LEITURA E INTERPRETAÇÃO DE EXAMES LABORATORIAIS: Referências para o planejamento das da s intervenções de enfermagem Conteúdos: A)SISTEMA HEMATOPOETICO - Série Vermelha - Série Branca - Série Plaquetária - Principais alterações B) COAGULOGRAMAS C) FUNÇOES HEPÁTICAS D) FUNÇOES RENAIS E) URINÁLISE HEMOGRAMA: avaliação quantitativa e qualitativa dos elementos do sangue. Eritrograma: alterações nos eritrócitos, hemoglobina, hematócrito, índices globulares, morfologia eritrocitária. Leucograma: contagem total de leucócitos, valores percentuais e absolutos, e estudo da morfologia. Plaquetograma: estima o nº de plaquetas e estuda morfologia. O Sangue -Parte líquida: Plasma (cerca de 90% de água); -Parte sólida: Elementos figurados: Hemácias, Leucócitos e plaquetas. Plasma: Plasma: Parte líquida .Água .Eletrólitos (Regulam a concentração e ajudam na coagulação): Na+, K+, Mg++, Ca++, Cl-, HCO3Proteínas dissolvidas: . Albumina Albumina: mede o nível de nutrição .Protrombina e fibrinogênio: ajudam na coagulação .Globulinas: proteínas globulosas .Imunoglobulina: defesa (anticorpos) As imunoglobulinas podem ser de vários subgrupos, sendo que os principais são: - Ig G: G: Memória sobre determinada doença. - Ig M: M: Doença recente (aguda). Primeiro tipo de anticorpo a aparecer durante processo inflamatório - Ig E: E: Relacionada a processos alérgicos. ERITROGRAMA Contagem de eritrócitos: 95% estarão entre 4,5 e 5,5 milhões. Hemoglobina(Hb): Hemoglobina(Hb): principal componente dos eritrócitos (transporte O2/CO2) .Proteína globina + heme(Fe + porfirina) .Tampão extracelular (saída bicarbonato/entrada cloreto) Normais Mulheres : 12,0-16,0 g/dL ou 120-160 g/L Homens : 14,0-17,4 g/dL ou 140-174 g/L Alarme para Hb: <5,0g/dL(<50g/L), uma condição que leva à insuficiência cardíaca e a morte . > 20g/dL(>200 g/L) causa obstrução dos capilares em virtude da hemoconcentração . Hematócrito(Ht): Hematócrito(Ht): medida indireta da massa das hemácias .Contagem abaixo de 30%: anemia moderada a intensa .Anemia ferropriva/hemácias microcíticas= vol. menor com contagem de hemácia normal. Normais Mulheres : 36%-48% ou 0,36-0,48 Homens : 42%-52% ou 0,42-0,52 Crianças: 0-2 semanas : 44%-64% 44%-64 % ou 0,44-0,64 2-8 semanas : 39%-59% ou 0,39-0,59 2-6 semanas : 35%-49% ou 0,35-0,49 6 meses – meses – 1 ano : 29%-43% ou 0,29-0,43 1-6 anos: 30%-40% ou 0,30-0,40 6-16 anos : 32%-42% ou 0,32-0,42 16-18 anos: 34%-44% ou 0,34-0,44 Alerta Clínico Um Ht<20% ( <0,20) pode ocasionar insuf. cardíaca e morte. Um Ht>60%(>0.60) está associado à coagulação espontânea do sangue
Redução do Ht pode dever-se a uma sobrehidratação, aumento do volume de plasma, ou diminuição do número de glóbulos vermelhos provocada por anemias ou perda de sangue. sangue. Aumento do Ht pode dever-se a perda de fluidos fluidos como em desidratação, desidratação, tratamento diurético, diurético, queimaduras, ou subida dos glóbulos vermelhos como no caso de distúrbios distúrbios cardiovasculares e renais, policitemia policitemia vera e ventilação diminuída.
Redução do Ht pode dever-se a uma sobre hidratação, aumento do volume de plasma, ou diminuição do número de glóbulos vermelhos provocada por anemias ou perda de sangue. sangue. Aumento do Ht pode dever-se a perda de fluidos fluidos como em desidratação, desidratação, tratamento diurético, diurético, queimaduras, ou subida dos glóbulos vermelhos como no caso de distúrbios distúrbios cardiovasculares e renais, renais, policitemia vera e ventilação diminuída. ÍNDICES HEMATOLÓGICOS Definem o tamanho e conteúdo da hemoglobina das hemácias. Usados para diferenciar as ANEMIAS. VCM= volume corpuscular médio CHCM= concentração média das hemoglobinas dos glóbulos HCM= hemoglobina corpuscular média VCM= VCM= Volume corpuscular médio • Expressa o volume ocupado por um único eritrócito • normocítica, microcítica, macrocítica CHCM= CHCM= [ ] hemoglobina corpuscular corpuscular média nas hemácias • útil no monitoramento das anemias • anemia hipocrômica= deficiência de ferro, perda de sg, algumas talassemias tala ssemias HCM= HCM= hemoglobina corpuscular média (relação entre Hb e o número de glóbulos) •Medida do peso médio de Hb por hemácia •Aumento: anemia macrocítica e RN Morfologia Eritrocitária: Eritrocitária: • Macrocitose: VCM >110, alcoolismo causa comum, déficit ácido fólico, vit.B12. • Microcitose e hipocromia: deficiência na síntese de hemoglobina (defic. FERRO e Talassemia) • Anisocitose: presença de micro e macrocitose. • População dupla: eritrócitos normais e anormais( ex. após transfusão de sg, primeiras semanas tratamento c/ ferro) • Policromasia e Reticulocitose: eritrócitos jovens permanecem 20-30h 20 -30h na circulação e amadurecem. • Poiquilocitose: alterações na forma da hemácia.
VHS - VELOCIDADE DE HEMOSEDIMENTAÇÃO Sedimentação de eritrócitos formando agregados em colunas. Modificações nas proteínas plasmáticas resultantes de processos inflamatórios e necróticos. É usado em monitoramento de processos inflamatórios em uso de esteróides; diagnósticos de artrites, polimialgia reumática (deve ser interpretado como indicação!) Homens: 0-15mm/h (>50 anos: 0-20) Mulheres: Mulheres: 0-20mm/h(>50 anos: 0-30) Crianças: 0-10mm/h
Alterações Hematológicas 1.Aumento dos Elementos Figurados do Sangue Eritrocitose- Policitemia: ↑ da Hb, Ht e contagem total das hemácias, acima dos limites superiores de referência. Classificação das Policitemias: Policitemia Relativa: Hipovolemia, desidratação, queimaduras, diuréticos, doença adrenocortical, estresse. Diagnóstico: - Anamnese / Exame físico, -Dosagem de eletrólitos séricos - Dosagem de volemia Policitemia Primária (Vera): (Vera) : Mieloproliferação descontrolada. Diagnóstico: - Hemograma - Avaliação da fosfatase alcalina dos neutrófilos, - Avaliação da vitamina B12 e das anormalidades imunológicas Policitemia Secundária ( Eritrocitose Apropriada) : Hipoxemia crônica - Transporte inadequado de oxigênio. oxigênio. - Medicações( cloretos de cobalto, andrógenos) andrógenos) .Baixa pressão atmosférica . Anormalidades na ventilação/perfusão .Shunts intracardíacos D-E .Hipoventilação alveolar .Hipóxia tecidual. Diagnóstico: - História familiar - Anamnese - Curva de dissociação da oxiemoglobina - Concentração de carboxiemoglobina Policitemia Secundária (Eritrocitose Inapropriada) : - Nefropatias - Grandes miomas uterinos e carcinomas ovarianos - Hemangioblastoma cerebelar - Carcinoma Hepatocelular - Aumento da Eritropoetina (EP) secundária à hipoxia renal local ou por produção ectópica da EP - Mecanismo Mecanismo desconhecido Produção ectópica da EP.
Diagnóstico: - Urografia escretora, exame pélvico - Exame neurológico - Exame de abdômen abdômen e provas de função hepática Sintomas na POLICITEMIA: • fraqueza, fadiga, cefaléia, tontura e falta de ar. • visão pode ser distorcida e o indivíduo pode apresentar manchas cegas ou pode ver flashes de luz. • sangramento gengival e através de pequenos pequenos cortes é comum. • pele, especialmente a da face, pode pode tornar-se avermelhada. • prurido generalizado, sobretudo após um banho quente. ......................................................................................................
Leucocitose Granulocitose: contagem de granulócitos superior a 8.000/ul. Causas: .proliferação aumentada na medula .proliferação aumentada na medula e sobrevida aumentada .desvio da medula para o sangue periférico .desmarginação ( granulocitose apenas com neutrófilos maduros; egresso reduzido para o interior dos tecidos )
Eosinofilia: Eosinofilia: Contagem de eosinófilos superior a 500células/ul Causas: . Alergias e hipersensibilidade a drogas . Síndrome hipereosinofílica . Hepatite crônica . Doenças inflamatórias do cólon . Infecção fúngica . Doença de Hodgkin . Leucemia mielóide crônica . Leucemia linfóide aguda e Linfoma ( células T) . Carcinoma pancreático de células acinares . Tumores com necrose central ou que se metastatizam para as superfícies serosas. . Histiocitose maligna. . Tratamento radioterápico no abdômen . Citotóxicos que provocam hipersensibilidade. célula s/ul Basofilia: Basofilia: contagem de basófilos superior a 50 células/ul Causas: . Reações de hipersensibilidade . Doenças mieloproliferativas . Leucemia mielóide crônica . Mastocitose; hipoesplenismo . Infecções( tuberculose, influenza) . Endócrinas( diabetes mellitus, mixedema, início do período menstrual) . Anemia hemilítica . Colite ulcerativa . Carcinoma
Monocitose: Monocitose: contagem de monócitos superior a 500 -800 células/ul Causas: . neoplasias hematológicas . tumores sólidos metástaticos ou não . tuberculose . endocardite bacteriana . processos infecciosos . doenças inflamatórias (cólon e reto) . colagenoses . hipoesplenismo
Linfocitose: Linfocitose: valores superiores superiores a 10.000/ul podendo podendo alcançar 500.000/ul. Causas: . Leucemia linfocítica crônica . Tricoleucemia . Linfomas de células T cutâneas . Leucemias de células linfossarcomatosas . Leucemia prolinfocítica . Infecções virais ( hepatite, citomegalovírus, mononucleose infecciosa).
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TROMBOCITOSE : contagem de plaquetas acima do valor superior de referência, podendo exceder a marca de 1 milhão. Causas: Neoplasia, podendo ser idiopática ou resultante de sangramento ou metástases medulares. A incidência é em torno de 10 a 15%, com complicação pulmonar e em torno de 50% em pacientes com neoplasias disseminadas. Cânceres de maior influência para acidentes tromboembólicos: carcinoma de pâncreas, vesícula biliar, estômago, cólon e reto, ovário, mama e pulmão. Trombose venosa profunda (TVP) no paciente oncológico: relacionada à pouca mobilidade física ou imobilidade do paciente decorrente da fadiga ou outro problema incapacitante. Avaliação Clínica e Planejamento da Assistência de Enfermagem na condição de aumento dos elementos do sangue. Monitorar resultados de exames laboratoriais: hemograma e leucograma com plaquetas e a biópsia medular. Investigar o paciente quanto aos fatores de risco para a TVP: ocorrência anterior, atividade sedentária, infecção, picadas recorrentes de insetos, hábito de fumar, uso de anticoncepcionais. Avaliar queixa álgica e dificuldade de locomoção: suspeitar de acidentes tromboembólicos. Atividades: .Realizar exame- físico. Examinar membros inferiores e superiores, incluindo as regiões axilares e cervical, verificando a presença de dor à palpação, inchaço, eritema, comparando também com o lado oposto. Facilitar retorno venoso, se não for contra-indicado: meias elásticas, posição de trendelemburg. Atividades na vigência de terapia anti-coagulante: .Observar ocorrência de sangramentos espontâneos (nasal, anal, gástrico) Não administrar injeções intra-musculares Avaliar condições dos locais de aplicação subcutânea, contra-indicada na presença de hematomas extensos, dor e endurecimento local Avaliar rede venosa cuidadosamente para a punção, evitando-se trocas repetidas. Escolher dispositivo para punção venosa, de preferência de calibre médio/baixo calibre para diminuir injúria. Se Padrão Respiratório alterado, suspeitar de tromboembolismo pulmonar Atividades: oxigenioterapia (cateter nasal ou máscara) solicitar auxílio médico assegurar material de atendimento para reanimação cárdio-respiratória. auxiliar no procedimento de flebotomia (uma das indicações para correção no caso da Policitenia Vera) auxiliar no tratamento com Fósforo Radioativo (P32) ou com Agentes Alquilantes (quimioterápicos: clorambucil, busulfan, melfalan) Investigar a ocorrência de prurido Atividades: Avaliar localização, intensidade e as reações do paciente ao problema. Promover banhos mornos sem sabão e com o emprego posterior de cremes emolientes, principalmente nos locais afetados. Estimular o uso de roupas adequadas, principalmente de algodão, procurando evitar a sudorese excessiva (agrava o prurido) Colocar nos locais mais afetados compressas frias ou com soluções de calamina (com cânfora e metanol) Considerações importantes para a orientação do paciente, familiar/cuidador Esclarecer as dúvidas sobre o processo fisiopatológico e o tratamento farmacológico proposto. Informar sobre o ciclo vicioso coçadura- prurido: o traumatismo cutâneo agrava o prurido. Na vigência de terapia anticoagulante, orientar: quanto ao risco do uso de medicamentos com ácido acetilsalicílico; evitar injeções intramusculares; evitar ocorrência de ferimentos e colisões; e spontâneos. comunicar imediatamente se sangramentos espontâneos.
Diminuição dos Elementos Figurados do Sangue CITOPENIAS: CITOPENIAS: redução da contagem do número das células sangüíneas (hemácias, leucócitos e plaquetas) Causas: Produção deprimida ou ineficaz no interior da medula óssea, Destruição aumentada das células Seqüestro esplênico. DECORRENTE DE: Metástases para a medula óssea (em carcinomas de mama, próstata e pulmão, principalmente); Fibrose medular ( podendo ser secundária a uma infiltração neoplásica pela leucemia ou carcinoma metastático) Necrose medular (neoplasias hematológicas, anemia falciforme) Deficiência nutricional: ácido fólico e vitamina B12, especialmente. Insuficiência medular por leucemia aguda induzida pelo tratamento com alquilantes ( no caso do tratamento do Mieloma múltiplo, da Doença de Hodgkin, câncer de ovário e do carcinoma pulmonar de pequenas células) Insuficiência medular secundária ao tratamento. Quimioterapia, alguns modificadores da resposta biológica, corticosteróides, podem provocar a diminuição da formação de células na medula óssea.
Principais quadros clínicos envolvidos com as citopenias Anemias . Causas relacionadas às deficiências nutricionais . Resultante à sobrevida da hemácia encurtada, ocorrendo em pacientes com neoplasias disseminadas. . A necessidade de transfusão sanguínea não é incomum.
Trombocitopenia . Relacionada com a depressão medular . Destruição aumentada . Processos fisipopatológicos como: coagulação intravascular disseminada, púrpura trombocitopênica imune e a púrpura trombótica trombocitopênica. . Terapêuticas transfusionais de concentratdos plaquetários pl aquetários devem ser considerados.
Infecções . A suscetibilidade às infecções são decorrentes do processo neoplásico subjacente . Pela ação das diferentes terapêuticas envolvidas com o tratamento do câncer, destacando-se a quimioterápica. . Uma intervenção terapêutica adequada e rápida é essencial para se evitar uma complicação septicêmica, fatal na maioria dos casos. . Em decorrência da imunossupressão os sinais e sintomas característicos da resposta inflamatória ficam comprometidos. O aumento da temperatura, nesses casos, pode representar o único indício de um processo infeccioso, o que implica i mplica numa observação cuidadosa e precisa dos picos acima de 37,0° C PICO FEBRIL + HISTÓRIA + EXAME FÍSICO . Providenciar materiais para culturas: sangue, acesso venoso central, feridas, urina. . Radiografia de tórax. . Contagem de células sangüíneas e bioquímica. Neutropenia (< 500 / mm3): Iniciar antibioticoterapia de amplo espectro. Paciente Febril: Febril: Cessar antibioticoterapia se contagem absoluta de granulócitos> 500 / mm3 Paciente Febril e neutropênico neutropênico com antibióticos após 7 dias: . Buscar novos índícios . Continuar com antibioticoterapia . Associar com antifungicos . Associar G-CSF ou GM-CSF
Avaliação Clínica e Planejamento da Assistência de Enfermagem na condição de diminuição dos elementos do sangue -ANEMIAS . Monitorar
resultados de exames de Hemogramas Avaliar sintomatologia clínica. Quanto mas rápida a queda dos glóbulos vermelhos, maior a expressão dos sintomas: . taquicardia leve aos esforços . palidez cutânea e de membranas mucosas . dispnéia aos esforços (principalmente se Hb abaixo de 7,5 g/dl) . fraqueza (principalmente se Hb abaixo de 6,0 g/dl) . dispnéia em repouso ( abaixo de 3 g/dl) . insuficiência cardíaca ( abaixo de 2 – 2 –2,5 2,5 g/dl) Avaliação do Nível de Tolerância à Atividade Física .banho no leito, ou sentado em cadeira embaixo do chuveiro; .refeição assistida, com escolha de alimentos de valor nutricional, na quantidade tolerada; Na presença ou possibilidade de inadequação respiratória/circulatória, incentivar: .Repouso relativo ou total no leito; .Deambulação assistida, maiores distâncias em cadeiras de rodas ou maca; .Suporte ventilatório com máscara ou cateter nasal (em média 2lO2/m); .Cabeceira do leito elevada (30 – (30 – 40º). Orientação do paciente e/ou familiar-ANEMIAS Esclarecer as dúvidas sobre o processo fisiopatológico e sobre os principais sinais e sintomas. Estimular a identificação das situações que propiciam as alterações dos padrões respiratório (dispnéia) e cardíaco (taquicardia), para que possa evitá-las até a reversão do quadro anêmico. Apesar do quadro anêmico NEM SEMPRE estar relacionado, exclusivamente, a ausência de nutrientes essenciais à formação dos eritrócitos, aproveitar para Educar para a ingestão de dieta bem balanceada (rica em proteínas, vitaminas e calorias)
TROMBOCITOPENIA Monitorar
resultado da contagem de plaquetas: Adultos: 130 - 400 x 103/ mm3 Avaliar presença de sintomatologia clínica. Plaquetas <20.000/ mm3: aparecimento de petéquias, epistaxe, metrorragia, e hemorragias mediante procedimento cirúrgico ou intervenções odontológicas. Se queda próxima a 5.000/ mm3 podem ocorrer hemorragias fatais no sistema nervoso central ou tubo digestivo. ATENÇÃO: >50.000 plaquetas/mm3, não estão associadas ao sangramento espontâneo.
Examinar fisicamente
o paciente: privilegiar locais de compressão da pele como no local de elásticos (roupa íntima, meias, punhos) e acessórios (relógio, anéis, brincos), buscando petéquias principalmente, e hematomas. Investigar presença de dores articulares, abdominais, torácica ou em flancos pôr possível hemorragias. Averiguar presença de hematúria, hematêmese e melena - Condutas: . A complexidade do cuidado dependerá da contagem plaquetária que o paciente apresenta. . Abaixo de 50.000/ mm3: .Orientar repouso no leito, sendo auxiliado na higiene e deambulação obrigatoriamente. Os movimentos físicos devem ser lentos e delicados. .Os alimentos oferecidos devem ser macios, evitando-se alimentos duros, ásperos e irritantes para as mucosas; preferencialmente, a dieta deve ser laxativa. .Está contra-indicado qualquer tipo de depilação. .Evitar roupas apertadas, principalmente roupas íntimas e meias col ares, que possam causar lesões) .Evitar uso de acessórios (brincos, pulseiras, colares, .Proceder a higiene dentária com escovas de cerdas macias, cotonetes, ou bolas de algodão. .Avaliar presença de sangue em excretas e secreções, identificando alterações de coloração (fezes escurecidas; urina avermelhada; escarro com raias de sangue) e de odor (principalmente o característico de melena) Atenção! Avaliar os parâmetros vitais, buscando alterações hemodinâmicas, em decorrência do risco de hipovolemia. Orientação do paciente e/ou familiar-Tromobocitopenia. Esclarecer as dúvidas sobre o processo fisiopatológico e sobre os principais sinais e sintomas de sangramentos espontâneos, principalmente .Orientar quanto a necessidade de proteger-se de traumas e lesões .Estimular a verbalização de queixas álgicas e quaisquer outras alterações fisiológicas
LEUCOPENIAS Avaliar sintomatologia infecciosa: .Elevação de temperatura, considerar valor superior a 37,7º (axilar) .Observar: rubor, calafrios, taquicardia. .Avaliar aparecimento de placas esbranquiçadas na cavidade oral. .Investigar: eritema, calor ou dor na faringe, nos globos oculares, orelhas, derme, regiões retal e perineal; Tosse, característica do escarro/expectoraçao. .Alterações nas fezes (coloração, aspecto e freqüência) e na urina (coloração, freqüência, volume e dor) Condutas: bactéria s são os alimentos e o ar, a r, sendo assim: .Considere que as maiores fontes de bactérias .providenciar alimentos cozidos, .retirar plantas e flores do local, .manter superfícies de móveis, objetos, sempre limpos, .roupas de cama e vestuários livres de sujeiras. Atenção! A imunossupressão e o uso de antiinflamatórios podem diminuir as respostas febris e inflamatórias habituais, apesar do processo infeccioso estar presente e muitas vezes acelerado. acel erado. INFECÇÕES CRUZADAS: O homem é uma importante fonte geradora/ transportadora de microorganismos . .restringir o número de funcionários que cuidam do paciente, .supervisionar o uso de técnicas assépticas e, principalmente, a lavagem das mãos antes e após a manipulação do paciente, .priorizar interná-lo em quarto com um único leito ocupado. .Avaliar a resposta à antibioticoterapia .mensurar a temperatura, comparando com o período anterior, .avaliar a evolução da sintomatologia apresentada, comparando com as queixas anteriores. .Evitar: procedimentos invasivos como cateterização venosa, fleet-enema, tamponamento vaginal, cateterização gastro-entérica ou vesical, são veículos perigosos de microorganismos mi croorganismos e devem ser evitados. .Na necessidade de realizá-los, promover rigorosa assepsia na introdução e manutenção do dispositivo utilizado. Orientação do paciente e/ou familiar- leucopenias . Esclarecer as dúvidas sobre o processo fisiopatológico e sobre os principais sinais e sintomas do processo infeccioso. .Orientar quanto a necessidade de proteger-se de traumas e lesões; ambientes fechados, com muitas pessoas; contato com portadores de doenças infecciosas. .Estimular a verbalização de queixas álgicas e quaisquer outras alterações fisiológicas como tosse, mudança do padrão intestinal, vesical, lesões na pele e mucosas, tremores, calafrios. .Averiguar se o paciente e/ou familiar possuem termômetro em caso e se sabem utilizá-lo, orientar se necessário. .Orientar o consumo de alimentos cozidos, adequando ao gosto do paciente para garantia de aderência à recomendação .....................................................................................................
DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ELETROLÍTICO ALTERAÇÕES DO SÓDIO O sódio é o cátion que existe em maior quantidade nos líquidos extracelulares.
A sua concentração normal no LEC varia entre 136 e 144mEq/l. •O EHE é regido por um princípio fisiológico fisiológico importante: a água vai para onde for o sódio. •Por outro lado, sua excreção é acompanhada pela excreção de água. Na+ sérico = liberação de aldosterona = reabsorção de Na + nos túbulos renais Valores de Referência Normal: Adultos: 136 - 145 mEq/L Crianças (1 a 16 anos): 136-145 mEq/L Lactentes a termo: 133- 142 mEq/L Lactentes prematuros: 132- 140 mEq/L Alerta Clínico: < 125 mEq/L fraqueza, desidratação. 90- 105 mEq/L sintomas neurológicos graves, problemas vasculares >152 mEq/L sintomas cardiovasculares e renais >160 mEq/L insuficiência cardíaca Fatores que interferem: Muitos medicamentos afetam os níveis de d e sódio no sangue: Esteróides anabólicos, corticosteróides, cálcio, fluoretos e ferro podem provocar aumentos no nível de sódio. Heparina, laxativos, sulfatos e diuréticos podem gerar diminuições no nível de sódio. Triglicerídeos altos ou proteína baixa provocam valores de sódio artificialmente baixos. →
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Hiponatremia •A depleção de sódio (hiponatremia) é encontrada quando há perdas de fluidos que contêm Na+ com continuada ingestão de água: perdas gastrintestinais (diarréia, vômito); perdas pela pele (lesões exsudativas exsudativas da pele, pele, queimaduras, sudorese); sudorese); seqüestro seqüestross no corpo (obstrução intestinal); perda renal (primária ou secundária a estados de depleção, incluindo as perdas por diuréticos e na doença de Addison). Pode ser resultado da: D eficiência corpórea do sódio, Diluição por excesso de água, Combinação dos dois fatores. A causa mais comum é a excreção ineficiente de água frente ao excesso de administração (freqüentemente induzida iatrogênicamente) Etiologia - é importante tentar diferenciar o tipo de hiponatremia presente. presente. A causa básica e o tratamento são muito diferentes. Sinais e sintomas: Dificuldade na concentração mental Alterações da personalidade Confusão Delírio Coma Oligúria Conduta: . tratar a doença de base, .pesar o paciente, determinar se a hiponatremia é secundária à perda de sal ou à sobrecarga de água. Nos casos de hiponatremia por depleção depleção salina, é necessário repor o sódio. sódio.
Hipernatremia Está, geralmente, associada à desidratação desidratação com Na+ superior a 150 mEq/l. Etiologia: Perda de água superior à de sódio: diarréia e vômitos, insuficiência renal, diabetes insipidus, diabetes mellitus, febre, insolação, hiperventilação; Reposição insuficiente das perdas hídricas: diminuição da ingestão hídrica por náuseas, vômitos ou incapacidade física; Administração de sobrecarga de soluto: suplementação de proteínas e sal, na alimentação, por sonda, envenenamento acidental por sal de cozinha, diuréticos osmóticos, diálise; excesso de esteróides. esteróides. Sinais e Sintomas - a detecção clínica precoce pode ser difícil, porque o plasma hipertônico atrai água das células, escondendo os sinais de colapso circulatório, vistos na desidratação hiponatrêmica. Turgor cutâneo pode ser normal (em oposição à desidratação hiponatrêmica. As mucosas e a boca estão secas. A sede está presente, mas pode ser ocultada pela náusea e vômitos. Fraqueza muscular e as cãibras são comuns. Febre (maior que 40ºC graus em alguns casos= hipertermia). Neurológicos: incluindo tremor, hiperreflexia profunda, memória alterada, confusão e alucinações podem estar presentes. Condutas: Pesar o paciente e tratar a doença primária. Estimar a porcentagem de perdas em termos de peso corpóreo, planejar a reposição de aproximadamente metade do volume nas primeiras oito a doze horas. Edema cerebral pode complicar na reposição muito rápida.
Nota: uma estimativa grosseira da osmolalidade sérica pode ser obtida pela seguinte fórmula: Osmolalidade = 2(Na+ + K+) + Uréia + Glicemia .................................................................................
Alterações do POTÁSSIO K+ (principal cátion intracelular, regula a excitabilidade neuromuscular. É necessário para a formação de glicogênio, proteínas e equilíbrio do pH por competir com o H. Se aumenta a aldosterona, na urina se elimina K. Ou permuta nos túbulos renais por Na. Retenção de Na é acompanhada por eliminação de K). LIBERAÇAO DE ALDOSTERONA: -reabsorve Na+ -excreta K+ TÚBULOS RENAIS: - Reabsorve Na+ - Excreta Excreta K+ NECESSÁRIO PARA: -Formação do glicogênico -Síntese proteíca -Equilíbrio ácido-básico. ACIDOSE: excreta H+ e retém K+ ALCALOSE: excreta K+ e retém H+ Valores de Referência Normal Adultos: 3,5 - 5,2 mEq/L Crianças (1 a 18 anos): 3,4- 4,7 mEq/L Lactentes (7dias – (7dias – 1 ano): 4,1- 5,3 mEq/L Neonatos (0- 7 dias): 3,7- 5,9 mEq/L Alerta Clínico: <2,5 mEq/L fibrilação ventricular >8,0 mEq/L irritabilidade muscular, incluindo irritabilidade miocárdica →
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Hiperpotassemia (HIPERCALEMIA) Etiologia : Insuficiência renal aguda, Doença de Addison, Acidose, Transfusões e hemólise, Lesões por esmagamento de membros e outras causas cau sas de degradação de proteínas, Grande ingestão de K+ frente à insuficiência renal, entre outras. Sinais e Sintomas: Fraqueza muscular, Paralisia flácida, Diminuição de ruídos hidroaéreos, Parestesias (face, língua, pés, mãos), Irritabilidade muscular, Arritmias cardíacas e outras alterações do Eletrocardiograma (ECG) (onda T “em campânula”, complexos QRS alargados), alargados), parada cardíaca em diástole. Condutas .Socorro imediato: equipe Gluconato ou cloreto de cálcio, bicarbonato de sódio, solução polarizante sem K (glicose-insulina), resinas de troca iônica (Kayexalate, Sorcal), diálise. .....................................................................................
Hipopotassemia (HIPOCALEMIA) Etiologia: Perdas gastrintestinais (diarréia, fístula Gastrintestinal (GI), vômitos); Perdas geniturinárias (acidose tubular renal e outras doenças renais, doença de Cushing, síndrome de Cohn, uso de diuréticos); Ingestão insuficiente (notar que há perda obrigatória nas fezes); desvio iônico (alcalose). Sinais e Sintomas: Neuromusculares (fraqueza muscular, parestesias); Renais (concentração prejudicada, poliúria); Gastrintestinais (náuseas, íleo adinâmico); SNC : irritabilidade, letargia, coma; Cardíacos (arritmias tipo bigeminismo e/ou trigeminismo, onda U ao ECG) Conduta - via oral (KCl xarope, K efervescente ou em comprimidos); via endovenosa (aumentando- se a concentração de K+ nas soluções eletrolíticas usuais, solução polarizante: G-I-K). ...............................................................................................
CÁLCIO: O organismo precisa do cálcio para: Integridade e estrutura das membranas celulares, Condução adequada dos estímulos cardíacos, Coagulação sangüínea e
Formação e crescimento ósseos. O cálcio se encontra nos líquidos orgânicos sob três formas diferentes: 1. cálcio ionizado (4,5 mg/100ml); 2. cálcio não difusível, formando complexos com ânions protéicos (5mg/100ml) 3. sais de cálcio, tais como citrato e fosfato de cálcio (q mg/100ml). CÁLCIO é regulado: •No LEC , pela ação dos hormônios das paratireóides e tireóides. •O hormônio da paratireóide regula o equilíbrio entre o cálcio contido nos ossos, a absorção de cálcio pelo trato gastrintestinal gastrintest inal e a eliminação do cálcio pelos rins. • A tireocalcitonina, produzida pela tireóide, também desempenha um certo papel na determinação dos níveis séricos do cálcio, porque inibe a reabsorção do cálcio nos ossos.
Hipercalcemia Etiologia .hiperparatireoidismo, . neoplasias (carcinoma, leucemia, linfoma, mieloma múltiplo), . outras: sarcoidose, intoxicação por Vitamina D, hipo e hipertireoidismo, insuficiência adrenal. Sinais e Sintomas Sintomas – – .fraqueza, anorexia e vômitos, .constipação, sonolência, estupor, coma, cefaléia occipital, intervalo Q-T e segmento ST supranivelados no ECG, arritmias. Conduta O objetivo final do tratamento deve ser dirigido para eliminar a causa, se possível. O tratamento de urgência das crises hipercalcêmicas inclui: hidratação com Soro Fisiológico Fisiológico (SF) e diurese forçada com diuréticos (pode ser suficiente nos casos leves). ...................................................................................................
ALTERAÇÕES DO MAGNÉSIO O magnésio ocupa o segundo lugar, por ordem de importância entre os cátions do LIC. Ele é indispensável para as atividades enzimáticas e neuroquímicas, assim como para a excitabilidade dos músculos. Seus níveis plasmáticos variam entre 1,5 e 2,5 mEq/l. A regulagem dos níveis de magnésio é indireta, estando a cargo da eliminação renal, além de depender do hormônio das paratireóides. As alterações dos níveis de magnésio são, freqüentemente, associadas associadas a doenças graves e manifestam-se por sinais sugestivos de alterações das funções neuromusculares. COAGULAÇÃO SANGUINEA
COAGULAÇÃO: PRINCIPAIS EXAMES
VALORES E INTERPRETAÇÕES TTPa Valores normais: .TTPa: de 30 a 40 segundos .TTPa (nível terapêutico): de 60 a 70 segundos Pacientes que recebem terapia anticoagulante de 1,5 a 2,5 vezes o valor normal de controle O TTPa prolongado pode ser ser indício de: .cirrose, coagulação intravascular disseminada, insuficiência do fator XII, hemofilia A (deficiência do fator VIII) ou B (deficiência do fator IX), hipofibrinogênio; absorção inadequada de nutrientes pelo trato intestinal); deficiência de vitamibna K
TAP: TEMPO DE ATIVAÇAO DA PROTROMBINA TAP com RNI: •O tempo de ativação da protrombina (TAP) e a relação normalizada internacional (RNI), são solicitados de uma forma periódica, para pacientes que usam anticoagulantes orais (coumadin, marcoumar e marevan), como nos casos de fibrilação atrial (uma arritmia que pode levar à formação de coágulos dentro do coração), após trombose venosa e/ou tromboembolismo pulmonar (embolia pulmonar) e, em portadores de válvulas cardíacas artificiais (próteses metálicas mitral e aórtica). •A relação normalizada internacional (RNI) é um exame que visa padronizar os resultados do TAP, pois pode haver variações inerentes ao método e ao reagente utilizado neste exame último exame. •O valor normal do TAP costuma ser de 85 a 100%. •Os valores de RNI ideais, variam de acordo com a situação (por exemplo: na fibrilação atrial, recomenda recomenda-se -se valores entre 2,0 e 3,0; nos pacientes com fibrilação atrial e uma prótese metálica na posição posição mitral, valores maiores de RNI, entre 3,5 e 4,0, poderão ser necessários). ATUALMENTE HÁ KITS PARA CONTROLE DOMICILIAR ......................................................................................................................................................
FUNÇÕES HEPÁTICAS •Testes de função hepática, que incluem as enzimas hepáticas, são diversas avaliações laboratoriais bioquímicas clínicas realizadas real izadas para fornecer informação sobre o estado do fígado de um paciente. •A maioria das doenças hepáticas causam somente leves sintomas inicialmente, então estes testes são vitais para que estas doenças doe nças sejam detectadas precocemente
ALBUMINAS •É uma proteína feita especificamente pelo fígado •É o principal constituinte da proteína total; a fração restante é chamada de GLOBULINA •Os níveis de albumina estão diminuídos diminuí dos em doenças crônicas do fígado, como a CIRROSE, SINDROME NEFRÓTICA, Desnutrição ou estado de catabolismo de proteína também podem levar a uma hipoalbuminemia. •A MEIA-VIDA MEIA-VIDA da albumina é aproximadamente 20 dias. •A taxa de referência é de 30-50 30 -50 g/L. (3,3-4,6 g/dL)
ALANINA TRANSAMINASE •Alanina transaminase (ALT) também chamada transaminase glutâmica pirúvica sérica (SGPT ou TGP) ou alanina aminotransferase (ALAT), •é uma ENZIMA presente nos HEPATÓCITOS •quando há lesão celular, a ALT atinge a tinge a corrente sanguínea e seus níveis séricos podem, portanto, ser mensurados. •a ALT aumenta drasticamente em lesões l esões hepáticas agudas, como na HEPATITE VIRAL ou overdose de PARACETAMOL.
•as elevações são geralmente medidas em múltiplos do limite máximo do normal (ULN). •a taxa de referência é de 0 - 50 U/L na maioria dos laboratórios
FOSFATASE ALCALINA •FAL ou ALP é uma enzima presente pr esente nas células que delineam os ductos biliares biliar es do fígado. •Os níveis de FAL no plasma irão aumentar com grandes obstruções do ducto biliar, colestase intrahepática ou doenças infiltrativas infiltra tivas do fígado. •FAL está presente no tecido ósseo e placentário, então entã o ela está aumentada em crianças em crescimento (já que seus ossos estão estã o sendo remodelados). •A taxa de referência geralmente é 40-150 40-150 U/L.
BILIRRUBINA Bilirrubina total (TBIL (TBIL)) •é um produto produt o da quebra do HEME (uma parte da HEMOGLOBINA ). •O fígado é responsável por limpar a bilirrubina do sangue. •Ele faz isso através do seguinte mecanismo: a bilirrubina é absorvida nos HEPATÓCITOS, conjugada (modificada para tornar-se tornar -se solúvel em água), e secretada na BILE , que é excretada dentro do intestino ..............................................................................................
FUNÇÕES RENAIS PROVAS DE FUNÇÃO RENAL (PFR) - Não avaliam a etiologia do distúrbio renal; - Avaliam a presença ou ausência de disfunção com estimativa aproximada de sua gravidade. Categorias gerais das PFR: 1. provas de função glomerular; 2. provas de lesão glomerular grave e/ou tubular; 3. provas de função tubular.
FUNÇÃO GLOMERULAR
PROVAS DE DEPURAÇÃO (Clearance)
• É a medida da velocidade de remoção de uma substância do sangue durante a sua passagem pelos rins. • Depende da concentração plasmática da substância e da taxa excretória que envolve a TFG e o FPR. • Melhor método disponível para estimar a presença de lesão glomerular difusa de grau leve a moderado;
URÉIA Formada no fígado a partir da amônia, constituindo-se como produto final do metabolismo das proteínas. Excretada pelos rins, a ureia constitui 40 a 50% do nitrogênio não-protéico do sangue. A quantidade de ureia excretada varia diretamente com o consumo de proteínas, o aumento da excreção na febre, diabetes e o aumento da atividade da glândula suprarrenal. A dosagem de BUN, BUN, que mede o nitrogênio da ureia, é usada como indicador da função glomerular na produção e excreção de ureia. O rápido catabolismo proteico e o comprometimento da função renal/glomerular resultarão em elevação do nível de BUN. • Produto do metabolismo das proteínas; • Formada no fígado a partir da amônia; • A síntese pode ser afetada pela dieta, di eta, catabolismo e/ou perda no TGI; • Filtrada nos glomérulos, porém cerca de 40% é reabsorvida nos túbulos por difusão passiva; • Em condições normais, os valores da depuração da uréia são sã o paralelos a TFG, correspondendo a cercade 60% desta taxa. Valores de Referência
Adultos: 6-20 mg/dL Pacientes idosos (> 60 anos): 8-23 mg/dL Crianças: 5-18 mg/dL Valor de alarme para BUN: > 100 mg/dL Condições que podem aumentar os níveis de amônia
Comprometimento da função renal; Obstrução do trato urinário; Hemorragia para o trato GI; Diabetes mellitus com cetoacidose; Consumo excessivo de proteínas ou catabolismo de proteínas; Uso de esteroides anabólicos; Pessoas idosas podem ter aumento do BUN quando os rins não são capazes de concentrar concentr ar adequadamente a urina. A diminuição dos níveis de BUN pode estar associada associada a
Insuficiência hepática; Acromegalia; Desnutrição, dietas pobres em proteínas; Doença celíaca; Síndrome nefrotica;
Síndrome de secreção imprópria de hormônio antidiurético (SIADH); Final da gravidez devido ao aumento do volume plasmático (hidremia fisiológica); Alimentação IV exclusiva, resultando em hiperidratação.
PROVA DE DEPURAÇÃO DA CREATININA Produto intermediário do metabolismo energético muscular produzido constantemente de acordo com a massa muscular do indivíduo. Lançada na corrente sanguínea após sua p rodução e excretada pelos rins. Os níveis de creatinina são equivalentes a Taxa de Filtração Glomerular (TFG). Em distúrbios da função renal, a excreção máxima da creatinina pode estar prejudicada e seus níveis padrões na corrente sanguínea tornam-se aumentados, sendo este exame um eficiente eficient e modo de se mensurar a função renal. O teste do clearance de creatinina é uma medida que mede a velocidade com que os rins retiram a creatinina do sangue. Valores de Referência
Creatinina Sanguínea: 0,8 –1,2 –1,2 mg/dL Clearance de Creatinina: Rins normais filtram até 180 litros de sangue por dia (aproximadamente 120 ml/min). Valores abaixo
de 60 ml/min são indicativos de insuficiência renal crônica. Fatores que podem aumentar os níveis de creatinina: Exercício, Gravidez, Dieta rica em carne. Fatores que podem diminuir os níveis de creatinina: Fármacos. • Produto metabólico da fosforilação da creatina-P creatina-P no músculo; • Produzida constantemente e diariamente; • A síntese e excreção relacionam-se relacionam-se diretamente com a massa muscular. • Excretada através de uma combinação de filtração glomerular (70 a 80%) e secreção tubular; • Exibe paralelismo de cerca de 10% com a TFG; • Melhor estimativa da TFG que a uréia.
URINÁLISE •Importante na avaliação clínica geral •Capaz de indicar doença doença em qualquer parte do trato urinário e algumas alterações sistêmicas •Melhor: amostra fresca, coleta matutina, jato médio •Avalia-se: •Avalia-se: cor, aspecto,depósito(s), pH, densidade, odor, volume. Pedroso ERP, Rocha MOC, Silva AO da. Clínica médica. Porto Alegre: Atheneu; 2001.
pH : metabolismo produz radicais livres • decorrente de infecções(Proteus, Pseudomonas); na piúria. • se 7,0 ou maior= destruição de elementos microscópicos( leucócitos,cel epiteliais, hemácias, cilindros Cilindro: proteína precipita e gelifica na luz tubular distal e ducto coletor, locais onde ocorrem a acidificação e concentração da urina Urinálise .Elementos: -proteínas: indivíduos sadios de 30 a 130 mg/dia (até 150mg/d adultos) •
Anormalidades -Proteinúria: aumento da permeabilidade capialar à proteína Glomerulopatias primárias: Glomerulonefrite Glomerulopatias secundárias:DM, LES Anormalidade tubular -há diminuição da reabsorção tubular do filtrado glomerular Ex: nefrite crônica intersticial Por saturação Aumento de proteínas de baixo peso molecular Ex: mieloma multiplo e leucemias monocíticas GLICOSE (urinálise) -Se Glicosúria, precisa confirmar taxa com Glicose sérica. -Se 170mg/dl no sangue já é possível detectar na urina -Se menor no sangue que na urina: Drenal, gravidez, intoxicação por metais... ACETONA (urinálise) CORRESPONDE AO AUMENTO DO METABOLISMO DOS LIPÍDEOS -Fome prolongada -Febre com hiporexia(anorexia) -Cetose diabética HEMOGLOBINA (urinálise) -Hemoglobinúria= hemólise, infecções BILIRRUBINA (urinálise) -PLASMA →DIRETA-POLAR- FILTRADA :SE NÍVEL PLASMÁTICO >2,0 A 2,5MG/DL →INDIRETO- APOLAR EXAME MICROSCÓPICO Urina centrifugada:→ centrifugada:→Cristais, fungos, parasitas →hemácias
→Leucócitos (piócitos) . se superior a 10= infecção urinária .superior a 50 + cilindros cil indros de leucócitos= sugestivos de pielonefrite ........................................................................................................................................
HCO3 As alterações na [bicarbonato] no plasma podem desencadear desequilíbrios ácido-básicos por distúrbios metabólicos. Valor de referência: referência : 22-26 mEq/L Se o HCO3 estiver maior que 28 mEq/L com desvio do pH > 7,45, o paciente está em Alcalose Metabólica. Se o HCO3 estiver menor que 22 mEq/L com desvio do pH < 7,35, o paciente está em Acidose Metabólica. Déficit ou Excesso de Base ( BE) Quantifica o déficit ou excesso de base total no paciente de modo que possa ser iniciado o tratamento clínico dos distúrbios ácidobásicos. Valor de Referência: +/- 2mEq/L ( +/- mmol/L) Implicações Valor negativo reflete um distúrbio não respiratório ou metabólico ou déficit de base verdadeiro, ou acumulo de ácido. Valor positivo reflete um déficit de ácido não volátil ou excesso de base verdadeiro. ...........................................................................................................................................
Gasometria Arterial As medições no sangue arterial são obtidas para avaliar a adequação da oxigenação e da ventilação, avaliar o estado ácido-básico ao medir os componentes respiratórios e não respiratórios, e para monitorar a eficácia da terapia. É usada também para: Monitorar pacientes criticamente doentes Estabelecer valores basais no período perioperatório e pós-operatório Detectar e tratar distúrbios eletrolíticos, Titular taxas de fluxo de oxigênio apropriadas Qualificar um paciente para uso de oxigênio em casa e em conjunto com provas de função pulmonar. Através do sangue arterial podemos determinar as concentrações de O 2 e de dióxido de carbono, assim como a acidez do sangue, que não pode ser mensurada em uma amostra am ostra de sangue venoso. Ph, PaCO2, SaO2, Conteúdo de CO2, O2, PaO2, Déficit ou excesso excesso de base, pH O pH é o logaritmo negativo de concentração do íon hidrogênio no sangue. Mede o equilibrio químico do organismo e representa uma proporção entre ácidos e bases. É uma das melhores maneiras para determinar se o organismo está muito ácido ou muito alcalino, sendo um indicador dos estados metabólicos e respiratórios do paciente. Valor de referência: referência : 7,35 – 7,35 – 7,45 Implicações Acidose Respiratória: Causada por ventilação alveolar diminuída e retenção de CO 2. Ocorre em: Insuficiências aguda ou crônicas Insuficiência ventilatória Depressão neuromuscular Obesidade Edema pulmonar, Parada cardiorrespiratória Acidose Metabólica: Metabólica : Causada pelo acumulo de ácidos orgânicos fixos ou perda de bicarbonato Ocorre em: Insuficiência renal Cetoacidose no diabetes e na inanimação Acidose lática, exercício extenuante Diarréia grave Alcalose Metabólica: Metabólica : Causada por perda de ácidos graxos orgânicos, ganho de bicarbonato. Ocorre em: Hipopotassemia Hipocloremia Vômito ou aspiração gástrica Doenças maciças de esteróides Administração de bicarbonato de sódio Intoxicação por aspirina Alcalose respiratória: Causada pelo aumento da ventilação alveolar e liberação excessiva de CO2. Ocorre em : Doença pulmonar aguda Infarto do miocárdio
Insuficiências cardiacas e crônica Fibrose cística no adulto, terceiro trimestre de gestação e trabalho de parto Ansiedade Dor Doenças do SNC Anemia Intoxicação por CO Embolia pulmonar aguda Choque. ..................................................................................................................................................................................... PaCO2 O teste mede a pressão exercida pelo CO2 dissolvido no sangue. Detecta anormalidade respiratória, indicando a eficácia da ventilação alveolar e determina a alcalinidade ou acidez do sangue. Valor normal PaCo2 : 35 – 35 – 45 mmHg (4,7 – (4,7 – 6 KPa) Implicações O aumento de PaCO2 ( hipercapnia) está associado a hipoventilação. Uma diminuição esta associado a hiperventilação. ..................................................................................................................................................................................... SaO2 Indica a relação entre O2 e hemoglobina. A quantidade máxima de O2 que pode ser combinada à hemoglobina é chamada de capacidade de oxigênio. SaO2, PaO2 e Hb indicam a quantidade de O2 disponível para os tecidos. Valor normal: SaO2 : >95% Implicações Resultados anormais ocorrem em doenças pulmonares que envolvem cianose e eritrocitose Também ocorrem com os shunts venoarteriais. Valores diminuídos no desequilibrio ventilação- perfusão. Valorem diminuem com a idade. ..................................................................................................................................................................................... CaO2 Refere-se a quantidade real de O2 no sangue. A maior parte de O2 fica ligado à hemoglobina e o restante dissolvido no plasma, desse modo o conteúdo de O2 presente no sangue e medido por meios matemáticos. Valor normal: CaO2: 15 -22vol% ou 15 – 15 – 22mL/dL de sangue Implicações: Tórax flutuante; Cifoescoliose; Comprometimento neuromuscular; Hipoventilação causada por obesidade; Anemia. O CaO2 diminuido está associado a DPOC e Complicações respiratórias pós operatórias. operatórias.
Referências Gates RA, Fink RM. Segredos em enfermagem em oncologia. Porto Alegre:Artmed;2009. Clark JC, McGee RF. Enfermagem oncológica: um curriculum básico. Porto Alegre:Artes Médicas, 1997. Fischbach F. Manual de enfermagem: exames laboratoriais e diagnósticos. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Ângulo IL. Interpretação do hemograma clínico e laboratorial. Disponível em: http://www.sogab.com.br/hemograma2.pdf(acesso junho de 2009) Taylor C, Lillis C, LeMone P. Fundamentos de enfermagem. Porto Alegre: ArtMed; 2007 Verrastro T. Hematologia e Hemoterapia. São Paulo: Atheneu; 2005. Evora PRB; Reis CL; Ferez MA; Conte Da; Garcia LV. Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e do equilíbrio acidobásico – acidobásico – Uma revisão prática. Medicina, Ribeirão Preto, 32: 451-469, out./dez. 1999. Pedroso ERP, Rocha MOC, Silva AO da. Clínica médica. Porto Alegre: Atheneu; 2001. Fischbach F. Manual de enfermagem: exames laboratoriais e diagnósticos. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Gates RA, Fink RM. Segredos em enfermagem em oncologia. Porto Alegre:Artmed;2009. Clark JC, McGee RF. Enfermagem oncológica: um curriculum básico. Porto Alegre:Artes Médicas, 1997.
