Eficacia del tratamiento para la afasia de Wernicke en pacientes con sintomatología grave

Revis Re vista ta de Log Logope opedia dia,, Fon Foniat iatría ría y Aud Audiol iologí ogíaa (20 (2015) 15) 35, 123---133

Revista Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA www.elsevier.es/logopedia

ORIGINAL

Eficacia del tratamiento para la afas afasia ia de Wernicke en paci pacien ente tess con sintomatología grave Nata Natali lia a Mart Martín ín de la Huer Huerg ga a , Fausti austino no Diégue Diéguez-V z-Vide ide b , Judi Judith th Ejar Ejarqu que e Gr Grau au c y Teres eresa a Roig Roig Rovi Rovirra c ,∗

a

˜a Grupo Neurofuncionalidad y  Neurofuncionalidad y  Lenguaje, IMIM Hospital del Mar Medical Mar  Medical Research Institute, Barcelona, Espa˜ Espana n ˜ Departament de Lingüística General, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa˜ Espana na c Institut Guttmann, Institut Universitari de Neurorehabilitació, UAB, Badalona, Barcelona, Espa˜ ˜a Espana n b

Recib Recibido ido el 7 de noviembre de 2014; aceptado el 22 de diciembre de 2014 Disponible en Internet el 30 de abril de 2015

PALABRAS CLAVE

Afasia de Wernicke; Rehabilitación; Sintomatología grave; Tratamiento

Resumen Introducción: La afasia es un trastorno del lenguaje que en la mayoría de los casos provoca

una inc incapa apacid cidad ad para la comunicación, lo que implica un hándicap no solo para el paciente sino si no pa para ra el entorno familiar. La rehabilitación del paciente se considera, entonces, vital para suplir sup lir est estaa disfunción comunicativa. La terapia logopédica convencional es útil, pero en casos de af afas asia iass con graves alteraciones es lenta. Para subsanar este problema, en el ámbito de la afas af asia ia de Wernicke se desarrolló el tratamiento para la afasia de Wernicke (TAW), que se mostró most ró efect efectivo ivo en un conjunto específico de candidatos. Objetivo: Valorar el TAW en pacientes diagnosticados con afasia de Wernicke y que presentan una sinto sintomato matología logía grave, aunque no sean candidatos específicos al tratamiento original. Método: Se realizaron 12 sesiones del TAW con un paciente afectado por afasia de Wernicke y se com compar paróó la actuación pre y postratamiento de este paciente con un grupo de pacientes con afas af asia ia de Wernicke (uno de ellos con igual etiología y localización) y otro grupo de pacientes con afa afasia sia sensorial transcortical (afasia de Wernicke tipo ii). Resultados: Los resultados muestran, en casi todos los ámbitos verbales analizados, una mejora mayor may or en el paciente que realizó el TAW respecto al resto de pacientes que siguieron una terapia logopédica logop édica conve convenciona ncional. l. Conclusiones: A partir de los resultados obtenidos se concluye que el TAW es un tratamiento terapéutico útil para toda clase de pacientes con afasia de Wernicke, y no solo para los candidatoss propu dato propuestos estos en la rehabilitación inicial. © 2014 Elsevier Espa˜na, na, S.L.U. y Asociación Espa˜nola nola de Logopedia, Foniatría y Audiología. Todos los derechos reservados. «

»

Autor para corr correspon espondenci dencia. a. Correo elect electrónic rónico: o: [email protected] (F. (F. Diéguez-Vide). http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2014.12.002 ˜nola de Logope 0214-4 021 4-4603 603/© /© 201 20144 Elsevi Elsevier er Espa Espana, n˜ a, S.L. S.L.U. U. y Asoc Asocia iaci ción ón Espa Espa˜nola Logopedia dia,, Foniat Foniatría ría y Audiol Audiolog ogía. ía. Todos odos los derech derechos os reserv reservado ados. s. ∗

124 KEYWORDS

Wernicke’s aphasia; Rehabilitation; Severe symptomatology; Treatment

N. Martín de la Huerga et al Effective treatment for Wernicke’s aphasia in patients with severe symptomatology Abstract Introduction: Aphasia is a language disorder which causes, in most cases, an inability to com-

municate, which implies a handicap not only for the patient but also for the family environment. Patient rehabilitation is considered vital to redress this communicative dysfunction. Conventional speech therapy is useful, but for cases of aphasia with severe disturbances it is too slow. To solve this problem, in the field of the Wernicke’s aphasia was developed the Treatment for the Wernicke’s aphasia (TWA), which it is showed effective in a specific set of candidates. Objective: To assess TWA in Wernicke’s aphasia patients who had severe symptoms, although they were not candidates for the original conventional treatment. Method: 12 sessions of TWA were performed with a Wernicke’s patient, and pre- and posttreatment results of the patient were compared with a group of Wernicke’s patients (one with the same etiology and location) and with a group of transcortical sensory aphasia’s patients (Wernicke aphasia type ii). Results: The results show, in almost all the analyzed verbal areas, a greater improvement in the patient who completed the TWA compared to patients who followed conventional speech therapy. Conclusions: From the results obtained in this study it can be concluded that the TWA is an useful therapeutic treatment for all classes of patients with Wernicke’s aphasia, and not just for the candidates in initial rehabilitation. © 2014 Elsevier Espa˜na, S.L.U. y Asociación Espa˜nola de Logopedia, Foniatría y Audiología. All rights reserved.

Introducción La afasia se define como la pérdida del lenguaje a consecuencia de una lesión cerebral. Su etiología principal es el accidente cerebrovascular (AVC), situándose su incidencia alrededor del 30%, y si bien la mitad de los pacientes recuperan su capacidad verbal notablemente, son muchos aún los que deben someterse a terapia (un millón en Estados Unidos y un cuarto de millón en Inglaterra; Geranmayeh, Brownsett y Wise, 2014). Diez a˜nos después de Broca, el neuropsiquiatra alemán Karl Wernicke describió una forma de afasia con afectación del componente sensorial, es decir, de la comprensión oral o auditiva (Wernicke, 1874). La descripción actual muestra una afectación tanto del componente de comprensión como de la propia producción oral con la presencia de una sintomatología asociada a una extrema fluidez (logorrea, jerga, neologismos, parafasias); una alteración en la repetición, la denominación y los componentes asociados a la lectoescritura completa el cuadro (Junqué y Barroso, 1995; Diéguez-Vide y Pe˜na-Casanova, 2012). Además, en el terreno de la comprensión, y desde Lecours y Lhermite (1979), se conocen 3 tipos de afasias de Wernicke, conocidas como tipo i, ii y iii. El tipo i son pacientes con una grave alteración de la comprensión oral, manteniendo preservada la comprensión escrita: se denominan afasias de Wernicke de vertiente auditiva. El tipo iii presenta el patrón contrario: afasias de Wernicke de vertiente visual. Por último, el tipo ii se relaciona con las afasias sensoriales transcorticales que poseen como característica patognomónica la preservación de la repetición en un cuadro de alteración grave de la comprensión.

En los 3 tipos de afasia de Wernicke ----y en particular en los tipos i y ii---- existe, desde el punto de vista comunicativo, una alta incapacidad, tanto por los problemas de comprensión como por la sintomatología observada en la producción, la repetición y la denominación. Estas alteraciones se unen, en ocasiones, a una dificultad en la evaluación de los pacientes (sobre todo en casos donde existe anosognosia), razón por la cual se han ido modificando las diversas aproximaciones en el terreno de la rehabilitación, aunque no solo en el ámbito de esta afasia. Si bien la terapia conductual ha recibido apoyos en la actualidad (Brady, Kelly, Godwing y Enderby, 2012), también ha recibido críticas centradas sobre todo en las pocas horas de prácticas y en el conjunto de prolongados ----y en ocasiones tediosos---- ejercicios (Geranmayeh et al., 2014). Pero tampoco han proporcionado evidencia suficiente las terapias farmacológicas (Berthier, Pulvermüller, Davila, Casares y Gutiérrez, 2011) o las técnicas de estimulación cortical (Hamilton, Chrysikou y Coslett, 2011; Elsner, Kluger, Pohl y Mehrholz, 2013). Desde la perspectiva conductual, existen en la actualidad numerosas técnicas para la rehabilitación de afasias no-fluentes: el PVP o Programa de Vuelta a la Pizarra (Morgan y Helm-Estabrooks, 1987), el CVPI o Control Voluntario de Producciones Involuntarias (Helm y Barresi, 1980), la TEP o Terapia de Entonación Melódica (Albert, Sparks y Helm, 1973), el PPSA o Programa de Producción Sintáctica para la Afasia (Helm-Estabrooks, 1981) o la TAV o Terapia de Acción Visual (Helm y Benson, 1978; citado en Helm-Estabrooks y Albert, 2005). Aunque algunos de estos programas también se utilizan en afásicos con alteraciones en la comprensión oral, como la TAV, apenas existen programas terapéuticos que intenten mejorar la producción en afásicos fluidos y

Tratamiento para la afasia de Wernicke grave con alteraciones en la comprensión. Estos problemas en la comprensión llevan a postular (Marshall, 2001) que cualquier programa terapéutico en estos pacientes debe enfatizar la mejora en la interacción comunicativa en las actividades de la vida diaria. Centrándonos en la rehabilitación de pacientes afectados por afasia de Wernicke, la mayoría de aproximaciones terapéuticas se han focalizado en las capacidades preservadas en estos pacientes. Así, una línea de programas se centra en el uso preservado respecto a las pantomimas, e incorpora la utilización de se˜nales manuales o gestos corporales. En este sentido, se han realizado técnicas que evalúan a los pacientes a partir de la interpretación de patrones de gestos co-verbales (Carlomagno, Zulian, Razzano, de Mercurio y Marini, 2013). La otra línea, en consonancia con la preservación de la comprensión lectora en afásicos de Wernicke tipo iii, consiste en dirigir el proceso terapéutico al uso de varios modos de comunicación utilizando de forma simultánea al menos 2 modalidades comunicativas (Martin, 1981). La primera aproximación en este sentido la realizaron Nielson, Schutz, Corbin y Crittsinger (1948) cuando apuntaron que la ense˜nanza de la lectura, la escritura y el cálculo a un afásico sensorial permitiría reaprender el lenguaje oral. Ulatowska y Richardson (1974) pusieron en práctica esta idea, en un afásico de Wernicke tipo i, utilizando estímulos escritos como representación estable para reaprender estímulos orales. En concreto, los estímulos escritos se incorporaron en diferentes contextos: secuenciar oraciones, emparejamiento con dibujos, identificación con instrucción oral, identificación de palabras aisladas en el contexto de oraciones, identificación de dibujos asociados a oraciones, respuesta a preguntas sobre las oraciones y descripción oral de los dibujos. Utilizando este tratamiento, observaron una mejora clara en la comprensión, tanto oral como escrita, en los afásicos sometidos al programa. En esta misma línea, Helm-Estabrooks y Fritzpatrick (citado en Helm-Estabrooks y Albert, 2005) desarrollaron el tratamiento de la afasia de Wernicke (TAW). Este tratamiento combina el uso de estímulos visuales o escritos y la repetición (entendida esta como una reaudición). Es un programa que se basa en que el uso de la comprensión lectora debe permitir la estimulación de la lectura oral. Las palabras que se leen correctamente se usan, entonces, en una tarea de repetición para, finalmente, usarlas nuevamente en una tarea de comprensión auditiva basada en el emparejamiento con dibujos. El TAW se dise˜nó para un conjunto específico de sujetos que debían cumplir las condiciones siguientes (Pérez-Pamies, Bertran-Serra, Manero, Heres Pulido y Pe˜naCasanova, 1995): «

»

1. Diagnóstico de afasia de Wernicke grave (fluente, producción parafásica con pobre comprensión auditiva y problemas en la repetición). 2. Preservación relativa de la comprensión lectora de palabras evidenciada por una puntuación mayor o igual al percentil 50 en los test de afasia. 3. Cierta habilidad para leer en voz alta palabras concretas y representables gráficamente. Estas condiciones impiden realizar la terapia a un grupo importante de afásicos de Wernicke, pues solo algunos

125 cumplen completamente las 3 condiciones expuestas. Es por esta razón que en este trabajo se intenta evidenciar si el TAW es o no efectivo en cualquier afásico de Wernicke. Para garantizar esta efectividad se realizó el TAW a un paciente con afasia de Wernicke y se utilizaron otros 2 pacientes como controles, con características biográficas y etiológicas similares, y a los que no se le aplicó el TAW (otros 2 pacientes con afasia de Wernicke tipo ii se utilizaron también como controles por la preservación que muestran en la capacidad de repetición). En esta comparativa se elimina uno de los problemas principales en la mayoría de estudios de caso: la inexistencia de control experimental (Strauss Hough, 1993). De igual forma, se realizaron todas las sesiones, con todos los sujetos, antes de 6 meses para que las posibles repercusiones de una recuperación espontánea no influyeran de forma significativa en los resultados (Ludlow, 1977; Prins, Snow y Wagenaar, 1978).

Método Sujetos

Paciente varón de 57 a˜nos (A.M.C.) que el 6 de junio de 2013 sufrió un AVC hemorrágico. Ingresa con pérdida de conocimiento (Glasgow 6-7) y, tras recuperarse, muestra desorientación y lenguaje incoherente. Una TC craneal mostró un hematoma intraparenquimatoso parietal izquierdo con efecto de masa que condicionaba herniación subfacial y uncal ipsilateral. Se realizó una craneotomía parietal izquierda y evacuación del hematoma. La evolución del postoperatorio mostró una mejoría de la hemiparesia derecha y se diagnosticó como afasia de Wernicke. Tras el período hospitalario, el 28 de julio de 2013 acudió al Institut Guttmann para rehabilitación. En la tabla 1 se muestran los datos biográficos de A.M.C. y de los sujetos controles, divididos estos en 2 grupos: pacientes con diagnóstico de afasia de Wernicke y pacientes con diagnóstico de afasia sensorial transcortical (afasia de Wernicke tipo ii). Por su parte, la tabla 2 muestra los datos etiológicos de los sujetos. Como se puede apreciar en las tablas 1 y 2, se ha intentado que la relación entre A.M.C. y los pacientes que actúan como sujeto control sea lo más equiparable posible. Está claro que la principal comparación de A.M.C. se realizará con el sujeto control M.A.M., pues son coincidentes prácticamente todos los datos biográficos (salvo la escolaridad, pero en M.A.M. es superior) y etiológicos. Se realizará, entonces, una comparación de la actuación de A.M.C. y de M.A.M. con el grupo control i, formado por 2 pacientes diagnosticados como afasia de Wernicke. En ambos casos se trata de afasias de Wernicke graves que se han tomado como referencia para verificar si una biografía y etiología diferentes afectan igual a la rehabilitación. Lo mismo sucede en el grupo control ii, en el que ambos pacientes, a pesar de una etiología y localización cerebral diferentes, se caracterizan por una preservación de la repetición, siendo esta una de las variables trabajadas en las sesiones con A.M.C. (cfr. infra).

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N. Martín de la Huerga et al

Tabla 1

Datos biográficos de los sujetos

Paciente

Sexo

A.M.C. Sujeto control: M.A.M. Grupo control i: L.C.M./D.H.R. Grupo control ii: P.F.A./N.L.T.

Hombre Hombre Hombre/Mujer Hombre/Mujer

a

Edad 57 51 43/57 42/53

Lengua materna

Escolaridada

Dominancia manual

Castellano Castellano Catalán/Catalán Castellano/Catalán

Media Superior Básica/Media Básica/Básica

Derecha Derecha Derecha/Derecha Derecha/Derecha

La escolaridad se refiere al nivel escolar alcanzado con independencia de los a˜nos realizados.

Tabla 2

Datos etiológicos y de localización de los sujetos

Paciente

Diagnóstico

Etiología

Topografía lesional

Tiempo lesión-rehabilitación

Tiempo de rehabilitación

A.M.C. Sujeto control: M.A.M. Grupo control i: L.C.M./D.H.R.

AW AW

AVC hemorrágico AVC hemorrágico

Parietal izquierdo Parietal izquierdo

52 días 68 días

145 días 133 días

AW/AW

ACM izquierda/ACM izquierda

17 días/18 días

40 días/ 219 días

Grupo control ii: P.F.A./N.L.T.

AST/AST

AVC isquémico/AVC isquémico Meningioma/AVC hemorrágico

VL izquierdo/Temporal izquierda

116 días/36 días

281 días/ 155 días

ACM: arteria cerebral media; AST: afasia sensorial transcortical; AW: afasia de Wernicke; VL: ventrículo lateral.

Metodología

A todos los pacientes se les administró una batería de test en 2 momentos evolutivos: antes y después del período de rehabilitación. En todos los casos se realizó una primera evaluación al ingreso y otra posterior en el momento del alta. La batería que permitió valorar la evolución antes y después del tratamiento fue el Perfil de Afasias del Test Barcelona-II (Pe˜na Casanova, 1991), por lo que se valoraron diversos componentes verbales. En concreto, se evaluaron las siguientes conductas: 1. Producción oral. Se evalúa el lenguaje espontáneo del paciente por medio de una narración temática y de la descripción de una lámina. Esta valoración permite puntuar la fluencia, la adecuación gramatical y el contenido informativo de las emisiones de los pacientes. 2. Repetición. Se evalúa la repetición de sílabas, palabras y frases. 3. Denominación. Existe una valoración visuoverbal de imágenes y verboverbal (con contextos). En esta prueba se valora también el tiempo que tarda el individuo en dar con la respuesta. 4. Comprensión verbal u oral. Por medio de palabras, órdenes y material verbal complejo (el primero y tercero con tiempo) se evalúa la capacidad de comprensión oral que poseen los sujetos. 5. Lectura. Se ofrecen diversos estímulos a los sujetos para que los lea; en concreto, letras, números, pseudopalabras, palabras y texto (todos, menos el texto, con tiempo). 6. Comprensión lectora. Como en el test 4, se evalúa la capacidad de comprensión, pero ahora con estímulos

escritos que constan de imágenes, órdenes y frases (el emparejamiento de imágenes y las frases con tiempo). 7. Mecánica de la escritura. Se evalúa la capacidad de ambas manos para escribir. 8. Dictado. Se trata de evaluar la escritura en colaboración con la comprensión oral. Se dictan letras, números, pseudopalabras, palabras y frases. Para A.M.C. se determinó valorar algunos componentes verbales de acuerdo con la literatura afasiológica. Así, antes y después del tratamiento se determinó el estado del léxico de entrada ----implicado en tareas de comprensión oral---- por medio de una prueba de decisión léxica auditiva, con estímulos en los que se trabajaban variables como la frecuencia de uso, la imaginabilidad y la complejidad morfológica (subtest de Decisión Léxica del EPLA de Valle y Cuetos, 1995). De igual forma, se evaluó el léxico de salida ----implicado en tareas de producción oral---- por medio del Test de Denominación de Boston (Kaplan, Goodglass y Weintraub, 2001). Por último, y para determinar que no existe un déficit semántico, sino exclusivamente fonológico (Ellis y Young, 1988; Cuetos, 1999; Diéguez-Vide y Pe˜na-Casanova, 2012), se administró el Test de Pirámides y Palmeras (Howard y Patterson, 1992). Tratamiento

Antes de iniciar el tratamiento, se pidió autorización a un familiar de A.M.C. y se firmó un documento de consentimiento. A pesar de no cumplir todos los criterios concretos descritos en Helm-Estabrooks y Fritzpatrick (citado en Helm-Estabrooks y Albert, 2005), se realizó el método conocido como tratamiento de la afasia de Wernicke (TAW) en A.M.C. De acuerdo con los autores citados, existen «

»

Tratamiento para la afasia de Wernicke grave

127

5 criterios para ser un buen candidato a este tratamiento. Estos son los siguientes, con la descripción de si A.M.C. poseía o no esa característica (en el apartado Resultados se mostrarán los datos numéricos en el pretest antes de la terapia): «

»

1. Afasia de Wernicke entre moderada e intensa: A.M.C. presenta una afasia de Wernicke intensa. 2. Alteración en la comprensión auditiva de moderada a importante, incluso para palabras aisladas: A.M.C. presentaba una comprensión auditiva de alrededor del 50% de éxito, incluso con palabras, y disminuía cuando se trataba de material complejo. 3. Un trastorno de leve a intenso en la capacidad para repetir palabras aisladas, sintagmas y oraciones: la actuación de A.M.C. en las pruebas de repetición antes del tratamiento era nula, con lo que se trata de una semiología que presenta una alteración intensa. 4. Una relativa preservación de la comprensión lectora de palabras aisladas: este criterio no lo satisface A.M.C., pues la actuación es nula. 5. Alguna capacidad para leer en voz alta unas pocas palabras con una especial carga emotiva: tampoco en esta ocasión A.M.C. cumple el criterio. Aunque existen algunos problemas con alguno de los criterios para ser un buen candidato al TAW, se realizó igualmente para ver si era efectivo en casos de afasias de Wernicke más graves. El tratamiento de A.M.C. duró 10 sesiones (de entre 45 y 60 min, de forma semanal), y se inició utilizando la comprensión lectora como estímulo de la lectura oral. Las palabras leídas correctamente en voz alta se presentaron de forma verbal así el paciente las repetía, y finalmente se estimuló la comprensión auditiva mediante tareas de se˜nalar dibujos. Los estímulos se a˜nadieron de forma similar a los utilizados en el Control Voluntario de Expresiones Involuntarias (Helm y Barresi, 1980) hasta que el paciente era capaz de retener pares mínimos de palabras. Los pasos del tratamiento, en concreto, fueron los siguientes: «

•

•

•

•

»

Paso 1 (comprensión lectora). Emparejar una palabra escrita en letras minúsculas con su representación pictórica presentada en una disposición de 6 dibujos (uno correcto y 5 como distractores). Así, se le ense˜nan al paciente 6 dibujos (por ejemplo, un gallo, un perro, un cerdo, un pato, un gato y un cordero) y se le proporciona por escrito una palabra (correspondiente a uno de los dibujos) para que realice el emparejamiento. Paso 2 (lectura en voz alta). Leer en voz alta los estímulos correspondientes a las palabras anteriores. Paso 3 (repetición). Con los mismos estímulos, se pide al paciente que los repita después de pronunciarlos el examinador. Paso 4 (comprensión auditiva). Igual que en el paso 1, pero ahora el emparejamiento se realiza tras oír oralmente la palabra.

Por su parte, los pacientes del grupo control, tanto aquellos diagnosticados con afasia de Wernicke como con afasia sensorial transcortical (Wernicke tipo ii) realizaron un tratamiento alternativo en el que se combinaba una serie de

ejercicios: bucofaciales, de fonación, de respiración, de comprensión auditiva, de ejecución de órdenes simples y de comprensión visuoverbal. No obstante, el tiempo de tratamiento fue igual o superior al de A.M.C.: de 10 a 12 sesiones.

Resultados Evaluación previa al tratamiento

La tabla 3 muestra los resultados que se obtuvieron con todos los pacientes en la administración del test Barcelona antes del tratamiento (la segunda columna corresponde a A.M.C.; de la tercera a la quinta son los sujetos del grupo control i; las 2 últimas representan los pacientes del grupo control ii). Como se puede apreciar en la tabla 3, A.M.C. muestra, antes del tratamiento, una actuación deficitaria en todos los ámbitos verbales, y solo posee una ligera comprensión verbal ante palabras aisladas. Se trata, así, de un caso grave diagnosticado como afasia de Wernicke. Dados los problemas observados en las tareas de comprensión oral y escrita, no es posible clasificarla como tipo i o tipo iii (no es tipo ii porque no existe la conducta de repetición). Los datos respecto a M.A.M., un sujeto del grupo control i con afasia de Wernicke de la misma etiología y localización que A.M.C., son parecidos. No existe apenas ninguna conducta y se diferencia de A.M.C. en 2 aspectos: primero, existe comprensión oral (se reitera que A.M.C. posee una ligera comprensión de palabras aisladas), y segundo, su lenguaje es fluido, pero esto no significa que sea correcto, como lo demuestra el contenido informativo. Los otros 2 pacientes del grupo i muestran cuadros aún más graves. En ambos casos no existe apenas producción (es cercana al mutismo) y no se observa ninguna conducta preservada. Son casos que se diagnosticaron como afasia de Wernicke muy graves y que serían fronterizos con el diagnóstico de afasia global. Por último, los pacientes del grupo control ii son afasias de Wernicke tipo ii (afasias sensoriales transcorticales) y mostraban, antes del tratamiento, una pobreza en la producción oral ----aunque con un habla fluida---- y una alteración en todas las conductas verbales, salvo la repetición: P.F.A. repetía correctamente todos los estímulos, mientras que N.L.T. hacía lo propio salvo en el caso de frases donde la actuación era pobre. Antes de iniciar el tratamiento, se decidió valorar más a fondo las capacidades léxicas y semánticas de A.M.C. Los resultados se muestran en la tabla 4. Como se puede apreciar, existe una importante alteración léxica, como sugiere la literatura afasiológica, pues tanto en las pruebas de decisión léxica como en el test de denominación las puntuaciones son bajas. Existiría solo una ligera-moderada alteración en las respuestas dadas incorrectamente ante palabras y pseudopalabras, es decir, en la elección de palabras cuando se presentan pseudopalabras y en el patrón contrario. No obstante, el componente semántico, como indica la literatura especializada, estaría bastante preservado, siendo bastante exitosa la actuación ante el Test de Pirámides y Palmeras. «

»

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N. Martín de la Huerga et al

Tabla 3

Resultados del perfil de afasias del Test Barcelona antes del tratamiento en todos los pacientes A.M.C.

M.A.M.

L.C.M.

D.H.R.

P.F.A.

N.L.T.

0/8 0/6 1/10 1/10

0/8 0/6 9/10 0/10

0/8 0/6 3/10 0/10

0/8 0/6 0/10 0/10

2/8 2/6 10/10 2/10

3/8 3/6 7/10 2/10

0/8 0/10 0/60

4/8 0/10 0/60

2/8 3/10 2/60

0/8 0/10 0/60

8/8 10/10 55/60

7/8 10/10 16/60

1/14 (3/42)

0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 1/14 (3/42) 0/14 (0/42)

Lenguaje espontáneo

Narración temática Descripción Fluencia y gramática Contenido informativo Repetición

Sílabas Palabras Frases Denominación visuoverbal

Imágenes (tiempo) Denominación verboverbal

Respuesta denominado (tiempo) 0/6 (0/18) Completamiento denominado (tiempo) 0/6 (0/18)

0/6 (0/18) 0/6 (0/18)

0/6 (0/18) 0/6 (0/18)

0/6 (0/18) 0/6 (0/18)

0/6 (0/18) 0/6 (0/18)

0/6 (0/18) 1/6 (1/18)

Comprensión verbal

Palabras (tiempo) Órdenes Material verbal complejo (tiempo)

5/12 (15/36) 0/12 (0/36) 0/12 (0/36) 0/12 (0/36) 1/12 (3/36) 1/12 (1/36) 3/16 0/16 1/16 0/16 2/16 2/16 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 2/9 (5/27) 0/9 (0/27)

Lectura

Letras (tiempo) Números (tiempo) Pseudopalabras (tiempo) Palabras (tiempo) Texto

0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56

0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56

0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56

0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56

0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56 0/6

0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56 0/6

0/6 (0/18) 0/12 0/8 (0/24)

0/6 (0/18) 0/12 0/8 (0/24)

0/6 (0/18) 0/12 0/8 (0/24)

0/6 (0/18) 0/12 0/8 (0/24)

0/6 (0/18) 0/12 0/8 (0/24)

0/6 (0/18) 0/12 0/8 (0/24)

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0/6 0/6 0/6 0/6 0/6

0/6 0/6 0/6 0/6 0/6

0/6 0/6 0/6 0/6 0/6

0/6 0/6 0/6 0/6 0/6

0/6 0/6 0/6 0/6 0/6

0/6 0/6 0/6 0/6 0/6

Comprensión lectora

Palabras-imagen (tiempo) Órdenes escritas Frases/texto (tiempo) Mecánica de la escritura

Izquierda Derecha Dictado

Letras Números Pseudopalabras Palabras Frases

Las ejecuciones entre paréntesis corresponden a la actuación de los pacientes controlando el tiempo de la respuesta.

Tratamiento de A.M.C.

En el apartado anterior se mencionaron los pasos que se dieron en el tratamiento con el paciente. En la tabla 5 se presentan los resultados obtenidos en todas las sesiones. A partir de las sesiones realizadas, es posible observar que A.M.C. presenta una actuación diferenciada en relación con la tarea demandada. Tanto la lectura como, sobre todo, la comprensión lectora muestran resultados muy bajos (14/100 en el primer caso y solo 3/100 en el segundo), pero se produce un incremento significativo en las sesiones finales: finalmente, comprende un estímulo en la sesión 9, y

2 estímulos en la 10, mientras que es capaz de leer 3, 3 y 5 estímulos en las sesiones de la 8 a la 10. Por su parte, la repetición muestra, globalmente, una actuación alrededor del 50% Una vez más, el aspecto más sobresaliente es que se produce una evolución significativa, desde la repetición de 2 palabras al inicio de la rehabilitación hasta 9 al final. Por último, la tarea de comprensión oral, la última en administrarse, ha sido correcta, con una actuación global del 88% Si bien en las primeras sesiones la actuación oscilaba entre 6 y 10 aciertos, las últimas 4 sesiones han sido correctas al 100%

Tratamiento para la afasia de Wernicke grave

129

Resultados de diversas pruebas para evaluar el léxico de entrada (subtests del EPLA), el léxico de salida (Test de Denominación de Boston) y la semántica (Test de Pirámides y Palmeras) antes del tratamiento en A.M.C Tabla 4

Prueba

Resultados

Pirámides y  Palmeras

3/40 (7,5% éxito) 13/20 (35% éxito)

Sesión 1 Sesión 2 Sesión 3 Sesión 4 Sesión 5 Sesión 6 Sesión 7 Sesión 8 Sesión 9 Sesión 10 Total

6

0 Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión Sesión 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3/30 (10% éxito) 14/30 (53,33% éxito)

Comprensión lectora

Lectura en voz alta

Repetición

Comprensión auditiva

Evolución de la actuación de A.M.C. en las 4 fases del tratamiento. Figura 1

4 1 1 2 2 7 38 (73,07% éxito)

La figura 1 muestra gráficamente esta evolución. La tabla 6 muestra los resultados que se obtuvieron con todos los pacientes en la administración del test Barcelona después del tratamiento (la segunda columna corresponde a A.M.C.; de la tercera a la quinta son los sujetos del grupo control i; las 2 últimas representan los pacientes del grupo control ii). La actuación de A.M.C. después del tratamiento ha experimentado una mejoría considerable. Existe una mejora significativa en la producción oral, pues la fluencia y la gramática de la producción se sitúan en torno al 80%, siendo del 50% la adecuación del contenido. La repetición de sílabas y palabras también mejora algo, aunque los resultados Tabla 5

8

2

Test de Denominación de Boston

Número de respuestas correctas espontáneamente Número de pistas semánticas dadas Número de respuestas correctas tras la pista semántica Número de pistas fonémicas Número de respuestas correctas tras la pista fonémica Puntuación total

10

4

Decisión léxica auditiva

Palabras (controlando imaginabilidad y frecuencia) Respuesta incorrecta ante palabra Palabras con morfología Respuesta incorrecta ante pseudopalabra

12

no son aún buenos (la actuación ante la repetición de frases sigue siendo nula). También se observa una actuación mejor en la denominación, sobre todo con contexto (respuesta denominando), pero muestra una alta lentitud en la evocación léxica de las respuestas. La comprensión oral, que estaba algo preservada antes del tratamiento, muestra ahora un aumento, situándose en torno al 58% en palabras y al 75% en órdenes (sigue nula la comprensión de material verbal complejo). Las únicas conductas en las que no se observa una evolución positiva son las relacionadas con la lectura y la escritura, salvo la escritura espontánea con la mano derecha y una mínima comprensión lectora de palabras. Los datos respecto a M.A.M., de quien ya se ha se˜nalado la misma etiología y localización, así como diagnóstico, son significativos. No se observa ninguna mejora en la producción oral: continúa existiendo un lenguaje fluido pero ininteligible, como lo demuestra la puntuación de cero en el contenido informativo. Existe un ligero aumento en la repetición de sílabas, pero continúa sin poder repetir ni palabras ni frases. No se observa tampoco ninguna mejora en la denominación, siendo nula. Sí existe una ligera mejora en la comprensión oral, pero muy por debajo de la que presentaba A.M.C.: alrededor del 33% de éxito con palabras y del 6,25% en órdenes (es nula en material complejo). Las conductas de lectura y escritura están igualmente afectadas,

Resultados de la actuación de A.M.C. en las 10 sesiones que duró el tratamiento Comprensión lectora

Lectura en voz alta

Repetición

Comprensión auditiva

0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3/100

0 1 0 0 0 2 0 3 3 5 14/100

2 2 2 3 4 5 8 6 8 9 49/100

7 6 9 8 9 9 10 10 10 10 88/100

En la tarea de repetición no se han contabilizado las respuestas en las que el paciente repite solo una sílaba correctamente (normalmente, la inicial). Estas repeticiones se han producido en la sesión 3 (3 sílabas) y en las sesiones 4, 5 y 9 (una sílaba).

130

N. Martín de la Huerga et al

Tabla 6

Resultados del perfil de afasias del Test Barcelona después del tratamiento en todos los pacientes A.M.C.

M.A.M.

L.C.M.

D.H.R.

P.F.A.

N.L.T.

3/8 3/6 8/10 5/10

0/8 0/6 9/10 0/10

0/8 1/6 3/10 1/10

0/8 0/6 0/10 0/10

3/8 3/6 8/10 3/10

3/8 3/6 7/10 3/10

3/8 4/10 0/60

7/8 0/10 0/60

7/8 3/10 4/60

0/8 0/10 0/60

8/8 10/10 58/60

8/8 10/10 35/60

Lenguaje espontáneo

Narración temática Descripción Fluencia y gramática Contenido informativo Repetición

Sílabas Palabras Frases Denominación visuoverbal

Imágenes (tiempo)

5/14 (10/42) 0/14 (0/42)

0/14 (0/42) 0/14 (0/42) 1/14 (3/42) 1/14 (3/42)

Denominación verboverbal

Respuesta denominado (tiempo) 3/6 (1/18) Completamiento denominado (tiempo) 1/6 (3/18)

0/6 (0/18) 0/6 (0/18)

0/6/0/18) 1/6 (3/18)

0/6 (0/18) 0/6 (0/18)

3/6 (9/18) 3/6 (9/18)

0/6 (0/18) 2/6 (4/18)

Comprensión verbal

Palabras (tiempo) Órdenes Material verbal complejo (tiempo)

7/12 (20/36) 4/12 (12/36) 3/12 (7/36) 0/12 (0/36) 1/12 (3/36) 5/12 (10/36) 12/16 1/16 3/16 0/16 3/16 3/16 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 2/9 (2/27) 0/9 (0/27)

Lectura

Letras (tiempo) Números (tiempo) Pseudopalabras (tiempo) Palabras (tiempo) Texto

1/6 (2/18) 1/6 (1/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56

0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56

0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56

0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56

0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56

0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/16) 0/6 (0/18) 0/56

2/6 (4/18) 0/12 0/8 (0/24)

5/6 (8/18) 0/12 0/8 (0/24)

1/6 (2/18) 9/12 0/8 (0/24)

0/6 (0/18) 0/12 0/8 (0/24)

0/6 (0/18) 0/12 0/8 (0/24)

2/6 (5/18) 0/12 0/8 (0/24)

0 4

0 4

0 1

0 0

0 0

0 2

0/6 0/6 0/6 0/6 0/6

0/6 0/6 0/6 0/6 0/6

0/6 0/6 0/6 0/6 0/6

0/6 0/6 0/6 0/6 0/6

0/6 0/6 0/6 0/6 0/6

0/6 0/6 0/6 0/6 0/6

Comprensión lectora

Palabras-imagen (tiempo) Órdenes escritas Frases/texto (tiempo) Mecánica de la escritura

Izquierda Derecha Dictado

Letras Números Pseudopalabras Palabras Frases

Las ejecuciones entre paréntesis corresponden a la actuación de los pacientes controlando el tiempo de la respuesta.

con 2 excepciones: es capaz de usar la mano derecha para escribir espontáneamente y ha mejorado mucho la comprensión lectora de palabras (pero no de órdenes o frases). Por su parte, los 2 pacientes del grupo de control i con diferente etiología y localización que A.M.C. siguen mostrando cuadros semiológicos graves en los que no se observa apenas ninguna mejora. L.C.M. apenas muestra mejoría en 3 aspectos: es capaz de repetir sílabas con relativo éxito (pero no palabras o frases); muestra una leve mejora en la comprensión, sobre todo escrita para órdenes (75% de éxito), pero no para el resto de estímulos, y muestra un peque˜no avance en el uso de la mano derecha para escribir espontáneamente. El resto de conductas son similares a la evaluación inicial. El segundo paciente de este grupo, que mostraba una actuación nula en todas las conductas,

continúa, después de sesiones de rehabilitación, con una actuación nula en todas las conductas. Por último, los sujetos del grupo control ii, diagnosticados como afasia sensorial transcortical (afasia de Wernicke tipo ii), muestran, igual que A.M.C., una ligera mejoría en algunas conductas. En P.F.A. se mantiene (y mejora en frases) la repetición, pero en la producción y la comprensión orales no se observa un cambio significativo, manteniéndose en la primera conducta una fluidez. Se produce también una mejora en la denominación, pero solo en órdenes y material verbal complejo, no en palabras. En la conductas de lectura y escritura no existe ningún cambio, siendo nulas todas. En relación con N.L.T., la semiología es similar. No existen cambios significativos en la producción oral y en la denominación, siendo la producción, al igual que P.F.A., fluida. La

Tratamiento para la afasia de Wernicke grave Resultados de las pruebas que evalúan componentes léxicos y semánticos después del tratamiento en A.M.C Tabla 7

Prueba

Resultados

Decisión léxica auditiva

Palabras (controlando imaginabilidad y frecuencia) Respuesta incorrecta ante palabra Palabras con morfología Respuesta incorrecta ante pseudopalabra

2/40 (5% éxito) 6/20 (70% éxito) 2/30 (6,66% éxito) 9/30 (70% éxito)

Test de Denominación de Boston

Número de respuestas correctas espontáneamente Número de pistas semánticas dadas Número de respuestas correctas tras la pista semántica Número de pistas fonémicas Número de respuestas correctas tras la pista fonémica Puntuación total Pirámides y  Palmeras

9 3 3 7 6 18 49 (94,23% éxito)

repetición es perfecta y mejora en frases, pero se sitúa cerca del 60%. La comprensión oral muestra porcentajes ligeramente mayores tras la rehabilitación, aunque sobre todo en palabras donde la tasa de éxito se sitúa cerca del 40%. A pesar de que comprende 2 palabras escritas y que mejora la mecánica de la escritura con la mano derecha, la actuación en lectura y escritura sigue siendo nula. Además del Test Barcelona, se realizó también un análisis de las conductas léxicas y semánticas en A.M.C. para ver si existía o no mejora después del tratamiento. La tabla 7 muestra estos resultados. Como se puede apreciar en la tabla 7, existen algunos ámbitos en los que se observa una clara mejoría, mientras que en otros no. El conocimiento semántico de A.M.C., evaluado por medio del Test de Pirámides y Palmeras, ha mejorado considerablemente: aunque ya presentaba el paciente una actuación bastante correcta antes del tratamiento, la actuación posterior es claramente positiva, situándose en el 94,23% de éxito. Lo mismo puede advertirse respecto a la denominación (evaluada con el Test de Denominación de Boston). De una puntuación total de 7 estímulos correctos se ha pasado a una de 18, mejorando no solo el número de respuestas correctas espontáneamente, sino también el número de respuestas con ayuda. No obstante, es necesario notar que, aunque existe mejoría, la actuación no puede considerarse exitosa. Por último, la evaluación del léxico de entrada oral (por medio de los subtests de decisión léxica del EPLA) muestra 2 aspectos. Por un lado, se mantiene alterada la capacidad de decidir si un estímulo es o no una palabra (la actuación es similar a la observada antes del tratamiento); sin embargo, por otro lado, la tasa de éxito ante las respuestas incorrectas ha mejorado algo, es decir, el paciente se equivoca menos dando, ante una palabra, una respuesta como pseudopalabras, y a la inversa.

131

Discusión En este trabajo se ha intentado demostrar la validez del tratamiento de la afasia de Wernicke (TAW) de Helm-Estabrooks y Fritzpatrick en pacientes diagnosticados como afasia de Wernicke y que presentan un cuadro grave, es decir, para todos los pacientes afectados por afasia de Wernicke y no solo los candidatos propuestos por los autores. Para ello se han comparado las actuaciones de un paciente a quien se le han realizado un conjunto de sesiones siguiendo los pasos propuestos en el TAW, pre y postratamiento, con 2 grupos de sujetos controles: un primer grupo de pacientes con el mismo diagnóstico (y en el caso de un sujeto con la misma localización y etiología) y un grupo de pacientes con diagnóstico de afasia de Wernicke tipo ii (con repetición); en estos 2 grupos se siguieron las rutinas terapéuticas habituales y se realizaron el mismo número de sesiones. Aunque existe controversia en relación con la heterogeneidad de los pacientes respecto a su recuperación, hay un cierto consenso en cuanto a que, a menor tiempo de espera para la rehabilitación, mayor mejora se observa en las capacidades cognitivas. Es por esta razón que en los casos diagnosticados como afasia de Wernicke se realizó la rehabilitación en el tiempo más corto, sabiendo que una recuperación espontánea aparece entre las 4 y las 8 semanas en casos de AVC hemorrágico (paciente A.M.C. y paciente M.A.M. control), y entre la primera y la segunda semana en casos de AVC isquémico (pacientes del grupo control i) (Sinanovi´c, Mrkonji´c, Zuki´c , Vidovi´c y Imamovi´c, 2011). El período de tiempo entre la lesión y el inicio de la rehabilitación fue, en estos casos, inferior al tiempo de la recuperación espontánea, lo que fortalece la fiabilidad del tratamiento realizado. En el grupo control ii el período para un sujeto se acomoda a lo comentado, pero no en otro sujeto, porque su etiología era muy diferente. Los resultados del trabajo muestran que existe una importante mejora en diversos campos verbales en el paciente que realizó la TAW (A.M.C.) respecto a los otros pacientes. Tras las sesiones realizadas, y pese a una actuación algo pobre en las tareas de comprensión oral y lectura en voz alta, la reevaluación mostró las siguientes mejoras: la producción oral, en relación con la fluencia y la gramática y en relación con el contenido informativo ha aumentado considerablemente; también se observa un aumento, aunque muy moderado, en la capacidad para repetir sílabas y palabras; la denominación no mejora considerablemente (como también se apreció por medio del Test de Denominación de Boston), pero se producen algunas respuestas más, sobre todo ante contexto; la comprensión oral, que mostraba una ligera actuación, también aumenta el éxito en la actuación ante palabras y órdenes; solo la lectura y la escritura no muestran un avance significativo, más allá de poder escribir espontáneamente con la mano derecha y tener una mínima comprensión lectora de palabras. La comparación con M.A.M. es significativa, sobre todo teniendo en cuenta la similitud entre etiología y localización. La producción es fluida pero ininteligible, y no mejoran ni la repetición ni la denominación. La comprensión oral sí presenta una cierta mejoría, pero el aumento es muy inferior al de A.M.C. Sí existe una mejoría también en la capacidad de usar la mano derecha para escribir y en la comprensión lectora, pero solo ante palabras.

132

N. Martín de la Huerga et al

El resto de pacientes muestran patrones similares: existe una cierta mejoría en algunas conductas pero, en todos los casos, el aumento en la tasa de éxito es menor en comparación con A.M.C. Un aspecto también claro es que ninguno de los datos demográficos o biográficos explica esta mayor recuperación en A.M.C. En algunas publicaciones se ha se˜nalado que la única variable importante en relación con la recuperación tiene que ver con la edad: a mayor edad, menor pronóstico favorable (Sinanovi´c et al., 2011). Sí es cierto que A.M.C. es el mayor de los sujetos (lo que contradice la afirmación anterior), junto con D.H.R. (ambos tienen 57 a˜nos), y que la diferencia respecto al menor (P.F.A.) es de 15 a˜nos, pero comparando A.M.C. con M.A.M. solo hay 6 a˜nos de diferencia. En otros estudios (Geranmayeh et al., 2014) se han incluido como posibles variables para un mejor pronóstico la severidad inicial de la afasia, el tama˜n ode la lesión, el sexo, o la inteligencia y la competencia premórbidas. Esto tampoco sería aplicable al caso de A.M.C., pues la lengua de él y M.A.M. (el sujeto control) es la misma y, por el contrario, M.A.M. posee más estudios que A.M.C. Lo mismo sucedería con el resto de sujetos, aunque podría postularse como un factor negativo la escolaridad básica de 3 sujetos con puntuaciones que no mejoran; no obstante, muchas de las pruebas del Test Barcelona no requieren alta escolaridad: producción oral, comprensión oral, repetición. Una posibilidad, quizás, para explicar esta heterogeneidad podría deberse a la propia heterogeneidad en los pacientes respecto a la forma de recuperación de las funciones. En diversas publicaciones recientes (Brownsett et al., 2014; Geranmayeh et al., 2014) se postula la existencia de 3 mecanismos ----hipótesis---- que se imbricarían con la recuperación de los pacientes. El primero considera que la recuperación es consecuencia de la reconstrucción de los sistemas verbales específicos relacionados con los tejidos cerebrales en las zonas circundantes a la lesión. El segundo ----la denominada hipótesis del traslado de la lateralidad ---considera que la recuperación se atribuye a un cambio (o traslado) de la función lingüística a la corteza homotópica del hemisferio contralateral. Por último, el tercer mecanismo ----denominado la hipótesis de la desinhibición ---propone que la actividad en el hemisferio derecho es producto de la pérdida de la inhibición transcallosa, lo que provoca una inhibición recíproca en todo el tejido preservado del hemisferio izquierdo. No es este el trabajo para defender una u otra propuesta, pero sí se podría intentar apuntar a la posibilidad de que la TAW, al trabajar un conjunto elaborado de estímulos en diversas sesiones, permita recuperar los mecanismos de inhibición necesarios en la mayoría de afasias fluentes, siendo una de ellas la de Wernicke. Este patrón de mejora de la semiología en relación con una mayor activación bilateral lo han propuesto también Musso et al. (1999) para la afasia de Wernicke, al menos en lo que se refiere a la conducta de comprensión auditiva. «

de los controles es exhaustivo, sería necesario verificar los resultados obtenidos con una muestra mayor de pacientes, controlando la posible heterogeneidad de esa muestra. Sin lugar a dudas, este aumento de la muestra, con un control riguroso en la selección de los pacientes con afasia de Wernicke, es el trabajo que se deviene para el futuro. En la misma línea de futuro habría que analizar la influencia terapéutica del tratamiento y determinar qué factores podrían influir de forma positiva en los resultados de la intervención (como podrían ser, por ejemplo, la duración o la frecuencia de la intervención). Quedaría también por analizar la evolución de toda la muestra ----tanto la que se propone para el TAW como la que realizaría la terapia convencional---en relación con aquellos grupos que, por diversas razones, solo realizan una recuperación espontánea de las funciones. En esta línea, por último, debería realizarse un estudio longitudinal que ampliara la ventana terapéutica a los 2 a˜nos para analizar, a partir de los resultados, la necesidad o no de ampliar las sesiones. Por supuesto, esta muestra de mayor tama˜no debería permitir una descripción de, al menos, 3 aspectos. Primero, comprobar que siempre existe una evolución positiva cuando se realiza el TAW, tanto por el éxito en la aplicación de este tratamiento como por el fracaso en una mejora con la terapia convencional; como apuntan Geranmayeh et al. (2014), no existen estudios que demuestren resultados nulos. Segundo, la aplicación de técnicas de neuroimagen pre y postratamiento permitiría observar si han existido cambios importantes en la neuroplasticidad de las áreas afectadas gracias al tratamiento. Por último, se podría establecer a partir de los resultados qué mecanismos de los propuestos en la literatura (reconstrucción de los sistemas verbales específicos, traslado de la lateralidad o desinhibición) explicaría mejor los resultados obtenidos.

Conflicto de intereses

»

«

»

Limitaciones y líneas futuras de trabajo El trabajo presentado se ci˜ne a la metodología del caso único y a la comparación de este con otros pacientes que se utilizan como controles. Si bien el estudio del paciente y

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos Los autores desean expresar su agradecimiento a todos los pacientes y familiares por su colaboración y confianza. Asimismo, nuestra gratitud hacia los revisores anónimos del manuscrito por sus valiosos comentarios.

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