BAB I PENDAHULUAN Fobia (dalam arti klinis) adalah bentuk paling umum dari gangguan kecemasan. Sebuah studi di Amerika oleh National Institute of Mental Health (NIMH) menemukan bahwa antara 8,7% dan 18,1% dari orang Amerika menderita fobia. Broken bawah usia dan gender, penelitian ini menemukan bahwa fobia adalah penyakit mental yang paling umum di kalangan wanita di semua kelompok usia dan yang kedua penyakit yang paling umum di antara pria yang lebih tua dari 25. Penelitian epidemiologis baru-baru ini telah menemukan bahwa fobia adalah gangguan mental tunggal yang paling sering di Amerika Serikat. Diperkirakan 5 sampai 10 persen populasi menderita gangguan yang mengganggu dan kadang-kadang menimbulkan ketidakberdayaan tersebut. Perkiraan yang kurang konservatif adalah sampai 25 persen populasi. Penderitaan yang berhubungan dengan fobia, khususnya jika keadaan tersebut tidak dikenali atau dianggap sebagai gangguan mental, dapat menyebabkan komplikasi psikiatrik lain, termasuk gangguan kecemasan lain, gangguan depresi berat, dan gangguan berhubungan zat, khususnya gangguan penggunaan alkohol. Tidak dikenalinya fobia adalah disayangkan, karena penelitian riset terakhir telah menemukan bahwa fobia seringkali responsif terhadap pengobatan dengan psikoterapi kognitif dan perilaku dan terhadap pengobatan dengan farmakoterapi spesifik, termasuk obat trisiklik, inhibitor monoamine oksidase, dan antagonis reseptor beta adrenergik. Suatu fobia adalah suatu ketakutan yang tidak rasional yang menyebabkan penghindaran yang disadari terhadap objek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti. Adanya atau diperkirakan akan adanya situasi fobik menimbulkan ketegangan parah pada orang yang terkena, yang mengetahui bahwa reaksi adalah berlebihan. Namun demikian, reaksi fobik menyebabkan suatu gangguan pada kemampuan seseorang untuk berfungsi di dalam kehidupannya. Disamping agorafobia, Diagnostic dan Statistical Manual of Mental Disorders edisi keempat (DSM-IV) menuliskan dua fobia lainnya : fobia spesifik
1
dan fobia sosial. Fobia spesifik dinamakan fobia sederhana di dalam DSM edisi ketiga yang direvisi (DSM-III-R). Fobia sosial juga disebut gangguan kecemasan sosial, ditandai oleh ketakutan yang berlebihan terhadap penghinaan dan rasa memalukan di dalam berbagai lingkungan sosial, seperti berbicara di depan publik, miksi dikamar kecil (disebut “shy bladder”), dan menjanjikan kencan. Tipe umum fobia sosial seringkali suatu keadaan yang kronis dan menimbulkan ketidakberdayaan yang ditandai oleh penghindaran fobik terhadap sebagian besar situasi sosial. Jenis fobia sosial tersebut mungkin sulit dibedakan dari gangguan kepribadian menghindar. Anatomi Fobia lebih sering daripada tidak terkait dengan amigdala, suatu wilayah otak yang terletak di belakang kelenjar hipofisis di sistem limbik. Amigdala mengeluarkan hormon yang mengontrol ketakutan dan agresi. Ketika rasa takut atau respons agresi dimulai, amigdala melepaskan hormon ke dalam tubuh untuk membuat tubuh manusia menjadi suatu "tanda", di mana mereka siap untuk bergerak, berlari, berkelahi, dll. Ini defensif "waspada" dan respons secara umum disebut dalam psikologi sebagai fight of flight response.
2
Gambar A
BAB II FOBIA II.1. Definisi Fobia (dari bahasa Yunani: φόβος, Phobos, rasa takut atau mengerikan takut), adalah irasional, intens, terus-menerus takut situasi tertentu, kegiatan, benda, atau orang. Gejala utama gangguan ini adalah yang berlebihan, tidak masuk akal keinginan untuk menghindari subjek yang ditakuti. Ketika rasa takut berada di luar kendali seseorang, dan jika rasa takut yang mengganggu kehidupan sehari-hari, maka diagnosis di bawah salah satu gangguan kecemasan dapat dibuat. Menurut Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders, Fourth Edition
3
(DSM-IV), fobia sosial, fobia spesifik, dan agoraphobia adalah sub-kelompok gangguan kecemasan. Fobia spesifik adalah istilah umum untuk semua jenis gangguan kecemasan yang jumlah untuk yang tidak masuk akal atau ketakutan irasional yang berkaitan dengan pajanan terhadap objek atau situasi tertentu. Akibatnya, orang-orang yang terpengaruh secara aktif cenderung menghindari kontak langsung dengan objek atau situasi dan, dalam kasus yang parah, penyebutan atau penggambaran dari mereka. Fobia sosial merupakan gangguan jiwa yang ditandai dengan adanya kecemasan ketika berhadapan dengan situasi sosial atau melakukan performa di depan umum. Ketika kondisi pemicu, orang secara fisik tidak dapat mengosongkan kandung kemih. Agoraphobia - gangguan kecemasan, sering dipicu oleh rasa takut akan mengalami serangan panik dalam lingkungan yang tidak ada cara mudah melarikan diri. II.2. Epidemiologi Fobia Spesifik Fobia spesifik adalah lebih sering dibandingkan fobia sosial. Fobia spesifik adalah gangguan mental yang paling sering pada wanita dan nomor dua tersering pada laki-laki, hanya setelah gangguan berhubungan dengan zat. Prevalensi enam bulan fobia spesifik adalah kira-kira 5 sampai 10 per 100 orang. Rasio wanita berbanding laki-laki adalah kira-kira 2 berbanding 1, walaupun rasio adalah mendekati 1 berbanding 1 untuk jenis darah, injeksi, atau cedera. Onset usia puncak untuk tipe lingkungan alami dan tipe darah, injeksi, dan cedera adalah rentang 5 sampai 9 tahun, walaupun onset juga terjadi pada usia puncak untuk tipe situasional (kecuali takut ketinggian) adalah lebih tinggi, dalam pertengahan usia 20-an, yang dekat dengan usia onset untuk agorafobia. Objek dan situasi yang ditakuti pada fobia spesifik (dituliskan dalam frekuensi menurun) adalah binatang, badai, ketinggian, penyakit, cedera, dan kematian. Fobia Sosial
4
Prevalensi enam bulan untuk fobia sosial adalah kira-kira 2 sampai 3 per 100 orang. Dalam penelitian epidemiologis, wanita lebih sering terkena daripada laki-laki, tetapi pada sampel klinis sering kali terjadi hal yang sebaliknya. Alasan untuk observasi yang berlainan tersebut adalah tidak diketahui. Onset usia puncak untuk fobia sosial adalah pada usia belasan tahun, walaupun onset sering kali paling muda pada usia 5 tahun dan paling lanjut usia 35 tahun.
II.3. Etiologi Baik fobia spesifik dan fobia sosial memiliki tipe-tipe dan penyebab tepat dari tipe tersebut kemungkinan berbeda. Bahkan didalam tipe-tipe, seperti pada semua gangguan mental, ditemukan heterogenisitas penyebab. Patogenesis fobia, jika dimengerti, mungkin terbukti sebagai model yang jelas untuk interaksi antara faktor biologia dan genetika, pada satu pihak, dan peristiwa lingkungan, pada pihak lain. Pada fobia spesifik tipe darah, injeksi, cedera, orang yang terkena mungkin memiliki refleks vasovagal yang kuat yang diturunkan, yang menjadi berhubungan dengan emosi fobik.
Prinsip-prinsip Umum Faktor perilaku. Pada tahun 1920 John b. Watson menulis suatu artikel yang berjudul “Conditioned Emotional Reaction”, dimana ia menceritakan pengalamannya dengan Little Albert, seorang bayi dengan ketakutan terhadap tikus dan kelinci. Tidak seperti Little Hans dari Freud, yang memiliki gejala fobik pada perjalanan alami kematangannya, kesulitan Little Albert merupakan akibat langsung dari percobaan ilmiah oleh dua ahli psikologis yang menggunakan teknik yang telah berhasil menginduksi respons yang dibiasakan pada binatang percobaan. Rumusan Watson menggunakan model stimulus-respons tradisional dari Pavlov tentang refleks yang dibiasakan (conditional reflex) untuk menerangkan ciptaan fobia. Dimana, kecemasan adalah dibangkitkan oleh stimulus yang secara
5
alami menakutkan yang terjadi dalam hubungan dengan stimulus kedua yang sifatnya netral. Sebagai akibat hubungan tersebut, khususnya jika dua stimuli dipasangkan pada beberapa keadaan yang berurutan, stimulus yang pada awalnya adalah netral memiliki kemampuan untuk membangkitkan kecemasan oleh dirinya sendiri. Dengan demikian, stimulus netral menjadi stimulus yang dibiasakan untuk menghasilkan kecemasan. Dalam teori stimulus-respons klasik, stimulus yang dibiasakan secara bertahap kehilangan potensinya untuk membangkitkan suatu respons jika tidak diperkuat oleh pengulangan periodik stimulus yang tidak dibiasakan. Pada gejala fobik, perlemahan respon terhadap stimulus fobik,-yaitu, stimulus yang dibiasakan- tidak terjadi; gejala mungkin berlangsung selama bertahun-tahun tanpa adanya pendorong eksternal yang terlihat. Teori pembiasaan pelaku (operant conditioning theory) memberikan suatu model untuk menjelaskan fenomena tersebut. Pada teori pembiasaan pelaku, kecemasan adalah suatu dorongan yang memotivasi organisme untuk melakukan apa yang dapat menghilangkan pengaruh yang menyakitkan. Dalam perjalanan perilaku acaknya, organisme belajar bahwa tindakan
tertentu
memungkinkan
mereka
menghindari
stimulus
yang
menyebabkan kecemasan. Pola penghindaran tersebut tetapi stabil untuk jangka waktu yang lama sebagai akibat penguatan yang diterima organisme dari kapasitas untuk menekan aktivitas. Model tersebut mudah diterapkan pada fobia dimana penghindaran objek atau situasi yang menimbulkan kecemasan memainkan peranan inti. Perilaku penghindaran tersebut menjadi terfiksasi sebagai gejala yang stabil karena efektivitasnya dalam melindungi seseorang dari kecemasan fobik. Teori belajar memiliki relevansi khusus terhadap fobia dan memberikan penjelasan sederhana dan dapat dimengerti bagi banyak aspek gejala fobik. Tetapi kritik mengatakan bahwa teori ini sebagian besar membicarakan mekanisme permukaan pembentukan gejala dan kurang berguna dibandingkan teori psikoanalitik dalam memberikan pemahaman beberapa proses psikis dasar kompleks yang terlibat. Faktor Psikoanalitik
6
Sigmund Freud mengajukan suatu rumusan neurosi fobik yang tetap merupakan penjelasan analitik tentang fobia spesifik dan fobia sosial. Freud menghipotesiskan bahwa fungsi utama kecemasan adalah sebagai memberi sinyal kepada ego bahwa suatu dorongan bawah sadar yang dilarang mendorong untuk mendapatkan ekspresi sadar, jadi mengubah ego untuk memperkuat dan menyusun pertahanannya melawan dorongan instingtual yang mengancam. Freud memandang fobia-histeria kecemasan, seperti yang terus disebutnya demikiansebagai akibat dari konflik yang berpusat pada situasi oedipal masa anak-anak yang tidak terpecahkan. Karena dorongan seks terus memiliki warna sumbang yang kuat pada masa dewasa, kebangkitan seksual cenderung menyalakan suatu kecemasan yang karakteristiknya adalah ketakutan kastrasi. Jika represi gagal, ego harus memanggil pertahanan tambahan. Pada pasien fobik pertahanan yang terlibat terutama menggunakan pengalihan; yaitu, konflik seksual dialihkan dari orang yang menimbulkan konflik kepada objek atau situasi yang tampaknya tidak relevan dan tidak penting, yang selanjutnya memiliki kekuatan untuk membangkitkan kumpulan afek, termasuk sinyal kecemasan. Objek atau situasi fobik mungkin memiliki hubungan asosiatif langsung dengan sumber utama konflik dan, dengan demikian, menyimbolkannya (mekanisme pertahanan simbolisasi). Selanjutnya, situasi atau objek biasanya adalah sesuatu yang mampu dijauhi oleh seseorang; dengan mekanisme pertahanan penghindaran tambahan tersebut, orang dapat lolos dari kecemsan yang serius. Freud pertama kali membicarakan rumusan teoritik tentang pembentukan fobia dalam riwayat kasusnya yang terkenal tentang Little Hans, seorang anak berusia 5 tahun yang memiliki ketakutan terhadap kuda. Walaupun ahli teori pertama kali berpendapat bahwa fobia dihasilkan oleh kecemasan kastrasi, ahli teori psikoanalitik sekarang ini telah mengajukan bahwa kecemasan tipe lain mungkin terlibat. Sebagai contoh, pada agorafobia, kecemasan perpisahan jelas memainkan peranan yang utama, dan pada eritrofobia (ketakutan terhadap warna merah yang dapat dimanifestasikan sebagai ketakutan terhadap perdarahan), elemen rasa malu menyatakan keterlibatan kecemasan superego. Pengamatan klinik menyebabkan pandangan bahwa kecemasan berhubungan dengan fobia memiliki berbagai sumber dan warna.
7
Fobia menggambarkan interaksi antara diatesis genetika-konstitusional dan stresor lingkungan. Penelitian longitudinal menyatakan bagwa anak-anak tertentu memiliki predisposisi konstitusional terhadap fobia karena mereka lahir dengan temperamen tertentu yang dikenal sebagai inhibisi perilaku terhadap yang tidak dikenal (behavioral inhibition to the unfamiliar). Tetapi suatu bentuk stress lingkungan kronis harus bekerja pada disposisi temperamental tersebut untuk menciptakan fobia yang lengkap. Stresor tertentu seperti kematian orangtua, perpisahan orangtua, kritik atau penghinaan oleh saudara kandung yang lebih tua, dan kekerasan di rumah tangga mungkin mengaktivasi diatesis laten di dalam anak-anak, sehingga anak menjadi simptomatik. Sikap Fobik Balik (Counterphobic Attitude). Otto Fenichel meminta perhatian terhadap kenyataan bahwa kecemasan dapat disembunyikan pola sikap dan perilaku yang mencerminkan suatu penyangkalan, dimana objek atau situasi yang ditakuti adalah berbahaya atau bahwa seseorang adalah ketakutan terhadapnya. Dasar dari fenomena tersebut adalah kebalikan dari situasi dimana seseorang adalah korban pasif dari lingkungan luar pada suatu posisi secara aktif berusaha untuk melawan dan menguasai apa yang ditakutinya. Orang fobik-balik mencari-cari situasi bahaya dan melawan secara entusias terhadap situasi tersebut. Terlibat di dalam olaharaga yang kemungkinan berbahaya, seperti terjun payung, mendaki gunung, mungkin menunjukkan perilaku fobik-balik. Pola tersebut mungkin sekunder terhadap kecemasan fobik atau dapat digunakan sebagai cara normal untuk mengatasi situasi yang secara realistis adalah berbahaya. Permainan anak-anak mungkin mengandung elemen fobik-balik, seperti saat anak-anak bermain dokter dan memberikan pada boneka suntikan yang diterimanya pada pagi hari di tempat praktek dokter pediatrik. Pola perilaku tersebut mungkin melibatkan mekanisme pertahan yang berhubungan yaitu identifikasi dengan agresor. Fobia Spesifik Perkembangan fobia spesifik dapat disebabkan dari pemasangan (pairing) objek atau situasi tertentu dengan emosi ketakutan dan panik. Berbagai
8
mekanisme untuk pemasangan tersebut telah didalilkan. Pada umumnya, suatu kecenderungan tidak spesifik untuk mengalami kecemasan dan ketakutan membentuk kelompok latar (backgroup); jika suatu peristiwa spesifik (sebagai contoh,mengemudi) dipasangkan dengan pengalaman emosional (sebagai contoh, kecelakaan), orang adalah rentan terhadap asosiasi emosional permanen antara mengemudikan kendaraan dan ketakutan atau kecemasan. Pengalaman emosional sendiri dapat responsif terhadap kejadian eksternal, seperti kecelakaan lalulintas, atau kejadian internal, paling sering adalah serangan panik. Walaupun seseorang mungkin tidak pernah mengalami serangan panik lagi dan mungkin tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan panik, orang tersebut mungkin memiliki ketakutan umum untuk mengemudikan dan bukan suatu ketakutan mengalami serangan yang diekspresikan saat mengemudi. Mekanisme asosiasi lain antara objek fobik dan emosi fobik adalah modeling, dimana seseorang mengamati reaksi pada orang lain (sebagai contoh, orang tua), dan pengalihan informasi, dimana seseorang diajarkan atau diperingatkan tentang bahaya objek tertentu (sebagai contoh, ular berbisa). Faktor Genetika Fobia spesifik cenderung berada di dalam keluarga. Tipe darah, injeksi, cedera cenderung memiliki kecenderungan keluarga yang tinggi. Penelitian telah melaporkan bahwa duapertiga sampai tigaperempat penderita yang terkena memiliki sekurangnya satu sanak saudara derajat pertama dengan fobia spesifik dari tipe yang sama. Tetapi, pemeriksaan kembar dan adopsi yang diperlukan belum dilakukan untuk menyingkirkan peranan bermakna transmisi non genetik pada fobia spesifik. Fobia Sosial Beberapa penelitian telah melaporkan kemungkinan adanya sifat pada beberapa anak yang ditandai oleh pola inhibisi perilaku yang konsisten. Sifat tersebut mungkin cukup sering pada anak-anak yang orang tuanya menderita gangguan panik dan mungkin berkembang menjadi pemalu yang parah saat anak tumbuh menjadi besar. Sekurangnya beberapa orang dengan fobia sosial mungkin
9
mengalami inhibisi perilaku yang terlihat selama masa anak-anak. Kemungkinan berkaitan dengan sifat tersebut, yang diperkirakan didasarkan secara biologis, adalah data dengan dasar psikologis yang menyatakan bahwa orang tua dari orang denga fobia sosial, sebagai suatu kelompok adalah, kurang mengasuh, lebih menolak, dan lebih overprotektif pada anak-ankanya dibandingkan orang tua lain. Beberapa riset fobia sosial telah mengacu pada spektrum dari kekuasaan sampai yang ditundukkan pada kerajaan binatang. Sebagai contoh, orang yang berkuasa mungkin cenderung berjalan dengan dagu terangkat dan membuat kontak mata, sedangkan orang yang dikalahkan mungkin cenderung berjalan dengan kepala tertunduk dan menghindari kontak mata. Faktor Neurokimiawi. Keberhasilan farmako terapi dalam mengobati fobia sosial telah menciptakan dua hipotesisi neurokimiawi spesifik tentang dua jenis fobia sosial. Secara spesifik, pengguanaan antagonis bet adrenergik, sebagai contoh, Propanolol (Inderal) – untuk fobia kinerja (performance phobia), (sebagai contoh, berbicara di depan public) telah mengembangkan teori adrenergik untuk fobia tersebut. Pasien dengan fobia kinerja mungkin melepaskan lebih banyak norepinefrin dan epinefrin, baik sentral maupun perifer, dibandingkan orang nonfobik, atau pasien tersebut mungkin peka terhadap stimulasi adrenergik tingkat yang normal. Pengamatan bahwa inhibitor monoamine oksidase (MAOI) mungkin lebih efektif dibandingkan obat trisiklik dalam pengobatan fobia sosial umum, dikombinasikan dengan data praklinis, telah menyebabkan beberapa peneliti menghipotesiskan bahwa aktivitas dopaminergik adalah berhubungan dengan patogenesis gangguan. Faktor Genetika Sanak saudara derajat pertama orang denga fobia sosial adalah kira-kira 3 kali lebih mungkin menderita fobia sosial dibandingkan sanak saudara derajat pertama orang tanpa ganggguan mental. Dan beberapa data awal menyatakan bahwa kembar monozigotik adalah lebih sering bersesuaian dibandingkan kembar dizigotik, walaupun pada fobia sosial adalah cukup penting untuk mempelajari
10
kembar yang dibesarkan secara terpisah untuk membantu mengontrol faktor lingkungan. II. 4. Patofisiologis Fobia Spesifik Fobia spesifik yang umum, gangguan yang heterogen ciri utama adalah terusmenerus, ketakutan yang tidak masuk akal dari suatu obyek atau situasi terbatas. Artikel ini etiologi sekarang tinjauan teori dan data empiris yang tampaknya mungkin penting dalam menyelidiki patofisiologi gangguan ini. Ini termasuk pengkondisian,
dimodifikasi
conditioning,
dan
model
nonassociative
pembangunan fobia, fisiologis terhadap rangsangan fobia, neuroimaging, primata, dan biologis studi tantangan. Hipotesis patofisiologi disarankan oleh riset terbaru mengenai neurocircuitry dari dikondisikan takut juga dibahas. Meskipun telah fobia spesifik kurang kesehatan masyarakat dan kepentingan klinis dari gangguan kecemasan lain, mereka mungkin dibatasi alam dan hubungannya dengan dikondisikan takut dapat membuat mereka menjadi subjek yang produktif bagi penelitian ke patofisiologi dasar. Fobia Sosial Patofisiologi fobia sosial tidak jelas. Namun, teori-teori telah muncul didasarkan pada kemanjuran agen farmakologi digunakan untuk mengobati fobia sosial. Dengan demikian, fungsi serotonergic mungkin terlibat karena serotonergic reuptake inhibitor membantu mengurangi gejala. Similary, beberapa peneliti percaya dalam etiologi adrenergik karena keberhasilan terapi Propanolol. Neurocircuitry amigdala, suatu struktur yang terlibat dalam ketakutan, mungkin terlibat.
11
Gambar B Cemas Respon fisiologis tinggi dan peningkatan tingkat Catecholamine memainkan peran penting dalam respons fisiologis normal tubuh terhadap stres dan kecemasan. Kecemasan patologis telah dihipotesiskan sebagai akibat dari gangguan di korteks serebral, terutama sistem limbik. Neurotransmitter
terutama
terkait
dengan
kecemasan
di
daerah
ini
Norepinephrine, gamma-aminobutyric acid (GABA), dan Serotonin. Kemanjuran Benzodiazepin dalam menangani GABA kecemasan telah terlibat dalam patofisiologi gangguan kecemasan. Obat yang mempengaruhi norepinefrin (misalnya, antidepresan trisiklik, monoamina oksidase inhibitor [MAOIs]) juga mujarab dalam pengobatan beberapa gangguan kecemasan.
II. 5. Diagnosis Fobia Spesifik Nama untuk fobia spesifik di dalam DSM-III-R adalah fobia sederhana (simple phobia). Nama ini telah diganti dalam DSM-IV untuk menyesuaikan tata nama dalam internasional. Classification of Disease revisi ke-10 (ICD-10) dan untuk menghindari sempitnya lingkup diagnosis. Sebagai contohnya, karena serangan 12
panik adalah sering ditemukan pada pasien fobia spesifik, nama “fobia sederhana” secara tidak tepat mengesankan bahwa serangan panik adalah tidak dimungkinkan oleh kriteria diagnostik, Beberapa perubahan lain telah dibuat dari criteria DSM-III-R menjadi kriteria DSM-IV untuk fobia spesifik (Tabel 16.3-1). Kriteria A dan B telah diperbaharui untuk memungkinkan bahwa pemaparan dengan stimulus fobik menyebabkan suatu serangan panik. Tetapi, berlawanan dengan gangguan panik, pada fobia spesifik serangan panik adalah berikatan secara situasional dengan stimulus fobia spesifik. Kriteria F dalam DSM-IV memasukkan kata “tidak lebih baik disebabkan oleh” untuk menekankan perlunya pertimbangan klinisi tentang diagnosis gejala. Isi fobia spesifik dan kekuatan hubungan (sebagai contoh, dengan tanda atau tanpa tanda) antara stimulus dan serangan panik juga perlu dipertimbangkan. Karena suatu tinjauan pada literature menyatakan bahwa fobia spesifik adalah berhubungan dengan onset usia, rasio jenis kelamin, riwayat keluarga, dan respons fisiologis yang bervariasi, DSM-IV memasukkan tipe fobia spesifik yang terpisah : tipe binatang : tipe lingkungan alami (sebagai contoh, badai) : tipe darah, injeksi, cedera ; tipe situasional (sebagai contoh, mobil) ; dan tipe lain (untuk fobia spesifik yang tidak masuk ke dalam keempat tipe sebelumnya). Data pendahuluan menyatakan bahwa tipe lingkungan alami adalah paling sering pada anak-anak yang berusia kurang dari 10 tahun dan tipe situasional sering pada awal usia 20 tahunan. Kriteria Diagnostik untuk Fobia Spesifik a. Rasa takut yang jelas dan menetap yang berlebihan atau tidak beralasan, ditunjukkan oleh adanya atau antisipasi suatu objek atau situasi tertentu (misalnya, naik pesawat terbang, ketinggian, binatang, mendapatkan suntikan, melihat darah). b. Pemaparan dengan stimulus fobik hampir selalu mencetuskan respons kecemasan yang segera, yang dapat berupa serangan panik yang berhubungan dengan situasi. Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan oleh menangis, tantrum, membeku, atau mengendong.
13
c. Orang menyadari bahwa rasa takut adalah berlebihan atau tidak beralasan. Catatan : pada anak-anak, ciri ini mungkin tidak ada. d. Situasi fobik dihindari, atau jika tidak dapat dihindari, dihadapi dengan kecemasan atau penderitaan yang kuat. e. Penghindaran, antisipasi kecemasan, atau penderitaan dalam situasi yang ditakuti secara bermakna mengganggu rutinitas normal orang, fungsi pekerjaan (atau akademik), atau aktivitas sosial atau hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas karena menderita fobia. f. Pada individu yang berusia di bawah 18 tahun, durasi sekurangnya adalah 6 bulan. g. Kecemasan, serangan panik, atau penghindaran fobik berhubungan dengan objek atau situasi spesifik adalah tidak lebih baik diterangkan oleh gangguan mental lain, seperti gangguan obsesif-kompulsif ( misalnya, takut kepada kotoran pada seseorang dengan obsesi tentangkontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya, menghindari stimuli yang berhubungan dengan stresor yang berat), gangguan cemas perpisahan (misalnya, menghindari sekolah), fobia sosial (misalnya, menghindari situasi sosial karena takut merasa malu), gangguan panik dengan agorafobia, atau agorafobia tanpa riwayat gangguan panik. Tipe darah, injeksi, cedera dibedakan dari tipe lainnya dimana bradikardia dan hipotensi sering kali menyusul takikardia awal yang sering terjadi pada semua fobia. Fobia spesifik tipe darah, injeksi, cedera kemungkinan mengenai banyak anggota dan generasi dari suatu keluarga. Satu tipe fobia spesifik yang telah dilaporkan baru-baru ini adalah fobia ruang, dimana pasien takut akan terjatuh jika disekitarnya tidak ada penopang, seperti dinding atau sebuah kursi. Beberapa data menyatakan bahwa pasien yang terkena mungkin memiliki fungsi yang abnormal pada hemisfer kanan, kemungkinan menyebabkan gangguan visualspasial (penglihatan ruang). Fobia Sosial
14
Kriteria diagnostik DSM-IV untuk fobia sosial (tabel B) telah dimodifikasi dari kriteria diagnostik DSM-III-R. Karena fobia sosial dapat disertai dengan serangan panik, kriteria B dan F DSM-IV telah ditulis ulang untuk menekankan fakta tersebut (kriteria B) dan untuk mendorong penggunaan pertimbangan klinis dalam membuat diagnosis akhir (kriteria F). DSM-IV menambahkan suatu tipe fobia sosial, tipe umum, yang dapat digunakan untuk meramalkan perjalanan penyakit, prognosis, dan respons pengobatan. DSM-IV mengesampingkan diagnosis fobia sosial jika gejala adalah akibat dari penghindaran sosial yang berakar dari rasa malu tentang kondisi medis psikiatrik atau nonpsikiatrik lainnya. Kriteria Diagnostik untuk Fobia Sosial a. Rasa takut yang jelas dan menetap terhadap satu atau lebih situasi sosial atau kinerja dimana orang bertemu dengan orang yang tidak dikenal atau dengan kemungkinan diperiksa oleh orang lain. Individu merasa takut bahwa ia akan bertindak dalam cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akan memalukan atau merendahkan. Catatan : untuk melakukan hubungan sosial yang sesuai dengan usia dengan orang yang telah dikenalnya dan kecemasan harus terjadi dalam lingkungan teman sebaya, dan tidak dalam interaksi dengan orang dewasa. b. Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu mencetuskan kecemasan, yang dapat berupa serangan panik yang berikatan dengan situasi atau dipredisposisikan oleh situasi. Catatan : pada anak-anak, kecemasan dapat diekspresikan dengan menangis, tantrum, membeku, atau menarik diri dari situasi sosial dengan orang yang tidak dikenal. c. Orang menyadari bahwa rasa takut adalah berlebihan atau tidak beralasan. Catatan : pada anak-anak, ciri ini mungkin tidak ditemukan. d. Situasi sosial atau kinerja yang ditakuti adalah dihindari, atau jika tidak dapat dihindari dihadapi dengan kecemasan atau penderitaan yang kuat. e. Penghindaran, antisipasi fobik, atau penderitaan dalam situasi sosial atau kinerja secara bermakna mengganggu rutinitas normal orang, fungsi pekerjaan (akademik), atau aktivitas sosial dan hubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan dalam situasi sosial atau kinerja secara
15
bermakan
menganggu
rutinitas
normal
orang,
fungsi
pekerjaan
(akademik), atau aktivitas sosial dan berhubungan dengan orang lain, atau terdapat penderitaan yang jelas tentang menderita fobia. f. Pada individu di bawah 18 tahun, durasi sekurangnya adalah 6 bulan. g. Rasa takut atau penghindaran adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum, dan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya, gangguan panik dengan atau tanpa agorafobia, gangguan cemas perpisahan, gangguan dismorfik tubuh, gangguan perkembangan pervasif, atau gangguan kepribadian skizoid). h. Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan mental lain, rasa takut dalam kriteria A adalah bukan gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau menunjukkan perilaku makan abnormal pada anoreksia nervosa atau bulimia nervosa. II. 6. Gambaran Klinis Fobia adalah ditandai oleh kesadaran akan kecemasan berat jika pasien terpapar dengan situasi atau objek spesifik atau jika pasien memperkirakan akan terpapar dengan situasi atau objek tersebut. DSM-IV menekankan kemungkinan bahwa serangan panik dapat dan sering kali terjadi pada pasien dengan fobia spesifik dan sosial, tetapi serangan panik, kecuali kemungkinan bagi beberapa serangan yang pertama,
adalah
diperkirakan.
Pemaparan
dengan
stimulus
fobik
atau
memperkirakannya hampir selalu menyebabkan serangan panik pada orang yang rentan terhadap serangan panik (panic attack-prone person). Pasien dengan fobia, menurut definisinya, mencoba untuk menghindari stimulus fobik. Beberapa pasien mengalami masalah besar dalam menghindari situasi yang menimbulkan kecemasan. Sebagai contohnya, seorang pasien fobik mungkin menggunakan bis untuk bepergian jarak jauh, bukannya dengan pesawat terbang, untuk menghindari kontak dengan objek fobia pasien, yaitu pesawat terbang. Kemungkinan sebagai cara lain untuk menghindari stres dari stimulus fobik, banyak pasien fobik menderita gangguan berhubungan dengan zat, terutama
16
gangguan penggunaan alkohol. Selain itu, diperkirakan sepertiga dari semua pasien dengan fobia sosial memiliki gangguan depresi berat. Temuan utama pada pemeriksaan status mental adalah adanya ketakutan yang irasional dan egodistonik terhadap situasi, aktivitas, atau objek tertentu; pasien mampu menggambarkan bagaimana mereka menghindari kontak dengan situasi fobik. Depresi seringkali ditemukan pada pemeriksaan status mental dan mungkin ditemukan pada sebanyak sepertiga dari semua pasien fobik. Pada pasien 33 tahun, seorang laki-laki yang tinggal di Seattle dengan istrinya. Ia bekerja sebagai salesman sejak lulus dari perguruan tinggi, dimana ia pernah unggul dalam bidang matematika. Ia pergi ke dokter psikiatrik pribadi, atas anjuran temannya, karena mengeluh “cemas pada pekerjaan.” Pasien menggambarkan dirinya sebagai ramah tamah dan popular pada keseluruhan masa remaja dan dewasa mudanya, tanpa masalah serius sampai tahun ketiga di perguruan tinggi. Ia selanjutnya mulai mengalami ketegangan dan gugup saat belajar untuk suatu ujian dan menulis karangan. Jantungnya berdebardebar, tangannya berkeringat dan gemetaran. Sebagai akibatnya, ia sering kali tidak menulis karangan yang diperlukan dan jika ia mengejakannya, akan menyerahkannya setelah batas waktunya lewat. Ia tidak mengerti mengapa ia begitu gugup dengan menulis karangan dan mengerjakan ujian dimana ia selalu mengerjakannya dengan baik di masa lalu. Sebagai akibat dari tidak menyerahkan karangan tertentu dan keterlambatannya dalam menyerahkan karangan lain, tingkat perguruan tingginya sangat terpengaruhi. Segera setelah lulus pasien bekerja sebagai saleman untuk perusahaan asuransi. Latihan awalnya (menghadiri ceramah, menyelesaikan tugas membaca) berjalan dengan baik, tetapi saat ia mulai bertemu klien, kecemasannya kembali timbul. Ia menjadi gugup saat menanti telepon dari kliennya. Jika telepon bisnisnya berbunyi, ia mulai gemetar dan kadang-kadang tidak dapat menjawab. Akhirnya, ia menghindari kecemasan dengan tidak menjadwalkan perjanjian dan tidak menghubungi klien yang diharapkan bertemu. Jika ditanyakan tentang situasi apa yang menyebabkan ia gugup, ia berkata bahwa ia khawatir tentang pikiran klien terhadap dirinya. “Klien mungkin merasa bahwa saya gugup dan mungkin bertanya pada saya yang tidak dapat saya jawab,
17
dan saya akan merasa bodoh. “Sebagai akibatnya, ia secara berulang menulis kembali dan mengatakan kembali kembali naskah penjualan untuk percakapan telepon karena ia “sangat khawatir dalam mengatakan hal yang benar. Saya pikir saya sangat ketakutan tentang akan dihakimi.” Walaupun tidak pernah menganggur, pasien memperkirakan bahwa ia hanya mengguankan 20 persen kapasitas kerjanya, yang dapat ditoleransi oleh perusahaan karena ia hanya dibayar atas dasar komisi. Pada beberapa tahun sebelumnya, ia pernah mendapatkan pinjaman sejumlah besar uang untuk membuat pertemuan akhir. Walaupun keterbatasan finansial adalah suatu beban, pasien dan istrinya mentraktir tamu-tamu di rumahnya secara teratur dan menikmati dalam bersosialisasi dengan teman-teman pada piknik, pesta, dan hubungan formal. Pasien berkeluh, “ Hal ini hanya jika saya berharap untuk melakukan sesuatu. Selanjutnya, saya seperti di atas panggung, sendirian, dengan setiap orang menonton diri saya.” II. 7. Diagnosis Banding Fobia spesifik dan fobia sosial masing-masing perlu dibedakan dari ketakutan yang sesuai dan rasa malu yang normal. DSM-IV membantu dalam pembedaan tersebut dengan mengharuskan bahwa gejala mengganggu kemampuan pasien untuk berfungsi secara tepat. Kondisi medis nonpsikiatrik yang dapat menyebabkan perkembangan suatu fobia adalah pemakaian zat (khususnya halusinogen dan simpatomimetik), tumor sistem saraf pusat, dan penyakit serebrovaskular. Gejala fobik pada keadaan tersebut tidak dapat dipercaya tanpa adanya temuan tambahan yang mengarahkan pada pemeriksaan fisik, neurologis, dan status mental. Skizofrenia juga merupakan diagnosis banding untuk fobia spesifik dan fobia sosial, karena pasien skizofrenik dapat memliki gejala fobik sebagai bagian dari psikosisnya. Tetapi, tidak seperti pasien skizofrenik, pasien fobik memiliki tilikan terhadap irasionalitas ketakutan mereka dan tidak memiliki kualitas aneh dan gejala pikotik lainnya yang menyertai skizofrenia. Di dalam diagnosis banding fobia spesifik dan fobia sosial, klinisi harus mempertimbangkan gangguan panik, agorafobia, dan gangguan kepribadian
18
menghindar. DSM-IV mengakui bahwa membedakan antara gangguan panik, agorafobia, fobia sosial, dan fobia spesifik mungkin sulit pada kasus individual, dan klinisi dianjurkan untuk mengguanakan pertimbangan klinis. Tetapi pada umumnya, pasien dengan fobia spesifik dan fobia sosial yang tidak umum (nongeneralized social phobia) cenderung mengalami kecemasan segera jika dihadapkan dengan stimulus fobik. Selain itu, kecemasan atau panik mereka adalah terbatas pada situasi yang dapat dikenali, dan pada umumnya, pasien tidak mengalami kecemasan abnormal jika mereka tidak berhadapan dengan stimulus fobik ataupun tidak disebabkan dalam memperkirakan datangnya stimulus. Seorang pasien agorafobik seringkali merasa nyaman dengan adanya orang lain di dalam situasi yang menimbulkan kecemasan, sedangkan pasien dengan fobia sosial menjadi lebih merasa cemas daripada sebelumnya jika ada orang lain. Bilamana sesak napas, rasa pening, rasa tercekik, dan ketakutan akan kematian adalah
sering pada ganggguan panik dan agorafobia, gejala yang
beruhubungan dengan fobia sosial biasanya berupa muka kemerahan (blushing), kedutan otot, dan kecemasan tentang kecermatan. Perbedaan antara fobia sosial dan gangguan kepribadian menghindar mungkin sulit dan memerlukan wawancara yang luas dan riwayat psikiatrik. Fobia Spesifik Diagnosis lain yang harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding fobia spesifik adalah hipokondriasi, gangguan obsesif-kompulsif, dan gangguan kepribadian paranoid. Hipokondriasis adalah ketakutan akan menderita suatu penyakit, sedangkan fobia spesifik tipe penyakit adalah ketakutan akan tertular penyakit. Beberapa pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif memanifestasikan perilaku yang tidak dapat dibedakan dari perilaku seorang pasien fobia spesifik. Sebagai contohnya, pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif mungkin menghindari pisau karena mereka memiliki pikiran kompulsif tentang membunuh anak-anaknya, sedangkan pasien dengan fobia spesifik yang melibatkan pisau mungkin menghindari pisau karena ketakutan dirinya akan terpotong. Gangguan kepribadian paranoid dapat dibedakan dari fobia spesififk oleh adanya ketakutan menyeluruh pada pasien dengan gangguan kepribadian paranoid.
19
Fobia Sosial Dua pertimbangan diagnosis banding tambahan untuk fobia sosial adalah gangguan depresi berat dan gangguan kepribadian skizoid. Menghindari situasi sosial sering kali merupakan gejala depresi; tetapi, wawancara psikiatrik dengan pasien kemungkinan mengungkapkan berbagai kumpulan gejala depresi. Pada pasien dengan gangguan kepribadian skizoid, tidak ada minatnya dalam hal sosialisasi, menyebabkan perilaku sosial menghindar.
II. 8. Perjalanan Penyakit dan Prognosis Tidak banyak yang diketahui tentang perjalanan penyakit dan prognosis fobia spesifik dan fobia sosial karena mereka relatif baru dikenali sebagai gangguan mental yang penting. Diperkenalkannya psikoterapi spesifik dan farmakoterapi untuk mengobati fobia akan juga mempengaruhi interpretasi data tentang perjalanan penyakit dan prognosis kecuali kontrol pemeriksaan untuk strategi pengobatan. Gangguan fobik mungkin disertai dengan lebih banyak morbiditas dibandingkan yang diketahui sebelumnya. Tergantung pada derajat mana perilaku fobik mengganggu kemampuan seseorang untuk berfungsi, pasien yang terkena mungkin memiliki ketergantungan finansial pada orang lain semasa dewasa dan memiliki berbagai derajat gangguan dalam kehidupan sosialnya, keberhasilan pekerjaan, dan, pada orang muda, prestasi sekolahnya. Perkembangan gangguan berhubungan zat yang menyertainya juga merugikan perjalanan penyakit dan prognosis gangguan.
II. 9. Terapi Psikoterapi Berorientasi-Tilikan Pada awal perkembangan psikoanalisis dan psikoterapi berorientasi secara dinamik, ahli teori percaya bahwa metoda tersebut adalah pengobatan terpilih untuk neurosis fobik, yang selanjutnya diperkirakan berasal dari konflik genital
20
oedipal. Tetapi, segera kemudian, ahli terapi mengetahui bahwa, walaupun ada kemajuan dalam mengungkapkan dan menganalisa konflik yang tidak disadari, pasien seringkali gagal melepaskan gejala fobiknya. Selain itu, dengan terus menghindari situasi fobik, pasien menghindari suatu derajat bermakna kecemasan dan hubungannya dari proses analitik. Freud dan muridnya Sandor Ferenczi mengetahui bahwa, jika diperoleh kemajuan di dalam menganalisis gejala tersebut, ahli terapi telah melewati peranan analitiknya dan secara aktif mendorong pasien fobik untuk mencari situasi fobik dan mengalami kecemasan dan didapatkan tilikan. Sejak saat itu, dokter psikiatrik biasanya setuju bahwa suatu aktivitas pada pihak ahli terapi serngkali diperlukan untuk mengobati kecemasan fobik secara berhasil. Keputusan untuk menerapkan teknik terapi psikodinamika berorientasi-tilikan harus didasarkan bukan pada adanya gejala fobik saja tetapi pada indikasi positif dari struktur ego dan pola hidup pasien untuk
menggunakan
metoda
terapi
tersebut.
Terapi
berorientasi-tilikan
memungkinkan pasien mengerti asal dari fobia, fenomena tujuan sekunder, dan peranan daya tahan dan memungkinkan pasien mencari cara yang sehat dalam menghadapi stimuli yang menyebabkan kecemasan. Terapi Lain Hipnosis, terapi suportif, dan terapi keluarga mungkin berguna dalam pengobatan fobia. Hipnosis digunakan untuk meningkatkan sugesti ahli terapi bahwa objek adalah tidak berbahaya, dan hipnosis-diri (self-hypnosis) dapat diajarkan pada pasien sebagai suatu metoda relaksasi jika berhadapan dengan objek fobik. Psikoterapi suportif dan terapi keluarga seringkali berguna dalam membantu pasien secara aktif menghadapi objek fobik selama pengobatan. Tidak hanya terapi keluarga dapat menggunakan bantuan keluarga dalam mengobati pasien, tetapi terapi ini juga dapat membantu keluarga mengerti sifat masalah pasien. Suatu aktivitas terapeutik dan suportif tambahan bagi pasien mungkin melibatkan Anxiety Disorders Association of America (ADAA). Fobia Spesifik
21
Terapi yang paling sering digunakan digunakan untuk fobia spesifik adalah terapi pemaparan (exposure therapy), suatu tipe terapi perlaku yang asalnya didahului oleh Joseph Wolpe. Ahli terapi mendesensitisasi pasien, dengan menggunakan pemaparan stimulus fobik yang serial, betahap, dan dipacu diri sendiri. Ahli terapi mengajari pasien tentang bebagai teknik untuk menghadapi kecemasan, termasuk relaksasi, kontrol pernafasan, dan pendekatan kognitif terhadap gangguan. Pendekatan kognitif adalah termasuk mendorong kenyataan bahwa situasi tersebut pada dasarnya adalah aman. Aspek kunci dari terapi perilaku yang berhasil adalah (1) komitmen pasien terhadap pengobatan, (2) masalah dan tujuan yang diidentifikasikan dengan jelas, dan (3) strategi alternatif yang tersedia untuk mengatasi perasaan pasien. Pada situasi spesifik fobia darah, injeksi, dan cedera, beberapa ahli terapi menganjurkan bahwa pasien mengencangkan tubuhnya selama pemaparan untuk membantu menghindari kemungkinan pingsan akibat reaksi vasovagal terhadap stimulasi fobik. Beberapa laporan awal menyatakan bahwa antagonis beta adrenergik dapat berguna dalam pengobatan fobia spesifik. Jika fobia spesifik adalah disertai dengan serangan panik, farmakotrapi atau psikoterapi yang diarahkan pada serangan panik mungkin juga bermanfaat. Fobia Sosial Pengobatan fobia sosial menggunakan psikoterapi dan farmakoterapi, dan berbagai pendekatan adalah diindikasikan untuk tipe umum dan situasi kerja. Beberapa penelitian menyatakan bahwa pemakaian farmakoterapi menghasilkan hasil yang lebih baik daripada terapi tersebut sendiri-sendiri, walaupun temuan tersebut mungkin tidak dapat diterapkan pada semua situasi dan pasien. Beberapa penelitian yang terkontrol dengan baik telah menemukan bahwa inhibitor monoamine oksidase, khususnya Phenezine (Nardil), adalah efektif dalam mengobati fobia sosial tipe umum. Obat lain yang telah dilaporkan efektif, walaupun tidak banyak uji terkontrol baik, adalah Aprazolam (Xanax), Clonazepam (Klonopin), dan kemungkinan inhibitor ambilan kembali Serotonin. Dosis untuk obat tersebut adalah sama dengan yang digunakan pada gangguan depresif, dan respons biasanya memerlukan waktu empat sampai enam minggu.
22
Beberapa data menyatakan bahwa obat trisiklik dan Buspirone (Buspar) mungkin tidak efektif pada fobia sosial, walaupun data adalah terbatas dan tidak definitif. Psikoterapi untuk fobia sosial tipe umum biasanya melibatkan suatu kombinasi metoda perilaku dan kognitif, termasuk latihan hilang kognitif, desensitisasi, sesion selama latihan, dan berbagai tugas pekerjaan rumah. Pengobatan fobia sosial yang disertai dengan situasi kinerja seringkali melibatkan pemakaian antagonis reseptor beta-adrenergik segera sebelum pemaparan dengan stimulus fobik. Dua senyawa yang paling luas digunakan adalah Atenolol (Tenormin), 50 sampai 100 mg tiap pagi atau satu jam sebelum kinerja, dan Propranolol (20 sampai 40 mg). teknik kognitif, perilaku, dan pemaparan dapat juga berguna dalam situasi kinerja. Diagnosis ditegakkan berdasarkan Kriteria Diagnostik untuk Fobia Spesifik dan Fobia Sosial.
BAB III KESIMPULAN
23
Fobia adalah suatu ketakutan yang tidak rasional yang menyebabkan penghindaran yang disadari terhadap objek, aktivitas, atau situasi yang ditakuti. Menurut Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), fobia terbagi 3 : fobia sosial, fobia spesifik, dan agoraphobia adalah sub-kelompok gangguan kecemasan. Patogenesis fobia, jika dimengerti, mungkin terbukti sebagai model yang jelas untuk interaksi antara faktor biologia dan genetika, pada satu pihak, dan peristiwa lingkungan, pada pihak lain. Tidak banyak yang diketahui tentang perjalanan penyakit dan prognosis fobia spesifik dan fobia sosial karena mereka relatif baru dikenali sebagai gangguan mental yang penting. Diperkenalkannya psikoterapi spesifik dan farmakoterapi untuk mengobati fobia akan juga mempengaruhi interpretasi data tentang perjalanan penyakit dan prognosis kecuali kontrol pemeriksaan untuk strategi pengobatan. Terapi berorientasi-tilikan memungkinkan pasien mengerti asal dari fobia, fenomena tujuan sekunder, dan peranan daya tahan dan memungkinkan pasien mencari cara yang sehat dalam menghadapi stimuli yang menyebabkan kecemasan. Hipnosis, terapi suportif, dan terapi keluarga mungkin berguna dalam pengobatan fobia Terapi yang paling sering digunakan digunakan untuk fobia spesifik adalah terapi pemaparan (exposure therapy). Pengobatan fobia sosial menggunakan psikoterapi dan farmakoterapi, dan berbagai pendekatan adalah diindikasikan untuk tipe umum dan situasi kerja.
DAFTAR PUSTAKA
24
1. Kaplan, Harold I, Benjamin J. Sadock, Jack A. Grebb. Gangguan Kecemasan. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri- Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. Edisi-7. Jilid-2. 1997. Jakarta: Binarupa Aksara. Hal: 47-56. 2. American Psychiatric Association. Social Phobia (Social Anxiety Disorder). Diagnostic and Statistical of Mental Disorder. Edisi-4. 1994. Washington: R.R. Donnelly & Sons Company. Hal: 405-417. 3. http://en.wikipedia.org/wiki/Phobia 4. http://en.wikipedia.org/wiki/Specific_phobia 5. http://en.wikipedia.org/wiki/Social_anxiety_disorder 6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9861472 7. http://emedicine.medscape.com/article/290854-overview 8. http://emedicine.medscape.com/article/805265-overview
25
