. cervical. 2. Respue Respuesta sta pupilar pupilar y movimient movimientos os oculares. oculares. Las pupilas son evaluadas por su igualdad de tamaño y respuesta a la luz. Una diferencia de diámetro mayor de 1 mm, es anormal. Aunque exista daño ocular, la lesión intracraneal no puede ser excluida. La reactividad a la luz debe ser evaluada por la rapidez de respuesta; respuesta; no obstante, una respuesta más perezosa que otra puede indicar lesión pupilar. 3. Nive Nivell de conscien consciencia. cia. Escala Escala de Glasgo Glasgow w (EG). La EG sirve para medir cuantitativamente el nivel de consciencia del paciente, evaluando el posible posible daño cerebral. Valora Valora la apertura ocular, respuesta verbal y mejor respuesta motora.

ESCALA DE GLASGOW Apertura ocular:

Espontanea Orden verbal Estímulo doloroso Ninguna

4 3 2 1

Respuesta verbal:

Orientado Confuso Palabras inapropiadas Palabras incomprensibles Sin respuesta

5 4 3 2 1

Respuesta motora:

Obedece a órdenes Localiza el dolor Retirada al dolor Flexión al dolor Extensión al dolor Sin respuesta

6 5 4 3 2 1 Máx. 15 puntos Min. 3 puntos

Tratamiento Inicial de la Hipertensión Intracraneal

Este tratamiento tratamiento ha de comenzar lo más precozmente precozmente posible, posible, inclus inclusoo a nivel extrahospitalario, siendo prioritario detectarla precozmente. Solo así se se podrá salvar la vida del paciente con TCE y lesión intracraneal. Hemos de diferenciar dos manejos diferentes en el paciente con TCE, basándonos en la escala de Glasgow. Glasgow. Paciente con E. de Glasgow Glasgow >8 sin signos de herniación herniación cerebral

- Manten Mantener er correc correcta ta ventila ventilación ción,, par paraa así evitar evitar la la hipoven hipoventila tilació ción. n. - Ox Oxige igena nació ciónn con con masc mascar arill illaa y FiO FiO2 al 50%, si no requiere requiere intubación intubación orotraorotraqueal (IOT) por otra causa. - Sop Soporte orte hemo hemodin dinámic ámicoo para evita evitarr la hipoten hipotensió siónn arterial arterial,, ev evitan itando do la sobreinfusión que agravaría el edema cerebral. - Analgesia. 10 de 17



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Paciente con E. de Glasgow <8 ó con rápido deterioro neurológico

- Hiperventilación. Tiene como fín último disminuir la pCO2, lo que que pro produc ducee vasoconstricción cerebral con descenso de la presión intracraneal (PIC). Una vez instaurada la ventilación mecánica hemos de conseguir una correcta adaptación del paciente paciente al respirador, respirador, para evitar evitar la tos y lucha, que incrementarían incrementarían la PIC. PIC. - Manitol. Es un potente diurético osmótico, que favorece favorece el paso de agua desde el cerebro al torrente torrente circulatorio, produciendo una disminución de la PIC a los pocos minutos de su administración, administración, y que dura algo más de 60 minutos. En principio se produce un discreto discreto aumento de la TA, TA, previo al inicio de la diuresis. Su uso está contraindicado en pacientes con signos de shock hipovolémico. Su dosis habitual es de 1 ml/Kg IV en 20 min de solución de Manitol al 20%. - Control Hemodinámico. Al mismo tiempo que que luchamos contra contra la HIC, hemos de procurar una correcta perfusión perfusión cerebral, para así minimizar las lesiones focales producidas por la isquemia. Para ello intentaremos evitar evitar el shock hipovolémico, procura procurando ndo en todo momento una TA TA sístolica > 100 mmHg. En determinadas ocasiones, ocasiones, la HIC se puede acompañar de HTA HTA sistémica, que no habremos de tratar, ya que se corre el riesgo de disminuir la presión de perfusión cerebral por debajo del punto crítico. Esta disminuirá conforme disminuya la HIC. - Medidas Complementarias. Si el paciente no presenta shock hipovolémico se podrá elevar elevar la camilla en su cabecera cabecera unos 30°, teniend teniendoo la precaución de hacerlo en bloque, bloque, para no hiperflexionar hiperflexionar el cuello, fav favorecien oreciendo do de este modo el drenaje venoso intracraneal. - Ante cualquie cualquierr deterioro deterioro neuroló neurológico gico reev reevaluarem aluaremos os siempre siempre la ventilació ventilaciónn y la circulación.

DIAGRAMA 3

VALORACION NEUROLOGICA

Traumatismo Tra umatismo Cráneo Encefálico

Atención General: A-B-C. Triple maniobra modificada Inmobilización cervical

SI

Signos de herniación cerebral: • Anisocoria. • Decorticación. • Pupilas arreactivas.

NO

Hemodinámica Estable

Hemodinámica Inestable TA < 90 mmHg

Daño Cerebral Severo EG < 8 EG motora < 5

Daño Cerebral Leve-Moderado EG < 8 EG motora < 5

Manitol 20% 1-2 gr/Kg Intubación y Vent. mecan. Hiperventilación.

Continuar ABC Optimizar.

Intubación y Vent. mecánica. Hiperventilación.

Valorar cánula orofaríngea, Oxigenoterapia e Intubación.

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E. Expos Exposición/C ición/Contro ontroll Ambiental Ambiental El paciente debe ser desnudado completamente, siempre que no demore la asistencia, normal normalmente mente cortando cortando sus ropas, ropas, lo que nos permitirá permitirá inspeccionarlo inspeccionarlo por completo. Después de desnudarlo, desnudarlo, es imperativo proteger al paciente de la hipotermia. Son útiles las mantas térmicas. Los fluidos intravenosos deben ser calentados antes de la administración, ya que la infusión de de grandes cantidades de líquido a temperatura ambiente (20ºC) provocan en el enfermo un descenso marcado de su temperatura. Además deberemos protegerlo del calor extremo y la insolación. Por último, último, velar siempre siempre por la intimidad del paciente. paciente.

IV. Examen Secundario

E1 examen secundario no se inicia hasta que se haya completado el examen inicial (ABC), se haya iniciado la resucitación resolviendo las urgencias vitales y se haya reevaluado el ABC debiendo estar el enfermo estable. Procederemos a un examenn exhaustiv exame exhaustivo, o, desde la cabeza cabeza a los pies, basado en la inspección inspección,, palpaci palpación, ón, percusión y auscultación, auscultación, incluyendo la reevaluación reevaluación de los signos vitales (TA, (TA, pulso,, respir pulso respiración ación y temperatura). temperatura). Este examen examen es importante, importante, ya que la posibilidad de pasar por alto o infravalorar infravalorar la gravedad de una lesión es alta, especialmente en el paciente inestable y/o inconsciente. Cuando este examen secundario se realiza en el medio hospitalario, es el momento oportuno para la realización de los estudios radiológicos, analíticos y pruebas complementarias especiales apropiadas (Diagrama 4).

A. His Histo toria ria Debemos recoger información sobre el mecanismo lesional y si es posible sobre 1os antecedentes del paciente, fundamentalmente en relación a alergias patología previa, prev ia, medicaci medicación ón habitual y última comida. comida. Con respecto respecto al mecanismo lesional, lesional, nosotr nosotros os podemos podemos dar una información información valiosa sobre dichos mecanismos al médico que recibe al paciente en el hospital, ya que se pueden predecir los distintos tipos de lesión en base a la dirección del impacto y la cantidad de energía. Debemos informar sobre el tipo de accidente (autom (au tomóvi óvil,l, moto moto,, atro atropel pello, lo, pre precipi cipitaci tación, ón, etc. etc.), ), uso de cin cinturó turónn de seguridad seguridad,, airbag,, cas bag casco co protect protector or,, def deform ormidad idad del del volan volante, te, defo deforma rmació ciónn del habitá habitáculo culo,, pro pro-yecciónn de los pasajeros yecció pasajeros al exterior, exterior, altura de la precipitación, precipitación, etc. En caso de quemaduras, es importante conocer las circunstancias en las que se han producido las lesiones, específicamente el conocimiento del medio en el que se ha producido la lesión (espacio abierto o cerrado), sustancias consumidas por las llamas y las posibles lesiones lesiones asociadas asociadas (explosión, (explosión, caidas de escombros, escombros, etc.) También obtendremos información sobre exposición a productos químicos, toxinas o radiaciones, ya que estos agentes pueden producir una gran variedad variedad de alteraciones racion es pulmonares, pulmonares, cardía cardíacas cas o de órganos internos, internos, además de suponer suponer un gran riesgo para el personal que atiende al paciente. 12 de 17



Revisión 0

B. Ex Exam amen en Físico Físico Cabeza y Cara

Mediante inspección y palpación del cuero cabelludo, craneo y cara buscaremos buscaremos lesiones lesion es externas externas y fracturas fracturas,, así como la presenci presenciaa de sangre en nariz, nariz, oidos oidos,, hematoma en anteojos o mastoideo (sospecha de fractura de base del craneo). Debido a que el edema periocular puede impedir posteriormente un examen en profundidad, deberemos valorar valorar la agudeza visual (haciendo leer al paciente pa1abras pa1abras en una solución solución intravenosa intravenosa o en un paquete de gasas), tamaño pupilar, pupilar, hemorragias en conjuntiv conjuntivaa y fondos fondos de saco, saco, heridas penetrantes, penetrantes, luxación del cristalino y presencia de lentes de contacto (retirarlas antes de que aparezca el edema). Si existe traumatismo maxilofacial sin compromiso de la vía aérea o hemorragia masiva, se trata cuando el paciente esté estable. Los pacientes con fractura del macizo facial pueden presentar fractura asociada de la lámina cribiforme, por lo que el sondaje gástrico debe hacerse por vía oral. Además valoraremos de nuevo la vía aérea para detectar posibles cambios que amenacen su obstrucción. Columna Cervical y Cuello

Se debe suponer una lesión cervical inestable (fractura o lesión ligamentosa) en todo paciente politraumatizado especialmente en los casos que presente traumatismo por encima de la clavícula, por lo que el cuello debe ser ser inmovilizado hasta que la columna cervical sea adecuadamente evaluada evaluada y estudiada excluyendo la lesión (la ausencia de déficit déficit neurológico no descarta lesión cervical). Nos fijaremos de nuevo nuevo en la posición de la tráquea, que debe estar en posición posición medial y en la existencia o no de ingurgitación yugular. Si están ingurgitadas pensar por orden de frecuencia en neumotórax a tensión o taponamiento cardíaco. Valorare aloraremos mos la presencia de laceraciones, laceraciones, hematom hematomas as y heridas penetrantes. penetrantes. Cuando las heridas penetrantes se extiendan a través del platisma, no deben ser exploradas manualmente ya que requieren evaluación quirúrgica en quirófano. Las carótidas deben palparse y auscultarse; debemos buscar signos de traumatismo cerrado sobre estos vasos, vasos, y si existen deben hacer sospechar con gran probabilidad una lesión de arterias carótidas, carótidas, aunque inicialmente inicialmente no haya signos ni síntomas. La existencia de enfisema subcutáneo a nivel del cuello nos debe hacer pensar en neumotórax o en rotura traqueal. Tórax

La inspección y palpación ha de ser completa del tórax anterior y posterior. La existencia de contusiones y/o hematomas nos deben alertar sobre posibles lesiones ocu1tas. Valoraremos los movimientos torácicos, inestabilidad torácica y la presencia de enfisema subcutáneo. Si existen heridas penetrantes no detectadas en el examen inicial las sellaremos, y revisaremos las ya selladas. 13 de 17 17


Mediante auscultación y percusión de ambos hemitórax valoraremos y reevaluaremos la presencia de hemotórax, neumotórax y contusión pulmonar. pulmonar. Auscultaremos los ruidos respiratorios en el plano anterior y alto del tórax para detectar neumotórax y en las bases en plano posterior para el hemotórax. Los ruidos cardíacos distantes y un pu1so estrecho pueden indicar taponamiento cardíaco. Tanto en el taponamiento cardíaco como en el neumotórax a tensión pueden no existir ingurgitación yugu1ar por la hipovolemia asociada. La disminución de los ruidos respiratorios y la presencia de shock pueden ser la única indicación de neumotórax a tensión y de la necesidad de descomprimirlo. Si durante el examen inicial hubiéramos descomprimido descomprim ido un neumotórax a tensión, revisaremos la permeabilidad del catéter de drenaje. Abdomen y Pelvis

En la inspección del abdomen valoraremos si hay o no distensión y buscaremos lesiones externas que nos pongan sobre la pista de posibles lesiones internas. Palparemos el abdomen en busca de dolor y/odefensa muscular y percutiremos por si hubiera timpanismo o matidez. A la auscultación podemos objetivar la presencia o no de ruidos. Hay que tener en cuenta que un examen abdominal normal inicialmente no excluye una lesión intraabdominal significativa. Por ello es importante una observación y reevaluación frecuente del mismo. Los objetos que penetran en cavidad abdominal nunca deben ser removidos. Periné, Pe riné, Recto y Vagina Vagina

Valorar aloraremos emos la presencia de sangre, desgar desgarros ros o hematomas a nivel vaginal, vaginal, uretral y rectal. Músculo Esquelético

Buscaremos heridas Buscaremos heridas,, deform deformidades, idades, contus contusiones, iones, etc. Palpa Palparemos remos las extre extremidamidades buscando buscando zonas zonas dolorosas dolorosas,, crepita crepitación, ción, movimi movimiento ento anormal anormal u otros signos signos que identifiquen fracturas ocultas. Es muy importante valorar los pulsos periféricos para descartar lesiones vasculares. Se curarán las heridas y se inmovilizarán las fracturas, valorando los pulsos periféricos antes y después de la inmovilización. Exploraremos la pelvis presionando las palas ilíacas (antero-posterior y lateralmente) y el pubis para descartar fracturas. Las fracturas de columna dorso-lumbar y/o lesiones neurológicas deben sospecharse en base a los hallazgos físicos y los mecanismos de lesión. Ante la sospecha de lesión medular se deberá empezar con el tratamiento específico (esteroides a altas dosis dentro de las 8 horas siguientes, siguientes, metilpredniso metilprednisolona lona 30 mg/kg en bolo durante durante 15 min, y a los 45 min, min, perfusión a 5,4 mg/kg/h durante 23 horas). Neurológico

Realizaremos un examen neurológico completo que comprenda una evaluación motora y sensitiva y una reevaluación de la escala de Glasgow y del tamaño y 14 de 17



Revisión 0

reactividad pupilar. pupilar. Si se produce produce un deterioro neurológico, volveremos a reevaluar ABC descartando hipoxemia o hipovolemia. Las alteraciones sensitivas y/o motoras sugieren lesión medular o de nervios periféricos, aunque también pueden deberse a isquemia por lesión vascular o síndrome compartimental. Debemos mantener una completa inmovilización del paciente (de toda la columna) en todo momento hasta que se excluya lesión espinal, sobre todo cuando se produce la transferencia del paciente.

C. Mon Monito itoriza rización ción La mejor valoración de una resucitación adecuada se realiza por la obtención de parámet par ámetros ros físicos físicos cuantif cuantificab icables les,, est estoo es, fre frecuen cuencia cia respirat respiratori oria, a, puls pulso, o, ten tensió siónn arterial,l, y saturación arteria saturación de de O2. Los valores han de ser obtenidos tan pronto como sea posible después del reconocimiento primario.

1. Frecue Frecuenci nciaa Vent entilat ilatoria oria:: deben usarse para monitorizar la vía aerea y la respiración. 2. Pu Puls lsiox ioxim imet etría ría:: se trata de una técnica no invasiva para la monitorización del paciente traumatizado. El pulsioxímetro mide la saturación de oxígeno de la hemoglobina, hemogl obina, pero no no mide la PaO2. Un pequeño sensor está situado en la yema del dedo, dedo, lóbu lóbulo lo de la oreja, etc. La mayoría mayoría muestran la frecuenci frecuenciaa cardíaca y la saturación de oxígeno. La oxigenación adecuada es reflejo de una adecuada adecua da vía aerea, ventil ventilación ación y circulación. circulación. Consideramos Consideramos valores valores óptimos óptimos de SpO2 igual o superior al 95%. medirse, sabien sabiendo do que es una pobre valoración valoración de la 3. La pre presi sión ón arte arteria riall debe medirse, perfusión tisular real. 4. Se recomienda una monitorización cardíaca cuidadosa de todos los pacientes traumatizados.

V. Reevaluació Reevaluación n

El paciente traumatizado debe ser constantemente evaluado para asegurar que nuevos hallazgos no son pasados por alto, y para descubrir el deterioro de síntomas valorados inicialmente. A medida que las situaciones con riesgo vital son controladas, contro ladas, otras nuevas nuevas pueden surgir, surgir, así como lesiones menos graves graves pueden aparecer. aparece r. Otros Otros problemas médicos médicos subyacentes, subyacentes, que pueden comprometer comprometer en gran medida el pronóstico pueden hacerse evidentes. Un alto índice de sospecha y una alerta constante facilitan el diagnóstico precoz y el manejo. El alivio del dolor severo es parte importante del manejo del paciente traumatizado. Una analgesia efectiva normalmente requiere el uso de opiáceos intravenosos que pueden dificultar la valoración por parte del cirujano. El uso de opiáceos opiáce os intravenosos puede producir depresión respiratoria y enmascarar los síntomas neurológicos. Por lo tanto, los opiáceos y otros analgésicos potentes deben ser utilizados tras la valoración valoración quirúrgica, salvo que su uso sea necesario en las maniobras de resucitación. La monitorización continua de los signos vitales es esencial. Deben realizarse monitorización cardiaca y considerarse la utilización de la pulsioximetría. 15 de 17 17


La actitud del médico hospitalario hospitalario ante el politraumatizado politraumatizado grave, grave, debe fundamentarse en asegurar un adecuado soporte vital y evaluar la necesidad de medidas diagnósticas y terapéuticas de emergencia. Es de destacar algunos aspectos que requieren diagnóstico y tratamiento de extrema urgencia como son:

VI. Estrategia Hospitalaria

TABLA 3

1. Además del neumotórax neumotórax a tensión tensión y el taponam taponamiento iento cardíaco cardíaco,, son emergen emergentes tes la toracotomía si existe parada cardíaca o deterioro severo de un paciente con sospecha de herida de cardíaca y/o grandes vasos. 2. En caso de traumatismo traumatismo abdominal abdominal abierto abierto con inestabilida inestabilidadd hemodinámica hemodinámica está indicada la laparotomía de emergencia. 3. La TAC TAC craneal craneal se considera considera urgente/emer urgente/emergente gente en pacientes pacientes con signos signos de enclavamiento cerebral y nos ayuda a determinar actitudes terapéuticas (medidas antiedema y/o medidas quirúrgicas). 4. En traumatismo traumatismo abdominal abdominal cerrado con con inestabilidad inestabilidad hemodinámica hemodinámica es urgenurgente/emergente la realización de ecografía abdominal y/o lavado peritoneal a pié de cama.

MECANISMOS LESIONALES Y PATRONES LESIONALES ASOCIADOS

Mecanismo de la Lesión

Patrón Lesional Sospechado

Impacto Frontal Volante Rodilla contra salpicadero Fractura en ojo de buey por parabrisas

Fractura de columna cervical. Volet costal. Contusión miocárdica. Neumotórax. Sección de aorta. Rotura de bazo e hígado. Fracturas posteriores / Luxaciones de cadera y rodilla.

Impacto Lateral de automóvil

Torsión contralateral del cuello. Fracturas de columna cervical. Volet costal. Neumotórax. Rotura traumática de la aorta. Rotura diafragmática. Rotura de hígado y/o bazo (dependiendo del lugar del impacto). Fracturas de pelvis o acetábulo.

Impacto Posterior colisión de automóvil

Lesiones de columna cervical.

Expulsión del Vehículo

La expulsión del vehículo impide de forma significativa la predicción de las lesiones del paciente. El mecanismo puede ser múltiple y por tanto puede darse cualquier tipo de lesión.

Atropello

Traumatismos craneales. Lesiones torácicas y abdominales. Fracturas en extremidades inferiores.

16 de 17



DIAGRAMA 4

Revisión 0

ESTRATEGIA HO HOSPITALARIA

Atención Inicial al Traumatizado Grave Estrategia Hospitalaria

Monitorizar: EKG SO2 T.A.

C

A+B

Igual que Prehospitalaria más: Rx Tórax: Pleura. Campos Pulmonares Mediastino. Gasometría Arterial.

Reevaluación de Sangrado Activo. Pruebas Cruzadas. Reevaluación de Fluidos: Cristaloides. Coloides. Concentrado de Hematíes. Rx de Pelvis. Valoración del Sistema Venoso: Ingurgitación Ingurgita ción Yugular o PVC

Aumentada

D

Rx Columna Cervical PA y L TAC Craneal. Evaluación de Cirugía Emergente.

Normal o Baja

Hipovolemia

Cavidad Abdominal y Pelvis

Valorar: Neumotórax a tensión. Taponamiento Tapo namiento Cardíaco. Contusión.

Punción lavado peritoneal ECO Abdomino-pélvico

Excluir foco: Tórax. Pelvis.

¿Shock Espinal?

Protocolo Específico

VII. Aspectos Básicos en el Tratamiento del Politraumatizado

Criterios

Aclaraciones

Excepciones

Estructura Existencia de los recursos humanos y materiales que se detallen en el protocolo. Proceso Haber realizado: – Inmovilización cervical. – Optimizació Optimizaciónn de la ventilaci ventilación. ón. – Control hemodinámic hemodinámico. o. – Valoración Neurológica. – Control ambiental. – Monitorización y vía venosa.

Informe donde conste la valoraci valoración ón inicial, junto a la evolución y la terapéutica.

Traslado Irá siempre acompañado de personal sanitario.

Médico y/o Enfermero.

17 de 17 17



2


y

2

I

Introducción

1

II


1

III Valoración Inicial

1

Exploraciones Complementarias

IV Diagnóstico Diferencial

3

V

3

Actitud Terapéutica Medidas Generales Tratamiento Farmacológico Específico

VI Criterios de Derivación Hospitalaria

4

VII Aspectos Básicos en el Tratamiento del Inconsciente

4

Anexo 1. Valoración Neurológica

6



I. Introducción

Las alteraciones del nivel de consciencia son causa frecuente de demanda de asistencia urgente, tanto en el medio extrahospitalario como a nivel hospitalario. Este hecho junto con con la gran cantidad de procesos, procesos, muchos de ellos ellos tratables, tratables, que pueden desembocar en este complejo sintomático hacen de este un tema de gran interés. Del estado de alerta físico y mental que supone un nivel de consciencia normal hasta la supresión total de dicha actividad que define el estado de coma existen multitud de estadíos que trataremos trataremos de esquematizar más adelante. adelante. Sin embargo, los términos empleados en estos casos son vagos, vagos, llevan a confusión y carecen de reproducibilireproducibilidad, de ahí que seamos seamos partid partidarios arios de evitarl evitarlos os o, en cualquier cualquier caso, caso, de acompañaracompañarlos de una descripción detallada de la respuesta del paciente ante distintos estímulos.


El estado de inconsciencia se define como aquella situación clínica que lleva al paciente a una disminución del estado de alerta normal, pudiendo oscilar desde desde una tendencia al sueño hasta una ausencia total de respuesta frente a estímulos externos, persistiendo únicamente una actividad refleja residual. Según el grado de alteración del nivel de consciencia lo clasificamos en:

Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas así como a estímulos dolorosos. Obnubilación: es un grado más marcado caracterizado por respuesta a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos. No existe respuesta adecuada a órdenes verbales complejas. Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales pero una adecuada reacción a estímulos dolorosos. Coma profundo: ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, al menos de forma forma correcta. correcta.

III. Valoración Inicial

La valoración de un paciente en coma debe ir encaminada fundamentalmente a determinar el origen estructural o metabólico del coma y a detectar aquellas situaciones que requieran un un tratamiento inmediato. En la práctica, práctica, la imposibilidad de determinar el nivel lesional sugiere una causa metabólica. 1 de 7


Existen cinco parámetros físicos para determinar el nivel anatómico de la lesión pues la escala de Glasgow, Glasgow, al ser factor pronóstico, pronóstico, debe de utilizarse utilizarse exclusivaexclusivamente en el coma por traumatismo craneoencefálico: A. Nivel de consciencia: es este el parámetro definitorio del coma. Las afecciones hemisféricas difusas y las alteraciones diencefálicas originan cambios en el nivel de consciencia que van desde la somnolencia al estupor, estupor, mientras que las lesiones de tronco suelen originar coma profundo. B. Respuesta pupilar. C. Posición en reposo, movimientos oculares y reflejos oculocefálicos y corneal. D. Patrón respiratorio. E. Respuesta motora.

Exploraciones Complementarias En los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU) se realizará a todos los pacientes: -

Glucem Gluc emia ia med median iante te tir tiraa react reactiv iva. a. Elec El ectr troc ocar ardi diog ogra rama ma (E (ECG CG). ).

Los Equipos de Emergencias realizarán: -

Glucem Gluc emia ia med median iante te tira tira reac reacti tiva va.. Electr Ele ctroca ocardi rdiogr ograma ama y moni monitor toriza izació ción n ECG. ECG. Medici Med ición ón de de la sat satura uració ción n de per perifé iféric ricaa de 02 mediante pulsioximetría.

En los Servicios de Urgencias Hospitalarios se realizará: -

Glucem Gluc emia ia med median iante te tir tiraa react reactiv iva. a. Elec El ectr troc ocar ardi diog ogra rama ma..

Se cursarán, remitiendo los resultados a Observación Observación o UCI según el destino del paciente, pacient e, las siguientes exploracion exploraciones: es: -

Gasome Gaso metr tría ía ar arte teri rial al.. Hematim Hem atimetr etría ía con con fórmul fórmulaa y recue recuento nto leuc leucoci ocitar tario. io. Bioq Bi oquí uími mica ca sangu sanguín ínea ea inclu incluye yend ndo o urea, urea, cr crea eati tinin nina, a, so sodi dio, o, po pota tasi sio, o, ca calci lcio, o, gl gluucemia, AST AST,, AL ALT T, CPK, amilas amilasaa y proteí proteínas nas totales totales.. Orin Or inaa com compl plet etaa con con se sedi dime ment nto. o. Radi Ra diog ogra rafí fíaa de tó tóra rax. x.

Otras pruebas complementarias indicadas sólo en casos muy concretos son: -

Muestraa de sangr Muestr sangree y orina orina para para estud estudio io toxico toxicológ lógico ico.. TAC cra cranea neall y/o y/o tor toraco aco-ab -abdom domina inal. l. Pun unci ción ón lu lumb mbar ar.. Ecog Ec ogra rafí fíaa abdom abdomin inal al y/o y/o card cardíac íaca. a.

Estas exploraciones se pueden cursar desde los Servicios de Urgencias pero en ningún caso retrasarán el ingreso del paciente.

2 de 7


MANEJO DEL PACIENTE INCONSCIENTE

IV. Diagnóstico Diferencial

Es necesario realizar un rápido diagnóstico diferencial con aquellos procesos que se manifiestan con una pérdida transitoria del conocimiento bien real o ficticia, ficticia, de ahí que nos basemos fundamentalmente en datos clínicos. Entre estos procesos destacamos: -

-

-

V. Actitud Terapéutica

Revisión 0

Los estados histéricos y el coma psicógeno. Los pacientes que los padecen suelen tener antecedentes de episodios similares y de trastornos psiquiátricos. Los simuladores. Estos pacientes generalmente simulan una pérdida de consciencia consc iencia para llamar llamar la atención, por lo que el episodio suele acontecer acontecer generalmente en presencia de público. En la exploración física es significativa una resistencia activa a la apertura pasiva de los ojos. Los estados postcríticos. El paciente suele presentar signos de haber sufrido una crisis convulsiva, convulsiva, como mordedura lateral de la lengua e incontinencia de esfínteres. El nivel de consciencia lo recupera espontáneamente de manera paulatina. Los cuadros sincopales. En ellos la recuperación de consciencia tiene lugar de manera rápida cuando el paciente se coloca en posición de decúbito.

Medidas Generales -

En ausencia ausencia de de pulso pulso y respiraci respiración ón espontán espontánea ea monitoriza monitorizarr con palas palas e iniciar protocolo de RCP.

-

Permeabilización Permeabilizac ión adecuada adecuada de la vía vía aérea. aérea. Para Para ello ello se aspirará aspirarán n secrecione secrecioness bronquiales y se asegurará una ventilación apropiada administrando oxígeno mediante mascarilla de efecto Venturi al 24% hasta disponer del resultado de la gasometría. De no no existir respiración respiración espontánea, se ventilará con Ambúmascarilla conectada a una fuente de oxígeno a un flujo de 15 l/min y a un ritmo de 12-15 ventilaciones por minuto.

-

Canalizar vía veno Canalizar venosa sa periférica periférica y/o central central perfun perfundiendo diendo suero glucos glucosado ado al 5% a un ritmo de 7 gotas/minuto.

-

Monitoriz Monito rizació ación n ele electro ctrocar cardio diográ gráfic fica. a. Medició Med ición n de la tensi tensión ón arteri arterial al y frecu frecuenc encia ia cardía cardíaca. ca. Sondaj Son dajee vesi vesical cal y medi medición ción de diu diures resis. is. Sondaje Sonda je nasogás nasogástrico trico para ev evacuar acuar conten contenido ido gástri gástrico, co, pre previa via intubac intubación ión endoendotraqueal para aislar la vía aérea.

Tratamiento Farmacológico Específico Sólo se realizará en la consulta de urgencias en aquellas situaciones que requieran un tratamiento inmediato. Como la mayoría de estos procesos son objeto de estudio de otros protocolos de actuación urgente, sólo nos detendremos en algunos de ellos. 1. Si no se conoce conoce ni se sospecha sospecha la etiología etiología del coma coma se administra administrarán rán - Naloxona por vía I.V. I.V. en bolo a dosis de 0,01 mg/Kg que, para un paciente de 70 Kg equivale a 1,5 amp. del preparado comercial.

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Tiamina por vía I.M. a dosis de 100 mg que equivale a 1 amp. del preparado comercial de esta sustancia. - Glucosa hipertónica I.V I.V.. a dosis de 1 amp. del preparado comercial, ante hipoglucemia comprobada. Flumazenil aa dosis de 0,3 mg I.V. en bolo que equivale a 3 ml de la pre- Flumazenil sentación en el mercado de este fármaco. De conseguir una respuesta apropiada continuaremos con bolos de 3 ml hasta un máximo de 7 dosis y posteriormente se administrará una perfusión de 25 ml de Flumazenil en 250 ml de suero glucosado al 5% a una velocidad de infusión de 6 gotas por minuto. -

2. Si se conoce conoce la causa del del coma se iniciará iniciará tratamien tratamiento to específico específico según según la patología desencadenante.

VI. Criterios de Derivación Hospitalaria

Todos los pacientes asistidos por alteración del nivel nivel de consciencia, independientemente de la causa que lo haya desencadenado, deben remitirse a los Servicios de Urgencias Hospitalarios para realizar una nueva valoración y decidir el ingreso del enfermo bien en el área de Observación o en la UCI.

VII. Aspectos Básicos en el Tratamiento Tratamiento del Inconsciente TABLA 1

ASPECTOS BASICOS EN EL TRATAMIENTO DEL INCONSCIENTE

Criterios

Aclaraciones

Estructura Existencia de los recursos humanos y materiales que se detallen en el protocolo. Proceso Haber realizado: – Exploración cardiorespiratoria. – Valoración Neurológ Neurológica ica – Gluc Glucemia emia capila capilar, r, ECG e insta instaurac uración ión de vía venosa. – Se administrará administrará el tratamiento tratamiento específi específico co o en su defecto la asociación descrita en el protocolo. Traslado Irá siem empr pree ac aco omp mpañ añad ado o de per erssonal san aniita tarrio

Informe donde conste la valoración inicial, la evol evolución ución y la terapéut terapéutica. ica.

Médi Mé dico co y/ y/o o Enf Enfer erme mero ro

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Excepciones

Revisión 0


DIAGRAMA 5

MANEJO DE DEL PACIENTE IN INCONSCIENTE

Manejo del Paciente Inconsciente Excepto TCE

Comprobar Inconsciencia

Si Respira Si Pulso

Paciente Inconsciente

No Respira Si Pulso

No Respira No Pulso

Monitorización ECG con palas Protocolo de RCP

Descartar Cuerpo Extraño

Ventilación

Vía Aérea Permeable

Signos de IR: - Mecánica/Trabajo Ventilatorio. Signos de IR: - SO2 < 90%. - Cianosis.

Inadecuada

Adecuada

Ventilación con AMBU. Valroar Intubación

¿Inestabilidad Hemodinámica?

NO

Tratamiento de Shock

SI

Vía venosa con Glucosa al 5% Monitorización ECG. Test Glucemia.

NO

Sospecha Etiológica

SI

Tratamiento específico

Exploración Pupilar Patrón Respiratorio Nivel de Consciencia Respuesta Motora

Coctel: Glucosmón R 50 IV Naloxona 0,4 mg IV* Flumacenil 0,3 mg IV** Tiamina 100 mg IM

Tratamiento de Sostén

- Valorar Evacuación/Observación - Avisar al hospital si: Inestabilidad Hemodinámica Sospecha de Patología Neuroquirúrgica

* Naloxona amp. de 0,4 mg. La dosis inicial puede repetirse hasta alcanzar 10 mg. ** Fl Fluma umace ceni nill am am . 0,5 0,5 m /5 ml ó 1 m /10 ml ml.. Re Re et etir ir do dosi siss se se ún re ress ues uesta ta.. Max Max.. 2 m .

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ANEXO I Valoración Neurológica A. Respuesta pupilar Es fundamental para realizar la valoración inicial y seguir la evolución posterior. Previamente Previamente a la valoración debemos asegurarnos que el paciente no haya recibido colirios. Podemos encontrarnos ante: Pupilas Pupil as isocóricas, isocóricas, miótic mióticas as y norm normorrea orreactivas ctivas:: indican encefalopatía metabólica,, intoxi bólica intoxicación cación por opiáceos, opiáceos, intoxi intoxicación cación por insecticidas insecticidas organo-fo organo-fosfosforados y lesiones diencefálicas. Pupila miótica unilateral: constituye un signo de alerta de herniación transtentorial y generalmente se acompaña de de ptosis palpebral, enoftalmos y anhianhidrosis facial homolateral (Síndrome de Claude–Bernard–Horner). Sugiere lesión a nivel nivel de hipotálamo, hipotálamo, de la cadena simpática simpática cervical o afección bulbomedular. Pupilas isocóricas en posición media (4–6 mm) y arreactivas: indican lesión mesencefálic mesen cefálica, a, protub protuberancia erancial, l, encef encefalopat alopatía ía anóxica o intoxi intoxicación cación por glutetimida o escopolamina. Pupilas isocóricas, midriáticas y arreactivas: arreactivas: indican lesión bulbar bulbar.. Midriasis arreactiva unilateral: sugiere herniación del uncus temporal con afección del tercer par. Acompañada muchas veces de ptosis palpebral. Reflejo cilio-espinal: consiste en la provocación de midriasis al aplicar estímulo doloroso al paciente. Indica indemnidad del tronco del encéfalo.

B. Posición en reposo. Movimientos oculares y Reflejos oculocefálicos y corneal: 1. Posici Posición ón en reposo reposo y movimientos movimientos ocular oculares: es: Mirada desconjugada - Lesión III III par craneal craneal con desviación desviación de la mirada mirada hacia fuera fuera y abajo. - Lesión VI par craneal craneal con desviación desviación de la mirada mirada hacia dentro. dentro. Mirada conjugada horizontal - Desvia Desviación ción hacia hacia lado contrario contrario a la hemiparesia. hemiparesia. La lesión lesión se localiza localiza en el hemisferio hacia el que miran los ojos a excepción de algunos procesos talámicos que se comportan de forma similar a como lo hacen los procesos protuberanciales descritos a continuación. - Desvia Desviación ción hacia hacia el lado de la hemiparesia. hemiparesia. La lesión lesión se localiza localiza en la protuberancia en el lado contrario al que se dirige la mirada. Movimientos erráticos oculares: son los llamados “ojos en Ping Pong”. Indican indemnidad del tronco cerebral. Mirada conjugada vertical: la desviación conjugada de los ojos en ese plano con imposibilidad de dirigir la mirada hacia arriba indica lesión mesencefálica. Mirada fija hacia delante: indica lesión mesencefálica.

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Revisión 0

Nistagmos convergentes y de retracción: sugieren lesión mesencefálica. Movimientos conjugados bruscos hacia abajo con regreso lento a la posición inicial (bobbing ocular): sugieren lesión protuberancial. 2. Refl Reflejo ejoss oculocef oculocefáli álicos cos Consisten en realizar un movimiento de rotación brusco de la cabeza del paciente obteniéndose como respuesta normal una desviación conjugada de los ojos hacia el lado contrario. La alteración de este reflejo indica lesión de tronco cerebral. Recordamos que para explorar este reflejo es imprescindible que el paciente esté en coma profundo, de lo contrario desviaría desviaría la mirada de forma voluntaria. Así mismo hemos de cerciorarnos de la ausencia de lesión cervical traumática antes de realizar esta maniobra.

3. Reflejo corneal Consiste en la oclusión parpebral al estimular la cornea. Su presencia indica indemnidad troncoencefálica.

C. Pat Patrón rón res respir pirato atorio rio Respiración de Cheyne-Stokes: sugiere lesión diencefálica o hemisférica bilateral de origen estructural o metabólico. Hiperventilación neurógena central: indica lesión mesencefálica o protuberancial alta en ausencia de hipoxemia o acidosis severa. Respiración apneusica: sugiere lesión protuberancial baja. Respiración de Biot o atáxica: indica lesión bulbar bulbar..

E. Respuesta motora Decorticación: indica lesión hemisférica difusa y/o lesión diencefálica y se caracteriza por extensión de miembros inferiores y aducción de miembros superiores con flexión codos. Descerebración: indica lesión mesencefálica o protuberancial y se caracteriza por extensión de miembros inferiores y aducción, extensión y pronación de los superiores.

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3


y

3

I

Introducción

1

II


2


2

Clínica Exploración Física Exploración Complementaria

IV Actitud Terapéutica ante la Sospecha de IAM

3

IAM No Complicado Medidas Generales Secuencia Farmacológica Farmacológica en el IAM Normotenso IAM Complicado Medidas Generales Tratamiento Tratamien to Farmacológico Fallo de Bomba De VD De VI Arritmias Complicaciones Mecánicas

V

Aspectos Básicos en el Tratamiento del IAM

8

Anexo 1. Prioridades en el Tratamiento Fibrinolítico

8

Anexo 2. Contraindicaciones para Fibrinolisis

9

3


Revisión 0 Febrero 1999

I. Introducción

Importancia -

El 70% de las muertes por Infarto Infarto Agudo de Miocardio Miocardio (IAM) ocurre ocurren n fuera fuera del hospital.

-

El 42% de estos estos fallecimi fallecimientos entos suceden en los los primeros primeros 30 minutos. minutos.

-

El 72% 72% de los los falle fallecimi cimiento entoss en las las 2 prime primeras ras hora horas. s.

Problemas Actuales -

IDS: el interv IDS: intervalo alo dolo dolorr soporte soporte (IDS (IDS)) en Españ Españaa era supe superior rior a 8 horas horas a finafinales de los 80, habiendo disminuido significativamente significativamente en la actualidad.

-

Transpor Trans porte: te: más de de la mitad mitad de los los IAM se se traslad trasladaba aban n en coche coche prop propio io o taxi. taxi. La cuarta parte lo hacían en ambulancia convencional. convencional. Actualmente, un gran número de los mismos son trasladados por equipos de emergencias.

-

Asistencia: antes de la exis Asistencia: existencia tencia de los los equipo equiposs de emer emergencia genciass extrah extrahospit ospitalaalarios, sólo el 50% 50% de los IAM IAM fueron fueron vistos vistos por un médico médico,, de éstos, éstos, sólo el 33% 33% habían recibido algún tratamiento. Sólo el 5% fueron acompañados de médico pero sin monitor-desfibrilador. El 68% de los IAM presentan a su ingreso inestabilidad hemodinámica. El 37%, de dicho 68%, requieren soporte vital inmediato.

Objetivos -

Disminuir el IDS. Disminuir IDS. Acceso priori prioritario tario al al diagnóstico diagnóstico y a la fibr fibrinolisi inolisiss (Priori(Prioridad I; ver Anexo 1)

-

Tratamient Tratam iento o de pro proble blemas mas sever severos os prehosp prehospital italario arios: s: Fib Fibrila rilació ción n Vent Ventricu ricular lar (FV), Parad Paradaa Cardiorrespi Cardiorrespiratoria ratoria (PCR), Shock Shock,, trasto trastornos rnos de conduc conducción, ción, fallo de bomba.

Concepto La isquemia miocárdica se produce por un desequilibrio entre la oferta de oxígeno transportado por los vasos coronarios y la demanda de oxígeno por el miocardio. La angina se define como dolor, quemazón u opresión torácica atribuible a una isquemia miocárdica transitoria. El IAM es la necrosis aguda de un área del miocardio como consecuencia de un episodio de isquemia severa y prolongada. La fase precoz de un IAM se caracteriza por presentar mayor mortalidad, siendo la causa más frecuente de ésta la FV, FV, complicación que puede y debe ser diagnosticada y tratada rápidamente.

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Se considera a efecto de entrada al protocolo todo paciente que acude con sintomatología sugestiva sugestiva de IAM, pudiendo presentar alteraciones electrocardiográficas compatibles.


Clínica Podemos encontrarnos tres formas clínicas: -

Típica: es la forma de de presentación más frecuente. frecuente. Se caracteriza por dolor torácico de más de 40 minutos de duración que no cede con la administración de nitroglicerina sublingual ni con el reposo, pudiendo estar o no relacionado con el esfuerzo o con stress emocional o asociarse a manifestaciones vegetativ vegetativas as (náuseas, vómito vómitos, s, sudor sudoración ación,...). ,...).

-

Atípica: se da con más frecuencia frecuencia en ancianos. Puede debutar debutar como dolor de características diferentes a la anteriormente citada junto a disnea súbita o exacerbación aguda de una preexistente de menor grado. Otras formas de presentació prese ntación n son: son: síncop síncope, e, emboli embolismo smo periféri periférico, co, accide accidente nte cerebro cerebrovas vascular cular (por hipoperfu hipoperfusión sión o embolia cerebrales) cerebrales),, ansied ansiedad, ad, depres depresión, ión, extr extrema ema debimuerte te súbita, súbita, disne disnea a. lidad, vómito vómitoss de repetición repetición o muer

-

Asintomática: es más frecuente en diabéticos, diabéticos, hipotenso hipotensos, s, pacientes de edad avan avan-zada y en enfermos sometidos a intervenciones quirúrgicas. Suelen ser de menor extensión y de localización preferentemente póstero–inferior (diafragmática).

Exploración Física Constantes vitales (TA, (TA, FC, FR). Auscultación cardíaca y pulmonar. pulmonar. En general en el IAM no complicado nos encontraremos a un paciente con un cuadro vegetativo, vegetativo, con signos de simpaticotonía o de vagotonía; puede auscultarse un 4º ruido o incluso un 3 er ruido, estertor estertores es basales, basales, soplo de regurgi regurgitación tación mitral, mitral, etc... Si el IAM es complicado, complicado, encon encontrarem traremos os alteraciones alteraciones hemodinámica hemodinámicas, s, con cuadro de bajo gasto y de congestión venosa sistémica.

Exploración Complementaria A. Electrocardiografía En la fase aguda tiene una alta sensibilidad. Nos informa de su localización y extensión aproximada. Estos datos deben ser integrados con el resto de la información clínica. No debemos olvidar que: -

Un IAM en fase fase aguda aguda puede puede presentars presentarsee con un un electrocard electrocardiogra iograma ma inespeinespecífico, cífi co, inclus incluso o normal. normal. Nosotros Nosotros ante una una alta sospecha clínica y electro cardiograma normal pondremos normal pondremos en marcha el protocolo de IAM.

-

Unas lesion lesiones es típicas típicas en en la fase fase aguda aguda de de IAM puede pueden n persistir persistir durant durantee mucho tiempo en aquellos pacientes con una zona disquinética o un aneurisma residual de un IAM previo, dificultando el diagnóstico del mismo.

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MANEJO DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

-

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Alterac Alte racion iones es Elect Electroc rocard ardiog iográf ráficas icas Típ Típica icass Isquemia -

Isquemia Isquem ia sub subend endocá ocárdi rdica: ca: ond ondaa T alta y sim simétri étrica. ca. Isquem Isq uemia ia sube subepic picárd árdica: ica: ond ondaa T neg negati ativa va y simétr simétrica. ica.

Lesión -

Lesión suben Lesión subendoc docárd árdica: ica: seg segmen mento to ST infrad infradesn esniv ivela elado do superio superiorr a 1 mm. Lesión Les ión sub subepi epicárd cárdica: ica: se segmen gmento to ST sup suprad radesn esniv ivelad elado. o.

Necrosis -

-

IAM sub subend endocá ocárdic rdico: o: se pued puedee obser observa varr acorta acortamien miento to de de la onda onda R (no (no transmural). IAM sube subepicá picárdi rdico: co: ond ondaa Q de necro necrosis sis de de duració duración n mayor mayor de 0,04 0,04 seg seg y amplitud mayor del 25% en relación a la amplitud de la onda R.

Localiz Loc alizaci ación ón Elect Electro rocard cardiogr iográf áfica ica del IAM Nosotros proponemos la siguiente clasificación: -

Infer Inf erio ior: r: on onda da Q en en II, II, III II,, AVF VF.. Late La tera ral: l: on onda da Q en I, AVL VL.. Ante An tero ro-s -sep epta tal: l: on onda da Q en V1 V1,, V2 V2,, V3 V3.. Ante An teri rior or ext exten enso so:: on onda da Q desd desdee V1-V V1-V6, 6, I, AVL VL.. Later La teral al alt alto o o ante antero ro-la -late teral ral:: Q en I, I, AVL y V5 V5-V6 -V6.. Post Po ster erior ior:: R alta alta en en V1 V1-V -V2. 2. Q de desd sdee V7 V7-V9 -V9.. Infart Inf arto o de ventrí ventrículo culo dere derecho cho:: Q en VR1VR1-VR3 VR3 y espe especial cialment mentee VR4. VR4.

B. Enzimas CPK (aumento x2 del valor valor de laboratorio), CPK-MB (7% del valor valor de la CK). Otras como la troponina I y J.

C. Otros Ecocardiograma Ecocard iograma,, isotop isotopos. os.

IV. Actitud Terapéutica ante la Sospecha de IAM

IAM NO COMPLICADO Se define el IAM no complicado como aquel que no presenta ninguna de las siguientes situaciones asociadas: fallo de de bomba, arritmias o complicaciones mecánicas. mecánicas.

Medidas Generales -

Reposo Repo so ab abssol olut uto. o. Breve Bre ve his histor toria ia clín clínica ica y expl explora oración ción.. Tom omaa de ten tensi sión ón art arter eria ial. l. Monitor Mon itorizac ización ión elec electroc trocard ardiog iográf ráfica ica cont continu inua. a. Electro Elec trocard cardiog iogram ramaa (confir (confirmaci mación ón de la sospech sospechaa clínica). clínica). Canalización Canaliz ación de vía venos venosaa periférica periférica e iniciar iniciar una una perfusión perfusión de suero suero glucoglucosado al 5% a 21 ml/h. (escoger detenidamente la vía para evitar numerosas punciones que alterarían las determinaciones de CPK).

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-

Extr Ex trac acció ción n de anal analíti ítica ca (BMT (BMT in in situ situ). ).

-

Oxigenoter Oxigen oterapi apiaa con mascaril mascarilla la de efecto efecto venturi venturi o gafas gafas nasales nasales,, man manteni teniend endo o siempre una SpO2 > 95%.

-

Antia An tiagr greg egan antes tes A.A A.A.S .S.. 200 200 mg ora oral. l.

Secuencia Farmacológica en el IAM Normotenso A. Nitroglicerina sublingual: dos dosis de 0.4 mg. B. Tratamiento del dolor: es prioritario y urgente. urgente. Elección de fármaco Cloruro Mórfico: es el de mayor potencia analgésica además de tener un efecto sedante, sedant e, ansiol ansiolítico ítico y veno venodilatado dilatadorr.

Dosis: 3-4 mg / IV(1/3 amp) en medio minuto. Se puede repetir cada 5-15 minutos hasta que desaparezca el dolor, dolor, se presenten efectos secundarios o se se llegue a la dosis máxima (2-3 mg/Kg). Posología: ampollas de 10 mgrs con 1cc. Disolver una ampolla en 9 cc de suero fisiológico (1 cc = 1mg). Se puede comenzar con un bolo de 3 cc IV lento para seguir cada 5 minutos con 1 cc. Si se ha de seguir con una perfusión se preparará de la siguiente manera: 4 ampollas de cloruro mórfico en 250 cc de suero glucosado al 5% (1 cc contiene 160 microgramos; 1 gota = 8 microgramos) y administrar a un ritmo de 40 microgramos/min = 2,4 mg/hora = 5 gotas/min. Efectos secundarios: destaca la depresión depresión respiratoria. Más acusada en pacientes con antecedentes de broncopatía crónica o si se asocia a fármacos depresores del centro respiratorio (benzodiacepinas). Si sucede se usará Naloxona IV (1 ampolla cada 2-3 min hasta un máximo de 3). Meperidina: tiene efecto vagolítico. Su indicación preferente es en el IAM inferior y posterior y en casos de bloqueo AV o bradicardia.

Dosis: ampollas de 100 mg IV a dosis de 25 mg cada 5-10 min hasta control del dolor o dosis máxima de 100 mg. Posología: diluir 1 amp en 8 cc de suero fisiológico (1cc = 10 mg) y se administra en bolos lentos de 2,5 cc cada 5-10 min. C. Vasodilatadores Nitroglicerina: (amp de 5 mg). Es el vasod vasodilatador ilatador de elección ya que mejora tanto el aporte de oxígeno al miocardio como la postcarga. Se administrará por vía intravenosa intrav enosa en perfusión perfusión continua, continua, comenzando con con dosis de de 20 microgramicrogramos/min con incrementos cada 10 min de 10 microgramos/min hasta dosis máximas de 200 microgramos/min, microgramos/min, control de síntomas (dolor) (dolor) o aparición de efectos secundarios (hipotensión). Para ello diluimos 3 ampollas de Nitrogliceina (15 mg) en 250 cc de suero glucosado al 5%. Se comienza por dosis de 7 gotas/min (21 ml/hora) aumentando aumentando cada 10’, 3 gotas/min hasta una dosis dosis máxima de 70 gotas/min (200 mg/min) o la aparición de hipotensión. hipotensión. Administrar preferiblepreferiblemente con bomba de infusión. Se deben evitar los envases de plástico ya que la nitroglicerina se puede unir a este envase en un 80%. Este fármaco está indicado en la angina de pecho, pecho, en IAM y en la insuficiencia insuficiencia del del ventrículo izquierdo izquierdo (EAP) siempre que la tensión arterial sistólica esté por encima de 90 mmHg

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y la tensión arterial diastólica esté por encima de 50 mmHg. Está contraindicado en: -

Angina causada Angina causada por miocar miocardiop diopatía atía hipert hipertróf rófica ica obstruc obstructiv tiva, a, est esteno enosis sis aórtica aórtica severa o estenosis mitral.

-

Tapo aponam namien iento to cardíaco cardíaco y pericar pericarditi ditiss constri constricti ctiva va..

-

Hipov Hip ovol olem emia ia y/ y/o o hipo hipote tens nsió ión. n.

-

IAM IA M ven ventr tríc ícul ulo o der derec echo ho..

D. Se Seda daci ción ón Si se estima oportuna con benzodiacepin benzodiacepinas, as, si la tensión arterial sistólica sistólica es 90 mmHg o mayor. E. Tr Tromb omboli olisis sis No se recomienda la práctica de la trombolisis prehospitalaria cuando el tiempo de traslado es inferior a 30 min.

IAM COMPLICADO Se define como aquel que se acompaña de alguna de las siguientes complicaciones: fallo de de bomba, bomba, arritmia arritmiass o complicacion complicaciones es mecánicas. mecánicas.

Medidas Generales Igual que en el IAM no complicado.

Tratamiento Farmacológico De cara a la actitud terapéutica vamos a dividir las complicaciones en tres tipos: -

Fal alllo de bomba.

-

Arritmias.

-

Comp Co mplic licac acion iones es Me Mecán cánic icas as.. Fallo F allo de Bomba a) Fa Fallo llo del del ventrícu ventrículo lo derech derecho. o. b) Fallo del del ventrículo ventrículo izquierdo izquierdo con con o sin hipotensión hipotensión.. a) Fallo del ventrículo derecho. El infarto del ventrículo derecho suele coincidir con un infarto agudo de la cara inferior. En estos casos existe hipotensión arterial con gasto cardíaco bajo y elevación de la presión venosa central. Por ello ante la sospecha diagnóstica realizar precordiales derechas VR1,VR2,VR3 y especialmente VR4. El tratamiento se basa en incrementar el volumen sistólico del ventrículo derecho. Para ello debemos aumentar el llenado del mismo y aumentar su función contráctil. 5 de 9


Sueroterapia. Carga de volumen de 150 cc de suero fisiológico. Valoraremos la inestabilidad hemodinámica hemodinámica con frecuencia cardíaca, tensión arterial y auscultación de los campos pulmonares. En caso de hipotensión recidivante valorar nuevas cargas de volumen y asociar Dobutamina, si la tensión arterial sistólica es igual o mayor de 90 mmHg. Ampollas de 250 mg. Es un potente fármaco inotrópico que aumenta el gasto cardíaco sin aumentar la frecuencia ni el consumo de oxígeno miocárdico. Iniciaremos la administración a dosis de 5 microgramos/kg/min para lo cual diluimos una ampolla en 250 cc de suero glucosado al 5% y perfundimos a 5 microgramos/kg/min = 7 gotas/min = 21 ml/hora. Esta dosis puede incrementarse hasta un máximo de 20 microgramos/kg/min = 28 gotas/min = 84 ml/hora. Durante la perfusión de dobutamina hay que vigilar estrechamente la tensión arterial. Dopamina: 1 ampolla = 200 mg. Si la tensión arterial sistólica es menor de 90 mmHg. Es un fármaco inotrópico positivo precursor natural de la noradrenalina. Tiene efectos alfa y beta adrenérgicos dependiendo de la dosis:

A bajas dosis (1-2 microgramos/kg/min) estimula los receptores dopaminérgicos renales aumentando el flujo cortical renal y la diuresis. Entre 2-10 microgramos/kg/min aumenta la contractilidad y el volumen/ minuto sin variación significativa de la frecuencia cardíaca ni de las resistencias periféricas. A partir de 10 microgramos/kg/min el efecto vasoconstrictor por la estimulación alfa se hace progresivamente evidente. En este caso comenzaremos con una dosis de 10 microgramos/kg/min; para ello preparamos una perfusión de 1 vial (200 mg) en 250 cc de suero glucosado y lo pasamos a 60 ml/hora (20 gotas/min). b) Fallo del ventrículo izquierdo. -

Si el en enfe ferm rmo o est estaa nor normo moten tenso so:: 1. Nitroglicerina. 2. Si no me mejo jora ra:: Dobutamina (a las dosis mencionadas anteriormente).

-

Si el en enfe ferm rmo o est estáá hip hipote otens nso: o: 1. In Inot otró rópi pico cos: s: Dopamina a dosis presoras (ver dosis anteriores).

-

Si el en enfe ferm rmo o est estáá hip hiper erten tenso so:: 1. Controlar Controlar el dolor con analgesia analgesia y sedación. sedación. 2. Nitroglicerina a dosis altas. 3. Valo alorar rar la utili utilizaci zación ón de Furosemida.

Arritmias Aplicar protocolo específico.

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Complicaciones Mecánicas -

Rotur Ro turas as:: tr trata atamie mient nto o quirú quirúrg rgic ico o urge urgent nte: e: -

DIAGRAMA 6

De pared pared lib libre re ven ventri tricu cular lar:: Tapo apona nami mien ento. to. De tabique tabique interv intervent entricu ricular lar:: Ins Insufi uficien ciencia cia biven biventri tricula cularr aguda. aguda. De músc músculo ulo papi papilar lar:: Ins Insufi uficien ciencia cia mitr mitral al agud agudaa - EAP EAP..

-

Aneuri Ane urisma sma o dil dilatac atación ión agud agudaa de la zona zona necro necrosad sada. a.

-

TEP.

-

Embo Em boli lism smo o si sist stém émic ico. o.

-

Peric icaardit itiis.

MANEJO DEL IAM Dolor Torácico Características Isquémicas ECG compatible

Prioridad I Acceso rápido a Fibrinolisis

IAM

Arritmias PCR

IAM complicado

Protocolos Específicos Con signos de congestión pulmonar

Hipertenso TAD > 120

Nomotenso

Hipotenso TAS < 90

Perfusión de NTG (3 amp de 5 mg en 250 ml de SG al 5%) Dosis inicial 21 ml/h

Perfusión de NTG (3 amp de 5 mg en 250 ml de SG al 5%) Dosis inicial 21 ml/h

Dopamina1 amp en 250 cc SG al 5% a 10 mcg/kg/min.

Furosemida 1 amp IV

Sin signos de congestión pulmonar

Hipotenso TAS < 90

ECG: IAM inferior o sospecha de IAM de VD

Carga de volumen de150 a 250 cc. de SF.

Medidas Generales: Reposo Anamnesis Monitorización Oxígeno al 35% Vía venosa SG 5%

T.A. Toma de muestras Tto. del dolor AAS 200 mg

IAM no complicado TAS > 90 mmHg

2 NTG SL spray o comp. AAS 200 mg SL

Cl. Mórfico (1 amp en 9 ml de SF) dosis inicial de 3 ml. Repetir si procede. Meperidina (1 amp en 8 ml de SF) dosis inicial 2,5 ml cada 5-10 min (IAM inf.)

No mejora

Mejora TAS>90

Perfusión de NTG (3 amp de 5 mg en 250 cc de SG al 5%. Dosis inicial 21 ml/h.

Nueva carga de volumen

Actitud conservadora

Benzodiacepinas (si precisa sedación)

TAS > 90 mmHg

Dobutamina 1 amp en 250 cc. de SG al 5% a 5 mcg/kg/min.

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V. Aspectos Básicos en el Tratamiento del IAM TABLA 1

CRITERIOS DE INTUBACION

Criterios

Aclaraciones

Excepciones

Estructura Existencia de los recursos humanos y materiales que se detallen en el protocolo Proceso - Valor aloració ación n - ECG - Tratam Tratamiento iento a administr administrar ar - Evolució Evolución n clínica y terapéutica. terapéutica.

Informe donde conste la valoración valoraci ón inicial, la evolu evolución ción y la la terapéutica.

Traslado Irá siempre acompañado de personal sanitario y en ambulancia medicalizable

Médico y/o Enfermero

ANEXO I Prioridades en el Tratamiento Tratamiento Fibrinolítico Prioridad I Debe de cumplir todos los requisitos siguientes: -

Dolor típico Dolor típico que no no cede cede con nitri nitritos tos subl subling inguale uales. s. ECG con con ST ele eleva vado do > 2 mm mm en más más de dos dos deri deriva vacio ciones nes.. Menos Men os de de 75 año añoss y meno menoss de 6 horas horas de evo evoluci lución. ón. Sin contra contraindicac indicaciones iones absolu absolutas tas ni relativ relativas as para para la trombolis trombolisis. is. TA sistól sistólica ica >10 >100 0 mmHg, mmHg, o diast diastól ólic icaa <100 <100 mmHg. mmHg. No bloqu bloqueo eo auríc aurículo ulo–ve –ventr ntricul icular ar ni taqui taquiarr arritmi itmia. a.

Cuando se cumplan estos requisitos, debe proveerse al enfermo un acceso rápido a fibrinolisis. 8 de 9



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Prioridad II Presenta alguna de las siguientes características: -

Dolo lorr At Atíípic ico o. ECG EC G con con blo bloqu queo eo co comp mplet leto o de de rama rama.. Máss de Má de 75 añ años os,, má máss de 6 hora horass de ev evol oluc ució ión, n, ba bajo jo pes peso. o. Alguna Algu na cont contrain raindic dicació ación n para para usar usar tromb trombolis olisis. is. TA sistó sistólica lica < 100 100 mmHg mmHg,, o diast diastólic ólicaa > 100 mmH mmHg. g. Fc < 60 lpm, lpm, ó > 120 lpm, blo bloque queo o aurícu aurículo– lo–ven ventric tricula ularr o taqu taquiarr iarritm itmia. ia.

Prioridad III Presentar alguna situación no incluible en las anteriores: -

Normalizaci Normali zación ón del del dolor dolor o el el ECG con con nitro nitroglic gliceri erina. na. Dessce De cens nso o del ST ST.. Contra Con traindi indicaci cación ón abso absolut lutaa de fib fibrin rinolis olisis. is. Máss de Má de 24 24 hor horas as de ev evolu oluci ción ón.. Situ Si tuaci ación ón bioló biológi gica ca comp compro rome metid tida. a. Negati Neg ativa va del pacie paciente nte a tratami tratamiento ento de ries riesgo. go.

ANEXO II Contraindicaciones para Fibrinolisis Relativas -

ACV en en los los úl últi timo moss 6 mes meses es.. Cirugí Cir ugíaa o extr extracci acción ón denta dentaria ria en en el últim último o mes. mes. Ulcuss gastro Ulcu gastroduo duoden denal al activ activo o en los los último últimoss 6 meses meses.. Man anio iobr bras as de RC RCP P. Bajo peso. Uso de de Estrept Estreptoqu oquinas inasaa o APSA APSAC C en los los últimos últimos 6 mese meses. s. Alerg Ale rgia ia a Es Estre trept ptoq oqui uinas nasa. a. HTA HT A no no con contr trol olad ada. a. Punc Pu ncio ione ness mú múlt ltip iple les. s.

Absolutas -

Sangra Sang rado do ac acti tiv vo. Diát Di átes esis is he hemo morr rrág ágic ica. a. Sosp So spech echaa de de dis disecc ecció ión n aór aórtic tica. a. Toma de de Antic Anticoag oagulan ulantes tes oral orales es (cumar (cumarínic ínicos) os).. Retin Re tinop opat atía ía diab diabéti ética ca sev sever era. a. Sosp So spech echaa de de rot rotur uraa car cardí díaca aca..

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Manejo del Dolor Toráci orácico co Agudo

4


y

4

I

Introducción

1

II


1


1

IV Actitud Diagnóstica

2

Historia Clínica Exploración Física Exploración Complementaria

V


4

VI Asp speect cto os Bás Básic icos os en el Ma Mane nejo jo del Dol olo or Torá ráccic ico o Ag Agu udo

4

Anexo 1. 1. Diagnóstico Diferencial Diferencial de las Causas de Mayor Gravedad de Do Dolor Torácico.

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I. Introducción

El dolor torácico agudo es una de las causas c ausas más frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencias, estimada en el 5-7% del total de consultas hospitalarias. Representa un desafío diagnóstico que obliga al médico a realizar un diagnóstico diferencial correcto en un breve espacio de tiempo y con los recursos materiales disponibles en cada Centro de Urgencias.


Se define como dolor torácico agudo a cualquier sensación álgica localizada en la zona correspond correspondiente iente entre el diafragma diafragma y la base del cuello, de instauración instauración reciente que requiere diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que se derive un tratamiento médico–quirúrgico urgente.


El objetivo objetivo de la valoración, valoración, de urgencias, urgencias, de un paciente paciente con dolor torácico torácico agudo es el despistaje precoz de aquellos procesos que pueden poner en peligro la vida del enfermo. De esta forma distinguiremos entre:

1. Patolo Patología gía poten potencialmen cialmente te grave grave como: -

Cualquier dolor Cualquier dolor que que se se acompañe acompañe de signos signos de insufici insuficiencia encia respir respiratoria. atoria. Cuando Cua ndo el dolor dolor se se acompañ acompañee de inesta inestabili bilidad dad hemod hemodiná inámica mica.. Cardio Car diopatí patíaa isquém isquémica: ica: ang angina ina de pech pecho o e infarto infarto agud agudo o de mioca miocardi rdio. o. Aneurisma disecante de aorta torácica. Tro romb mboe oemb mbol olis ismo mo pu pulm lmon onar ar.. Neum Ne umot otór órax ax o neu neumo mome medi dias astin tino. o. Rot otur uraa es esof ofág ágic ica. a.

2. Patología Patología no vital pero que que requiere requiere un estudio y tratamiento tratamiento reglado regladoss , como: perica pericarditis, rditis, neumo neumonía, nía, el derram derramee pleura pleural, l, la neoplas neoplasia ia pulmon pulmonar ar,, etc. 3. Pa Pato tolo logí gía a ban banal al, com como: o: dol dolor or osteomus osteomuscul cular ar,, psi psicóg cógeno eno,, ple pleuro urodin dinia. ia.

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IV. Actitud Diagnóstica

Historia Histor ia Clínica. Realizar Realizar una Historia Historia No Dirigida Forma de inicio del dolor: -

Repentino Repent ino:: dis disecc ección ión aór aórtica tica,, emb embolia olia pul pulmon monar ar,, inf infart arto o agu agudo do de mio miocard cardio io neumotórax, neumo tórax, ruptu ruptura ra esofágica. Grad Gr adua ual: l: mu musc scul uloe oesq sque uelé létic tico, o, di dige gest stiv ivo. o.

Existencia de algún factor desencadenante: -

Estrés fís Estrés físico ico o emo emocio cional: nal: car cardio diopatí patíaa isq isquém uémica. ica. Degl De gluc ució ión: n: es espa pasm smo o esof esofág ágic ico. o. Movim Mo vimie ient ntos os:: mu musc scul uloe oesq sque uelé létic ticos os,, ne neur uríti ítico co..

Localización -

Cen entr tral al:: pre reco cord rdia ial. l. Ret etro rox xif ifoi oide deo: o: vi visc scer eral al.. Late La tera ral: l: su subm bmam amar ario io.. Inter In terco cost stal al so somá mátic tico, o, fu func ncio iona nal, l, pl pleu eura ral. l. Difuso.

Irradiación: -

Cuello Cuel lo,, ma mand ndíb íbul ula, a, ho homb mbro ros, s, br braz azos os,, es espa pald lda: a: is isqu quem emia ia mioc miocár árdi dica ca.. Metam Me tamér éric ica: a: di dise secc cció ión n aó aórt rtica ica,, fu func ncio iona nal. l.

Calidad: -

Punzan Punz ante te:: pl pleu eura ral, l, mu musc scul uloe oesq sque uelé léti tico co.. Difuso: visceral. Pleurí Ple urítico tico o que aum aument entaa con con la res respir piraci ación: ón: ple pleura ural, l, per pericár icárdic dico, o, mus musculo culoesesquelético. Opre Op resi siv vo: is isqu quem emia ia miocá miocárd rdic ica. a. Ten eneb ebra rant nte: e: di dise secc cció ión n aó aórt rtic ica. a. Uren Ur ente te:: es eso ofá fági gico co,, gá gásstr tric ico. o. Lace La cera rant nte, e, ne neur urít ític ico. o.

Intensidad: -

Leve, Le ve, mod moderad erado, o, inte intenso nso.. Puntua Puntuarr de 1 a 10 10 y cuanti cuantifi ficar car su su evolu evolució ción. n.

Duración: -

Fugaz: Fuga z: ps psic icóg ógen eno o o sin sig signi nifi ficad cado o clíni clínico co.. Minutos: angor. Hora Ho rass o dí días as:: mu musc scul uloe oesq sque uelét lético ico,, di dige gest stiv ivo. o. Es muy muy recome recomenda ndable ble recog recoger er la hora hora de de inicio inicio del del cuadro. cuadro.

Agravante: -

Movimie Movim ient ntos os:: mu musc scul uloe oesq sque uelé létic ticos os,, ne neur uríti ítico co.. Res espi pira raci ción ón:: pl pleu eurí ríti tico co.. Esfu Es fuer erzo zo y exp expos osici ición ón al frío frío:: an ango gorr. Degl De gluc ució ión: n: es esof ofág ágic ico o. Ingesta: gástr triica.

Atenuante: -

Reposo Repo so:: an ango gorr de es esfu fuer erzo zo.. Determi Det erminad nadas as pos postur turas: as: mus muscul culoes oesque quelét lético, ico, ple pleura ural, l, per pericá icárdi rdico. co.

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MANEJO DEL DOLOR TORACIDO AGUDO

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Antiác Anti ácid idos os:: es esof ofág ágic ico, o, gá gást stri rico co.. Antii An tiinf nfla lamat mator orio ios: s: mu musc scul uloe oesq sque uelét lético ico.. Recoger Recog er antecedente antecedentess de dolores dolores previ previos os de las las mismas mismas caracterís características ticas su su diagnóstico y su tratamiento.

Enfermedades previas: -

-

Factore Facto ress de riesg riesgo o cardio cardiova vasc scul ular ar:: HT HTA, A, ob obes esida idad, d, ta taba baqu quis ismo mo,, et etc. c. Facto Factore ress de riesgo de enfermedad enfermedad tromboembólica: tromboembólica: trombo tromboflebiti flebitis, s, encamam encamamiento iento prolongad lon gado, o, fra fractur cturas, as, ant antico iconcep nceptiv tivos, os, etc etc.. Cardiopatía Cardiopa tía isquémica. isquémica. Patolog Patología ía digestiv digestiva. a. Artropatía degenera degenerativ tiva. a. Traumatism Traumatismo. o.

Síntomas que pueden aparecer: -

Síntomas ve Síntomas vegetati getativos vos:: cualq cualquier uier patol patología ogía consi considera derada da como gra grave. ve. Disne Dis nea: a: ne neum umot otór órax ax,, em embo boli liaa pulmo pulmona narr, in infa fart rto o de miocar miocardi dio. o. Fiebre Fie bre:: neu neumon monía, ía, inf infart arto o pulmo pulmonar nar,, ple pleuri uritis tis,, per pericar icardit ditis is infe infecci cciosa osa o autoi autoinmu nmune. ne. Sínto Sí ntoma mass digest digestiv ivos os,, vó vómit mitos os,, er eruct uctos os,, dis disfa fagia gia esofá esofági gica, ca, gá gást stric rica. a. Par ares este tessia iass: ne neur urít ític ico o.

Exploración Física Constantes vitales: -

Tens ensión ión art arteria erial, l, fre frecuen cuencia cia card cardíaca íaca,, res respir pirato atoria ria y tem temper peratur atura. a.

Nivel de consciencia: -

Conf Co nfus usió ión, n, so somn mnol olen enci cia, a, es estu tupo porr, co coma ma..

Aspecto general: -

Inspec Insp ecció ción n de de pie piell y mu muco cosa sas. s. Inspec Ins pecció ción n y pal palpac pación ión torá torácic cica: a: les lesion iones es her herpéti péticas cas,, sig signos nos inf inflam lamator atorios ios,, enfisema subcutáneo, reproducción del dolor a la palpación.

Ausculta Au scultación ción cardíaca, cardíaca, respi respiratori ratoria, a, y exploración vascular: vascular: -

Soplos Sopl os,, ro roce cess peric pericár árdi dico cos, s, te terc rcer er y cuart cuarto o ruido ruido,, cr crep epit itan ante tes, s, so sopl plo o tubár tubáric ico, o, roce pleural, pleural, ausencia de pulsos pulsos periféricos, periféricos, signos de flebitis. flebitis.

Auscultación y palpación abdominal: -

Silenci Silen cio o abdo abdomi mina nal, l, re repr prod oduc ucci ción ón del del dol dolor or a la pal palpa pació ción, n, ma masa sas, s, de defen fensa sa abdominal.

Exploración del aparato locomotor: -

Signos de flog Signos flogosi osis, s, rep reprod roducc ucción ión del dol dolor or a la palp palpació ación, n, mas masas. as. Valorar la necesidad necesidad de una explo exploración ración neurol neurológica ógica básica básica centrad centradaa en los los dermatomas C2-D6.

Exploración Complementaria DCCU y Equipos de Emergencias: a todos los pacientes se les realizará un ECG independientemente del nivel nivel de la asistencia, asistencia, salvo que el cuadro clínico descarte de manera clara y evidente patología cardiovascular.

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Hospital: en función de la sospecha etiológica: -

V. Cr Crit iter erio ioss de Derivación Hospitalaria

Radiog Radi ogra rafí fíaa de tó tóra rax. x. Hemogra Hemo grama ma con con fórmu fórmula la y recu recuent ento o leucoc leucocitar itario. io. Deter De termi mina nació ción n de de CPK CPK y CPK CPK-M -MB B Gaso Ga some metr tría ía ar arte teri rial al.. Otras.

-

Todos los los pacientes pacientes con con dolor dolor torácico torácico agudo agudo secundario secundario a patología patología potenpotencialmente grave.

-

Pacientes Pacien tes con con dolor dolor torácico torácico agud agudo o secunda secundario rio a patolo patología gía no vita vital, l, per pero o subsubsidiaria de estudio hospitalario según medio y disponibilidad.

-

Ausencia de diagnó Ausencia diagnóstico stico a pesar pesar de la valoració valoración n y que que necesite necesite pruebas pruebas complementarias hospitalarias.

VI. Aspectos Aspectos Básicos en el Manejo del Dolor Torácico Agudo

Criterios Anamnesis: 1. An Ante tece cede dent ntes es pe pers rson onal ales es..

2. Caracterí Características sticas del dolor dolor..

Aclaraciones

Excepciones

Factor Fact ores es de ri ries esgo go ca card rdio iov vas ascu cula larr. Cardiopatías. Patologías digestivas. Forma de inicio. Hora de inicio y duración. Localización. Irradiación. Calidad e intensidad. Agravamiento y atenuantes

Imposi Impo sibi bili lida dad d de co comu muni nica caci ción ón con el enfermo.

3. Sínt Síntomas omas acomp acompañan añantes. tes.

Exploración Física: 1. Presencia o ausencia Frecuencia cardíaca. T.A. de compromiso vital. Frecuencia Respiratoria. 2. Auscultación Nivel de consciencia. Cardiopulmonar. Coloración de piel y mucosas. 3. Palpación y auscultación Estado General abdominal. 4. Valoración de la perfusión perfusión p periférica eriférica.. Diagnóstico Probable MedidasTerapéuticas Instauradas.

Dosis y hora de administración.

Derivación (Hospital/MG)

Informe Cumplimentado

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ANEXO I Diagnóstico Diferencial Diferencial de las Causas Causas de Mayor Gravedad de Dolor Torácico Agudo 1. An Ango gorr Pe Pect ctor oris is -

-

-

Localización genera Localización generalmente lmente retroe retroesterna sternall irradiado irradiado a cuello cuello y ambos pectora pectorales, les, difuso, difus o, señalá señalándose ndose con una una mano. A veces se origina origina en cuello, cuello, mandíb mandíbula, ula, muñecas y epigastrio. Inte In tens nsid idad ad varia variable ble,, ge gene nera ralm lmen ente te tolera tolerabl ble. e. Calida Cal idad d opresi opresivo vo,, con constr stricc icción ión,, pes peso o o sensació sensación n expans expansiv ivaa intrato intratorác rácica. ica. Duración Duraci ón menos menos de de 10 minuto minutoss (excepto (excepto angor prolo prolongado ngado y persisten persistente). te). La irradiaci irradiación ón frecuent frecuentemente emente se limita limita al tórax. Puede irradi irradiarse arse a cuello, cuello, mandíbula, mandíb ula, y ambos brazos. brazos. Circun Cir cunsta stancia ncia que que lo dese desenca ncaden denaa o modifi modifica ca puede pueden n ser: ser: el estré estréss mental mental o físico,, frío, sueño (Angin físico (Anginaa de Prinzm Prinzmetal). etal). Sínto Sí ntomas mas acom acompa paña ñant ntes es:: an ansi sied edad ad,, de debi bilid lidad ad,, su sudo dora ració ción, n, na naús úsea eass y vó vómi mito tos. s. En cuanto a la exploración, esta puede ser normal o encontrarse cuarto ruido o galope auricular auricular,, desdo desdoblamien blamiento to del segundo tono, tercer ruido o galope diastólico,, soplo de insuficienci tólico insuficienciaa mitral. La histor historia ia puede puede revel revelar ar factor factores es de riesg riesgo o coronar coronario. io. Clasificación: A.. Angi A Angina na estab estable le:: cuando sus características clínicas no se han modificado en el último mes. B. Angin Angina a Inestable: Inestable: en este grupo grupo se incluyen incluyen aquellos aquellos pacientes pacientes cuya cuya evolución clínica es difícilmente previsible: -

-

-

Angina Inic Angina Inicial: ial: cua cuando ndo su antig antigüed üedad ad es es infer inferior ior a un mes mes.. Angina Ang ina prog progres resiv iva: a: ang angina ina en en la que que se se altera altera su frec frecuen uencia, cia, inte intensi nsidad dad,, duración o situación desencadenante durante el último mes de evolución. Angina Ang ina prolo prolonga ngada: da: epis episodi odios os de dolor dolor torác torácico ico de caract caracterí erístic sticas as angianginosas que por su larga duración hacen sospechar la existencia de IAM. Angina Ang ina varia variante nte (Prin (Prinzme zmetal) tal):: dol dolor or torácic torácico o de caracter característ ísticas icas angi anginonosas de aparición en reposo fundamentalmente de noche o primeras primera s horas de la mañana con cambios en el electrocardiograma del tipo de elevación reversible del ST ST.. Angina Ang ina post postinf infarto arto:: dol dolor or angi anginos noso o que se produ produce ce en el prime primerr mes después de un IAM.

2. Inf Infart arto o Agudo Agudo de de Miocard Miocardio io -

Localiza Local izaci ción ón:: igu igual al qu quee el an ango gorr. Inte In tens nsid idad ad:: ig igua uall que que el ang angor or.. Cali Ca lida dad: d: ig igua uall que que el an ango gorr.

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-

Duraci Dura ción ón:: en ge gene nera rall va vari rias as ho hora ras. s. Irra Ir radi diac ació ión: n: ig igua uall que que el ang angor or.. Circun Cir cunstan stancia cia que que lo desenc desencaden adenaa y modifi modifica: ca: igu igual al que que el angor angor.. Síntom Sín tomas as acomp acompaña añante ntes: s: igu igual al que que el angor angor,, más disn disnea ea (edem (edemaa agudo agudo de pulpulmón), síncop síncopee (taqui o bradiarritmi bradiarritmias), as), shock cardiogén cardiogénico. ico. Exploraci Expl oración: ón: seg según ún reper repercusió cusión n hemo hemodinám dinámica ica y comp complicaci licaciones ones..

3. Pe Peri rica card rdit itis is -

Locali Loca liza zaci ción ón:: re retr troe oest ster erna nal. l. Int nten enssid idad ad:: var aria iabl ble. e. Cali Ca lida dad: d: pu pued edee ser ser de tre tress tip tipos os:: a. Dolo Dolorr pleur pleuríti ítico co:: au aume ment ntaa con la la tos, tos, lo loss movim movimie ient ntos os resp respir irato atori rios os,, la deglución y la postura. b. Dolo Dolorr miocár miocárdic dico, o, sim similar ilar al angor angor.. c. Dolor sincró sincrónico nico con los los latidos latidos cardíaco cardíacos. s.

-

Duraci Dura ción ón:: var aria iabl ble, e, en gen gener eral al dí días as.. Irradia Irr adiació ción: n: se irra irradia dia a homb hombro ro izq izquier uierdo do y cuello cuello.. Explor Exp loració ación: n: roc rocee peric pericárd árdico ico,, sig signos nos de tap tapona onamien miento to card cardíaco íaco en der derram ramee pericárdico.

4. Ane Aneuri urisma sma dise disecan cante te de la aorta aorta -

Localizaci Localiz ación: ón: par parte te anteri anterior or del del tórax, tórax, irr irradi adiado ado hacia hacia la espald espaldaa y abdom abdomen. en. Intens Int ensidad idad:: com comien ienzo zo brus brusco co e inte intensi nsidad dad del dia diafrag fragma. ma. Cali Ca lida dad: d: de desg sgar arro ro o lac lacer erac ació ión. n. Irradia Irr adiació ción: n: un dolo dolorr por por encim encimaa y por por deba debajo jo del del diafr diafragm agma. a. Explor Exp loració ación: n: aus ausenci enciaa o asimetría asimetría de de pulsos pulsos perifé periférico ricos, s, sop soplo lo de insuf insuficie icienci nciaa aórtica (aorta ascendente), hipertensión arterial (aorta descencente ).

5. Pl Pleu euri riti tiss -

Localiz Loca lizac ació ión: n: en par pared ed tor torác ácica ica,, co como mo nac nacid ido o de la piel piel.. Inte In tens nsid idad ad:: co cons nsid ider erab able le.. Irradia Irr adiació ción: n: pue puede de proyec proyectar tarse se al cuello cuello si afecta afecta la porció porción n media media mediast mediastíniínica de la pleura. Circun Cir cunstan stancia cia que lo modif modifica: ica: se agrav agravaa con los movim movimien ientos tos respi respirat ratori orios, os, tos y estornudo. Sínto Sí ntomas mas aco acomp mpañ añan antes tes:: de depe pend ndee de la cau causa sa.. Explor Exp loració ación: n: res respir piració ación n superf superficia iciall por la inmoviliz inmovilizaci ación ón refleja refleja antiálg antiálgica, ica, roce pleural pleural con derrame derrame pleural, pleural, dismin disminución ución del murmullo murmullo vesicular vesicular y aumento de la matidez.

6. Neu Neumot motóra órax x espo espontá ntáneo neo -

Localiz Loca lizac ació ión: n: si simil milar ar a pl pleu euri ritis tis.. Int nten enssid idad ad:: var aria iabl ble, e, súb úbit ito. o. Calida Cal idad: d: sim similar ilar a la pleur pleuritis itis;; se modi modific ficaa con la respi respirac ración ión.. Sínto Sí ntomas mas aco acomp mpañ añan antes tes:: di disn snea ea y ort ortop opne nea. a.

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-

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Exploració Explor ación: n: pue puede de ser ser normal normal.. Si es amp amplio, lio, son sonido ido hipe hipercla rclaro ro a la la percus percusión ión y abolición o disminución del murmullo vesicular.

7. Tromb romboembo oembolismo lismo pulmo pulmonar nar -

Localiz Loca lizac ación ión:: si simi milar lar a la la ple pleur urit itis is.. Inte In tens nsid idad ad:: ag agud udaa y se seve vera ra.. Calidad: Calid ad: en ocasi ocasiones ones dolo dolorr pleura pleurall y otras vece vecess dolor dolor angi anginoso noso.. Circun Cir cunsta stanci nciaa desencad desencadenan enante: te: tro trombo mboss en miembro miembross inferio inferiores res.. Síntom Sín tomas as acom acompañ pañante antes: s: dis disnea, nea, hem hemopt optisis isis,, tos tos,, roc rocee pleu pleural ral,, der derram ramee ple pleura ural, l, febr fe bríc ícula ula,, ag agit itaci ación ón,, an ansi sied edad ad,, ta taqu quic icard ardia, ia, ta taqu quip ipne neas as,, hi hipo pote tens nsió ión, n, ri ritm tmo o de galope gal ope,, sín síncop cope, e, sho shock. ck.

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Manejo del Dolor Abdominal Agudo

5


y

5

I

Introducción

1

II


1


1

Anamnesis Exploración Física Exploración Complementaria

IV Diagnóstico Diferencial

3

V

4



4

VII Aspecto Aspectoss Básic Básicos os en el el Manejo del Dolor Abdominal

6

VIII Criteri Criterios os de Gravedad en la Exploración del Dolor Abdominal

6

5


Revisión 0 Febrero Febrer o 1999 199 9

I. Introducción

El dolor abdominal es un síntoma frecuente que puede aparecer en la mayoría de los transtornos intraabdominales; sin embargo, embargo, también puede ser la manifestación principal de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal. El elevado número de causas que pueden ser responsables del mismo y el carácter frecuentemente inespecífico que adoptan pueden dificultar enormemente el diagnóstico.


Se considera a efecto de entrada en protocolo todo paciente que acude por referir dolor abdominal abdominal agudo, entendi entendiendo endo por tal, todo dolor abdominal abdominal de instauración reciente que requiere diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que se derive un tratamiento médico-quirúrgico urgente.


Inicialmente y antes de proceder a la valoración sistemática del paciente debemos prestar atención especial a: 1 Situación Situación gener general al del pacien paciente: te: desca descartar rtar alterac alteración ión hemod hemodinámic inámicaa (hipote (hipotennsión, mala perfusión, perfusión, taquic taquicardia) ardia),, altera alteración ción del nivel nivel de consciencia consciencia o dificultad respiratori respiratoria, a, que de existir existir,, son signos signos suficiente suficientess como para indicar indicar,, ante la presencia de dolor abdominal agudo, el traslado hospitalario hospitalario del paciente. 2 Una vez vez descartad descartados os signos signos que que indican indican la grav gravedad edad del del cuadro, cuadro, indep independie endiententemente de su etiología, podemos iniciar la valoración valoración sistemática del paciente. paciente.

Anamnesis -

Ante An tece cede dent ntes es perso persona nale les: s: -

Medicación Medicac ión que que toma (como (como caus causaa o modifi modificado cadora ra del cuad cuadro) ro).. Antece Ant ecede dente ntess qu quir irúr úrgi gico cos. s. Alim Al imen ento toss in inge geri rido dos. s. Epis Ep isod odios ios si simil milar ares es pr prev evio ios. s. Hábi Há bito toss tó tóxi xico coss. Acti Ac tivi vida dad d lab labor oral al.. Cont Co ntac acto to co con n an anim imal ales es.. Fech Fe chaa últ últim imaa re regl gla. a.

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-

-

Hábito Hábi toss sex exua uale less. Antece Ant ecede dente ntess car cardi diol ológ ógico icos. s. HTA. Diabetes. Otros.

Sin inttomatología -

Cara Ca racte cterí ríst stica icass de dell do dolo lor: r: -

-

Localiza Local izació ción n inicia iniciall e irradi irradiaci ación ón.. Forma Fo rma de pres present entació ación n (súb (súbito ito o solap solapado ado). ). Durac Dur ación ión pr prol olon onga gada da (> 6 ho horas ras)) Evol Ev oluc ución ión del del dolo dolorr (estab (estable, le, có cólic lico, o, di disc scon ontin tinuo uo). ). Intens Int ensidad idad del dolo dolorr (mode (moderado rado e insuf insufribl rible). e). Factor Fac tores es que lo lo modifi modifican can (agra (agraván vándol dolo o o mejorán mejorándol dolo) o)

Sínt Sí ntom omas as ac acom ompa paña ñant ntes es:: -

Digesti Diges tivo voss (ná (náus useas eas,, vó vómit mitos os,, dia diarr rrea, ea, me melen lenas as,, ten tenes esmo mo rec rectal tal). ). Urológicos. Gin Gi neco collógico coss. Respirat ato orios. Cardio iollógic ico os. Oste Os teom omus uscu cula lare res. s.

Exploración Física -

Desc De scar arta tarr signo signoss de compr compromi omiso so vita vital: l: -

-

Frecuencia Frecuen cia resp respirat iratori oriaa y auscult auscultació ación n pulmon pulmonar ar.. Frec Fr ecuen uenci ciaa y auscu ausculta ltació ción n cardí cardíaca aca.. Puls Pu lsos os (a (amp mplit litud ud y fr frec ecuen uenci cia). a). Nive Ni vell de co cons nsci cien enci cia. a. Tem emp perat atu ura. Colo Co lorac ració ión n de de piel piel y muc mucos osas as..

Expl Ex plor orac ació ión n Abd Abdom omin inal al:: -

Inspección: - Le Lesi sion ones es cu cutá táne neas as.. - Cica Cicatric trices es de cir cirugía ugía abdo abdomin minal al pre previa. via. - Distensión. - Pe Peri rist stal alti tism smo o de de luc lucha ha.. - He Hern rnia iass o even eventr trac acio ione nes. s. - Heridas. - Hematomas. - Ci Circ rcul ulac ació ión n co cola late tera ral. l.

-

Auscu Aus culltac aciión: - Ex Exis iste tenc ncia ia de so sopl plos os.. - Ru Ruid idos os de de luch luchaa o silen silenci cio o abdo abdomi minal nal..

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MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

-

Palpación: - De Defe fens nsaa loc local al o dif difus usa. a. - Masas. - Vis isce cero rome mega gali lias as.. - Si Sign gno o de de Blu Blumb mber erg. g. - Masa pulsátil il.. - Globo ves esic icaal.

-

Perc Pe rcus usió ión n abd abdom omin inal al y ren renal. al.

-

Tact acto o rec rectal tal (s (sii pro proce cede de). ).

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Exploración Complementaria -

Dispos Dis positiv itivos os de cuida cuidados dos críti críticos cos y urge urgencia nciass (DCCU) (DCCU)

-

ECG. En todo paciente con sospecha de patología cardiovascular o diagnóstico incierto. Gluc Gl ucem emia ia cap capil ilar ar.. Mediante tira reactiva. Orina. Mediante tira reactiva.

Hospitalaria Además de las descritas anteriormente se realizaran las siguientes pruebas:

-

-

IV. Diagnostico Diferencial

Analítica Hemogra Hem ograma, ma, coag coagulac ulación, ión, bioq bioquími uímica, ca, ami amilase lasemia mia y ami amilasu lasuria ria,, sedi sedimenmento de orina. Radiología Rx tórax, abdomen simple y abdomen bipedestación. Eco y TAC TAC abdominal según patologías.

Las características del dolor, dolor, los síntomas acompañantes acompañantes y la exploración exploración nos deben permitir establecer la gravedad del cuadro y establecer un diagnóstico de presunción al menos de una serie de cuadros nosológicos que requieren actuación médico–quirúrgica médico–quirúr gica inmediata: -

Aneu An euri rism smaa ab abdo domi mina nal. l.

-

Rotu Ro tura ra es espl plén énic ica. a.

-

IAM.

-

Emba Em bara razo zo ec ectó tópi pico co..

-

Perf Pe rfor oraci ación ón de ví vísc scer eraa hue hueca. ca.

-

Infl In flam amac ació ión n or orgá gáni nica ca..

-

Obst Ob stru rucc cció ión n inte intest stin inal al..

-

Peritonitis.

-

Otra patolo patología gía extra extraabdo abdomin minal al que provoq provoque ue dolor dolor abdomina abdominal. l. 3 de 7


V. Actitu Ac titud d Terapéutica

A. Pacient Pacientee que requ requiera iera atención médico–quirú médico–quirúrgica rgica inmediata inmediata Estos pacientes serán trasladados al hospital en ambulancia. En el informe de derivación deberá constar: -

Val alor orac ació ión n efec efectu tuad ada. a. Diagn Dia gnós óstic tico o de pr pres esun unció ción. n. Tratam Tr atamient iento o efectua efectuado do y hor horaa de admin administ istraci ración. ón.

Para el traslado es necesario valorar en función de la patología: -

Analgesiaa (valoran Analgesi (valorando do intensida intensidad d del dolor y posibili posibilidad dad de enmasca enmascarar rar el cuadro) cuadro).. Suerote terrapia ia.. Sond So ndaa naso nasogá gást stri rica ca.. Sonda ves esic icaal. Oxiigen Ox eno oterap apiia.

Tranquilizar al paciente y los familiares.

B. Pacient Pacientee que no requiere requiere traslado traslado al hospital hospital En estos enfermos se valorará en función de la sospecha clínica: -

Hidratación. Dieta. Analgesia.

En caso de persistencia del cuadro o agravamiento del mismo se recomienda reevaluación.


1. Todo paciente paciente que requiera atención atención médico–quirú médico–quirúrgica rgica inmediata. inmediata. 2. Todo paciente paciente valorado valorado como grave grave no incluido en el apartado apartado anterior. anterior. 3. Todo paciente paciente que no responde responde al tratamiento tratamiento médico médico habitual. habitual. 4. Ausencia de diagnósti diagnóstico co a pesar de la valoración valoración y que necesite necesite pruebas pruebas complementarias hospitalarias urgentes.

DIAGRAMA 7

MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL POR LOS DCCU Dolor Abdominal Agudo

- Traslado al Hospital - Valorar la necesidad de Personal Sanitario

- Enfermo grave - Enfermo no grave sin respuesta al tratamiento - Ausencia de diagnóstico tras valoración

- Tratamiento Ambulatorio - Observación Domiciliaria

Patología no grave: -Gastroenteritis aguda -Dispepsias -Dismenorrea

Dificultad Respiratoria y/o Inestabilidad Hemodinámica y/o Alteración de la Consciencia y/o Criterios de exploratorios de gravedad NO

SI

Historia Clínica Exploración

Reanimación:

-Cólico Nefrítico* -Cólico Biliar* -Otros

- 2 vías venosas periféricas - Infusión de cristaloides - Oxígeno - Optimizar ventilación

* Los enfermos con cólico Nefritico o Biliar complicado serán considerados graves.

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Descartar: - IAM - Embarazo ectópico - Rotura esplénica o hepática - Aneurisma de aorta

Traslado al Hospital acompañado de Personal Sanitario


DIA DI AGRAM AMA A8

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MANE NEJ JO DE DEL DOL DOLO OR AB ABDO DOM MINAL EN EL EL ME MEDIO HO HOSPI PIT TALAR ARIIO Shock

Dolor Abdominal Agudo

Historia y Exploración (Incluye tacto rectal)

Mal es estado general (O (Observación)

ECO portátil

Comenzar remonte hemodinámico

Buen estado general (P (Policlínica)

Dolor Abdominal Abdominal alto o irradiación a brazo izquierdo. Hacer ECG y descartar IAM

Comienzo rápido del dolor Dolor que precede a vómito Antecedentes de cirugía abdominal Aumento del dolor con el movimiento Sensibilidad local o generalizada y/o defensa

Comienzo insidioso del dolor Vómitos precediendo a dolor Antecedentes de episodios similares Ausencia de sensibilidad local o generalizada

Probable Abdomen Quirúrgico

Varón

Probable Abdomen no Quirúrgico

Mal estado general

Descartar:

Mujer

- Embarazo Ectópico - Patología ginecológica

Salvo en pacientes ancianos o en tto. con esteroides sospechar: - Gastroenteritis aguda - Cólico biliar - Ulcus - Cólico renoureteral - Pancreatitis

Pruebas Complementarias Hospitalarias

Asas dilatadas con niveles hidroaéreos

Hematuria Leucocituria Bacteriuria

Aire bajo el diafragma

Fiebre Leucocitosis Dolor localizado

Probable oclusión intestinal

Protocolo Cólico Renoureteral

Perforación de víscera hueca

Considerar: - Apendicitis - Colecistitis - Diverticulitis - Isquemia mesentérica

Comenzar antibioterapia. Cirugía.

Buen estado general

Hiperamilasemia Hiperamilasuria

Valorar pruebas complementarias

Tratamiento sintomático Buen estado general

Mal estado general

Digestivo

Ecografía

Diagnóstica

No concluyente

Tratamiento específico

Probable Pancreatitis: TAC

Recomendar nueva valoración si los síntomas continúan o recidivan

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VII. Aspectos Básicos en el Manejo del Dolor Abdominal

Criterios

Aclaraciones

Excepciones

1. An Ante tecced edeent ntes es per erso son nal ales es..

Médi dico co– –qu quir irú úrgi gico co.. Actividad Laboral. Hábitos Sexuales y Tóxicos.

Imposi Impo sib bil ilid idaad de com omun unic icac ació ión n con enfermo o familiar en su caso (madre de un pequeño).

2. Características del dolor.

Forma de inicio. Localización. Irradiación. Calidad e intensidad. Agravamiento Agravam iento y atenuantes

3. Sínto Síntomas mas acom acompañan pañantes. tes.

Digestivos Digestiv os Urológicos Ginecológicos. Respiratorios.

Anamnesis:

Exploración Física: 1. Presencia/a Presencia/ausen usencia cia de compromiso vital.

Frecuenciaa cardí Frecuenci cardíaca, aca, TA. Frecuencia respiratoria. Nivel de consciencia. Coloración de piel y mucosas Estado general

2. Inspec Inspecció ción, n, pal palpac pación ión,, percusión y auscultación abdominal Diagnóstico Probable. MedidasTerapéuticas Instauradas.. Instauradas

No necesita tratamiento

Derivación (Hospital/MG)

VIII. Criterios de Gravedad en la Exploración del Dolor Abdominal

Informe Cumplimentado

No necesita derivación

Se consideran criterios de gravedad la existencia de alguno de los siguientes datos exploratorios: Descartar signos de compromiso vital: -

Frecuencia respirato Frecuencia respiratoria ria >30 >30 ó <10 rpm. rpm. Ausencia Ausenc ia o asimetría asimetría de de pulsos pulsos periféricos periféricos.. Disminución Disminu ción del del nivel nivel de de consciencia consciencia.. Signos de hipoperfus hipoperfusiuón iuón en piel y mucosas mucosas.. Cicatrices Cicatri ces de cirugía abdomin abdominal al previa. previa.

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Disten Dist ensi sión ón.. Hernias Hern ias o even eventrac tracione iones. s. Heri He rida das. s. Hema He mato toma mas. s. Ruidos de lucha lucha o silencio silencio abdomin abdominal. al. Defensa Defe nsa loc local al o dif difusa usa.. Masa Ma sa pu puls lsáti átil. l. Duración Dura ción mayo mayorr a 6 hor horas. as.

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Manejo de la Crisis Hipertensiva

6


y

6

I

Introducción

1

II


1

III Diagnóstico

1

IV Valoración Inicial

2


V


2



I. Introducción

La hipertensión arterial puede presentar ocasionalmente complicaciones agudas. Un reconocimiento y tratamiento adecuados pueden preservar la vida del paciente.


La puerta de entrada es la elevación brusca de la TA TA diastólica, por encima de 120 mmHg ó 100 mmHg en embarazadas, así como la presencia de emergencia emergencia hipertensiva.

III. Diagnóstico

Debe ser enfocado a diferenciar la situación sit uación de la que se trate y a la l a búsqueda etiológica. Para ello haremos la siguiente clasificación: 1. Emergencias hipertensivas: cursan con daño agudo de algún/os órganos diana: corazó corazón, n, SNC y riñón. Precisa Precisa tratamiento tratamiento hospitalari hospitalario o en el menor tiempo posible. Engloba: -

Encefa Ence falo lopa patía tía hip hiper erte tens nsiv iva. a. HTA maligna. Afectac Afe ctación ión del SNC SNC:: inf infarto arto cere cerebra bral, l, hemo hemorrag rragia ia cer cerebr ebral al y hemo hemorra rragia gia subaracnoidea. Isqu Is quemi emiaa mio miocá cárd rdica ica:: an ango gorr o in infa farto rto.. Edem Ed emaa agu agudo do de pu pulm lmón ón.. Aneu An euris risma ma di dise secan cante te de ao aort rta. a. Enferm Enf ermedad edad hip hipert ertens ensiv ivaa del del emba embaraz razo. o. Insu In sufi ficie cienc ncia ia re rena nall ag agud uda. a. Cris Cr isis is ca cate teco cola lamí míni nica ca..

2. Urgencias hipertensivas: TA diastólica > 120 mmHg sin daño orgánico. orgánico. El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, la reducción de la TA TA se hará en 2448 horas y en muchas ocasiones no precisa hospitalización. 3. Hipertensión no complicada y transitoria en relación con factores tales como:: dol como dolor or,, ans ansieda iedad, d, dep depriv rivació ación n alco alcohól hólica, ica, des deshid hidrata ratación ción,, acci acción ón de otr otras as drogas,, etc. El tratamiento drogas tratamiento debe enfocarse enfocarse a la causa que lo origina (tratar (tratar al paciente y no la HTA).

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IV. Valoración Inicial

Anamnesis -

Edad. Sexo. Pro rofe fesi sión ón y háb hábit itos os.. Factor Fa ctores es de rie riesgo sgo car cardio diova vascu scular lar.. Embarazo. Supr Su pres esió ión n de de fár fárma maco cos. s. Ante An tece cede dent ntes es fami famili liar ares es.. Enferm Enf ermeda edades des con concomi comitant tantes es y tom tomaa de medic medicació ación. n. Síntomas. Síntom as. Además del daño daño orgánico orgánico en en las emerge emergencias ncias hiperten hipertensiv sivas as debedebemos buscar los más frecuentes en caso de HTA: -

Cefale Cefa leas as.. Nau Nause seas as.. Vó Vómi mitos tos.. Alte Al tera raci cion ones es vi visu sual ales es.. Rubi Ru bicu cund ndez ez fac facia ial. l. Cris Cr isis is co con nvu vuls lsiivas as.. Sudoración. Palpita taccio ion nes es..

Exploración Física Además de la exploración general debemos prestar atención a: -

TA en en dec decúb úbit ito o y de pi pié. é. Ausc Au scul ultac tació ión n pulmo pulmona narr y card cardíac íaca. a. Pulsos Pul sos centr centrales ales y perifé periférico ricoss (exist (existenci enciaa y simetría simetría). ). Expl Ex plor orac ació ión n abd abdom omin inal al.. Exam Ex amen en ne neur uroló ológi gico co si pr proc ocede ede.. Fon ondo do de oj ojo o (a (a val valor orar ar). ).


Obligadas: ECG y Tira reactiva de orina. ECG,, RX de tórax, tórax, bio bioquí química mica en en Ingre Ing reso so hospi hospitala talario rio o est estudi udio o ambula ambulator torio: io: ECG sangre, sangr e, orina y hemogr hemograma. ama.

Las pruebas obligatorias se realizarán siempre, independientemente del nivel asistencial. El resto de las pruebas se realizarán en el hospital en caso de emergencias hipertensivas o urgencias hipertensivas que requieran ingreso. En los casos que no se requiera ingreso hospitalario, se realizarán a nivel nivel ambulatorio por su su médico de familia.


Debemos tener en cuenta unas consideraciones terapéuticas: -

-

En casos casos de afectaci afectación ón del SNC el uso de de nifedipino nifedipino puede prov provocar ocar cambios cambios bruscos en la TA produciendo descensos poco deseables por lo que no consideramos su uso. En la emerge emergencia ncia hipertens hipertensiv ivaa el uso uso de diurético diuréticoss (sin ser tampoco tampoco de de elección) debe reservarse al edema agudo de pulmón.

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MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA

DIAGRAMA 9

Revisión 0

MANEJO DE DE LA LA CRISIS HI HIPERTENSIVA

Crisis Hipertensiva

ECG Tira Reactiva de orina

HTA no complicada y transitoria

Urgencia Hipertensiva

Emergencia Hipertensiva

Mantener de 1/2 a 1 hora en observación en reposo

Captopril 25 mg s.l.

– Vía aérea – Oxigenoterapia – Monitorización – Vía venosa. Glucosado 5% pmv

30 min. Estudio y control ambulatorio

¿Disminuye TA?

SI

NO

Tratamiento específico según órgano afectado (ver tabla I y II)

Estudio Ambulatorio

Captopril s.l. 25 mg

Tratamiento Hospitalario Tratamiento Ingreso en observación

Control de la TA a los 30 min.

¿Disminuye TA?

SI

NO

Urgencia Hospitalaria

-

El captopril captopril es es más efica eficazz en HTA HTA con valor valores es altos altos de renina y contraindic contraindicaada en insuficiencia renal e hiperpotasemia. Se puede usar por vía sublingual.

-

En caso caso de afectació afectación n del SNC SNC no se debe debe disminuir disminuir la TA de forma forma súbita. súbita. Debe mantenerse la TA diastólica aproximadamente en 100 mmHg o un descenso no superior al 20% en las primeras dos horas. El fármaco de elección es el labetalol.

-

En el aneurism aneurismaa de aorta aorta el objetiv objetivo o es mantener mantener TA sistólica sistólica de 110-12 110-120 0 mmHg.

3 de 4


-

TABLA I

El urapidilo urapidilo puede puede ser ser una buena buena alternati alternativa va en la emergencia emergencia hiperten hipertensiv sivaa por vía i.v. en bolo y en perfusión. Es un alfa-1 bloqueante por lo que carece de acción taquicardizante y también tiene efecto antihipertensivo central, por ser agonista selectivo de los receptores de serotonina. Se presenta en ampollas de 10 ml con 25 y 50 mg. Se comienza con 25 mg. en bolo pudiendo repetir en 5 minutos. Perfusión 9-30 mg/h.

FARMACOS DE ELECCION EN LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Emergencia Hipertensiva

Tratamiento de elección

Encefalopatía y otras alteraciones del SNC. Edema agudo de pulmón.

Labetalol o Nitroprusiato. Nitroglicerina o Nitroprusiato. Asociar Cloruro Mórfico. Nitroglicerina. Labetalol. Sulfato de Magnesio más Hidralacida. Labetalol.

Isquemia miocárdica. Feocromocitoma. HTA inducida por el embarazo. Aneurisma Aórtico.

TABLA II

FARMACOS DE USO MAS FRECUENTE EN LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Fármaco

FormaIV

Comienzo

Duración

Preparación y dosis

Nitroprusiato

Perfusión

Inmediato

2-3 min.

Viales de 50 mg para mezclar con 5 ml de disolvente especial. se disuelve un vial en 500 ml de glucosado al 5% y se administra a dosis de 0,5-8 mg/kg/min. (aproximadamente 20-30 µgotas/min.) Recordar que este fármaco es fotosensible.

Labetalol

Bolo

5-10 min.

3-6 h.

Ampollas de 20 ml con 100 mg. Administrar rápidamente 50-100 mg en 1 min, repitiendo dosis de 50-80 50-80 mg cada 5-10 min. No pasar de 300 mg. Disolver una ampolla en 100 ml de s. glucosado al 5% y pasar a un ritmo de 2 mg/min (140 µgotas/ min). La dosis total oscila entre 50 y 200 mg.

Perfusión

Nitroglicerina

Perfusión

1-2 min.

3-5 min.

Ampollas de 5 mg. Se disuelven 15 mg en 250 ml de glucosado al 5% y se administra a dosis de 20 mg/min (20 ml/h ó 7 got/min) incrementándose la dosis de 10 en 10 mg/min cada 10 min.

Hidralacina

Bolo

10-20 min.

3-6 h.

Ampollas de 1 ml con 20 mg. Se administra de 5-10 mg cada 5-15 min.

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Manejo en Urgencias del Síndrome Febril

7

Manejo de Urgencias del Síndrome Febril

y

7

I

Introducción Intro

1

II


1


1


IV Actitud Terapéutica

2

Medidas Físicas Tratamiento Tratamie nto Sintomático Tratamiento Tratamie nto Específico

V

Criterios de Derivación Al Hospital Al Médico de Cabecera

3

Manejo en Urgencias del Síndrome Febril


I. Introducción

En los Servicios de Urgencias la fiebre es el motivo de consulta más frecuente, sobre todo en la edad infantil, siendo la causa más común de la misma las infecciones virales agudas, principalmente de vías vías respiratorias superiores. Aunque la mayoría de los cuadros febriles tienen origen en un proceso infeccioso, hay que recordar recordar otros cuadros cuadros que también la producen: producen: enferm enfermedades edades inflainflamato ma toria riass crónic crónicas as,, tum tumor ores es,, or orig igen en centra central,l, te temp mper eratu atura ra ambie ambient nte, e, ej ejerc ercic icios ios,, medicamentos etc. Para la población general el concepto Fiebre abarca toda temperatura superior a 37° C. En términos clínicos, fiebre es la temperatura superior o igual a 38° C tomada en la axila, y febrícula febrícula es la que oscila entre 37 y 38° C. Las temperaturas rectales 0,5° C más altas y las axilares 1-0,5 ° C más bajas que las orales. Según el tiempo de evolución se clasifica el síndrome febril en: -

De br breeve du dura raci ción ón:: < 48 48 ho hora ras. s. De cor corta ta dur durac ació ión: n: 48 hor horas as–7 –7 día días. s. De mo mode dera rada da du dura raci ción ón:: 7– 7–14 14 dí días as.. De la larrga du dura raci ción ón:: > 14 14 día días. s.


Paciente que refiere fiebre o es constatada en la consulta.


Anamnesis - Anteced Antecedent entes es Famil Familiar iares: es: inf infecci eccione oness en otros otros miem miembro bross de la fam familia ilia.. - Ant Anteced ecedent entes es Person Personales ales:: esto estoss deben deben estar estar refer referido idoss a la clínica clínica o sintom sintomato ato-logía principal. Enfermedades previas, previas, accidentes o intervenciones quirúrgiquirúrgicas, activ actividades idades laborales, laborales, contact contactoo con animales o alimentos no higienizados, higienizados, lugar de de residencia, residencia, adminis administración tración de de fármacos, fármacos, drogas o vacunacion vacunaciones, es, alergias medicamentosas medicamentosas,, activ actividad idad sexual y viajes. - Ca Cara ract cterí eríst stica icass de la la fiebr fiebre: e: ini inicio cio,, ev evol oluci ución ón y tipo tipo.. - Ana Anamne mnesis sis por por aparat aparatos: os: sín síntoma tomass acompa acompañan ñantes tes o sign signos os de de focalid focalidad. ad. - Genito touurinarios. - Re Resp spir irat ator orio ioss y card cardía íaco cos. s. - Ot Otor orri rino nola lari ring ngol ológ ógic icos os.. 1 de 4


-

Abdominales. Loco Lo como moto torr mu musc sculo uloes esqu quelé elétic tico. o. Neurológicos. Derma mattoló lóggic icoos.


Toma de de co constante tess: TA, FC, Ta, FR. Esta Es tado do gen genera erall y nive nivell de cons conscie cienc ncia. ia. Piel Pi el y muc mucos osas as:: co colo lora ració ciónn e hid hidra rata tació ción. n. Expl Ex plor orac ación ión po porr órga órgano noss y apar aparato atos. s.

Exploraciones Complementarias En atención primaria, primaria, cuando se sospeche sospeche infección infección del tracto urinario, urinario, se utilizará tira reactiva de orina que permita determinar anomalías. Si no es posible realizar cultivo, se le instaurará el tratamiento empírico habitual. Si es posible realizarlo se le dará el contenedor de orina y el P-10 correspondiente para que una vez recogidaa la muestr recogid muestra, a, se le instaure el tratamiento correspond correspondiente. iente. En pacientes pacientes diabéticos es recomendable la realización de una glucemia capilar. Valorar otras pruebas según los hallazgos de la exploración física.

IV. Actitud IV. A ctitud Terapéutica

Medidas Físicas - Reti Retira rarr la la rop ropaa de de abr abrig igo. o. - Ma Mante ntene nerr un amb ambien iente te fre fresc scoo (21(21-22 22° C). - Pr Prop opor orcio ciona narr una hidr hidrat ataci ación ón adecu adecuad ada. a.

Tratamiento Sintomático - Prim imeera elec eleccción: Paracetamol 650–1000 mg/4–6 horas. Hasta una dosis máxima de 4 gr día. - Alternativa: Acido Acetil Salicílico 500 mg/4 horas. - Si la fiebr fiebree no cede va valora lorarr la admi administ nistraci ración ón Metamizol 2 gr IM en dosis única.

Tratamiento Específico Según sospecha etiológica

2 de 4


MANEJO EN URGENCIAS DEL SÍNDROME FEBRIL

Revisión 0

Al Hospital

V. Criterios de Derivación

Criterios clínicos de gravedad

-

Alteración del Alteración del nive nivell de consci consciencia encia o desorie desorientación ntación temporo temporo–espac –espacial. ial. Pres Pr esen encia cia de cris crisis is con convu vuls lsiv iva. a. Hiperter Hipe rtermia mia rebe rebelde lde a medic medicació aciónn antipir antipirétic éticaa correc correcta. ta. Sospecha Sospec ha de infecció infecciónn bacteria bacteriana na sin sin respue respuesta sta adecuad adecuadaa al al tratamien tratamiento. to. Taqu aquipn ipnea, ea, hip hipoten otensió siónn arterial arterial y/o signo signoss de hipoper hipoperfus fusión ión perifér periférica ica.. Facto Fa ctores res de ries riesgo: go: inm inmuno unodep deprim rimido idos, s, ins insuf ufici icienc encia ia cardía cardíaca, ca, hep hepáti ática ca o renal. renal. Sospecha Sosp echa de de enfermeda enfermedadd que precis precisee diagnóstic diagnósticoo y/o tratami tratamiento ento hospit hospitalar alario. io. Síndro Sín drome me febri febrill de larg largaa duraci duración ón sin sin foco foco evide evidente. nte.

Al Médico de Cabecera: todos los casos no derivados al Hospital

DIAGRAMA 10

MANEJO DEL SÍNDROME FEBRIL POR LOS DCCU Síndrome Febril

1. Cerciorarse de la presencia de la fiebre 2. Historia clínica 3. Exploración física

Criterios de derivación Hospitalaria

NO

Foco

No foco

Tratamiento Empírico

Tratamiento Sintomático

Reevaluación por Médico de Cabecera

Estudio por Médico de Cabecera

SI

Asegure ABC y traslade al Hospital

3 de 4


DIAGRAMA 11.

MANEJO HOSPIT HOSPITALARIO ALARIO DEL SÍNDROME FEBRIL Síndrome Febril Síntomas y/o signos de gravedad

Ausentes

Presentes

Policlínica

Con foco

Sin foco

Hipertermia Maligna Síndrome Neuroléptico Golpe de Calor

Prueba especíica según focalización: Bioquímica Hemograma, Fórmula y Recuento, Coagulación, Rx de tórax

Vía venosa Hemograma. Bioquímica. Fórmula y Recuento Cultivo-hemocultivo Rx de Tórax

Con foco

Si ingreso, obtención de cultivos. Tratamiento antibiótico empírico

Alta y seguimiento ambulatorio

Observación

Valorar Fiebre No Infecciosa

Sin foco

Prueba específica según localización

Fiebre < 7 días: Tratamiento sintomático Control diario de Tª Valoración ambulatoria

Fiebre > 7 días: Bioquímica, Hemograma Fórmula y Recuento, Coagulación, Rx de Tórax, Sedimento Urinario

Tratamiento sintomático Tratamiento antibiótico empírico

Vigilar: Estado Hemodinámico Situación Respiratoria Equilibrio ÁcidoBase Nivel de Consciencia

Sin causa o Foco aparente

Valorar Ingreso Hospitalario

Signos y síntomas de gravedad

Criterios analíticos de gravedad

Hipotensión y shock. Alteraciones del nivel de consciencia. Insuficiencia re respiratoria, cardíaca o hepática. Convulsiones. Deterioro del estado general. Abdomen agudo.

Granulopenias < de 1000/mm3. Presencia de formas polinucleares > 30%. Crite terrio ioss de de CI CID. Acidosis metabólica.

4 de 4


Valorar PL Valorar ECO Valorar TAC

Tratamiento sintomático Tratamiento antibiótico amplio espectro


8


y

8

I


1

II

Valoración Inicial

1


III Diagnóstico Diferencial

2


2

Secuencia Terapéutica Tratamiento Tratamie nto Complementario

V


VI Criterios de Ingreso Hospitalario

3 3

Manejo del Cólico Renoure Renoureteral teral


I. Puerta de Entrada al Protocolo

Todo paciente que acude al servicio de urgencias con cuadro compatible de cólico nefrítico, que se manifiesta por crisis dolorosa paroxística originada en las vías urinarias.

II. Valoración Inicial

Anamnesis Antecedentes personales

Cólicos nefrític Cólicos nefríticos os de de repetici repetición, ón, hiperuri hiperuricemia cemia,, hiperc hipercalcemi alcemia, a, infecc infecciones iones urinarias de repetición, toma de medicamentos y enfermedad renal previa. Sintomatología Características del dolor

Nos vamos a encontrar encontrar ante un paciente paciente con dolor dolor de intensidad intensidad variable, variable, de comienzo en el flanco o en fosa renal, usualmente irradiado al pliegue inguinal y al testículo o la vulva y ocasionalmente al muslo. Síntomas acompañantes

Frecuentemente se acompaña de síntomas vegetativos vegetativos como nauseas, vómitos persistentes, sisten tes, palide palidezz y sudoración. sudoración. Puede haber polaquiuri polaquiuriaa y hematuria, hematuria, especi especialalmente si el cálculo se aloja en uretra. Los síntomas remiten usualmente tras la expulsión del cálculo. Otros pacientes pueden referir la expulsión de “arenilla” con disuria y hematuria.

Exploración Física Toma de constantes

TA, FC FC,, Tª Exploración física

A. B. C. D.

La inspección inspección nos muestra habitualme habitualmente nte a un paciente intranquil intranquilo. o. Puñoperc Puño percusi usión ón renal cuidado cuidadosa. sa. Palpación Palp ación de pulsos pulsos femorales, femorales, tempe temperatur raturaa y coloración coloración de miembros miembros inferiores. inferiores. Palpación Palpa ción y auscult auscultación ación abdomina abdominal.l. 1 de 4


Exploración Complementaria A. Tir Tiraa reacti reactiva va de orina. orina.

III. Diagnóstico Diferencial

-

Otra patología urológica: orquit orquitis, is, prost prostatit atitis, is, piel pielonefri onefritis, tis, torsi torsión ón de test testículo ículo.. Patología abdominal: apendic apendicitis, itis, cólico bilia biliar, r, íleo. aneurisma ma de aorta abdominal, abdominal, trombosi trombosiss mesentérica. mesentérica. Patología vascular: aneuris Patología neurológica: neuralgia herpética. Patología ginecológica: quiste ovárico. Patología osteo-muscular: lumbalgia.

IV. Actitud Terapéutica

El tratamiento debe conseguir rápidamente calmar el dolor y facilitar la expulsión litiásica.

Secuencia Terapéutica 2 gr IM y Butilescopolamina 20 mg IM o IV (diluir 2 gr de Metamizol y 20 mg de Butilescopolamina en suero fisiológico y administrarlo en 10 min). En caso de contraindicación a pirazolonas, Diclofenaco 75 mg IM y Butilescopolamina 20 mg IM o IV diluida. Valorar la asociación de ansiolíticos. Primer Escalón: Metamizol

Segundo escalón: comenzar con la utilización de analgésicos más potentes. Tramadol 100 mg IM/ IV (infusión lenta) o Pentazocina 30 mg IM/IV (infusión lenta) o Cloruro Mórfico IV (diluir 10 mg en 9 ml de fisiológico administrando 2 mg

cada 5 min hasta obtener analgesia o aparición de efectos secundarios). Tercer escalón: si tras la administración de medicación IV el dolor no cede, se rea-

lizará infiltración subcutánea del área de Head, para lo cual utilizaremos un anestésico local sin vasoconstrictor como la Mepivacaína y lo inyectaremos por vía subcutánea, subcutá nea, mediant mediantee una jeringa jeringa con aguja aguja de insulina, insulina, en la zona dolorosa dolorosa que refiera refie ra el enfermo, provo provocando cando dos hileras de habones paralelas. paralelas. Metamizol o Diclofenaco asociado a Butilescopolamina por vía oral o rectal cada 6–8 horas.

Dolor leve y tratamiento postcrisis:

Tratamiento Complementario Co mplementario Antibioterapia. Ante

la sospecha de infección urinaria, tratamiento específico. En caso de embarazo utilizar Amoxicilina más Clavulánico o Fosfomicina en caso de alergia a β Lactámicos.

Hidratación. A razón de dos a tres litros de líquidos (agua) en 24 horas. Ingirien-

do un litro de agua por la noche con el objeto de producir nicturia. Calor. Aplicándolo en forma local en la fosa renal o bien baños por inmersión en

agua a temperatura de 39-40º C. Si hay vómitos usar Metoclopramida dosis de 10 mg IV o IM cada 8 horas. 2 de 4


MANEJO DEL CÓLICO RENOURETER RENOURETERAL AL

Revisión 0

1. Presencia de hematuria intensa. 2. Pacientes que no responden al tratamiento. 3. Fiebre elevada. 4. Monorrenos. 5. Anuria. 6. Alteraci Alteración ón del estado general, general, hemodiná hemodinámico mico o descomp descompensaci ensación ón de patología asociada. 7. Enferme Enfermedades dades hematológicas, hematológicas, tratam tratamiento iento anticoagulante anticoagulante con Heparina o anticoagulantes orales.

V. Criterio Criterioss de Derivación Hospitalaria

Ante cualquier derivación, derivación, se deberá cumplimentar un informe clínico en el que se anotará la valoración, valoración, juici juicioo diagnóstico y tratamiento tratamiento administrado administrado (dosis y hora de administración). Se procurará realizar el traslado en las mejores condiciones posibles posibles (vía venosa, venosa, etc.).

VI. Criterios de Ingreso Hospitalario

1. Dolor que no responde al tratamiento tratamiento instaurado en el servicio de urgencias hospitalario. 2. Sospecha de uropatía obstructiva. obstructiva. 3. Sospecha de Hidronefrosis Hidronefrosis,, Pionefro Pionefrosis sis o Pielonefr Pielonefritis. itis.

DIAGRAMA 12

MANEJO DE DEL CÓLICO RE RENOURETERAL POR LO LOS DC DCCU. Ciclo Renoureteral

Historia y Exploración

Criterios de derivación Hospitalaria

NO

SI

Reevaluación en una hora

Cese o mejoría

Hematuria masiva Pacientes refractarios al tratamiento Fiebre elevada Monorrenos Anuria Patología asociada desestabilizada Sospecha de pielonefritis e hidronefrosis Estado general malo o fallo hemodinámico Alteraciones de la coagulación

Vía venosa Derivación a Hospital

No mejoría

Tratamiento y estudio ambulatorio

3 de 4


DIA DI AGRA RAM MA 13

MANE NEJO JO HOSPITALARIO DE DEL L COLICO RE RENO NOU URETERAL Cólico Renoureteral (CRU)

Evaluación Inicial: – Clínica – Exploración Física – Orina con tira reactiva

CRU no complicado

Confirmación Diagnóstica

Policlínica

Considerar otro diagnóstico

CRU complicado por: – Uropatía obstructiva – Pionefrosis – Hidronefrosis – Monorrenos – Anuria

Tratamiento inicial

Cede dolor

Ingreso en Observación Completar estudio: – Rx Abdomen – Hemograma – Bioquímica – Orina – ECO abdominal – Iniciar o continuar tratamiento

No cede dolor

Completar Tratamiento inicial

Tratamiento y estudio ambulatorio

No cede dolor con o sin intolerancia oral

Mejoría CRU no complicado

No mejoría y/o CRU complicado

Ingreso Hospitalario

4 de 4



9


y

9

I

Introducción

1

II


1


1

Anamnesis Antecedentes Personales Edad Síntomas guía Exploración Física Constantes vitales Estado general Cabeza y cuello Tórax Abdomen Extremidades Exploraciones Complementarias

IV Cr Criterios de Gravedad

4

V

4


VI Actitud Terapéutica

5

Anexo 1. Causas más Frecuentes de Disnea

5

Valoración y Manejo de la Disnea Aguda Aguda


I. Introducc Introducción ión

La Disnea es un síntoma que consiste en la sensación subjetiva de “falta de aire”, y que puede expresar expresar una respiración anormal e incómoda (laboriosa, (laboriosa, superf superficial icial o acelerada), cuyas características pueden variar variar según la causa que la produzca. No debemos olvidar que 2/3 de los pacientes que presentan presentan disnea, tiene tienenn causa pulmonar o cardíaca. Como la disnea llega a producirse en individuos normales tras ejercicio intenso o sólo moderado, modera do, en el caso de indi individuos viduos no entrenad entrenados, os, únicam únicamente ente debe debe considerars considerarsee anormal cuando ocurre en reposo o con un grado de actividad física que no deba producirla, siendo su intensidad muy variable variable según la sensibilidad del paciente. paciente. Existen otros términos que pueden confundirse con disnea, Existen disnea, pero que tienen significados claramente diferentes como la hiperventilación, que es es una respi respirac ración ión excesiva con sensación o no de disnea, taquipnea, que es una respiración rápida e hiperpnea, que son respiraciones rápidas y profundas.


Todo paciente que acuda a urgencias con disnea de instauración aguda o con incremento increme nto rápido de su disnea basal, basal, necesi necesitando tando un diagnóstico diagnóstico y trata tratamiento miento urgente.

III.Valoración Inicial

La valoración inicial debe ir encaminada en un primer momento, a determinar si nos encontramos ante un paciente con fallo respiratorio agudo por la presencia de criterios de gravedad. En estos casos es imprescindible asegurar la permeabilidad de la vía aérea y garantizar una adecuada oxigenación. Si la disnea debuta sin criterios criterios de gravedad, es necesario realizar una historia clínica más detallada y estableceremos un diagnóstico diferencial que condicionará la actitud terapéutica definitiva. Anamnesis Antececentes Personal Personales es

Es importante detectar la presencia de patología respiratoria o cardíaca previa, así como el tratamiento que recibe. 1 de 5


Edad

La edad del paciente nos puede orientar al diagnóstico de presunción, atendiendo a la mayor frecuencia de presentación de las diferentes causas según la edad . -

Lactan Lact ante te:: cu cuer erpo po ext xtra raño ño,, br bron onqu quio ioli liti tis, s, ep epig iglo loti titi tis, s, la lari ring ngit itis is.. Esco Es cola lar: r: as asma ma,, ep epig iglo loti titi tis, s, cr crup up y neum neumon onía ía.. Adult Adu ltoo jov joven en:: as asma ma,, in infe fecc ccio ione ness y tr trau auma mati tism smos. os. AdultoAdul to-anc ancian iano: o: ins insufi uficie cienci nciaa cardí cardíaca aca,, EAP EAP,, enf enferm ermeda edades des cró crónic nicas, as, tum tumore ores. s.

Síntomas guía

Existen una serie de síntomas que pueden orientarnos hacia la posible etiología del cuadro disnéico: -

-

Intensi Inten sidad dad de la di disn snea ea:: in ines espec pecíf ífic ico. o. Ortopnea Orto pnea y disne disneaa parox paroxíst ística ica noct nocturna urna:: car cardiop diopatí atía. a. Brad Br adip ipne nea: a: al alte tera raci cion ones es del del SNC SNC.. Dolor Dol or to torá ráci cico co:: ca card rdiop iopat atía ía isquém isquémic ica, a, pe peri rica cardi rditi tis, s, TE TEP P, ne neumo umotór tórax ax,, de derra rrame me pleural,, neumonía y traumati pleural traumatismos. smos. Fieebr Fi bree: infe fecccione ness. Tos os:: sí sínto ntoma ma enga engaños ñosoo y muy muy ines inespe pecí cífi fico. co. Exp xpeectora racción - Pur Purul ulent entaa (pro (proce ceso so in infec fecci cioso oso). ). - Son Sonrro rrosa sada da (insuf (insufic icie ienc ncia ia cardía cardíaca ca). ). - Perlada (a (asma). - He Hemá máti tica ca (TE (TEP P, tu tumo more ress y TBC TBC). ). Tra rans nsto torn rnos os neu neuro rops psíq íqui uico cos: s: ce cefa fale lea, a, an ansi sied edad ad,, di dism smin inuc ució iónn del del nive nivell de consciencia indican gravedad del cuadro. Oliguri Oli guriaa y ede edemas mas:: insu insufi ficie cienci nciaa car cardía díaca ca izq izquie uierda, rda, EPOC EPOC,, cor pulm pulmonal onale. e.

Exploración Física Constantes vitales

TA, FC FC,, FR FR,, Tª Tª.. Estado general

- Nive Nivell de co cons nsci cien enci cia. a. - Si Signo gnoss cut cutáne áneos os:: pal palid idez ez,, ci cian anosi osiss cen centr tral al y per perif ifér éric ica, a, fr fria iald ldad, ad, sud sudora oraci ción, ón, tiempo de relleno capilar. - Fre Frecu cuenc encia ia respir respirat atori oria: a: bra bradip dipne nea/ a/ taquip taquipnea nea.. Cabeza y Cuello

- Busc Buscar ar la pre prese senc ncia ia de: de: ma masa sas, s, in ingur gurgi gita taci ción ón yugul yugular ar,, en enfi fise sema ma subc subcut utáne áneo, o, estridor inspiratorio / espiratorio. Tórax

- Inspección: - Us Usoo de de musc muscul ulat atura ura ac acce ceso sori ria: a: - Tir iraj ajee sup supra raes este terno rnocl clav avic icul ular ar.. 2 de 5


VALORACIÓN Y MANEJO DE LA DISNEA AGUDA

Revisión 0

- Tir iraj ajee in inte terc rcos osta tal. l. - Aume Aumento nto de part partici icipac pación ión de la muscu musculat latura ura abdom abdomina inal.l. - De Desc scoor oordi dinac nació iónn tóraco– tóraco–abd abdomi omina nal.l. - Es Espi pira raci ción ón lar larga ga y rui ruido dosa sa.. - Def Deforma ormacio ciones nes y/o ine inesta stabil bilida idadd torác torácica ica:: - Al Alte tera raci cione oness de de la la mov movil ilid idad. ad. - He Heri rida dass pe pene netr tran ante tes. s. - De Defor forma maci cione oness post postrau raumá máti tica cas. s. - Palpación: - Pu Punt ntos os do dolo loro roso sos. s. - Zo Zonas nas de cre crepi pita taci ción ón subc subcut utáne ánea. a. - Auscultación: - Pul Pulmona monarr. Compar Comparando ando sie siempre mpre amb ambos os hemit hemitórax órax:: - Dis Disminu minució ciónn o abolic abolición ión del del murmu murmullo llo vesi vesicul cular ar.. - Sibi Sibilan lancia ciass de predomin predominio io inspira inspiratori torio/e o/espir spirato atorio. rio. - Es Este tert rtor ores es cre crepi pita tant ntes es.. - Ca Card rdía íaca ca:: Ri Ritm tmo: o: rí rítm tmic ico/ o/ar arrí rítm tmic ico. o. - Fre Frecuen cuencia cia car cardía díaca: ca: bra bradic dicardi ardia/t a/taqui aquicar cardia dia.. - Ot Otro ross ruid ruidos os:: so sopl plos os,, ro roce cess y ext extra rato tono nos. s. Abdomen

- Busc Buscar ar la pres presenc encia ia de punto puntoss doloroso dolorosos, s, def defensa ensa o distensi distensión ón abdomi abdominal nal.. Extremidades

- Valo alorar rar la la presenc presencia ia de de pulsos pulsos peri perifér féricos icos.. - Acropaquias. Exploraciones Complementarias Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias ( DCCU)

Valorar la realización de : - Pul Pulsioxi xim metrí ríaa. - Ele Electr ctroca ocardi rdiogra ograma ma de 12 der deriv ivaci acione ones. s. - Gl Gluce ucemi miaa med media iant ntee tira tira reac reacti tiva va.. Servicio de Urgencias Hospitalarias

Además de lo anterior se realizará: -

Gasome Gaso metr tría ía ar arte teri rial al.. Radiogr Rad iografí afías as de tór tórax ax (P (PA A y lat latera eral). l). Hemat Hem atim imet etrí ría, a, fór fórmu mula la y recuen recuento to leuco leucoci cita tari rio. o. Bioq Bi oquí uími mica ca:: gl gluc ucos osaa, ur urea ea,, cr crea eati tini nina na,, Na y CPK PK–M –MB B en so sosp spec echa ha de IAM/angor inestable. - Valo alorar rar depen dependie diendo ndo de la sospe sospecha cha clín clínica ica:: eco ecocar cardiog diograf rafía, ía, angi angiogra ografía fía,, gammagrafía, magrafí a, TAC, broncosc broncoscopia. opia.

3 de 5


IV. Criterios de Gravedad

Presencia de al menos uno de los siguientes criterios.

V. Criterios de Derivación Hospitalaria

Todos los pacientes con criterios de gravedad, deberán ser ser valorados valorados por el el servicio de urgencias hospitalaria, con un tratamiento que garantice el soporte vital avanzado, filiar el origen de dicha disnea e instaurar el tratamiento definitivo definitivo en función de la etiología. No debemos olvidar que disnea no es igual a hipoxia (hay pacientes disneicos no hipóxicos y viceversa).

DIA DI AGRAMA 14

-

Obnubilación. Agit Ag itac ació iónn psi psico como motr triz iz.. Cianosis. Signo Si gnoss de mal malaa perfu perfusi sión ón tis tisul ular ar.. Imposi Imp osibi bili lida dadd de to tose serr o hab habla larr. Tiraje Tira je interc intercostal. ostal. Parti Participac cipación ión de muscula musculatura tura acces accesoria. oria. Incoor Inc oordi dina naci ción ón tóra tóraco co–a –abdo bdomi mina nal.l. Frecuenc Frec uencia ia respi respirat ratoria oria > 30 r.p.m r.p.m.;.; FC >125 >125 l.p.m. l.p.m... Sile Si lenc ncio io aus auscu cult ltat ator orio io.. SaO2 < 90% con oxigenoterapia . PO2 < 60 mmHg en I.R.A. y PO2 < 50 mmHg en I.R.C. agudizada. pH < 7,25.

MANE NEJO JO DEL PA PACI CIE ENTE CO CON DI DISNEA AGUDA Disnea Aguda

Descartar siempre la presencia de obstrucción de vías aéreas superiores

Criterios de Gravedad

NO

Anamnesis Exploración Física Pruebas Complementarias Diagnóstico Etiológico Medidas Generales Tratamiento específico

Derivación si: - No diagnóstico - Precisa otras pruebas complementarias - Precisa tratamiento hospitalario - No mejora

SI

Confirmación: Clínica Pulsioximetría

Extrahospitalario

Urgencias Hospitalarias

Medidas generales Tratamiento específico Derivación Hospital

Medidas generales Diagnóstico etiológico Pruebas complementarias - Analítica - Rx de tórax - ECG - Otras

Considerar: Criterios de Intubación Necesidad de Equipo de Emergencias

Tratamiento específico Considerar Criterios de Intubación

4 de 5


VALORACIÓN Y MANEJO DE LA DISNEA AGUDA

VI. Actitud Terapéutica

Revisión 0

No es el objetivo objetivo de este protocolo, protocolo, abordar el tratamien tratamiento to de cada patología, patología, pues este dependerá de la diferente etiología responsable del cuadro. A continuación se indican una serie de medidas generales para todos los pacientes. Medidas Generales

- Inco Incorp rpor orar ar al al paci pacien ente te 45º 45º.. - Canali Canalizació zaciónn de una vía vía venosa venosa periféri periférica ca y/o y/o central central con suero suero glucosado glucosado al 5% a ritmo de 7 gotas/minuto. - Oxig Oxigeno enoter terapi apia: a: debe de poners ponersee inmedi inmediata atamen mente te y no se se debe debe demorar demorar por por la gasometría. Como norma, poner mascarilla de efecto Venturi al 24–28% en IRC agudizada y al 50% en IRA. - Intubaci Intubación ón endotraqueal endotraqueal en caso caso de presenta presentarr alguno alguno de los los siguientes siguientes criter criterios: ios: - Apnea. - Escala de Gl Glaasgo gow w < 8. - Agot Agotami amient entoo físic físico. o. Tr Traba abajo jo resp respira iratori torioo exce excesi sivo. vo. - FR > 35–40 /min. - Re Respi spira raci ción ón ca caóti ótica ca o irr irreg egul ular ar.. - PO2 < 50–60 50–60 mm mmHg Hg con con oxig oxigen enote oterap rapia ia al al 50% 50% y/o y/o PCO PCO2 > 50 mmHg y pH < 7,2 en IRA. - SaO2 < 90% con oxigenoterapia al 50% en IRA.

ANEXO I Causas más Frecuentes de Disnea Obstrucción de vía aérea

Cuerpo extra extraño, ño, angioede angioedema, ma, estenos estenosis is traquea traqueal.l. Patología pulmonar o pleural

E.P.O.C, asma (crisis E.P.O.C, (crisis aguda, estatus asmático), infección de vías respiratorias respiratorias altas y bajas,, neumot bajas neumotórax, órax, traum traumatis atismo mo torác torácico: ico: (neumo (neumo–hemot –hemotórax, órax, tórax inest inestable, able, taponamiento namie nto cardíaco), cardíaco), derram derramee pleural, pleural, atel atelecta ectasias, sias, deform deformidad idad de la caja torácica. torácica. Patología cardiovascular

Insuficienciaa cardía Insuficienci cardíaca ca secundaria a cardiop cardiopatía atía isquémica, isquémica, valvu valvulopatí lopatía, a, cardiop cardiopaatía hipertensiva, hipertensiva, miocar miocardiopatí diopatíaa alcohólica. Arritmias Arritmias cardíacas. cardíacas. Pericarditis Pericarditis y taponamiento cardíaco. Enfermedad tromboembólica. Otras causas

Neurosiss de ansiedad, Neurosi ansiedad, alte alteraci raciones ones metabólic metabólicas, as, shock, intoxi intoxicaci cación ón por CO, anemi anemia. a. 5 de 5



10

Manejo de la Agudización Agudización del Asma

y

10

I

Introducción

1

II


1


1



2

Medidas Generales Episodio Leve Episodio Moderado Episodio Severo Episodio Muy Severo o Parada Respiratoria Inminente

V


VI Criterios de Intubación

4 5



I. Introducc Introducción ión

El asma es una enfermedad crónica cuya prevalencia en España oscila entre el 2 y el 6% de la población, caracterizada por la gran variabilidad tanto de la frecuencia como de la gravedad de las crisis. Entre un 10-25% de los asmáticos presentarán al menos un episodio de agudización grave.


Agudización del asma es la aparición o exacerbación de los síntomas que pueden presentar present ar estos pacientes, pacientes, sobre todo disnea, disnea, junto con disminución disminución del flujo aéreo espiratorio.

III.Valoración Inicial

Anamnesis

-

Tiempo tra Tiempo transc nscurri urrido do desde desde el el inici inicioo de la la crisis crisis.. Trata Tr atamie miento nto de de base base y el reali realizad zadoo en las las última últimass horas. horas. Hospitalizacio Hospital izaciones nes y estanci estancias as en Servicio Servicioss de Urgenci Urgencias as previas previas por por este motiv motivo. o. Anteced Ante cedent entes es patológ patológico icoss que puedan puedan influi influirr en la crisi crisis. s. Desencad Dese ncadena enante ntes: s: inf infecc eccion iones es res respira piratori torias, as, exp exposic osición ión a ale alerge rgenos, nos, supr supresi esión ón de la medicación, medicación, ejerc ejercicio, icio, toma de salicila salicilatos tos o AINE. AINE. - Sín Síntom tomas: as: tos tos,, dif dificu iculta ltadd res respir pirato atoria ria,, rui ruidos, dos, dol dolor or tor toráci ácico, co, fi fiebr ebre, e, ex expec pector toraci ación. ón. Exploración Física

-

Constante Consta ntess ( Tª, T.A., Frec Frecuenc uencia ia car cardía díaca ca y resp respira iratori toria). a). Nive Ni vell de co cons nsci cien enci cia. a. Colo Co lora raci ción ón de la pi piel el y muco mucosa sas. s. Tra raba bajo jo re respi spira rato tori rio: o: co connve versa rsaci ción, ón, ti tira raje je,, de desc scoor oordi dina naci ción. ón. Auscu Aus cult ltac ació iónn car cardio diopul pulmon monar ar..

Exploración Complementaria

- Medición Medición del flujo espirat espiratorio orio máximo máximo ( FEM ) con el medidor portát portátil. il. RealiRealizar 3 y anotar la mejor. - Pul ulssiox oxiimetría. Con los datos obtenidos de los tres apartados apartados anteriores, anteriores, es posible realizar realizar una clasificación de la gravedad según la tabla siguiente (Tabla 1): 1 de 5


TABLA 1

VALORACION DE LA GRAVEDAD DE UNA CRISIS DE ASMA

Parámetros

Leve

Moderada

Severa

Parada respiratoria inminente

Conversación

Oraciones

Frases

Palabras

No habla

Consciencia

Posible agitado

Agitado

Agitado

Somnoliento o confuso

Frecuencia respiratoria

Elevada

Elevada

> de 30/min.

Puede aparecer bradipnea

Músculos Accesorios

Raro

Generalmente

Generalmente

Movimientos toracoabdominales paradójicos

Sibilancias

Final de la espiración Llamativas

Llamativas

Ausencia

Pulso/min.

< 100

100-120

> 120

Bradicardia

Pulso paradójico

< 10 mmHg

10-25 mmHg

> 25 mmHg

La ausencia sugiere fatiga de músculos accesorios

F.E.M.

300 l/m (70-80 %)

100-300 l/m (50-70 %)

< 100 l/m. (<50%) o duración de resp < 2h.

SaO2

> 95 %

91-95 %

< 90 %

< 90 %

PaO2 respirando aire ambiente

Normal

> 60 mmHg

< 60 mmHg

< 50 mmHg

PCO2

Normal

< 45 mmHg

> 45 mmHg

> 50 mmHg

IV. Actitu IV. Ac titud d Terapéutica

Medidas generales

A. Sent Sentar ar al enfer enfermo. mo. B. Oxigenot Oxigenoterapia erapia.. Inicialme Inicialmente nte FiO FiO2 35%. Se incrementará la FiO 2 hasta alcanzar una saturación de oxígeno mayor del 90%. C. Hidrata Hidratación. ción. Debemos Debemos tener especial especial cuidado con la deshidratación deshidratación por la taquipnea y la disminución de la ingesta. Esta se puede realizar por vía oral o parenteral. D. Psicote Psicoterapia. rapia. Tranquil Tranquilizar izar al enfermo. En igualdad de condiciones condiciones de seguri seguri-dad y eficacia, se prefieren procedimientos no invasivos invasivos de valoración y tratamiento para evitar dolor y ansiedad. La terapia con β2 inhalada y corticoides vía oral es preferida sobre la parenteral, y el oxímetro es preferible a la gasometría. E. Monitori Monitorización zación.. Sería deseable deseable frecuencia frecuencia cardíac cardíacaa y SaO2. F. Siempre que que se prevea prevea el trasla traslado do a urgencias, urgencias, sería conv convenient enientee la canaliza canaliza-ción de una vía periférica así como la extracción de muestras para hematimetría y bioquímica. Episodio Leve

Utilizaremos un betaadrenérgico inhalado, con cámara espaciadora en pacientes poco colaboradores, colaboradores, a la dosis habitual. habitual. Se evaluará evaluará la la respuesta respuesta a los 30 min: si esta es clínicamente favorable y el FEM permanece estable y superior al 70% se 2 de 5


MANEJO DE LA AGUDIZACIÓN DEL ASMA

Revisión 0

procederá al alta, facilitando el tratamiento tratamiento a seguir por escrito y recomendando nuevo control médico a las 24 horas. Considerar la administración de corticoides inhalados. Episodio Moderado

A. Adoptar medida medidass generale generales. s. B. β2 inhalados -

Feno enoter terol ol + Br Bromu omurro de Ipra Ipratr tropi opio o

Solución para nebulización 1 ml = 0,5 mg de Fenoterol + 0,25 mg de Bromuro de Ipratropio. Existe una presentación en aerosol dosificador con una dosis de 0,05 mg de Fenoterol y 0,02 mg de Bromuro de Ipratropio por puff. Se recomienda inicialmente soluciones para nebulización de 0,1 mg de Fenoterol + 0,05 mg de Bromuro de Ipratropio a 0,2 mg de Fenoterol + 0,12 mg de Bromuro de Ipratropio. Cuando se usa aerosol dosificador se deben dar de 4 a 8 inhalaciones usando siempre cámara espaciadora. Como se detalla en los protocolos, las dosis se repetirán cada 20 minutos. Tienen la ventaja de que pueden actuar cuando los receptores β se encuentran bloqueados. -

Salbutamol

En aerosolterapia aerosolterapia,, 1 ml de solución al 0,5% en 4 ml de suero fisiológico, fisiológico, pudiéndose repetir a los 20 min. Si no es posible, se utitlizará aerosol dosificador con una dosis de 0,1 mg de salbutamol por puff. Se recomiendan 2 inhalaciones inhala ciones,, usando siempre cámara espaci espaciadora, adora, cada 5 minutos minutos hasta hasta obtener respuesta. Máximo 8 inhalaciones. C. Corticoides Metilprednisolona

1 mg / Kg bolo IV lento. D. Todo episodio moderado de novo requerirá traslado traslado hospitalario hospitalario Episodio Severo

A. Adoptar medida medidass generale generales. s. inhalados dos cada 20 minutos durante una hora y según respuesta, respuesta, valor valorar ar la Β. β2 inhala

posibilidad de mantenerlos continuos o usar la vía parenteral. Se puede usar fundamentalmente la vía endovenosa y la subcutánea; ambas tienen sus defensores y detractore detractores, s, aunque se puede puede decir, decir, que el uso de una u otra vía va a depender del estado del enfermo y las condiciones técnicas de las que se disponga en ese momento. Siempre que tengamos tengamos canalizada canalizada una vía venosa, el enfermo esté monitorizado y esté indicada la utilización de β2 por vía parenteral, debemos optar optar por la utilizaci utilización ón de la vía endovenos endovenosa, a, ya que nos permipermitirá saber en cada momento la cantidad de medicación administrada. Las indicaciones de la vía parenteral se pueden resumir en: 1. Cuando tras tras terapia vía vía inhalatoria inhalatoria apreciamos apreciamos que el trabajo trabajo ventilat ventilatorio orio va en aumento y lleva al enfermo al agotamiento. 2. Cuando exist existan an criter criterios ios de intubaci intubación. ón. 3 de 5


Siempre que usemos esta vía deberemos tener al enfermo monitorizado. -

Salbutamol

Presentación en ampollas de 0,5 mg. Vía subcutánea 0,25-0,5 mg pudiéndose repetir la dosis a los 5 min si no hay respuesta. Vía endovenosa diluir 0,5 mg en 100 ml de glucosado al 5% infusión de 1 ml/Kg/10 ml/Kg/10 min. C. Anticolinérg Anticolinérgicos: icos: permite permitenn obtener obtener una broncodil broncodilataci atación ón adicional adicional cuando hemos llegado a la dosis máxima de betaadrenérgicos o han aparecido efectos secundarios de estos. Se administrarán 4-6 inh. con cámara espaciadora. D. Usar corticoides corticoides vía sistémica. sistémica. Con la pauta descrita descrita anteriormente. anteriormente. E. Aminofilina: Aminofilina intravenosa. Presentación en ampollas de 240 mg. Dosis de carga inicial: Aminofilina 6,5 mg/ Kg/ 30 min si no toma previamente Teofilinas. 2 amp de Eufilina en 250 cc de glucosado. Aminofilina 3,3 mg/ Kg / 30 min si toma previamente Teofilinas. 1 amp de Aminofilina en 250 cc de glucosado. F. Adrenalina: Presentación Present ación en amp de 1 ml = 1 mg. Vía subcutánea subcutánea 0,5 mg, pudiéndos pudiéndosee repetir a los 5 min si no hay respuesta. Vía endovenosa diluir 5 amp en 500 ml de glucosadoo al 5%, infusión de 24 ml/h. glucosad Episodio Muy Severo o Parada Respiratoria Inminente

A. Adoptar medidas medidas generales. generales. Plantearse Plantearse la necesidad de intubación intubación (a ser posible con tubo de grueso calibre aunque hay h ay que tener presente que suele ser dificultosa) y ventilación con bolsa de resucitación con reservorio (FiO2 100%). Trasladar al hospital de referencia. B. Si se procede a ventilación ventilación mecánica mecánica y a intubac intubación ión deberemos sedorrelaj sedorrelajar ar al enfermo. La sedación se puede realizar con Diazepam o Midazolam IV a dosis de 0,2 mg/Kg. Relajación con relajantes musculares de acción corta como la Succinilcolina a dosis de 1 mg/Kg. Nunca usar relajantes si no se domina la técnica de intubación. C. Usar β2 vía parenteral. D. Usar corticoide corticoidess vía sistémica sistémica.. E. Amin Aminofi ofilin linaa int intrav ravenos enosa. a.

1. FEM inferior inferior al 33% después después del tratami tratamiento ento con betaadre betaadrenérgi nérgicos. cos.


2. Persistencia Persistencia del FEM inferior inferior al 50% o respuesta respuesta clínica inadecuad inadecuadaa tras tratatratamiento completo. 3. Imposibi Imposibilidad lidad de de control control médico médico en las próximas 24 horas. 4. Sosp Sospech echaa de comp complic licaci aciones ones:: neum neumonía onía,, neum neumotór otórax. ax.

4 de 5


MANEJO DE LA AGUDIZACIÓN DEL ASMA

Revisión 0

5. Paciente Paciente con con factores factores de riesgo riesgo de asma fatal fatal:: exace exacerbacion rbaciones es reciente recientess o numerosass en el último numerosa último año, ingreso ingresoss previos previos en la U.C.I., U.C.I., uso de corticoides corticoides orales en el momento de la agudización, agudización, duración de los síntomas síntomas más de una semana, problema problemass psicosociales. psicosociales. 6. Agu Agudi diza zaci ción ón grave grave..

VI. Criterios de Intubación

Valorar la experiencia por la posibilidad de laringoespasmo.

DIA DI AGR GRAM AMA A 15 15

ACT CTIT ITUD UD TER ERAP APEU EUTI TICA CA AN ANTE TE LA CR CRIS ISIS IS AS ASMA MATI TICA CA

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Disminución importante Disminución importante del nivel nivel de consci consciencia. encia. Cian Ci anosi osiss extr extrem ema. a. Brad Br adic icar ardi dia. a. Hipo Hi pote tens nsió ión. n. Silenc Sil encio io ausc auscult ultato atorio. rio. Imposib Impo sibili ilidad dad para para habla hablarr.

Crisis Asmática

Valoración de gravedad

Leve

Moderada/grave

Parada respiratoria inminente (Riesgo Vital)

β Agonistas Inhalados

Oxigenoterapia

Considerar Intubación y Ventilación Mecánica

30 min. Buena Respuesta

Moderada

ALTA

β Agonista Nebulizado

Grave


Corticoides IV

β Agonista inhalado

Corticoides inhalados

Corticoides IV Bromuro de Ipratropio Inh.

Mala Respuesta 30 min.

30 min. Buena Respuesta


Mala Respuesta

HOSPITAL

ALTA

β Agonista inhalado

Corticoides inhalados y orales

5 de 5



11


y

11

I

Introducción Intro

1

II


1

III Cl Clasificación Clínico Temporal

1


2

V

2

Actitud Diagnóstica Historia Clínica Detallada Exploración Física General Exploración Neurológica Detallada Exploración Complementaria

VI Manejo del Enfermo con ACV

3

Primera Valoración ante un ACV Valoración Hospitalaria

Anexo 1. Exploración Neurológica

4



I. Introducción

El accidente cerebrovascular (ACV) es una patología frecuente en el área de urgencias. Supone la tercera causa de muerte después de la enfermedad cardiovascular y el cáncer. Su incidencia anual es de 150 por 100.000 habitantes, siendo mayor en el varón varón y teniendo una relación lineal con la edad. Su mortalidad se estima en un 9%. La causa más frecuente del ACV es la isquemia cerebral por aterotrombosis en personas person as de mayor edad, y la embolia de orígen cardíaco cardíaco en personas jóvenes jóvenes (menos de 40 años). Otras causas menos frecuentes son la arterioesclerosis, toma de anticonceptiv anticonceptivos os orales, arteritis arteritis,, alteraci alteraciones ones de la coagulación y jaquecas complicadas. La hipertensión arterial (HTA) es un importante antecedente en el ACV.


El ACV ACV se define como la aparición brusca de un déficit neurológico focal no convulsivo de origen vascular. Las alteraciones del parénquima cerebral responsables de este cuadro son fundamentalmente de dos tipos: isquemia (con o sin infarto) y hemorragia (intraparenquimatosa y subaracnoidea).

III. Clasificación Clínico Temporal

Según el perfil perfil clínico-temporal, los ACV se clasifican clasifican en:

-

Ataquee isqué Ataqu isquémi mico co tran transi sito torio rio (AI (AIT) T):: son episodios de disminución-alteración neurológica focal de breve duración con recuperación total del paciente en menos de 24 horas, no existiendo existiendo necrosis del parénquima parénquima cerebral.

-

Déficit neur Déficit neurológ ológico ico isqu isquémic émico o revers reversible ible (DNIR (DNIR): ): cuando el déficit neurológico desaparece en menos de cuatro semanas.

-

Ictuss es Ictu esta tabl blec ecid ido: o: el déficit neurológico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejoría, y lleva más de 24-48 horas de evolución. evolución.

-

Ictuss prog Ictu progre resi sivo vo o en en evol evoluc ució ión: n: es el que se sigue de un empeoramiento de los síntomas focales durante las horas siguientes a su instauración.

Ante toda sospecha de ACV es imprescindible la determinación de la glucemia mediante tira reactiva.

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El primer paso en la atención del ACV es objetivar y tratar la posible repercusión vital del mismo; para ello valoraremos: 1. El ABC, es decir, decir, vía aérea, aérea, respir respiración ación y circulación circulación.. Priorizaremos Priorizaremos nuestra nuestra actuación actuació n hacia la consecu consecución ción de una vía aérea permeable, permeable, asegur asegurar ar la ventilación y la corrección de los trastornos circulatorios, por este orden. 2. Una vez asegu asegurado rado el ABC, se procederá procederá a una una exploració exploración n neurológica neurológica rápirápida inicial del nivel nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La única urgencia desde el punto de vista neurológico a tratar de forma inmediata es la presencia de signos de herniación cerebral (disminución de la consciencia con anisocoria pupilar y movimientos anormales de decorticación o descerebración). 3 Si no existen existen o se han han resuelto resuelto los problemas problemas en el ABC y no existen existen signos signos de de herniación cerebral se procederá a una evaluación del paciente más detallada y minuciosa.

V. Actitud Diagnóstica

Historia Clínica Detallada -

Antec Ant eceedentes: HT HTA, A, card cardiop iopatía atíass diver diversas sas,, arr arritmi itmias, as, AC ACV V previos previos,, med medicaicación prev previa ia (antico (anticoagulant agulantes, es, anticonc anticonceptiv eptivos os orales) orales),, drogas drogas,, diabetes diabetes,, claudicación intermite intermitente, nte, traumati traumatismo smo previo previo (craneo (craneoencefál encefálico ico o cervical), cervical), etc ...

-

Forma de Forma de inst instaur auració ación n y/o y/o de pro progre gresión sión.. Puede orientar hacia la etiología del cuadro; súbita súbita sugiere embolia, la instauración instauración en minutos orienta hacia hemohemorragia y en horas habla a favor de trombosis.”Es muy importante conocer cual es el primer síntoma o signo que apareció en el cuadro para orientar la localización del ACV”.

-

Sínt Sí ntom omas as y sign signos os as asoc ociad iados os:: fie fiebre, bre, cef cefalea aleas, s, palp palpitac itacion iones, es, etc. etc... ..

Exploración Física General -

Tom omaa de de con conssta tant ntes es:: TA, FC, FR y Tª. Tª. Auscu Aus culta ltació ción n card cardía íaca ca y car carot otide idea. a. Ausc Au scul ulta taci ción ón pul pulmo mona narr.

Exploración Neurológica Detallada (Anexo 1): -

El objetiv objetivo o de esta actitud actitud diagnós diagnóstica tica es tratar de dar una aproximaci aproximación ón etioetiológica y de localización localiza ción del ACV. ACV.


DCCU: ECG, glucemia. HOSPI HOS PIT TALA ALARI RIAS: AS: ad adem emás ás de la lass ant anteri erior ores es,, hem hemog ogra rama, ma, bio bioqu quím ímica ica,, es estu tu-dio de la coagulación y radiografía de tórax. Valorar la realización de TAC.

2 de 5


MANEJO DEL PACIENTE CON ACV

VI. Manejo del Enfermo con ACV

En general en este apartado debemos contemplar: -

DIAGRAMA 16.

Revisión 0

Una primera primera valoració valoración n por el médico médico de atención primari primariaa o equipo equipo de de emergencia (DCCU) (diagrama 16). Valor aloració ación n hosp hospital italari ariaa (diag (diagrama rama 17) 17)..

PRIMERA VALORACION ANTE UN ACV Valoración in situ Excluir: - Hipoglucemia - Síncope - Convulsiones - Encefalopatía HTA

ACV

Alteración del Nivel de Consciencia

NO

SI

¿Compromiso ABC?

SI

NO

Ambulancia de traslados

Ambulancia con Médico y/o DUE

HOSPITAL

Nota: valorar siempre si beneficia el traslado hospitalario y el consenso familiar.

3 de 5


DIAGRAMA 17

VALORACION HOSPITALARIA ACV Sospecharlo ante déficit focal agudo

Valorar: - ABC - Nivel de consciencia

Descartar hipoglucemia: Tratamiento inmediato

Historia clínica: Factores de riesgo (HTA, (HTA, diabetes, tabaco, etc…) Exploración detallada: Descartar síncope y crisis comicial Pruebas Complementarias: Bioquímica, Hemograma, Coagulación, ECG, Rx de Tórax

TAC Craneal

Normal o Infarto

Hemorragia

AIT

SI

Observar evolución

NO

Valoración Neurológica

Valoración Neuroquirúrgica

ANEXO I Exploración Neurológica Nivel de consciencia Confusión El enfermo está inatento, inatento, presen presentando tando dificultad dificultad para mantener un pensamiento pensamiento coherente. Somnolencia Tendencia a quedarse dormido. Reacción adecuada a los estímulos que se le aplican. Estupor Dormido. Con respuestas pobres o ausentes ante estímulos verbales, verbales, y respuestas pobres pero adecuadas ante estímulos nociceptivos. Coma

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MANEJO DEL PACIENTE CON ACV

Revisión 0

Sin respuesta ante estímulos verbales. Respuesta ante estímulos nociceptivos muy pobres,, inadecu pobres inadecuadas adas o ausentes. ausentes.

Orientación temporoespacial y personal Razonamiento abstracto Memoria Apraxias Agnosias Afasias Marcha: estática, coordi coordinación. nación. Pupilas Pares craneales Asimetrías en fuerza muscular, tono, reflejo reflejoss tendinosos y sensibilidad. Clonus. Clonus. Reflejos cutáneo-plantares Establecer Establ ecer tipo de ACV según las caracterís características ticas del cuadro: cuadro: 1. Is Isqu quém émic icos os Determinar el síndrome clínico de localización al que pertenece: - Sín índr drom omee caro carotí tíde deo. o. - Sí Sínd ndro rome me ve vert rteb ebro roba basil silar ar..

2. Hem Hemorra orragia giass intracer intracerebr ebrales ales Suele manifestarse como un déficit neurológico focal de inicio brusco. El perfill de aparición es similar al del ictus isquémico, perfi isquémico, siendo los síntomas síntomas asociados más frecuentes y por tanto los que nos hacen sospecharla (indican HTIC brusca): - In Inic icio io con con cef cefal alea ea (50 (50%) %).. - Pr Pres esenc encia ia de naus nauseas eas y vóm vómito itoss (15% (15%). ). - Det Deter erior ioro o del del nive nivell de cons conscie cienc ncia. ia.

3. Hem Hemorra orragia giass subaracn subaracnoid oideas eas Inicio brusco con: - Cefalea de gran intensidad. - Pérdida de consciencia. - Rigidez de nuca. Relación con algún factor desencadenante como esfuerzo físico intenso (levantami (lev antamiento ento de peso, coito, etc.). A veces se asocian asocian al cuadro clínico clínico nausea nau seas, s, vóm vómito itos, s, sín síncop cope. e.

5 de 5



12


y

12

I

Introducción Intro

1

II

Clasificación

1

III Pu P uerta de Entrada al Protocolo

1


2

Anamnesis Sintomatología Exploración Física Exploración Complementaria

V


VI Actitud Terapéutica

3 3

Durante la Crisis En Estado Postcrítico Tratamiento Farmacológico

VII Criterios de Derivación Hospitalaria

5

Anexo 1. Etiología de las Convulsiones

6

Anexo 2. Fármacos de Uso más Frecuente en las Crisis Convulsivas

6


12 Revisión 0 Febrero Febrer o 1999 199 9

I. Introducción

Las crisis convulsivas son contracciones musculares que se suceden como consecuencia de descargas eléctricas anormales en las neuronas cerebrales.

No toda convulsión es epilepsia, ni toda epilepsia se manifiesta por convulsiones La etiología de las crisis convulsiv convulsivas as es muy variada, variada, siendo la epilepsia la más frecuente (Anexo 1). Las crisis representan el 1-2 % de las urgencias médicas. El 44 % de las atendidas en un Servicio de Urgencias suponen la primera crisis que aparece en un sujeto previamente sano.

II. Clasificación

Atendiendo al origen anatómico y a las manifestaciones clínicas, las crisis se pueden clasificar en:

A. Par Parcial ciales es o focales: focales: 1. Simples: cursan sin alteración del nivel de consciencia. 2. Complejas: cursan con alteraciones del nivel de consciencia. 3. Parciales secundariamente generalizadas. B. Gen General eralizad izadas: as: La alteración del nivel de consciencia suele ser el síntoma inicial y la afectación es bilateral desde el comienzo. La distinción entre crisis focales y generalizadas es fundamental puesto que las primeras,, en un porcentaje primeras porcentaje important importantee de casos, casos, son secundaria secundariass a una enferenfermedad cerebral orgánica, mientras que las segundas habitualmente son idiopáticas y/o metabólicas.

III. Puerta de Entrada al Protocolo

Paciente que acude al Servicio de Urgencias por presentar o haber presentado momentos antes una convulsión.

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Anamnesis -

Epilepsia Epileps ia con conocid ocidaa pre previa, via, fac factor tores es des desenca encadena denante ntess (dr (drogas ogas,, aba abando ndono no del tratamiento, tratamie nto, alcohol, estrés estrés,, estímulo estímuloss lumínic lumínicos, os, proceso procesoss infeccio infecciosos). sos). Ante An tece cede dent ntes es fami famili liar ares es.. Enferme Enf ermedad dades es previa previass que expl explique iquen n la convul convulsió sión: n: cán cáncer cer,, hip hiperte ertensi nsión ón artearterial,, diab rial diabetes etes,, ins insufi uficien ciencia cia respirato respiratoria, ria, hepá hepática ticas, s, etc. Trau Tr aumat matis ismo moss crane craneale aless previo previos. s. Expo Ex posi sici ción ón a tó tóxi xico cos, s, CO CO,, DT DTT T, Li Lind ndan ano. o. Hábi Há bito toss tó tóxi xico cos: s: al alco coho hol, l, dr drog ogas as.. Inges In gesta ta de fármac fármacos os:: ant antico icoli linér nérgic gicos os,, an antid tidep epres resiv ivos os,, etc etc..

Sintomatología -

Formaa de in Form insta staur urac ación ión,, pr pres esen encia cia de aur aura. a. Forma For ma de inic inicio io y prog progres resión ión de de la con convul vulsió sión. n. Esta Es tado do pos postc tcrí ríti tico co..


Constan Cons tante tes: s: F.C .C., ., T.A .A., ., Tª. y F. Res Respir pirat ator orias ias Piel: Pie l: es estig tigma mass de veno venopu punci nción ón,, man manch chas as caf caféé con con lech leche. e. Cuell Cu ello: o: ri rigid gidez ez de nuc nuca, a, cic cicatr atric ices es en reg región ión ant anteri erior or.. Abdo Ab dome men n: he hepa pato topa patí tías as.. Explora Expl oración ción neuro neurológ lógica: ica: niv nivel el de consc conscienc iencia ia y signos signos de de focalida focalidad. d. Estig Es tigmas mas de de enferm enfermed edade adess sisté sistémic micas as..


DCCU -

-

Glucem Gluc emia ia ca capi pila larr. ECG EC G si se se sosp sospech echaa orige origen n card cardía íaco. co. Pulsio Pul siometr metría ía si si hay hay estat estatus us con convul vulsi sivo. vo.

Hosspit Ho ita ala larria iass -

Glucemiaa capilar Glucemi capilar:: la hipog hipogluce lucemia mia y la la hiperg hipergluce lucemia mia asoci asociadas adas a estado estado hiperosmolar son causa de crisis. Gasometr Gaso metría ía arteria arteriall (sólo (sólo si estatus estatus con convuls vulsiv ivo). o). Hematime Hema timetría tría con fórm fórmula ula y recu recuent ento o leucoci leucocitari tario. o. Bioq Bi oquí uímic micaa sa sang nguí uíne neaa in inclu cluye yend ndo o glu gluco cosa sa,, ur urea, ea, cre creati atinin nina, a, so sodi dio, o, po pota tasi sio, o, calcio y proteinas totales. ECG. Valo alorar rar la deter determin minació ación n de nivel niveles es de fármac fármacos. os. TAC cr craneal:

El uso sistemático de la TAC Craneal de urgencia en el manejo de la crisis comicial en el adulto no está indicado

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MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA Revisión 0

Tan sólo debe realizarse en los siguientes casos: -

-

Estatu Esta tuss co con nvu vuls lsiivo vo.. Sospech Sos pechaa de infec infección ción del SNC, SNC, pre previa viament mentee a la punció punción n lumbar lumbar para para desdescartar contraindicaciones de la misma. Sospech Sos pechaa de proceso proceso neuroq neuroquir uirúrg úrgico ico como como hemorrag hemorragia ia subarac subaracnoi noidea, dea, hem hemaatoma epidural epidural,, subdu subdural... ral... Existen Exi stencia cia de signos signos y/o sínto síntomas mas de hipert hipertens ensión ión intrac intracran raneal. eal.

1. 2. 3. 4.

Síncop Sínc ope. e. Trastorno Tras torno disocia disociativ tivo o (de conv conversión ersión). ). Discin Dis cines esia iass agudas agudas.. Síndro Sín drome me extr extrapir apiramid amidal. al.

-

V. Diagnóstico Diferencial

Las características que nos orientan hacia un episodio convulsivo son:

-

VI. Actitud Terapéutica

Comien Comi enzo zo y tér térmi mino no bru brusc sco. o. Durac Dur ación ión bre breve ve (90 (90-1 -120 20 segu segund ndos os). ). Alter Alt eraci acion ones es del del nive nivell de consc conscien ienci cia. a. Movim Mo vimien iento toss si sin n fi final nalid idad. ad. Falt Fa ltaa de pr prov ovoc ocac ació ión. n. Esta Es tado do pos postc tcrí ríti tico co..

Las convulsiones focales requieren una actuación inmediata aunque no comprometen la vida del paciente, ya que son de evolución evolución espontánea espontánea y normalmente autolimitadas. En las convulsiones generalizadas:

Durante las crisis -

Admini Admi nist stra raci ción ón de O2 al 50% con mascarilla mascarilla,, preferi preferiblemente blemente con con bolsa de reservorio (100%). Evit Ev itar ar que que pue pueda da gol golpe pear arse se.. Si es posi posible ble,, per permeab meabiliz ilizació ación n y manteni mantenimien miento to de las las vías vías aérea aéreas. s.

En estado postcrítico -

Aplicare Aplica remos mos las las medi medida dass anter anterior iores es.. Colocar Col ocar al pacien paciente te en posi posició ción n lateral lateral de de segur seguridad idad.. Canaliz Can alizar ar vía vía veno venosa sa con con suero suero fis fisioló iológico gico..

No deberán utilizarse soluciones glucosadas por su efecto nocivo en cerebros con sufrimiento y porque en ellas precipitan la difenilhidantoina y el diacepam

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-

Tiamina 1 ampolla (100 mg) IM. Obligada en pacientes con etilismo crónico o desnutrición para evitar la aparición de encefalopatía de Wernicke. Valorar Valorar la administración simultanea de Sulfato de Magnesio (ampollas de 10 cc con 1,5 gr) a dosis de 2 gr IV, IV, seguidos de 5 gr en las siguientes 8 horas y otros 5 gr en las siguientes 16 horas. Las dosis deben diluirse al 50%.

Si la crisis no se autolimita en 1-2 minutos se iniciará tratamiento farmacológico.

Tratamiento Farmacológico Far macológico (Anexo 2) Se seguirá un tratamiento escalonado en función del medio en que nos encontremos:

Dispositivos de cuidados críticos y urgencias (DCCU)

1. Las benzodiacepinas son el fármaco de elección en el tratamiento de las crisis. Se utilizará diacepam o midazolam. Diacepam: IV IV,, se diluye 1 ampolla (2 cc con 10 mg) en 8 cc de suero fisiológico y se administra a una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad máxima de 2 cc/minuto. Se puede repetir la dosis hasta un máximo de 40 mg.

VIA RECTAL, RECTAL, deben diluirse 20 mg en solución salina y colocarse a unos 46 cms del ano, alcanzán alcanzándose dose picos plasmáticos plasmáticos a los 10-15 minutos. minutos. Midazolam: IV IV,, se administra a dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg para un paciente de 70 Kg). Las ampollas son de 3 cc con 15 mg y ampollas ampoll as de 5 cc con 5 mg. Preparación: la ampolla de 3 cc se diluye con 12 cc de suero fisiológico y la ampolla de 5 cc sin diluir, con lo que en ambos casos casos se obtiene una dilución dilución de 1 mg/cc y se facilita la dosificación.

VIA IM, es una alternativa a tener en cuenta porque su absorción es de hasta el 82% aunque la dosis debe ser de 0,2 mg/Kg. IV,, vial de 50 cc al 5%. Se administra a dosis de 100 mg (2 cc) en 2. Lidocaína: IV bolo que puede puede repetirse de no ser efectiv efectiva, a, segui seguida da de perfusión perfusión a 3-4 mg/minuto.

Hospitalario IV,, ampollas de 250 mg. Es el siguiente escalón terapéutico si no se 3. Fenitoína: IV ha conseguido solucionar la crisis con las medidas anteriores. Se administrará con monitorización electrocardiográfica por sus efectos secundarios. Debe administrarse una dosis de carga de 18 mg/Kg de peso; para un paciente de 70 Kg de peso se diluyen 5 ampollas de fenitoína en 150 cc de suero fisiológico a un ritmo de 100 gotas/minuto. Posteriormente se iniciará la dosis de mantenimiento de 6 mg/Kg/24 horas, horas, diluyen diluyendo do 2 ampollas de fenitoína fenitoína en 500 cc de suero fisiológico a 6 gotas/minuto.

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MANEJO DE LA CRISIS CONVULSIVA Revisión 0

fármacos: los barbitúricos barbitúricos y relajant relajantes es musculares exigen exigen la intubac intubación ión 4. Otros fármacos: endotraqueal del paciente, debiend endotraqueal debiendo o reservarse reservarse para el tratamiento del estatus convulsivo refractario en el ámbito hospitalario.

DIA DI AGR GRAM AMA A 18

ACT CTIITU TUD D TE TERA RAPÉ PÉUT UTIC ICA: A: ME MEDI DIDA DASS FAR ARMA MACO COLÓ LÓGI GICA CASS Tratamiento Tra tamiento Farmacológico

Preferiblemente vía IV Dispositivos de Críticos y Urgencias Diacepam o Midazolam

Lidocaína

Difenilhidantoina Intrahospitalario

Lidocaína

Fenobarbital Tiopental Pancuronio

VII. Criterios de Derivación Hospitalaria

Intubación Endotraqueal y vigilancia

-

Todo paciente que present presentee una primera crisis con convulsi vulsiva. va.

-

Factor desenc desencadenante adenante no aclarado aclarado o que precise precise hospit hospitalización alización por sí sí mismo. mismo.

-

En el el pacie pacient ntee epilé epilépti ptico co con conoc ocid ido: o: -

Crisis atíp Crisis atípica, ica, con cara caracter cterísti ísticas cas dist distinta intass a las las habitu habituales ales.. Cris Cr isis is re repe peti tida das. s. Lesione Les ioness traumát traumáticas icas gra graves ves en el curs curso o de la cris crisis. is. Circunstanc Circun stancias ias asociad asociadas as que que lo justif justifiquen iquen (embar (embarazo, azo, difi dificultad cultad respir respiratoria) atoria).. Esta Es tatu tuss co con nvu vuls lsiivo vo..

El traslado se realizará siempre con personal sanitario y preferiblemente en ambulancia medicalizable.

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ANEXO I Etiología de las Convulsiones 1. EPILEPSIA 2. METABÓLICAS 3. VASCULARES 4. TRAUMÁTICOS 5. INFECCIONES 6. TOXICOS 7. TUMORAL 8. ANOXIA ANOXIA O HIPOXIA 9. ANOMALIAS CROMOSÓMICAS 10. ENFERMEDADES HEREDOF HEREDOFAMILIARES AMILIARES

- Hipoglucemia - Alteraciones hidroelectrolíticas(Ca, Mg) - Déficit de piridoxina - ACV - Craneal agudo - Cicatriz meningocerebral postraumática - Hematoma subdural o epidural - Meningi Meningitis, tis, encef encefalitis, alitis, absce abscesos sos - Alc Alcoh ohol ol,, dr drog ogas as,, Pb Pb,, Hg Hg,, CO

- Neurofibromatosis - Sturge-Weber - Esclerosis tuberosa

11. FIEBRE

ANEXO II Fármacos de Uso más Frecuente en las Crisis Convulsivas FARMACO

PRESENTACIÓN

DOSIS

ADMINISTRACIÓN

PRECAUCIONES

Diacepam

Ampollas con 2 cc y 10 mg.

Inicial de hasta 10mg Se puede repetir hasta 40 mg.

IV: diluir 1 amp. en 8 cc de SF y adm. 2 cc/min. RECTAL: RECT AL: diluir 20 mg en SF y adm. a 4-6 cm del ano.

Puede producir depresión respiratoria si se adm. rápido. Tene Tenerr preparado Flumacenil.

Midazolam

Amp. de 3 cc co Amp. con n 15 mg y de 5 cc con 5 mg

0,1 mg 0,1 mg/K /Kg g IV y 0,2 mg/Kg IM.

IV: di IV: dilu luir ir un unaa am amp. p. de 3 cc en 12 cc de SF y una de 5 cc sin diluir, obteniendo una dilución de 1 mg/cc.

Igua Ig uall qu quee Di Diac acep epam am

Lidocaina

Vial de 50 cc al 5%(1 cc cc=50 mg mg)

Bolo100 mg Perfusión a 3-4 34 mg mg/m /min in..

2 cc en bolo que puede repetirse, seguida de de pe perfusión dilu di luye yend ndo o 40 cc en 50 500 0 cc de SF SF a 15 15-20 go got/min.

A tener en cuenta en crisis refractarias a tto convencional y cu cuan ando do la lass be benz nzod odia iace cepi pina nass estén co contraindicadas (E (EPOC).

Fenitoina

Amp de 5 cc co con n 250 mg.

Dos osis is de car arg ga IV: 18 18 mg/Kg Mantenimiento: 6/mg 6/ mg/K /Kg/ g/24 24 h.

Dil ilu uir 5 amp mpo oll llaas en 15 150 0 cc de SF a 100 got/min. Posteriormente 2 am amp. p. en 50 500 0 cc de SF a 6 got/min No pa pasar de de 50 50 mg mg/min.

Pre reci cipi pita ta en so solu luci cion ones es glucosadas Puede producir bloqueo AV, brad br adic icar ardi diaa e hi hipo pote tens nsió ión, n, por lo que el paciente debe estar mo monitorizado.

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13


y

13

I

Introducción Intro

1

II

Clasificación

1

III Pu P uerta de Entrada al Protocolo

2


2

Anamnesis Exploración Física Exploraciones Complementarias

V


4

Medidas Generales Ventilación Infusión de Líquidos Tratamiento Farmacológico Tratamiento Etiológico


5

Anexo 1. Tipos de Shock

6



I. Introducción

El shock es un síndrome caracterizado por el desequilibrio entre la demanda y oferta de oxígeno oxígeno y nutrientes a los tejidos, tejidos, ya sea por inadecuado inadecuado aporte o por mala utilización a nivel celular. Su presentación clínica es imprecisa, con un conjunto de signos y síntomas en los que se basa el diagnóstico. El reconocimiento de shock exige una respuesta inmediata, ya que puede evolucionar hacia el deterioro funcional de los diferentes órganos y sistemas y conducir al fracaso multiorgánico.

II. Clasificación

Una gran variedad de enfermedades pueden llevar a la situación de shock. Se clasifica según el trastorno fisiopatológico primario en cuatro categorias:

A. Hipo Hipovol volémic émicoo El volumen minuto (VM) se reduce severamente por pérdida de volumen intravascular que provoca disminución del retorno venoso al corazón. La mayoría de las veces se produce por hemorragia.

B. Ca Card rdio iogén génico ico La caida del VM está provocada por pérdida de la función de bomba del corazón, ya sea por lesión del músculo cardíaco, disfunción valvular o arritmia. La mayoría de las veces está causado por IAM extenso.

C. Obs Obstru tructiv ctivoo El VM disminuye por obstrucción vascular del retorno venoso al corazón (síndrome de la vena cava), cava), compresión del corazón (taponamiento pericárdico) o del tracto de salida cardíaco (disección (disección aórtica, embolia pulmonar). pulmonar).

D. Dis Distrib tributiv utivos os Se origina cambio en la microcirculación. En unos casos se produce éstasis venosa (lesión medular medular,, anestesia general o espinal, sobredosis de de sedantes) que conllevan una disminución de la precarga y por ello de VM. En otros casos tiene lugar una vasodilatación (shock tóxico y séptico) y el VM permanece normal o elevado. 1 de 6



Pacientes que cumplen los siguientes criterios: - Taquicardia: es uno de los primeros signos que podemos observar al ponerse en marcha inicialmente los mecanismos compensadores que incluyen descargas simpáticas para mantener el volumen circulante efectivo. - Alteraciones cutáneas: frialda frialdad, d, cianosi cianosiss o palidez, sudora sudoración, ción, llenado capilar lento. En fases iniciales de shock séptico (shock caliente) podemos encontrar aumento de la temperatura y eritema debidos a vasodilatación periférica. - Hipotensión: tensión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o descenso >30 mmHg respecto a niveles basales. En estadíos iniciales puede faltar este dato ya que los mecanismos compensadores inducen aumento de la frecuencia cardíaca y aumento de las resistencias periféricas que pueden mantener la tensión dentro de límites normales. - Alteraciones del Estado de Consciencia: intranqu intranquilidad, ilidad, agitació agitación, n, confus confusión ión y en fases avanzadas letargia, obnubilación y coma. - Pulsos Periféricos Filiformes. - Oliguria. En el Medio Hospitalario además de los criterios anteriores: - Acidosis Metabólica: es de origen láctico, si bien en fases iniciales iniciales puede existir una alcalosis respiratoria transitoria. - Disminución de la Presión Venosa Venosa Central (PVC): la PVC desciende hasta 2 3 mmHg, except exceptoo en el shock cardiogénico cardiogénico en que está aumentada aumentada (mayor de 10-12 mmHg).


Debe ir encaminada a determinar si nos encontramos ante un paciente en situación de shock para aplicar de inmediato las medidas terapéuticas esenciales esencial es comunes a los distintos tipos: -

Medir la la TA TA. Tomar el pu pulso. Examin Exa minar ar el es estad tadoo de de la la piel piel.. Val alor orar ar el est estado ado de de consc conscie ienc ncia. ia.

Posteriormente trataremos de establecer la etiología del cuadro y aplicaremos las medidas terapéuticas específicas de cada tipo de shock.

Anamnesis Una breve anamnesis se realizará siempre al paciente o a sus familiares. 1. Ant Anteced ecedente entess perso personal nales: es:

-

Hábitos: drogas. Cardiop Car diopatía atíass previas previas y factor factores es de riesgo riesgo cardiov cardiovascu ascular lar.. Pato Pa tolo logí gíaa di dige gest stiv iva. a. Anafilaxia. Inmo In movil viliza izació ciónn de dell pa pacie ciente nte.. Traumati tissmos. Dollor abd Do abdominal al..

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MANEJO DEL PACIENTE CON SHOCK

Revisión 0

2. Síntomas

-

Disnea. Dollor to Do torrácic icoo. Dollor abd Do abdomi minnal. Fiebre. Pérd Pé rdid idas as hem hemát átic icas as.. Prur Pr urito ito y les lesion iones es cu cután táneas eas..

Exploración Física Constantes vitales

-

Pulso. Ten ensi sión ón ar arte teri rial al.. Frec Fr ecue uenc ncia ia ca card rdía íaca ca.. Frec Fr ecue uenc ncia ia resp respir irat ator oria ia.. Temperat atuura.

Nivel de consciencia

- Co Conf nfus usió iónn , so somn mnole olenc ncia, ia, ob obnu nubil bilaci ación ón y com coma. a. Cuello

- In Ingu gurg rgit itac ació iónn yugul yugular ar.. Inspección de la piel

- Colo Colora raci ción ón y tem tempe pera ratu tura ra.. - Ha Habó bónn y an angi gioe oede dema ma.. - Pe Pete tequ quia iass y pú púrp rpur uras as.. Auscultación cardíaca

-

Roces. Tra rast stor orno noss de dell rit ritmo mo.. Soplos. Galope R3 R3 o R4.

Auscultación pulmonar

- Ven enttil ilaaci cióón. - Ruid Ruidos os sob sobreañ reañadi adidos dos,, este estertor rtores es crep crepitan itantes tes,, bro broncoe ncoespa spasmo smo,, roc rocee pleu pleural ral.. Palpación y auscultación del abdomen

- Masa Masas, s, pu punt ntos os dolo doloro roso soss y viscer viscerom omeg egali alias as.. - Sop Soplos los,, per perista istaltis ltismo mo de luch luchaa o sile silencio ncio abd abdomin ominal. al. - Tacto re rectal. Inspección y palpación de extremidades

-

Edemas. Abscesos. Sign Si gnos os de fl fleb ebit itis is.. Puls Pu lsos os y asi asime metr tría ías. s.

Exploraciones Complementarias Dispositivos de cuidados críticos y urgencias (DCCU)

- Glucem Glucemia ia med median iante te tira tira re react activ iva. a. - ECG. - Pulsioxim imeetr tríía. 3 de 6


Hospitalarias

- Hemog Hemogra rama ma compl completo eto:: he hemat matóc ócrit rito, o, hem hemog oglo lobin bina, a, fó fórmu rmula la y recuen recuento to leucoleucocitario. - Bi Bioq oquím uímica ica sa sang nguí uíne nea: a: ur urea ea,, cre creati atini nina, na, so sodio dio,, po potas tasio io,, gl gluco ucosa sa,, cal calcio cio,, am amila ila-sa, protein proteinas as totales, totales, bilirrub bilirrubina ina directa y total, total, AST AST,, AL ALT T y CPK. - Estu Estudio dio de coag coagulac ulación ión y prue pruebas bas cru cruzada zadas. s. - Ori Orina na co comp mplet letaa con con se sedim dimen ento. to. - Hemoculti Hemocultivos vos y Urocultiv Urocultivos os con con antibiogram antibiogramaa ante sospec sospecha ha de shock séptico séptico.. - Rad Radiogr iografí afíaa PA PA y L de tórax, tórax, sim simple ple de abdo abdomen men y otras otras prueb pruebas as comple complemenmentarias según sospecha.


Medidas Generales - Colocar al paciente paciente en decúbit decúbitoo supino supino con las piernas piernas elev elevadas adas (Tren (Trendelemdelemburg). - Canaliza Canalizarr 2 vías vías venosas venosas peri perifér féricas icas de de grueso grueso calibr calibre, e, e iniciar iniciar perfus perfusión ión con con suero fisiológico por la otra. Si no es posible canalizar vía periférica se intentará una vía central. Para controlar PVC podemos introducir un drum por una de las vías periféricas. - Mon Monito itoriza rización ción del ritmo ritmo y frecue frecuencia ncia card cardíaca íaca.. - Medición Medición de la tensión arterial intentan intentando do mantener mantener los los valores valores de tensión tensión artearterial sistólica por encima de 90 mmHg.

Ventilación Administración de oxígeno mediante mascarilla de tipo Venturi al 50%.

Infusión de Líquidos Si no se sospecha shock cardiogénico se administrarán 300 cc de suero fisiológico normal durante 20 minutos, evaluando el estado cardiopulmonar. cardiopulmonar. Si no se aprecia sobrecarga volumétrica (aparición de ingurgitación yugular o crepitantes basales) puede repetirse cuantas veces sea necesario para conseguir estabilidad hemodinámica. La cantidad de líquido a reponer precisa de una reevaluación continua en función de la respuesta y de la aparición de efectos secundarios. Para ello tendremos en cuenta la pérdida pérdida de líquido líquidoss (hemorr (hemorragias, agias, vómitos vómitos,, diarrea diarreas, s, quemadu quemaduras, ras, tercer espacio,, etc.), TA, crepitan espacio crepitantes tes basales basales,, ingur ingurgitación gitación yugular y diures diuresis. is.

Tratamiento Farmacológico Far macológico - Fármaco Fármacoss Inotróp Inotrópico icos: s: indi indicado cadoss ante el el fracaso fracaso de de las medidas medidas anter anteriore ioress y en shock cardiogénico. g/Kg/min,, para lo cual Dopamina: se iniciará la administración a dosis de 5 µg/Kg/min se diluye 1 ampolla ampolla de 200 mg en 250 cc de suero glucosado glucosado al 5 %, y se per4 de 6


MANEJO DEL PACIENTE CON SHOCK

Revisión 0

funde a una velocidad velocidad de 10 gotas/min. gotas/min. Esta dosis puede puede incrementarse, incrementarse, en funciónn de la TA funció TA y la diuresis, diuresis, hasta un máximo máximo de 20 µg/Kg/min (40 gotas/min). Dobutamina: la dosis inicial será de 5 µg/Kg/min g/Kg/min,, para lo que se diluirá diluirá el contenido de un ampolla de 250 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% y se perfunde a una velocidad de 7 gotas/min. Esta dosis puede incrementarse hasta un máximo de 20 µg/Kg/min (28 gotas/min). No se debe administrar con valores de TAs < 80 mmHg.

Tratamiento Etiológico Etiol ógico Independientemente Independienteme nte del tipo de shock, se aplicará en primer lugar el tratamiento general. 1. Shock Cardio Cardiogénico: génico: se comenzará comenzará con con Dobutamina Dobutamina siempre que la TAs sea superior a 80 mmHg, por tener este fármaco menores efectos arritmogénicos y cronotrópicos que la Dopamina. 2. Shock Hipov Hipovolémico olémico:: adminis administrar trar fluidos fluidos de la forma forma indicada indicada anteriorment anteriormente. e. 3. Shock Anafi Anafiláctico: láctico: es la única única indicación indicación de de administración administración de Adrenali Adrenalina na y corticoides, cortico ides, y se hará según las pautas: pautas: Adrenalina: ampollas de 1 mg en 1 cc (1/1000). Se administrarán 0,4 cc vía subcutánea, subcut ánea, pudiend pudiendoo repetirse a los 20 min hasta un máximo de 3 dosis. En casos graves utilizar la vía intravenosa, diluyendo 1 ampolla en 9 cc de suero fisiológico (1/10.000) y administrando 4 cc que se pueden repetir cada 10 min hasta un máximo de 3 dosis. Metilprednisolona: 250 mg en bolo IV y continuar con 40 mg/8 h IV según respuesta clínica. 4. Shock Shock Sép Séptico tico:: se admi adminis nistrar trarán án antibióticos según el resultado del cultivo y el antibiograma. Mientras tanto, antibioterapia empírica según foco. Ante la sospecha de shock séptico de origen meningocócico se administrarán antibióticos de forma inmediata.


Todo paciente con shock se enviará al hospital en ambulancia medicalizable, acompañado de personal sanitario.

5 de 6


ANEXO I Tipos de Shock I. CARDIOGÉNICO

MIOPÁTICO

MECÁNICO

IAM (> 40% de masa VI) ICC Miocardiopatía Miocardiopa tía dilatada Amiloidosis Rotura septal Aneurisma ventricular Estenosis mitral Estenosis aórtica

ARRÍTMICO

II. OBSTRUCTIVO

Taponamiento pericárdico Embolia pulmonar masiva Obstrucción de vena cava Disección aórtica

III. DISTRIBUTIVO

Sepsis Endocrino Anafiláctico Neurogénico ( anestesia, lesión medular) medular) Intoxicaciones

IV. HIPOVOLÉMICO

Hemorragia Deshidratación (deplección o secuestro de líquidos)

6 de 6


Manejo del Paciente con EPOC Agudizada

14


y

14

I

Introducción Intro

1

II


1


1

Anamnesis Exploración Física Exploraciones Complementarias

IV Criterios de Derivación Hospitalaria

3

V

4


Tratamiento en los DCCU Tratamiento durante la Derivación Hospitalaria Tratamiento Hospitalario

Anexo 1. Causas más Frecuentes de Agudización de la EPOC

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I. Introducción

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un proceso de alta prevalencia, vale ncia, elev elevada ada mortalidad mortalidad y gran impacto socioeconómico. socioeconómico. Asímism Asímismo, o, constituye una causa frecuente de demanda de atención médica urgente. El diagnóstico de EPOC se establece mediante espirometría que demuestre un descenso de los flujos espiratorios que no cambia notablemente durante varios meses de seguimiento. seguimiento. Esta definición incluye tres entidades: la Bronquitis Crónica Obstructiva, la Enfermedad de Pequeñas Vías Aéreas y el Enfisema Pulmonar. Sin duda, la primera y la última son las de mayor trascendencia. trascendencia. El Asma Bronquial no se incluye pués, en el concepto de EPOC (siendo especíespecíficamente tratada en otro capítulo), si bien muchos sujetos con EPOC EPOC tienen hiperreactividad bronquial y muchos asmas evolucionados se convierten en EPOC. En ausencia de un diagnóstico definitivo previo (informe médico con espirometría), debe sospecharse EPOC en el paciente con antecedentes de tos y/o espectoración durante más de tres meses al año en el curso de dos o más años consecutivos, o bien de disnea de esfuerzo lentamente progresiva.


La agudización de la EPOC se define por un agravamiento de curso rápido (en horas o días) de la situación clínica basal de un paciente ya diagnosticado.

III. Valoración Clínica

La valoración del paciente afecto de EPOC que consulta con carácter caráct er urgente debe centrarse inicialmente en la anamnesis y en la exploración física. A la luz de estas, se decide la necesidad de efectuar exámenes complementarios o terapéuticos tales que puedan precisar la derivación a otros niveles asistenciales. Las causas de la agudización de la EPOC son múltiples, siendo esencial recordar siempre las más frecuentes (Anexo 1).

Anamnesis Debe recoger, recoger, de forma rápida, rápida, los síntomas síntomas y antecedentes antecedentes del paciente. paciente.

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Síntomas

-

-

Disnea: es sin duda, duda, el más constante constante de todos todos los síntomas, síntomas, entendid entendido o como las distintas formas de expresar el paciente una “respiración dificultosa”. Es importante tratar de diferenciar la disnea de origen respiratorio de la de origen cardíaco. La disnea de origen respiratorio se caracteriza por una respiración profunda, no muy taquipneica, con espiración espiración alargada y acompañada habitualmente habitualmente de otros síntomas respiratorios. La disnea de origen cardíaco se acompaña de una respiración superficial y muy taquipneica, relacionada con la posición (empeora en decúbito) y acompañada de signos signos de éstasis éstasis venoso venoso (edemas, (edemas, hepatome hepatomegalia, galia, ingur ingurgitación gitación yugular yugular,, nicturia,, dispep nicturia dispepsia). sia). especialmentee frecuente en el caso de EPOC agudizada, los camTos: siendo especialment bios en el ritmo habitual de tos. Espectoración: sobre todo los cambios en las características habituales de la espectoración especto ración (cantida (cantidad, d, dificu dificultad ltad para para llevarl llevarlaa a cabo, cabo, color color,, aspecto aspecto). ). Otros Otr os síntom síntomas: as: dolor torácic torácico, o, hemop hemoptisis, tisis, fiebr fiebre, e, palpita palpitaciones ciones,, cefalea, sudoración, desorientación, somnolencia, trastornos de conducta e incluso convulsiones.

Antecedentes

-

Antecedentes Antecede ntes fam familia iliares res:: apo aportan rtan poc poco o en la agud agudizac ización ión de de la EPOC. EPOC. Antecede Ante cedentes ntes per person sonales ales:: tab tabaqui aquismo smo,, alco alcohol holismo ismo,, exp exposi osición ción labo laboral ral a pol pol-vos y sustancias sustancias químicas químicas y polución ambiental, ambiental, tratamien tratamiento to habitual, ingreso ingresoss hospitalarios hospita larios previos, previos, estado clínico clínico al alta, enferme enfermedades dades asociadas. asociadas.

Exploración Física Debe ser lo más completa posible sin que falten: -

-

Inspección Inspec ción Gene General: ral: est estado ado gen genera eral, l, ni nivel vel de cons conscien ciencia, cia, colo coloraci ración ón de de la piel (la cianosis puede ser difícil de constatar si hay poliglobulia o anemia; debe buscarse busc arse en mucosa labial y lecho ungueal), hidrata hidratación ción y perfusión. Frecuencia Respiratoria. Auscultación Auscult ación torácic torácica: a: puede mostrar hallazgo hallazgoss muy dispare dispares, s, aunque suele haber roncus y/o sibilantes. Frecuencia Cardíaca. Tensión Arterial. Temperatura. Palpación abdominal. Examen de miembro miembros, s, especial especialmente mente MMII (edemas (edemas). ).

Se debe prestar especial atención a los signos clínicos de insuficiencia respiratoria: -

De tipo res respir pirator atorio: io: taqu taquipn ipnea, ea, tira tiraje je sup supracl raclavi avicula cular, r, sup supraes raester ternal nal y/o inte interrcostal y disnea que incapacita para hablar, hablar, con uso de de musculatura accesoria. De tipo tipo cardioci cardiocircul rculator atorio: io: tant tanto o de fallo fallo ventri ventricula cularr derecho derecho (edema (edemass maleomaleolares, ingur ingurgitación gitación yugular yugular,, hepatom hepatomegalia egalia)) como izquierd izquierdo o (palidez, (palidez, sudora sudora-ción,, fri ción frialda aldad, d, hip hipoten otensió sión). n).

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MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC AGUDIZADA

Revisión 0

Exploraciones Complementarias En base a la anamnesis y la exploración física debe decidirse las exploraciones complementarias. En general, las pruebas pruebas que pueden realizarse realizarse en los los DCCU como el ECG y la Glucemia Capilar Capilar,, aportan pocos datos datos de interés, interés, por lo que se se hace necesario necesario derivar al paciente a un centro hospitalario donde se le podrán practicar: -

IV. Criterios de Derivación Hospitaria

TABLA 1

Radiografía de tórax. Gasometría arterial. Hemograma y Bioquímica sanguínea básica.

Ante un paciente afecto de EPOC que sufre una agudización, lo prioritario es establecer la presencia o ausencia de criterios de gravedad de la misma (tabla 1). En los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU) deben considerarse los criterios criterios clínicos por no disponer disponer de gasometría; gasometría; en cambio, en el hospital deben contemplarse también los criterios gasométricos.

CRITERIOS DE GRAVEDAD EN LA EP EPOC

CRITERIOS CLÍNICOS: - Taqu aquipne ipneaa may mayor or de 30 rpm rpm.. - Incoo Incoordinac rdinación ión resp respirato iratoria ria torac toracoabdo oabdominal. minal. - Inc Incapa apacid cidad ad para para toser toser o habl hablar ar.. - Sig Signos nos de bajo bajo gas gasto to card cardíac íaco: o: sudo sudorac ración, ión, fri frialda aldad, d, palidez, hipotensión o alteraciones de consciencia.

CRITERIOS GASOMÉTRICOS: - PaO2 / FiO2 < 200 - pH < 7.20-7.25

En los DCCU, DCCU, si el paciente paciente no no presenta presenta criterios criterios de grav gravedad, edad, lo adecuado adecuado es poner en práctica los recursos terapéuticos que más adelante se exponen, con derivación posterior al Médico de Familia. En cualquier caso es de interés indagar sobre las necesidades necesidades terapéuticas terapéuticas en anteriores anteriores agudizacion agudizaciones, es, necesid necesidad ad de ingreso hospitalario, hospitalario, ventil ventilación ación mecánica. Estará indicado derivar al paciente a un Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias (SCCU) hospitalario en los siguientes casos: 1. El paciente exhibe exhibe criterios clínicos de gravedad. gravedad. 2. Si se estima necesaria alguna prueba complementaria y no esté disponible en el medio extrahospitalario.

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El tratamiento de la EPOC Agudizada varía en función de la gravedad del cuadro, lo que a su vez condiciona que el manejo se haga en el DCCU o en el hospital.

Tratamiento en los DCCU El paciente afecto de EPOC Agudizada que no reune criterios clínicos de gravedad debe ser tratado en el mismo DCCU. El tratamiento a este nivel incluye: -

Tratamiento Tr atamiento postural: sentado.

-

Oxígeno: preferiblemente mediante mascarilla tipo Venturi, Venturi, al 24-28%. También mediante gafas nasales a 1-3 l/min.

-

Betamiméticos: preferentemente Salbutamol o Terbutalina vía inhalatoria con el sistema que haya disponible. Se puede repetir dosis (dos inhalaciones de los preparados comerciales) cada 10-20 min hasta obtener mejoría o la aparición de efectos secundarios significativos. El salbutamol puede también aplicarse por vía subcutánea.

-

Anticolinérgicos: como el Bromuro de Ipratropio, vía inhalatoria en dosis de 2 inhalaciones cada 4-6 horas.

-

Corticoides: pueden emplearse vía inhalatoria (generalmente detrás del betamimético) o vía IV en bolo directo a dosis de 1 mg/kg de Metilprednisolona o 100-500 mg de Hidroxicorticosterona.

Administrado todo o parte del tratamiento Administrado tratamiento previo, previo, si la evolución evolución es favorable, favorable, se modificará convenientemente convenientemente el tratamiento habitual del paciente, insistiendo en una hidratación adecuada, fisioterapia respiratoria y evitación de irritantes bronquiales. Si existe sospecha de que la agudización deriva de una infección bronquial (fiebre y/o esputo amarillento amarillento o verdo verdoso), so), se pautará tratamiento antibiótico antibiótico (amoxicilina/clavulánic na/cla vulánico o o, como segund segundaa opción, opción, cefalo cefalosporina sporina de 2ª ó 3ª generac generación, ión, ciprofloxacino o macrólido).

Tratamiento Durante la Derivación Hospitalaria El paciente afecto de una EPOC Agudizada que presente criterios clínicos de gravedad debe ser evacuado al hospital de referencia preferiblemente en una ambulancia medicalizable. Para ello procederemos a: 1. Con Continu tinuar ar con las medida medidass anteriore anteriores. s. 2. Cana Canaliza lizarr una vía venosa venosa perifé periférica rica.. 3. Mo Moni nitor toriza izarr la SO2. 4. Adminis Administrar trar per perfus fusión ión de aminofilina (480 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% a pasar en 30 min, seguido de 240 mg en 250 cc de suero glucosado al 5% a pasar en 8 horas).

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MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC AGUDIZADA

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Tratamiento Hospitalario Hospitalar io El paciente afecto de EPOC Agudizado que consulta por propia iniciativa en el hospital, hospita l, debe ser evaluado evaluado y manejado como como en el DCCU. En cambio, al paciente que acude al hospital hospital ya derivado derivado se le debe: -

Efectua Efect uarr explo explorac racio iones nes comp comple lemen mentar taria ias: s: ra radio diogr graf afía ía de tórax tórax,, ga gaso somet metría ría arterial,, hemogra arterial hemograma ma y bioquím bioquímica ica sanguínea básica. básica.

-

Potenciar el tratamiento medicamentoso y valorar también la necesidad de ventilación mecánica (invasiva o no) y traslado a UCI.

ANEXO I Causas más Frecuentes de Agudización de la EPOC suponen n hasta un 50% 50% de los casos casos (Neumococo, (Neumococo, H. influenzae, influenzae, 1. In Infe fecc ccio ione nes: s: supone Moraxella o Virus).

2. Br Bron onco coes espa pasm smo. o. 3. Tromboembolis Tromboembolismo mo pulmona pulmonarr. 4. Neumotórax. 5. Sedantes. 6. Fallo ventricular izquierdo. arritmia tmiass cardíacas cardíacas,, trau traumati matismo smos, s, ciru cirugía gía,, fi fiebre ebre,, etc. 7. Otras Causas: arri

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y

I Intr Introoducción II Puerta de Entrada al Protocolo III Valoración Inicial

15 1 1 1

Anamnesis Sintomatología Exploración Física Exploraciones Complementarias

IV Diagnóstico Diferencial V Actitud Terapéutica

3 3

Medidas Generales (DCCU) Tratamiento Específico (Medio Hospitalario)


4

Anexo 1. F Frrecuencia de Síntomas del TEP Anexo 2. Frecuencia de Aparición de Signos Físicos del TEP Anexo 3. Signos y Síntomas de Presentación Clínica para Realizar un Diagnóstico Diferencial de TEP Anexo 4. Contraindicaciones Absolutas y Relativas para la Anticoagulación

5 5 6 7



I. Introducción

El Tromboembolismo Tromboembolismo Pulmonar (TEP), es una de las patologías más importantes de salud pública. Está asociado a una alta morbimortalidad y crea problemas diagnósticos importantes. Hecho este constatado por la baja frecuencia con que se diagnostica en la práctica clínica, en relación con la alta incidencia observada en estudios postmortem. El TEP representa un fenómeno biológico complejo que va desde la generación de un trombo en un vaso venoso venoso y su posterior desprendimiento, desprendimiento, hasta la embolización embolización en territorio arterial pulmonar. pulmonar. En un 95% de los casos el trombo procede de venas profundas de extremidades extremidades inferiores, inferiores, y más raramente raramente son émbolos constituidos constituidos por tumore tumores, s, fibr fibrina, ina, líquid líquido o amniótico amniótico,, aire aire,, médul médulaa ósea o cuerpos cuerpos extraño extraños. s.


Todo paciente con sospecha de TEP.


Anamnesis

- Antecede Antecedente ntess Familiar Familiares es de enfermed enfermedades ades tromb tromboem oemból bólicas icas.. - Ant Antece eceden dentes tes Per Person sonale aless inclu incluyen yendo do hábi hábitos tos tóx tóxico icos: s: alc alcoho ohol,l, tab tabaco aco,, dro drogas gas,, etc. - Fa Fact ctor ores es pr pred edis ispo ponen nentes tes:: La sospecha clínica de TEP surge ante un paciente que presenta un cuadro agudo o subagudo con alguno de los síntomas que a continuación veremos, sin otra causa que los justifique y esta sospecha se incrementa si se asocian factores predisponentes como los descritos a continuación. Su falta no descarta la aparición de un TEP. 1. Con Consum sumoo de anticonc anticoncepti eptivo vos. s. 2. Prótes Prótesis is valvulare valvularess mecánicas mecánicas (anteriores (anteriores a 1970). 1970). 3. Ed Edad ad av avan anza zada. da. 4. In Inmo movi viliz lizac ación ión.. 5. Neoplas Neoplasias ias con compresión compresión del del sistema venoso venoso profundo profundo o por por liberación liberación de sustancias procoagulantes por parte de las células tumorales. 6. Éstasis venoso venoso por insuficiencia cardíaca o por por insuficiencia insuficiencia venosa venosa crónica. 7. Les Lesión ión por trau traumati matismo smo,, cir cirugía ugía o parto. parto. 1 de 7


Sintomatología Las consecuencias sobre la respiración son:

1. Ineficacia Ineficacia de la ventilación ventilación (el (el pulmón está está ventilado ventilado pero carece de riego riego sansanguíneo). 2. Atelecta Atelectasias sias que aparecen aparecen 2-24 horas horas después después de la embolia pulmonar pulmonar.. 3. Aume Aumento nto del del gradie gradiente nte de de la PO2 alveo alveolo-arte lo-arterial, rial, genera generalmente lmente acompañado de hipoxemia arterial. Las consecuencias hemodinámicas pueden consistir en:

1. Hiperte Hipertensi nsión ón pulm pulmonar onar.. 2. Insuf Insuficiencia iciencia aguda del ventrícu ventrículo lo derecho. derecho. 3. Dism Disminu inución ción ddel el gasto gasto cardía cardíaco. co. Aunque a veces el TEP se presenta asintomático, el síntoma más frecuente por el que se acude a urgencias es la disnea, que casi casi siempre siempre se se acompaña acompaña de dolor torácico pleurítico. Si estos dos síntomas se acompañan de hemoptisis tenemos que pensar en un infarto pulmonar (TEP periférico). Pueden aparecer otros síntomas que se expresan en el Anexo 1. Sospecharemos TEP masivo en caso de que se añadan a los síntomas anteriores el colapso circulatorio y/o dolor anginoso. Exploración Física

- Tom omaa de co cons nsta tant ntes es:: TA, FC FC,, FR FR,, Tª Tª.. - Exp Explor loració aciónn física física genera general,l, debi debiend endoo hacer hacer especial especial incap incapié ié en el examen examen carcardiopulmonar y de extremidades inferiores. Los hallazgos de la exploración física pueden ser anónimos o negativos. - Sig Signos nos físi físicos cos:: los sign signos os más más frecuen frecuentes tes son son la taqu taquipne ipneaa y la taquica taquicardi rdia. a. Otros síntomas se reflejan en el Anexo 2. Exploraciones Complementarias

Ante la sospecha clínica de TEP TEP,, es preciso realizar un estudio complementario básico, con objeto de consolidar la sospecha diagnóstica inicial y realizar un diagnóstico diferencial adecuado. Dispositivos de cuidados críticos y Urgencias DCCU

ECG: es fundamental fundamental para descartar descartar un IAM. La sospecha sospecha de TEP se refuerza cuando se producen cambios en el ECG de un paciente sin antecedentes de patología pulmonar o cardíaca. Es patológico en el 65% de los pacientes con hallazgos inespecíficos en la mayor parte de los casos (sobrecarga de ventrículo derecho,, taqu cho taquicar icardia dia sinusal, sinusal, etc. etc.). ). Hospitalarios

- Hematime Hematimetría tría con con fórmu fórmula la y recue recuento nto leuc leucocit ocitario ario.. - Es Estu tudi dioo de de coa coagu gula laci ción ón.. 2 de 7


MANEJO DEL TROMBOEMB TROMBOEMBOLISMO OLISMO PULMONAR

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- Bioquí Bioquímic micaa sanguí sanguínea nea inc incluy luyend endoo glucos glucosa, a, ure urea, a, cre creati atinin nina, a, ion iones, es, CP CPK K y AST AST.. - Gas Gasome ometría tría arter arterial. ial. Su Su normali normalidad dad no desc descarta arta el el TEP, TEP, si bien bien es necesa necesaria ria para establecer la indicación de oxígenoterapia. - Radiog Radiografía rafía de tórax. tórax. Proyecci Proyecciones ones PA y L. Suele ser normal normal habitua habitualmente, lmente, pero se debe hacer para descartar otras patologías. - Gammagr Gammagrafía afía pulmona pulmonarr de perfus perfusión. ión. Técnica de alta alta sensibilidad sensibilidad que se se utiliza como método para excluir el TEP. - Otr Otras as exp explo lora racio cione ness más com compl pleja ejas: s: - Ga Gamma mmagr graf afía ía de ve vent ntila ilació ción. n. - Arte Arteriog riograf rafía ía pulmona pulmonarr selectiv selectivaa (diagnós (diagnóstico tico de certeza certeza). ). - An Angi giog ogra rafí fíaa di digi gita tal. l. - Fl Fleb ebog ogra rafí fíaa iso isotó tópi pica ca.. - Pl Plet etis ismo mogr graf afía ía de imp imped edan ancia cia.. - Fl Fleb ebog ogra rafí fíaa radiol radiológ ógica ica isot isotóp ópica ica.. - Ul Ultra traso sono nogr grafí afíaa (Do (Dopp ppler ler). ).


Se realizará en función de los síntomas y signos de presentación clínica (Anexo 3).


En los DCCU se debe iniciar un tratamiento mientras mient ras se evacua al enfermo al Servicio Hospitalario de Urgencias más próximo. Ante sospecha de TEP: Medidas Generales

1. Administración de Oxígeno con Ventimask al 50%. 2. Canalización de una vía venosa periférica. 3. Analges Analgesia: ia: bolo de Cloruro Mórfico a dosis de 10 mg IV que se puede repetir cada 4-6 horas. Se prepara disolviendo 1 ampolla (1 cc = 10 mg) en 9 ml de suero fisiológico. Se administrán si si es necesario hasta 10 ml, a razón de bolos de 2 ml/min. 4. Optimización hemodinámica. Una vez en el Medio Hospitalario continuaremos con: Tratamiento Específico Específi co

- Se ad administra Heparina Sódica por vía IV en perfusión continua, continua, comenza comenzanndo con un bolo de 5.000 UI (50 mg) seguido de una perfusión continua conti nua a 1.000 – 2.000 UI /h (100 UI = 1 mg) con bomba de perfusión. Como alternativa se puede utilizar Heparina de bajo peso molecular a dosis de 1 mg/kg/12 horas vía subcutanea, que estudios recientes han han demostrado como más eficaz y con menores efectos secundarios. - Se realizarán realizarán control controles es midiendo midiendo el tiempo tiempo de trombo tromboplastin plastinaa parcial parcial activado activado (TTPA) (TTP A) cada 4 – 8 horas, que deberá mantenerse entre 1,5-2,5 veces sobre control normal. 3 de 7


- La hepari hepariniza nizació ciónn durará durará 7 días días,, inic iniciand iandoo 3 días días antes antes de la susp suspens ensión ión de de la heparina tratamiento con anticoagulación oral, completando con este 6 meses de anticoagulación. - En caso caso de que se se demuestre demuestre mediante mediante gammag gammagrafía rafía de perfusión perfusión pulmon pulmonar ar la no existencia de TEP se suspenderá la administración de heparina. - Tr Trat atami amien ento to fibr fibrin inol olíti ítico: co: se real realiza iza co conn Estreptoquinasa o con Uroquinasa y está indicado en: - Embolismo masivo. - Compromiso hemodinámico grave. Se realizará en UCI y tras diagnóstico de certeza mediante arteriografía pulmonar.

Todo paciente con sospecha de TEP deberá ser remitido al Hospital, trasladado en ambulancia medicalizable acompañado de personal sanitario.


DIAGRAMA DIAGRAM A 19

MANEJO DEL PACIENTE CON TEP Sospecha Clínica de TEP

DCCU Anamnesis, exploración física, ECG, pulsioximetría No sospecha

Persiste sospecha

Diagnóstico alternativo

Oxigenoterapia Analgesia Optimización Hemodinámica

Descartado TEP

Hospital

Tratar patología alternativa

Heparinización

Derivación Hospitalaria

Gammagrafía pulmonar Normal

Anormal

Suspender Heparinización

Valorar Tratamiento Fibrinolítico (UCI)

Flebografía Normal

Continuar Heparinización

Anormal

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Tromboembolismo venoso


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ANEXO I Frecuencia de Síntomas del TEP SINTOMAS

PORCENTAJE

Disnea Dolor pleurítico Inquietud, sensación de gravedad Tos Dolor de pantorrilla Sudoración Hemoptisis Dolor no pleurítico Síncope Palpitaciones Dolor anginoso Disnea y dolor pleurítico Disnea, dolor pleurític pleuríticoo y hemoptisis

84 76 63 50 39 36 28 17 13 10 1 40 22

ANEXO II Frecuencia de Aparición Aparición de Signos Físicos del TEP SIGNOS

Taquipnea (>20 rpm) Taquicardia (>100 lpm) Aumento del 2º tono pulmonar Estertores pulmonares Fiebre (> 37,5 º C) Signos de TVP * Roce pleural Cianosis Hepatomegalia Reflujo hepatoyugular

PORCENTAJE

85 58 57 56 50 41 18 18 10 5

* TVP: Tromb Trombosis osis Venosa Venosa Profunda. Profunda. Los signos clínicos diagnósticos diagnósticos son son el dolor espontáneo y a la palpación palpación de la extremidad, extremidad, edema del miembro, miembro, aumento de la temperatura temperatura y color rojo púrpura o cianótico de la piel. El signo de Homan (dolor en la pantorrilla tras la dorsiflexión dorsifl exión pasiva pasiva del pie), es tan conocido como inespecífico.

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ANEXO III Signos y Síntomas de Presentación Presentación Clínica para Realizar un Diagnóstico Diferencial de TEP Dolor Torácico

-

Dolorr ost Dolo osteo eomu musc scul ular ar.. Dolo Do lorr co coro rona narrio io.. Neumotórax. Peric icaarditi tiss. Pleuritis. Neumonía. Dise Di secc cció iónn aór aórti tica ca.. Dolo Do lorr es esof ofág ágic ico. o.

Disnea

-

Obstrucción Obstruc ción bro bronqu nquial ial agud aguda/cr a/cróni ónica ca agudi agudizada zada.. EAP. Atelectasia. Neumotórax. Neumonía.

Hemoptisis

-

Carcin Carc inom omaa br bron onqu quia ial. l. TBC. Este Es teno nossis mi mitr tral al.. Bron Br onqu quit itis is ag agud uda. a. Neumonía.

Shock:

-

IAM. Tap apon onam amien iento to pe peric ricár árdic dico. o. Neum Ne umot otór órax ax a te tens nsió ión. n. Hipovolemia. Sepsis.

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ANEXO IV Contraindicaciones Absolutas y Relativas para la Anticoagulación Absolutas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Úlcera pépt Úlcera péptica ica acti activa va.. Lesión Les ión visce visceral ral o intracr intracrane aneal. al. Fenómenos hemorrágicos activos. Tensión arterial diastólica > ó = 120 mmHg. Endocarditis bacteriana y pericarditis. Cirugía SNC en 7 últimos días. Nefropatía severa.

Relativas

1. 2. 3. 4. 5.

Hernia de hiato. Hepatopatía crónica. Trastorno Tra stornoss de coagula coagulación ción sin sin hemorragi hemorragia. a. Ulcus péptico antiguo. Rectocolitis hemorrágica no activa.

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y

16

I Intr Introoducción II Puerta de Entrada al Protocolo III Valoración Inicial

1 1 1

Anamnesis Sintomatología Exploración Física Exploraciones Complementarias

IV Diagnóstico Diferencial V Actitud Terapéutica

2 3

Medidas Generales Tratamiento Farmacológico A. Si Existe Normotensión B. Si Existe Hipertensión C. Si Existe Hipotensión Tratamiento Específico del Factor Precipitante según Protocolos Criterios de Intubación Endotraqueal y Ventilación Ventilación Mecánica


5

Anexo 1 Clasificación del EAP

6



I. Introducción

El Edema Agudo de Pulmón (EAP) consiste en la acumulación de líquido en el pulmón, que impide la normal oxigenación oxigenación de la sangre sangre y ocasiona hipoxia hipoxia tisular. Constituye una frecuente y dramática urgencia médica. Según Según su origen, podemos clasificar clasif icar el EAP en dos grandes grandes grupos: grupos: cardiog cardiogénico énico y no cardiogénico, cardiogénico, dependiendo de que la causa que lo origine sea un fallo cardíaco o no. La clasificación del edema pulmonar agudo según su mecanismo fisiopatológico viene reflejada en el Anexo 1. El concepto de “Distress “Distress respiratorio respiratorio del adulto” incluye una situación situación clínica, radiológica radiol ógica y gasométrica, gasométrica, defin definida ida por una insuficienci insuficienciaa respiratoria respiratoria aguda, con hipoxemia arterial mantenida pese a aumentar la proporción de oxígeno del aire inspirado, inspir ado, asociad asociadoo a una radiología de edema pulmonar pulmonar en ausencia de insuficiencia cardíaca. En este capítulo nos limitaremos a tratar el EAP cardiogénico.


Se considerará un paciente afecto de EAP EAP,, a todo aquel con un diagnóstico clínico del mismo.


Anamnesis

La realización de la historia clínica a un paciente afecto de EAP suele ser difícil y, a veces, veces, imposi imposible, ble, debido a su estado de grav gravedad, edad, siendo lo habitual habitual recabar la información necesaria de los familiares o acompañantes del paciente acerca de sus antecedentes: - Cardio Cardiopatí patías as prev previas: ias: ins insuf uficie iciencia ncia card cardíaca íaca y su grado grado func funciona ional,l, car cardiop diopatía atía isquémica, isquém ica, valvu valvulopatía lopatías, s, cardiop cardiopatías atías congén congénitas, itas, miocar miocardiopatía diopatías. s. - HTA. - Diabetes. - His Histo tori riaa de de fieb fiebre re re reum umáti ática. ca. 1 de 6


-

HiperHipe r-hi hipo poti tiro roid idis ismo mo.. Altera Alt eraci cion ones es congén congénit itas as:: gl gluc ucog ogen enos osis is,, si sind nd.. de Ma Marf rfan an.. Infe In fecc ccio ione nes: s: mi mioc ocar ardi diti tis. s. Dist Di stro roffia iass musc muscul ular ares es.. Anemias. Enferme Enf ermedad dades es car carenci enciales ales o por por acú acúmulo mulo:: amil amiloid oidosi osis. s. Cons Co nsum umoo de de taba tabaco co y/ y/oo alc alcoh ohol ol.. Cons Co nsumo umo de fá fárm rmac acos os:: dil diltia tiaze zem, m, ve vera rapam pamil, il, bet betab ablo loqu quean eante tes, s, an antia tiarr rrítm ítmic icos os,, antidepresi antidep resivos vos tricícli tricíclicos, cos, adriamic adriamicina. ina. - Ot Otro ross háb hábit itos os tó tóxi xico cos. s. Sintomatología

-

Su inicio inicio puede puede ser brusc bruscoo o insidioso insidioso,, pud pudiend iendoo existir existir episod episodios ios prev previos ios.. Disne Dis nea, a, or ortop topnea nea,, di disn snea ea pa paro roxí xíst stica ica no noct ctur urna na.. Tos. Espe Es pecto ctora ració ciónn sonrr sonrros osad ada, a, a veces veces hemopt hemoptoic oica. a.

Exploración Física

-

Tom omaa de co cons nsta tant ntes es:: TA, FC FC,, FR, Tª Tª.. Mall estad Ma estadoo gener general, al, in inqu quiet ietud ud o agita agitació ción, n, pa palid lidez ez,, su sudo dora ració ción, n, fr frial ialdad dad.. Auscu Aus culta ltació ciónn cardía cardíaca ca:: taq taquic uicar ardi dia, a, ri ritmo tmo de de galop galope. e. Auscult Aus cultació aciónn pulmona pulmonar: r: des desde de estert estertores ores crep crepitan itantes tes de grues gruesaa a mediana mediana burburbuja hasta silencio auscultatorio, sibilancias (asma cardial). - Si exis existe te frac fracaso aso ven ventric tricular ular der derech echo: o: ing ingur urgita gitación ción yug yugula ular, r, hep hepatom atomeg egalia alia,, edemas periféricos. Exploración Complementaria

Dispositivos de cuidados críticos y Urgencias (DCCU)

- ECG: ECG: út útil il para para desc descart artar ar arri arritmi tmias as,, IA IAM, M, y confi confirm rmar ar el crec crecimi imien ento to o sobr sobreecarga de las cavidades cardíacas. - Pu Puls lsio ioxi xime metr tría ía.. Hospitalarios

- Analític Analíticaa sanguí sanguínea nea básic básica: a: hem hemogr ograma ama y bioq bioquím uímica ica inclu incluyend yendoo glucemi glucemia, a, iones, CPK total total y MB, MB, urea y creatinina creatinina.. - Gasomet Gasometría ría arterial: arterial: descar descartado tado el IAM es útil útil para para valorar valorar la repercus repercusión ión sobre sobre el intercambio gaseoso. La acidosis respiratoria implica gravedad extrema. - Rad Radiog iograf rafía ía de de tórax tórax:: con confir firma ma el diag diagnós nóstico tico clín clínico ico.. - Ecoc Ecocard ardiog iograma rama:: par paraa determi determinar nar el tama tamaño ño ventri ventricula cularr, la contra contractil ctilida idadd miocárdica, las alteraciones morfológicas valvulares y averiguar si existen existen vegetaciones o derrame pericárdico.


Una vez realizado realizado el diagnóstic diagnósticoo clínico, nos remitimos remitimos al anexo anexo 1 para intentar intentar identificar su etiología.

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MANEJO DEL EDEMA AGUDO DE PULMÓN


Revisión 0

Las medidas terapéuticas deben iniciarse con rapidez, para posteriormente trasladar al paciente a su centro hospitalario de referencia en una UVI móvil. Dichas medidas van encaminadas a: 1. Corregir Corregir las causas causas y mecanis mecanismos mos desencaden desencadenantes. antes. 2. Mejora Mejorarr la ventilac ventilación ión y el el trabajo trabajo pulmonar pulmonar.. 3. Reduci Reducirr la hipertensión hipertensión venocapilar venocapilar pulmonar pulmonar mediante mediante la disminución disminución del retorno venoso y el aumento del flujo anterógrado. Medidas Generales

- Tratam Tratamient ientoo postura postural: l: col colocar ocar al pacien paciente te en sedestaci sedestación ón (para (para disminui disminuirr la presión hidrostática en los vértices pulmonares), y con las piernas colgando para disminuir el retorno venoso y con ello la precarga. - Adminis Administración tración de oxígeno oxígeno con mascaril mascarilla la tipo ventu venturi ri al 50% prefer preferiblemeniblemente con bolsa de reservorio, con lo cual la concentración de oxígeno se aproximará al 100%. Si el paciente retiene retiene carbónico, carbónico, al 24%. Si no se dispone de mascarilla hacerlo con gafas nasales a un flujo de tres a seis litros por minuto. - Can Canaliz alizació aciónn de una vía vía venos venosa, a, man manteni teniénd éndola ola con con un suero suero gluco glucosad sadoo al 5% a 7 gotas/minuto. - Monito Monitorizació rizaciónn electroc electrocardiog ardiográfic ráfica, a, tensión arteria arteriall y pulsio pulsioximetrí ximetríaa si si se se disdispone de ello. - Son Sondaje daje ves vesical ical par paraa medici medición ón de de diure diuresis sis.. Tratamiento Farmacológico Far macológico

Las decisiones se basarán en las cifras de tensión arterial. A. Si existe normotensión

(TAS entre 160 y 90 mmHg y TAD menor de 110

mmHg): Nitroglicerina: vía intravenosa, diluyendo 15 mg (3 ampollas de 5 mg) en 250

mg de suero glucosado al 5%, comenzando a dosis de 7 gotas/min (21 ml/h) aumentando cada 10 min, 3 gotas/min hasta una dosis máxima de 70 gotas/min (TAS menor de 90 mmHg). Es pre(200 µg/min) o la aparición de hipotensión (TAS ciso administrar el preparado en envases de cristal ya que determinados tipos de plásticos absorven la nitroglicerina. Inicialmente, si las cifras de TA TA lo permiten, se pueden administrar nitritos sublinguales a dosis de 0,4 mg que pueden repetirse cada 5-10 min. Furosemida: a dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg IV (40-80 mg), pudiéndose repetir a los 30 min, para seguir seguir con 20-40 20-40 mg IV cada 2-6 h, según respues respuesta ta diurética (en las primeras horas interesa que sea de 100-200 ml/h). Cloruro Mórfico: la dosis inicial es de 4 mg IV administrados lentamente. Diluir 1 ml (10 mg) en 9 ml de suero fisiológico y pasar 4 ml en 2-3 min. Esta dosis se puede repetir cada 10 min hasta un máximo de 15 mg. También pueden utilizarse a dosis de 10 mg vía intramuscular o subcutánea. Es deseable disponer dispon er de Naloxona siempr siempree que usemos mórficos. mórficos. IECA: 25 mg/8h vía oral. Digital: si se dispone de ECG. Indicada sólo si existe fibrilación o fluter auricular. Se administrará a dosis de 0,25 mg IV que se puede repetir cada 30 min hasta un total de 0,75-1 mg. 3 de 6


Aminofilina: indicada

cuando existe broncoespasmo asociado que no responde a las medidas anteriores. La dosis es de 5-6 mg/kg de peso en perfusión rápida. Se diluyen 2 amp (1 amp = 240 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5% y se perfunde en 30 min. Posteriormente 1 amp en 500 ml cada 8 h. En ancianos se usarán las 2/3 partes de la dosis anterior y si existe insuficiencia renal o hepática 1/2 de la dosis. Si existe tratamiento previo con aminofilina (24 horas anteriores) anteriores),, la dosis será de 3 mg/kg. Dopamina: indicada en el EAP con normotensión cuando no responde a las medidas anteriores. A dosis de 5 µg/kg/min tiene efecto inotrópico. Su administración se inicia a dosis de 3 µg/kg/min (1 amp de 200 mg diluida en 250 ml de suero glucosado al 5% a 5 gotas/min). Esta dosis se puede aumentar hasta un máximo de 20 µg/kg/min (40 gotas/min). La dopamina es más arritmogénica y taquicardizante que la dobutamina. Dobutamina: indicad indicadaa en el EAP en ausencia de hipotensión hipotensión grave, grave, cuando persista inestabilidad hemodinámica a pesar de la administración de dopamina a dosis máxima. Se inicia su administración a dosis de 5 µg/kg/mi g/kg/min, n, es decir decir,, 1 amp (250 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5% a 7 gotas/min. Puede incrementarse la dosis hasta un máximo de 20 µg/min (28 gotas/min). Se administra hasta la mejoría clínica en caso de hipotensión o hasta alcanzar una tensión arterial eficaz. Vigilar su administración pues puede producir hipotensión grave que obligaría a suspenderla. B. Si existe hipertensión

(TAS mayor de 160 mmHg y/o TAD mayor de 110

mmHg). El manejo es igual que en el caso de normotensión pero además se administrará: Captopril: 25 mg (1 comprimido) por vía sublingual. Puede repetirse a los 1020 min. No debe usarse si existe insuficiencia renal moderada o severa ni en hiperpotasemia (utilizaremos vasodilatadores y diuréticos) y con precaución en ancianos. Nitroprusiato sódico: dosis de 10-20 µg/min (0,5 µg/kg/min). Para ello se prepara una solución de 10 mg (1 amp = 50 mg) en 49 ml de suero glucosado al 5% a 10-200 ml/h. Incrementar la dosis a razón de 0,5-1 µg/kg cada 3-5 min hasta obtener obtener mejoría clínica, aunque ello suponga suponga hipotensionar hipotensionar al paciente hasta TAS TAS de 90-100 mmHg. Si esto ocurre, se reducirá rápidamente la perfusión hasta estabilizar la TA. A la mayor brevedad posible debe sustituirse por otro hipotensor hipotensor,, prefer preferentement entementee por vía oral. C. Si existe hipotensión

(TAS menor de 90 mmHg)

Están contraindicados los fármacos vasodilatadores, vasodilatadores, por lo que es desaconse jable el uso de cloruro cloruro mórf mórfico, ico, nitrito nitritoss y captopr captopril, il, debiend debiendoo administra administrarr con cuidado la furosemida. anteriores, inician iniciando do a dosis inotropa (5 µg/kg/min). Dopamina: a las pautas anteriores, Tratamiento Específico del Factor Precipitante según Protocolos

IAM, taponam taponamiento iento cardíaco, cardíaco, trombo tromboembolis embolismo mo pulmonar…). pulmonar…).

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MANEJO DEL EDEMA AGUDO DE PULMÓN

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Criterios de Intubación Endotraqueal y Ventilación Mecánica

La decisión de intubar a un paciente siempre debe ser individualizada según la situaciónn clínica, gasomé situació gasométrica trica y metabólica del paciente.

Todo paciente diagnosticado de EAP debe ser trasladado al Hospital en ambulancia medicalizable acompañado de personal sanitario.


DIAG AGR RAM AMA A 20

MANE NEJ JO DEL PACIENTE CO CON N EDE DEM MA AG AGU UDO DE PU PUL LMON

Sospecha de EAP

Medidas Generales

-Sedestación – O2 al 50% -Vía Venosa - Monitorización ECG - Pulsiometría - Sonda Vesical

Toma de TA Normotensión TAS 160-90 mmHg TAD < 110 mmHg

Hipertensión TAS > 160 mmHg TAD > 110 mmHg

Hipotensión TAS < 90 mmHg

Nitroglicerina IV 20-25 µg/min Furosemida IV 0,5-1 µg/kg Cloruro Mórfico 4 mg IV Digital 0,25 mg IV en < 30 min (si FA rápida). Total 0,75-1 mg Aminofilina 3-6 mg/kg (si broncoespasmo)

Además de Normotensión

Dopamina ≥ 5 µg/kg/min

Si no responde

Captropril 25 mg s.l. Nitroprusiato Sódico 10-20 mg/min.

Dopamina 3 µg/kg/min Si no responde

Dobutamina 5 µg/kg/min

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ANEXO I Clasificación del EAP 1. EAP por aumen aumento to de la pres presión ión capila capilarr pulmo pulmonar nar

- Insuficiencia ventricular ventricular izquierda de cualquier origen (crisis hipertensivas, arritmiass graves, arritmia graves, IAM). - Estenosis mitral. - Enfermedad venosa pulmonar. - Hiperhidratación yatrogénica. 2. EAP por tra trasto storno rnoss de la perm permeab eabilid ilidad ad capi capilar lar

-

Infecciones bacterianas o víricas. Toxinas de múltiple múltipless orígen orígenes: es: venen venenos os animales animales,, histamin histamina, a, endoto endotoxinas. xinas. CID. Reacciones inmunoalérgicas a nivel pulmonar. Neumonía por irradiación. Asfixia por inmersión. Asfixia por humo. Neumonía por aspiración.

3. EAP por dismin disminución ución de la presió presión n oncótic oncótica a

- Hipoalb Hipoalbuminem uminemia ia de origen renal renal o hepático, hepático, trastor trastornos nos nutricionale nutricionales, s, malabsorción. 4. EAP por ins insufi uficien ciente te dr drena enaje je lin linfát fático ico

- Cie Ciert rtos os ca caso soss de si silic licos osis is.. 5. EAP por aum aument ento o de la pres presión ión nega negativa tiva inte interst rsticia iciall

- Edem Edemaa “Ex vacu vacuo” o” tras drena drenaje je de un gran gran derr derrame ame pleur pleural al o neumotó neumotórax rax.. 6. EAP de mecan mecanism ismo o mixto mixto o ignor ignorado ado

-

Neurogénico (trauma o hemorragia cerebral). Alturas superiores a 2.500 mts. Sobr So bred edos osis is de he hero roín ína. a. Eclampsia.

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Manejo de las Complicaciones Urgentes de un Paciente Diabético: Cetoacidosis, Coma Hiperosmolar e Hipoglucemia

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Manejo de las Complicaciones Urgentes de un Paciente Diabético: Cetoacidosis, Coma Hiper Hip erosm osmola olarr e Hip Hipogl ogluce ucemia mia

y I II

Introoducción Intr Clasificación

17 1 1

Hipoglucemia Cetoacidosis Diabética o Situación Cetósica Coma o Situación Hiperosmolar

III Hipoglucemia

3

Puerta de Entrada al Protocolo Valoración Inicial Anamnesis Exploración Física Exploraciones Complementarias Actitud Terapéutica en la Hipoglucemia Criterios de Derivación Hospitalaria

IV Cetoacidosis Diabética o Situación Cetósica

5

Puerta de Entrada al Protocolo Valoración Inicial Anamnesis Exploración Física Exploraciones Complementarias Actitud Terapéutica en la Cetoacidosis Criterios de Derivación Hospitalaria

V Coma o Situación Hiperosmolar

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Puerta de Entrada al Protocolo Valoración Inicial Anamnesis Exploración Física Exploraciones Complementarias Actitud Terapéutica Terapéutica en el Coma o Situación Hiperosmolar Criterios de Derivación Hospitalaria

Anexo 1. Vida Vida Media de los Antidiabéticos Orales y las Insulinas Anexo 2. In Interacciones de las Sulfonilureas Anexo 3. Fórmula para el Cálculo del Déficit de Agua Libre Anexo 4. Fórmula para el Cálculo del Déficit de Bicarbonato Anexo 5. Fórmula para el Cálculo de la Osmolaridad

11 12 13 13 13

Manejo de las Complicaciones Urgentes de un Paciente Paciente Diabético Diabético:: Cetoac Cetoacidosi idosis, s, Coma Hiperosmolar e Hipoglucemia


I. Introducción

La diabetes mellitus es la alteración metabólica más común en la población y ha incrementado su prevalencia a lo largo de este siglo. Es una causa importante de muerte e invalidez con elevado costo para la salud. Su evolución produce importantes complicaciones agudas y crónicas. Su prevalencia prevalencia general es de un 2,14%, pero en mayores de 65 años llega a ser de un 16 %. Se estima que la diabetes oculta tiene una prevalencia igual a la que se diagnostica. Aunque en la clasificación clínica de la diabetes existen más entidades conceptuales, sólo nos referiremos a las dos siguientes por su su frecuencia e importancia. Diabetes Mellitus Tipo II Es un error aceptado, aceptado, desgr desgracia aciadame damente, nte, por frecuente frecuente uso, clas clasific ificar ar como DiabeDiabetes Mellitus tipo I a todo paciente tratado con Insulina. Muchos pacientes tipo II pueden llegar a requerir Insulina y no por ello han de ser reclasificados como tipo I.

La más común, supone el 90% de los diabéticos en paises desarrollados. Hay ausencia de cetosis, aunque puede presentarla en situaciones de estrés; su inicio es insidioso y está más relacionada con antecedentes familiares. Obesidad en el 6080% de los casos. casos. Suele presentarse después después de los 40 años, siendo más frecuente en mujeres. No necesitan insulina aunque pueden requerirla. Diabetes Mellitus Tipo I

Su prevalencia es de un 0,03-0,35% (la décima parte de la DMNID). Suele iniciarse a los 8-12 años. No tiene predominio en sexos. Son delgados y su modo de presentación suele ser agudo o subagudo. Tienen un difícil control metabólico con tendencia a la cetosis y pérdida importante de peso, necesitando Insulina para impedir dicha cetosis y muerte.

II. Clasificac Clasificación ión

Fundamentalmente existen tres situaciones que hacen necesaria una actuación urgente en un paciente diabético:

Hipoglucemia Es la complicación más frecuente del tratamiento farmacológico de la diabetes. Aunque existen otras causas de hipoglucemia, en este capítulo nos centraremos en 1 de 13


aquellas que acontecen en los pacientes diabéticos. Es importante una actuación rápida para evitar daño cerebral irreversible irreversible y, si existe duda entre hipo e hiperglucemia, actuar como si fuera fuera hipoglucemia. hipoglucemia.

Cetoacidosis Diabética o Situación Cetósica Es típica de de la DMID, DMID, aunque como hemos dicho anteriormente, puede darse darse en DMNID en situaciones de estrés. Entre sus causas más frecuentes está la falta de tratamiento insulínico insulínico o de hipoglucemiantes orales, orales, transgresiones dietéticas, infecciones (especialmente respiratorias y/o urinarias), otras enfermedades intercurrentes, interacciones de fármacos fármacos o estrés. Suelen ser jóvenes jóvenes ya diagnosticados, pero este cuadro puede presentarse como debut de una DMID no conocida previamente. Suelen presentar los siguientes datos: - Glu Glucem cemia ia entre entre 250 y 600 600 mg/dl mg/dl.. Ojo: Ojo: Sen Senile iles: s: si desh deshidr idrata atació ciónn >600 >600 Embarazadas Embar azadas:: puede cetosis cetosis <250 - Acidos Acidosis is metab metabóli ólica: ca: acú acúmul muloo de cuerpo cuerposs cetónic cetónicos. os. A veces veces si la cetocetonemia es débil, o se compensa compensa con hiperventilación hiperventilación o los vómitos son marcados no llega a aparecer dicha acidosis pero conceptualmente se hablaría de situación cetósica.

Coma o Situación Hiperosmolar Es la complicación aguda más frecuente en DMNID, en especial en mayores de 65 años. Puede presentarse en el 50% de los casos sin historia conocida de diabetes y tiene una mortalidad superior a la cetoacidosis. Entre sus causas más frecuentes está la falta de tratamiento insulínico o de hipoglucemiant gluce miantes es orale orales, s, trans transgres gresiones iones dieté dietéticas, ticas, enfer enfermedad medades es interc intercurren urrentes tes comoo infe com infecci ccione oness (sob (sobre re tod todo, o, uri urinar narias ias), ), inf infart artos os de mio miocar cardio dio,, AC ACV V, etc etc,, e interaccion inter acciones es de fármacos como como corticoides, corticoides, tiazid tiazidas, as, agoni agonistas stas adrenérg adrenérgicos, icos, etc,, o estrés etc estrés.. Suelen presentar los siguientes aspectos: - Glu Glucem cemia ia suel suelee ser ser super superior ior a 600 600 mg/dl mg/dl.. - Disminución Disminución del del nivel nivel de cons conscienci cienciaa en grado grado variab variable. le. Si ésta ésta no se altealtera, y sin embargo embargo coexisten coexisten los los otros parámetro parámetros, s, se habla de situació situaciónn hiperosmolar. - Ausencia de acidosis de origen cetósico. Puede Puede darse acidosis de origen láctico.

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MANEJO DE LAS COMPLICACIONES URGENTES DE UN PACIENTE DIABÉTICO

III. Hipoglucemia

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Puerta de Entrada al Protocolo Sospecha de hipoglucemia.

Valoración Inicial Ante toda sospecha, tanto en los DCCU como en consultas de urgencias urgencias hospitalarias, la primera medida a tomar es la determinación de la glucemia capilar. En caso de no disponer disponer de dichas tiras o en situaciones de duda, actuar como si fuera hipoglucemia: la respuesta a estas medidas confirmará o descartará el diagnóstico de hipoglucemia. Si encontrásemos cifras menores de 50 mg/dl, confirmaríamos el diagnóstico. Una vez tomada esta primera medida podemos proseguir con mayor tranquilidad nuestra investigación diagnóstica.

Anamnesis - Tratamiento que realiza y su correcta realización: exceso de insulina o antidiabéticos orales. - Cambio de alimentación: retraso o consumo inadecuado. - Cambio de nivel de ejercicio: prolongado o inhabitual. - Estrés. - Toma de alcohol. - Intera Interaccione ccioness medica medicamentos mentosas: as: salicila salicilatos, tos, clofi clofibratos bratos,, fenilb fenilbutazon utazona, a, sulf sulfinpiinpirazona. - Sí Sínt ntom omas as adr adren enér érgi gico cos: s: pa palp lpita itaci cion ones es,, taq taquic uicar ardi dia, a, an ansi sieda edad, d, irr irrita itabi bilid lidad ad,, sudoración, sudor ación, palidez palidez,, temblo temblorr y hambre. Pueden Pueden no existir existir en pacientes en tratamiento con betabloqueantes o con neuropatía autónoma. - Síntom Síntomas as centra centrales les por neuro neuroglucop glucopenia: enia: cefal cefalea, ea, bradip bradipsiquia siquia,, bradila bradilalia, lia, astenia,, irr nia irritab itabilid ilidad, ad, des descen censo so variab variable le del nivel nivel de consc conscien iencia, cia, psi psicos cosis, is, cri crisis sis comiciales e incluso focalidad. A la inversa: inversa: en todo paciente con focalidad o crisis comicial hay que descartar hipoglucemia.


Nivel de consciencia. Focalidad neurológica o crisis convulsi convulsivas. vas. TA, FC y FR. Hidratación o perfusión cutánea. Fetor etílico.

Exploraciones Complementarias En los DCCU y Equipos de Emergencias

- La ref referi erida da tir tiraa react reactiv ivaa de de gluc glucemi emia. a. - Tira reactiva de orina. 3 de 13


En urgencias hospitalarias

- Bioq Bioquí uími mica ca co comp mple leta ta,, in incl cluy uyen endo do:: gl gluc ucos osa, a, ur urea ea,, cr crea eati tini nina na,, so sodi dio, o, po pota tasi sio, o, amilasa,, osmol amilasa osmolaridad aridad y CPK. CPK. - Hemograma completo y tiempos de coagulación. - Orina comple completa ta con sedime sedimento, nto, sodio y creatin creatinina. ina. - ECG. - RX de tórax.

Actitud Terapéutica en la Hipoglucemia En los D CCU y Equipos Equipos de Emergencias Emergencias

- Según Según el niv nivel el de colabo colaboración ración y severid severidad ad de de la hipog hipoglucemia lucemia,, se administ administrarará de forma progr progresiv esiva, a, desde piezas de frutas, frutas, zumos zumos,, leche con azúcar azúcar,, hasta canalización de vía venosa venosa con suero glucosado 10% y posteriormente, administración de glucosa hipertónica 10 gr (IV/Rectal). Se repetirá hasta tres veces o recuperación del paciente (20 ó 50 ml al 33 ó 50%, respectivamente = 3 ó 1 ampollas).

Si el paciente está tomando acarbosa el azúcar de mesa no es es eficaz, eficaz, hay que dar dar glucosa glucosa oral (biberón (bibe rón de Glucosado, Glucosado, gluco glucosport) sport) - Glucagón 1 mg sc/im, en el caso de que no aparezca respuesta positiva. positiva. - Si aún aún así así nnoo hubi hubies esee resp respue uest sta: a: hidrocortisona 100 mg, adrenalina 1 mg diluida al 1/1000 sc. En urgencias del hospital

Tomar las medidas anteriores en el caso de que aún no se hayan tomado.

Criterios de Derivación Hospitalaria 1. 2. 3. 4. 5.

Hipoglucemias secundarias secundarias ADO. Sospecha de hipoglucemias secundarias no diagnosticadas. Hipoglucemias por por ingesta alcohólica. Hipoglucemias que no responden a medidas habituales. Hipoglucemias por insulina en las que no se pueda realizar vigilancia del paciente con afectación del S.N.C.

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DIAGRAMA 21

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MANEJO DEL PACIENTE CON HIPOGLUCEMIA Sospecha de Hipoglucemia DCCU Y EQUIPOS DE EMERGENCIAS Tira reactiva en sangre

< 50 mg/dl

Nivel de consciencia conservado SI

NO

Reposo, zumo azucarado, Leche azucarada. Si toma acarbosa: glucosa oral, biberón glucosado, glucosport Glucosa hipertónica 10 gr (IV/rectal)

No respuesta

Si no respuesta a las 3 dosis de Glucosa Hipertónica: Glucagón 1 mg SC/IM Si no respuesta: - Hidrocortisona 100 mg IV - Adrenalina 1 mg al 1/1000 SC Otras causas de derivación hospitalaria

IV. Cetoacidosis Diabética o Situación Cetósica

URGENCIAS HOSPIT HOSPITALARIAS ALARIAS

Puerta de Entrada al Protocolo Sospecha de cetoacidosis o situación cetósica.

Valoración Inicial La primera medida a tomar es la determinación de glucemia mediante tiras reactivas. En caso de no disponer de dichas tiras o en situaciones de dudas actuar como si fuera hipoglucemia. La respuesta a estas medidas confirmará o descartará el diagnóstico de hipoglucemia. Una vez tomada esta primera medida podemos proseguir con mayor tranquilidad nuestra investigación diagnóstica. En los casos en que detectemos hiperglucemia, hiperglucemia, utilizar tiras reactivas de cetonuria y glucosuria. 5 de 13


Anamnesis De la complicación aguda actual

-

Palpitacio Palpit aciones nes,, pal palidez idez,, ham hambre bre,, som somnol nolenci encia. a. Anorex Ano rexia, ia, nau nausea seas, s, vóm vómito itos. s. Poliuria, Poliu ria, polidip polidipsia, sia, polifa polifagia. gia. Dolor abdominal. Prurito. Progresión del nivel de consciencia. Investigar si se trata del primer episodio.

De las posibles causas

- Dosis y tipo de tratamiento de su diabetes: insulina o hipoglucemiantes orales, sobre todo en los últimos días. - Transgresiones dietéticas o etílicas realizadas. - Ejercicio físico o estrés. - Adición o cambios de fármacos en su tratamiento habitual. - Sín Síntom tomas as de enf enferm ermeda edades des int interc ercurr urrent entes es act actual uales: es: fi fiebr ebre, e, dis disuri uria, a, tos tos,, dol dolor or precordial, preco rdial, cortej cortejoo veg vegetati etativo, vo, etc. - Posib Posibles les enferme enfermedades dades endocri endocrinas: nas: hiper o hipotir hipotiroidismo oidismo,, feocrom feocromocitoma, ocitoma, etc.

Exploración Física De la complicación aguda actual

-

Nivel de consciencia. Focalidad neurológica o crisis convulsi convulsivas. vas. TA, pu TA, puls lso, o, FC FC,, FR FR.. Fetor a acetona. Hidratación y perfusión mucocutánea. Palpación abdominal.

De las posibles causas

-

Temperatura. Fetor etílico. Palpación abdominal. Puñopercusión renal. Auscultación Auscu ltación pulmo pulmonar: nar: neumon neumonías… ías…

Exploraciones Complementarias En los DCCU y Equipos de Emergencias

- Gluce Glucemi miaa media mediant ntee tira tira react reactiv iva. a. - Tira reactiva reactiva de de glucosuri glucosuriaa y cetonemia. cetonemia. En la situació situaciónn o coma coma hiperosmo hiperosmolar lar no suele encontrarse cetonuria. - ECG. 6 de 13



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En urgencias hospitalarias

- Si no se ha hec hecho, ho, gas gasome ometría tría art arteri erial al o ve venos nosa. a. - Bi Bioq oquí uími mica ca co comp mple leta ta,, in incl cluy uyen endo do:: gl gluc ucos osa, a, ur urea ea,, cr crea eati tini nina na,, so sodi dio, o, po pota tasi sio, o, amilasa, amilas a, osmol osmolaridad aridad (< 350 mmol/kg) mmol/kg) y CPK. - Hem Hemogr ograma ama comp completo leto y tiemp tiempos os de de coagu coagulac lación ión.. - Ori Orina na com comple pleta ta con sed sedime imento nto,, sod sodio io y crea creatini tinina. na. - ECG. - RX de tórax.

Actitud Terapéutica en la Cetoacidosis Los objetivos principales del tratamiento son: - Corre Corregir gir el trast trastorn ornoo hidroel hidroelectr ectrolít olítico ico media mediante nte reposición de líquidos e iones; sin esa medida, la insulina no podrá llegar llegar bien a los tejidos diana. - Corre Corregir gir trasto trastorno rno metabó metabólico lico median mediante te reposi reposición ción de insulina insulina.. - Tr Tratar atar los fac factor tores es pre precipi cipitan tantes tes.. En los DCCU y Equipos de Emergencias

- Hidratación: líquidos abundantes por boca (si el paciente lo permite) o mejor intentar canalizar una vía venosa periférica. A través de ella pasaremos suero fisiológico al 0,9% a 10 ml/min. - Sondaje vesical y valorar sonda nasogástrica. - La insulina no es fundamental en los primeros momentos pues no tiene efecto hasta una buena perfusión. En urgencias hospitalarias

- Añadir, estabilizar o mejorar las medidas anteriores. - Dieta absoluta mientras existan nauseas. Si aún no se le han aplicado estas medidas: sondaje urinario para medir diuresis horaria. horaria. Sonda nasogástrica nasogástrica si está en coma o vómitos pertinaces. - Glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta conseguir glucemias menores de 250 mg/dl. Tras esto cada 6 horas. - Temperatura cada 8 horas. - Nivel de consciencia. - TA, auscultación cardiopulmonar y valoración de la ingurgitación yugular cada 2-4 horas. - Reposición de fluidos: Suero fisiológico al 0,9%: lo ideal es corregirlo según el nivel de agua libre (ver situación hiperosmolar) en el intervalo de 8-12 horas (ojo en ancianos, renales o cardiovasculares). cardiovasculares). Una buena buena pauta sería: primeros 1000 cc en los primeros 30 min en el caso de no haber sido administrado por los DCCU o Equipos de Emergencias. Otro litro en la siguiente hora. Otros 2 en otras 4 horas y otros 2 en las l as 8 horas siguientes. Más o menos 6 litros en 12 horas. Más tarde a unos 500 ml/hora. Suero glucosado al 5%: cuando consigamos glucemias menores de 250 mg/dl. Por un lado evita nueva cetogénesis y por otro ayuda a reemplazar el líquido intracelular. Otros sueros: suero hiposalino si el sodio es mayor de 145 mEq/l. Coloides: si shock o hipotensión. 7 de 13


- Insulina rápida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI de insulina rápida en 250 cc de suero fisiológico a 10 gotas/min. Si conseguimos glucemias de acuerdo a necesidades. ≤ 250 mg/dl, pautar insulina de - Potasio: existe controversia. La mayoría indican un comienzo con un ritmo rit mo de 10-30 mEq/h, sólo si el potasio plasmático es menor a 6 mEq/l y la diuresis es mayor de 40 ml/h.

Nunca en bolo, bolo, nunca a velocid velocidades ades superiore super ioress de 20 mEq/h, ní diluciones diluciones superiores a 60 mEq/l. - Bicarbonato: a dosis de 50-100 mEq/l en 1-2 h (una solución 1 molar tiene 1 mEq/cc) sólo si: - Ph < 7,1 - Ph < 7,2 7,2 en hipote hipotensión nsión sev severa era o coma profun profundo do o fallo fallo ventricu ventricular lar izquierdo. - CO3H < 9 mEq. - Hip Hiper erpo pota tase semi miaa con con camb cambio ioss en ECG ECG.. El objetivo es conseguir un Ph > 7,2.

Criterios de Derivación Hospitalaria Toda cetoacidosis debe ser enviada al hospital.

DIAGRAMA 22

MANEJO DEL PACIENTE CON CETOA CETOACIDOSIS CIDOSIS Sospecha de cetoacidosis

DCCU y Equipos de Emergencias Tira reactiva en sangre y Tira reactiva en orina 250 – 600 mg/dl Cetonuria

Estos datos más: Clínica compatible Alta probabilidad de cetoacidosis diabética 1. Pedir traslado traslado en Ambulancia Medicalizable

2. Suero fisiológico 0,9% a 10 ml/min. 3. Son Sonda da urin urinari aria. a.

URGENC URG ENCIAS IAS 1. Ana Analít lítica ica com comple pleta ta 2. ECG 3. Rx tórax

1. Dieta absoluta, mientras nauseas; nauseas; SNG si vómitos pertinaces. Sonda urinaria. 2. Glucemia, glucosuria glucosuria y cetonuria cada hora hora hasta glucemias < 250 mg/dl. 3. Temp Temperatura eratura cada 8 horas. horas. 4. Nivel de consciencia. 5. Control de TA, ingurgitaci ingurgitación ón yugular. 6. Suero fisiológico fisiológico isotónico. isotónico. 7. Suero glucosado cuando cuando glucemias < 250 mg/dl. mg/dl. 8. Insulina 0,1 UI/kg/h. Cuando Cuando glucemias < 250 mg/dl mg/dl según necesidades. 9. Potasio (controversias): (controversias): 10 - 30 mEq/l. Sólo si potasio < 6 mEq/l y diuresis > 40 ml/h. 10. Bicarbonato según ph y otros determinantes hasta ph > 7,2.

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V. Coma o Situación Hiperosmolar

Revisión 0

Puerta de Entrada al protocolo Sospecha de coma o situación hiperosmolar.

Valoración Inicial Igual que en cetoacidosis.

Anamnesis Igual que en cetoacidosis.

Exploración Física Igual que en cetoacidosis.

Exploraciones Complementarias Igual que en cetoacidosis salvo en la bioquímica completa de las urgencias de hospistal donde la osmolaridad suele ser > 350 mmol/kg.

Actitud Terapéutica en el Coma o Situación Hiperosmolar Los objetivos principales del tratamiento son: - Corre Corregir gir el trast trastorn ornoo hidroel hidroelectr ectrolít olítico ico media mediante nte reposición de líquidos e iones; sin esa medida, medida, la insulina insulina no podrá llegar llegar bien a los tejidos tejidos diana, diana, siendo esta esta medida mucho más importante en este cuadro que en la cetoacidosis. Necesita más aporte pues el grado de deshidratación es mayor. - Corre Corregir gir trasto trastorno rno metabó metabólico lico mediant mediantee reposic reposición ión de insulina insulina.. - Tr Tratar atar los fac factor tores es pre precip cipitan itantes tes.. - Son más más frecuen frecuentes tes las compl complica icacio ciones nes secun secundar darias ias,, sob sobre re todo todo las trombó trombótiticas (CID, (CID, mesent mesentérica. érica...). ..). En los DCCU y Equipos de Emergencias

- Hidratación: líquidos abundantes por boca (si el paciente lo permite) o mejor intentar canalizar una vía venosa periférica. A través de ella pasaremos suero fisiológico al 0,9% a 20 ml/min. - Sondaje vesical y valorar sonda nasogástrica. - La insulina no es fundamental en los primeros momentos pues no tiene efecto hasta una buena perfusión. En Urgencias hospitalarias

- Añadir, estabilizar o mejorar las medidas anteriores. - Dieta absoluta mientras existan nauseas. Si aún no se le han aplicado estas medidas: sondaje urinario para medir diuresis horaria. horaria. Sonda nasogástrica nasogástrica si está en coma o vómitos pertinaces. - Glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta conseguir glucemias menores de 250 mg/dl. Tras esto cada 6 horas. - Temperatura cada 8 horas. 9 de 13


- Nivel de consciencia. - TA, auscultación cardiopulmonar y valoración de la ingurgitación yugular cada 2-4 horas. - Reposición de fluidos: Suero hipotónico al 0,45%: si el paciente es hipertens hipertenso, o, normo normotenso tenso o tiene cifras de natremia mayores de 145 mEq/l. Suero fisiológico isotónico al 0,9%: si el paciente presenta hipotensión o sodio menor de 145 mEq/l. Suero glucosalino: cuando consigamos glucemias menores de 250 mg/dl independientemente de la natremia y la tensión arterial. Ritmo: el déficit es mayor por lo que habrá que administrar mayor cantidad cantidad (ojo con los ancianos, ancianos, enfermos renales renales y cardiovasculares). cardiovasculares). En las dos primeras horas 2000-2500 2000-2500 cc del suero elegido; tras ello, lo ideal es calcular el déficit de agua libre y administrar administrar el 50% en las primeras primeras 12 horas, horas, el otro 50% en las siguientes. Una buena buena pauta sería: primeros 1000 cc en los primeros primeros 30 min en el caso de que no lo hayan administrado en los DCCU o equipos de emergencias. Otros 2 litros en la siguiente hora. Otro en otras 4 horas. Otro en las 6 horas siguientes. Otro en las 8 horas siguientes. Los siguientes litros cada 8 horas. - Insulina rápida: a dosis de 0,1 UI/kg/h. Se diluyen 50 UI de insulina rápida en 250 cc de suero fisiológico a 10 gotas/min. Si conseguimos glucemias ≤ 250 mg/dl, pautar insulina insulina de acuerdo a necesidades. necesidades. - Potasio: existen menores necesidades de potasio. Sólo si existe normo o hipopotasemia administraremos 20 mEq/l en las dos primeras horas, y después entre 60-100 mEq/l.

Nunca en bolo, bolo, nunca a velocid velocidades ades superiore super ioress de 20 mEq/h, ní diluciones diluciones superiores a 60 mEq/l. - Bicarbonato: no suele necesitar necesitarse, se, sólo si: Shock Ph < 7,2 si acidosis láctica. El objetivo es conseguir un Ph > 7,2. - Heparina de bajo peso molecular: por el riesgo de complicaciones tromboembólicas, vía subcutánea a dosis de 20 UI/12 horas.

Criterios de Derivación Hospitalaria Todo paciente en situación hiperosmolar debe ser enviado al hospital.

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DIAGRAMA 23.

Revisión 0

MANEJO DEL PACIENTE CON COMA HIPEROSMOLAR Sospecha de coma hiperosmolar

DCCU y Equipos de Emergencias Tira reactiva en sangre y Tira reactiva en orina

> 600 mg/dl No Cetonuria

Estos datos más: Clínica compatible Alta probabilidad de ceto-acidosis diabética

1. Pedir traslado traslado en Ambulancia Medicalizable

2. Suero fisiológico 0,9% a 20 ml/min. 3. Son Sonda da urina urinaria ria..

URGENC URG ENCIAS IAS 1. Ana Analít lítica ica com comple pleta ta 2. ECG 3. Rx tórax

1. Dieta abso absoluta, luta, mien mientras tras nause nauseas; as; SNG SNG si vóm vómitos itos pertinaces. Sonda urinaria. 2. Glucemia, glucosuria y cetonuria cada hora hasta glucemias < 250 mg/dl. 3. Tem Temperatura peratura cada 8 horas. 4. Nivel de consciencia. 5. Control de TA, ingurgitac ingurgitación ión yugular. 6. Suero salino hipotónico si hipertensión, normotensiónn o natremia mayor de 145 mEq/l. normotensió 7. Suero salino isotónico si hipotensión hipotensión o natremia natremia menor de 145 mEq/l. 8. Suero glucosalino cuando glucemias < 250 250 mg/dl. mg/dl. 9. Insulina 0,1 UI/kg/h. UI/kg/h. Cuando Cuando glucemias glucemias < 250 mg/dl según necesidades. 10. Pota Potasio: sio: 20 mEq/l mEq/l en las dos primeras primeras horas, horas, sólo si normo o hipopotasem hipopotasemia. ia. 11. Bicarbonato: si shock o ph < 7,2 si acidosis láctica. láctica. 12. Hepa Heparina rina de Bajo Peso Peso Molecular Molecular:: 20 UI/12 h SC.

ANEXO I Vida Media de los Antidiabéticos Orales y las Insulinas SULFONILUREAS COMPUESTO Clorpropamida Tolbutamida Glibenclamida Gliclacida Glipizida Gliquidona Glipentina Glimepirida

DURACION (horas) 2 4 – 42 4–8 10 – 1 6 12 3–6 4 4 24

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BIGUANIDAS COMPUESTO Fenformina Butformina Metformina

DURACIÓN (horas) 12 12 12

ALFA-DISACARIDASAS COMPUESTO Acarbosa

DURACIÓN (horas) 600

INSULINAS COMPUESTO

DURACIÓN (horas)

Ultrarápidas Rápidas Intermedias Mezclas

30 – 60 min 5 – 6 horas 18 – 24 horas _

ANEXO II Interacciones de las Sulfonilur Sulfonilureas eas INTERACCIONES DE LAS SULFONILUREAS POTENCIAN Sulfonamidas Sulfinpirazona Salicilatos Esteroides anabolizantes Clofibrato Guanetidina IMAO Fenilbutazona Metrotexate Alcohol Dicumarínicos

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INHIBEN Tiazidas Cloramfenicol Propranolol Diazóxido Furosemida Corticoides Contraceptivos Barbitúricos Rifampicina


Revisión 0

ANEXO III Fórmula para el Cálculo del Déficit de Agua Libre Agua total normal normal (litros) (litros) = 0,6 x peso (kg) (kg) Agua total actual (litros) = (Na deseado x Agua total normal) / Na actual Litros a reponer reponer =Agua total norma normall - Agua total actual

ANEXO IV Fórmula para el Cálculo del Déficit de Bicarbonato Déficit de CO3H = 0,3 x Peso x Exceso de bases

ANEXO V Fórmula para el Cálculo de la Osmolaridad mOsm = 2 x (Na + K) + (Glucemia/18 (Glucemia/18)) + (Urea / 2,8)

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Manejo del Paciente con Arritmia Cardíaca


I. Introducción

Los trastornos del ritmo cardíaco constituyen un problema frecuente en la clínica diaria. La gravedad de los mismos es variable, desde situaciones de verdadera emergencia médica con posibilidad de muerte inminente si no se instaura un tratamiento inmediato (FV, (FV, TV) hasta situaciones de alteraciones del ritmo estables que pueden permanecer de por vida sin tratamiento y sin ningún riesgo.

Objetivo: " Optimizar el manejo extra e intrahospitalario de las Arritmias, mediante su reconocimiento precoz, a fin de instaurar las medidas y/o tratamiento adecuado, así como su derivación a un centro especializado si procede. " Ritmo Sinusal: - Originado Originado en el N.S. con frecuencia frecuencia cardíaca cardíaca entre entre 60 y 100 lpm. - Onda P: Positi Positiva va en deriva derivaciones ciones inferiores inferiores (II, III y aVF), y negati negativa va en a VR. No cambios de morfología y siempre delante de un complejo QRS. - Inter Intervalo valo P-R constante constante (entre (entre 0,20 y 0,12 seg en adultos). adultos). - Inter Intervalo valo P-P const constante. ante.


Definimos como Arritmia cualquier situación de ritmo cardíaco distinto al sinusal. Por: - Origen distinto distinto al N.S.:extras N.S.:extrasístole ístoless y ritmos ectópicos. ectópicos. - Por cambios cambios en la frecuencia frecuencia (< 60 o > 100 lpm ): taqui y bradiarrítmia bradiarrítmias. s. - Por cambios en la duración de intervalos de conducción: bloqueos. La entrada al protocolo de la Arritmia puede producirse por dos vías: - Paciente asintomático en el que un ECG realizado por algún algún motivo motivo presenta trastornos del ritmo. - Pacien Paciente te con síntomas sugest sugestivo ivoss de arrítmia diagnos diagnosticado ticado previamente o no (síncope, mareos...) en el que un ECG realizado a propósito demuestra la arrítmia

III. Clasificación

Existen diversas clasificaciones atendiendo a diversos criterios. Desde un punto de vista práctico y atendiendo a la forma de presentación, las clasificaremos en hiperactivas e hipoactivas (tabla 1). 1 de 7


TABLA 1. CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN DE LAS ARRITMIAS ARRITMIA S SEGÚN LA FORMA DE PRESENTACIÓN PRESENTACIÓN . 1. HIPERACTIV HI PERACTIVAS AS o Taquiarritmias Taquiarritmi as 1.1. Taquiacardia QRS estrecho ( < 0,12 s.). 1.1.1.Taquicardia 1.1.1.T aquicardia QRS estrecho RR regular - Taquicardia Sinusal - Taquicardias Auriculares - Taquicardia Paroxística Supraventricular - Flúter Auricular - Síndrome de Preexcitación (Wolff Parkinson White) 1.1.2. Taquicardia Taquicardia QRS estrecho RR irregular - Fibrilación Auricular - Taquicardia Auricular Multifocal o Caótica 1.2. Taquicardia QRS ancho: 1.2.1. SUPRAVENTRICULARES. SUPRAVENTRICULARES. Pueden ser rítmicas o arrítmicas. -Taquiarritmia -T aquiarritmia que coexista con: - Bloqueos de rama preexistente. - Bloqueos de rama funcional (aberrancia). -TPSV reentrante con conducción antidrómica - vía accesoria - W.P.W W.P.W - Fibrilación auricular en el W.P.W. 1.2.2. VENTRICULARES. Son rítmicas. - TV monomórfica sostenida. - TV no sostenida. - TV helicoidal - T. de Pointes. - Ritmo idioventricular acelerado: RIV RIVA. A. - Fibrilación ventricular ventricular.. - Fluter ventricular ventricular.. 2. HIPOACTIVAS o Bradiarritmias 2.1. Bradicardias. - Bradicardia sinusal - Enf. del Seno. - Pausa - Paro sinusal. - Bloqueo sinoauricular sinoauricular.. - FA lenta. 2.2. Bloqueos. - Bloqueos de rama y hemibloqueos. - B. Auriculo - ventriculares: 1º, 2º y 3º grado " . 3. ALTERACIONES ALTERACIONES AISLADAS DEL RITMO RIT MO CARDIACO CARDI ACO - Ritmos de escape AV o V. Por ausencia de automatismo sinusal normal. - Extrasistolia Auricular y Ventricular. Ventricular.

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IV. Valoración IV. Valora ción Inicial

En primer lugar debemos valorar la estabilidad hemodinámica: 1. No todas las situaciones necesitan tratamiento inmediato, a no ser que exista Inestabilidad: - Deterioro hemodinámico: (medir TA, FC, FR) - shock - Peligro potencial para la vida (arritmia maligna). En cualquiera de las circunstancias descritas se procederá a realizar cardioversión eléctrica y/o RCP. 2. En pacientes estables hay que evitar evitar decisiones precipitadas a la hora de instaurar un tratamiento. No debemos olvidar: Arritmia = Enfermo + ECG Puede que la arritmia sea algo secundario, sin importancia en sí misma y que sólo sea un indicador de un trastorno subyacente que es preciso corregir. No se tratan EKG sino a Pacientes

Anamnesis - ECG pre previo vios, s, que que son útil útiles es para para compa comparar rar.. - Episo Episodios dios previos de arritm arritmias ias (diagn (diagnóstico ósticos, s, nº de crisis crisis,, durac duración ión crisis crisis,, tratamientos usados, etc.) - Fármacos utilizados utilizados:: fármacos fármacos con potencia potenciall arritmóge arritmógeno, no, antiarrítmico antiarrítmicoss (DIGOXINA,Teofilinas, (DIGOXINA,T eofilinas, -miméticos, - bloqueantes, antagonistas del Ca, Antidepresivos tricíclicos, etc.). - Situació Situaciónn favorec favorecedora: edora: intoxicac intoxicaciones, iones, estrés, fiebre fiebre,, ansiedad, ansiedad, alcohol, drogas de abuso, abuso, cafeina. - Enfer Enfermedad medades es concom concomitante itantes: s: renales renales,, metabóli metabólicas, cas, endoc endocrinas rinas,, alteracio alteraciones nes electrolíticas( K, Ca), EPOC. - Sínto Síntomas mas asociad asociados os (angina, (angina, disn disnea, ea, fatigab fatigabilidad ilidad,, síncope, síncope, mareos mareos,, palpitacio palpitaciones, nes, etc). etc).

Exploración física. - Constantes: TA, FC, FR. - Ins Inspec pecció ciónn general: general: livide livideces ces,, palidez, palidez, sudora sudoració ción. n. - Auscu Auscultació ltaciónn cardioresp cardiorespirator iratoria: ia: soplos soplos cardiacos, cardiacos, crepitan crepitantes, tes, soplo soplo carotideo. carotideo. El resto de la exploración física se hará completa aunque dando especial importancia a los aspectos anteriores.

Exploraciones complementarias En los DCCU y Equipos de Emergencias

- ECG: es indisp indispensab ensable le la realiz realización ación de una una monitoriz monitorización ación ECG. - ECG de 12 12 deri deriva vacio ciones nes si es es posi posible ble.. Ver anexo 1 2 de 7


Hospitalarias

- Valorar con una una historia historia clínica clínica precisa precisa y según la situación situación clínica, clínica, historia historia previa o posibles situaciones favorecedoras, la realización de: Analíticas (alteraciones iónicas, anemia, enzimas). Radiología: clínica de insuficiencia cardiaca, etc.

V. Actitu Act itudd Terapéutica

Actitud Terapéutica Para el manejo práctico de las arritmias utilizaremos cuadros de decisiones diagnóstico-terapéuticos: - Taq aquia uiarri rritm tmia ias: s:

- Taquiarritmias Taquiarritmias de QRS estrecho. - Taquiarritmias Taquiarritmias de QRS ancho. - Bradiarritmi Bradiarritmias: as: Bradic Bradicardia ardiass y Bloqu Bloqueos. eos. - Altera Alteraciones ciones aislad aisladas as del ritmo cardia cardiaco. co.

Si existe inestabilidad hemodinámica: - Cardioversión eléctrica y/o RCP. - Vía venosa venosa y oxigenoterapia. Realizar mientras mientras Historia Historia clínica dirigida y Exploración física.

V.1 Taquiarritmias La Taquiarritmia Taquiarritmia se define como aquella alteración del ritmo cardiaco con una frecuencia > 100 l/m. Su abordaje dependerá de que el QRS sea ancho o estrecho y de que el intervalo RR sea regular o irregular. Taquiarritmias con QRS estrecho

Diagnóstico electrocardiográfico de las Taquiarritmias de QRS estrecho. Diagrama 25. 1. Taquicardia sinusal

F.C. > 100 lpm. Con inicio y final progresivo. progresivo. Las maniobras vagales reducen la frecuencia. Generalmente secundaria a situaciones de tono simpático aumentado y enfermedades (fiebre, ansiedad, dolor, hipertiroidismo…). Manejo y tratamiento: se tratan las la s que tienen causa definida, tratando la enfermedad de base. Valorar Valorar el ansiolíticos y/o betabloqueantes salvo contraindicación.

2. Taquicardias auriculares

Son poco frecuentes. La onda P es ectópica y/o de morfología anómala. Sus causas pueden ser la EPOC, IAM, tumores auriculares, alcohol, intoxicación digitálica. Manejo y tratamiento: tratar la causa. Digital Di gital (salvo intoxicación digitálica) o Amiodarona. 2 de 7


DIA IAG GRAMA 25 25

DIA IAG GNO NOSSTIC ICO O EL ELECTR TRO OCAR ARD DIO IOG GRA RAF FIC ICO O DE DE LA LAS TAQUIARRITMIAS DE QRS ESTRECHO

Taquiarritmias de QRS Estrecho

Estado Hemodinámico

Inestable Cardioversión eléctrica o farmacológica RCP

Estable

ECG 12 derivaciones

R-R Regular

P visible

R-R Irregular

P no visible

P visible

P no visible

T Paroxística Supra V P id identica sinusal

P di distinta sinusal

T sinusal

Alternacia eléctrica QRS

P multiples

T.A Multifocal SI

Ondas F en dientes de Sierra

Flúter

NO

P picuda Foco único P antes de QRS

T. Auricular

F.A.

P dentro o detrás del QRS

T. Paroxística Supra V T.R. Ortodrómica (WPW)

Onda F dientes de sierra

Flúter

*Confirmar que sea realmente rítmica (R-R regular). Algunas FA rápidas pueden parecerlo *Descartar T. SINUSAL y FLUTER * En la mayoría de los casos de T.S.V de QRS estrecho, el origen está en la zona de la Unión A-V, A-V, generalmente por un mecanismo de reentrada (una vez descartada la FA. Fluter y T. Sinusal).

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3. Taquicardia Taquicardia par aroxística oxística supra supraventr ventricular icular (TPSV)

Es paroxística (inicio y final bruscos), con una frecuencia entre 150 y 250 lpm

La onda P: - 65% inm inmers ersaa en el el QRS no apre apreciá ciándo ndose se en en el ECG. ECG. - Pue Puede de estar estar tras QRS QRS modific modificando ando su su forma: forma: "r´" en V1, "s empast empastada" ada" en V6. - 30% indep independie endiente nte QRS (RP`< (RP`
Manejo y tratamiento: -Maniobras vagales como masaje carotideo, maniobra de valsalva. -ATP -A TP o adenosina, Verapamil, Verapamil, este último salvo si esta diagnosticado previamente de WPW. - Amiodarona. - Otros: Propafenona, Flecainida - Cardioversión eléctrica. 4. Fluter auricular

Con frecuencia se asocia a cardiopatía orgánica, hipertensión y neumopatÍas. Es un ritmo inestable; o pasa a RS o degenera en FA. La frecuencia auricular se sitúa entre 250 y 350 latidos por minuto. La frecuencia ventricular suele ser la mitad de la auricular (normalmente 150 lpm). Ondas "F" (en diente de sierra) negativas en derivaciones inferiores. Manejo y tratamiento: - Conversión a ritmo sinusal, amiodarona y propafenona. - Control de la frecuencia ventricular (digoxina, (digoxina, ß-bloqueantes y antagonistas del Ca). - El tratamiento de mantenimiento es similar al de la FA. - Puede hacerse una Cardioversión eléctrica y/o sobreestimulación auricular.

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5. Taquicardia supraventricular incesante

La definición es clínica (por su evolución y resistencia al tratamiento). Se agrupan aquí varias entidades con mecanismo diferente. Tratamiento: muy resistentes al tratamiento médico. Cardiov. eléctrica si inestabilidad hemodinámica.

Manejo de la Taquiarritmias con QRS estrecho y RR irregular

1. MANEJO DEL ENFERMO CON FIBRILACION AURICULAR: AURICULAR: La Fibrilación Auricular ( FA FA ) es un estado de activación caótico del miocardio auricular, producido por multiples frentes de onda simultáneos. El nodo A-V actua con freno permitiendo una frecuencia ventricular variable generalmente < 160 lpm. Es la arritmia más común en la práctica clínica diaria. Prevalencia de 0,1 % adultos jóvenes sanos y 1-5 % de ancianos. La presentación clínica puede ser: 1.1. FA crónica (FAC): - Exist Existen en varied variedad ad de criterio criterioss en cuanto cuanto al tiempo tiempo.. Duración Duración más de 3-6 meses meses.. - Puede apare aparecer cer con con o sin cardi cardiopatía opatía estru estructural ctural de base: base: valvulo valvulopatías patías,, miocardiopatía hipertensiva, isquémica,.etc - Otr Otras as causas causas:: BNCO, BNCO, neumopa neumopatia tias, s, idiopá idiopátic tica.. a..... ... 1.2. FA de Reciente comienzo: Menos de 3-5 días. Evolución de dos formas: a. Episodios paroxísticos y recurrentes revirtiendo a sinusal: FA Paroxística. b. Evolución hacia la cronicidad. 1.3. Episodios aislados por causa reconocible: Hipertiroidismo, intoxicación alcohólica al cohólica aguda, IAM, TEP, TEP, ICTUS.... Tratamiento:

En pacientes inestables o con mala tolerancia a la arritmia, debe hacerse un tratamiento agresivo incluida la cardioversión eléctrica. No hay un tratamiento estandarizado para pacientes estables. Varía en función de la etiología y dependerá de la repercusión clínica y funcional. Alta incidencia de remisión espontanea en ausencia de cardiopatia: 50-70 % Posibilidades:

- Control Control de la frecuen frecuencia cia ventricul ventricular: ar: Digoxina, Digoxina, BetaBeta- bloquean bloqueantes, tes, Antag. del Ca. - Re Rest stab able leci cimi mien ento to del del R. Sin Sinus usal al.. Dependerá:

- Tie iemp mpoo de de ev evol oluc ució ión. n. - Cardi Cardiopatía opatía de base base (progre (progresiv siva, a, revers reversible, ible, termin terminal). al). - Clínica asociada: inestabilidad

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DIA IAGR GRAM AMA A 26

MANEJO MANE JO PR PRÁC ÁCTI TICO CO DE LA LASS TAQUI UIAR ARRI RITM TMIA IASS DE QR QRSS ESTRECHO Y RR REGULAR Estado Hemodinámico

Estable

Monitorización o registro ECG continuo Vía venosa periférica Oxigenoterapia

Estable

T. Sinusal

T.S.V. R-R Regular

Maniobras Vagales Ansiolíticos y/o

bloq.

Valsalva 10 seg M.S.C 5 seg

Cardioversión eléctrica o farmacológica RCP

Inestable

Registro ECG mientras

Fluter

F.A.

Amiodarona Propafenona Digoxina, B bloq. Antag. del Ca

Posiblidades

Enlentecimiento Gradual

Enlentecimiento del ritmo:

Ondas F Ausencia de onda P

No Cambios Farmacos IV Registro ECG mientras

ATP

NO

VERAPAMIL

SI Bolo 5-10 mg en 3-5 min No sinusal

No contraindicación

Maniobras vagales a los 5 min Bolo 5 mg IV Repetir si necesario a bolos de 5-10-20-mg

No salto a R. sinusal

No sinusal Bolo 5 mg en 5 min

Ritmo Sinusal Normal

No sinusal No salto a R. sinusal

Maniobras vagales a los 5 min

Solamente en un 10% de casos no se consigue revertir a R. sinusal

Ritmo Sinusal Normal

T. auricular por reentrada T. por foco ectópico auricular o nodo A-V unifocal o multifocal

1. CARDIOVERSIÓN 2. F. ANTIARRÍTMICOS ESPECÍFICOS Según tipo de taquiarritmia El más eficaz en cada situación

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Fármacos:

- Amiodarona, Propafenona, Sotalol, Flecainida. - Propa Propafenon fenonaa y Flecai Flecainida: nida: contra contraindica indicado do si si insuf. insuf. cardi cardiaca. aca. - Amioda Amiodarona: rona: precau precaución ción en disfu disfunción nción tiroid tiroidea ea e I. cardia cardiaca. ca. severa severa.. - Antiagrega Antiagregación ción ó anticoagu anticoagulación lación (pre (preveni venirr embolias embolias sisté sistémicas) micas).. Antiagragación: A.A.S. 200 -500 mgrs oral / 24 24 h. Anticoagulación: Heparina Na IV o Heparina bajo peso molecular SC. Dependerá:

- Tie iemp mpoo de de ev evol oluc ució ión. n. - Existencia de cardiopatía de base .etc.

Diagrama 27. Manejo de la Fibrilación Auricular. Auricular. 2. TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL O CAÓTICA: -

Frecuenci Frecue nciaa auricu auricular lar vari variabl ablee (100 (100 - 160)l 160)lpm. pm. Tres o más morfol morfologías ogías distintas distintas y coexistent coexistentes es de la onda onda P. P. Existe Exi ste lín línea ea isoe isoeléc léctri trica ca entr entree las las ondas ondas P . Los inte interv rvalo aloss PP, PP, RR y PR PR son son varia variable bles. s. Causas: Causa s: BNCO (hipo (hipoxemi xemia), a), ancian ancianos, os, digita digitall y teof teofilinas ilinas.. Mane Ma nejo jo y tr trat atam amie ient nto: o: - Correción de la hipoxemia y/o suspensión de los fármacos - Metoprolol, verapamil (elección en BNCO) y amiodarona (de elección en el tto. mantenimiento).

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DIAGRAMA 27 27

MANEJO DE DE LA LA FI FIBRILACION AURICULAR

FIBRILACION AURICULAR

INESTABILIDAD

ESTABLE NO sospecha de WPW

FA DE RECIENTE COMIENZO Remisión espontanea 70% de casos aún sin tto en <24h.

Persistencia VALORAR CARDIOVERSION QUIMICA: - Mala tolerancia - Sin cardiopatía de base Amiodarona Propafenona Flecainida Sotalol

CONTROL DE FREC. VENTRICULAR Digoxina (digitalización) Beta-bloqueantes Antag. del calcio

ANTIAGREGACION AAS 200-500 mg

NO NECESIDAD ANTICOAGULACION POR SI MISMA

Si persiste> 35 días VALORAR CARDIOVERSION CONANTICOAGULA ANTICOAGULACION CION

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Cardioversión

FA CRONICA

TTO CRISIS Digital Digital + B bloqueantes Digital + antag. del Ca Digital + amiodarona

Si no responde y frecuencias altas: - ablación del nodo - marcapasos VVI,VVIR

ANTIAGREGACION Siempre salvo que esté con anticoagulación

ANTICOAGULACION Cardiopatías con riesgo embolígeno: - prótesis - válvulopatía reumática - micardiopatía dilatada - insuf. cardíaca severa - Trombos intracavitarios

Taquiarrítmias con QRS ancho.

Concepto Aquellos ritmos rápidos en los que la duración del QRS es a 0,12 seg. Normalmente la activación ventricular se debe iniciar simultáneamente en tres puntos ventriculares distintos. Si se inicia en un solo punto, la activación ventricular se prolonga, generando un QRS más ancho de lo normal. Esto ocurre en los bloqueos de rama, en los ritmos de origen ventricular (TV) y cuando la activación ventricular se produce por la conducción anterógrada de un impulso desde la aurícula a través de una vía accesoria. En la práctica existen una serie de consideraciones clínicas que ayudan al diagnóstico diferencial entre TVs y las TSVs y facilitar su manejo, ver (Anexo 3)

Diagnóstico electrocardiográf elec trocardiográfico ico El análisis del ECG durante la taquicardia, y su comparación si es posible con un ECG previo en ritmo sinusal, ayudan al diagnóstico diferencial de las TV y las TSV junto con las consideraciones clínicas previas. Las taquicardias arrítmicas con QRS ancho suelen corresponder a una fibrilación auricular (FA), bien con bloqueo de rama previo, con bloqueo de rama funcional o con una FA en un paciente con síndrome de WPW; en este caso la frecuencia ventricular puede ser muy rápida y la morfología del QRS puede variar durante la taquicardia. En las taquicardias rítmicas con QRS ancho interesa distinguir el origen supraventricular o ventricular de las mismas por las diferentes implicaciones pronósticas y terapéuticas. Se han descrito una serie de características sugerentes de origen ventricular, que se conocen como "criterios clásicos" de TV (Anexo 4 ), que deben aplicarse de forma escalonada; la presencia de uno de ellos es diagnóstica de TV (no es necesario pasar al siguiente) y su ausencia obliga a contrastar la siguiente opción. En la mayoría de los casos puede establecerse un diagnóstico correcto a partir de los datos clínicos y de los hallazgos electrocardiográficos. Manejo Práctico de las Taquiarritmias de QRS Ancho. Diagrama 28

Los diagnósticos a los que podemos llegar en una taquicardia con QRS ancho son: 1. Fibrilación auricular (la única con QRS ancho arrítmicamente arrítmica). 2. Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV). 3. Taquicardia Taquicardia con QRS ancho de tipo incierto. 4. Taquicardia ventricular (TV). 5. Fibrilación ventricular (FV). 6. Otras

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1. FIBR FIBRILA ILACIÓN CIÓN AURICUL URICULAR AR CON QRS ANCHO: ANCHO: El tratamiento definitivo dependerá de la estabilidad hemodinámica, de la antigüedad de la arritmia y del diagnóstico definitivo: - La FA con bloqueo de rama previo o bloqueo funcional se maneja como la FA con QRS estrecho.

- La FA en el contexto cont exto de un síndrome de WPW. Puede

desarrollar una frecuencia ventricular muy rápida (superior a 250 lpm) si la conducción es por la vía accesoria. Están contraindicados fármacos como la digoxina, el verapamil o el propranolo propranolol,l, pues reducen la conducción a través del nodo AV pero no de la vía accesoria, pudiendo agravar la arritmia, con aumento de la respuesta ventricular y riesgo de fibrilación ventricular. ventricular. Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica debe realizarse cardioversión eléctrica. Otro fármaco a usar es la Amiodarona. El tratamiento de elección es la procainamida IV. IV.

2. TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR CON QRS ANCHO (ANTIDRÓMICA): Es la taquicardia rítmica que se presenta cuando el impulso eléctrico se conduce de forma anterógrada por una vía accesoria y retrógrada a través del nodo AV; en ritmo sinusal el ECG presenta las características típicas de la preexcitación (PR corto y onda delta). En el paciente hemodinámicamente inestable se realiza cardioversión eléctrica . En el paciente estable, la amiodarona y la propafenona reducen la conducción en el nodo AV y en la vía accesoria, siendo útiles a veces en el manejo a largo plazo.

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Están contraindicados propanolol, digoxina y verapamil. El tratamiento debe llevarse a cabo en el hospital con procainamida.

3. TAQUICARDIA CON QRS ANCHO DE TIPO INCIERTO: Son aquellas en las que tras el análisis de los datos clínicos y del ECG no se puede llegar a un diagnóstico de certeza. Ante la duda debe manejarse como si el origen fuera ventricular. Debe iniciarse tratamiento con lidocaína. Si no responde se hará una prueba con adenosina o ATP. Si persiste se iniciará tratamiento hospitalario con procainamida IV. IV. Si persiste se procederá a cardiover cardioversión sión eléctrica sincronizada. El manejo debe ser hospitalario. 4- TAQUICARDIA VENTRICULAR: Grupo de arritmias heterogéneo desde el punto de vista clínico y terapéutico: - TV sostenida a la que dura más de 30 seg seg o precisa tratamiento urgente.

- TV no sostenida a aquella cuya duración duración es inferior a 30 seg. seg.

- TV monomórfica monomórfica es aquella en la que cada complejo QRS es similar al precedente. - TV polimórfica es aquella en la que los sucesivos QRS son diferentes entre sí. La clínica oscila desde paciente asintomático hasta la muerte súbita y el manejo definitivoo debe ser hospitalario. La determinación de ciertos antecedentes como definitiv la presencia de cardiopatía (infarto de miocardio, miocardiopatía dilatada, mala función ventricular etc), factores desencadenantes, tóxicos, ejercicio y tratamientos previos es importante. Las TV no sostenidas pueden permanecer monitorizadas sin necesidad de tratamiento específico, especialmente si no existe cardiopatía estructural asociada. En las TV sostenidas, si existe deterioro hemodinámico el tto es la cardioversión eléctrica. Si el paciente permanece estable, el tratamiento puede orientarse en 2 de 7


función de la etiología de la TV. Si es secundaria a un IAM y precisa tratamiento, el de elección es la lidocaína. Si no, el tratamiento de elección es la procainamida (en medio hospitalario), considerándose cuando no revierta, la cardioversión o la amiodarona. 5- FIBRILACIÓN VENTRICULAR: Se identifica como una situación de parada circulatoria con un ECG con patrón ondulatorio continuo sin ondas P, QRS o T definidas. Puede ocurrir en el contexto de un evento isquémico agudo, o de forma impredecible en la cardiopatía isquémica crónica y en las miocardiopatías; de forma excepcional puede ocurrir sin cardiopatía subyacente. El objetivo fundamental del tratamiento es la resucitación inmediata con los medios disponibles, básica y si es posible avanzada. La desfibrilación precoz es la clave (200 J, 200 J, 360 J). Ante la duda entre FV y asistolia (puede ser FV de onda fina) siempre se desfibrila.

Cuando no se recupera ritmo efectivo tras la desfibrilación inicial se continúa con el protocolo de RCP avanzada que ha de incluir el control de la vía aérea y la administración de fármacos (adrenalina, lidocaína, bretilio etc) así como sucesivas desfibrilaciones.

6. OTROS TIPOS ESPECIALES DE TV CON IMPLICACIONES PRONÓSTICAS PRONÓSTIC AS Y TERAPÉUTICAS DISTINT DISTINTAS: AS: 6.1. Taquicardia ventricular polimórfica (torsade de pointes). En enfermedades congénitas con QT largo y en enfermedades adquiridas, bradicardia dependientes, que precisan un factor predisponente (trastornos electrolíticos como la hipopotasemia o la hipomagnesemia, fármacos antiarrítmicos, sobre todo del grupo IA, psicotropos como las fenotiazinas y los antidepresivos tricíclicos, antibióticos como la eritromicina, pentamidina o el trimetropín-sulfametoxazol...). En el ECG los picos del QRS parecen girar en torno a la línea de base.

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El tratamiento incluye la corrección de los factores precipitantes (anomalías electrolíticas, suspensión de antiarrítmicos, etc), el sulfato de magnesio aun en ausencia de hipomagnesemia, el aumento de la frecuencia cardíaca con aleudrina o la implantación de un marcapasos. Debe evitarse la cardioversión dado que es recurrente.

6.2. Ritmo idioventricular acelerado. En la fase aguda del IAM, con una F.C. entre 60 y 110 lpm. Es bien tolerada pudiendo ser un indicador de reperfusión miocárdica y no suele requerir tratamiento 6.3. TV por intoxicación digitálica. El tratamiento de elección es la fenitoína IV. IV. 6.4. Arritmias ventriculares no sostenidas. Engloban desde la extrasistolia ventricular aislada y las parejas hasta las salvas de TV. Pueden darse en dos contextos clínicos diferentes: No conllevan riesgos importantes, por lo que no suele ser necesario tratamiento específico. Si provocan palpitaciones molestas para el paciente, el abordaje incluye: explicación de la ausencia de gravedad del síntoma, abstinencia de cafeína, alcohol o tabaco. Si se decide tratamiento médico, utilizar benzodiacepinas o betabloqueantes. No deben utilizarse otros fármacos por el riesgo de que los efectos proarrítmicos superen los beneficios. b. Con cardiopatía estructural subyacente. En pacientes con miocardiopatía hipertrófica y TVs no sostenidas asintomáticas no se recomienda tratamiento específico; si se acompañan de cuadros presincopales o sincopales se recomienda estudio hospitalario urgente. a. Sin cardiopatía estructural.

En pacientes con cardiopatía isquémica, la presencia de TVs no sostenidas son un marcador de mal pronóstico, pero no existen argumentos a favor del uso de fármacos antiarrítmicos excepto los betabloqueantes, independientemente de que presenten o no arritmias ventriculares no sostenidas.

Diagrama 28. Manejo de las Taquicardias de QRS ancho.

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DIA IAG GRAMA 28 28

MANE NEJJO DE DE LA LAS TAQUIC ICA ARDIA IASS DE DE QR QRS ANCHO TAQUICARDIA DE QRS ANCHO Cumple criterios según las CONSIDERACIONES CLINICAS Historia clínica Exploración física Estado hemodinámico Síntomas asociados ECG previos ESTABLE

INESTABLE

ECG 12 derivaciones

CARDIOVERSION

ARRITMICO

RITMICO

FIBRILACION AURICULAR

CRITERIOS DE TV Tabla 2

Alternancia eléctrica TV

SI

WPW

NO

ORIGEN INCIERTO

Lidocaina

Duración > 30 seg

Procainamida o Amiodaroma

No responde

Descartamos WPW SI

NO Prueba con ATP

NO

Procainamida o Amiodarona

Contraindicado: - Verapamil - Digoxina - Propranolol Riesgo de: TV FV

Contraindicado: - Verapamil - Digoxina - Propranolol

SI

TV SOSTENIDA

TPSV Conducción Antidrómica

Persiste

TV NO SOSTENIDA

Procainamida o Amiodaroma ECG previos Historia clínica

Monitorización

Persiste

Valorar necesidad de tto.

FA CON BLOQUEO DE RAMA

Tto de FA

Existe actualmente IAM

Cardioversión eléctrica sincronizada

SI

Lidocaina Otros: - procainamida - amiodarona

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NO

Procainamida o Amiodarona Otros: - cardioversión - bretilio

Procainamida Usar solo si hay posibilidad de Monitorización Continua ECG y TA Suspender si: - Desaparece la arritmia - Dosis total de 1 gramo - Signos de Toxicidad

- Ensancha el QRS 50% del original - Hipotensión mantenida

V.2. Bradiarritmias Bradicardias

La bradicardia se define como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto, pudiendo ser sintomática o un hallazgo casual. No siempre hay una correlación entre la frecuencia cardiaca y los síntomas clínicos, pero suele presentarse mareos, debilidad, hipotensión arterial, disnea, síncope..etc. Aunque en el primer momento no estén presentes, la bradicardia puede favorecer la aparición de arritmias ventriculares. Puede ser: A.

Fisiológica o

no sintomática: jóvenes de constitución asténica entrenados

o durante el sueño. B.

Patológic ica a: - En la fase inicial del IAM , sobre todo inferior o diafragmático. - Secundaria a fármacos: digital, betabloqueantes, clonidina, alfametildopa,

reserpina, bloqueadores de los canales del calcio. - Hiperpotasemia, hipotermia, intoxicación por organofosforados. - Iatrógeno: masaje del seno carotídeo en ancianos o personas con hipersensibilidad del mismo. - Degenerativa: enfermedad del seno coronario.

Clasificación 1. BRADICARDIA SINUSAL 2. PARO SINUSAL 3. RITMO DE LA UNIÓN 4. ENFERMEDAD DEL SENO O SÍND. BRADICARDIA-TAQUICARDIA BRADICARDIA-TAQUICARDIA

1. BRADICARDIA SINUSAL: - Frecuencia < de 60 lpm. Onda P de origen sinusal. Intervalo PR constante y

normal. - Generalmente asintomáticos y deberemos corregir la enfermedad de base si es la causante. - Para su tratamiento si es sintomática podemos usar: Atropina, Isoproterenol y uso del Marcapasos externo.

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2. PARO SINUSAL: - Ondas P visibles de origen sinusal. Sobre un ritmo sinusal de base aparecen

Intervalos PP (o RR) intermitentemente irregulares, con pausas que no siguen una cadencia. Estas pausas cesan con la reanudación del ritmo de escape sinusal normal o por la aparición de un ritmo de escape de la unión o ventricular.

3. RITMO DE ESCAPE DE LA UNIÓN: - Ritmo Nodal con ondas ondas P ectópica puede puede preceder, preceder, superponerse superponerse o suceder a un QRS normal, con P´R menor de 0,12 s. O RP´de hasta 0,20 s. - Generalmente se produce produce por pérdida del ritmo ritmo sinusal sinusal o auriculares. - Tratamien Tratamiento to de la enfermedad enfermedad de base. Si Si es sintomática la bradicardia bradicardia puede usarse atropina y si si no responde responde usar isoproterenol o marcapasos externo externo

4. ENFERMEDAD DEL SENO: - Bradi Bradicardia cardia sinus sinusal al marcada marcada o paros paros sinusal sinusales es que que suelen suelen ocasio ocasionar nar sintomatología sintomatolo gía incluso síncopes. Responden mal a la atropina e isoprotenero isoprotenerol.l. El tratamiento definitivo es la colocación de marcapasos intracavitario. - Frecuen Frecuente te asociación asociación a fibrilación fibrilación auricular episódica o crónica, crónica, generalme generalmente nte con respuesta ventricular lenta que no revierte con cardioversión. - Ocasio Ocasionalmen nalmente, te, la fibr fibrilació ilaciónn auricular auricular puede tener respu respuesta esta ventric ventricular ular rápida, alternando con periodos de bradiarritmia, constituyendo el síndrome bradicardia-taquicardia. Si se realiza masaje del seno carotídeo, la respuesta puede ser parada sinusal (síncope carotídeo), que expresaría el inadecuado comportamiento del seno a la estimulación vagal.

Tratamiento y Manejo general de las Bradicardias A.Farmacos: A.Farma cos: Atropina e Isoprotenerol (Anexo 2). B. Marcapasos Transcutaneo (Externo): Ver (Anexo 5). Indicado como tratamiento de 1ª línea, en pacientes que requieren marcapasos

de emergencia, tanto en el medio extrahospitalario como hospitalario, hasta la colocación de un marcapasos definitivo definitivo (endocavitario). Así, será tratamiento de elección en asistolias, bloqueos auriculo-ventriculares sintomáticos y bradicardias que no responden a medidas farmacológicas.

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Bloqueos cardiacos

1. BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR Trastorno de la conducción por bloqueo que puede estar localizado l ocalizado en la propia aurícula, en el nódulo A-V y en el Haz de Hiss o sus ramas. Se distinguen 3 tipos: 1.1. Bloqueo A-V de 1º Grado:

Alargamiento del intervalo P-R mayor de 0.20seg. Todas Todas las P van seguidas de QRS. Puede ser secundario a tratamiento farmacológico (Digital, Antagonistas del Calcio, b-bloqueantes) Suele ser un hallazgo casual y no requiere tratamiento.

1.2. Bloqueo A-V de 2º Grado:

Bloqueo intermitente de la conducción A-V. No todas las P van seguidas de QRS. Existen 2 tipos: - Ti Tipo po I o Mobi Mobitz tz I (Fenó (Fenómen menoo de Wenc Wenckeb kebach ach): ): Alargamiento progresivo del intervalo P-R hasta que se produce un bloqueo en la onda P con ausencia de QRS. Este tipo de bloqueo se localiza en el nódulo A-V, A-V, siendo el complejo QRS habitualmente habitual mente estrecho. Puede ser por un aumento del tono vagal y es frecuente entre atletas, en la In. digitálica y el IAM. Suele ser asintomático y no progresa a grados más elevados de bloqueo A-V. Sólo debe tratarse si es sintomático. Puede ser abolido con atropina.

- Tip Tipoo II o Mobitz Mobitz II: II: Se manifiesta como un fallo intermitente de la conducción A-V sin patrón de alargamiento alargamien to del intervalo P-R. Suele localizarse en el Haz de His y el complejo QRS suele ser ancho. Es siempre patológico, y el riesgo de progreso a bloqueo completo es alto. Se recomienda marcapasos permanente para prevenir el síncope.

1.3. Bloqueo A-V completo o de 3º Grado:

Ausencia completa de conducción entre las aurículas y los ventrículos. Se produce pués una disociación A-V. Suele existir un ritmo de escape: - Sup Suprahi rahissi ssiano ano con QRS QRS estrecho: estrecho: mejora mejora la F. F. Cardiaca Cardiaca con Atro Atropina pina - Infr Infrahis ahissian sianoo con QRS QRS ancho: ancho: no suele suele respond responder er a la Atrop Atropina ina A menos que exista una causa reversible (fármacos) o que el bloqueo sea una complicación transitoria de in IAM posterior, podría ser necesario un marcapaso permanente. La presencia de sintomas viene determinada por la adecuación del ritmo de escape.

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Crisis de Stokes- Adams En el bloqueo A-V completo o en el tipo II los pacientes están expuestos a episodios de parada ventricular con actividad auricular continuada. Dichos episodios se producen sin previo aviso y son de duración variable. Produce mareo, sincope, o convulsiones, convulsiones, y si dura más de 2 minutos, minutos, es probable que se produzca la muerte.

2. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN INTRAVENTRICULAR 2.1. Bloqueos de Rama:

Son un retraso en la conducción en una de las ramas del Haz de His. Ambos ventrículos se activan sucesivamente en vez de hacerlo a la vez , que es lo normal. Existen dos tipos:

- Bloq Bloque ueoo de Ram Ramaa Dere Derech cha: a: No suele tener importancia en ausencia de clínica. Puede ser transitorio en el IAM. EKG: - En V1 y V2 patrón patrón rSR´con rSR´con desce descenso nso del del ST y T inver invertida. tida. - En V5 y V6 patr patrón ón de de astill astillami amient entoo de S. S. - Ej Ejee elé eléct ctri rico co a la Dc Dcha ha..

- Bloq Bloque ueoo de Ram Ramaa Izqu Izquie ierd rda: a: Es más raro en individuos normales y en general expresa cardiopatia isquémica o miocárdica. La sensibilidad del EKG disminuye en el infarto en presencia de bloqueo de rama izquierda. EKG: - En V5 y V6 patrón con QRS ancho, dentado no precedido de Q y T invertida. - En V1 y V2 pa patr trón ón QS o rS rS.. - Ej Ejee elé eléct ctri rico co a la Iz Izda da..

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2.2. Hemibloqueos:

-

Izquierdo Izquie rdo anter anterior ior : EKG: Patr Patrón ón R en I, S en II II y III. Eje –30 –30 a –90 ∞

∞

- Izqu Izquierdo ierdo post posterio eriorr : EKG: menos menos especí específic ficoo con Q en en II, III III y S en en I. Eje +90 a +120 . Cuando uno de los dos se asocian a un bloqueo de rama derecha, se denomina bloqueo bifascicular. En el seno del infarto, tiene alta probabilidad de bloqueo completo, requiriendo un marcapasos provisional. ∞

∞

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DIAGRAMA 29

MANEJO DE LAS BRADIARRITMIAS

BRADIARRITMIA Hª clínica ECG previos Fármacos Registro ECG

BLOQUEOS

BRADICARDIA

2º

1º

TIPO I

TIPO II

SINTOMATICA

E. DEL SENO

3º

RITMO DE LA UNIÓN

NO

SI

No tratamiento inmediato

1.Tto específico enf. de base VALORAR 2. ASTROPINA: Dosis 0,5-1 mg IV (max. 2 mg) y se puede repetir en 5´

* Ritmos similares al basal * B. Sinusal en jóvenes, deportistas betabloqueantes, etc. * FA conocida crónica *Bloqueo 1º grado aislado

3. ISOPROTERENOL Amp. de 0,2 mg = 1ml Perfusión: 0,5 - gr/min 5 amp amp en 250 250 cc cc SG 5% a 30ml/h, aumentando hasta FC aceptable

DOMICILIO

Bradiarritmia en el contexto de: - Isquemia miocárdica aguda - Intoxicación medicamentosa: digital, amiodarona, Verapamil, B-bloqueantes, organofosforados, organofosforad os, antidepresiv antidepresivos os tricíclicos.

4. MARCAPASOS: Externo o transcutaneo Endovenoso Endoven oso transitorio Endovenoso definitivo TRASLADO HOSPITAL

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FA LENTA B. SINUSAL


Criterios Generales de Derivación Hospitalaria 1. Siempre que exista exista una Arritmia Maligna: FV ,TV, ,TV, Torsade Torsade Pointes, Taquiarritmias de QRS ancho de origen Incierto (considerar esta última y afectos prácticos como una TV). 2. Cualquier taquiarritmia taquiarritmia o bradiarritmia bradiarritmia de nuev nuevaa aparición que que no se consiga consiga resolver a nivel extrahospitalario, bien por ausencia de medicación o por ausencia de pruebas complementarias si fuesen necesarias. 3. En general general cualquier cualquier taquiarritmia taquiarritmia de QRS ancho ancho (aún descartan descartando do TV) sin estudio previo. 4. Todas las bradia bradiarritmi rritmias as que sean sean sintomáticas sintomáticas.. 5. Bloqu Bloqueos eos A-V A-V de alto grado (Mobitz (Mobitz II y bloqueo bloqueo 3º grado) grado) aun siendo asintomáticos. 6. Cuand Cuandoo se sospeche sospeche la intoxicación intoxicación medicamen medicamentosa tosa como origen origen de la arritmia. 7. Cualqu Cualquier ier trastorno trastorno del ritmo en el que exista exista o haya existido existido deterior deterioroo hemodinámico y que haya necesitado tratamiento agresivo. El traslado se realizará en ambulancia asistencial con personal facultativo.

Situaciones que no Precisan Estudio Hospitalario Obligado 1. Taquicardia Sinusal por causa conocida y que que no precise precise de pruebas pruebas complementarias hospitalarias. 2. Bradic Bradicardia ardia Sinusales Sinusales asintomá asintomáticas ticas y por causa conocida conocida (deportista (deportistas, s, bloqueantes). 3. Fibril Fibrilación ación Auricu Auricular lar Crónica que presente presente crisis de respuesta respuesta ventricular ventricular rápida y que haya sido controlada. 4. Taquiarritmias de QRS estrecho o Crisis de de Fibrilación Auricular paroxística paroxística conocidas que se autolimiten espontaneamente o tras medicación. Si no existe repercusión hemodinámica. 5. Taquiarritmias suprave supraventriculares ntriculares de QRS QRS ancho de RR regular regular o irregular irregular ya estudiadas y controladas actualmente, que presente un patron de conducción de QRS compatible con bloqueo de rama y este sea identico al EKG basal previo.

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ANEXO I Valoración del ECG de 12 derivaciones. Valorar: - Rit Ritmic micida idadd (Es (Espac pacio io RR reg regula ularr o irr irregu egular lar)) - Frecuencia - Exi Existe stenci nciaa de onda onda P ( forma forma , eje , rel relaci ación ón al QRS ) - In Inte terv rval alos os ( PR PR , RP , QT QT ) - QR QRS S ( Amp Amplit litud ud , mor morfo folo logí gíaa ) - Exi Existe stenci nciaa de ond ondas as anóm anómala alass ( Delt Deltaa , U... U...)) - ¿Existe ¿Existe alternanci alternanciaa eléctrica? eléctrica? (V (Variabi ariabilidad lidad del del voltaje voltaje del del QRS en una misma tira de ritmo)

ANEXO II Administación de Fármacos en el manejo de las arritmias

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VADEMECUM ANTIARRITMICOS - INTRAVENOSOS INTRAVENOSOS Farmaco

Presentación

Admón

ATP

Amp: 10 ml (100 mgr)

Bolo

Adenosina

Amp: 2 ml (6 mgr)

Bolo

Verapamil

Amp: 2 ml (5 mgr)

Prefusión

Atropina

Amp: 1 ml (1 mgr)

Bolo

Lidocaina

Amp: al 5% (1cc=50 mgr) Otras Amp al 2% (1cc=20 mgr Amp al 1% (1cc=10 mgr)

Bolo Amp 5%

5-20 mgr en bolo rápido dosis progresivas cada 1-2 min 3-6-12 mgr bolos repetidos

5 mgr + 100 cc SF en 5-10 min ( 1 mgr / min ) Puede repetirse a los 5-10 min.

Acción: conducción nodo nodo A-V Contraindicación: - Bloqueos A-V alto grado - Taquiarritmia QRS ancho Precaución - ICC severa (mas si asociado b-bloqueantes)

0,5-1 mgr Repetible cada 5 min Máximo 2-3 mgr Dosis < 0,5 mgr pueden dar bradicardia

Acción: conducción nodo nodo A-V frecuencia sinusal Contraindicación: - Bloqueos A-V alto grado - Taquiarritmia QRS ancho Precaución: - Glaucoma y coronariopatias - Se inactiva con bicarbonato

1-1,5 mg/Kg 100 mgr 2 cc en 1 min. min. Puede repetir en 5-10 min a la

Perfusión Amp 5%

1-4 mgr /Kg 40 cc + 250 250 cc SF a 10 cc/hora

1-3 gr/min. Puede hasta 20 5 amp + 250 cc SG al 5% 1cc = 4 grs 2cc = 8 grs 5cc = 20 grs

Acción: automatismo en todos los niveles Precaución: - consumo O2 por miocardio - Es arritmógeno - No usar IV directo

Mitad de dosis dosis (50 mgr 1cc)

Amp: 1 ml (0,2 mgr)

Perfusión

Procainamida

Amp: 10 cc (1000 mgr) 1cc=100 mgrs

Carga Perfusión

Necesita Monitorización continua de ECG y TA Suprimir si: - Desaparece la arritmia - Dosis máxima de 1 gramo - Toxicidad: - Ensancha el el QRS 50 % del basal basal - Hipotensión severa mantenida

Amp: 3 cc (150 mgr)

Contraindicación: - Asma y EPOC avanzado Precaución - Disfunción nodo sinusal - El Dipiridamol alarga efecto del ATP

Acción: automatismoVentricular Solo util en isquemia aguda Contraindicación: - Bloqueos A-V alto grado - Ritmo nodal o idioventricu idioventricular lar Precaución: - Puede dar depresión respiratoria y agitación

Isoproterenol

Amiodarona

Dosis - Preparación

Carga

gr/ min

100 mgrs ( 1cc ) en 5 min. Repetibles 2-5 mgrs / min (1 amp + 250 cc SG) (1 cc 4 mgrs) 4 mgrs/min 1cc/min 60 ml/hora 2 mgrs/min 0,5cc/h 30 ml/hora

5-10 mgr/Kg en 15 a 20 minutos 300 mgr (2 amp) + 50 cc SF en 20 min 300 mgr + 250 cc SG a pasar en 6-8 h. (30 ml/h)

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Acción: excitabilidad Contraindicación: - Bloqueos A-V alto grado - ICC grave e IAM Precaución: - Prolonga QRS, QT, PR - conducción intraventricul intraventricular ar

Acción: frecuencia sinusal prolonga P.A.T. y conducción A-V Contraindicación: - Torsade Pointes - Disfunción tiroidea - Embarazo y lactancia Precaución: Potencia a: - Fenitoina, hipokalemiantes - Digital y Anticoag. orales - Deterioro hemodinámico en ICC

VADEMECUM ANTIARRITMICOS - INTRAVENOSOS INTRAVENOSOS Farmaco

Presentación

Admón

Dosis - Preparación

Digoxina

Amp: 1 ml (0,25 mgr)

Carga

0,25-050 (1-2 amp) mgr directos Seguido de: 0,25 mgr (1 amp) / 4-6 horas Máximo 1 mgr ( 4 amp )

Acción: digitalico de acción rápida - Inotropo (+) ; Cronotropo (-) - Enlentece la conducción A-V Contraindicación: - Taquiarrímia QRS ancho con sospecha WPW Precaución: Hiper K y I. Renal Signos Toxicidad: - Bradicardia, bloqueos - ESV, Bigeminismo, TV

Sulfato de Magnisio

Amp: 10 cc (1,5 mgr)

Carga

1-2 gr + 100 cc SF SF a pasar en 23 min

Indicado en Torsade de Pointes Precaución: - Bloqueo A-V en tratados con digital - EPOC grado funcional avanzado

3-20 mgr / min en 24 horas Ejemp: 5-6 amp en 250 cc SG / 12 horas Propafenona

Amp: 20 cc (70 mgr) 3,5 mgr/ml

Carga

1-2 mg / Kg en 10 min (1 amp IV a pasar en no < de 5 min) 0,5 - 1 mgr / min 2 amp (140 mgr 40 cc) + 60 cc SG extraer 40 cc de 100 cc SG al 5% 21 ml / h 0,5 mgr / min 42 ml / h 1 mgr / min

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Contraindicacion: - ICC grave - Hipo TA - EPOC avanzado - Disfunción Sinusal

ANEXO III Consideraciones Clínicas para el Diagnóstico Diferencial entre TV y TSV En la práctica clínica existen una serie de datos que ayudan a establecer el diagnóstico diferencial entre las TVs y las TSVs y facilitar su manejo:

1. La buena tolerancia hemodinámica de la taquicardia no excluye el diagnóstico de TV. 2. Toda taquicardia rítmica con QRS ancho en un paciente con antecedentes de IAM (historia de IAM u ondas Q en un ECG basal) es una TV mientras no se demuestre lo contrario. 3. Si disponemos de un ECG basal y la forma del QRS es diferente en ritmo sinusal, se debe sospechar una TV salvo que en ritmo sinusal la morfología sugiera un WPW. 4. La disociación AV es diagnóstica de TV. Podemos sospecharla por datos de la exploración física (intensidad variable del primer ruido, amplitud variable del pulso, ondas venosas “a cañón”). 5. En pacientes con una taquicardia con QRS ancho está contraindicado el uso de fármacos como el verapamil o la digoxina. Si fuera una TV puede deprimir más la función ventricular, y si correspondiera a una conducción anterógrada por una vía accesoria, podría aumentar peligrosamente la frecuencia ventricular hasta degenerar en una FV.

ANEXO IV Criterios de Taquicardia Ventricular 1. Presencia o no de complejos QRS con patrón RS (es decir, con onda R y onda S) en alguna de las seis derivaciones precordiales. Cuando No existe ningún complejo QRS con patrón RS en al menos una derivación precordial, el diagnóstico de TV es de certeza. Si hay alguno, se pasa al segundo criterio. 2. Duración de los complejos RS identificados . Si la duración entre el inicio de la onda R y la deflexión más profunda de la onda S es mayor de 100 mseg, el diagnóstico de TV es casi seguro (especificidad del 98%). Si la duración es menor, se pasa al punto siguiente. (AV). La demostración 3. Presencia o no de disociación auriculoventricular (AV). de disociación AV permite establecer el diagnóstico de certeza de TV ( mediante

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la identificación durante la taquicardia de ondas P disociadas de los complejos QRS, de latidos de fusión - complejos compl ejos QRS híbridos producidos por la activación a ctivación simultánea del ventrículo por un impulso ventricular y otro sinusal, de morfología intermedia entre los latidos sinusales y los ventriculares - o de capturas complejos QRS normales producidos por la descarga fortuita del seno que captura el ventrículo- ). Si no, se pasa al cuarto y último punto.

4. Morfología del complejo QRS en las derivaciones V1 y V6 siguiendo los criterios clásicos de TV. Si existen en ambas derivaciones simultáneamente dichas características el origen es ventricular y si sólo están presentes en una o en ninguna de ellas se llega al diagnóstico de TSV con conducción aberrante. (La morfología del QRS en V1 y V6 que sugiere TV es la siguiente: Patrón de BRD: V1 con onda R o qR o RR' y V6 con R/S <1. Patrón de BRI: V1 con onda r en taquicardia mayor que la onda r en ritmo sinusal; V2 con onda R de 30 mseg, muesca en la rama descendente de la onda S y duración desde el inicio de la onda R hasta el punto más profundo de la onda S de 70 mseg; V6 con patrón qR.)

ANEXO V Manejo del Marcapasos Externo. Equipo necesario: monitor ECG, marcapasos externo y electrodos externos,

tanto del monitor ECG como del marcapasos. Los modelos actuales incorporan en el mismo aparato monitor ECG, marcapasos y desfibrilador. Procedimiento:

- Aplicar los electrod electrodos os al paciente paciente de acuerdo acuerdo con con las instru instruccione ccioness del fabricante (generalmente el electrodo negativo se coloca en la región paraesternal izquierda, a nivel del 3º o 4º espacio intercostal, o bien en la región submamaria izquierda y el electrodo positivo en región subescapular izquierda o derecha). - Si el paciente tiene ritmo ritmo cardiaco cardiaco propio, ajustar la señal señal del monitor ECG en la unidad marcapasos de forma adecuada para que ésta sea correctamente sensada. - Para determin determinar ar el umbral umbral de captura captura,, seleccione seleccione el el marcapasos marcapasos externo externo a una frecuencia superior a la propia del paciente. Encienda el marcapasos con la menor intensidad de corriente (el umbral de estimulación puede variar entre 20 y 120 mA, normalmente entre 20 y 70 mA). Con una F.C. entre 40 y 90 por minuto, con una duración del impulso, habitualmente fija, de 40 ms) y lentamente aumente la salida de energía hasta que se alcance la captura del ventrículo. - Selec Seleccione cione una una intensid intensidad ad de corrient corrientee sólo ligeram ligeramente ente por por encima encima del umbral de captura para minimizar el disconfort del paciente. - Si no se se puede puede alcanzar alcanzar un un umbral umbral adecuado adecuado o el paciente paciente está demasi demasiado ado molesto, modifique ligeramente la posición de los electrodos del marcapasos.

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Complicaciones:

- Fallo de de captura. captura. Puede Puede ser por a una una mala colocaci colocación ón de los electrod electrodos os o a la forma y tamaño del paciente (p.ej., tórax en tonel). También puede ser necesario un nivel elevado de energía para capturar el ventrículo en casos de derrame pericárdico. - Dificu Dificultad ltad en la valoració valoraciónn de la captur capturaa ventricular ventricular.. Debido Debido a que los marcapasos transcutáneos utilizan una anchura de impulso de 20 a 40 ms (por 2 ms de los transvenosos) y energías de salida de 40 a 200 mA (por 5 mA de los transvenosos), la espiga puede ocultar el QRS resultante de la despolarización de los ventrículos, por lo que la valoración de la captura por el ECG de superficie puede ser difícil. No obstante, la existencia de una captura adecuada se puede inferir por la reaparición de una función circulatoria efectiva. Palpación de la arteria femoral como el mejor método para valorar la presencia de pulso adecuado. Valoración Valoración del estado mental del paciente, - Disco Disconfor nfortt del paciente. paciente. La La estimulaci estimulación ón puede puede producir producir contra contracción cción muscular esquelética y estimulación nerviosa, que pueden producir dolor en el paciente, que no necesariamente se correlacionan con el nivel de corriente empleado. Para mitigar este problema a veces hay que recurrir al tratamiento con analgésicos y benzodiacepinas (diacepan o midazolam). - Lesion Lesiones es cutáneas. cutáneas. General Generalmente mente raras, raras, sobre sobre todo todo si se se emplea el marcapasos marcapasos externo poco tiempo. Puede dar irritación cutánea cuando la estimulación transcutánea es prolongada.

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19

I

Introducción In

1

II


1

III

Valoración

1

Valoración Inicial Valoración Secundaria Anamnesis Exploración IV

V


3


3

TCE de Riesgo Bajo TCE de Riesgo Moderado TCE de Riesgo Grave

Anexo 1. Signos de Sospecha de Fractura de Base de Cráneo Aneexo 2. Ho An Hoja ja In Info form rmat atiiva pa para ra Co Cont ntro roll Ne Neur urol ológ ógic ico o Do Domi mici cili liar ario io

5 6


19 Revisión 0 Diciembre 1999

I. Introducción


Los accidentes ocupan una de las primeras causas de muerte en los países industrializados, siendo la primera entre los jóvenes si nos referimos a los accidentes de tráfico. En este tipo de accidentes se produce el 70% de los traumatismos craneoencefálicos graves, siendo estos responsables directamente del 25% de las muertes. Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) representan el 25% del total de las urgencias neuroquirúrgicas y entre el 30% y el 40% de los ingresos en este servicio.

Toda lesión de las estructuras craneales e intracraneales, que se produzca por la acción de un agente externo. La mayoría de los TCE de importancia se producen en el curso de un accidente de tráfico, reuniendo el paciente las características de Politraumatizado, por lo que en estos casos deberá aplicarse el protocolo específico.

III. Valoración

Valoración Inicial El primer paso en la atención del paciente con un TCE es objetivar y tratar la posible repercusión vital del mismo; para ello valoraremos: 1. El ABC, es decir, vía aérea, respiración y circulación. Priorizaremos nuestra actuación hacia la consecución de una vía aérea permeable, asegurar la ventilación y la corrección de los trastornos circulatorios, por este orden. Inmovilización cervical hasta descartar lesión medular o de columna mediante estudio radiológico. 2. Una vez asegurado asegurado el ABC, se procederá procederá a una exploración exploración neurológica neurológica rápida rápida del nivel de consciencia, consciencia, pupilas y movilidad. movilidad. La única urgencia desde desde el punto de vista neurológico a tratar de forma inmediata es la presencia de signos de herniación cerebral (disminución de la consciencia con alteraciones pupilares y/o movimientos de decorticación o descerebración). 3. Si no existen existen o se han resuelto resuelto los problemas problemas en el ABC, ABC, y no existen existen signos de herniación cerebral se procederá a una valoración del paciente más detallada y minuciosa. Se debe reevaluar de forma permanente el ABC

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Valoración Secundaria o Actitud Diagnóstica Anamnesis 1. Mecanismo de producción del accidente. -Tráfico, caída, armas, golpe con objeto contundente, contundent e, etc. Anotar la hora del suceso. 2. Valorar Valorar la posibilidad de otra patología desencadenante. - ACV, ACV, lipotimia, síncope, vértigo, hipoglucemia, etc. 3. Valorar Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o medicamentos. 4. Síntomas y signos asociados. - Pérdida o no de consciencia, amnesia de los hechos, intervalo lúcido, cefalea, vómitos, mareos, convulsiones y otros síntomas neurológicos. Exploración A) Exploración Física General. 1. Constantes vitales (T.A./Pulso /Tª/ Resp.) 2. Auscultación cardiopulmonar cardiopulmonar.. 3. Localización de contusiones y hematomas. 4. Heridas faciales y craneales. 5. Fracturas. Sospecharlas por existencia de inestabilidad ósea, crepitación, otorragia, liquorrea, hematoma en antifaz o equimosis retroauriculares, 6. Soplos carotideos o sobre globos oculares. B) Exploración Neurológica Detallada. 1. Explorar pares craneales, respuestas motoras, sensibilidad, reflejos. 2. Valorar escala de Glasgow.

Con todos los datos obtenidos realizaremos una clasificación del TCE, cuyo objetivo es descartar la existencia de un proceso intracraneal agudo, que condicione un aumento de la Presión Intracraneal (PIC) que pueda llevar a la muerte. RIESGO BAJO - Paci Paciente ente asintomá asintomático tico o con con cefalea cefalea leve leve y exploració exploración n neurológic neurológicaa normal. normal. - Co Cont ntus usió ión n cr cran anea eal. l. RIESGO MODERADO - Pé Pérd rdid idaa de con consc scie ienc ncia ia.. - Am Amne nesi siaa de de los los he hech chos os.. - Vó Vómi mito toss pers persis iste tent ntes es.. - Cef efal alea ea in inte tens nsa. a. - Int Intoxi oxicac cación ión etíl etílica ica o por dro drogas gas.. - Imp Imposi osibil bilida idad d de reali realizar zar hist histori oriaa clínic clínica. a. - Crisi Crisiss comicial comicial postpost-traum traumatismo atismo sin antece antecedente dentess de epilep epilepsia. sia. - Vé Vért rtig igo o postr postrau aumá máti tico co.. - No fo foca cali lida dad d ne neur urol ológ ógic ica. a. - Fr Frac actu tura ra de cr crán áneo eo li line neal al..

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RIESGO GRAVE - Bajo nivel nivel de consci consciencia, encia, con con Glasgow Glasgow 8 o disminució disminución n de 2 o más puntos. puntos. Focalidad neurológica. - Frac Fractura tura hund hundimien imiento. to. Signo Signoss de fractu fractura ra de base de craneo craneo (ane (anexo xo 1). 1). - Le Lesi sión ón pen penet etra rant ntee o abie abiert rta. a.

C) Exploración Complementaria: DCCU y Equipos de Emergencias:Realizar ECG o Glucernia Capilar, cuando se sospeche origen cardiaco o hipoglucémico de la caída que originó el TCE. Se realizará radiografía de cráneo si se dispone. Hospital:Se realizará Rx de cráneo (AP y L) y L de columna cervical en la que esté incluida C7.

Según el mecanismo de producción del TCE, valorar otras proyecciones. La TAC TAC craneal se indicará en los TCE de riesgo moderado o grave, cuando exista pérdida de consciencia de más de 5 minutos de duración, deterioro neurológico o fractura craneal.

IV. Criterios de Derivación Hospitalaria

Se trasladará a todo paciente clasificado como de Riesgo Moderado o Grave, a un Centro Hospitalario Apropiado donde pueda recibir tratamiento neuroquirúrgico (pacientes con deterioro neurológico, fracturas deprimidas o múltiples, fracturas de base de cráneo, heridas penetrantes o hallazgos intracraneales en la TAC). TAC). A los pacientes clasificados como de Riesgo Bajo, solo cuando no haya garantías de seguimiento por parte de algún cuidador. El traslado deberá realizarse preferentemente en ambulancia asistencial con personal facultativo y el apoyo de material y personal necesario para estabilizar al paciente.

V. Actit Ac titud ud Terapéutica

Como norma general no se usarán ciclopléjicos, sedantes, esteroides, antibióticos ni anticomiciales. En los casos de heridas acompañantes recordar que debe comenzarse la pauta de profilaxis antitetánica adecuada.

En los TCE de riesgo bajo: -

Dar de alta siempre siempre que que exista exista garantía garantía de control control por por otra perso persona, na, adjuntand adjuntando o normas escritas de actuación. (Anexo 2). Receta Rec etarr analgés analgésico icoss tipo Para Paracet cetamo amol, l, si proced procede. e.

En los TCE de riesgo moderado: -

Inmovilización Inmoviliza ción de la column columnaa cervical cervical (colla (collarín rín cervic cervical). al). Canaliz Can alizar ar vía vía venosa venosa con con Suero Suero Fisi Fisioló ológic gico. o. 3 de 6


-

Mantener el cabece Mantener cabecero ro de la la cama con con una una elevaci elevación ón de unos unos 30º, 30º, evitand evitando o hiperflexionar el cuello para mejorar el drenaje venoso. Dieta ab absoluta. Anal An alge gesi siaa si si pro proce cede de.. Vigilan igilancia cia neurológic neurológica. a. Glasgow Glasgow,, respuesta respuesta pupilar pupilar,, movimiento movimientoss oculares oculares y constantes vitales horarias.

En los TCE de riesgo grave: (además de las medidas anteriores que procedan) -

Opti Op timi miza zaci ción ón de dell AB ABC. C. El tratamiento ha de comenzar lo más precozmente posible con el objeto de minimizar las posibles consecuencias que sobre el paciente tendría un aumento de la presión intracraneal (PIC). El manejo de estos pacientes vendrá condicionado fundamentalmente por la aparición de signos de herniación cerebral (disminución de la consciencia con alteraciones pupilares y/o movimientos de decorticación o descerebración).

-

Pacientes Paci entes con Glasgo Glasgow w <8 sin signo signoss de herni herniación ación cereb cerebral: ral: Se procederá a intubación orotraqueal, ventilación mecánica, e hiperven hiperventilación. tilación. La hiperventilación tiene por objeto disminuir la PIC. Proceder a la sedación y/o relajación del paciente en caso de lucha contra el respirador.. Sondaje nasogástrico respirador nasogástrico y vesical. vesical.

-

Pacientes con signos Pacientes signos de de herniación herniación cereb cerebral: ral: (Anisoc (Anisocoria, oria, decorti decorticación cación y pupilas arreactivas) arreactivas)..

Además de las medidas anteriores: Manitol. Es un potente diurético osmótico con efecto en pocos minutos. Su uso está contraindicado en pacientes en Shock Hipovolémico. La dosis habitual es 1 gr/kg IV a parar en 20 minutos, de la solución al 20% (5 ml/kg).

Control hemodinámico, manteniendo la tensión arterial sistólica por encima de 100 mmHg. Si hay hipotensión, buscar otra causa. Se debe recordar, recordar, que en ocasiones la HIC, se puede acompañar de HT HTA A sistémica, que no habremos de tratar por el riesgo de disminuir la presión de prefusión cerebral por debajo del punto crítico.

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DIAGRAMA 30

VALORACIÓN NEUROLÓGICA

Traumatismo Cráneo Encefálico Atención General: A-B-C Triple maniobra modificada Inmovilización cervical

Signos de herniación cerebral: Disminución consciencia Alteraciones pupilares Decorticación o descerebración

SI

Hemodinámica Estable

Hemodinámica Inestable TA < 90 mmHg

Manitol 20% 1-2 gr/kg Intubación y Vent. mecan. Hiperventilación

NO

Daño Cerebral Severo EG < 8 EG motora < 5

Continuar ABC Optimizar

Intubación y Vent. mecánica. Hiperventilación

Daño Cerebral Leve Moderado EG > 8 EG motora > 5

Valorar cánula orofaríngea Oxigenoterapiaa e Oxigenoterapi Intubación

ANEXO I Signos de Sospecha de Fractura de Base de Cráneo. Fosa Anterior:

Hematoma subcutáneo en gafas. Salida de líquido cefalorraquideo. Lesión de los 6 primeros pares craneales.

Fosa Media:

Hematoma retroauricular sobre mastoides. Otorragia o liquorrea. Lesión de V, V, VI, VII, VIII pares craneales. Lesión en carótida (soplo).

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Fosa Posterior:

Es poco frecuente, Hematoma retromastoideo. Otorragia. Liquorrea. Lesión de los últimos pares craneales. Lesión de estructuras vasculares, seno lateral y torcular.

ANEXO II Hoja Informativa para Control Neurológic Neurológicoo Domiciliario. (Deberá entregarse al familiar encargado de la observación en domicilio del paciente con TCE leve). A continuación se expone un modelo de hoja informativa.

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CONSEJ CO NSEJERÍ ERÍA DE SALUD


TRAUMATISMO TRAUMA TISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE, CONTUSIÓN CEREBRAL INSTRUCCIONES PARA LA OBSERVACIÓN DOMICILIARIA 1. Per erma mane nece cerr en ambi mbien entte tr tra anq nqui uillo. 2. R eposo en cam a. 3. Dieta blanda. 4. Uso de de ana analgé lgésic sicos os tipo tipo par paracet ceta amol, si existe existe dol dolor or,, siguie siguiendo ndo la las indic indica aci cione oness del médico. 5. Absstinencia de al Ab alcohol. 6. Volver Vol ver a con consul sulta tarr con su médico o disp disposi ositivo tivo de ur urgen gencia ciass si si obse obserrva algu lguno no de estos síntomas: Vómitos repetidos o intensos. · Dolor de cabeza intenso. · Confusión o comportamiento extraño. · · Somnolencia anormal o dificultad para despertarlo. Mareo cada vez más acentuado. · Debilidad, hormigueo de brazos o piernas. · Pupila más grande que la otra. · Convulsiones. · Trastornos de la visión que antes no tuviera. · Dificultad Dif icultad para el habla habla.. · Cualquier anomalía que le preocupe. · 7. Reiiniciar activi Re vid dad no norrma mall, a partir de las 24 hora horass del de l traumatismo. 8. Si se ha pr proced ocedido ido a sutu suturrar algu lguna na her herida ida,, poner ponerse se en cont conta acto con su Cent Centrro de A tención Pr Prim imar aria ia para para seguir ev olución, retir retirar ar sutura sutura,, y continuar la profilaxis antitetánica.

ACUDIR A SU MEDICO DE CABECERA CABECERA PARA PARA SU CONTROL Y EVOLUCIÓN

Manejo del Paciente con Traumati raumatismo smo en la Columna Colu mna Verte Vertebral bral

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Manejo del Paciente con Columna Vertebral

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I

Introducción In

1

II


1

III

Valoración

1

Valoración Inicial Valoración Secundaria Anamnesis Exploración IV

V


2


3

Traumatismos Fracturas Latigazo Cervical Complicaciones de la Lesión Medular

Anexo 1. Manifes esttaciones Clínicas de los Síndromes Medulares Anexo 2. Mecanismos de Producción y Manifestaciones Clínicas de las Fracturas Vertebrales

5 5

Manejo del Paciente con Traumatismo Traumatismo en la Columna Vertebral


I. Introducción

Son un tipo de lesiones frecuentes, frecuentes, relacionadas con los accidentes de tráfico, deportivos y laborales. Suelen darse principalmente en varones de entre 20 a 40 años. Existe otro pico entre los 60 y 70 años sobre todo en mujeres, producidas por traumatismos banales (osteoporosis) o fracturas patológicas (tumores). Su importancia radica en las lesiones neurológicas y secuelas dolorosas que ocasionan.


Toda lesión de columna vertebral, médula espinal, raíces y estructuras paravertebrales que se produzcan por la acción de un agente externo.

III. Valoración

Valoración Inicial El primer paso en la atención de un paciente con posible lesión medular será objetivar y tratar la posible repercusión vital de la misma. Para ello: 1. Valorar ABC, priorizando nuestra actuación hacia la consecución de una vía aérea permeable, asegurando la ventilación y la corrección de los trastornos circulatorios, por este orden. Tener en cuenta, que en caso de sospecha de lesión en columna cervical, y ser necesaria la intubación, la técnica más adecuada es la nasotraqueal. 2. Es igualmente prioritario, fijar y estabilizar las posibles lesiones en columna, con el fin de no agravar el daño medular durante la l a manipulación y tratamiento del paciente. 3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, se procederá a una evaluación del paciente más minuciosa y detallada.

Valoración Secundaria o Actitud Diagnóstica. Anamnesis: 1. Mecani Mecanismo smo de produ producció cción. n. -Accidente de tráfico, precipitación, ahorcamiento, zambullida, armas, etc. (Anotar la hora en que se produjo).

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2. Valora alorarr antecedentes antecedentes de ingesta ingesta de alcohol, drogas drogas o fármacos. 3. Valora alorarr antece antecedente dentess de: -Enfermedad cancerosa ( existencia de metástasis que justifiquen fracturas vertebrales ante mínimos traumatismos). -Paget. Osteodistrofia renal. Hiperparatiroidismo. Osteomalacia. Osteoporosis. 4. Sí Sínt ntom omas as:: -Dolor local. Generalmente acompañado de espasmo muscular y que se modifica con la postura o determinados movimientos. -Limitación de la movilidad. -Dolor de tipo radicular radicular.. Con su irradiación característica según la/s raíces comprometidas. -Trastorno Trastornoss motores (debilidad o pérdida completa) o sensitiv sensitivos os (táctil, térmica, dolorosa). -Trastornos esfinterianos. Que se producen cuando existe compromiso mielorradicular (anexos).

Es conveniente recordar, que no tiene porque haber paralelismo entre la intensidad de los síntomas, y la gravedad de las lesiones oseas. Exploración A) Exploración Física: 1. Cons Constantes tantes vitales vitales (TA, (TA, P, P, Tª, Resp). Resp). 2. Localización de de hematomas, hematomas, erosiones, erosiones, heridas. heridas. Precaución Precaución cuando cuando se localizan por encima de cintura escapular, escapular, porque pueden acompañarse de lesiones lesiones de columna cervical. 3. Localización de puntos puntos dolorosos dolorosos en grupos grupos musculares o apófisis apófisis espinosas. 4. Con Contra tractu cturas ras muscul musculare ares. s. 5. Limitac Limitación ión de la movilida movilidad d pasiva pasiva y activa. activa. 6. Aparic Aparición ión de huecos anormales anormales entre entre apófisis apófisis espinosas espinosas (fractura) (fractura).. 7. Neuro Neurológica lógica:: respuestas respuestas motoras, motoras, sensibilidad, sensibilidad, reflejos reflejos (anotar los hallazgos hallazgos y la hora). B) Exploración Complementaria. DCCU y Equipos de Emergencias: Realizar ECG si se sospecha que la lesión puede estar causada por patología de origen cardiaco, o glucemia capilar en caso de sospechar hipoglucemía como causa. Hospital: Se realizará Rx. para descartar lesión ósea y TAC si se confirma la lesión ósea o existe compromiso míelorradicular.

IV. Criterios de Derivación Hospitalaria

Deberá realizarse traslado a Centro Hospitalario a todo paciente que tras su exploración minuciosa se sospeche: - Existencia de compromiso mielorradicular. - Existencia de lesión ósea en columna.

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Debemos recordar la importancia del manejo cuidadoso de estos enfermos y su correcta inmovilización inicial, pues una parte importante de lesiones de columna cervical con daño neurológico permanente son debidas a un manejo inapropiado durante el rescate, el traslado al hospital y a la valoración antes de la inmovilización cervical adecuada. El traslado se realizará preferiblemente en ambulancia asistencial con personal facultativo, asegurando en todo momento la correcta inmovilización del paciente y las medidas de soporte vital que pudieran resultar necesarias.

V. Actitu Act itudd Terapéutica

Traumatismos que solo produzcan lesiones de estructuras paravertebrales: se indicará tratamiento con analgésicos (Paracetamol 1 gr/6-8h VO) y relajantes musculares (Diacepam 5 mg/8h VO), recomendación de reposo y aplicación de calor local.

Fracturas aisladas de las apófisis espinosas y transversa: son lesiones estables que solo requieren tratamiento sintomático.

Fracturas múltiples de las apófisis transversas (lumbares): (lumbares): puede existir una importante hemorragia retroperitoneal que determine shock e shock e íleo paralítico. Observación.

Latigazo cervical: es un cuadro característico de los accidentes de tráfico que se produce al ser golpeado por la parte posterior del vehículo. El mecanismo de producción es una hiperextensión de la columna cervical. Se manifiesta por dolor a nivel de los músculos escalenos, y entre los cuerpos de los músculos trapecios. El estudio radiológico es normal. Tratamiento: collarín blando, alto por la parte posterior y bajo por la barbilla, durante 10 - 14 días, analgesia (Paracetamol 1 gr/6-8h VO) y reposo.

Ante la más mínima sospecha de lesión de c. vertebral o síndrome mielorradicular agudo se procederá a: - Aplicar tracción lineal suave en caso de lesión cervical - Colocar un collarín de politraumatizado en caso de lesión cervical. - Inmovilizar al paciente en decúbito supino sobre una superficie rígida. - Canalizar vía venosa con suero fisiológico.

Si se comprueba lesión medular: - Iniciar tratamiento con esteroides con la siguiente pauta: Dosis inicial: 30 mg/kg de metilprednisolona vía IV IV,, diluidos en 100 ml de glucosado a pasar en 1 hora. Dosis de mantenimiento: proseguir con una infusión de 5,4 mg/Kg/hora (para

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un paciente de 70 Kg 8,5 gr en 500 ml de suero glucosado al 5 %) que se mantendrá durante 23 horas. Ritmo de perfusión de 21/ml/hora.

-

Protección gástrica. Sondaje vesical. Analgesia. Control de constantes vitales.

COMPLICACIONES DE LA LESIÓN MEDULAR. 1. Compr Compromiso omiso Respira Respiratorio: torio: el nivel de la lesión medular determinará la importancia de la alteración en la función respiratoria del paciente. Un alto porcentaje de pacientes con lesión medular traumática y según el nivel en que se presente la misma, precisan al menos temporalmente algún tipo de asistencia ventilatoria. Se deberá estar preparado por tanto para intubación y ventilación. En caso de intubación, utilizar preferentemente la vía nasotraqueal, que precisa de menores movilizaciones cervicales.

2. Al Altera teraciones ciones Hemod Hemodina inamicas micas:: tras una sección medular completa, se produce una pérdida inicial del control del S. N. Simpático, que origina pérdida de tono vascular en los vasos periféricos con vasodilatación vasodilatación.. Esta respuesta es más acusada en el periodo agudo y va disminuyendo posteriormente tendiendo a estabilizar la TA. Además, por predominio parasimpático, al mismo tiempo se produce bradicardia produce bradicardia,, por lo que si esta respuesta se agudiza puede llegar a producirse un shock distributivo.

Medidas a tomar ante un paciente en shock distributivo: - Colocar al paciente en Trendelemb Trendelemburg. urg. - Administración de oxígeno mediante mascarilla tipo venturi al 50%. - Canalizar dos dos vías venosas periféricas de grueso grueso calibre, preferiblemente una de ellas con Drum para control de PVC e iniciar perfusión con 300 ml de S. Fisiológico en 20 minutos, evaluando evaluando estado cardiopulmonar. Si no se aprecia sobrecarga, puede repetirse cuantas veces sea necesario para conseguir estabilidad hemodinámica. - Monitorizar rítmo y frecuencia cardiaca. - Tratamiento farmacológico. farmacológico. Ante el fracaso de las medidas anteriores utilizar Dopamina o Dobutamina según las pautas indicadas en el capítulo “Manejo del Shock”.

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ANEXO I Manifestaciones Clínicas de los Síndromes Medulares: LESION TRANSVERSA COMPLETA: Perdida total de la función motora, parálisis flácida distal al nivel de la lesión. Arreflexía. Babinskí. Anestesia total. Retención urinaria.

LESION MEDULAR INCOMPLETA: Síndrome cordonal anterior. Corresponde a la pérdida de la función de los 2/3 anteriores anteriores de la médula. Se manifiesta por la ausencia de función motora, y pérdida de la sensibilidad térmico-dolorosa, distal al nivel lesional.

Síndrome de Brown-Sequard: Corresponde a la pérdida de la función de la hemimédula. Se caracteriza por pérdida de la función motora ipsilateral y anestesia térmico-dolorosa contralateral.

Síndrome cordonal central: Se manifiesta por una desproporcionada debilidad de los miembros superiores con respecto a los inferiores, cambios sensitivos y disfunción de la vejiga urinaria.

ANEXO II

Mecanismos de Producción y Manifestaciones Clínicas de las Fracturas Vertebrales. Vertebrales. COLUMNA CERVICAL. C-1. Mecanismo lesional por compresión vertical (zambullida). Puede existir desde mínima clínica dolorosa hasta ser muy intenso y con gran limitación de la movilidad. La extensión suele ser dolorosa, dolorosa, pero la rotación puede ser asintomática. asintomática. La lesión de la médula a este nivel nivel es incompatible incompatible con la vida.

Apófisis odontoides. Mecanismo lesional de flexo-extensión. Se caracteriza por la sensación de inestabilidad de la cabeza; el paciente la

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mueve con sus manos. Podemos encontrar dolor intenso retroaurícular, rigidez y debilidad, o sensación de entumecimiento en las extremidades.

C- 2. Mecanismo de distracción más extensión, (como ocurre en los ahorcados y en los golpes del mentón con el salpicadero en los accidentes de tráfico). En los que sobreviven, encontramos hipersensibilidad de la apófisis espinosa, dolor y rigidez. Hay que estar sobreaviso por el peligro de grave edema retrofaríngeo, que precisaría intubación o traqueostomía.

Columna cervical inferior. Mecanismo lesional por compresión vertical (C-5), extensión (golpe por detrás), o flexión (fractura- luxación C-5/C-7). Buscar contusiones, abrasiones, heridas a nivel de cara, frente u occipucio. Existe limitación de la movilidad, contractura muscular, e hipersensibilidad de las apófisis espinosas. Realizar exploración neurológica anotando la hora y los hallazgos, que sirvan de referencia para posteriores reevaluaciones.

COLUMNA TORACOLUMBAR. Mecanismos de producción variados: - Co Comp mpre resi sión ón - Fle Flexi xión ón,, - Estal Estallido lido estable estable (sin (sin síntoma síntomass neurológi neurológicos) cos) o inest inestable able (con (con frecuent frecuentee compromiso neurológíco). - Flexió Flexión n - distracción distracción:: suele ser causado causado por por el cinturón cinturón de seguridad seguridad del coche coche (es posible la lesión neurológica). - Fract Fractura ura de Chance Chance:: híperflexió híperflexión n sobre sobre el cinturón cinturón de segu seguridad ridad en en pasajeros pasajeros de los asientos posteriores y en los niños. Se acompaña de lesión intestinal en el 65% de los casos. - Rot Rotaci ación: ón:por por fue fuerza rzass de ciz cizalla allamie miento nto.. Pa Parap rapleji lejia. a. Se manifiesta por hipersensiblidad de las apófisis espinosas a la palpación o percusión. Hematomas locales y huecos anómalos entre las espinosas. Realizaremos exploración neurológica, anotando hallazgos y hora. En los adultos, al terminar la médula a nivel de L-2, solo lesiones superiores a este nivel condicionarán compromiso neurológico.

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Manejo de las Infecciones del Tracto Tracto Respirat Respiratorio orio Inferior Extrahospitalarias Agudas

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Manejo de las Infecciones del Tracto Respiratorio Inferior Extrahospitalarias Agudas

21

I

Introducción In

1

II


1

III


1

Anamnesis Sintomatología Exploración Física Exploración Complementaria

IV


4

DCCU y Equipos de Emergencias E mergencias Hospital

V


5

Manejo de las Infecciones del Tracto Respiratorio R espiratorio Inferior Extrahospitalarias Agudas


I. Introducción

Las infecciones del tracto respiratorio inferior agudas (ITRIA) comprenden los siguientes procesos según la ESOCAP (European Study on Community-acquired Pneumonia) Committee: neumonía, bronquitis aguda, exacerbación de bronquitis crónica e infecciones virales. El cuadro clínico y la gravedad de la enfermedad son muy variables, dependiendo básicamente de las enfermedades de base, de la edad del paciente y del germen en cuestión. Aproximadamente un 1% de las infecciones respiratorias se complican con neumonía. Constituyen un 7-10% de los ingresos hospitalarios, y son la 5ª causa de muerte y la primera entre las enfermedades infecciosas. En caso de alta hospitalaria hasta 10 días antes, sospechar que se trate de neumonía nosocomial.

II. Puerta de Entrada al Protocolo III. Valoración Inicial

Se considera a efecto de entrada al protocolo, todo paciente que acuda con clínica sugestiva de padecer una ITRIA.

La principal finalidad de la evaluación clínica inicial es determinar si hay algún dato que sugiera gravedad posible o inmediata, o identificar a aquellos enfermos que vayan a tener una evolución complicada. Todos estos hallazgos condicionan la decisión de remitir al paciente al hospital y su ingreso.

Anamnesis Antecedentes: -

-

Enfermedades Enfermedad es previas: previas: EPOC, insuf insuficienc iciencia ia cardíaca, cardíaca, cirros cirrosis is hepática, hepática, insuficiencia renal crónica, diabetes, alcoholismo, sind. de inmunosupresión, esplenectomía. Profes Pro fesión ión y hábit hábitos: os: ani animal males es y páj pájaro aros. s. Estanc Est ancia ia en hotele hoteles, s, hospit hospitale ales, s, exca excava vacio ciones nes..

Tratamientos previos

1 de 5


Sintomatología -

For orma ma de co comi mien enzo zo.. Sínt Sí ntom omas as ge gene nera rale les. s. Fiebre. Tos y esp espec ecto tora raci ción ón.. Dolo Do lorr to torá ráci cico co.. Disnea. Otros Otr os sínto síntomas mas:: digesti digestivo voss y neuroló neurológic gicos. os.

Exploración física -

Nivel de co Niv cons nsci cien enci ciaa Constantes Cons tantes (T (TA, A, FC, FC, FR, Tª) y estado hemod hemodinámic inámico. o. Tra raba bajo jo re resp spir irat ator orio io.. Auscultació Auscu ltación n pulmona pulmonar: r: crepitan crepitantes, tes, soplo tubári tubárico, co, silenc silencio. io. Auscul Aus cultac tación ión cardí cardíaca aca:: ritmo ritmo cardíac cardíaco, o, soplos soplos.. Otras Otr as se según gún pat patolo ología gía aso asociad ciada. a.

Exploración complementaria DCCU y equipos de emergencias: Pulsioximetría, ECG y glucemia capilar según patología concomitante. Radiografía de tórax según disponibilidad y/o justificación clínica. No se recomienda en pacientes sin factores de riesgo de gravedad ni de microorganismos no habituales (según ESOCAP). Hospitalarias: - RX de tó tórrax ax.. P-A y L : - Fór Fórmul mulaa y rec recuen uento to leu leucoc cocita itario rio.. VSG VSG.. - Bioqu Bioquímica ímica sérica sérica:: puede ser norma normal. l. En En las las neumon neumonías ías atípic atípicas as puede pueden n alterarse las enzimas hepáticas. - Otras: -Gasometría arterial y pulsioximetría. -Esputo: Gram: sólo se se tendrá en cuenta el resultado resultado si hay más de 25 PMN y menos de 10 células de epitelio escamoso por campo. Cultivos:: sólo se tendrá en cuenta si aparece un cultivo puro para un solo Cultivos agente microbiano o cuando un microorganismo está presente en una cantidad mayor de 100 millones de células por mm3. -Hemocultivos seriados (2) y serología de microorganismos atípicos si Tª > 38ºC. -Si criterios de gravedad: T de tromboplastina y de protrombina y recuento plaquetario. -Si derrame pleural, examen de líquido pleural. -T.. de contrainmunoelectroforesis (CIA). -T

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CRITERIOS DE RIESGO PARA SOSPECHA DE ETIOLOGÍA NO HABITUALES 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Senili Seni lida dad d Patología Pato logía crónic crónicaa debil debilitante. itante. Faltaa de respuesta Falt respuesta al tratamiento tratamiento antibiótico antibiótico correcto correcto en 48-72 48-72 horas. Signoss radiológ Signo radiológicos icos de cavita cavitación. ción. Sospec Sos pecha ha de aspi aspirac ración ión.. Forma Fo rma de inici inicio o grav grave. e.

CRITERIOS DE GRA GRAVEDAD VEDAD Clínicos: 1. Inestabilid Inestabilidad ad hemod hemodinámic inámica. a. 2. Altera Alteración ción del del nivel nivel de de conscienci consciencia. a. 3. Trabajo respiratorio importante: taquipnea (FR >30), tiraje, taquicardia (FC >125), temperatura < 35 o > 40 ºC, TA < 90/60 mmHg, descoordinación toracoabdominal, cianosis. 4. Antecede Antecedentes ntes personales: personales: insuficiencia insuficiencia respiratoria respiratoria crónica, insuficienc insuficiencia ia renal crónica, metástasis. 5. Sos Sospec pecha ha de de sepsi sepsis. s. 6. Socia Sociales: les: incumplimie incumplimiento nto de tratamiento, tratamiento, enfermedad enfermedad mental. mental.

Radiológicos: 7. Afectación Afectación radiol radiológica ógica multilo multilobar bar.. 8. Derram Derramee pleural pleural signi significa ficativ tivo. o. 9. Ca Cavi vita taci ción ón..

Laboratorio: 10. Anemia (Hb < 9 gr/l) 11. Leucopenia (< 4.000 leucocitos) o leucocitosis marcada (> 20.000). 12. Deterioro renal (elevación de urea o creatinina). 13. PaO2 < 60, PaCO2 >50 respirando aire ambiente. 14. Acidosis (ph<7.3). 15. Trastornos de la coagulación.

DIA DI AGR GRAM AMA A 31 31

MANEJO MANE JO DE LA LASS INF INFEC ECCI CION ONES ES DE DEL L TR TRA ACT CTO O RES RESPI PIRA RAT TOR ORIO IO INFERIOR Sospecha de ITRIA

Facores de Riesgo y/o Criterios de Riesgo de Sospecha Etiológica no Habituales

SI

Hospital

NO

Tratamiento Domiciliario

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DCCU y Equipos de Emergencias: 1. Hidratació Hidratación. n. 2. Analgésicos, antipiréticos, antiinflamatorios: Paracetamol 500-650 mg/6h oral + AINE (Diclofenaco 50 mg/8h oral). 3. Antitusi Antitusivos vos: Codeina 15-30 mg/6h oral, si supone para el paciente un aumento del trabajo respiratorio, disnea o agotamiento. 4. Antib Antibiótico ióticoss: en algunos adultos la infección se autolimita sin necesidad de tratamiento antibiótico y en muchos otros la causa es vírica, por lo que no lo necesitan. Por tanto, los antibióticos deben utilizarse únicamente en los casos de sospecha de infección bacteriana o factores de riesgo para adquirirla. Sospecharemos infección bacteriana (neumonía o agudización de EPOC) si existe aumento de la disnea, de la expectoración y de la purulencia del esputo. Se debe cubrir al neumococo con alguno de los antibióticos empleados. - Antibi Antibióticos óticos de primer primeraa elecció elección: n: Betala Betalactámico ctámicos. s. Si aler alergia gia a los los Betalactámcos Macrólidos. Tabla 1 - En adultos adultos jóvenes jóvenes se valorar valoraráá el uso uso de macrólid macrólidos os como como primera primera elección. elección.

Hospital 1. 2. 3. 4.

TABLA 1

Vía venosa: suero fisiológico según estado de hidratación y riesgo cardiovascular. Antipirético: Metamizol 2 gr/8h IM. Oxígenoterapia si afectación gasométrica. Antibióticos: - Neum Neumonía onías: s: de primera primera elección elección Betalactá Betalactámico micoss (Amoxicil (Amoxicilinaina-cla clavul vulánic ánico o o Cefuroxima) o Macrólidos. - EPOC reag reagudiz udizado: ado: Betala Betalactámi ctámicos, cos, Macr Macrólid ólidos os o Fluor Fluoroqui oquinolo nolonas. nas.Tabla 1

ANTIBIOTICOS DE ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO EXTRAHOSPITALARIO DE LAS ITRIA

Grupo

Antibiótico

Dosis

Betalactámicos

Amoxicilina-clavulánico

1 gr/8h oral, 5-7 días

Cefuroxima

1 gr/12h oral, 5-7 días

Eritromicina

500-1000 mg/6h oral, 5-7 días

Claritromicina

250-500 mg/12h oral, 3 días

Azitromicina

500 mg/24h oral, 3 días

Ciprofloxacino


Ofloxacino


Macrólidos

Fluoroquinolas

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Se derivarán al hospital de referencia: 1. Paciente Paciente con criterios criterios de grav gravedad edad se trasladarán trasladarán en ambulancia ambulancia asistencial asistencial con personal facultativo (UVI móvil). 2. Riesg Riesgo o de etiología etiología no habitual: habitual: traslado traslado en ambulancia ambulancia no asistencia asistenciall (convencional). 3. Necesidad de pruebas diagnósticas complementarias: traslado en en ambulancia ambulancia no asistencial (conven (convencional). cional).

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22


22

I

Introducción In

1

II


1

III


1


IV


6

Tratamiento de la Meningitis Tratamiento de la Hemorragia Subaracnoidea

V


8

Anexo 1. Causas de Síndrome Meningeo Agudo Anexo 2. Contactos a Efectos de Quimioprofilaxis en Meningitis Bacteriana

Manejo del Paciente con Sindrome Meníngeo


I. Introducción

II. Puerta de Entrada al Protocolo III. Valoración Inicial

Se denomina síndrome meníngeo al conjunto de signos y síntomas que traducen la existencia de un proceso irritativo, generalmente inflamatorio, a nivel de las leptomeninges durante el cual se pueden dañar también vasos y nervios que discurren por el espacio subaracnoideo.

Todo paciente que acuda a urgencias con cefalea y/o fiebre y signos de irritación meníngea.

La valoración inicial ha de ir encaminada a determinar si nos encontramos ante un paciente con un síndrome meníngeo agudo de etiología infecciosa o de etiología no infecciosa (Anexo 1) donde, con mucho la causa más frecuente lo representa la hemorragia subaracnoidea. Ante la más mínima sospecha de la existencia de síndrome meníngeo, el paciente ha de ser derivado con extrema urgencia a un Servicio de Urgencias Hospitalario, puesto que la meningitis aguda sigue siendo la segunda causa de muerte por enfermedad infecciosa en los países desarrollados y su alta tasa de mortalidad apenas se ha modificado en los últimos 25 años, siendo uno de los principales factores pronósticos la rapidez en el inicio del tratamiento antibiótico.

Anamnesis 1. Antecedentes personales. Patología previa

2. Edad. Importante para valorar el tratamiento antibiótico empírico.

3. Sí Sínt ntom omas as:: -

Cefalea: es de aparición aguda o subaguda, intensa y constante, a veces con carácter pulsátil; generalizada o de localización frontal u occipital con irradiación a raquis.

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-

Vómitos: su aparición es habitualmente paralela a la instauración de la cefalea. No suelen tener relación con la ingesta y sí acompañarse de nauseas.

- Hipersensibilidad a estímulos: - Sensoriales: a la luz y a los ruidos. - Sensitivas: que justifica una actitud hostil al menor contacto, debido a la hiperestesia cutánea. - Vegetativas: demostrable por la “raya meningea de Trousseau”, o aparición al roce de una línea pálida que enrojece rápidamente.

- Fiebre: síntoma integrante no indispensable de este síndrome, pero que cuya aparición es la norma cuando el origen es infeccioso.

-

sufrimiento de estructuras nerviosas Otras manifestaciones: traducen el sufrimiento subyacentes a las cubiertas encefálicas afectadas: - Trastornos Trastornos de consciencia: desde desde confusión mental a coma, relacionado con el grado de evolución evolución del proceso clínico y cuya aparición comporta comporta un factor pronóstico de gravedad. - Crisis convulsivas: convulsivas: generalizadas o focales, pueden indicar complicaciones (absceso cerebral, arteritis con infarto...), estar causadas por fármacos (penicilina) o favorecida por la fiebre en caso de pacientes epilépticos. - Afectación de nervios craneales o aparición de síntomas focales (disfasia, hemiparesia, etc): ponen de relieve una complicación (lesiones focales parenquimatosas o la participación de esas estructuras (meningoencefalitis).

Criterios de gravedad 1. Presencia de shock 2. Edades extremas de la vida, niños y ancianos 3. Alteración de la consciencia 4. Presencia de púrpura cutanea 5. Instauración del cuadro en menos de 24 horas

TABLA 1

PRESENTACIÓN SEGUN EDADES

Edad

Síntoma

Adultos y niños mayores

Fiebre Vómitos Cefalea Rigidez de nuca Infección respiratoria previa

Niños (3 meses a 2 años )

Fiebre Vómitos Irritabilidad o apatía Convulsiones Llanto La rigidez de nuca puede estar ausente Abombamiento de fontanelas

Ancianos

Los signos de inflamación meníngea pueden estar o no presentes (ej: pu ede no existir fiebre), en cambio pueden existir síntomas insidiosos como confusión y embotamiento

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Exploración Física Constantes vitales: TA, FC, FR, Tª Estado general: 1. Niv Nivel el de conscien consciencia cia (escala (escala de de Glasgow) Glasgow) 2. Signos Signos cutáneos: cutáneos: presencia presencia de púrpura, púrpura, signo de alarma por la posibilida posibilidad d de sepsis meningocócica. 3. Si Sign gnos os fís físic icos os:: - Rigidez de nuca: es el signo clínico más importante, constante c onstante y precoz. Su exploración se realiza, con el paciente colocado en decúbito supino con el cuello en el mismo plano que el tronco (sin almohada), flexionando el cuello e intentando llevar el mentón hasta la región esternal. Su positividad consiste en el hallazgo de una resistencia que termina en bloqueo del movimiento, acompañada de dolor dolor.. Tanto Tanto la extensión como los desplazamientos laterales y rotatorios del cuello son posibles e indoloros. Puede haber falsos negativos en pacientes comatosos y falsos positivos en ancianos debido a su limitada movilidad cervical, entre otras causas. - Signo de Kernig: puede obtenerse de diversas formas: - Indic Indicando ando al al paciente paciente que que se sient siente, e, quedando quedando entonc entonces es sus sus piernas piernas flexionadas invenciblemente invenciblemente por las rodillas. - La progresi progresiva va eleva elevación ción de miembro miembross inferiore inferioress determina determina una una flexión flexión idéntica a la anterior a nterior.. - La intenció intención n de manten mantener er en exten extensión sión la pierna pierna sobre sobre el muslo muslo imposible por bloqueo en flexión. - Signo de Brudzinski: tiene la misma significación que el signo anterior. - La flexió flexión n pasiv pasivaa de la nuca nuca compor comporta ta la de las las rodillas rodillas.. - La flexió flexión n pasiva pasiva de un miembr miembro o inferior inferior entraña entraña igualm igualmente ente respu respuest estaa refleja en el opuesto.

Exploraciones Complementarias: DCCU y Equipos de Emergencias: Como hemos indicado anteriormente, el principal fin de la atención prehospitalaria de los pacientes con sospecha de síndrome meníngeo será su traslado urgente a un centro hospitalario. Siendo las pruebas complementarias a realizar en este ámbito. Servicio de Urgencias Hospitalarias: 1. Pun Punció ción n lumba lumbarr (PL): (PL): Ante la sospecha clínica de un síndrome meníngeo es imperativa la realización de una PL para examen del líquido cefalorraquídeo. La normalidad de éste no es compatible con enfermedad meníngea, excepto en casos excepcionales como en el contexto de una sepsis meningocócica si se realiza precozmente. Previamente a su realización, debe realizarse una detallada exploración física en la que deben buscarse signos de hipertensión intracraneal (edema

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de papila) y signos de focalidad neurológica (disfasia, hemiparesia...); en caso de encontrar alguno de estos signos o bien una disminución del nivel de consciencia, es prudente practicar previamente una TAC craneal para diagnosticar lesiones estructurales o HIC que contraindiquen la PL. Contraindicaciones: alteraciones severas de la coagulación, infección de piel y tejido celular subcutáneo en el área lumbar, HIC, déficit neurológico focal. Complicaciones: enclavamiento precoz o tardío. Prevención de las complicaciones: - Con Conoci ocimie miento nto de de las contr contrain aindic dicaci acione oness de la PL. PL. - Obs Observ ervaci ación ón escrup escrupulo ulosa sa de medida medidass de asepsi asepsia. a. - Utili Utilizació zación n de agujas agujas de 20 20 a 22 mm con con bisel bisel paralelo paralelo al raquis. raquis. - Perm Permanen anencia cia del pacien paciente te en decúbit decúbito o prono prono unas 2 horas horas y en decúbit decúbito o supino otras 12 horas más. - Adm Admini inistr straci ación ón poster posterior ior de abunda abundante ntess líquidos líquidos.. - Posic Posición ión del del paciente: paciente: La posició posición n en decúbi decúbito to lateral lateral con con piernas piernas flexionadas (posición fetal) es la idónea. Si no es posible, se realizará con el paciente sentado, posición que aumenta el riesgo de enclavamiento - La explicació explicación n de la la técnica técnica al paciente paciente y la anestesi anestesiaa de la la piel y planos planos profundos con lidocaína o procaína la hacen menos traumática. - Sitio de punció punción: n: normal normalmente mente se realiza en el espacio interv intervertebr ertebral al L4 - L5 a la altura de la cresta ilíaca. - Canali Canalizadar zadar una vía veno venosa sa perifé periférica rica por si fuera necesa necesaria, ria, ante la aparición de signos o síntomas de enclavamiento, la administrac administración ión de sustancias hiperosmolares (manitol al 20% “a chorro”) y dexametasona (16-32 mg IV). Recogida de muestras de LCR: Deben recogerse un mínimo de 3 tubos: - Tubo 1: para demostración directa de gérmenes y cultivo. - Tubo 2: 2: para determinación de glucosa, proteínas, recuento recuento de células y tipificación. - Tubo 3: para aislamiento de virus, reacciones inmunológicas, etc, Obligada la extracción simultánea de sangre para la determinación de la glucemia glucemia ya que en condiciones normales, la glucorraquia está en consonancia con la glucemia sanguínea existente Análisis macroscópico del LCR: - Líquido xantocrómico: Contenido elevado de proteinas Contenido elevado de bilirrubina Contenido hemático de unas horas de evolución - Líquido hemorrágico: Hemorragia subaracnoidea Punción lumbar traumática. - Lí Líqu quid ido o tur turbi bio o o pu puru rulen lento to:: Sinónimo de infección bacteriana. Análisis del LCR e interpretación i nterpretación de los resultados: escapa al objetivo de este protocolo.

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1. 2. 3. 4. 5.

Hematimetría: fórmula Hematimetría: fórmula y recuent recuento o leucocitario. leucocitario. Bioquímica: Bioqu ímica: glucosa glucosa,, urea, creatinin creatinina, a, iones. iones. Análisis Anális is elemental elemental de orina: orina: bioquímica bioquímica y sedimento sedimento.. Estudi Est udio o de coagula coagulació ción. n. TAC: es obligado obligado ante focalidad neurológica neurológica o sospecha sospecha de hemorragia subaracnoidea. 6. Otr Otras as a va valor lorar: ar: - Culti Cultivos vos de líquido líquidoss biológi biológicos: cos: sang sangre, re, orina, orina, nasof nasofaríng aríngeo. eo. - Se Serrol olog ogía ía lu luét étic ica. a. - Radio Radiografía grafía P-A y lateral lateral de tórax, tórax, cráneo y senos senos paran paranasales asales.. - Ga Gaso som met etrría art arter eria ial. l. - Ele Electr ctroca ocardi rdiogr ograma ama,, eco ecocar cardio diogra grama. ma.

DIA IAG GRAMA 32 32

MANE NEJJO DEL DEL PACIE IEN NTE CO CON SÍ SÍND NDR ROM OME E ME MENÍN ÍNG GEO Sospecha de Meningitis Focalidad Neurológica o Edema de Papila

SI

NO

Hemocultivo Punción Lumbar

Hemocultivo

L.C.R

Tto. antibiótico empírico

Xantocromático Hemorrágico

NO

AVC

T.A.C

SI

Tto. antibiótico empírico hasta resultado del análisis de L.C.R (Tabla 2)

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TABLA 2


TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO HASTA RESULTADO DEL ANÁLISIS DE L.C.R. Características

Tratamiento empírico

Rash cutáneo ( purpúrico ) Contacto reciente Adulto joven

Tratar como Meningocócica

Adulto de avanzada edad Esplenectomía previa Inicio rápido

Tratar como Neumocócica

Inmunodeprimido Inicio lento Enfermedad crónica

Considerar Criptococo y Listeria

Constituye una urgencia médica dada la alta tasa de mortalidad y de secuelas que provocan.

Tratamiento de la meningitis: El tratamiento definitivo es siempre hospitalario. DCCU y Equipos de Emergencias A nivel extrahospitalario extrahospitalario y mientras se efectúa el traslado (que deberá ser lo más rápido posible) se procederá a: 1. Estab Establecer lecer y asegur asegurar ar vías aéreas aéreas y respira respiración. ción. 2. Establecer y asegurar circulación. Canalizar Canalizar vía venosa y extraer extraer sangre para hemocultivo. 3. Co Cort rtic icoi oide dess: Dexamatasona IV 0,15 0,15 mg/kg ( 12 mg para un adulto de 70-80 Kg), que se continuará a las 6 h con 0,15 mg/kg/6h durante 4 días. Si el traslado tiene una duración superior a 30 min se añadirán Antibióticos de forma empírica (ver en tratamiento hospitalario). 4. Tr Trata atarr shock shock si exis existe. te. 5. Tra Tratar tar convulsi convulsiones ones si existe existen: n: midazolam midazolam o diazepam. diazepam. 6. Evitar y tratar hiperte hipertermia rmia (antitér (antitérmicos micos)) e hipotermia. hipotermia. Hospital A. Meningitis Meningitis bacter bacteriana: iana: Tratamiento general: - Can Canaliz alizaci ación ón de vía vía venos venosaa perifé periféric ricaa e hidrat hidrataci ación. ón. - Antitérmicos. - Aislam Aislamiento iento duran durante te las prime primeras ras 24 24 horas horas o hasta desca descartar rtar infecc infección ión meningocócica. Tratamiento antibiótico: - Tra Tratamien tamiento to empírico: empírico: Cefot Cefotaxima axima 2 gr/6h gr/6h ( 200 mg/kg/d mg/kg/día) ía) IV o Ceftriaxona a dosis de 2 gr/12h (100 mg/kg/día) IV. En caso de alergia Vancomicina 1 gr/12h o 500 mg/6h (15 mg/kg/6h) IV y Aztreonam 1 gr/12 h IV.

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-

Trata Tr atamie miento nto espe específ cífico ico:: según según el el tipo tipo de germe germen. n.

Profilaxis de los contactos (anexo 2): indicada en caso de meningitis por: - Neisseria meningitidis: a familiares y personas en íntimo contacto con el paciente. Se utiliza Rifampicina a dosis de 600 mg/12 horas VO durante 2 días en adultos; 10 mg/kg/12 horas durante 2 días en niños de 1-12 años; y 5 mg/kg/12 horas durante 2 días en niños menores de 1 año. - Haemophilus influenzae: a personas con contacto directo y diario con el paciente. Rifampicina a dosis de 600 mg/día durante 4 días en adultos y 20 mg/kg/día durante el mismo tiempo en niños. En alergias a Rifampicina se administrará Ceftriaxona, una dosis IM 250 mg en mayores de 12 años y 125 mg en menores de esa edad o Ciprofloxacino, una dosis oral de 500 mg en adultos. Otras medidas: - Corticoides: Dexamatasona IV 0,15 mg/kg/6h durante 4 días, en caso de hipertensión craneal. - Manitol: se utiliza en caso de hipertensión intraraneal, Manitol 20% a dosis única de 1 mg/kg IV. - Fenitoina: es útil en caso de presentación de convulsiones a dosis de 18 mg/kg IV. B. Menin Meningitis gitis vira virall aguda: aguda:

Tratamiento puramente sintomático. En situaciones de duda respecto al origen viral del proceso, debe iniciarse un tratamiento antibiótico empírico según se indicó. C. Hay situaciones especiales que requerirán tratamientos específicos específicos

Tratamiento de la hemorragia subaracnoidea: DCCU y Equipos de Emergencias A. Med Medida idass gen genera erales les::

- In Inco corp rpor orar ar 30 30ºº el ca cabe beza zal. l. - Ase Asegur gurar ar una una ventil ventilaci ación ón y oxige oxigenac nación ión corr correct ectas. as. - Contr Control ol de la hiper hipertensió tensión n arter arterial ial (pres (presión ión arter arterial ial media óptim óptimaa de 90110 mm). Las cifras elevadas de presión arterial pueden ser reactivas al dolor, hipoxia, a la isquemia cerebral, a la hipertensión endocraneana, etc, por lo que sólo se inicia el tratamiento antihipertensivo antihipertensivo si las cifras persisten altas tras haber corregido estos factores. La instauración del tratamiento requiere una vigilancia estricta, ya que una caida tensional importante puede ocasionar disminución de la perfusión cerebral y empeorar o precipitar el cuadro de isquemia. El fármaco de elección será el Labetalol 50-100 mg en 1 min repitiendo dosis cada 5-10 min, sin pasar de 300 mg.

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- Re Repo poso so fí físi sico co abs absol olut uto. o. - Drena Drenaje je gástrico gástrico con sonda sonda nasog nasogástric ástricaa en decli declive ve si si existen existen náuse náuseas as o vómitos. - Drena Drenaje je vesical vesical con sonda sonda perman permanente ente si si la micción micción resul resulta ta difícil. difícil. - Rep Reposo oso psíq psíquic uico: o: evita evitarr ruidos ruidos y estímu estímulos los lumin luminoso osos. s. - Ana Analge lgesia sia:: Dipir Dipirona ona mag magnés nésica ica u Opiác Opiáceos eos.. - Mante Mantener ner la la volemia: volemia: utiliza utilizarr de prefe preferencia rencia soluc soluciones iones de glucosa glucosa en solución salina. - Prof Profilaxis ilaxis del ulcus ulcus por por estrés: estrés: Ranit Ranitidina idina IV IV,, 50 mg/8h mg/8h..

B. Medidas Medidas especí específica ficas: s: Corticoides (Dexametasona): útil como antiedematoso cerebral y también para paliar la irritación meníngea y proteger el cerebro del vasoespasmo. Dosis inicial de 8 mg IV y de mantenimiento 4 mg/ 6 horas IV. IV.

Hospital A. Medida Medidass generale generales: s: Igual que en DCCU y Equipos de Emergencias. B. Medidas específicas: 1. Corticoi Corticoides des (Dexametaso (Dexametasona). na). Dosis Dosis inicial inicial de 8 mg IV y de mantenimie mantenimiento nto 4 mg/ 6 horas IV. 2. Antago Antagonistas nistas del calcio calcio (Nimodipino) (Nimodipino):: su objetivo objetivo es evitar el vasoespas vasoespasmo. mo. Hay que tener en cuenta que puede causar hipotensión arterial. Debe administarse en bomba de infusión IV y con catéter de polietileno, dado que es adsorbida por el plástico, a través de una vía de gran calibre t en T con 1.000 ml de solución de glucosa al 5%. Debe protegerse de la luz. La dosis inicial (1-2 mg/h, 1 vial tiene 50 ml = 10 mg) es de 6,25 ml/hora durante las dos primeras horas y después continuar con 12,5 ml/hora si durante esta dos horas no ha presentado hipotensión. Dicha pauta se mantiene como mínimo durante 5 días. 3. Arteri Arteriograf ografía ía para valorar valorar tratamie tratamiento nto quirúrg quirúrgico. ico. 4. Controles a seguir: - Ni Nivel vel de de consci conscienc encia ia según según la la escala escala de de Glasgo Glasgow w. - Mon Monitor itorizac ización ión conti continua nua de ECG, ECG, hemodin hemodinámi ámica ca y oximétri oximétrica. ca. - Ba Bala lanc ncee hi hidr droe oelec lectr trol olíti ítico co.. - Co Cont ntro roll de de glu gluce cemi mia. a.


Todo paciente con sospecha de meningitis debe ser trasladado urgentemente en ambulancia asistencial con personal facultativo.

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ANEXO I Causas de Síndrome Meníngeo Agudo. 1. Cau Causas sas inf infecc eccios iosas: as: Meningitis bacteriana: - Meningococo - Neumococo - Ha Haem emop ophi hilu luss infl influe uenz nzae ae - Ba Baci cilo loss gramn gramneg egat atiivos - St Stre rept ptoc ococ occu cuss gru grupo po B - Li List ster eria ia mono monocy cyto toge gene ness - Sta Staphy phyloc lococc occus us aur aureus eus y epi epider dermid midis is - My Myco copl plas asma ma pne pneum umon onia iaee Meningitis viral: - Ent Entero erovir virus us (ECH (ECHO, O, coxs coxsack ackie ie A y B, pol polio) io) - Herpesvirus - VIH - Vir irus us de la pa paro roti tidi diti tiss - Viru iruss de la cori coriome omenin ningit gitis is linf linfoci ocitar taria ia Meningitis por espiroquetas: - Tre repo pone nema ma pa pall llid idum um - Leptospiras Meningitis parasitaria: - Amebas - Strongylo loiides Focos infecciosos parameníngeos: - Abs Absces ceso o cere cerebra bral, l, epi epidur dural al o subd subdura urall - Ma Mast stoi oidi diti tiss y sin sinus usit itis is - Tro romb mbos osis is ven venos osaa intra intracr cran anea eall Encefalitis viral: - End Endoca ocardi rditis tis bacte bacteria riana na aguda aguda con con embol embolia ia cerebr cerebral al

2. Cau Causas sas no no infecci infecciosa osas: s: Meningitis de Mollaret Meningitis por drogas Meningitis química Neoplasias primarias y metastásicas Quistes epidermoides de las meninges Enfermedad de Behçet Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada Sarcoidosis Lupus eritematoso sistémico Hemorragia meníngea (subdural, epidural, subaracnoidea) Leucoencefalitis hemorrágica aguda Meningismo, delirirum tremens

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ANEXO II Contactos a Efectos de Quimioprofilaxis en Meningitis Bacteriana A efectos de quimioprofilaxis se habrá de tener en cuenta: a) Se consid considera eran n contacto contactos: s: - Toda odass las pers persona onass que con convi viva van n con el el caso índi índice. ce. - Todas las que hayan perno pernoctado ctado en la misma habita habitación ción del caso los 10 días precedentes precedentes a la hospitalización. - Las perso personas nas que hayan hayan tenido contac contacto to directo directo con las secrec secreciones iones nasofaríngeas del enfermo los 10 días precedentes a la hospitalización. b) En guarderías guarderías y centros centros de preescolar preescolar (hasta (hasta 5 años de edad): - Tod odos os los los niñ niños os y per perso sona nall del del aula aula.. - Valor alorar ar si activida actividades des en común común en aulas aulas del mismo mismo centro centro.. No se consider consideran an compañeros de autobús, recreos o actividades limitadas en el tiempo. - Si aparec aparecee otro otro caso en otro otro aula se consi considerar derarán án como como conta contactos ctos a todos todos los niños y personal de la l a guardería o preescolar. c) En centr centros os esco escolar lares: es: - Ante un caso se realiz realizará ará quimio quimioprof profilaxis ilaxis a los los compañer compañeros os cercan cercanos os en el aula y el comedor. - Si aparec aparecee más de 1 caso en la misma aula se consi considerará derarán n contac contactos tos a todos los alumnos de la misma. - Si aparece aparecen n 2 casos casos en el mism mismo o centro, centro, todos todos los los alumno alumnoss de las aulas aulas de de donde proceden los casos. - Si apar aparece ecen n 3 o más más cas casos os en en el plaz plazo o de un un mes, mes, en al al menos menos 2 aul aulas, as, se considerarán como contactos todos los alumnos y personal del centro. d) En los internados internados se considerarán considerarán contactos a los vecinos vecinos de cama del enfermo.

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Guía Farmacológica

23

Guía Farm Farmacológica acológica

23

I

Introducción In

1

II

Farmacos

1

Anexo 1. Equipos de Infusión Intravenosa Anexo 2. Ritmo de las Infusiones Intravenosas

24 24

Guía Farmacológ Farmacológica ica


I. Introducción

Esta guía es una síntesis de la farmacología que se aparece en los capítulos anteriores de estos protocolos, con objeto de facilitar el manejo de los fármacos vistos hasta ahora. Los fármacos aparecen por orden alfabético, y de cada uno de ellos se comentan brevemente sus acciones, presentación, dosificación y posología, así como las precauciones más importantes que debemos adoptar en su manejo. Cada uno de estos apartados está enfocado en función de las patologías tratadas en estos protocolos.

II. Fármacos

1. ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO Acciones: analgésico, antipirético, antiinflamatorio no esteroideo y antiagregante plaquetario. Inhibidor de la ciclooxigenasa y por tanto de la síntesis de prostaglandinas. Presentación: las más utilizadas son comprimidos de 125, 200 y 500 mg e inyectables de 1,8 g. Dosificación y posología: IAM: como antiagregante 200 mg oral. Síndrome febril: como antipirético 500 mg/4h. Precauciones: contraindicada en alergia a salicilatos y úlcera gastroduodenal. Potencia los efectos de los anticoagulantes a nticoagulantes orales. 2. ADRENALINA Acciones: catecolamina endógena con acciones estimulantes alfa y beta. Sus acciones farmacológicas son complejas debido en parte a que dependen de la dosis y en parte a ajustes reflejos circulatorios que pueden atenuar sus efectos directos. Presentación: ampollas de 1 mg en 1 ml (1/1.000).

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Dosificación y posología: - Asma seve severo: ro: 0,5 0,5 mg s.c. que que se puede repetir a los 5 min. Perfus Perfusión, ión, diluimos 5 ampollas en 500 cc de suero glucosado 5% a 24 ml/h. - Shock anafi anafiláctico: láctico: 0,4 cc cc s.c. s.c. que se puede puede repetir repetir a los 20 min hasta un máximo de tres dosis. Vía intravenosa diluir 1 ampolla en 9 cc de suero fisiológico (1/10.000), administrando 4 cc que se puede repetir cada 10 min hasta un máximo de 3 dosis. - Hip Hipog oglu luce cemia mia:: 1 mg mg al 1/1 1/1.0 .000 00 s.c s.c.. Precauciones: no debe mezclarse en su administración con soluciones alcalinas, nitratos, lidocaina ni aminofilina. Debe conservarse protegido de la luz. 3. ADENOSINA (Adenocor ®) Acciones: antiarrítmico que disminuye el automatismo del nódulo sinusal y la conducción del nódulo AV AV. Produce vasodilatación arterial periférica e hipotensión. Presentación: ampollas de 2 ml con 6 mg. Dosificación y posología: TPSV:: bolos rápidos repetidos de 3-6-12 mg. TPSV Precauciones: utilizar con cuidado en disfunciones del nodo sinusal. Contraindicado en asma y EPOC avanzada. 4. AMINOFILINA (Eufilina ®) pulmonares Acciones: relajación de la musculatura lisa bronquial y de los vasos pulmonares por acción directa sobre los mismos y mejora la mecánica respiratoria.

Presentación: ampollas de 240 mg en 10 ml. Dosificación y posología: - Asma sever severo: o: vía intrav intravenosa. enosa. Dosis de carga carga inicial inicial de 6,5 mg/kg mg/kg en 30 min (2 ampollas en 250 cc de suero glucosado 5%) si no tomaba previamente teofilinas. Si las tomaba a mitad de dosis 3,3 mg/kg (1 ampollla en 250 cc de suero glucosado 5%). Dosis de mantenimiento: 1 ampolla en 500 cc de suero glucosado 5% (0,4 mg/ml) y ajustar dosis según: - Adu Adulto ltoss fumad fumadore oress y niños niños:: 0,9 mg/k mg/kg/h g/h (158 (158 ml/h) ml/h) - Adu Adulto ltoss no fum fumado adores res:: 0,6 mg/ mg/kg/ kg/hh (105 (105 ml/h ml/h)) - Adu Adulto ltoss con con cardi cardiopa opatía: tía: 0,4 mg/ mg/kg/ kg/hh (70 (70 ml/h) ml/h) - Adu Adulto ltoss con con hepat hepatopa opatía: tía: 0,3 mg/ mg/kg/ kg/hh (52 (52 ml/h) ml/h) - Ep Epoc oc:: igua iguall que que en el as asma ma.. - Ede Edema ma agud agudoo de pul pulmón món:: igual igual que en el el asma. asma. Precauciones: debe utilizarse con precaución en hepatopatías, epilepsias y durante la lactancia. Su uso no está contraindicado durante el embarazo. Debido

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a las variaciones individuales en la eliminación de la teofilina, el ajuste posterior de la dosis deberá ser individualizado para tratar de conseguir niveles estables de teofilina entre 10 y 20 g/ml. Este fármaco debe conservarse protegido de la luz.

5. AMIODARONA (Trangorex (Trangorex ®) Acciones: disminuye la frecuencia sinusal, prolonga el P.A.T. y la conducción AV. Presentación: ampollas de 3 ml con 150 mg. Dosificación y posología: Carga de 5-10 mg/kg en 15-20 min que se administra diluyendo 2 ampollas (300 mg) en 50-100 ml de suero fisiológico. Posteriormente dosis de mantenimiento: 2 ampollas (300 mg) en 250 ml de suero glucosado a pasar en 6-8 horas (a unos 30 ml/h). Precauciones: Potencia la fenitoina, los hipokalemiantes, digital y los anticoagulantes orales. Produce deterioro hemodinámico en ICC. Contraindicado en Torsade Pointes, disfunción tiroidea, embarazo y lactancia. 6. AMOXICILINA-CLAVULÁNICO (Augmentine ®, Clavumox ®) Acciones: antibiótico betalactámico indicado en infecciones bacterianas que se sospecha están causadas por gérmenes productores de batalactamasas. Presentación: comprimidos de 500/125 y 875/125 mg, sobres de 250/62,5, 500/125 y 875/125 mg, viales de 500/50, 1.000/200 y 2.000/200 mg. Dosificación y posología: en ITRIA 1 gr/8h vía oral durante 5-7 días. Precauciones: se contraindica en hipersensibilidad a betalactámicos y en insuficiencia hepática. 7. ATP (Atepodín ®) Acciones: similar a la adenosina. Presentación: ampollas de 10 ml con 100 mg. Dosificación y posología: 5-10-20 mg en bolo rápido a dosis progresivas cada 1-2 min. Precauciones: en la disfunción del nodo sinusal. El dipiridamol alarga su efecto. Contraindicado en Asma y EPOC avanzado.

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8. ATROPINA AV y la frecuencia sinusal. Acciones: aumenta la conducción del nodo AV

Presentación: ampollas de 1 ml con 1 mg. Dosificación y posología: en bolos de 0,5-1 mg que se puede repetir cada 5 min, en dosis crecientes y con un máximo de 2-3 mg. Dosis menores de 0,5 mg pueden producir bradicardia. Precauciones: en glaucoma y coronariopatias. Se inactiva con el bicarbonato. Contraindicado en bloqueos AV de alto grado y taquiarritmias de QRS ancho. 9. AZITROMICINA (Zitromax ®) Acciones: antibiótico macrólido. Presentación: cápsulas de 250 mg, comprimidos de 500 mg, sobres de 150, 200, 250, 500, 1.000 mg. Dosificación y posología: en ITRIA 500 mg/24 h vía oral durante 3 días. Precauciones: hipersensibilidad a macrólidos. 10. AZTREONAM (Azactam ®) Acciones: antibiótico sistémico. Presentación: ampollas de 0,5, 1 y 2 gr. Dosificación y posología: en el tratamiento empírico de la meningitis bacteriana, como alternativa, en caso de alergia, al tratamiento de primera elección: 1 gr/12 h IV. Precauciones: hipersensibilidad al aztreonam. 11. CAPTOPRIL (Capoten ®, Cesplon ®) Acciones: inhibe la enzima convertidora de angiotensina y reduce la resistencia vascular periférica (dilatación arteriolar) y reduce la retención de sodio y agua. En pacientes con insuficiencia cardiaca aumenta el gasto cardiaco, el índice cardiaco, volumen sistólico. Asímismo disminuye la PCP y la resistencia vascular pulmonar. Presentación: comprimidos de 25, 50 y 100 mg.

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Dosificación y posología: - Crisis hiperten hipertensiv siva: a: 25 mg vía subling sublingual ual que que se podrá podrá repetir repetir a los 30 min. - Edema agudo de pulmón pulmón:: si existe existe hiper hipertensió tensión, n, 25 25 mg mg vía vía sublin sublingual. gual. Podrá repetirse a los 10-20 min. En normotensos 25 mg/8h vía oral. Precauciones: contraindicado en insuficiencia renal e hiperpotasemia, así como en embarazo y lactancia. 12. CEFOTAXIMA (Primafen ®) Acciones: antibiótico betalactámico del grupo de las cefalosporinas. Presentación: viales con 250, 500 mg, 1 y 2 gr para tto IV, y de 1 gr para IM. Dosificación y posología: en el tratamiento empírico de la meningitis bacteriana, 2 gr/6h (200 mg/kg/día) vía IV. Precauciones: contraindicado en hipersensibilidad a betalactámicos 13. CEFTRIAXONA (Rocefalin ®) Acciones: antibiótico betalactámico del grupo de las cefalosporinas. Presentación: viales con 250, 500 mg, 1 y 2 gr para tto IV, y de 250, 500 mg y 1 gr para tto IM. Dosificación y posología: en el tratamiento empírico de la meningitis bacteriana, 2 gr/12h (100 mg/kg/día) vía IV. IV. En la profilaxis de la meningitis bacteriana bacteria na por meningococo y haemophilus, en los casos en que esté contraindicada la rifampicina, 250 mg IM en mayores de 12 años y 125 mg en menores de esa edad. Precauciones: contraindicado en hipersensibilidad a betalactámicos 14. CEFUROXIMA (Zinnat ®, Selan ® ) Acciones: antibiótico betalactámico del grupo de las cefalosporinas. Presentación: comprimidos 125, 250, 500 mg, sobres 125, 250, 500 mg. Dosificación y posología: en ITRIA 1 gr/12 h vía oral durante 5-7 días. Precauciones: contraindicado en hipersensibilidad a betalactámicos.

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15. CIPROFLOXACINO (Baycip ®, Ciprok ®) Acciones: antibacteriano sintético de amplio espectro, derivado de las quinolonas. Presentación: comprimidos de 250, 500 y 750 mg. Dosificación y posología: - En ITRIA 500 mg/12 h vía oral durante 7 días. - En la pr prof ofil ilax axis is de la meningitis bacteriana por meningococo y haemophilus, en los casos en que esté contraindicada la rifampicina, una dosis oral de 500 mg en adultos. Precauciones: contraindicados en hipersensibilidad a quinolonas. Precaución en alteraciones del SNC (epilépticos, ACV). 16. CLARITROMICINA (Klacid ®) Acciones: antibiótico del grupo de los macrólidos. Presentación: comprimidos de 250 y 500 mg, sobres de 250 y 500 mg, suspensión con 125 y 250 mg, viales con 500 mg. Dosificación y posología: en ITRIA 250-500 mg/12 h vía oral durante 5-7 días. Precauciones: hipersensibilidad a macrólidos. Contraindicado en administración concomitante con cisaprida, pimozida y terfenadina. 17. CLORURO MÓRFICO Acciones: analgésico opiáceo con indicación en el dolor severo. Constituye un tratamiento efectivo del dolor torácico isquémico y del edema agudo de pulmón por sus efectos analgésicos, ansiolíticos y hemodinámicos. Presentación: ampollas de 10 mg en 1 ml (1%). IAM, Cólico renal, TEP y EAP) Dosificación y posología: ( IAM, - Do Dosi siss in inic icia iall IV IV:: diluir 1 ampolla en 9 ml de suero fisiológico (1ml = 1 mg). Comenzar administrando 2 – 3 ml de la dilución IV lentamente y seguir cada 5 min con 1 ml hasta conseguir los efectos deseados, aparición de efectos secundarios o dosis máxima de 2 –3 mg/kg de peso. - Perfusión IV IV: disolver 4 ampollas de cloruro mórfico en 250 ml de suero glucosado al 5%, y administrar a un ritmo de 5 gotas/min ( 2,4 mg/h).

Precauciones: la morfina al igual que otros analgésicos narcóticos, es depresor respiratorio. Puede revertirse con naloxona IV (1 ampolla IV cada 2-3 min hasta un máximo de 3). En ancianos, pacientes con insuficiencia renal, hepática o EPOC, reducir la dosis. Este fármaco debe conservarse protegido de la luz.

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18. CODEINA (Histaverin ®) Acciones: opiaceo agonista con efecto analgésico medio y buen antitusígeno. Presentación: jarabe con 10 mg/5 ml. Dosificación y posología: en ITRIA, como antitusígeno 15-30 mg/6 h vía oral. Únicamente si la tos supone un aumento del trabajo respiratorio, disnea o agotamiento. Precauciones: contraindicado en menores de 2 años, embarazo y lactancia, depresión respiratoria, crisis asmáticas y bronquitis, EPOC e insuficiencia hepática. 19. DEXAMETASONA (Decadran ®, Fortecortin ®) Acciones: del grupo de los glucocorticoides. En el tto del síndrome meníngeo tiene efecto antiedematoso cerebral, palia la irritación meníngea y protege el cerebro del vasoespasmo. Presentación: viales de 4 mg (2 ml) y 40 mg. Dosificación y posología: - En el tr trat atam amie ient ntoo de la meningitis bacteriana, a dosis de 0,15 mg/kg (12 mg para un adulto de 70-80 Kg) vía IV, IV, que se continuará a las 6 h con 0,15 mg/kg/6h durante 4 días. - En el tr trat atam amie ient ntoo de la hemorragia subaracnoidea, a una dosis inicial de 8 mg IV y de mantenimiento de 4 mg/6 horas IV. IV. HTA grave, osteoporosis, herpes, Precauciones: en úlcera gastroduodenal, HTA micosis sistémica, diabetes y TBC.

20. DIACEPAM Acciones: derivado benzodiacepínico que actúa sobre el sistema límbico, el tálamo y el hipotálamo, produciendo actividad tranquilizante, sedante, miorrelajante, antipsicótica y anticonvulsivante. anticonvulsivante. Presentación: comprimidos de 5, 10 mg; ampollas de 10 mg en 2 ml. Dosificación y posología: (convulsiones) - Vía en endovenosa: diluir 1 ampolla en 8 ml de suero fisiológico (1mg/ml) y administrar una dosis inicial de hasta 10 mg a una velocidad máxima de hasta 2 ml/min (detener la administración en caso de control de la crisis). Se puede repetir la dosis hasta un máximo de 40 mg (3 mg/kg/24 h). - Vía rectal: diluir 20 mg de diacepam en 6 cm de suero fisiológico y colocarlo a 6 cm del ano. De esta forma se alcanzan niveles plasmáticos en 10-15 min.

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Como relajantes musculares (traumatismos columna vertebral): vertebral): 5 mg/8 h vía oral.

Precauciones: el uso concomitante de barbitúricos, alcohol u otros depresores del sistema nervioso central, así como la administración a un ritmo más rápido de lo aconsejado aumentan la posibilidad de depresión pulmonar o cardíaca con riesgo de apnea. Su uso en pacientes con una EPOC severa está contraindicado. Reducir dosis en ancianos y en hipovolemia. Evitar en embarazadas especialmente durante el primer trimestre. El flumazenilo (Anexate) es el antagonista de las benzodiacepinas. 21. DICLOFENACO Acciones: antiinflamatorio no esteroideo con efecto fundamentalmante antiinflamatorio y analgésico y menos antipirético. Presentación: comprimidos de 50 mg y retard de 75 y 100 mg, ampollas de 75 mg. Dosificación y posología: - En el do dolo lorr aso asoci ciad adoo a cólico renal 75 mg/24 h IM ó IV; 50 mg/8h vía oral en episodios leves y tratamiento postcrisis. - En ITRIA ITRIA,, asocia asociado do a parac paraceta etamol mol,, 50 mg/8h mg/8h vía vía oral. oral. Precauciones: contraindicado en úlcera gastroduodenal y en hipersensibilidad a diclofenaco sódico. Precaución en pacientes asmáticos en los que algún antiinflamatorio no esteroideo a desencadenado ataques de asma, urticaria o rinitis alérgica. 22. DIGOXINA Acciones: digitálico de acción rápida inotropo +, cronotropo -, y enlenteca la conducción AV. Presentación: ampollas de 1 ml con 0,25 mg. Dosificación y posología: dosis de carga de 0,25-0,50 mg (1-2 ampollas) directos seguido de 0,25 mg (1 ampolla) cada 4-6 horas. Máximo 1 mg (4 ampollas). Precauciones: en hiperpotasemia e insuficiencia renal. Contraindicada en taquiarritmia QRS ancho con sospecha de WPW. WPW. Signos de toxicidad: bradicardia, bloqueos, ESV, bigeminismo y TV. 23. DOBUTAMINA (Dobutrex ®) catecolamina na sintética con potente efecto inotrópico que Acciones: es una catecolami aumenta el gasto cardiaco sin aumentar significativamente la frecuencia ni el

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consumo de oxígeno miocárdico, al no inducir la liberación de norepinefrina endógena. Provoca por tanto un equilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno por el miocardio más favorable que el conseguido por la dopamina.

Presentación: ampollas de 250 mg en 20 ml. Dosificación y posología: (IAM, Shock y EAP) Los valores usuales están entre 5-20 g/kg/min. Se administra en perfusión IV diluyendo 250 mg (1 ampolla) en 250 ml de suero glucosado al 5% (1mg/ml). Comenzar la infusión a un ritmo de 7 gotas/min (21 ml/h). Incrementar gradualmente en función de la tensión arterial, gasto cardiaco y diuresis hasta un máximo de 28 gotas/min (84 ml/h). Precauciones: en estenosis subaórtica hipertrófica idiopática utilizar con gran cuidado o evitar. Corregir hipovolemia antes del tratamiento. Su uso está indicado solo si la tensión arterial sistólica es igual o mayor a 90 mmHg. Utilizar la dosis efectiv efectivaa más pequeña. Los parámetros hemodinámicos deberán ser estrechamente vigilados mientras dure la perfusión. Efectos secundarios como la hipertensión hipertensión,, taquicardia, extrasístoles, nauseas, cefalea, dolor torácico, palpitaciones, disnea, nerviosismo, taquicardia, dado que la vida media de la dobutamina es de 2 min, al disminuir el ritmo o suspender la infusión, se corrigen (suspender (suspender gradualmente). No se recomienda mezclarla con otros medicamentos en la misma solución (posibles incompatibilidades). Para su uso es conveniente tener monitorización ECG. Este fármaco debe conservarse protegido de la luz. 24. DOPAMINA. Acciones: Es una catecolamina natural con potente efecto inotrópico positivo precursor natural de la noradrenalina. Tiene efectos alfa y beta adrenérgicos dependiendo de la dosis. Presentación:Ampollas de 200 mg en 10 ml. Dosificación y posología:Entre 1-20 g/kg/minuto según el efecto que se pretenda conseguir - A dosis bajas, entre 1-2 g/kg/minuto, aumenta el flujo cortical renal y la diuresis (dosis dopaminérgicas). - Entre 2-10 g/kg/minuto, aumenta la contractilidad cardiaca y el volumen/ minuto sin variación significativa significativa de la frecuencia cardiaca ni de las resistencias periféricas (dosis ). progresivamente amente - A partir de 10 g/kg/minuto, el efecto vasoconstrictor se hace progresiv evidente(dosis alfa). Posología: Perfusión I.V.: Diluir 200 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% (concentración 0.8 mg 1 m 1 ). Dosis presora de de l0 g/kg/minuto para un adulto de 70 Kg.) Comenzar infusión de la solución a un ritmo de 20 gotas/minuto (60 ml/hora). Incrementar gradualmente gradualmente en función de la tensión gasto, cardiaco y diuresis.

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Precauciones: Contraindicado en pacientes con feocromocitoma o en taquiarritmias no corregidas. Corregir hipovolemia antes del tratamiento. La Dopamina puede producir necrosis en el tejido cutáneo (evitar extrav extravasaciones). asaciones). Debe retirarse gradualmente para evitar la aparición de hipotensiones. Las dosis en pacientes que estén recibiendo tratamiento con antidepresivos IMAO, o lo han recibido hasta días antes, deben ser considerablemente reducidas (hasta una décima parte o menos). No usar conjuntamente fenitoina por riesgo de convulsiones e hipotensión arterial. 25. ERITROMICINA (Pantomicina ®) Acciones: antibiótico del grupo de los macrólidos. Presentación: comprimidos de 500 mg, sobres de 250, 500 y 1.000 mg, suspensión con 250 y 500 mg. Dosificación y posología: en ITRIA 500-1.000 mg/6 h vía oral durante 5-7 días. Precauciones: hipersensibilidad a macrólidos. 26. FENITOINA Acciones: Es un anticonvulsivante con indicación en las crisis convulsivas que no se han podido controlar con el uso de benzodiacepinas o lidocaina. Es también un antiarrítmico clase Ib, de elección en el tratamiento de las arritmias ventriculares de la intoxicación digitálica. Presentación: Ampollas de 250 mg en 5 ml. Dosificación v posología: - Dosis de carga: carga: (18 mg/kg) mg/kg).. Para Para un pacien paciente te de 70 Kg. Kg. se diluy diluyen en 5 ampollas de fenitoina en 150 ml de suero fisiológico a un ritmo de 100 gotas/minuto. - Dosis de mantenimi mantenimiento: ento: (6 mg/Kg/24 mg/Kg/24 horas horas). ). Para Para un un paciente paciente de de 70 Kg. Kg. se diluyen 2 ampollas de fenitoina en 500 ml de suero fisiológico a un ritmo de 6 gotas/minuto. Monitorizar niveles niveles séricos (valores normales: normales: 10-20 g/ml). Precauciones: Contraindicada en casos de bradicardia sinusal, bloqueo A-V de 2 y 3 grado o en crisis de Stoke-Adams. La administración de fenitoina debe hacerse lentamente, siendo siempre inferior a 50 mg/minuto para el adulto. Por sus efectos adversos (bloqueo AV, bradicardias, hipotensión) deberá administrarse siempre bajo control electrocardiográfico. Usar siempre en soluciones no glucosadas para evitar su precipitación.

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27. FENOTEROL + BROMURO DE IPATROPIO (Berodual ®) Acciones: Es una mezcla de dos fármacos, uno simpaticomimético (beta 2 selectivo) y el otro anticolinérgico, que en la crisis asmática supuestamente tiene la ventaja de poder actuar cuando los receptores se encuentran bloqueados. Presentación: - Aerosol dosificador : con una dosis de 0,05 mg de Fenoterol + 0,02 de Bromuro de Ipatropio por puff. - Solución para nebulización : 1 ml de solución contiene 0,5 mg de Fenoterol + 0,25 de Bromuro de Ipatropio. Dosificación y posología: - Aerosol dosificador : 4 a 8 inhalaciones usando siempre cámara espaciadora. La dosis se puede repetir en la primera hora cada 20 minutos hasta conseguir efectos deseados o un máximo de 3 dosis. - Nebulización : Diluir 0,1 - 0,2 ml de la solución para nebulización en 3 ml de suero fisiológico, y administrar con un caudal de oxígeno de 6-8 litros/minuto. li tros/minuto. Precauciones: Evitar que el producto, al ser nebulizado, entre en contacto con la mucosa de los ojos. 28. FLUMACENILO (Anexate ®) Acciones: Es un fármaco inhibidor de las benzodiazepinas. Tras su inyección intravenosa y en el plazo de 30 - 60 segundos invierte rápidamente los efectos hinoptico-sedantes de las benzodiacepinas, aunque pueden reaparecer éstos de forma gradual pasado un tiempo. Presentación:Ampollas de 0,5 mg en 5 ml. Ampollas de 1 mg en 10 ml. Dosificación y posología: Debe administrarse endovenoso lentamente. - Dosis inicial, en bolo I.V I.V.:.: Comenzar por 0,3 mg y si al cabo de 2 minutos no se ha obtenido el grado de consciencia deseado, repetir bolos de 0,3 mg hasta obtener resultado satisfactorio o dosis máxima de 2 mg (max. 7 dosis). - Continuar con Perfusión: Diluir 2,5 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% y pasar a un ritmo de 6 gotas/minuto (18 ml/hora = 0,18 mg/hora) privación ación Precauciones: En caso de producirse por su empleo fenómenos de priv inesperados tratar, inyectando lentamente por vía IV diazepam o midazolam.

29. HIDRALACINA (Hidrapres ®) Acciones: Es un antihipertensivo con efecto vasodilatador arteriolar, aumenta el gasto cardiaco y el consumo miocárdico de oxígeno, e induce taquicardia refleja. Su utilización esta hoy día casi exclusivamente exclusivamente reservada al tratamiento de las emergencias hipertensivas inducidas por embarazo.

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Presentación: En ampollas de 20 mg en 1 ml. Dosificación y posología: - Dosis inicia inicial,l, I.V.: I.V.: Admini Administrar strar una dosis dosis entre entre 5 - 10 mg. Repetir si a los 20 minutos no se han conseguido efectos deseados o hasta alcanzar dosis máxima de 40 mg. - Dosis de mantenimiento: Continuar Continuar con 10 mg mg cada 4/6 horas. Precauciones : Manejar con precaución en pacientes con cardiopatía isquémica, en tratamiento con IMAO. IMAO. Reducir dosis en pacientes con insuficiencia insuficiencia renal. Este fármaco debe conservarse protegido de la luz. 30. IPRATROPIO, Bromuro de. (Atrovent ®) Acciones: Es un derivado sintético de la atropina, que tiene un potente efecto anticolinérgico. Su utilización en la crisis asmática, parece conseguir una broncodilatación adicional, cuando se ha llegado a la dosis máxima de los beta-adrenérgicos o han aparecido los efectos secundarios de los mismos. Presentación: Inhalador pulverizado a dosis de 0,02 mg por puff . Solución para aerosol: solución monodosis de 250 y 500 mcg. en 2 ml. Dosificación y posología: - Inh Inhala alador dores: es: Se adm admini inistr stran an 44-66 inhalaciones utilizando cámara espaciadora. - Aeros Aerosoltera olterapía: pía: Utilizar Utilizar un un envas envasee monodosis monodosis de 500 mcg. mcg. Se puede puede administ administrar rar junto con beta-adrenérgicos. Utilizar una nueva dosis si no se consiguen los efectos esperados. Flujo de oxígeno de 6-8 litros/m. 31. Isoproterenol (Aleudrina ®) Acciones: aumenta el automatismo a todos los niveles. Presentación: ampollas de 1 ml con 0,2 mg. Dosificación y posología: perfusión a 1-3 gr/min. Se puede aumentar hasta 20 gr/min. Se diluyen 5 ampollas en 250 ml de suero glucosado al 5%. 1 ml=4gr. Precauciones: aumenta el consumo de oxígeno por el miocardio, es arritmogénico. No usar vía IV directa. 32. LABETALOL (Trandate ®) Acciones: Es un fármaco que actúa sobre el sistema cardiovascular, con la característica de inhibir al mismo tiempo los receptores adrenérgicos alta y beta. Se produce por tanto vasodilatación y disminución de las resistencias vasculares periféricas, sin alteraciones significativas del ritmo o del gasto cardiaco.

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Presentación: Ampollas de 100 mg en 20 ml. Dosificación y posología: - Dosis inicia iniciall I.V: I.V: Admini Administrar strar entre 50-10 50-1000 mg lentamen lentamente, te, durante durante al menos un minuto. Repetir si fuera necesario dosis de entre 50-80 mg cada 510 minutos hasta alcanzar una dosis máxima de 300 mg. - En perfusión: (como tratamiento de episodios hipertensivos no cardiológicos) Diluir una ampolla de 100 mg en 100 ml de suero glucosado al 5% y pasar a un ritmo de 2 mg/minuto, (140 gotas/minuto) hasta que se obtenga una respuesta satisfactoria. Luego detener la infusión. La dosis eficaz suele ser generalmente de 50 - 200 mg. Precauciones: Contraindicado en pacientes con trastornos de conducción A-V, asma bronquial, EPOC, shock cardiogénico e ICC. Los pacientes deben recibir el tratamiento en posición supina, evitando que se levanten hasta pasadas 3 horas ya que se pueden producir hipotensiones posturales. 33. LIDOCAINA. (Lincaina ®) Acciones: Es un medicamento utilizado como anestésico local (poco en la actualidad), antiarritmico (en el caso de arritmias ventriculares) y anticonvulsivante (en donde su empleo hay que tenerlo en cuenta en crisis refractarias al tratamiento convencional y cuando el uso de las benzodiacepinas esta contraindicado como en el caso de un EPOC.) Presentación: Viales de 50 ml al 5% con 2,5 gramos (50 mg/ml). Viales de 10 ml. al 5% con 500 mg (50 mg/ml). Dosificación y posología: - Dosis inicia inicial: l: Admin Administra istrarr 1,5 mg/kg mg/kg (100 (100 mg=2ml) mg=2ml) en en bolo endo endoveno venoso, so, que puede repetirse en caso de no alcanzar el efecto deseado, a mitad de dosis, es decir 50 mg (1 ml). - Perfusión: Seguir con una perfusión que se obtendrá diluyendo 40 40 ml de Lidocaina (2 gramos) en 500 ml de suero fisiológico (concentración 4 mg/ml). Administrar a un ritmo de entre 15-20 gotas/minuto (45-60 ml/hora). Precauciones: Los pacientes pueden sufrir hipotensión arterial, nauseas, ansiedad, desorientación y convulsiones, cuando se emplea a altas dosis. Este fármaco debe conservarse protegido de la luz. 34. MANITOL Acciones: Es un potente diurético osmótico que actúa favoreciendo el paso de agua desde el cerebro al torrente circulatorio, produciendo una disminución de la presión intracraneal en pocos minutos y cuyos efectos duran aproximadamente una hora.

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Presentación: En solución para inyección de 250 o 500 ml, conteniendo 20 gr de Manitol por cada 100 ml. Dosificación y posología: (En TCE para control de la PIC) - Dosis inicia inicial: l: 1 g/kg g/kg I.V. I.V. de la solució soluciónn de manitol manitol al 20 20 %, a pasar pasar en 20 20 minutos. Pasar 350ml (70gr) de la solución de Manitol. - Dosis de mantenim mantenimiento: iento: es de 0,25 - 0,50 0,50 gr/kg gr/kg cada cada 4-6 4-6 horas. horas. Precauciones: Al comenzar su uso, se puede producir un discreto aumento de la presión arterial previo, al inicio de la diuresis. Su uso está contraindicado en pacientes con signos de shock hipovolémico. Manejar con precaución en pacientes con hematoma intracerebral. La solución de manitol al 20 % puede cristalizar, en cuyo caso se recomienda calentar el frasco al b.m. hasta redisolución. 35. MEPERIDINA. (Dolantina ®) Acciones: Es un analgésico agonista opiaceo que carece de efectos ansiolíticos y vasodilatadores. Al tener un efecto vagolítico, su indicación preferente es en el Infarto Agudo de Miocardio inferior y posterior cuando además cursan con vagotonía, y en los casos de bloqueo o bradicardia. Está contraindicado en caso de fluter y fibrilación auricular. Presentación: Ampollas de 100 mg en 2 ml. Dosificacíón y posología: Entre 0,5-2 mg/kg (25-100 mg). Administrar 25mg IV cada 5-10 minutos hasta conseguir control del dolor o dosis máxima de 100 mg. Diluir 1 ampolla en 8 ml de suero fisiológico (10 mg=l ml) y administrar en bolos lentos de 2,5 ml cada 5-10 minutos. Precauciones: Similares a las de la morfina. 36. METAMIZOL. (Nolotil ®) Acciones: Es una pirazolona con efecto tanto analgésico como antitérmico. Presentación: Ampollas de 2 gr en 5 ml. I.V.. entre 0,5 - 2 gr/8 - 24 horas. Dosificación y posología: I.V En el manejo del cólico renoureteral: - Dosi Dosiss endoven endovenosa: osa: Diluir Diluir 2 gr en 50 50 ml de suero suero glucos glucosado ado al 5 % y pasarlo pasarlo en 10 minutos.

Precauciones: Esta contraindicado en anemia aplásica o agranulocitosis de causa toxicoalergica. Potencia la acción de los dicumarínicos. Hay una reducción mutua de sus efectos con los barbitúricos y con la fenilbutazona. Usar con precaución en

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el primer trimestre del embarazo. Durante su administración pueden aparecer nauseas, sofoco, palpitaciones, hipotensión, pero parece estar frecuentemente en relación con la velocidad de infusión.

37. METILPREDNISOLONA. METILPREDNISOLONA. (Urbasón ®, Solumoderin ®) Acciones: Es un asteroide, del grupo de los glucocorticoides sintéticos, con potente efecto antiinflamatorio. Viales de 20, 40, 250 mg. Presentación: Urbasón : Viales Solumoderin : Viales Viales de 40, 125, 500, 1000 mg.

Dosificación y posología: (En el manejo de la lesión aguda de médula espinal) Dosificación Dosis inicial IV: 30 mg/Kg de peso a pasar en 1 hora. Diluir la dosis correspondiente en 100 ml de Glucosado al 5 % y pasar en 1 hora. Dosis de mantenimiento: Perfusión de 5,4 mg/Kg/hora que se mantendrá durante 23 horas. Diluir la dosis correspondiente ( 8.700 mg aprox. para una persona de 70 Kg ) en 500 ml de glucosado al 5 % y pasar a un ritmo de 7 gotas/minuto ( 21 ml/hora). No utilizar esa vía para añadir ningún otro fármaco. En insuficiencia respiratoria: 1 mg/kg IV o IM. Precauciones: El tratamiento debe iniciarse antes de 8 horas de producirse la lesión. Controlar su uso en hipertensos ya que pueden provocar una retención hidrosalina que descompense su T.A. Controlar su uso en diabéticos ya que alterará sus cifras de glucemia. Se han descrito casos de bradicardia durante o despues del tratamiento a altas dosis, pero parecen relacionarse con la velocidad de la infusión. Pueden aparecer trastornos de tipo psiquiátrico durante el tratamiento. 38. MIDAZOLAN. (Dormicum ®) Acciones: Es un derivado benzodiacepínico de acción corta. Puede ser administrado por vía IM. Ampollas de 15 mg en Presentación:Ampollas de 5mg en 5ml. ( ml = 1 mg). Ampollas 3 ml. (1 ml = 5 mg).

Dosificación y posología: Entre 0,025 - 0,3 mg/kg (1,75 - 21 mg). En el manejo de una crisis convulsiva: - Dosis inicia iniciall IV: IV: Admini Administrar strar dosis de 0,1 mg/Kg (7 mg para para un pac. de de 70 Kg). - Dosis de mantenimient mantenimiento: o: Diluir 10 ampollas (150 mg) en 500 ml de suero fisiológico, y pasar a un ritmo entre 2,5-10 mg/hora (8-33 ml/h = 3-11 gotas/min.).

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Precauciones: Diluir para su uso la ampolla de 3 ml (15 mg) en 12 ml de suero fisiológico con lo que obtendremos una concentración de 1 mg/1 ml, lo que se facilita la dosificación. El flumacenilo actua como su antagonista. Usar con precaución en pacientes con EPOC. Reducir dosis en ancianos. 39. NALOXONA. Acciones: Es un fármaco antagonista opiáceo puro derivado de la oximorfona. Puede emplearse tanto para la reversión total o parcial, como para el diagnóstico de la depresión inducida por narcóticos. Presentación: Ampollas de 0,4 mg en 1 ml (400 g en 1 ml) Dosificación y posología: Dosis inicial en bolo I.V.: I.V.: 0,01 mg/Kg de peso (10 gr/Kg). Inyectar 0,7 mg = 700 g. Esta dosis puede repetirse con un intervalo de 2-3 minutos hasta encontrar respuesta deseada o alcanzar dosis máxima de 2mg. (2.000 .). Si no hay respuesta, excepto en intoxicaciones por pentazozina o dextropropoxifeno que podrían necesitarse dosis mayores, el diagnóstico de intoxicación por opioides, habrá de ser cuestionado. Precauciones: Deberá tenerse presente que la duración de la acción de algunos narcóticos puede ser superior a la de la Naloxona, por lo que puede ser necesaria la observación de estos pacientes. La reversión demasiado rápida de pacientes que tengan dependencia a narcóticos puede causar un síndrome de abstinencia aguda. 40. NIMODIPINO (Nimotop ®) Acciones: Antagonista del calcio. En el tratamiento de la hemorragia subaracnoidea su objetivo es evitar el vasoespasmo. Presentación: vial (frasco infusor) de 10 mg en 50 ml. Dosificación y posología: la dosis inicial es de 6,25 ml/hora (1-2 mg/h) durante las dos primeras horas y después continuar con 12,5 ml/hora, si durante esta dos horas no ha presentado hipotensión. Dicha pauta se mantiene como mínimo durante 5 días. Debe administarse en bomba de infusión IV y con catéter de polietileno, dado que es adsorbida por el plástico, a través de una vía de gran calibre t en T con 1.000 ml de solución de glucosa al 5%. Precauciones: puede causar hipotensión arterial. Debe protegerse de la luz. 41. NITROPRUSIA NITROPRUSIATO. TO. Acciones: El nitroprusiato sódico es un fármaco de potente acción vasodilatadora

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periférica, con efectos sobre los músculos lisos venosos y arteriales, que aparecen casi inmediatamente y cesan al cabo de algunos minutos de interrumpida la infusión. Su efecto reduce la presión presión arterial y la resistencia arterial periférica y aumenta la capacidad venosa, y por tanto la precarga.

Presentación: Viales de 50 mg para mezclar en 5 ml de disolvente especial. Dosificación y posología: Dosis terapéutica media 0,5 - 8 g/Kg/minuto. La administración de este fármaco debe realizarse mediante un sistema de infusión que garantice una velocidad de flujo precisa. Diluir un vial de 50 mg en 500 ml de suero glucosado al 5% (concentración 100 g/ml) y comenzar su administración a un ritmo de 20-30 gotas 1 minuto. Este ritmo correspondería a una dosis de 0,5 g/kg/minuto en un paciente de 70 Kg. Precauciones: Durante la administración de nitroprusiato, lo mismo que para aumentar la dosis terapéutica, habrá que efectuar una frecuente evaluación evaluación de los parámetros hemodinámicos. La solución de nitroprusiato una vez preparada es fotosensible, por lo que debe ser inmediatamente utilizada y protegida de la luz con papel de aluminio o similar. Esta solución al prepararse puede tener un tinte ligeramente marrón. No suspender bruscamente su administración. 42. NITROGLICERINA. (Solinitrina I.V. ®) Acciones: Es el fármaco de elección para el tratamiento de un episodio de angina de pecho tanto en reposo como en ejercicio, en la insuficien insuficiencia cia de ventrículo izquierdo (E.A.P) sobre todo en pacientes con patología cardiaca isquémica, y en el I.A.M., siempre que la tensión arterial sistólica esté por encima de 90 mmHg, y la diastólica esté por encima de 50 mmHg. Presentación:Ampollas de 5 mg en 5 ml. Ampollas de 50 mg en 10 ml. Dosificación y posología: Dosis terapéutica entre 0,1 - 4 g/Kg/minuto. Administrar por vía endovenosa en infusión continua comenzando con una dosis de 20 g/minuto. Incrementar 10 g/minuto cada 10 minutos hasta alcanzar dosis máxima de 200 g/minuto, control de los síntomas o aparición de efectos secundarios. Perfusión I.V.: Diluir 15 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% (concentración 60 g/ml. Comenzar con un flujo de 7 gotas/minuto (21 ml/hora) aumentando cada 10 minutos en 3 gotas/minuto. Dosis máxima de 70 gotas/minuto (210 ml/hora). Precauciones: Esta contraindicado en : - Angin Anginaa causada causada por por miocardiop miocardiopatía atía hipertr hipertrófic óficaa obstructi obstructiva, va, esteno estenosis sis aórtica severa o estenosis mitral. - Tapona aponamiento miento cardia cardiaco co y pericar pericarditis ditis cons constricti trictiva. va. - Hi Hipo povo vole lemi miaa y/o y/o hipo hipote tens nsió ión. n. - I. I.A. A.M. M. de ven ventr tríc ícul uloo der derec echo ho..

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Evitar el uso de envases de plástico al disolver en los goteros, ya que la nitroglicerina se puede unir a este envase en un 80%. No mezclar con otros fármacos.

43. OFLOXACINO (Surnox ®) Acciones: antibacteriano sintético de amplio espectro, derivado de las quinolonas. Presentación: comprimidos de 200 mg, viales de 2,2 mg. Dosificación y posología: en ITRIA 400 mg/12 h vía oral durante 7 días. Precauciones: contraindicados en hipersensibilidad a quinolonas. Precaución en alteraciones del SNC (epilépticos, ACV). 44. PARACETAMOL (Dolostop ®, Efferalgan ®, Termagil ®) Acciones: analgésico antipirético. Presentación: comprimidos de 500, 650 y 1.000 mg. Dosificación y posología: 650-1000 mg/4-6 horas como antipirético y 1 gr/68h como analgésico, con una dosis máxima de 4 gr. al día Precauciones: es hepatotóxico por lo que no se deben sobrepasar las dosis máximas. 45. PENTAZOCINA. (Sosegón ®) Acciones: Es un potente analgésico perteneciente a la serie de los derivados del benzomorfano Presentación: Ampollas de 30 mg en 1 ml. Dosificación y Posología: La dosis habitual es de 30 mg por vía SC, IM o IV en infusión lenta. Esta dosis podrá repetirse cada 3-4 horas si fuese necesario. Dosis máxima 300 mg/24 horas. Precauciones: Al tener efectos antagonistas, su administración en pacientes sometidos a tratamiento con opiáceos puede provocar un síndrome de abstinencia No debe administrarse a pacientes tratados con IMAO. 46. PROCAINAMIDA. (Biocoryl ®) Acciones: Antiarrítmico que disminuye la excitabilidad de la célula miocárdica.

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Presentación: ampollas de 10 ml con 1 gr (1 ml = 100 mg). Dosificación y posología: - Car Carga: ga: 1 ml ml (100 (100 mg) en en 5 min. min. Que se se puede puede repet repetir ir.. - Per Perfus fusión ión:: 2-5 mg/m mg/min. in. Diluci Dilución ón 1 amp amp + 250 ml ml de SG 5% 5% (1 ml ml = 4 mg). mg). 2 mg/min = 0,5 ml/min = 30 ml/h 4 mg/min = 1 ml/min = 60 ml/h Necesita monitorización continua ECG y de TA. Suprimir si: desaparece la arritmia, dosis máxima de 1 gr o toxicidad (ensanchamiento QRS 50% del basal basal y/o hipotensión severa mantenida). Precauciones: prolonga QRS, QT, PR y disminuye la conducción intraventricular. Contraindicado en bloqueos AV AV de alto grado y en ICC grave e IAM. 47. PROPAFENONA. (Rytmonorm ®). Acciones: antiarrítmico Presentación: ampollas de 20 ml con 70 mg (3,5 mg/ml). Dosificación y posología: - Car Carga: ga: 1-2 1-2 mg/kg mg/kg en en 10 min.( min.(11 amp IV IV en no meno menoss de 5 min. min.)) - Perfu Perfusión: sión: 0,5-1 mg/min mg/min.. 2 amp amp (140 (140 mg = 40 ml) ml) + 60 60 ml de SG 5% (extraer 40 cc de 100 ml de SG 5%). 0,5 mg/min = 21 ml/h. 1 mg/min = 42 ml/h. Contraindicaciones: ICC grave, hipotensión, EPOC avanzado, disfunción sinusal. 48. RANITIDINA (Zantac ®, Coralen ® ) Acciones: antiácido antagonista H2. Se emplea en la profilaxis del ulcus por estrés (tratamiento del síndrome meníngeo). Presentación: cápsulas de 300 mg, grageas de 600 mg y suspensión (5 ml=100 mg). Dosificación y posología: 50 mg/8h vía IV. Precauciones: hipersensibilidad. 49. RIFAMPICINA (Rifaldin ®) Acciones: quimioterápico indicado en la profilaxis de la meningitis bacteriana por meningococo y haemophilus. Presentación: ampollas de 5 ml con 50 mg.

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Dosificación y posología: - Neisseria meningitidis: a familiares y personas en íntimo contacto con el paciente. Se utiliza a dosis de 600 mg/12 horas VO VO durante 2 días en adultos; 10 mg/kg/12 horas durante 2 días en niños de 1-12 años; y 5 mg/kg/12 horas durante 2 días en niños menores de 1 año. - Haemop Haemophilus hilus influe influenzae: nzae: a personas personas con contacto contacto directo y diario diario con el paciente. A dosis de 600 mg/día durante 4 días en adultos y 20 mg/kg/día durante el mismo tiempo en niños. Precauciones: hipersensibilidad, hepatópatas y embarazadas. 50. SALBUTAMOL.(Ventolín ®). Acciones: Es un fármaco agonista selectivo de los receptores beta 2. Como todos los fármacos de este grupo es un potente broncodilatador. Presentación: - Inhal Inhalador: ador: Aeros Aerosol ol de polv polvoo micronizad micronizadoo con 0,1 mg mg por puf puff. f. - In Inyec yectab table: le: Amp Ampoll ollas as de de 0,5 0,5 mg mg en 1 ml. ml. - So Solu luci ción ón par paraa aero aeroso sol: l: al al 0,5% 0,5%.. Dosificación y posología: En el manejo de la agudización del asma y en la EPOC . - Aerosolterapia (episodios moderados): Diluir 1 ml de la solución al 0,5% en 4 ml de suero fisiológico y administrar a un flujo de oxígeno en mascarilla de 6 - 8 litros /minuto (usar mascarilla de aerosolterapia). Pasados 20 minutos de su finalización se puede repetir esta dosis si no se ha alcanzado efecto deseado. - Inhalador (episodios moderados): Dos inhalaciones cada 5 minutos hasta obtener respuesta o dosis máxima de 8 inhalaciones. Usar siempre cámara espaciadora. - Inyectable (episodios severos severos): ): Vía subcutánea: Inyectar 0,25 - 0,5 mg pudiendo repetir la dosis si a los 5 minutos no hay respuesta. Vía endovenosa: Diluir 0,5 mg (1 ampolla) en 100 ml de suero glucosado al 5 % y pasar a una velocidad de 1 ml/kg/10 minutos. Precauciones: El uso de la vía endovenosa requiere tener previamente al paciente monitorizado. 51. SULFATO DE MAGNESIO. (Sulmetin ®) Acciones: indicado en Torsade de Pointes. Presentación: ampollas de 10 ml con 1,5 mg.

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Dosificación y posología: - Carga: 1-2 gr en 100 ml S. Fisiológico a pasar en 2-3 min. - Perfusión: 3-20 3-20 mg/min en 24 h. Diluir 5-6 amp en 250 cc de SG 5% /12 h. A-V, tratados con digital, EPOC grado funcional Precauciones: en bloqueos A-V, avanzado.

52. TRAMADOL. (Adolonta Tralgiol ®) Acciones: Es un analgésico opiáceo indicado para dolor moderado a severo, que carece de efecto depresor respiratorio. Presentación:Ampollas de 100 mg en 2 ml. Dosificación y posología: - Dosis inicia inicial.: l.: Comenza Comenzarr con 100 100 mg IM IM o IV (en (en infusión infusión lenta lenta), ), pudiendo pudiendo repetir cada 15-20 minutos dosis de 50 mg hasta obtener efecto deseado o alcanzar dosis máxima de 250 mg. - Dosis mantenimiento: 50-100 mg/8 horas. - Do Dosi siss máx máxima ima 40 4000 mg mg / 24 ho hora rass IMAO. O. Precauciones: Está contraindicada su administración simultanea con IMA No administrarlo durante embarazo y lactancia por falta de experiencia. Si se origina depresión respiratoria, tratar con naloxona.

53. VANCOMICINA (Diatracin ® ) Acciones: antibacteriano glicopéptido, indicado en el tratamiento empírico de la meningitis bacteriana, en caso de contraindicación de los antibióticos de primera elección. Presentación: viales de 500 mg y de 1 gr. Dosificación y posología: 1 gr/12h o 500 mg/6h (15 mg/kg/6h) IV. Precauciones: hipersensibilidad. 54. VERAPAMIL. (Manidón ®) A-V. Acciones: disminuye la conducción en el nodo A-V.

Presentación: ampollas de 2 ml con 5 mg. Dosificación y posología: Perfusión de 5 mg en 100 ml de S. Fisiológico a pasar en 5-10 min (1 mg/min). Se puede repetir a los 5-10 min. Precauciones: ICC severa (más si asociado a beta bloqueantes). Contraindicado en bloqueos A-V de alto grado y en taquiarrítmias de QRS ancho.

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NOTA : Las dosis totales, salvo indicación de lo contrario están calculadas para adultos de 70 Kg de peso.

ANEXO I Equipos de Infusión Intravenosa Sistema conv convencional: encional: 20 gotas = 1 ml (aproximadamente, dependiendo de la viscosidad de la solución). Microgotero : 60 gotas = 1ml (aproximadamente, dependiendo de la viscosidad de la solución).

ANEXO II Ritmo de las Infusiones Intravenosas Horas

ml ( mililitros )

Gotas/minuto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500

166=500ml 83=250ml 55=166ml 41=125ml 33=100ml 27=83ml 23=71ml 20=62,5ml 18=55,5ml 16=50ml 15=45ml 13=41ml

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Transporte Primario Urgente y del Paciente Crítico

24

Transporte Primario y Urgente del Paciente Crítico

I

24

Introducción In

1

Tipos de Transporte Sanitario

II


III Fis Fisiop iopato atolog logía ía del Tran ranspo sporte rte San Sanitar itario io

2 3

Repercusiones del Transporte Te Terrestre rrestre Repercusiones del Transporte Aéreo

IV El Elec ecci ción ón de dell Med Medio io de Tra rans nspo port rtee y Per Perso sona nall Ac Acoomp mpañ añan ante te

5

V

5

Valoración y Estabilización Previa al Traslado Información Historia Clínica Técnicas Traslado a la Ambulancia Colocación del Paciente

VI Monitorización Durante el Traslado

6

Realización del Transporte Vigilancia Control de Problemas Fallecimiento Durante el Traslado

VII Transferencia y Disponibilidad

8

Transferencia del Paciente al Centro Asistencial Situación de Disponibilidad

Anexo 1. Coordinaci Coordinación ón y Protocoliza Protocolización ción del Trans Transporte porte Sanitario 9 Anexo 2. Selección del Vehiculo de Transporte Sanitario Según la Distancia a Recorrer 10 Anexo 1. Posibilidade Posibilidadess de Colocación del Paciente para el Traslado 10

Transporte Primario Primari o Urgente y del Paciente Crítico


I. Introducción

Transporte sanitario es aquél que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por otra razón sanitaria, en vehículos especialmente acondicionados al efecto (B.O.E.. 241 de 1990). Tipos de Transporte Sanitario: 1. Según Según la urgencia urgencia vital vital del pacient paciente: e: 1.1. Emergentes: prioridad absoluta,

debe realizarse sin demora debido al riesgo vital que supone para el paciente una demora en su diagnóstico y tratamiento. 1.2. Urgentes: para pacientes con posible riesgo vital pero cuya asistencia

puede demorarse minutos u horas. 1.3. Demorables: no se precisa de una

activación inmediata y pueden

programarse. 2. Según Según el medio medio de trans transporte porte:: 2.1. Terrestre: ambulancias.

2.2. Aéreo: helicóptero o avión sanitario. 2.3. Marítimo: embarcación rápida, barco-hospital. 3. Según la medicalización: 3.1. Ambulancias no asistenciales:

destinadas al transporte de pacientes en camilla y no tendrán que estar específicamente acondicionadas ni dotadas para la asistencia médica en ruta. Personal: conductor con formación en transporte sanitario con o sin ayudante. Aquí se incluirá a las ambulancias de Cruz Roja sin personal sanitario. Equipamiento sanitario: sistema de oxigenoterapia, sistema de ventilación manual, sistema de aspiración de secreciones, dispositivo para suspensión de soluciones de perfusión intravenosa y maletín de primeros auxilios y material de soporte vital básico. 3.2. Ambulancias asistenciales:

acondicionadas para permitir asistencia

técnico-sanitaria en ruta.

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3.2.1. Ambulancias Ambulancias asistenciales destinadas a propor proporcionar cionar soporte vital básico (sin personal facultativo) o UVI-móvil. Personal: conductor con formación en transporte sanitario y al menos otra

persona con formación adecuada. Equipamiento sanitario: instalación fija de oxígeno, respirador, ventilador manual tipo balón, equipo de aspiración eléctrico, juegos de tubos endotraqueales, laringoscopio, mascarillas de ventilación, material fungible de apoyo a la ventilación, maletines de resucitación cardiopulmonar, monitor-desfibrilador, dispositivo para suspensión de soluciones de perfusión intravenosa, material fungible para punción y canalización percutánea intravenosa, esfigmomanómetro, fonendoscopio, linterna de exploración, material de inmovilización, material quirúrgico, material de cura, equipos de sondaje y drenaje, recipiente frigorífico o isotermo y medicación adecuada. (Real Decreto 619/1998 de 17 de abril). 3.2.2. Ambulancia asistenciales destinadas a proporcionar soporte vital avanzado (equipos de emergencias): Personal:

- Méd Médico ico con expe experien riencia cia en valor valoració ación, n, tratamie tratamiento nto y transpo transporte rte de enfermos críticos. - DUE: con con experie experiencia ncia en cuidados cuidados y transport transportee de enferm enfermos os críticos críticos.. - Técnico en transpo transporte rte sanitario sanitario:: capacitado capacitado para control controlar ar y mantener el vehículo y el equipamiento sanitario básico, trasladar al paciente a los centros sanitarios y realizar cuidados de asistencia extrahospitalaria. Equipamiento sanitario: igual que 3.2.1. 3.4. Helicóptero sanitario medicalizado Personal:

- Piloto y mecánico. - Médico con experiencia en valoración, tratamiento y transporte de enfermos críticos. - DUE: con expe experienc riencia ia en cuida cuidados dos y tran transpor sporte te de enfer enfermos mos críti críticos. cos. Equipamiento sanitario: igual que 3.2.1. 3.5. Avión sanitario 4. Según Según el objetivo objetivo del del transpor transporte: te: 4.1. Primario: desde el lugar en que se produce la emergencia extrahospitalaria

hasta el hospital. 4.2. Secundario: desde un centro sanitario a otro. 4.3. Terciario: dentro del propio centro hospitalario.

Para una buena gestión del transporte sanitario deben existir Centros de Coordinación capaces de planificar o programar los servicios de transporte sanitario. Anexo 1 .


A efectos de entrada al protocolo todo paciente que necesite transporte urgente o emergente (paciente crítico), fundamentalmente fundamentalmente terrestre, con cualquier tipo de medicalización y primario.

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III. Fisiopatología Además del fuerte impacto psicológico en los pacientes conscientes y de la posibilidad de cinetosis, durante el transporte sanitario hay elementos externos que van a actuar del Transporte sobre el paciente, el personal que le atiende e incluso el material utilizado. Estos Sanitario

factores pueden producir, en las personas enfermas o lesionadas, cambios fisiológicos que pueden determinar un agravamiento de su estado. Repercusiones del Transporte Terrestre

Efectos de la aceleración-desaceleración:

- Para el transport transportee terrestre terrestre el el paciente paciente irá acosta acostado do y con con la cabeza cabeza en la dirección de la marcha. - Con Conduc ducció ciónn pru pruden dente te y re regul gular ar.. - Inmo Inmoviliza vilización ción del paciente paciente media mediante nte colchón colchón de vacío vacío si si procede. procede. - Sól Sólido ido ama amarre rre de la la camill camillaa al ve vehíc hículo ulo.. - Prote Protección cción con cinturo cinturones nes de de seguridad seguridad del person personal al acompaña acompañante. nte. - Pro Protec tecció ciónn y fi fijac jación ión del mate materia rial.l. - Las drogas vasoa vasoactiv ctivas as deben deben administr administrarse arse mediante bombas portátiles de infusión continua. los efectos de las vibraciones sobre los pacientes se reducen mediante la inmovilización con colchón de vacío (en los vehículos con suspensión inadecuada las vibraciones se transmiten fácilmente a la camilla y al propio enfermo). Además las ambulancias deben tener sistemas de suspensión en perfecto estado.

Efectos de las vibraciones:

de todos los ruidos producidos en las ambulancias, la sirena es la que más influye en los enfermos por lo que debe utilizarse únicamente si es imprescindible.

Efectos del ruido:

Efectos de la temperatura:

Estos efectos se pueden paliar mediante el adecuado aislamiento asistencial, un buen sistema de acondicionamiento de aire, la no exposición al sol ni al frío de los vehículos de transporte y el uso de mantas térmicas. Repercusiones del Transporte Aéreo A) Efectos de la aceleración-desacelerac aceleración-desaceleración: ión: en

el transporte aéreo tienen más importancia las verticales y transversales, que las longitudinales. Los efectos más frecuentes son: alteraciones en la PIC, desplazamientos de líquidos y masas dentro del organismo, reacciones vagales, malestar general, etc.

B) Efectos de las vibraciones: vibraciones: el espectro de las

vibraciones producidas por este medio de transporte no se encuentra entre las biológicamente peligrosas. Influencia en los traumatismos craneoencefálicos. C) Efectos de de los ruidos: ruidos: el nivel de ruidos que se produce está alrededor de los 90-110 dB. En los adultos, se producen alteraciones del sueño con niveles de ruido de 70 dB y, en los neonatos cambios en la frecuencia cardíaca y vasoconstricción vasoconstricc ión periférica con niveles de ruido de 70 dB; se puede producir

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también sensación de disconfort, fatiga auditiva e interferencia en la comunicación. Otras consecuencias del ruido van a ser la imposibilidad de auscultación con métodos tradicionales, de escuchar las alarmas sonoras, de oír posibles fugas aéreas en pacientes conectados a ventilación mecánica, etc. Por tanto, deberán tomarse medidas de protección acústica para el paciente e instalar medios de diagnóstico digitalizados para controlar las constantes hemodinámicas. D) Efectos de la temperatura: mismas

consideraciones que en el transporte

terrestre. E) Efectos de las las turbulencias: turbulencias: las turbulencias provocan sacudidas bruscas, que

pueden convertir al paciente, al personal de transporte y al material en proyectiles, de no ir adecuadamente fijados por cinturones de seguridad. F) Efectos de de la altura: los

helicópteros suelen volar a alturas inferiores a las que se relacionan con alteración significativa en la presión parcial de oxígeno y con la expansión de gases, y el transporte en avión, que es realizado a alturas considerables, suele producirse en aparatos dotados de sistemas de presurización. La disminución parcial de oxígeno (sobre todo a partir de los 1000 m.) puede producir aumento del gasto cardiaco e hiperventilación refleja, alcalosis respiratoria, espasmos tetánicos e inconsciencia, pudiendo desestabilizar pacientes

con insuficiencia respiratoria, shock, hipovolemia, edema agudo de pulmón, anemia, trastornos isquémicos, etc. Por todo esto, es preciso contrarrestar la hipoxemia, modificando la FiO2. El descenso de la presión produce un aumento del volumen de los gases , expandiéndose, pudiendo provocar expansión de cavidades (dilatación gástrica, agravamiento de ileos, empeoramiento de neumotorax o neumomediastinos, abombamiento timpánico, aumento aument o de la presión intraocular, aumento del volumen en senos maxilofaciales, expansión del área de las heridas y suturas, etc.).

La evacuación del paciente estará desaconsejada si recientemente se ha practicado una exploración que utiliza como medio de contraste gas. Además es importante conocer los efectos sobre el material: aumento de presión de los sistemas de neumotaponamiento, de sondajes o de tubos endotraqueales (los manguitos de los tubos endotraqueales por aumento de volumen comprimen la mucosa traqueal, traqueal , por ello se hincharán con suero fisiológico); Disminución en el ritmo espontáneo de perfusión de los sueros (por lo que son necesarias tomas de aire específicas que igualen las presiones interna-externa del recipiente o bien usar envases de plástico aplicando presión desde el exterior); disminución de la consistencia de los sistemas de inmovilización de vacío (es preciso revisar continuamente su dureza), aumento de la consistencia de los sistemas de hinchado (no se recomienda su uso en el transporte aéreo); los dispositivos de aspiración continua (Pleur-evac) pueden verse afectados por los cambios de presión debidos a la altitud, por lo que deberían ser sustituidos por válvulas de Heimlich o conectados a aspirador a baja presión.

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IV. Elección del Medio de Transporte y Personal Acompañante

Como norma general para seleccionar el tipo idóneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ningún momento el nivel de cuidados ya conseguido. La elección de un medio u otro de transporte dependerá de los siguientes parámetros: A. Grave Gravedad dad y situación del paciente: paciente: dependerá de la patología del mismo la modalidad de transporte. Esta modalidad está definida en cada uno de los protocolos asistenciales. B. Condi Condicione cioness propias del traslado: traslado: 1. Distan Distancia cia de origen origen-- destino destino.. Anexo2. 2. Tiempo de traslado: es variable, variable, aunque como como norma general, general, el medio terrestre se utilizará para traslados de menos de 30 min. 3. Accidentes geográf geográficos. icos. El avión avión tendrá utilidad utilidad cuando existan existan accidentes accidentes geográficos importantes (islas, cadenas montañosas, etc.). 4. Est Estado ado de las las carreter carreteras. as. 5. Den Densid sidad ad de tráf tráfico ico.. 6. Sit Situac uación ión meteoroló meteorológic gica. a. C. Relación coste – beneficio: beneficio: es necesario adecuar adecuar la necesidad de transporte al tipo de recurso y para esto se deben utilizar los Centros Coordinadores. D. Disponibilidad de recursos recursos sanitarios. El helicóptero medicalizado estará indicado cuando el traslado por tierra tenga una duración superior a 90 minutos, en distancias menores de 300 km., así como cuando el transporte requiera rapidez y mayor confortabilidad. Tendremos que valorar la climatología y la luz solar (de orto a ocaso). Su máxima utilidad está en el transporte primario no urbano.

V. Valor Valoració ación ny Información Estabilización Previa al Traslado Informar al paciente, si es posible, y sus familiares o acompañantes sobre:

- Todas las interv intervencione encioness disponibles disponibles en en el lugar que sean consid consideradas eradas necesar necesarias ias para avanzar en el tratamiento del paciente. - Los benef beneficios icios que se prev prevéé obtener obtener con el traslado traslado.. - Los pasos pasos que se se han dado dado para su su realización, realización, la dificultad dificultad que conllev conlleva, a, los posibles riesgos previsibles para el paciente. - El plan de realización realización previ previsto, sto, incluyend incluyendoo la estimación estimación del tiempo tiempo de llegad llegadaa de la ambulancia (en caso de que no esté ya presente en el lugar) así como el lugar de destino y el tiempo estimado de traslado. Historia Clínica

Cuando el traslado esté indicado por un médico, y la situación del paciente lo permite, se incluirá un informe escrito dirigido al médico del centro asistencial receptor, en el que figuren: - Dat Datos os de fi filiac liación ión del pac pacien iente. te. - Antece Antecedentes dentes perso personales nales y tratam tratamientos ientos prev previos. ios. - Enfer Enfermedad medad actual y situació situaciónn que que provo provoca ca el trasla traslado. do. - Téc Técnic nicas as y trat tratami amient entos os apl aplica icados dos..

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- Evo Evolució luciónn y monitorizac monitorización ión de constant constantes es anteriore anterioress y durante durante el traslado. traslado. - De disponer disponerse se de ellos, ellos, acomp acompañar añar con con informes informes médico médicoss y pruebas pruebas complementarias del historial del paciente. Técnicas

Conviene recordar que cualquier técnica que se prevea que pueda ser necesaria durante el traslado, se realizará en condiciones más seguras para el paciente antes de iniciarlo, salvo que se trate de una situación de riesgo vital inminente en la que no sea útil ninguna de las medidas disponibles por el equipo de traslado, en cuyo caso la actitud más prudente es agilizar al máximo el traslado al centro asistencial. Traslado a la Ambulancia

Cualquier movilización del paciente deberá ser realizada bajo estricta supervisión por personal experto, y tras adoptar las medidas de inmovilización de columna y miembros consideradas idóneas idóneas en cada caso. El empleo de las llamadas camillas de “cuchara”, “tijera” o “pala” deberá a limitarse a la movilización inicial del paciente hasta la camilla, no siendo recomendable su posterior permanencia entre el paciente y la camilla durante el transporte. Colocación del Paciente

La colocación del paciente en una determinada posición sobre sobre la camilla dependerá de su estado, pudiendo optarse por diferentes posibilidades. Anexo 3. Ya en el vehículo, el paciente será colocado en sentido longitudinal a la marcha (con la cabeza en el sentido de ésta en las ambulancias terrestres o indistintamente en los helicópteros), sujetar firmemente al paciente, colocar almohadas que eviten el contacto directo del mismo con superficies rígidas (recordar la utilidad del colchón de vacío).

VI. Monitoriza Monitorización ción Realización del Transporte durante el En todo momento debería mantenerse una comunicación fluida entre el equipo Traslado asistencial y el conductor o piloto, que debería advertir, en lo posible, sobre las maniobras extraordinarias que vaya a realizar.

En ocasiones, si la situación lo permite, deberían elegirse rutas alternativas con menor intensidad de tráfico o mejor calidad de asfaltado, aunque pudiera significar a veces aumentar la distancia recorrida, y el vehículo se debería detener tantas veces como se considerase necesario para asegurar la optimización de los cuidados del paciente. En traslados a muy baja velocidad, el equipo de las ambulancias terrestres debería solicitar escolta policial.

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En el caso específico de transporte aéreo con desfibrilación en vuelo, habrá que, comunicar al piloto que se va a desfibrilar (posible transmisión de la energía o interferencias en las radiocomunicaciones) y colocar al paciente susceptible de fibrilar, parches, pues proporcionan mayor seguridad y comodidad. Intentar aterrizar para realizar esta técnica. Con independencia del tipo de traslado elegido, al menos un miembro del equipo debe permanecer en todo momento en el compartimento asistencial junto al paciente. El traslado en las ambulancias de familiares, o acompañantes no asistenciales,, se debería considerar sólo de forma extraordinaria asistenciales extraordinaria en el caso de niños o ancianos, no debiendo producirse en el resto de los casos. Debería desaconsejarse expresamente la posibilidad de que vehículos particulares sigan a corta distancia el recorrido de la ambulancia. Se debería mantener una comunicación fluida entre la ambulancia, la central de comunicaciones y el centro asistencial destinatario, informando de las incidencias del traslado, pero teniendo en cuenta la necesidad de preservar durante las transmisiones la intimidad del enfermo y la confidencialidad de la información médica, y cuidando siempre de evitar la realización de comentarios que pudieran afectar al paciente. Vigilancia

-

Monito Moni tori riza zació ciónn car cardí díac aca. a. Tens ensión ión arte arteria riall o en su su defect defectoo el pulso pulso.. Pul ulsi siooxi xime metr tría ía.. Diuresis. Flui Fl uido doss ad admi mini nist stra rado dos. s. Bala Ba lass de de oxí oxíge geno no..

Control de problemas

El deterioro del paciente se relaciona con la severidad de la lesión. 1. Vent entila ilació ción: n: - Obst Obstrucc rucción ión de la vía aérea: aérea: si el pacien paciente te está intuba intubado, do, intent intentar ar aspirar aspirar las secreciones y ventilar con O2 100%, en caso de no lograr una buena oxigenación, se debe sustituir el tubo endotraqueal ante sospecha de obstrucción. - Extuba Extubación ción accident accidental: al: parar parar la ambul ambulancia ancia e intuba intubarr de nuev nuevo. o. Preoxigen Preoxigenar ar con O2 100%. - Fall Falloo del respirad respirador: or: ventilac ventilación ión manual manual (pieza (pieza en T y bolsa de de resucitació resucitación) n) - Fa Fallo llo en la la admi admini nist stra raci ción ón de O2: ventilar con bolsa de resucitación hasta nuevo suministro de O2. - Neumo Neumotórax tórax en en pacientes pacientes ventilad ventilados os o en avio aviones: nes: conecta conectarr sistema sistema de drenaje conectado a un sello de agua. - Bronc Broncoespa oespasmo: smo: valorar valorar la administra administración ción de de broncodilat broncodilatadore adoress y sedación. sedación. - Pacie Paciente nte desadapta desadaptado do del ventilad ventilador: or: Sedar Sedar y valorar valorar relajac relajación ión muscular muscular..

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2. Cardio Cardio-ci -circu rculato latorio rios: s: - Ante Antess del traslad trasladoo se deben deben canaliza canalizarr 2 vías perif periférica éricass o una central central en en función de la patología. Si existen problemas para su canalización recordar la posibilidad de la vía intraósea. - Inestabil Inestabilidad idad hemodinámi hemodinámica: ca: administrar administrar fluidos y si persiste persiste,, comenzar comenzar con drogas vasoactivas. - Par Parada ada cardíaca: cardíaca: iniciar iniciar maniobr maniobras as de R.C.P., R.C.P., preferent preferentemen emente te con la ambulancia parada. - Arr Arrítm ítmias ias:: iniciar iniciar prot protoco ocolo lo espec específ ífico ico.. 3. Neur Neurol ológ ógic icos os:: - Aumento de la presión presión intracr intracraneal: aneal: elev elevar ar cabeza, cabeza, hiperven hiperventilación tilación moderad moderadaa y administrar manitol. - Con Convul vulsio siones nes:: drogas drogas anticon anticonvul vulsi siva vass - Deterio Deterioro ro neurológ neurológico: ico: en en traumatism traumatismoo craneal craneal sospecha sospecharr hipertensi hipertensión ón craneal. Fallecimiento durante el traslado

Comunicar este hecho al Centro de Coordinación y según consenso con los hospitales, dejar el cadáver en el tanatorio o en el lugar destinado a dicho fin.

VII. Transferencia y Disponibilidad

Transferencia del paciente al centro asistencial asistencial

La entrada en el centro asistencial se debería realizar: - Urgencia: por el área destinada a la recepción de urgencias, entregando al paciente, acompañado de la información verbal y documental (Historia Clínica) al equipo médico que lo atenderá. - Emergencia: de tratarse de un enfermo de alto riesgo o en situación crítica, debería ser trasladado hasta la zona de recepción de este tipo de pacientes prevista en cada centro (Área de Críticos). Especial interés tendría la entrega sistemática de un registro en papel de la intervención intervención (Historia Clínica), con referencia especial a las incidencias del traslado. La llegada y los datos de filiación del paciente deberían ser siempre comunicados al Servicio de Admisión, para su registro en el centro. Esta comunicación puede efectuarla el familiar o acompañante en caso de existir. Situación de Disponibilidad

El centro asistencial receptor debería facilitar al equipo de transporte la devolu devolución ción del material empleado en el traslado, de cara a una rápida recuperación de operatividad. operativid ad. Sólo excepcionalmente dicho material debería ser mantenido en su uso durante la realización de nuevas técnicas como pruebas diagnósticas, canalización de vías, aplicación de tratamientos, etc.; a tal fin, cada centro debería disponer de un equipamiento material y humano propio destinado al transporte 8 de 10


intrahospitalario, muy especialmente de los pacientes críticos y de alto riesgo. El equipo de transporte debería proceder a la recuperación de operatividad en el menor tiempo posible, reponiendo el material empleado, acondicionando el interior del vehículo para un nuevo traslado, y contactando con su central de comunicaciones para comentar las incidencias registradas, el estado del paciente a su llegada al centro receptor y, si se dispone de ella, información adicional sobre los resultados de las técnicas que motivaron la solicitud de traslado. Sería conveniente la existencia de mecanismos de fluidos de retorno de información desde los centros destinatarios a los equipos médicos emisores de los pacientes.

ANEXO I Coordinación y Protocolización del Transporte Transporte Sanitario. Las recomendaciones internacionales, las recomendaciones de las Sociedades Científicas y las conclusiones de los servicios de salud de diferentes comunidades autónomas, están orientadas a la constitución de dispositivos específicos para la atención de los pacientes en situaciones críticas y urgentes, Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU), tanto en el ámbito de atención primaria como en el hospitalario. Estos dispositivos deberían estar integrados por todas las unidades y recursos de los Servicios de Salud de atención a las urgencias y emergencias: - Servicios de Urgencias de Atención Primaria (Servicios especiales de urgencias, Servicios normales de urgencias, Casas de Socorro, Centros de Salud, Consultorios, etc). - Sistemas de Emergencias Extrahospitalarios (tipo 061, etc). - Servicios de Cuidados Críticos y Urgencias hospitalarios. Estos dispositivos no serán entes aislados, esto implica relaciones amplias, coordinadas, con protocolizaciones conjuntas y actuaciones diagnósticas y terapeúticas secuenciales, en función de los niveles de gravedad, para dar una respuesta de manera rápida, eficaz y confortable a las necesidades de los pacientes, sin solución de continuidad. Además estos dispositivos deben estar íntimamente relacionados con la comunidad y, para ello, debe establecer relaciones de trabajo eficaces y amplias entre ellos, consensuando protocolos, indicaciones de activación del Sistema de Emergencias y para la derivación de los pacientes al Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias, altas hospitalarias, estableciendo y organizando planes de trabajo conjuntos, tanto en lo referente a las actividades preventivas preventivas y asistenciales, como a las de rehabilitación y reinserción social, en su caso. La propuesta globalizadora exige la interconexión eficaz de todas las unidades y recursos de estos dispositivos, mediante un Centro Coordinador (CCU), que realice una coordinación interna efectiva. Asimismo, estos CCU deben realizar una labor de coordinación externa , recibiendo todas las demandas telefónicas de la población, de los servicios de 9 de 10


protección civil (Policía, Bomberos, Guardia Civil, Cruz Roja, etc) y de otros centros asistenciales. En cuanto a los protocolos de actuación deben ser consensuados por las diferentes unidades y recursos de los Servicios de Salud Salud con el objeto de dar una atención continuada al paciente. Debería, por tanto, crearse un manual de protocolos donde se recogieran las patologías urgentes y emergentes más frecuentes (Protocolos del P.A.U.E.)

ANEXO II Selección del vehículo de transporte sanitario según la distancia a recorrer. Distancia prevista

Tipo óptimo de transporte

< 150 km 150-300km 300-1000km >1000km Situaciones especiales

Ambulancia o helicóptero sanitario Helicóptero sanitario Avión sanitario Avión de línea regular adaptado Barco o ferrocarril

ANEXO III Posibilidades de colocación del paciente para el traslado. Decúbito supino con tronco semiincorporado

Paciente estándar, sin alteraciones ventilatorias, circulatorias o neurológicas.

Decúbito supino con tronco incorporado

Pacientes con insuficiencia respiratoria de origen pulmonar pulmonar..

Sentado con piernas colgando

Pacientes con insuficiencia cardiaca y/o edema agudo de pulmón.

Posición de seguridad

Pacientes con bajo nivel de consciencia sin posibilidad de aislar la vía aérea.

Decúbito supino a 180 grados con cabeza y tronco alineado.

En general todo paciente traumatizado. Pacientes con patología de médula espinal, con nivel superior a D-10, dentro del primer mes de evolució evoluciónn y siempre que desarrollen hipotensión por elevación elevación de la cabeza o el tronco

Decúbito supino en Trendelenburg

Presencia de hipotensión y shock.

Decúbito supino en anti-Trendelenburg

Sospecha de hipertensión intracraneal.

Decúbito lateral izquierdo

Embarazadas, sobre todo el tercer trimestre (se coloca en DLI a la paciente con ayuda de una almohada bajo la cadera derecha).

Posición genupectoral

Presencia de prolapso de cordón umbilical ( una de las personas que acompañan a la embarazada deberán ir desplazando la presentación para alejarla del cordón, evitando empujarlo hacia el útero, ya que puede interrumpirse el flujo, además de favorecer la infección uterina.

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25

I

Introducción In

1

II


1

IIII Ca II Caus usas as de He Hemo morra rragi giaa Di Dige gesti stiva va Al Alta ta

1

IV Valoración

2

Actitud ante una hemorragia digestiva alta a nivel de DCCU y Equipos de Emergencia

V


3

DCCU y Equipos de Emergencia Hospital


7

Anexo 1. Grados de Forrest

7


25 Revisión 0 Marzo 2000

I. Introducción

La hemorragia digestiva alta consiste en la pérdida de sangre intraluminal en el tubo digestivo, que se produce proximalmente al ángulo de Treitz o flexura duodeno-yeyunal. Es motivo de hospitalización siempre, y a pesar de los avances terapéuticos actuales, la mortalidad de los episodios agudos sigue siendo considerable (4 - 10 % en la hemorragia no relacionada con hipertensión portal y del 18 - 30 % en la hemorragia varicosa), pudiendo pudiendo llegar al 70% en las primeras horas del episodio agudo. Su prevalencia es de 50-150 por 100.000 habitantes/año. Es una afección más frecuente en el sexo masculino ( 2:1) y entre los 50 a 60 años. Puede exteriorizarse de varias formas :

Hematemesis : (25% de los casos) es el vómito de sangre, que puede ser roja, fresca, con coágulos si corresponde a una hemorragia activa y no ha sido digerida aún en el estómago, o en forma de “posos de café “, si ha dado tiempo a digerirla y a la formación de hematina. Melenas: (50 % de los casos) emisión de heces negras “como el alquitrán“, debido a la formación de hematina ácida en la cavidad gástrica con evacuación posterior. (Pueden persistir hasta cinco días después del cese del sangrado). Hematoquecia: evacuación de sangre roja parcialmente digerida que si se produce proximalmente al ángulo de Treitz, implica tránsito acelerado que no da tiempo a la digestión de la hemoglobina por el ácido gástrico.


Todo paciente que presenta un episodio de sangrado intestinal con hematemesis, melenas o hematoquecia.

III. Causas de Hemorragia Digestiva Alta

Los pacientes que sufren HDA pueden ser divididos en dos grandes grupos: los que tienen hipertensión portal y aquellos que no la tienen. Por otra parte se puede hacer una relación etiológica de esta afección en cuanto a la frecuencia con la que aparece una u otra forma clínica .

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Las diferentes formas de presentación son : - Úlcera duodenal (40%) - Úl Úlce cera ra Gá Gást stri rica ca (1 (10% 0%)) - Varices esofági esofágicas cas (25%) - Otras causas (25%): esofagitis, ulcus esofágico, lesiones agudas de la mucosa gástrica, Mallory-Weiss, etc.

IV. Valoración

IV.1. Actitud ante una hemorragia digestiva alta a nivel de DCCU y Equipos de Emergencias. IV.1.1. IV .1.1. Anamnesis -

Interrogar de la presen Interrogar presencia cia de hemate hematemesis mesis , melenas, melenas, hemato hematoqueci quecia. a. Tiemp Ti empoo trans transcur currid ridoo desd desdee el ini inicio cio.. Pres Pr esen enci ciaa de cort cortej ejoo veget vegetat ativ ivo. o. Ingest Ing estaa de tóxic tóxicos os (ej. (ej. alcoh alcohol, ol, cáus cáustico ticos…) s…) Ingesta Inges ta de medic medicación ación gastr gastrolesi olesiva va (AINES, (AINES, nifed nifedipino ipino en ancianos ancianos,, esteroides, etc.) Ingesta Inges ta de medic medicación ación que dificul dificulte te la recup recuperació eraciónn hemodiná hemodinámica mica del del paciente (ej. Betabloqueantes) Episod Epi sodios ios previ previos os de Hemorr Hemorragi agiaa digesti digestiva va alta alta (HDA). (HDA). Exis Ex iste tenc ncia ia o no no de he hepa pato topa patí tía. a. Existencia Existenc ia de de otra otra patología patología asociad asociadaa (ej. (ej. Cardiopat Cardiopatía, ía, neumopat neumopatía…) ía…) Identificaci Identi ficación ón de otros otros síntom síntomas, as, consecu consecuencia encia del del sangrado sangrado agudo en pacientes con patología asociada (ej. Angor). Descartar Descart ar hemoptisi hemoptisis, s, epistaxis epistaxis o “falsas “falsas melenas melenas”” inducidas inducidas por algunos algunos alimentos o medicamentos como sulfato ferroso.

IV.1.2. Exploración clínica -

Consta Cons tant ntes es:: TA, TA, FC FC,, FR. FR. Colo Co lora raci ción ón cut cután áneo eo-m -muc ucos osa. a. Estigmas de enfermeda enfermedadd hepática hepática (arañas vascula vasculares, res, telangie telangiectasias ctasias,, ascitis…) ascitis…) Valorar la colocación colocación de de sonda sonda nasogástric nasogástricaa (SNG) en no hepatóp hepatópatas. atas. La La ausencia de sangre en aspirado de SNG no excluye la hemorragia. - Com Compro probac bación ión del del sangra sangrado do media mediante nte tacto tacto recta rectal.l. - Est Estima imació ciónn de las las pérd pérdida idas: s: (Ver (Ver tabl tablaa 1)

TABLA 1

ESTIMACION DE LA VOLEMIA Norm No rmov ovol olem emia ia Hipo Hipovo vole lemi miaa Leve

Hipovvol Hipo olem emia ia Moderada

Hipovo Hipo vole lemi miaa Severa

Pérdidas % Volemia

<500 ml ( < 15%)

500-1250 ml (15-25%)

1250-1750 ml (25-35%)

> 2.500 ml (> 50%)

Tensión arterial

Normal

> 100 mmHg

90-100 mmHg

< 60 mmHg

Pulso

Normal

< 100 spm

100-120 spm

> 120 spm

Signos acompañantes

No

Frialdad acra

Palidez, Sudoración Inquietud

Palidez cérea Estupor Coma

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V. Actitud Terapéutica.

V.1. DCCU y Equipos de Emergencias 1. Intubación orotraqu orotraqueal eal si existe deterioro de nivel de consciencia consciencia o depresión depresión respiratoria. 2. Coloca Colocación ción de 2 vías venosas venosas periféricas periféricas de calibre calibre suficiente suficiente (14 -16 -16 F) e iniciar perfusión de cristaloides o coloides. 3. Posic Posición ión en decúbito decúbito lateral lateral izquierdo izquierdo para evitar aspiraci aspiraciones. ones. 4. Elevar miembro miembross inferiores inferiores si hay hay hipotensión hipotensión severa severa.. 5. Extrac Extracción ción de muestr muestraa sanguí sanguínea. nea. 6. Omepra Omeprazol zol : 80 mg IV en bolo bolo y a continuación continuación 40 40 mg IV/8h. IV/8h. (la mayor alcalinización del pH gástrico inducida inducida por omeprazol favorece la acción de los factores de coagulación y la adhesividad plaquetaria). Se ha planteado el uso de omeprazol en infusión continua pero no hay medicina basada en la evidencia. 7. Tr Trasl aslado ado al Hosp Hospita ital.l.

V.2. HOSPITAL V.2.1. Paciente sin signos de Hipertensión Portal Medidas generales

1. Realizar historia y exploración clínica del mismo modo que se describe en el apartado IV.1. 2. Estima Estimación ción de de la volemia volemia (T (Tabla 1). 1). 3. Canali Canalizar zar vía venosa venosa periférica periférica de suficiente suficiente calibre calibre y vía venosa venosa central (que permite medición de Presión venosa central). 4. Infun Infundir dir cristalo cristaloides ides y/o coloides coloides.. 5. Extra Extracción cción sanguínea sanguínea para hemograma hemograma,, estudio de coagulación coagulación,, perfil bioquímico y pruebas cruzadas para disponer de 4 unidades de hematíes. 6. Coloca Colocación ción de sonda sonda nasogá nasogástric strica. a. 7. Valorar colocación de sonda vesical para monitorización monitorización de diuresis.

Una vez cumplimentados estos pasos nos podemos encontrar: a. Paciente sin hemorragia activa y/o estable hemodinámicamente. b. Paciente con hemorragia activa y/o inestable hemodinámicamente. c. Paciente con hemorragia masiva y shock hemorrágico.

¿Dónde ingresar y qué prioridad tiene el estudio endoscópico? El paciente del grupo a debe ingresar en sala general de Observación y se hará endoscopia urgente. El paciente del grupo b debe ingresar en UCI / Unidad de Sangrantes y se debe realizar endoscopia de emergencia. El paciente del grupo c debe intervenirse de inmediato y si es posible realizarse endoscopia de emergencia preoperatoria en el quirófano.

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TABLA 2

CRIT ITER ERIO IOSS PRO RON NÓSTI TICO COSS DE GRAVEDAD

CLINICOS: - Edad mayor de 55 años. - Forma de presentación.( shock al ingreso ) - Enfermedades asociadas (insuficiencia cardíaca, renal, respiratoria, hepáti-ca). - Descenso de la cifra cifr a de hemoglobina por debajo de 8 gr/dl. - Unidades de sangre transfundidas , más de 5 en las primeras 24 horas. - Recidiva hemorrágica.

ENDOSCOPICOS: - Signos de hemorragia hemorragia (Anexo 1. Grados de Forrest). Forrest). - Localización de la lesión: Cara posterior de bulbo duodenal, borde borde supe-rior del bulbo. (Discurre la arteria pilórica). - Tamaño de la úlcera: mayor de 1 cm.

Tratamiento médico: Se usan antisecretores a dosis intermitentes. Estos no disminuyen el riesgo de recidiva ni las necesidades de cirugía pero es sabido que la secreción ácidopéptica por digestión proteolítica disuelve el coágulo facilitando la recidiva de la hemorragia. Disponemos de :

Omeprazol: 80 mg IV en bolo y a continuación 40 mg IV/8h. (la mayor alcalinización del pH gástrico inducida inducida por omeprazol favorece la acción de los factores de coagulación y la adhesividad plaquetaria). Se ha planteado el uso de omeprazol en infusión continua pero no hay medicina basada en la evidencia.

Pantoprazol: 40 mg IV/día administrado en 12 horas. Medicamento de nuevo uso en su presentación parenteral, aún no introducido en España, pero ideal en pacientes polimedicados porque carece de las interacciones medicamentosas del omeprazol. Sedación/medidas antiestres del tipo de sulpiride que además tiene efecto antisecretor. Hemoterapia si Hb < 8 gr/dl y/o Hcto a 24 %. Según evolución, se administrará plasma fresco hasta conseguir tiempo de Quick superior al 50% o plaquetas si la hemorragia se acompaña de trombopenia por debajo de 50.000. Existen casos especiales como el de las lesiones agudas de la mucosa gástrica en que se asociará al omeprazol la administración de sucralfato como protector de la mucosa gástrica, recordando que siempre debe ser administrado previamente al inhibidor de la bomba de protones porque no se adhiere bien cuando el medio es muy alcalino.

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V.2.2. Paciente con signos de Hipertensión Portal Los pasos a seguir inicialmente son los mismos que en un paciente sin hipertensión portal (ver apartado correspondiente correspondiente de 1 al 7 ambos inclusive). El paciente habitualmente tiene signos clínicos de hemorragia activa y con repercusón hemodinámica hemodinámica por lo que se indicará la realización de endoscopia de emergencia. A continuación podremos encontrar: a. Lesión responsable del sangrado no varicosa ,en cuyo caso se tratará como se ha descrito en los apartados anteriores añadiendo las medidas necesarias para prevención de encefalopatía y /o peritonitis bacteriana espontánea ( esto último si existe ascitis). Mención Mención especial merece el manejo cuidadoso de la fluidoterapia en estos pacientes, siendo preferible la administración de coloides a cristaloides, ya que a pesar de ser frecuente la hiponatremia ésta suele ser dilucional y no susceptible de corrección corrección con suero salino lo cual incrementaría la extravasación de de líquido al tercer espacio. b. Lesión responsable del sangrado varicosa, en cuyo caso se hará todo lo anterior y además se intentará tratamiento hemostático.

Tratamiento Hemostático • • • • • •

Fármacos Endo En dosc scop opia ia Ter erap apeu euti tica ca.. Taponamien entto Ciru Ci rugí gíaa De Deri riva vati tiva va Shun Sh untt porto porto-c -cav avaa intra intrahe hepá pátic ticoo Tra rasp spla lant ntee de Hí Híga gado do..

1. Fármacos Somatostatina es un bolo inicial IV de 500 microgramos, seguido de 250 mcgrs cada hora en perfusión contínua (Total: (Total: 3mgrs IV/12 h ). Hay estudios que demuestran que bolos repetidos de 250 mcgrs cada 4 horas mejoran los resultados. Glipresina (un derivado de la vasopresina de vida media más prolongada y menores efectos secundarios) es 2mg/4h IV hasta 24-48 h después del control de la hemorragia.

2. Taponamiento esofágico Siempre tras endoscopia o resangrado tras tratamiento endoscópico. Existen dos tipos de balón para taponamiento en nuestro medio: * Varices esofági esofágicas: cas: Sengstaken – Blakemore (SB) * Varices Gástri Gástricas: cas: Sonda de Linton – Nachlas (LN)

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Antes de referirnos a los pasos para la colocación del balón debemos recordar: - Que el taponam taponamiento iento es una medida útil para para la hemost hemostasia asia pero pero transitor transitoria, ia, es decir no debe prolongarse su uso más de 24 horas por la presión local que ejerce y el riesgo de isquemia de la mucosa. - En pacien pacientes tes con riesg riesgoo de aspir aspiración ación (encef (encefalopa alopatía tía grado III-I III-IV) V) debe practicarse la intubación orotraqueal antes de colocarlo. - Es fundamen fundamental tal que que esté bien bien anclado anclado para para evitar evitar desplaz desplazamient amientos os con la consiguiente obstrucción de la vía aérea y riesgo de sofocación. - Nunca debe llenarse con líquido, siempre con aire para evitar el riesgo de aspiración. - Siemp Siempre re se debe debe dispone disponerr de una una radiografí radiografíaa de control control que demuestr demuestree la adecuada posición del balón gástrico antes de inflarlo totalmente. Modo de empleo: • SB :Tiene triple luz (balón esofágico, balón gástrico, sonda nasogástrica para aspiración y lavado) 1.- Comprobar longitud aproximada desde la boca al epigastrio. 1.2.- Comprobar la estanqueidad de los balones 3.- Lubri Lubricar car la sonda. sonda. 4.- Pasar a través de la nariz o boca hasta hasta epigastrio y comprobar que está ubicada en el estómago insuflando aire. 5.- Llenar con aire (100ml ) el balón gástrico , que es un balón de volumen y tirar hasta percibir que está anclado en cardias . Sólo entonces completar hasta un total de 250ml de aire en su interior.(Ver interior.(Ver RX) 6.- Llenar con aire el balón esofágico, que como actúa por presión, debe medirse la misma con un manómetro a través del neumotaponamiento y mantener sobre 35-40 mm de Hg. 7.- Fijar a la nariz. nariz. No traccionar . 8.- Emplazar una sonda fina desde nariz nariz hasta el medio esófago para aspirar la saliva. • LN: Tiene dos luces (balón gástrico, sonda para aspiración y lavado) Básicamente la forma de colocación es similar pero su único balón,gástrico, es de gran volumen (600 ml). El LN sí se tracciona (1kg)pero siempre bajo vigilancia expresa por el riesgo de desplazamiento. Si hacemos por tanto un resumen de de los pasos a seguir en un paciente paciente cirrótico con HDA sería una buena estrategia terapeutica la siguiente: a. Ante la sospecha sospecha de varices varices,, iniciar tratamien tratamiento to farmacológi farmacológico co . b. Confirma Confirmadas das las varices varices , realizar realizar tratamiento tratamiento endoscópico endoscópico y continuar continuar con la terapia farmacológica. c. Si no es eficaz eficaz la esclerosis esclerosis o ligadura, ligadura, utilizar utilizar taponam taponamiento iento y valorar valorar la realización de una segunda sesión de endoscopia terapeutica una vez estabilizado el paciente. d. Si es exitoso exitoso el tratamiento,se debe hacer tratamiento tratamiento médico médico reductor reductor de

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la presión portal ( Betabloqueantes, nitritos v.o.) v.o.) una vez controlado el episodio agudo para evitar recidiva o bien someter al paciente a sesiones sesiones repetidas de esclerosis, o ambos. e. Si no es exitoso exitoso el tratamient tratamientoo se recurrirá recurrirá a otras otras medidas medidas alternativas alternativas..


Todo paciente con sospecha de HDA debe ser derivado al hospital. Si está hemodinámicamente inestable debe ser trasladado en ambulancia asistida medicalizada. Si está hemodinámicamente estable se valorará el traslado en ambulancia asistida o no (convencional).

ANEXO I Grados de Forrest. I. IIa. II a. IIb. III.. III

Hemorragia a chorrro Hemo He morr rrag agia ia bab babea eant ntee Hemostasia Hemos tasia reci reciente: ente: vaso visib visible, le, coágul coáguloo rojo rojo adhe adherido rido Hemost Hem ostasi asiaa quiesc quiescent ente: e: coág coágulo ulo neg negro, ro, “ta “tache che noi noir” r” (mancha negra), fondo fibrinoso.

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Manejo del Paciente Quemado

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26

I

Introducción In

1

II

Clasificación de las Quemaduras

1

IIII Pu II Puert ertaa de En Entr trad adaa al Pr Prot otoc ocol oloo

2


2

V

3

Actitud Terapéutica Tratamiento del Gran Quemado Tratamiento del Quemado Leve

VI Criterios de Ingreso Hospitalario

5

VII Situaciones Especiales

6


26 Revisión 0 Marzo 2000

I. Introducción

Se definen las quemaduras como la destrucción de los tejidos, bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o radioactivo. No se conocen datos de la incidencia en nuestro medio. La hospitalización en Andalucía por quemaduras es de 14 por 100.000 habitantes y año. La literatura recoge como factores pronóstico: edad, extensión profundidad, localización, presencia de lesiones asociadas, el mecanismo o causa de la lesión, la existencia de patología previa y el tipo de accidente que lo produjo. Los accidentes que con mayor frecuencia producen quemaduras son los domésticos 59,3% siendo más frecuentes en niños y mayores de 69 años y provocando quemaduras pequeñas, sin embargo los accidentes de trabajo (30%) y de trafico presenta con frecuencia quemaduras más extensas. Los mecanismos de producción más frecuentes son las llamas y los líquidos calientes.

II. Clasificación de las quemaduras

A. Por su profundidad A1.Quemaduras epidérmicas ( 1º grado)

Aspecto enrojecido, eritematoso, no exudativo, sin flictenas o ampollas. A2.Quemaduras dérmicas ( 2º grado)

• Quemaduras dérmicas superficial Destacan la formación de flictenas o ampollas, siendo exudativas e hiperémicas, conservando los folículos pilosebáceos. • Quemaduras dérmicas profundas Las lesiones se extiende a capas profundas de la dermis. No forman ampollas, son exudativas marcadamente hiperermicas y muy dolorosas con afectación del folículo pilosebaseo. A3.Quemaduras subdermicas (3º grado) • Quemaduras subdermicas superficiales

Son indoloras por la total destrucción de las terminaciones nerviosas y su apariencia oscila, dependiente del mecanismo de producción entre el aspecto carbonaceo y el blanco nacarado. • Quemaduras subdermicas profundas Son quemaduras que sobrepasan el espacio dérmico epidérmico y dañan estructuras subyacentes. Son indoloras.

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B. Por el agente productor

• Térmicas

• • •

Llama Sólidos calientes Líquidos calientes Eléctricas Químicas Por radiación

C. Según criterios de gravedad C.1. Leves

• Quem Quemad adur uras as de 1º gr grad ado. o. • Que Quemad madura urass de 2º grad gradoo < 10% 10% de de exten extensió siónn • Quemad Quemaduras uras de 3º 3º grado grado < 2% de de superfic superficie ie corpora corporall afectada afectada C.2. Graves

• Quema Quemados dos de de 2º con con una exten extensión sión > 10% de de la superf superficie icie corpora corporall en adultos y > 5% en ancianos. • Todos lo lo quemados quemados de 2º con localiza localización ción en cráneo cráneo,, cara, cuello cuello,, axilas, axilas, pies, genitales y pliegues de flexo-extensión, independientemente del porcentaje de zona quemada. • Qu Quem emad ados os de 3º gr grad ado. o. • Todas las quemad quemaduras uras que presen presenten ten patolog patología ía grave grave asociada asociada.. • Toda odass las quem quemadu aduras ras eléc eléctri tricas cas y quím químicas icas..


Toda persona que sufre una quemadura por agentes físicos y/o químicos

IV. Valoración IV. Valorac ión Inicial

IV.1. Evaluación primaria 1.Actuar

sobre el agente productor neutralizando su acción, asegurando la integridad del equipo de atención sanitaria. 2.Asegurar vía aérea (A) ante la posibilidad de obstrucción por edema. Signos

que nos debe hacer pensar en una afectación severa de las vías respiratorias: 1. Alteración del nivel de conciencia. 2. Quemaduras faciales. 3. Perdida de vello en ceja y/o nariz. 4. Esputos carbonaceos. 5. Lesiones agudas inflamatorias en orofaringe 6. Ronquera o estridor. 7. Paciente con probable exposición a humos. 8. Antecedentes de explosión. 3. Ventilación (B):

Aseguramiento de oxigenación adecuada. Observar deformidades del tronco, movilidad simétrica en los movimientos respiratorios, crepitación a la palpación de cuello y tórax, t órax, heridas en pared torácica auscultación

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de ambos campos pulmonares en busca de ausencia de murmullo vesicular o ruidos patológicos, medir frecuencia respiratoria. 4. Circulación: (C)

Inspección del color de la piel, palpación de pulsos, temperatura y relleno capilar. 5.Valoración

neurológica (D): Determinar el nivel de conciencia y estado

pupilar. 6.Exposición (E): retirando la ropa, excluyendo la adherida a la piel,

determinamos el alcance de las lesiones y el tipo de agresión. IV.2. Evaluación secundaria

Reevaluación desde la cabeza a los pies, confirmación de la extensión de las lesiones y profundidad de las quemaduras. Buscar otras lesiones que pudieran haber pasado desapercibidas. 1. Evaluación del área quemada (Regla del 9) Tabla 1. TABLA 1

ZONA

EVALUACION DEL AREA QUEMADA (Regla 9)

Cabeza Miembro superior Miembro inferior Porción anterior de tronco Porción po posterior de del trtronco Genitales Palm Pa lmaa de de la la man manoo del del qu quem emad adoo Palm Pa lmaa de de la la man manoo del del qu quem emad adoo

ADULTO

9% 9% (x2) 18% (x2) 18% 18% 1% 1% 1%

2.Valoración de la reposición de volumen, la colocación de sonda nasogastrica en prevención de problema digestivos y la instauración de sonda urinaria para valoración de la reposición de líquidos. 3. Toma de tensión arterial, frecuencia cardíaca y frecuencia respiratoria

V. Actitu Ac titud d Terapéutica

V.1. Tratamiento del Gran Quemado

1.Aseguramiento de la vía aérea, a érea, manteniendo una buena oxigenación. Valorar intubación endotraqueal. 2.Reposición de volumen. Se debe infundir líquidos templados a una velocidad y/o cantidad suficiente para garantizar una diuresis aproximadamente de 50ml/hora en el adulto. Tabla 2.

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TABLA 2

REPOSICION DE VOLUMEN EN EL PACIENTE PACIENTE QUEMADO

2-4 ml/kg/% s.c.q Riger Lactato Necesidades basales ~ 2.000 cc Glucosa al 5% 0-24 HORAS

DCCUAP HOSPITAL

50 % en primeras 8 horas 25% en segundas 8 horas 25% en las 8 horas restantes

Considerar albúmina desde la primera hora si disponemos de ella s.c.q.= superficie corporal quemada

3.Preservar de la hipotermia envolviendo en sabanas limpias y abrigando al quemado. 4.Sonda urinaria. Debe de colocarse lo más precoz posible. 5.Sonda nasogastrica. En paciente que presenten vómitos y en quemados que superen el 20% de la superficie corporal. 6.Analgesia y sedación. Administrar analgésicos narcóticos por vía intravenosa. De elección: Cloruro mórfico Dosis: 3-4 mg IV (1/3 amp disuelta en suero fisiológico) en medio minuto. Se puede repetir cada 5-15 minutos hasta que desaparezca el dolor, se presenten efectos secundarios o se llegue a la dosis máxima (2-3 mg/Kg). Alternativa: Meperidina 1 ampolla diluida en 9cc de suero fisiológico y administrar hasta sedación y analgesia en bolos de 2 cc. 7.Dieta absoluta. 8.Inmunización antitetánica. • TOXOIDE TETANICO TETANICO 0.5 cc vía subcutánea • INMUNOGLOBULINA HUMANA ANTITETÁNICA 500 UI vía intramuscular. 9.No administrar antibióticos. 10.Protectores gástricos: Ranitidina 1 ampolla IV IV.. 11.Tratamiento local: 11.Tratamiento Si por la extensión, profundidad y características de las quemaduras debe ser atendido en centro hospitalario se actuará de la manera siguiente: 1.Retirar ropas quemadas de forma no traumática. 2.Limpieza muy somera, no traumática, con suero salino templado, nunca frío en quemaduras moderadamente extensas. Se puede utilizar soluciones jabonosas suaves, sin hexaclorofeno o antisépticos liquido, tipo digluconato de clorhexidina.

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3.No aplicar tratamiento local quimioterapico que dificulten la valoración posterior. 4.Nunca se debe emplear antisépticos colorantes

que dificulten la posterior

valoración de la profundidad y extensión. 5.Cubrir las quemaduras con compresas empapadas en suero fisiológico templado con el fin de no interferir la valoración posterior del centro especializado que determine el tratamiento definitivo. 6.Preservar antisepsia absoluta en la manipulación de las quemaduras. V.2. Tratamiento del Quemado Leve

Si por las características , extensión y localización de las quemaduras quemaduras estas se pueden tratar ambulatoriamente se procederá de la siguiente forma: 1.Quemaduras de 1º grado: •Limpieza con agua y jabón suave. •Cremas hidratantes con urea y ácido láctico. •NO utilizar corticoides ni antisépticos tópicos. 2.Quemaduras de 2º grado < 10% extensión y 3º grado < del 2% de superficie corporal afectada •Limpieza con agua y jabon suave. •Apertura de las flictenas. •Limpieza con suero fisiológico. •Buen secado de la lesión. •Aplicación local de sulfadiacina argéntica al 1% ó nitrofurazona al 0.2%. •Tul graso. •Vendaje cómodo y no compresivo. •Prevención antitetánica. •No dar antibióticos. •Remitir a su Centro de Salud para curas cada 24-48 horas. •Remitir a hospital si no epiteliza en 10-15 días.

1.INGRESO EN UNIDADES DE QUEMADOS U HOSPITAL DE TERCER VI. Criterios de Ingreso Hospitalario NIVEL: -Quemados de 2º con una extensión > 25% de la superficie corporal en adultos y > 15% en ancianos. -Todos lo quemados de 2º con localización en cráneo, cara, cuello, axilas, -Todos pies, genitales y pliegues de flexo extensión, independientemente del porcentaje de zona quemada. -Quemados de 3º grado > 10% de superficie corporal. -Todas las quemaduras que presenten patología grave asociada. -Todas -Todas -T odas las quemaduras eléctricas y químicas.

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2.INGRESO EN HOSPIT HOSPITAL AL COMARCAL DE REFERENCIA: -Quemaduras de 2º grado con extensión entre 10 y 25% de superficie corporal en adultos y entre 5 y 15% en ancianos. -Quemaduras de 3º grado con 2 - 10% de extensión de la superficie corporal. -Quemaduras por inhalación de gases y humos.

VII. Situaciones especiales

Quemaduras químicas

Son quemaduras provocadas por irritación directa, corrosión y/o calor generado por agentes químicos. • Quemaduras por ácidos: El tratamiento de urgencias comienza con la l a retirada de la victima de la zona de exposición y lavado con abundante agua de las zonas quemadas, entre 1 a 10 minutos. El tratamiento general no difiere del resto de las quemaduras. • Quemaduras por álcalis: El tratamiento es el mismo que para los ácidos pero la duración del lavado puede prolongarse hasta una hora por la tendencia del álcalis a penetrar en la piel provocando autolisis. • Si la quemadura es por sodio o potasio metálico está contraindicado el lavado con agua. Se tratará con aceites vegetales o minerales. Quemaduras eléctricas

Presentan las siguientes particularidades: 1.Siempre serán consideradas graves. 2.Pueden originar lesiones graves en corazón, riñón y cerebro. 3.Es difícil la valoración de las lesiones por el efecto “ iceberg”. 4.Precisan fluidoterapia que originen una diuresis horaria > de 100 cm3 ante el riesgo de un fracaso renal a causa de la mioglobinuria generada. 5.Precisan de mayor tiempo de reanimación cuando se produce una parada cardiorrespiratoria. 6.En quemaduras por corriente eléctrica a bajo voltaje es aconsejable la observación hospitalaria en un periodo no inferior a 24 horas, por el riesgo de arritmias ventriculares. 7.Se debe extremar las precauciones al separar al paciente del foco.

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Protocolos de Urgencias y Emergencias 061

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