EL MODELO COGNITIVO DE LA FOBIA ESPECIFICA: EL MODELO DE BECK (1985) El modelo cognitivo de las fobias (Beck (Beck y Emery, Emery, 1985; Cottraux Cottraux y ollard, 1988! "ostula "ostula #ue la ansiedad ansiedad f$bica est% asociada asociada con una "redis"osici$n en el "rocesamiento de informaci$n referente al "eligro&amena'a #ue im"lica determinado obeto o situaci$n) *o es el obeto, evento o situaci$n lo #ue el sueto teme, sino la antici"aci$n de las consecuencias consecuencias #ue "uede tener la situaci$n) +or eem"lo eem"lo (Beck, 1985! 1985! una "aciente con con fobia a los doctores y os"itales ab-a ab-a tenido un incidente incidente traum%tico en el consultorio) .u m/dico ab-a "racticado una incisi$n en su garganta antes de #ue ella estuviera com"letamente anestesiada anestesiada y su miedo a los os"itales estaba directamente relacionado con la creencia de #ue, a "esar de estar bao el cuidado del m/dico, ella "od-a aber deado de res"irar) res"irar) Es im"ortante tener en cuenta las cogniciones es"ec-ficas es"ec-ficas asociadas asociadas con la antici"aci$n de de las consecuencias) consecuencias) 0a misma situaci$n f$bica "uede no evocar los mismos "ensamientos e im%genes en diferentes individuos) Esa "redis"osici$n constituida "or es#uemas de "eligro ante situaciones es"ec-ficas y "ueden desarrollarse a "artir de ex"eriencias traum%ticas, modelado modelado social o miedos "re"arados filogeneticamente filogeneticamente (")e .eligman, 191!) Este es#uema cognitivo se relacionar-a con una serie de distorsiones cognitivas2 1- Inferenc! !r"#r!r!-V$%n !r"#r!r!-V$%n c!#!$#r%fc!: El c!#!$#r%fc!: El sueto antici"a la ocurrencia de ecos amena'antes en una situaci$n determinada, sin tener evidencia "ara ello) &- S'"reener!*!c%n: S'"reener!*!c%n: El El sueto a "artir de una situaci$n donde antici"a una amena'a, relaciona otras situaciones similares donde "odr-a ocurrir amena'as similares, todo ello sin evidencia suficiente) +- M!,*!c%n-Mn*!c%n: M!,*!c%n-Mn*!c%n: El El sueto exagera los "eligros de la situaci$n y minusvalora los elementos elementos de seguridad de la situaci$n o su abilidad "ara afrontarla) .- Per$'n!*!c%n: Per$'n!*!c%n: El El sueto se com"ara con cuando no ten-a ese miedo y su evitaci$n actual o de"endencia de otros "ara su"erarlo, autocriticandose autocriticandose "or ello) (%s frecuente en las fobias sociales #ue en las sim"les)!) 3 continuaci$n re"resentamos re"resentamos el modelo (4ig)1!)
-MODELO COGNITIVO DE LAS FOBIAS ESPECIFICAS- (FIG/+1) 67.:73 E 3+:E*7<3=E > 43C:E. B70?@7C. (1!&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& E.AE3. C@*77. (D! )3mena'as antici"adas a determinadas situaciones .73C7*E. E.+EC747C3. 3C73:3. (D!&&&&&&&&&& 7.:.7*E. C@*773. (! )isi$n catastr$fica ).obregenerali'aci$n )aximi'aci$ninimi'aci$n )+ersonali'aci$n C7:C0 7*E:3C7 :E.03*E (F! +ensamiento +ensamiento (3"rensi$n!&&&&&&3fecto (3"rensi$n!&&&&&&3fecto (3nsiedad, miedo!&&&&&Conducta miedo!&&&&&Conducta (Evitaci$n, uida!
+/ OB0ETIVOS TEAP23TICO TEAP23TICOS S Estos son2 1& 0ograr #ue el sueto dee de ex"erimentar ansiedad ante la situaci$n f$nica) D& 0ograr #ue el sueto se ex"onga a la situaci$n evitada y no la evite) & 0ograr #ue el sueto modifi#ue sus cogniciones antici"atorias res"ecto a la situaci$n f$bica) ./ C3ESTIONAIOS DE EVAL3ACI4N encionaremos encionaremos solo de los cuestionarios utili'ados en la evaluaci$n evaluaci$n de las fobias "or re"resentar re"resentar "rototi"os t-"icos de los usados m%s frecuentemente2 frecuentemente2 1) E ce$#'n!r' 6e e6'$ 6e 7'e L!n (19.): Consta (19.): Consta de 1DD items referente a distintos obetos y situaciones "otencialmente "otencialmente f$bicas #ue el sueto evalGa desde 1 (*inguna molestia! a 5 (uc-simo!) El tera"euta agru"a las res"uestas y conce"tuali'a los miedos a la base)
&) E$c!! 6e e;!!c%n 6e !$ f'"!$< =nc' !n$e6!6 ener!*!6! ener!*!6! 6e C'##r!, (1985): Contiene (1985): Contiene una subescala referente a las fobias) El sueto anota sus dos "rinci"ales fobias y valora el grado de evitaci$n asociada a cada una de (*o ex"erimento ningGn malestar y am%s la evito! a 8 (Ex"erimento un malestar extremo y siem"re la evito!) +) Te$# 6e e;#!c%n c'n6c#! (B/A/T) 6e L!n L!*'>c? (195): El (195): El tera"euta ex"one al sueto a la situaci$n real f$bica y anota en una escala de H a 5 el grado de evitaci$n) 5/ EL POCESO DE INTEVENCI4N En lineas lineas generales generales sigue sigue el mismo "roceso "roceso #ue la C) general) .in embargo, embargo, destacamos destacamos los siguientes "untos2 1@ E;!!c%n: 4undamentalmen E;!!c%n: 4undamentalmente te se trata de detectar el ti"o de situaci$n(es! f$bicas, el ti"o de conducta de evitaci$n y el com"onente cognitivo mediador (antici"aciones negativas!, as- como el grado de ansiedad asociado (com"onentes (com"onentes situacionales& cognitivos&afectivos& cognitivos&afectivos& conductuales!) conductuales!) &@ S'c!*!c%n 6e $e#' en e '6e' 6e #r!"!': #r!"!': relaci$n relaci$n "ensamiento& "ensamiento& afecto&conducta, "a"el de las antici"aciones y conducta de evitaci$n como forma de no contrastar sus "redicciones) +@ Pre!r!r ! $e#' !r! enfren#!r !$ $#!c'ne$ e;#!6!$ y e;#!6!$ y as- "oder modificar sus "redicciones de antici"aci$n de consecuencias consecuencias negativas y no control) +a"el de los Iex"erimentos "ersonalesI) / T2CNICAS DE INTEVENCI4N /A/ T2CNICAS COGNITIVAS: "ensamientos negativos, uso de taretas con listado de recuerdos "ositivos o caracter-sticas 1- DISTRACCIÓN: +arada y cambio de "ensamientos "ositivas del sueto) "ensamientos negativos, com"robaci$n de evidencias y bGs#ueda de soluciones) 2- DESCATASTROFIZACIÓN: Cambio de "ensamientos antes&durante&des"u/s de enfrentarse a la 3- INOCULACIÓN AL ESTRÉS: El tera"euta identifica los di%logos internos del sueto antes&durante&des"u/s situaci$n f$bica y su conexi$n con el afecto y conducta en cada fase) El tera"euta suguiere "asos alternativos "ara modificar las cogniciones&afectos&conductas cogniciones&afectos&conductas im"licadas en las fases "revias&situaci$nal y "ostsituacional y entrena al sueto en esas alternativas, "ara #ue este des"u/s las "racti#ues en ellas) B%sicamente consiste en la elecci$n de autoinstrucciones "ertinentes, "ertinentes, res"uesta de relaaci$n y "revenci$n de la res"uesta de evitaci$n) .e suele comen'ar enfrentando las fases de modo imaginativo (")e usando casetes en casa tras las consultas! y des"u/s directamente (la mayor-a de las veces de modo gradual!) 4- IDENTIFICACIÓN DE LOS SUPUESTOS PERSONALES: El tera"euta suele utili'ar la llamada 40EC63 E.CE*E*E "ara detectar los significados asociados a las antici"aciones negativas negativas (")e Iengo Iengo miedo a la oscuridadI& J> #u/ ocurrir-a si est% en un lugar oscuroK& I.e me corta la res"iraci$n y temo morirI!) 3 veces es Gtil :3.:E3: el origen ist$rico de esos significados "ara ganar autocom"rensi$n y motivaci$n "ara el cambio)
/B/ T2CNICAS COND3CT3ALES: 1- ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: .e enseLa al sueto a manear y distraerse de su ansiedad mediante el a"rendi'ae de res"uestas incom"atibles con la ansiedad (distensi$n muscular, res"iraci$n res"iraci$n adecuada, etc!, 2- TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN: Es la t/cnica b%sica "ara el maneo de las fobias sim"les) Consiste en erar#ui'ar las situaciones f$bicas y en ex"oner al sueto a ellas (gradualmente o no, imaginativamente yo en vivo! de modo #ue se "revengan las res"uestas de evitaci$n y asta #ue disminuya la ansiedad en ellas) esde un "unto de vista cognitivo se "resentan como Iex"erimentos "ersonalesI "ara com"robar las antici"aciones catastrofistas y de incontrolabilidad) 7. CASO CLÍNICO (T!"#$%": C&%%!"$' 1))*+ (A,"#%"/0: J$"0 J. R$ 1))2+
/1/ ISTOIA CLNICA: 1! atos de identificaci$n "ersonal2 ) uer de 19 aLos) D! otivo de consulta2
) iedo a la "resencia de los "%aros) Este miedo (fobia! es muy invalidante "ues la lleva a tener dificultades "ara salir de casa y encontrarse con "%aros) Ella no "uede a"roximarse a un "%aro menos de 5 metros de distancia, y solo "uede "asar r%"idamente cerca de un "%aro a D& metros) ! .intomatolog-a2 ) Cognitiva2 & on$logo interiores referidos a encontrarse con un "%aro) & 7nso"ortabilidad valorada del eco anterior) anterior) ) 3fectiva2 & 3nsiedadmiedo a las situaciones de encuentro con los "%aros) ) 4isiol$gica2 & emblor) & a#uicardia) ) otivacional2 & eseos de uida&evitaci$n) ) Conductual2 & Evitaci$n) Auedarse en casa) F! 6istoria del "roblema y tratamientos anteriores2 ) Ella sitGa el inicio de su trastorno cuando ten-a tres aLos) Entre sus antecedentes destacan #ue sus dos "adres ten-an Ide"resionesI) Ella a tenido varios intentos suicidas y vive en un ambiente conyugal "erturbado) ) 3 los aLos su madre fue ingresada en un sanatorio "or tuberculosis) Ella fue llevada a casa de su abuela #ue ten-a t en-a "ollos) .us "rimos la "ersegu-an con "lumas de "%aros, o bien excitaban los "ollos contra ella) Ella atribuye el inicio de su fobia a la se"araci$n de su madre y a esta situaci$n vivida en casa de su abuela) ) Con 1 aLos fue tratada de una embolia grave con a"endicetom-a) ) El aLo "asado fue tratada de su fobia con relaaci$n de .cult' durante cuatro meses sin resultado alguno) 5! iagn$stico2 4obia sim"le /&/ ANLISIS F3NCIONAL-COGNITIVO F3NCIONAL-COGNITIVO CONCEPT3ALIACI4N CONCEPT3ALIACI4N DE LOS POBLEMAS: ) 0as variables im"licadas en la fobia eran2 ) .ituacionales2 encontrarse con "%aros) ) Cognitivas2 ex"ectativas de daLo (ser "icada "or los "%aros! y abstracci$n selectiva de recuerdos infantiles (se"araci$n de los "adres y trauma "or los "%aros&recuerdos infantiles!) infantiles!) ) 3fectivas2 ansiedad ante los "%aros) ) Conductuales2 :educci$n :educci$n de la ansiedad "or evitaci$n de situaciones de "osible encuentro con los "%aros) /+/ POCESO DE INTEVENCI4N: Se$%n n@1: ) 0a situaci$n f$bica fue clasificada en una escala subetiva de malestar ansiosa #ue iva de H a 1HH) 3 "artir de esa escala se construy$ una erar#u-a de est-mulos, de mayor a menor grado de ansiedad evocada) 1HH& 3travesar una "la'a con "%aros) 1HH& er I0os "%arosI, "el-cula de 3)6itccock) 1HH& ocar una "luma de "%aro) 1HH& er un "%aro a menos de 5 metros) 8H& er un "%aro disecado) H& 0eer una descri"ci$n ornitol$gica) H& er un "%aro enaulado) 5H& irar una foto de un "%aro) 5H& er una "luma de "%aro a 15&DH cm) FH& er un "%aro volando) H& er un "%aro leos en el cielo) DH& er un "%aro de "l%stico) 1H& -r la "alabra I"%aroI)
) .e ex"lic$ la relaci$n situaci$n&cognici$n&afecto&conducta situaci$n&cognici$n&afecto&conducta y la t/cnica de ex"osici$n) .e "rocedi$ a efectuar una ex"osici$n en imaginaci$n y des"u/s en vivo) 3& Ex"osici$n gradual en imaginaci$n2 es"u/s de 5 minutos de relaaci$n la "aciente "artici"$ en 15 minutos de ex"osici$n en la imaginaci$n) os escenas sucesivas sucesivas se "resentaron (imaginar una "luma negra a 5H cm sin tocarla e imaginar cogiendo una "luma y toc%ndola!) B& na sesi$n de ex"osici$n en vivo desarrollada inmediatamente2 inmediatamente2 e acuerdo con el "aciente una "luma es situada a un metro cincuenta sobre la mesa del tera"euta) 3l "rinci"io la ansiedad subetiva es de 5 (escala de H a 8!) 3 los 5 minutos la ansiedad subetiva era de D) C& 3l final de la sesi$n el tera"euta y la "aciente acordaron una tarea a domicilio2 re"roducir la sesi$n en imaginaci$n, cada d-a asta #ue la ansiedad subetiva decreciera al menos un 5HM) *ota2 3un#ue el tera"euta ab-a construido una erar#u-a de 1H a 1HH, #ue "od-a aber utili'ado muy gradualmente (esensibili'aci$n (esensibili'aci$n sistem%tica!, o"t$ finalmente "or un m/todo de ex"osici$n, comen'ando "or niveles altos de ansiedad subetiva (eligiendo la situaci$n de tocar una "luma de "%aro!) El resultado "ositivo de la "rimera sesi$n le i'o seguir con esta t/cnica) Se$%n n@&: ) Ex"osici$n en imaginaci$n2 & Coger y tocar una "luma) & eter la "luma en su bolso) & 3nsiedad inicial2 5 & 3nsiedad a los 1H minutos2 D ) Ex"osici$n en vivo2 tocar una "luma) & .e sitGa una "luma a D metros de la "aciente) Ella debe de a"roximarse cada ve' m%s a ella y meterla en su bolso) 0a ansiedad es muy elevada (N, de H a 8!, ella ex"resa un sentimiento intenso de re"ulsi$n, llora y grita) Entonces ella cuenta un e"isodio infantil donde sus "rimos la "ersegu-an con unas "lumas "ara acerla llorar) Ella tambi/n teme de #ue el tera"euta le arroe las "lumas (durante DH minutos!) ) area a domicilio2 :e"roducir la sesi$n en imaginaci$n sim"lemente) Se$%n n@+: ) Ella dice estar de"rimida y nerviosa "ero tambi/n aliviada de tener acceso a la situaci$n temida) Ella "as$ a 1H m) de un "a"agayo en la ciudad) e nuevo la sesi$n consiste en una ex"osici$n en imaginaci$n seguida de una en vivo a tocar una "luma y metida en el bolso) ) area "ara2 rans"ortar la "luma en su bolso) Se$%n n@. ! n@9: Ex"osici$n en vivo consistente en tocar un "%aro enaulado) areas areas de generali'aci$n2 0levar una "luma en su bolso, atravesar "la'as "Gblicas, tener un "%aro enaulado en casa y tocar la aula) P'$#-cr!: ) 0a "aciente es vista un mes des"u/s de la Gltima sesi$n de tratamiento) .u "%aro a muerto) Ella lleva siem"re una "luma en su bolso) Ella aora no evita los "%aros) ) 3 los 8 meses es nuevamente revisada, tiene dos faisanes en su ard-n, va al gallinero) Ella a visto I0os +%arosI de 3) 6itccock, "ero detesta las "el-culas de terror #ue a"recia tanto su marido)
