Rev. Logop. Fonoaud.,
vol. I, n. o 3 (167-179), 1982.
EJERCICIOS PARA LA REHABILITACIÓN DE LA AFASIA DE WERNICKE Por J. Heres Pulido Psicólogo y Terapeuta de lenguaje. Universidad Nacional Autónoma. México. Asistente de la Unidad de Neuropsicología y Logopedia del Instituto Neurológico Municipal. Hospital General de Ntra. Sra. del Mar. Barcelona
y J. Peña Casanova Jefe de la Unidad de Neuropsicología y Logopedia del Servicio de Neurología del Instituto Neurológico Municipal. Hospital General de Ntra. Sra. del Mar. Barcelona
E
N el presente artículo vamos a exponer una se-
rie de ejercicios para la rehabilitación de la afasia de Wernicke considerando que ésta no constituye un síndrome homogéneo, pues se presenta con distintos predominios semiológicos y con distintos grados de intensidad. «La afasia de Wernicke típica muestra una expresión verbal cuyo débito es normal o aumentado, pudiendo ser incluso claramente logorreico. En los casos graves, se caracteriza por una profunda alteración, simultánea, de la comprensión verbal y de la expresión, la cual está impregnada de transformaciones orales y escritas que conducen a las jergas, con disolución de la capacidad de la selección (paradigmática), habitualmente sumergida —en su inicio— en una anosognosia electiva. Destaca la ausencia de transformaciones fonéticas y una importante alteración de la repetición.» (Peña Casanova, J. y Barraquer Bordas, Ll., Tratado de neuropsicología clínica, en
prensa.) de la afasia de Wernicke se resume, según la obra citada, en la figura 1. Es obligada una exploración detallada del lenguaje y del resto de las funciones neuropsicológicas para definir adecuadamente el estado clínico del paciente; tipo concreto de afasia y su intensidad, fenómenos acompañantes (defectos práxicos, gestuales, constructivos; agnósicos de diversas modalidades, alteraciones mnésicas o atencionales, acalculia, etc.). Todos estos datos desempeñan un papel capital en el diseño del plan terapéutico del paciente. La clínica
En cuanto al pronóstico, La Pointe (1978) opina que hay múltiples variables que tienen interacción en la reeducación y que deben tomarse en cuenta, y da una gran importancia al número de respuestas positivas en la valoración neuropsicolingüística. En una revisión de diferentes autores, Peña Casanova y M. Pérez (1980) dieron las bases para un pronóstico en afasiología en las que englobaban como variables principales: la edad, el nivel de escolaridad anterior, inteligencia y capacidades verbales, defectos asociados a la afasia, medio social, la etiología, el tamaño y lugar de la lesión, intervalo entre el inicio de la patología y la terapéutica, gravedad y tipo de afasia, conducta no verbal, duración e intensidad del tratamiento, dominancia cerebral y lenguas que hablaba el paciente. La dificultad de hablar de una técnica única idónea para elaborar un programa de rehabilitación, se basa en que éste debe adaptarse en forma individual al paciente, sus problemas inmediatos, su capacidad y necesidades acordes a lo señalado en el párrafo anterior y a la utilización de lo aprendido dentro de la terapia del lenguaje en su medio ambiente. El terapeuta del lenguaje debe revisar diferentes técnicas, estudiar cada una de ellas en forma profunda y remitirse a los distintos autores que durante años han trabajado en este campo (Goldstein, K., 1948; Schuell y cols., 1964; Taylor, M. L., 1964-1968; Porch, B. E., 1971; Tsvetkova, L., 1977; Johns, D. y cols., 1978; La Pointe, 1978; Benson, F., 1979; Kert Kertes esz, z, A., A., 1979; Lecours y Lhermitte, 197 1977), y
ORIGINALES
A. FASE INICIAL (aguda) Débito normal o logorreico 1. Expresión: (impresión de excitación). Prosodia rica. Corpus más o menos abundante de transformaciones afásicas: parafasia verbal parafasia fonémica neologismo disintaxia Expresión sin tener en cuenta al interlocutor. Posible aparición de palabras de predilección. Anomia enmascarada por la jerga. Denominación: no conducta de denominación. Anosognosia (generalmente no absoluta). 2. Comprensión: Importante defecto: fallo en tareas simples. en casos: relación con defecto agnósico. audiograma : caída de agudos. conducta como hipoacúsico. Posible disociación oral-escrito. Incanalizable. 3. Repetición: Grafismo y automatismos preser4. Escritura: vados. Dictado muy alterado. Paragrafías de todo tipo. Neologismos. Posible gran reducción permanente. Comprensión cuyo defecto es va5. Lectura: riable: puede ser proporcional al defecto verbal o netamente inferior.
Desaparecen los temas de predilección. Los neologismos disminuyen hasta desaparecer. Parafasias: pasan a ser fundamentalmente verbales. Anomia: se hace consciente. Búsqueda de la palabra. Ausencia de palabra o latencia en su aparición. Parafasia verbal. Neologismo. Circunloquio. Perífrasis.
-
2. Comprensión:
3. Repetición:
4. Escritura:
-
B. FASE DE ESTADO (tras evolución de semanas o meses, en especial si A.V.C.) (a) Mejoría del débito (disminuye la 1. Expresión: logorrea).
5. Lectura:
Sigue mejor los comentarios del interlocutor. Mejoría considerable (puede existir un defecto importante en casos). Alterada. Defecto similar a la afasia de conducción. Destacan los defectos fonémicos. Mejoría respecto al cuadro inicial. Puede hacerse bastante útil (en casos: mejor que el lenguaje oral). Frecuentes disintaxias. Si componente de sordera verbal importante: posible disociación: comprensión escrita casi normal. comprensión oral aún muy afectada. La comprensión puede ser proporcional a la del lenguaje oral.
-
(b) En ciertos casos: Wernicke reducido: Desaparece la anosognosia. Disminuye la producción verbal. Reducción de la expresión a: frases incompletas, sintagmas fijos, automatismos de dificultad.
-
C. POSIBLE EVOLUCIÓN: Afasia de conducción.
FIG. 1. — Afasia de Wernicke.
adaptar cada plan terapéutico en base a una sesión conjunta multidisciplinaria, no usando nunca las técnicas en forma indiscriminada o general. La actitud del terapeuta debe ser firme, segura, y nunca con prisas: el enfermo debe ver a una persona que quiere ayudarle, preparada y dinámica pero no ansiosa, con tiempo para conocerle, entenderle y esperar a que él pueda expresarse o hacer lo que se le pide, sólo así logrará sentirse animado y esperanzado ante su futura reintegración. Se debe hablar directamente, con sentido y órdenes sencillas, sin olvidar las capacidades y habilidad del paciente para mejorar los estímulos de la rehabilitación. Se debe iniciar la terapia con algún ejercicio que nos ofrezca la garantía de que el paciente lo superará. No debemos tratarle como a un niño, ni exigirle algo que no puede hacer pero que desea o necesita llevar a cabo. Debe evitarse cualquier actitud, gesto o comentario de familiares, o personal encargado del paciente, que provoque en él tensiones, fatiga o enfado. Cuando el terapeuta observa que aumentan la tensión o la fatiga, debe cambiar de actitud o señalar abiertamente y con naturalidad que el enfermo se encuentra cansado, que ha hecho mucho esfuerzo y que debe descansar. Al inicio de la terapia el paciente crea una relación de dependencia con las personas que le ayudan. El terapeuta debe aceptarlo con naturalidad, pero mediante los logros de la terapia, la dependencia deberá disminuir poco a poco. Debe tratar de no constituirse en ningún momento el centro del mundo del afásico, facilitar la comunicación entre el enfermo y su familia e informar al personal hospitalario sobre cómo dirigirse al paciente. No debemos olvidar que, como en todas las terapias, si no hay una buena empatía («rapport») entre el paciente y su terapeuta, éste debe valorar la posibilidad de canalizarle a otro terapeuta del equipo. Cuando se den explicaciones a la familia procuraremos ser sencillos, evitando la excesiva información técnica o demandas que la desorienten o angustien. Durante las primeras sesiones se dejará claro que la terapia será larga y que requerirá mucho esfuerzo por parte de todos, pero que los que rodean al enfermo se encuentran dispuestos y preparados para ayudarle. Como en toda reeducación afasiológica, la terapia se iniciará de fácil a difícil, estudiando la mejor hora
para el enfermo (en la que se encuentre menos fatigado y más relajado, por ejemplo nunca después de fisioterapia). El ambiente no debe ser escolar, se trabaja mejor en una situación de oficina, cálida, con buena luz, cómoda y que favorezca el desplazamiento del paciente entre los muebles, los cuales deben facilitar la postura. En relación con el inicio de la terapia sistemática en forma temprana, Lecours y Lhermitte la recomiendan en la mayoría de las afasias; pero cuando el afásico de Wernicke se encuentra en el periodo agudo, esto se hace muy difícil —dicen los autores— por lo que sólo se tratará de estimular globalmente el lenguaje sin iniciar la reeducación sistemática ni las fases preliminares mientras no haya superado la fase estrictamente aguda y presente una evolución consistente en todas las áreas neuropsicológicas implicadas. Schuell y cols. señalan que la recuperación rápida y positiva de las facultades del lenguaje exige un tratamiento individual e intensivo. Estos autores están de acuerdo con Lecours y Lhermitte (1979), Alcocer, G. (1968), Tsvetkova, Luria, A. (1974) y otros, en iniciar la terapia con una fase preliminar.
TÉCNICA Y OBJETIVOS Porch, B. E. (1971) considera que la meta de la terapia no debe ser «reeducar» sino estimular los procesos situados en un mejor nivel funcional. Este autor recomienda la estimulación sensorial intensiva y repetida principalmente por el canal auditivo. Debemos tratar —según Tsvetkova (1977)— «de reorganizar el proceso acústico-discriminatorio y en base al mismo lograr la comprensión del lenguaje». Por estas razones, en nuestra aproximación metodológica a un plan de rehabilitación se observará constantemente el aspecto de discriminación y comprensión auditiva, teniendo como objetivo aumentar o lograr la comunicación y recuperar el lenguaje perdido en forma realista sin tratar en principio de proporcionar al enfermo la perfección sino un lenguaje útil. El material nunca debe ser infantil en el diseño, sino que debe tener en cuenta la aplicación, objetividad y frecuencia de uso en el medio del paciente.
ORIGINALES
Adaptarlo a las necesidades e intereses individuales, usando objetos y diseños claros, láminas con fotos o recortes de gran calidad visual y significativas para el paciente. Las láminas de descripción serán de diferentes niveles y la terapia se iniciará con las de menor complejidad.
PLAN DE REHABILITACIÓN O REINTEGRACIÓN 1. Fase preliminar. 2. Fase dirigida a la producción y actividad consciente de la voz y del habla.
3. Fase de rehabilitación sistemática del lenguaje. 1. Fase preliminar: 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.
ejercicios de atención; ejercicios de orientación temporoespacial; ejercicios de discriminación auditiva; ejercicios de memoria; 1.4.1. 1.4.2. 1.4.3.
auditiva inmediata y remota, visual inmediata y remota, táctil inmediata y remota;
ejercicios de comprensión y ejecución de órdenes simples; 1.6. ejercicios de clasificación de objetos.
1.5.
2. Fase dirigida a la producción y actividad consciente de la voz y del habla: 2.1. 2.2. 2.3.
ejercicios de respiración; ejercicios de fonación; ejercicios bucofaciales.
3. Fase de rehabilitación sistemática del lenguaje: estímulo auditivo controlado; ejercicios para la ampliación del vocabulario al lenguaje preposicional; 3.3. reafirmación del vocabulario por medio de la escritura; 3.1. 3.2.
reafirmación del vocabulario con rehabilitación de lectura; 3.5. ejercicios de completamiento de frases con estímulo verbal; 3.6. ejercicios de cálculo. 3.4.
MÉTODO A SEGUIR Y PLAN ESPECÍFICO 1. Fase preliminar: su objetivo es fijar la atención, reducir la logorrea (cuando existe) del paciente, lograr la comprensión consciente de los diferentes sonidos que forman el lenguaje y fijar la atención a las órdenes lingüísticas. Según Lecours y Lhermitte, Schuell y cols., Taylor, M., Tsvetkova y Alcocer, G. (véase bibliografía), esta etapa debe dirigir las capacidades del paciente para que escuche, comprenda lo que oye y mantenga la atención en sus actividades. La organización de las tareas de la fase preliminar está altamente influida por los datos aportados por la exploración neuropsicológica de las funciones extraverbales y por la intensidad de la afasia. Así, muchos de los ejercicios de esta primera etapa no son fáciles de superar y se deben continuar en una gradual complejidad durante toda la rehabilitación, porque cada etapa no significa un corte sino un progresivo incremento de las posibilidades. Los ejercicios de atención (tareas como selección de fichas y juegos de barajas) nos son útiles en esta fase para que el enfermo se mantenga callado, al estar atento y razonando, sin necesidad de darle abiertamente la orden de que no hable y reducir con ello su liberación verbal. Los ejercicios de coordenadas espaciales y ordenamiento de historietas ayudan a reintegrar la relación
logicogramatical y estimulan la sucesión lógica de la ordenación necesaria para la escritura, el lenguaje y el tiempo. En los ejercicios de coordenadas espaciales se incluyen ejercicios (siempre según el nivel de comprensión de nuestro paciente) que le obliguen a señalar en una lámina sencilla una determinada posición: CONSIGNA: «Déme la tarjeta que tiene un coche sobre el puente.»
Los ejercicios de colocación de objetos
Todos los ejercicios de la segunda fase se efectúan siguiendo las técnicas utilizadas en las diferentes terapias de lenguaje (véase Corredera, 1973; Perelló, 1973; Darley y cols., 1975; Segre, 1976).
CONSIGNA: «Ponga el libro sobre la silla.» «Coloque las llaves entre los libros.»
3. Fase de rehabilitación sistemática
en determinada posición cuyo objetivo, además de trabajar coordenadas espaciales, incluye poco a poco la comprensión de órdenes semicomplejas. Ejemplo:
cuando el paciente logra ordenar una historia sencilla, se añaden los siguientes ejercicios: Los ejercicios de ordenamiento de historietas:
a)
escoger una historieta cuyo final pueda desencadenarse según dos o tres opciones; b) igual que el ejercicio anterior pero obligándole a escoger la solución de una de las láminas intermedias; c) señalar la lámina que describa la frase expresada por el terapeuta. Para el tiempo, nos ayudan mucho los ejercicios de copia de la posición de las manecillas del reloj, apareamiento de láminas con la hora y su expresión gráfica y asociar láminas con acciones respecto al reloj; por ejemplo: se da al paciente una lámina con un niño dormido, otra con un paisaje en el que se vea la luna, una escena casera con lámparas encendidas y otra de un día de campo; se le pide que las coloque debajo del reloj que tenga el horario correspondiente a la noche. 2. El objetivo de la segunda fase es lograr una cooperación y la actividad consciente de producción de la voz, del control de la respiración y del punto y modo de articulación de los diferentes fonemas, para que más tarde el paciente logre la diferenciación de los mismos. Esta fase debe suspenderse cuando el paciente puede repetir algunas palabras «si tiene restos del habla con sonido normal o inicia una expresión coherente» (Schuell y cols.). Cuando se ha logrado una buena repetición o ya existe inicialmente, se debe pasar a la estimulación auditiva intensa, y en el caso de la afasia sensorial transcortical pasar a estimular las conexiones o relaciones entre los estímulos auditivos verbales y los sentidos (semántica). Esta tarea ya entra en la fase de rehabilitación propiamente dicha.
El material utilizado en esta fase de la rehabilitación es un juego de tarjetas de un tamaño que permitan la percepción visual sin problemas, dibujadas, recortadas o fotografiadas en forma clara; cada juego tendrá dos láminas que representen el mismo objeto pero con diferente diseño y se tendrá una lámina con las palabras correspondientes, en letra cursiva por un lado y de imprenta por el otro; los cartones han de ser de un tamaño uniforme. En las tarjetas se representan los siguientes elementos (fig. 2):
- objetos
de uso común (lápiz, paraguas, cuaderno, lentes, llavero, dinero, jabón, peine, etc.);
FIG. 2.
- partes del cuerpo; - comidas (sopa, carne, frutas, verduras, dulces, pan, etc.); - ropa (con diferenciación para cada sexo). Con el material descrito llevamos a cabo unos ejercicios que se plantearán de distinta forma según el nivel de comprensión. Cuando el enfermo no comprenda la orden verbal, el terapeuta llevará a cabo la acción al tiempo que la verbaliza y ofrece algunos ejemplos sencillos. 3.1. ESTÍMULO AUDITIVO CONTROLA (tarea de señalamiento, «designación»).
auditivos controlados se basa en el apareamiento de imagen con la palabra escrita (nombre): C O N S I G N A : «Ahora le enseñaré varios letreros; sin hablar, ponga usted cada uno de ellos debajo del dibujo que corresponda.»
C ONSIGNA : «Aquí tiene usted varios letreros; cuando yo le enseñe un dibujo usted me señala la palabra que le corresponda.»
3.1.3. Selección y discriminación global. CONSIGNA : «Veamos si puede hacerlo usted solo. Trate de poner en orden este grupo de tarjetas, ponga cada letrero en su lámina correspondiente; todas se encuentran mezcladas, véalas con calma y póngalas en orden.»
Se colocan delante del paciente 6 tarjetas con diferentes dibujos y se utilizan dos tipos de órdenes: CONSIGNA : «Voy a decir una palabra, cuando la oiga señale la figura de esa palabra.» Se nombran una por una, pero en desorden y de forma que con la vista no guiemos al enfermo hacia la figura correspondiente cuando pronunciemos las palabras. C ONSIGNA : «Ahora pondré al lado de cada figura el letrero correspondiente; mire bien el nombre del dibujo y cuando lo pronuncie, busque los dos y trate de repetirlo.»
No debemos iniciar el ejercicio hasta estar seguros de que el paciente lo ha comprendido. Si el hecho de repetir la palabra hace que el enfermo se distraiga, o si presenta jerga, se le pide que calle y se trabajará en silencio de la siguiente forma: 3.1.1. CONSIGNA : «Mire bien estas tarjetas con dibujos. No tiene usted que hablar, sólo preste atención y cuando yo le dé un dibujo busque usted otro igual (o su pareja).» Se da un ejemplo y luego se solicita que el paciente realice la tarea. Se trabajarán grupos de 6 tarjetas por cada serie, sin sobrepasar las 18 por sesión.
Schuell recomienda el uso de las mismas tarjetas durante toda la semana. Alcocer pide que se presenten las mismas pero cambiando el diseño, modificando el dibujo, aumentando variantes de color o presentando las series por categorías en algunas de las sesiones. 3.1.2. El siguiente ejercicio de la serie de estímulos
FIG. 3.
3.1.4. Discriminación auditiva y visual. C ONSIGNA : «Ahora yo pronunciaré la palabra: usted buscará la tarjeta con el dibujo y el cartón con la palabra y tratará de repetirla.» (Si el paciente no puede retener todas las órdenes, el ejercicio se desarrolla por etapas.) Si es capaz de repetir, se trabaja con la misma serie tres veces en diferente orden de manera que reafirme su pronunciación, y al día siguiente se inicia la sesión con esta misma serie. Es recomendable que si ha mostrado gran dificultad
en la repetición, después de trabajar este paso se le anime, felicite y se pase a otra actividad colateral que reafirme el vocabulario pero que relaje al paciente y le permita salir de la terapia con la idea de superación.
3.1.5. Aumento del grado de retención auditiva,
de la valoración neuropsicológica, ya que el material de examen no debe usarse en la terapia). Se colocan delante del paciente dos tarjetas que tengan dibujos cuyo parecido se constituya a nivel auditivo (cama-casa, ajo-ojo, vaso-tarro) o a nivel visual (limón-huevo [en silueta], bota-zapato) (figura 4).
comprensión de frases y reconocimiento de imágenes.
Se trabajarán las mismas palabras pero en diferente estímulo. Por ejemplo, si se trabaja con ojos, abrigo, jabón, vaso de agua , se le presentan las tar jetas (fig. 3) con estos dibujos y se da la siguiente C ONSIGNA : «Señale con qué ve usted», qué toma cuando tiene sed», qué se pone cuando tiene frío», con qué se lava las manos.»
En ocasiones se obtienen respuestas automáticas (lenguaje reactivo) al mismo tiempo que el paciente señala las tarjetas. Si es así, se le darán ánimos para que continúe. Si articula mal no debe corregirse (en esta etapa) porque, como dice Schuell (1964): «El terapeuta está para motivar la comunicación, no para señalar errores». Se deberá pedir que escuche con
atención la palabra y la pronuncie junto con el terapeuta, repitiéndola más tarde. La lista de palabras puede aumentarse o modificarse, pero siempre teniendo en cuenta las necesidades
básicas y la aplicación que el paciente dé al vocabulario que se le enseña. 3.1.6. Tareas de denominación. Cuando se ha trabajado en varias repeticiones se le presentan las mismas tarjetas (procurando que no estén en el mismo orden de la presentación anterior) y se le pregunta, señalando una tarjeta: «¿Qué es esto?» Se da un tiempo de latencia (15 seg). Si no puede contestar, el terapeuta lo pronunciará para que el enfermo lo diga al mismo tiempo, primero observando los labios del terapeuta y después no. 3.1.7. Discriminación auditivovisual de palabras simitares. El objetivo es que el paciente sea capaz de diferenciar palabras similares y comprenderlas y, al mismo tiempo, trabajar aspectos visuales. MÉTODO. Se inicia con palabras muy diferenciadas y se pasa gradualmente a similares (nunca utilizar las palabras
FIG. 4. CONSIGNA: «Voy a decirle una palabra. Cuando la oiga, señale en su lámina cuál es.»
Cuando se ha superado esta etapa, y como durante estas sesiones se ha trabajado la lectura, se desarrolla el mismo ejercicio pero esta vez con letreros que tengan las palabras dichas. 3.2. AMPLIACIÓN DEL VOCABULARIO A LENGUAJE PROPOSICIONAL.
estriba en que el paciente utilice el vocabulario adquirido, integrándolo en frases cortas que le permitan satisfacer sus necesidades. El objetivo
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3.2.1. El terapeuta utilizará cartulina blanca mate (para evitar reflejos) y hará dibujos o utilizará recortes, integrándolos en frases cortas (figs. 5, 6, 7, 8). El terapeuta puede colocar este material en anillas o en un rotativo que permita su fácil manejo por parte del enfermo y del terapeuta. Con el uso de estas cartulinas o cuadernos se debe tener mucho cuidado porque, en ocasiones, el enfermo las utiliza constantemente y procura señalar lo que quiere sin esforzarse por pronunciar. En estos casos se debe tomar una actitud firme, pero nunca de amenaza o exigiendo que el paciente lleve a cabo algo que realmente no
FIG. 7.
FIG. 5.
FIG. 6.
F IG . 8. — En las diferentes láminas podemos trabajar un solo verbo o acción como: «La niña bebe agua». Pero también podemos trabajar frases como: «La niña usa gafas». Y preguntas que lleven al paciente a la respuesta: ¿Qué usa la niña?¿Qué tiene la niña? ¿Qué hace? ¿De dónde toma agua?... En las láminas de acción, cuando es posible, pre ferimos utilizar fotografías del natural para mejor visualización.
puede. Esto se evita cambiando el diseño y orden de las cartulinas, así como el vocabulario. En el caso de enfermos que han logrado un buen nivel de comprensión, les pedimos que busquen en revistas el material de confección; nosotros lo recortaremos y ellos lo pegarán en el letrero correspondiente. Es recomendable confeccionar el material delante de cada uno de nuestros pacientes, haciendo comentarios cortos o dando órdenes simples como «déme la goma», «las tijeras», «pegue aquí el zapato»... 3.2.2. Lenguaje proposicional en uso de acciones (verbos), adjetivos y fórmulas sociales controladas.
ampliar el vocabulario y disminuir la incapacidad para recordar nombres familiares, utilizando los automatismos sociales generalmente conservados y lograr la comprensión de acciones y adjetivos. Integrar en forma consciente la denominación de acciones al uso y actividades del paciente. Aprovechar sus experiencias para la conciencia de los adjetivos (ejemplo: hoy hace mucho frío, el hospital está lejos, mi hija es bonita, etc.). El material utilizado es igual que el anterior en estructura, pero con la variante de que aquí estarán dibujadas acciones que el enfermo hace continuamente, como lavarse, dormir, comer, vestirse, leer, y cartulinas con fórmulas sociales simples (adiós, buenas noches, etc.), confeccionadas con los retratos de los familiares y personas que rodean al paciente (fig. 9). Objetivo:
I
3.2.3. Integración del vocabulario a frases hechas. al haber aumentado su lenguaje, que sea capaz de construir pequeñas frases con una estructura logicogramatical normal. Objetivo:
CONSIGNA: «Dígame una frase cualquiera con esta palabra» (la que acaba de decir el paciente). El terapeuta deberá señalar al mismo tiempo el letrero o lámina correspondiente . Debe escribirse en un folio la frase tal como la va diciendo el enfermo; cuando ha terminado se le felicita y se guarda la frase para trabajarla en su estructura correcta el día siguiente.
3.2.4. Lenguaje preposicional dirigido con ejercicios de memoria y atención auditiva, y visual con actividad interferente.
ofrecer temas de interés para charlar con el medio ambiente y estimular al paciente a expresar sus propias ideas. Objetivo:
diapositivas con temas interesantes, grabaciones con pequeñas historietas (no infantiles), textos de periódico con las noticias del día. Material:
se hace que el paciente escuche las grabaciones y vea las fotos; se le pide que escuche una noticia por la radio. Al día siguiente se le pregunta qué oyó o se le pide que localice en el diario, permitiendo que se exprese como pueda, sin tener en cuenta en ese momento la estructura logicogramatical. Este nivel se trabaja un mínimo de tres sesiones por semana. En este nivel se le pide también que explique cómo se hace un pastel (en caso de una paciente), o cómo se monta un neumático (cuando se trate de un paciente masculino), incluso acciones como rasurarse y otras. Más tarde mejoraremos la estructura del lenguaje para lo que podremos adaptar la clave Fitzgerald. Método:
3.3. REAFIRMACIÓN DEL VOCABULARIO POR MEDIO DE
I
LA ESCRITURA.
3.3.1.
Discriminación del grafema en forma visual y auditiva. Se dan al enfermo letras de plástico claras,
FIG. 9.
o pequeños cartones aislados en donde estén impresas las letras (siempre por un lado letra cursiva y por el otro de molde) y se da la siguiente
ORIGINALES
CONSIGNA: ¿Le voy a enseñar uno de los dibujos que ya conoce. ¿Ve? Es el ojo.» Se da un tiempo de latencia, esperando que él lo articule solo. Si no lo hace, el terapeuta lo pronuncia y luego continua la consigna. «Forme la palabra con estas letras; busque primero la /o/, ahora la /j/. Bien, coloque otra /o/.» Ha de deletrearse cada palabra para que el paciente la escuche y la vaya formando. Así se hará con cada una de las palabras empleadas el día anterior.
Cuando se ha dado este paso, ya no se enseña la tarjeta con el dibujo sino que el terapeuta desarrolla los mismos pasos y consignas pero sólo pronunciando la palabra. 3.3.2. Ejercicios de copia. CONSIGNA : «Aquí tiene un cuaderno (es conveniente que sea de una raya y aproximadamente igual al que utiliza el terapeuta para sus anotaciones, evitando con ello que el enfermo se sienta infantil). Trate de copiar la palabra de este letrero.»
3.4. REAFIRMACIÓN DEL VOCABULARIO CON REINTEGRACIÓN DE LA LECTURA.
3.4.1. Ejercicios de reconocimiento del alfabeto. discriminación auditiva y visual necesaria para diferenciar, dentro de una determinada palabra, los sonidos que la forman y su grafema, dando las bases para la lectoescritura. Objetivo:
se utilizan letras de plástico de tres dimensiones y/o cartones aislados con las letras impresas, y cartulinas con series de letras que obliguen al paciente a seleccionar entre la configuración visual semejante y otras que sirvan para ejecutar las bases propioceptivas (fig. 10). Material:
3.3.3. Escritura libre con estímulo visual. Se presenta un dibujo y se da la siguiente CONSIGNA: «Escriba la palabra que describa lo que es este dibujo.» Se puede realizar en el cuaderno o utilizando letras móviles, pero sin copiar. Si no es capaz de hacerlo, el terapeuta deberá ayudarle articulando la palabra primero de forma global, después deletreando y después sílaba por sílaba; finalmente otra vez en forma global, tomando las letras en cada acción y dándolas finalmente de forma desordenada al paciente para que escriba la palabra.
3.3.4. Reafirmación del mecanismo de lectura, escritura y vocabulario.
puede llevar a cabo en la última sesión de la semana en el siguiente orden: asociación: lámina-objeto, lámina-lámina, lámina-letrero, letrero-letrero, escritura a la copia, ordenamiento de letras, completar palabras a las que falta una letra, escritura de la palabra al dictado, escritura de la palabra y su pronunciación al enseñarle el dibujo. Método: se
FIG. 10.
3.4.2. Reconocimiento ordenado del alfabeto. CONSIGNA : «Le iré enseñando (escribiendo) letras; usted tratará de decirme cuáles son. Si no lo puede hacer, busque entre las suyas cuál es y las coloca por orden delante de usted.» CONSIGNA: «Ahora le enseñaré un cartón que tiene unas letras; usted dígame cuál sigue (r-s-t-..., ch-d-...).» CONSIGNA: «Tenga estas letras, son las del alfabeto. Póngalas por orden.»
3.4.3. Ejercicios en blanco. CONSIGNA: «Aquí tiene un alfabeto. Faltan unas letras; colóquelas usted.» Cuando se logra que domine este ejercicio, se le dan palabras en las que falta una letra, que deberá completar; se le pide que cuando la encuentre la articule y después diga toda la palabra.
3.4.4. Diferenciación, análisis y síntesis visual y auditiva de los fonemas y grafemas. En esta fase se pueden utilizar las tarjetas tipo rompecabezas simple que se encuentran en el mercado y que sirven para asociar un dibujo y la letra inicial de su nombre (figura 11 a). También sirven las cartulinas del tipo McGinnes que incluyen láminas con imágenes de objetos que empiezan con una misma letra (fig. 11 b). CONSIGNA: «Aquí tiene usted varias tarjetas con dibujos; todas empiezan por una misma letra: búsquela y complete la lámina.»
—
C ONSIGNA : «En esta lámina tenemos una letra (fig. 11a). Dígame cuál es. Ahora, ante el espejo, dígala de memoria.» (Intentar que tenga conciencia de la posición.) CONSIGNA: «En este cartón hay varios dibujos. Todos tienen algo igual: dígame qué es.» Si el paciente no encuentra que empiecen con la misma letra, decirla y poner la inicial bajo el dibujo (fig. 11 b). CONSIGNA : «En este texto marque todas las . ../a/. /m/, etc.» CONSIGNA: «Aquí tiene muchos dibujos (letreros); déme los que lleven la /p/, /T/, etc.»
Al final de esta fase, no sólo se trabajan palabras diferentes sino también palabras similares pero poco a poco. 3.4.5. Ejercicios de lectura en voz alta utilizando las palabras del vocabulario ya trabajado, el terapeuta escribirá en el cuaderno del paciente una palabra bisilábica y separada por sílabas: la pronunciará mientras la escribe y le pedirá que la repita con él. Continuará deletreando en forma conjunta y, cuando observe que el paciente aumenta la fluidez de la lectura, se mantendrá callado. Para los ejercicios de comprensión de la lectura en voz alta y aumento gradual de la expresión: Método:
I
- cuando se ha logrado que lea deletreando, se le FIG. 11 a.
-
pide que lea de una sola vez y luego se le pregunta: «¿Qué quiere decir lo que ha leído? Déme la lámina correspondiente.» Y/o: «¿Para qué sirve?» No importa si la respuesta es funcional; al ser superados estos niveles, se trabajan oraciones sencillas que describen la palabra estudiada; o incompletas, para que el paciente las complete; lectura de frases breves que impliquen dos o más estímulos.
aumentar la capacidad de comprensión y discriminación de la lectura y mejorar el análisis de la misma. Las palabras que poseen una misma unidad en diferente posición deben estudiarse en las últimas fases de la recuperación para no aumentar el desconcierto del paciente. Junto a láminas de descripción, se Objetivo:
FIG. 11 b.
le presenta un cartón con una frase y el paciente deberá escoger la lámina que corresponda. Ejemplo de letrero: la mamá lava la ropa y el niño duerme.
El paciente deberá escoger entre una lámina que represente dicha frase y otras que presenten una de las dos acciones que se mencionan en la frase. 3.5. EJERCICIOS DE COMPLETAMIENTO DE FRASES CON ESTÍMULO VERBAL.
provocar respuestas a través del lenguaje reactivo existente y con vocabulario controlado. Se colocan tarjetas con dibujos o algunos objetos y se da la siguiente Objetivo:
C ONSIGNA : «Complete la frase que voy a decir»: la puerta se abre con la (llave); éste es el cepillo de (dientes) (del cabello); el zapato es para el (pie).
-
En estas frases se trabajan principalmente las palabras que más se relacionen con la experiencia del paciente, para aumentar y facilitar la verbalización.
una morfología plana y no cambia en subsecuentes valoraciones, la terapia se suspende. Somos conscientes de que todo plan de rehabilitación debe ser modificado o ratificado en base a la revisión de la aplicación, adquisición y utilización que se da a lo integrado en la terapia. Por esto es
necesario no olvidar un control (semanal parcial y otro mensual global), de los logros del paciente. Por otro lado, la creatividad de cada terapeuta unida a la actualización constante, mediante la revisión de la bibliografía mundial, le llevará a elaborar el plan más acorde con su paciente, logrando integrar de la mejor forma al individuo que ha perdido la capacidad de comunicarse.
RESUMEN Los autores hacen una exposición de los ejercicios más habitualmente usados en la rehabilitación de los pacientes afectos de afasia de Wernicke. Se insiste en la importancia de definir la situación concreta del paciente y adecuar los ejercicios de reeducación a su concreto estado neuropsicológico.
3.6. EJERCICIOS DE CÁLCULO. Se deben llevar a cabo en la medida de la preparación anterior del paciente y su capacidad de actividad actual. Es más importante que se pueda comunicar —apuntan Lecours y Lhermitte (1979)— y el terapeuta debe dirigir predominantemente sus esfuerzos al lenguaje. Cuando se ha logrado la comprensión del contexto de forma más o menos funcional, se trabajarán las operaciones primarias y los valores monetarios simples. No podemos hablar de límite de tiempo ni de longitud de terapia. Los diferentes autores señalan un promedio de tres años, pero ello depende del adelanto constante, del estancamiento global o parcial del paciente, de su cooperación y aceptación de una terapia a largo plazo, de la presencia en ciertos casos de un deterioro progresivo y del componente emocional que le brinde la terapia. En base a estos datos se realiza un perfil que se va modificando en las diferentes revaloraciones. Cuando dicho perfil adquiere
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FUNDAMENTOS DE NEUROLINGÜÍSTICA por A. R. Luria. Prólogo del Prof. Luis Barraquer Bordas. Versión castellana del Dr. Jordi Peña Casanova. El libro se hace indispensable para comprender las corrientes neurolingüísticas actuales. El psicólogo encontrará de interés sus elementos introductorios, el neurólogo sus aspectos clínicos, el lingüista su vertiente teórica, el terapeuta su racional exposición del «defecto fundamental» que subyace en el cuadro a rehabilitar, y todo lector hallará siempre nuevas perspectivas, nuevas sendas a seguir, a investigar.
EXTRACTO DEL ÍNDICE
1. Análisis neuropsicológico verbal: El problema de la comunicación verbal. Análisis neuropsicológico de la formulación de la expresión verbal. Análisis neuropsicológico de la comprensión de la comunicación verbal.
2. Reconsideraciones sobre la afasia: Revisión de las formas complejas de afasia. Revisión de la «afasia de conducción. Revisión de la «afasia motora transcortical». Revisión de la afasia amnésica (nominal).
Un volumen de 352 páginas, con 22 figuras: formato 16 × 24 cm, encuadernado en tela. 1980. Precio al 1 de enero de 1982: 4.200 ptas. Editorial Toray-Masson, Balmes, 151 - Teléfono 217 98 34 - B ARCELONA -8
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