REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA NEUROP SICOLÓGICA DE LA L A APA APATÍA Guallart M, Paúl-Lapedriza N. y Muñoz-Céspedes JM Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata Mª Ana. Madrid. España.
Abstract Objective: The aim of this article is to delimit the concept of apathy, diferentiating diferentiating between syndrome and symptom of a variety of neuropsychiatric disorders (i.e. Cerebral Cerebral Damage c!uired DC", in order to establish more effective and specific rehabilitation programmes. programmes. Development: pathy pathy is one of the most prevalent prevalent symptoms symptoms in many disorders, disorders, such as l#heimer$s l#heimer$s disease, %ar&inson$s %ar&inson$s disease, 'chi#ophrenia 'chi#ophrenia or Depression Depression (among others" and constituters one of the most fre!uent conse!uences of CD. t is related to deficiencies in e)ecutive functions, and it is characterised by an alteration of the capacity to set goals or objectives, lac& of motivation or loss of interest, poor initiative and lac& of spontaneity, loss of emotions, and reduced self*awareness in a great number of cases. The negative impact of apathy on the subjects, social and family enviroment is un!uestionable and without forgetting the impact on global neuropsychological function, it is important to stand out the importance of its correct diagnose to focus neuropsychological rehabilitation according to objectives related to the e)ecution of activities, and that imply capacity of iniciative, capacity to plan and the subse!uent e)ecution of these activities. Conclusions: To adecuate diagnose of apathy in CD patients will help us to focus rehabilitation objectives. This diagnose can be helped with neuropsycological neuropsycological ratings complemented with evaluation functional scales that rate apathy apathy on a more specific way. Apathy, executie !u"ctio"s, "europsycholo#ical reha$ilitatio", cere$ral da%a#e ac&uired, Key Words Apathy, co"duct, actiity, i"itiatie.
Res!"e# Objetivo: Delimitar el concepto de +apata+ diferenciando entre posible sndrome y sntoma de diversas alteraciones neuropsi!ui-tricas, neuropsi!ui-tricas, como por ejemplo el Dao Cerebral d!uirido (DC", con el fin de establecer programas programas de rehabilitaci/n rehabilitaci/n m-s especficos y efectivos. Desarrollo: Desarrollo: 0a apata es uno de los sntomas de mayor prevalencia prevalencia en algunos algunos trastornos, tales como el l#heimer, l#heimer, la 1nfermedad 1nfermedad de %ar&inson, la 1s!ui#ofrenia 1s!ui#ofrenia o Depresi/n Depresi/n (entre otros" otros" y constituye constituye una de las secuelas m-s frecuentes en el DC. 2elacionada con d3ficit en el funcionamiento ejecutivo, se caracteri#a por una alteraci/n en la capacidad para formular metas u objetivos, falta de motivaci/n e intereses, p3rdida p3rdida de iniciativa y espontaneidad, indiferencia afectiva, reducida sensibilidad y reducida conciencia de d3ficit en un n4mero elevado de casos. 'iendo incuestionable el impacto negativo !ue tiene sobre el entorno social y familiar del sujeto, sin olvidarse del impacto sobre el funcionamiento neuropsicol/gico neuropsicol/gico global, conviene resaltar la importancia de su correcto diagn/stico (diferencial" para enfocar la rehabilitaci/n neuropsicol/gica de acuerdo a objetivos relacionados con la ejecuci/n de actividades, y !ue implican la capacidad de iniciativa, la capacidad de planificaci/n y su posterior reali#aci/n. Conclusiones: 1l adecuado diagn/stico de la apata (en pacientes con DC" y la delimitaci/n entre sndrome sndrome y sntoma ayudar- a enfocar enfocar los objetivos de la rehabilitaci/n. rehabilitaci/n. Dicho diagn/stico diagn/stico podrapoyarse en la valoraci/n neuropsicol/gica neuropsicol/gica complementada por medio de escalas funcionales !ue valoren la apata de manera m-s especfica. Pa$abras C$a%e Apat'a, !u"cio"es e(ecutias, reha$ilitaci)" "europsicol)#ica, daño cere$ral ad&uirido.
*N+/CC*0N La ruptura co" la ida a"terior a "iel !a%iliar, social y la$oral, tras u"a lesi)" cere$ral pla"tea u"a readaptaci)" co%ple(a &ue suele erse li%itada por los pro$le%as deriados e" tor"o a ca%$ios !'sicos, co#"itios, e%ocio"ales, sociales y la$orales. Las alteracio"es co"ductuales, e%ocio"ales y de perso"alidad ha" sido docu%e"tadas docu%e"tadas por "u%erosas i"esti#acio"es i"esti#acio"es y co"sideradas por los cl'"icos co%o las %1s i"capacita"tes para el %a"e(o e!ectio del pacie"te 23-45, sie"do #e"eral%e"te producto de la co%$i"aci)" de dé!icit co#"itios y co"ductuales e" i"teracci)" i "teracci)" co" ca%$ios e%ocio"ales, aria$les sociales y aria$les del e"tor"o del i"diiduo, i "diiduo, co"(u"to al &ue se le de"o%i"a co%ú"%e"te co" el tér%i"o dé!icit "euroco"ductuales 265 7" #e"eral la preale"cia de alteracio"es o %odi!icacio"es de la perso"alidad e" trau%atis%os cra"eoe"ce!1licos #raes 8+C79 oscila e"tre el :; y el <;= 2:,>5, porce"ta(e &ue "os i"dica la i%porta"cia de prestar ate"ci)" e" esta direcci)". 7l papel &ue (ue#a la "europsicolo#'a es crucial e" cua"to al desarrollo de pro#ra%as de reha$ilitaci)", e"ca%i"ados a %e(orar el !u"cio"a%ie"to co#"itio y las secuelas e%ocio"ales y co"ductuales de estos pacie"tes, ya &ue i"!luye directa%e"te e" su recuperaci)" e i"directa%e"te e" su calidad de ida. Asi%is%o, Asi%is%o, parte de la e!ectiidad de estos pro#ra%as "ecesita de u" dia#")stico preciso y adecuado &ue i"!luir1 directa%e"te e" el %a"e(o del pacie"te, ta"to e" lo &ue se re!iere al "ú%ero co%o al tipo de trata%ie"tos reco%e"dados 2<5 o al proceso reha$ilitador utilizado. Ade%1s i"!luir1 ta%$ié" e" la percepci)" de autoe!icacia del pacie"te y e" su %otiaci)" hacia el propio proceso de recuperaci)". Co"creta%e"te la apat'a &ue tie"e u"a preale"cia de u" 33,4>= e" el año Cere$ral Ad&uirido 8CA9 2?5 e" la pr1ctica cl'"ica ha #e"erado cierta co"!usi)" e" cua"to a la precisi)" de su dia#")stico, co"sider1"dose u" reto deter%i"ar la "aturaleza real de las di!icultades respo"sa$les de las i"capacidades &ue %uestra" los pacie"tes ap1ticos 265 por la di!icultad &ue e"traña el pla"tea%ie"to de su reha$ilitaci)". 7l o$(etio de este art'culo art' culo es deli%itar desde u"a isi)" "europsicol)#ica el co"cepto de @apat'a, resalta"do la i%porta"cia del correcto dia#")stico por su i%plicaci)" e" el esta$leci%ie"to de pro#ra%as de reha$ilitaci)" "europsicol)#ica. 7BALL 7L CNC7P+ 7 APA+A APA+A 7l tér%i"o de apat'a &ue proie"e eti%ol)#ica%e"te del #rie#o @pathos 8pasio"es9 si#"i!ica !alta de pasio"es 2D5. Elu%er Elu%er y Ee"so" 83F?>9 descri$e" a ciertos pacie"tes !ro"tales &ue prese"ta$a" i"di!ere"cia a!ectia e" u" co"texto de apat'a, a$ulia, apra#%atis%o, e%$ota%ie"to a!ectio y respuestas e%ocio"ales co%o aletar#adas si" a"siedad co%o cuadro @pseudodepresio 2F5, disti"#uié"dolos de pacie"tes co" lesio"es su$corticales &ue ta%$ié" prese"ta$a" apat'a o depresi)". Be#ú" la clasi!icaci)" a%erica"a del BM-* 8APA, 8APA, 3FF:9 23;5 la apat'a se i"cluir'a de"tro de la clasi!icaci)" del lla%ado @Ca%$io de perso"alidad de$ido a u"a e"!er%edad %édica 8e" este caso a CA9, y especi!ica ade%1s arios su$tipos de acuerdo a la l a si"to%atolo#'aH l1$il, desi"hi$ido, a#resio, ap1tico, para"oide, otros, co%$i"ado e i"espec'!ico. e!i"ie"do el su$tipo ap1tico co" ras#os tales co%o cara i"expresia, escaso i"terés y !alto de %otiaci)" 8er ta$la *9. 7sta clasi!icaci)" co%o se puede er, se li%ita ta" solo a de!i"ir el trastor"o or#1"ico de la perso"alidad 8ca%$io de perso"alidad se#ú" su ter%i"olo#'a9 co%o u" ca%$io de los ras#os de perso"alidad preios &ue se supo"e de$ido a u"a causa or#1"ica 2335.
Criterios BM-* para el dia#")stico de I;?.; Ca%$io de perso"alidad de$ido a 8i"dicar e"!er%edad %édica9 863;.39
A.- Alteraci)" duradera duradera de la perso"alidad &ue represe"ta u" ca%$io de las caracter'sticas preias del patr)" de perso"alidad preio del su(eto. E.- e%ostraci)", a traés de la historia, de la exploraci)" !'sica o de las prue$as de la$oratorio, de &ue la alteraci)" es u" e!ecto !isiol)#ico directo de u"a e"!er%edad %édica. C.- La alteraci)" "o se explica %e(or por la prese"cia de otro trastor"o %e"tal 8i"cluye"do otros trastor"os %e"tales de$idos a e"!er%edad %édica9. .- La alteraci)" "o aparece exclusia%e"te e" el tra"scurso de u" deliriu% y "o cu%ple los criterios dia#")sticos de de%e"cia. 7.- La alteraci)" causa de %alestar cl'"ica%e"te si#"i!icatio o deterioro la$oral, social o de otras 1reas i%porta"tes de la actiidad del i"diiduo. +a$la 3 escrita por Mari" 2345 co%o u" s'"dro%e "europsi&ui1trico, la apat'a se %a"i!iesta e" !or%a de dis%i"uci)" de la actiidad diri#ida a u"a %eta por !alta de %otiaci)", "o atri$ui$le a u" trastor"o del i"telecto, e%oci)" o "iel de co"cie"cia. Be#ú" este autor los criterios utilizados para su dia#")stico #ira" e" tor"o a !alta de %otiaci)" respecto al "iel de !u"cio"a%ie"to preio, el #rupo de edad y el #rupo cultural, y se eide"cia por tres aspectos !u"da%e"tales, la dis%i"uci)" de la co#"ici)", la dis%i"uci)" de la co"ducta y la dis%i"uci)" de la e%oci)". La dis%i"uci)" de la co#"ici)" diri#ida a u" o$(etio se po"dr'a de %a"i!iesto por la !alta de i"terés ta"to a "iel #e"eral co%o e" el apre"diza(e de "ueos co"oci%ie"tos o experie"cias y e" cua"to a la despreocupaci)" por u"o %is%o, la propia salud y los propios pro$le%as. La dis%i"uci)" de la co"ducta diri#ida a u" o$(etio se eide"ciar'a por la !alta de productiidad, es!uerzo, tie%po i"ertido e i"iciatia, por el au%e"to de perseeracio"es, perseeracio"es, co"ductas de su%isi)" su%isi)" o depe"de"cia, y por la dis%i"uci)" dis%i"uci)" de la socializaci)" y de actiidades de ocio. K por últi%o, la dis%i"uci)" de los co"co%ita"tes e%ocio"ales de la co"ducta diri#ida a u" o$(etio se re!iere" a la !alta de se"si$ilidad e%ocio"al hacia sucesos positios o "e#atios, al apla"a%ie"to a!ectio y la ause"cia de excitaci)" o i"te"sidad e%ocio"al. La disti"ci)" de apat'a co%o s'"to%a y s'"dro%e, estri$a e" &ue la apat'a co%o s'"to%a se re!iere a la !alta de i"iciatia yo %otiaci)" "o co%o caracter'stica !u"da%e"tal, si"o co%o u"a %1s (u"to a otros s'"to%as &ue co%po"e" el cuadro, %ie"tras &ue e" el s'"dro%e la apat'a co%porta el "úcleo del pro$le%a del pacie"te, es el %otor &ue a!ecta y precipita precipita el resto de alteracio"es "europsicol)#icas "europsicol)#icas y co"ductuales, e"co"tra"do ta%$ié" di!ere"cias e" el #rado de a!ectaci)" &ue ser1 %ayor e" el s'"dro%e. esde u" pu"to de ista "europsicol)#ico, la apat'a podr'a de!i"irse co%o u" @s'"dro%e pre!ro"tal tipo ap1tico 2365 relacio"ado co" lesio"es del 1rea %esial !ro"tal y relacio"ado co" pro$le%as dise(ecutios, ya &ue el pacie"te ap1tico %a"i!iesta di!icultades e" la e(ecuci)" y re#ulaci)" de actiidades por u"a alteraci)" de la i"iciatia (u"to a di!icultades relacio"adas co" al#u"o de los co%po"e"tes del Biste%a Ate"cio"al Buperisor 8BAB, Nor%a" y Bhallice 3FD<9 23:5 e" cua"to a pro$le%as de co"trol ate"cio"al e" el co"texto de la acci)", di!icultades de !lexi$ilidad 8por la !alta de pla"tea%ie"to de respuestas alter"atias9 y di!icultad para #e"erar respuestas "oedosas e" ause"cia de esti%ulaci)" a %$ie"tal. La patolo#'a e" el 1rea cere$ral descrita a"terior%e"te por re#la #e"eral a!ecta a las co"exio"es !u"cio"ales e"tre el c'"#ulo y el 1rea %otora suple%e"taria, estructuras i%plicadas co" las redes "eurales relacio"adas co" la %otiaci)" y la acci)". icha desco"exi)" puede producir u" cuadro dis%otiacio"al &ue oscilar'a desde la apat'a al %utis%o aci"ético 2365. 7l BAB diri#e la actiaci)" e i"hi$ici)" "ecesaria a partir de !actores ate"cio"ales y %otiacio"ales, de %a"era &ue las l as !u"cio"es de dicho siste%a se e" a!ectadas
cua"do existe" patolo#'as e" las 1reas pre!ro"tales del "eoc)rtex. La apat'a co%o s'"to%a se prese"ta aco%pañada de otros s'"to%as &ue "o tie"e" &ue er co" ella, por e(e%plo e" la depresi)" aparecer'a co" dis!oria, e" u"a de%e"cia co" otros pro$le%as co#"itios tales co%o dé!icit %"ésico o ate"cio"al. 7" este se"tido es i%porta"te a"alizar la causa de la apat'a de cada pacie"te, pues el a!ir%ar &ue la care"cia care"cia de i"terés es u"o de los ras#os pri"cipales de apat'a apat'a es al#o poco claro y de!i"itorio. Por e(e%plo, e" al#u"os pacie"tes co" de%e"cia esta !alta de i"terés puede de$erse a la i"capacidad para pe"sar de u"a %a"era e!icaz o l)#ica 2D5. As' ser1 relea"te disti"#uir si es u"a care"cia de i"terés de acci)" o ta%$ié" lo es de co"te"ido de pe"sa%ie"to, pues deter%i"ados pacie"tes prese"ta" u"a %arcada i"actiidad y si" e%$ar#o e %$ar#o los i"tereses re!eridos a pe"sa%ie"tos, %etas u o$(etios se halla" i"tactos. 7ste aspecto de cara a la reha$ilitaci)" es de crucial i%porta"cia para pla"tear los o$(etios y el procedi%ie"to de tra$a(o. No se se a a pla"tear del %is%o %odo %odo el trata%ie"to co" u" pacie"te co" dé!icit e" la acci)" pero &ue %a"tie"e preserada su capacidad de pe"sa%ie"to para #e"erar ideas, pla"es, etc, et c, &ue otro &ue carezca de !alta de i"iciatia i"cluso a "iel %otiacio"al. 1TO% 1TO%TO516 TO516 La preale"cia de apat'a e" +C7 es de u" :<,<= y de u" ><,?= e" los AC 23>5 y parece ser &ue "o hay u" si%ple %eca"is%o pato#é"ico para la aparici)" de la apat'a si"o u"a ariedad de %eca"is%os patol)#icos e" %últiples "ieles de or#a"izaci)" co%porta%e"tal co%porta%e"tal 2D5. La apat'a co"te%plada co%o s'"dro%e dise(ecutio se relacio"a co" lesio"es e" el l)$ulo !ro"tal, co"creta%e"te e" la parte %esial del c)rtex !ro"tal &ue so" disruptias e" cua"to a la i"iciaci)" de la acci)" $asada e" estados i"ter"os, %ie"tras &ue la lesi)" de zo"as pre!ro"tales dorsolaterales puede i"ter!erir e" la ha$ilidad para %a"te"er la la actiidad diri#ida al o$(etio 23<5. Las 1reas !ro"tales so" especial%e"te se"si$les a las co"tusio"es de tipo axo"al di!uso 23?5 &ue so" las producidas por %oi%ie"tos %oi%ie"tos de aceleraci)" y desaceleraci)" de la %asa %asa e"ce!1lica e" el i"terior del estuche cra"eal e" el %o%e"to de u" +C7. La apat'a es predo%i"a"te e" lesio"es l esio"es de tipo axo"al di!uso y e" lesio"es por hipoxia 23D5. 7" "u%erosos estudios se ha e"co"trado &ue la apat'a es predo%i"a"te e" pacie"tes &ue ha" su!rido u" accide"te cere$roascular 8AC9, 8AC9, %1s a %e"udo e" el he%is!erio derecho &ue e" el iz&uierdo 23D5.esde el pu"to de ista "euro&u'%ico, se ha señalado alteracio"es &ue a!ecta" a los siste%as !u"cio"ales dopa%i"ér#icos 23<5 co"creta%e"te e" los circuitos %esoci"#ulares y %esol'%$icos. +a%$ié" +a%$ié" se ha isto la aparici)" de s'"to%as ap1ticos e" lesio"es su$corticales, por e(e%plo e" la 7"!er%edad de Alzhei%er. D1%21'76 8 % %T9 7" la pr1ctica cl'"ica se suele o$serar co"!usi)" e" el dia#")stico di!ere"cial de la apat'a y la depresi)" ya &ue las dos prese"ta" u"a dis%i"uci)" di s%i"uci)" de la %otiaci)", la depresi)" e" la %ayor'a de los casos y la apat'a sie%pre. 7"tre las explicacio"es &ue puede" de!i"ir de!i "ir este solapa%ie"to se podr'a %e"cio"ar &ue las escalas desti"adas a alorar la depresi)" 8y co%ú"%e"te utilizadas para di!ere"ciar depresi)" y apat'a9 co"tie"e" %últiples 'te%s &ue i"cluye" apat'a, y &ue a"at)%ica%e"te existe" si%ilares localizacio"es de u"a y otra 23F5. A"te u" pacie"te co" u"a isi$le pérdida %otiacio"al y co" decreci%ie"to de la actiidad diri#ida a u" !i" "os pode%os pla"tear las si#uie"tes cuestio"esH se trata de u"a depresi)" co" s'"to%as de apat'a, es u" cuadro ap1tico co" toda su si"to%atolo#'a, se prese"ta" las l as dos al %is%o tie%po. La pri"cipal di!ere"cia e"tre apat'a y depresi)" se $asa e" &ue la apat'a es u"a a!ectaci)" del !u"cio"a%ie"to e(ecutio, pri"cipal%e"te de los co%po"e"tes relacio"ados co" la i"iciatia, (u"to co" dé!icit de la %otiaci)" 8dis%i"uida9 %ie"tras &ue la depresi)" es pri"cipal%e"te u"a alteraci)" 8dis%i"uci)"9 del estado a!ectio. La ealuaci)" de los l os aspectos e%ocio"ales y de las 1reas co#"itias puede ayudar"os e" esta esta di!ere"ciaci)" 24;5. 7l pacie"te depri%ido prese"ta a"#ustia, "e#atiidad, se"ti%ie"tos de i"utilidad o de culpa excesios o i"apropiados, su co#"ici)" est1 i%pre#"ada por percepcio"es "e#atias acerca de s' %is%o, pesi%is%o, se
sie"te triste y ac'o. Por el co"trario el pacie"te ap1tico %uestra i"di!ere"cia #e"eralizada y "o tie"e pe"sa%ie"tos "e#atios respecto respecto a su reducida i"iciatia, i"tereses o %otiacio"es. Por estas razo"es los pacie"tes &ue se %uestra" i"actios, i"actios, pasios pero &ue ta%$ié" ta%$ié" prese"ta" tristeza "o puede" ser ser dia#"osticados co%o ap1ticos si "o prese"ta" !alta de o$(etios o %etas, au"&ue "o sea" capaces de llearlos a ca$o. 7" la eoluci)" de los ictus por e(e%plo la depresi)" aparece co" %ayor !recue"cia y %ayor #raedad tras lesio"es del he%is!erio iz&uierdo, %ie"tras &ue las lesio"es derechas se asocia" %1s !recue"te%e"te a !alta de co"cie"cia de los dé!icit (u"to a i"di!ere"cia y apat'a 2435. No o$sta"te au"&ue est1 claro claro &ue so" cuadros disti"tos disti"tos &ue co%parte" u"a apare"te apare"te dis%i"uci)" %otiacio"al, e" pacie"tes co" CA "o es raro e"co"trar las dos al %is%o tie%po. A este respecto, u" tra$a(o pu$licado por Oa"t et al. 24;5, e" el &ue se alor) ta"to la apat'a co%o la depresi)" e" u"a %uestra de D6 pacie"tes co" CA se e"co"tr) &ue el ?3,;D= de los su(etos prese"ta$a criterios para ser dia#"osticados co%o ap1ticos co" o si" depresi)", el 3;,D:= pod'a" ser dia#"osticados co%o ap1ticos si" depresi)", el 3;,;D= co%o pacie"tes co" depresi)" si" apat'a y el <;,4:= co" depresi)" y apat'a, %ie"tras &ue e" el 3D,;?= resta"te "o se e"co"tr) "i depresi)" "i apat'a. 7stos datos po"e" de %a"i!iesto arios aspectos a te"er e" cue"ta e" pri%er lu#ar el eleado porce"ta(e de pacie"tes &ue tras u" CA prese"ta" s'"dro%e de apat'a, e" se#u"do lu#ar la !recue"cia co" &ue los dos !e")%e"os puede" aparecer co" la %is%a i"te"sidad y por últi%o &ue se prese"te u"a depresi)" co" apat'a co%o s'"to%a. Podr'a decirse &ue la posi$le coi"cide"cia de a%$os !actores e" u" %is%o pacie"te pudiera estar arte!acta"do la propia de!i"ici)" y deli%itaci)" de cada u"o de ellos. e al dia#")stico di!ere"cial señalar &ue, #e"eral%e"te, los pacie"tes ap1ticos tie"de" a so$reesti%ar so$reesti%ar sus capacidades e" co"traste co" las aloracio"es dadas dadas por los !a%iliares, si" e%$ar#o, los pacie"tes depresios las su$esti%a" 2465. Las estrate#ias de a!ro"ta%ie"to y %a"e(o e" la reha$ilitaci)", de"o%i"adas por IolQ%a" et al. 24>5 co%o @copi"# strate#ies so" de!i"idas co%o los es!uerzos perso"ales co#"itios y co"ductuales desti"ados a e"!re"tar cual&uier situaci)". e %odo &ue se pueda reducir, %i"i%izar, do%i"ar o tolerar las de%a"das i"ter"as y exter"as del ca%$io &ue pla"tea el CA e" el e"tor"o perso"al, social y la$oral &ue se presupo"e excede los recursos recursos perso"ales. 7" u" estudio ce"trado e" a"alizar y di!ere"ciar di!ere"ciar estas estrate#ias e" la reha$ilitaci)" de pacie"tes ap1ticos !re"te a las utilizadas por los pacie"tes depresios, todos ellos tras CA 24>5, 24>5, se señal) &ue #e"eral%e"te los pacie"tes depri%idos utiliza" estrate#ias o co"ductas de eitaci)", eita"do as' la situaci)" estresa"te a"te la &ue se expo"e" co%o puede ser la terapia reha$ilitadora 8al te"er &ue hacer !re"te a sus di!icultades9, %ie"tras &ue por el co"trario los pacie"tes ap1ticos utiliza" estrate#ias pasias ce"tradas e" la "o realizaci)" de la actiidad, si" $uscar solucio"es a la %is%a. *"depe"die"te%e"te del #rado y de la etiolo#'a de la apat'a, los pacie"tes y sus !a%iliares se $e"e!icia" del reco"oci%ie"to de &ue la apat'a es di!ere"te de la depresi)" 24;5. 7sta a!ir%aci)" es u" e(e%plo &ue resu%e todo lo dicho a"terior%e"te e" cua"to al dia#")stico di!ere"cial de apat'a y depresi)", pero &ue se puede aplicar de la %is%a !or%a !or%a a otros trastor"os %e"cio"ados. %e"cio"ados. %T9 %T9 8 ;6CO61' 1<1C;T= 1<1C;T=' ' elacio"ada co" el !u"cio"a%ie"to e(ecutio y de$ida a lesio"es e" la zo"a dorsal y %edial del l)$ulo !ro"tal, pode%os de!i"ir la apat'a co%o u"o de los tres s'"dro%es resulta"tes de la a!ectaci)" de esta zo"a cere$ral, e" co"creto el B'"dro%e Medial-Iro"tal o del C'"#ulo A"terior A"terior &ue a!ecta e" especial a las capacidades olitias. Los pacie"tes co" este tipo de lesio"es se %uestra" a$úlicos, co" escasa i"iciatia, i"tereses o i%a#i"aci)" y u"a clara care"cia de %otiaci)". +a%$ié" +a%$ié" puede" %ostrar i"tereses pero !alta de acci)" re!erida a los %is%os, %a"i!esta"do respuestas i%pulsias y perseera"tes &ue de%uestra" u"a ause"cia de $ús&ueda de solucio"es. Mie"tras los +C7 lees tie"de" e" %ayor %edida a proocar di!icultades e" los co%po"e"tes de or#a"izaci)" y reisi)" de los pla"es, aspectos &ue se e" a!ectados e"tre el 4;= y el 6>= de los casos, u" eleado porce"ta(e de los +C7 %oderados y #raes produce" pro$le%as co" todos o co" co" la %ayor'a de los di!ere"tes co%po"e"tes co%po"e"tes del !u"cio"a%ie"to e(ecutio 24<5. 24<5. Ka se ha co%e"tado $ree%e"te el %odelo de Nor%a" y Bhallice, es por ello &ue e" este apartado se
%e"cio"a el %odelo de Btuss y Ee"so" 24?5. icho %odelo so$re el !u"cio"a%ie"to de los l)$ulos !ro"tales, pla"tea tres "ieles (er1r&uicos de los siste%as de re#ulaci)"H el pri%er "iel se caracteriza por el i%pulso &ue es la disposici)" o !uerza e"er#ética $1sica e i%presci"di$le para i"iciar la actiidad y la secue"ciaci)", el se#u"do "iel estar'a represe"tado por las !u"cio"es e(ecutias y de co"trol i%presci"di$le e" situacio"es "oedosas y "o ruti"arias &ue re&uiere" la creaci)" de u"a soluci)" "uea. K el "iel %1s eleado de a"1lisis #uarda relaci)" co" la co"cie"cia e"te"dida co%o el co"oci%ie"to &ue el su(eto tie"e de sus propios procesos co#"itios, %otiacio"ales y a!ectios y so$re los e!ectos re#uladores &ue tal co"oci%ie"to tie"e so$re la l a propia actiidad. 7sta relaci)" co" la co"cie"cia, represe"ta otra aria$le a te"er e" cue"ta e" la reha$ilitaci)" "europsicol)#ica ya &ue el pacie"te ap1tico puede carecer del co"oci%ie"to so$re sus di!icultades. 7AL/AC* 7AL/AC*0N 0N 7 LA APA+A APA+A 7"tre las escalas espec'!icas de apat'a se puede" e"co"trar por e(e%plo la escala cl'"ica de apat'a de Mari", Mari"Rs Apathy Apathy 7aluatio" Bcale 8A7B9, &ue ha proporcio"ado u"a i%porta"te herra%ie"ta para alorar de !or%a !ia$le la prese"cia de apat'a e" diersos estados "eurol)#icos y es capaz de di!ere"ciar la depresi)" y la a"siedad de la apat'a 24;,445. Asi%is%o, Asi%is%o, per%ite disti"#uir #rupos de pacie"tes se#ú" su #rado de seeridad de apat'a 23D5. Co"sta de tres ersio"es, u"a para el cl'"ico 8A7B-C9, otra para el !a%iliar 8A7B*9 y otra de autoealuaci)" para el propio pacie"te 8A7B-B9. Cada ersi)" co"tie"e 3> 'te%s 't e%s &ue e"#lo$a" los tres !ocos %e"cio"ados a"terior%e"te co%o descriptores de la apat'a, los aspectos co#"itios, e%ocio"ales y co"ductuales y 6 'te%s de alidaci)". La Apathy Bu$scale o! the Neuropsychiatric *"e"tory 8NP* Castell)" et al.,3FFD, 4;;; Cu%%i"#s et al., 3FF:9 per%ite alorar las si#uie"tes aria$lesH espo"ta"eidad, i"iciatia, e%ocio"a$ilidad, "iel de actiidad, ho$$ies y relacio"es sociales co" !a%iliares y a%i#os. tras escalas %1s #e"erales ta%$ié" i"cluye" ite%s relacio"ados co" apat'a e" la +a$la +a$la ** pode%os e"co"trar al#u"os e(e%plos 2345. te%s de otras escalas &ue puede" ser alidos co%o %edidores de la apat'aH Sa%ilto" ati"# Bcale !or epresi)" Ialta de i"tereses etraso psico%otor Ialta de e"er#'a Care"cia de i"si#ht
Erie! Psychiatric ati"# Bcale etirada e%ocio"al etraso psico%otor 7%$ota%ie"to a!ectio Positie a"d Ne#atie By"dro%e Bcale 8Peralta a"d Cuesta 3FF:9 7%$ota%ie"to a!ectio etirada e%ocio"al Co%pre"si)" de!icitaria etirada social pasia-ap1tica i!icultad de a$stracci)" Ialta de espo"ta"eidad y de !luidez expresia Pe"sa%ie"to estereotipado Alzhei%erRs isease Assess%e"t Assess%e"t Bcale 8ose" et al. 3FD:9 Ialta de i"iciatia Bocializaci)"
+a$la 4 Ade%1s de las escalas desti"adas a u"a aloraci)" espec'!ica de la apat'a, pode%os apoyar"os e" la aloraci)" "europsicol)#ica para u" dia#")stico %1s co%pleto y espec'!ico a "iel "europsicol)#ico y !u"cio"al. A tal e!ecto ser1 ta%$ié" i"dispe"sa$le llear a ca$o u"a aloraci)" de la !or%a e" &ue el pacie"te se dese"uele e" la ida ida cotidia"a por %edio de escalas !u"cio"ales, !u"cio"ales, si" olidar la o$seraci)" o$seraci)" del pacie"te, ta"to e" la l a situaci)" de exploraci)" co%o e" otras situacio"es. +al +al o$seraci)" se ce"trar1 e" aspectos tales co%o #e"eraci)" de ideas "oedosas, i"iciatias, i"tereses, cual&uier i"dicio de %otiaci)" o i"cli"aci)" hacia cual&uier actiidad, co"ersaci)", etc. 7"tre otras cosas, la ealuaci)" "europsicol)#ica podr1 ayudar"os a disti"#uir disti"#uir e"tre apat'a co%o s'"dro%e 8dise(ecutio9 8dise(ecutio9 y co%o s'"to%a. tro tro aspecto i%porta"te ser1 el estudio de la causa or#1"ica co" el !i" de esta$lecer u" preciso dia#")stico di!ere"cial puesto &ue esto pro$a$le%e"te pro$a$le%e"te i%plicar1 di!ere"tes pro")sticos y actuacio"es actuacio"es reha$ilitadoras. 7strecha%e"te relacio"ada co" la apat'a y co" las !u"cio"es e(ecutias, la !alta de co"cie"cia de dé!icit es u"a alteraci)" "europsicol)#ica %uy co%ú" &ue ta%$ié" se o$sera e" los pacie"tes co" CA, sie"do %uy !recue"te &ue el pacie"te carezca de co"cie"cia real so$re sus li%itacio"es li %itacio"es y so$reesti%e sus capacidades. Sa$r1 &ue te"er e" cue"ta la posi$le existe"cia de este pro$le%a, co"trasta"do la i"!or%aci)" proporcio"ada por el pacie"te pacie"te acerca del !u"cio"a%ie"to e" la ida cotidia"a cotidia"a co" la i"!or%aci)" proporcio"ada por la !a%ilia, !a%ilia, el re"di%ie"to "europsicol)#ico y la o$seraci)" o$seraci)" de otras perso"as perso"as 8!a%iliares, otros pro!esio"ales, etc.9 24D5. Ge"eral%e"te se puede o$serar u"a di!ere"cia si#"i!icatia e"tre los cuestio"arios !u"cio"ales co%pletados por los !a%iliares &ue suele" tra"s%itir u" $a(o re"di%ie"to e" la ida cotidia"a y las aloracio"es perso"ales del pacie"te 8ap1tico o co" apat'a9 &ue suele re!le(ar u" %ayor re"di%ie"to de lo real, por la alteraci)" e" la capacidad para i"iciar espo"t1"ea%e"te procesos de co"trol ate"cio"al, ate"cio"al, de autorre#ulaci)" y de %o"itoreo %o"itoreo del propio co%porta%ie"to. Iactores a te"er e" cue"ta e" e " la a"a%"esis de las perso"as co" daño cere$ralH perso"alidad preia al CA, ca%$io e" la autoesti%a 8co"cie"cia de las li%itacio"es9, recursos y circu"sta"cias !a%iliares y sociales 8apoyo social dispo"i$le9 y a!ro"ta%ie"to !a%iliar del pro$le%a 8aceptaci)" de la discapacidad y de sus co"secue"cias9 24D5.
7SAE*L*+AC*0N N7/PB*CL0G*CA 7 LA L A APA APA+A Iar%acol)#ica%e"te la apat'a ha sido tratada co" éxito %edia"te esti%ula"tes o a#o"istas dopa%i"ér#icos 24F5. 7"tre las i"tere"cio"es "o !ar%acol)#icas existe" pro#ra%as &ue e"!atiza" la adaptaci)" psicol)#ica y psicosocial 23>,6;5, (u"to co" adaptacio"es del e"tor"o y aproecha%ie"to de las capacidades residuales 2345. Bi $ie" es "ecesario destacar el $e"e!icio de tra$a(ar este pro$le%a desde u"a perspectia "europsicol)#ica de"tro de u" %arco de tra$a(o i"terdiscipli"ar. i "terdiscipli"ar. La reha$ilitaci)" "europsicol)#ica "o se $asa e" u"a i"tere"ci)" espec'!ica so$re los di!ere"tes procesos co#"itios, si"o e" la co%$i"aci)" de estrate#ias de i"tere"ci)" co#"itia co" %étodos de i"tere"ci)" co"ductual y otras estrate#ias desti"adas a reducir los pro$le%as e%ocio"ales y !aorecer ta%$ié" la i"te#raci)" social y la$oral, sie"do i%presci"di$le para lo#rar la %1xi%a capacidad de auto"o%'a, reducir la apat'a y la depe"de"cia, i"te"tar desarrollar u"a ida social y !a%iliar, alca"zar "ueos i"tereses y tra$a(ar si es posi$le 2635. Ber1 "ecesario e"señar al pacie"te estrate#ias &ue le per%ita" %a"e(ar sus pro$le%as co#"itios y re%ediar re%ediar el dé!icit &ue su$yace. +ras +ras el CA sur#e u" ariado a$a"ico de alteracio"es &ue puede" aparecer (u"to co" la apat'a. La apat'a a a di!icultar e" #ra" %edida el pro#reso e" aspectos co#"itios asociados co%o puede" ser dé!icit de %e%oria, ate"ci)", le"#ua(e, pla"i!icaci)", etc. 7" estos casos la reducci)" o co%pe"saci)" de la apat'a se a a pla"tear co%o o$(etio prioritario e" el pla" reha$ilitador, ya &ue u"os "ieles %'"i%os %'"i%os de cola$oraci)" 8del pacie"te9 y de i"iciatia resulta" !u"da%e"tales para tra$a(ar cual&uier otro aspecto co#"itio, sie"do destaca$le el e!ecto positio de la dis%i"uci)" de la apat'a o por lo %e"os de sus repercusio"es, e" el !u"cio"a%ie"to #lo$al pues i"!luye
clara%e"te e" otras 1reas a!ectadas. La %etodolo#'a y estrate#ias terapéuticas utilizadas se seleccio"ar1" a partir de la ealuaci)" "europsicol)#ica, &ue "os per%itir1 esta$lecer la l'"ea $ase de acuerdo a las !u"cio"es co#"itias alteradas y co"seradas, el !u"cio"a%ie"to e" la ida cotidia"a y el patr)" co"ductual y e%ocio"al (u"to a las aria$les co"textuales. Bi" olidar"os de la co"tri$uci)" de la %odi!icaci)" de co"ducta, de la i"tere"ci)" !a%iliar o los pro#ra%as de i"te#raci)" la$oral, de !or%a #e"eral se puede" descri$ir tres estrate#ias !u"da%e"tales 2445H e-e"tre"a%ie"to co#"itio, &ue es u" co"(u"to de i"tere"cio"es %edia"te l as cuales el proceso co#"itio alterado es re-re"tre"ado $a(o el supuesto de &ue la esti%ulaci)" $asada e" e(ercicios repetitios y pro#resios %e(orar1 la !u"ci)" dañada Bustituci)", &ue es u" co"(u"to de i"tere"cio"es desti"adas a pote"ciar las capacidades co#"itias preseradas %edia"te esti%ulaci)" co#"itia, co" el o$(etio de e"señar al pacie"te a utilizar estos recursos co#"itios e" todas las situacio"es de su ida diaria para co%pe"sar los siste%as siste%as "europsicol)#icos dañados dañados y Co%pe"saci)", &ue es u" co"(u"to de i"tere"cio"es $asadas e" la utilizaci)" de ayudas a yudas exter"as y estrate#ias &ue co%pe"se" la pérdida de la !u"ci)" co#"itia y &ue per%ita" al pacie"te adaptarse adecuada%e"te al a%$ie"te. Co" los pacie"tes ap1ticos lo %1s e!ectio e!ecti o es tra$a(ar estrate#ias co%pe"satorias, e"seña"do a utilizar señales y dispositios exter"os para %i"i%izar el e!ecto de la alteraci)" co#"itia e" la ida cotidia"a. No se prete"de recuperar el dé!icit si"o eitar &ue li%ite su ida !u"cio"al. Por e(e%plo co" el uso de la a#e"da co%o %edio para i"iciar, pla"i!icar, or#a"izar actiidades y llearlas a ca$o. K co%o diario para ir re#istra"do estas co"ductas y &ue el pacie"te se ha#a co"scie"te del "iel de actiidad &ue realiza y de la calidad de la %is%a, sirie"do ta%$ié" co%o i"stru%e"to re!orzador. /"o /"o de los aspectos claes e" la la reha$ilitaci)" se ce"tra e" au%e"tar la co"cie"cia de dé!icit, a traés de tres !ases co"secutias. La pri%era tie"e por o$(etio el co"oci%ie"to por parte del pacie"te de los dé!icit y alteracio"es &ue prese"ta, la se#u"da trata de a$ordar la co"cie"cia so$re las co"secue"cias de éstos e" la ida cotidia"a y la últi%a prete"de lo#rara u"as expectatias expectatias de !uturo lo %1s realistas posi$les. La a#e"da puede ayudar ayudar de "ueo a %e(orar este aspecto, as' co%o la exposici)" co"trolada a las alteracio"es %edia"te tareas e" las &ue el pacie"te puede co%pro$ar sus dé!icit por si %is%o. 7l desarrollo de actiidades &ue i%pli&ue" i"iciatia, #e"eraci)" de respuestas "oedosas, pla"i!icaci)", etc, puede" serir para la pr1ctica reha$ilitadora co" los pacie"tes &ue prese"ta" apat'a, co%o puede" ser el e"tre"a%ie"to e" la $ús&ueda de solucio"es a pro$le%as, secue"ciar actiidades de la ida diaria, etc. /" pro#ra%a de reha$ilitaci)" %uy %uy útil para el pacie"te co" apat'a es el propuesto propuesto por Bhol$er# y Mateer 2645 para el s'"dro%e dise(ecutio &ue se $asa e" u" %odelo &ue &ue i"cide e" tres #ra"des 1reasH selecci)" selecci)" y e(ecuci)" de pla"es co#"itios, co"trol del tie%po tie %po y autorre#ulaci)" co"ductual. La selecci)" y e(ecuci)" de pla"es co#"itios co%pre"de el co"oci%ie"to de los pasos "ecesarios para se#uir u"a actiidad co%ple(a, la secue"ciaci)" y el i"icio de la actiidad diri#ida al o$(etio, las ha$ilidades de or#a"izaci)" de los o$(etios, la reisi)" del pla" y la i"troducci)" de %eca"is%os correctores y elocidad de respuesta. Be puede llear a ca$o e" actiidades ta" ariadas co%o pueda ser preparar u" ca!é, ca%$iar la rueda de u" coche, hacer la co%pra, etc. 7l co"trol del tie%po es la ha$ilidad para (uz#ar de !or%a adecuada el tie%po &ue re&uiere" di!ere"tes actiidades y re#ular la co"ducta te"ie"do e" cue"ta las restriccio"es te%porales, los pasos ser'a" los si#uie"tesH esti%aci)" del tie%po tie %po e" u"a actiidad 8hacer la co%pra9, crear horarios 8pro#ra%ar u" d'a e"tero9, realizaci)" del pla" co"!or%e el horario preisto y por últi%o reisi)" de los pla"es 8%odi!ica"do y co%pro$a"do9. co%pro$a"do9. La autorre#ulaci)" hace re!ere"cia a la capacidad para utilizar el @!eed$acQ i"ter"o y exter"o para co"trolar la diersidad y tipo de co"ductas realizadas &ue i%plica i %plica el co"oci%ie"to de la propia co"ducta y la de los otros 8a"1lisis de errores de u"a actiidad9, co"trol de la i%pulsiidad 8!recue"te co" co"ductas ap1ticas9, ide"ti!icaci)" de co"ductas repetitias e i "apropiadas 8perseeracio"es9 y co"trol de la depe"de"cia a%$ie"tal 8i%pedir la prese"cia de u" co%porta%ie"to estereotipado a"te di!ere"tes situacio"es9. Para ello se utiliza" re#istros co"ductuales. La resoluci)" de pro$le%as re&uiere capacidades de razo"a%ie"to, producci)" de ideas, estrate#ias de soluci)", co%pre"si)" y (uicio social 2645, esta tarea es utilizada co" pacie"tes &ue prese"ta" apat'a para tra$a(ar la i"iciaci)" de estrate#ias, la actiaci)" de co"ductas diri#idas a %eta, etc. +o%a"do +o%a"do co%o re!ere"cia a psic)lo#os de la %otiaci)" &ue ha" estudiado el papel de la apat'a e" el 1%$ito escolar, se puede a!ir%ar &ue es i"teresa"te co%e"zar por actiidades e" las &ue el su(eto tie"e u"a
$ue"a e(ecuci)" aproecha"do las capacidades co"seradas para i"!luir e" su autoe!icacia perci$ida perci$ida 2665 e i"directa%e"te e" su %otiaci)" #e"eral co%o apoyo o pu"to de partida para tra$a(ar otros aspectos %1s de!icitarios 8co"cie"cia9. Asi%is%o, Asi%is%o, la $ús&ueda de tareas &ue sea" si#"i!icatias para cada i"diiduo, por la edad, el "iel cultural, #ustos perso"ales, i"tereses y a!icio"es, puede ayudar a au%e"tar el "iel de %otiaci)", y pri"cipal%e"te co" los pacie"tes ap1ticos. La perso"a $usca experie"cias de si#"i!icado y se i%plica e" ciertas actiidades depe"die"do del se"tido &ue tie"e" para ella 26:5. Los %étodos participa"tes puede" ser de #ra" utilidad e" la e"seña"za de estrate#ias para hacer !re"te a deter%i"ados dé!icit, i"icial%e"te para desarrollar actiidades, %1s adela"te %edia"te la retirada de las ayudas exter"as para eri!icar la e!icacia perso"al y !i"al%e"te, per%itie"do &ue el su(eto realice la co"ducta para re!orzar y #e"eralizar las expectatias de e!icacia perso"al. La participaci)" de la !a%ilia es de ital i%porta"cia e" el proceso de i"tere"ci)", ya &ue puede re!orzar !uera del co"texto cl'"ico todo lo tra$a(ado e" el %is%o si las co"ductas lo#radas e" las sesio"es de reha$ilitaci)" "o se tra$a(a" e" el co"texto !a%iliar, es di!'cil &ue se %a"te"#a" e" el tie%po. Por ello, es preciso resaltar el i%porta"te tra$a(o de la !a%ilia e" co"so"a"cia co" el e&uipo reha$ilitador. La !a%ilia e" %uchas ocasio"es tie"de a so$reprote#er al pacie"te, di!iculta"do &ue éste diri(a sus propias accio"es. La perso"a &ue su!re u" CA ha de alorar y asu%ir las co"secue"cias de sus accio"es i#ual &ue cual&uier perso"a y la !a%ilia ha de apoyar y a"i%ar cual&uier i"dicio de actuaci)" e" el pacie"te ap1tico pero "o de$e decidir por él, "i d1rselo todo hecho. Ade%1s Ade%1s para &ue el pacie"te #e"eralice estrate#ias es i%porta"te &ue se practi&ue" e" co"textos si#"i!icatios co" co"te"idos extrapola$les a su ida cotidia"a y co" di!icultades lo %1s parecidas a las &ue se puede puede e"co"trar !uera del 1%$ito hospitalario hospitalario 8reha$ilitaci)" ecol)#ica9. Pautas #e"erales &ue puede" ayudar e" la pr1ctica reha$ilitadora co" pro$le%as de i"iciatia, pla"i!icaci)" y e(ecuci)"H esta$lecer %etas $ie" de!i"idas y a corto plazo, des#losar cada actiidad e" pe&ueños pasos aco%pañados de i"struccio"es re!eridas a la %is%a y a las di!icultades &ue pueda" sur#ir e" cada secue"cia lo &ue si%pli!icar1 la e(ecuci)" 23D5, esta$lecer tie%pos para cada paso co" ayuda a yuda de aisadores y cro")%etros 265, tra$a(ar sie%pre co" u" "iel de di!icultad )pti%o para el i"diiduo, utilizar u" siste%a de co"trol del co%porta%ie"to a traés de re!uerzos co"ti"uos, !eed$acQ i"%ediato a cada e(ecuci)" y la la realizaci)" de actiidades adaptadas al i"terés i"diidual de cada pacie"te e" co"textos si#"i!icatios para él. Ade%1s "o se de$e olidar el alto #rado de correlaci)" e"tre %otiaci)" y la actiaci)" de estrate#ias co#"itias y %etaco#"itias. E*EL*GAIA 3. Eo"d M. Assess%e"t o! the psychosocial outco%e o! seere head i"(ury. i"(ury. Acta Neurochir 3F???;. 4. LezaQ M. Lii"# Tith the characterolo#ically altered $rai" i"(ured patie"t. J Cli" Psychiatry 3F?DH 6FH>F4->FD. 6. Uhyte J, Sart +, La$orde La$orde A, ose"thal M. eha$ilitatio" o! the Patie"t Tith +rau%atic Erai" *"(ury e" eha$ilitatio" Medici"e H Pri"cipies a"d Practice. +hird 7ditio". PhiladelphiaH 7d. Lippi"ctt-ae" Pu$lishers 3FFD. p.33F3-346F. p.33F3-346F. :. ErooQs N, McOi"lay U. Perso"ality a"d $ehaioural cha"#e a!ter seere $lu"t head i"(uryH A relatieRs ieT. J Neurol Neurosur# Psychiatry 3FD6 :. +ate +ate L, Ie"elo" E, Ma""i"# ML, Su"ter M. Patter"s o! "europsycholo#ical i%pair%e"t a!ter seere $lu"t head i"(ury. i"(ury. J Ner Me"t is 3FF3 3?F 869H 33?-34<. 33?-34<. <. Johsto" M, %ay O, Car"eale G, EoaQe C. Iu"ctio"al assess%e"t a"d outco%e ealuatio" i" +E* reha$ilitatio". *" Sor" LJ, Vasler N, eds. Medical reha$ilitatio" o! trau%atic $rai" i"(ury. PhiladelphiaH Sa"ley a"d Eel!us 3FF<. p. 3F?-44<. ?. BtarQstei" B7, Iedoro!! JP, JP, Price + et al. Apathy !olloTi"# cere$roascular lesio"s. BtroQe 3FF6 4: H 3<4>-3<6;. D. Mari" BH ApathyH A Neuropsychiatric Neuropsychiatric By"dro%e. Jour"al o! Neuropsychiatry 3FF3 6 H 4:6-4>:. F. Peña Casa"oa J, Earra&uer Eordas LL. L)$ulos Iro"tales, B'"dro%e Iro"tal e" Neuropsicolo#'a. Earcelo"aH 7d. +oray +oray 3FD6. p. 6D>-F. 3;. BM-*H Ma"ual Ma"ual dia#")stico y estad'stico de los trastor"os t rastor"os %e"tales, :W edici)". Uashi"#to" Uashi"#to" CH
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