PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA I. OBJETIVO FUNCIONAL DEL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
El objetivo funcional del Programa de Producción Sintáctica para la Afasia (PPSA1) consiste en mejorar la capacidad de los sujetos con afasia no-fluida y que muestran agramatismo cuando realizan declaraciones, hacen peticiones, preguntan o conversan. II. CANDIDATOS AL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
Una buena respuesta al PPSA se define como la mejoría en la capacidad de realizar declaraciones y peticiones, de hacer preguntas en entornos naturales y de mantener una conversación; en definitiva, no se trata sólo de completar el programa. Un candidato adecuado para el PPSA debe tener las siguientes características: - Producción oral espontánea agramática caracterizada por la emisión de palabras de contenido o breves sintagmas en los que las palabras de función (como artículos, preposiciones o pronombres personales) y las marcas morfológicas verbales se omiten2. - Una comprensión auditiva preservada para palabras aisladas, aunque con algunos problemas en la comprensión de oraciones y párrafos. - Una potencial frustración a consecuencia de la restricción en su capacidad de comunicarse, pero se muestra cooperativo, presenta una buena atención y memoria y entiende los objetivos del programa. III. ESTRUCTURA OPERATIVA DEL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
Utilizando la conceptualización de la terapia afásica presentada en el capítulo 12, el PPSA puede verse como un método que trabaja dentro de la modalidad del habla para construir un puente entre una capacidad pobre de producir una diversidad de construcciones gramaticales y la necesidad y el deseo de utilizar el lenguaje con propósitos comunicativos (Fig. 17.1). IV. ANTECEDENTES Y FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
Se han descrito dos tipos de trastornos gramaticales asociados a la afasia: el paragramatismo y el agramatismo. El paragramatismo se presenta en las afasias
fluidas y se caracteriza por errores gramaticales, como la utilización de una marca temporal incorrecta en los verbos o un uso inadecuado de un pronombre, en el contexto de una amplia gama de construcciones sintácticas. El agramatismo es un síntoma de las afasias no-fluidas que se caracteriza por la producción de palabras de contenido y breves sintagmas, y donde existe una omisión de palabras de función -como artículos, preposiciones o pronombres- y de la flexión verbal (ver, no obstante, la nota 2). De estas dos formas de trastorno gramatical, el agramatismo plantea por lo general más problemas para la comunicación; además, los enfermos agramáticos pueden constituir una amplia proporción del total de afásicos del grupo. Por este motivo, el tratamiento del agramatismo ha recibido más atención que el tratamiento del paragramatismo. En general, los programas para el agramatismo se han basado en factores diversos, desde la facilidad de la comprensión sintáctica en los sujetos normales, hasta los modelos sobre la adquisición del lenguaje o los métodos de enseñanza del inglés como segunda lengua; sin embargo, creemos que el tratamiento se debe basar en un análisis cuidadoso de lo que el propio enfermo tiene preservado y dañado. Así, para el tratamiento del agramatismo, nos hemos inspirado en el estudio que, sobre agramatismo, realizaron Cleason, Coodglass, Creen, Ackerman y Hyde (1975). En este estudio se utilizó una técnica de completamiento de historias para obtener muestras habladas de 14 construcciones sintácticas en ocho pacientes con afasia de Broca que presentaban agramatismo: p. ej., para inducir una oración imperativa intransitiva el examinador podía decir «Mi amigo entra. Quiero que se siente. ¿Qué le digo?»; el paciente debería responder «¡Siéntate!». A lo largo de las 14 construcciones, se demostró un orden de dificultad: las oraciones imperativas intransitivas son las más fáciles de producir, mientras que las oraciones de tiempo futuro son las más difíciles. A pesar de esta jerarquía de dificultad, incluso los pacientes agramáticos más serios produjeron, al menos, una respuesta correcta o casi correcta en cada construcción. Los autores concluyeron que el problema de los pacientes no consistía en una falta de conocimiento sintáctico, sino en un acceso deteriorado e inconsistente a ese conocimiento. Estos resultados sugieren que, en la práctica, los pacientes agramáticos pueden mejorar su capacidad de producir una amplia gama de emisiones sintáctica- mente correctas, con el objetivo de comunicarse. Es axiomático en el tratamiento de la afasia comenzar donde el paciente tiene más probabilidades de tener éxito con poco esfuerzo para, a continuación, progresar incrementando lentamente la dificultad. Manteniendo esta filosofía, Helm realizó un programa piloto a partir de la jerarquía de dificultad encontrada en el estudio de Gleason y cois. (1975), comenzando a partir de las oraciones imperativas intransitivas. Además de incorporar el orden de dificultad, se adoptó la técnica de completar historias, modificándola para proporcionar a los pacientes dos niveles de dificultad. Se realizaron dos cambios adicionales, consistentes en añadir imágenes para reforzar cada estímulo y en omitir los tres tipos de sintagmas sin sentido, utilizados en el estudio de Cleason y cois. (1975). Este programa, denominado Programa de Estimulación Sintáctica (PES) en un estudio de Helm-Estabrooks, Fritzpatrick y
Barresi (1981), se denomina ahora Programa de Evocación para la Estimulación de la Sintaxis de Helm (PEESH3; Helm- Estabrooks, 1981). Los resultados con un grupo de estudio formado por seis pacientes agramáticos crónicos demostró la efectividad del PEESH (Helm-Estabrooks y Ramsberger, 1986b). Con el tratamiento PEESH, estos pacientes manifestaron cambios significativamente positivos en la longitud de las producciones conversacionales, en la descripción de la lámina «El robo de las galletas», del Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (Boston Diagnostic Aphasia Examination, TBDA; Goodglass y Kaplan, 1983) y en las puntuaciones de expresión verbal del Northwestern Syntax Screening Test; Lee, 1969). Además, el PEESH se puede utilizar vía telefónica para tratar a enfermos que no se pueden desplazar a la consulta (Helm-Estabrooks y Ramsberger, 1986a). Helm-Estabrooks y Nicholas (2000) revisaron y actualizaron el PESSH, fundamentándose en estudios de sujetos agramáticos y en los cambios en los sistemas de prevención de salud. Este programa revisado se denomina Programa de Producción Sintáctica para la Afasia (PPSA). El PPSA difiere del PEESH en varios aspectos: se incluyen nuevos materiales y dibujos estimuladores, es más corto y más fácil de realizar, y está diseñado haciendo hincapié en la comunicación funcional. El número de tipos de oraciones en el PPSA se ha reducido a 8 de las 11 utilizadas en el PEESH. Se han eliminado aquellas construcciones que son poco útiles para la comunicación funcional y otras que se sabe que plantean una dificultad particular en los enfermos agramáticos (p. ej., oraciones pasivas, oraciones con objetos directos e indirectos, oraciones con marcadores de tiempo futuro y cláusulas de relativo). El número de ejemplos de cada clase sintáctica es uniforme (15 para cada una) y la elección del género masculino para los papeles temáticos de actor se ha eliminado. Otros cambios incluyen una gran variedad de preguntas de prueba y dos conjuntos de preguntas QU (quién/qué y dónde/cuándo4), tomando en consideración el trabajo de Thompson y colaboradores (Thompson y Shapiro, 1994; Thompson, Shapiro y Roberts, 1993). A diferencia del PEESH, el PPSA hace uso de una asignación uniforme de caracteres (las familias Smith, Perry y Carra) que incluyen personajes con diferentes edades y etnias. Las interacciones verbales de estos caracteres reflejan intercambios comunicativos funciona- les de la vida diaria. V. METODOLOGÍA DEL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA A. VISIÓN GENERAL
El PPSA es un programa estructurado jerárquicamente para mejorar la capacidad de producción sintáctica en sujetos con afasia no-fluida. Contiene ocho clases de oraciones, cada una con 15 estímulos presentados en dos niveles de dificultad, formando un total de 120 estímulos. Las pruebas del nivel A requieren que el
paciente repita un estímulo con la ayuda de un modelo como res- puesta a una pregunta. Las pruebas del nivel B requieren que los pacientes completen una historia utilizando el estímulo pretendido sin beneficiarse del modelo. Un dibujo acompaña cada presentación. Las historias y las oraciones del PPSA van aumentando la prominencia y la funcionalidad, representando interacciones verbales de los miembros de las tres familias que participan en actividades de la vida diaria. B. PREPARACIÓN DE UNA SESIÓN CON EL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
La versión publicada del PPSA (Helm-Estabrooks y Nicholas, 2000) contiene todos los materiales necesarios para efectuar el programa. Los estímulos, las historias y los dibujos (Fig. 17.2) se presentan en un cuaderno con espirales. En el manual también hay hojas de respuesta o de puntuación. A pesar de esto, el PPSA puede realizarse sin este programa publicado, mediante la creación de historias y dibujos estimuladores, siguiendo la jerarquía en los tipos de oraciones y los niveles descritos más abajo. En cualquier caso, el terapeuta debe acudir a cada sesión preparado con 15 ejemplos, incluyendo las historias y los dibujos, para las diferentes fases que deben examinarse en cada sesión, así como con una hoja de calificación para anotar y puntuar cada respuesta. En algunas ocasiones, un paciente podría alcanzar el criterio de puntuación para pasar a la siguiente tipología de oración, antes de acabar una sesión de una hora. Además, recomendamos a los terapeutas que crean sus propios estímulos, que estén preparados para trabajar con dos tipos de oraciones en una misma sesión. C. PRESENTACIÓN DE LOS ESTÍMULOS PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
EN
EL
PROGRAMA
DE
Las historias del PPSA deben leerse lentamente, pero con un tono de voz natural, pausado y con una buena inflexión. Cuando se presentan las pruebas del nivel A, el terapeuta debe realizar una pausa antes de articular el estímulo, de forma que la atención del paciente recaiga en la narración actual. Para las pruebas del nivel B, el terapeuta debe finalizar la narración con una entonación interrogativa, de manera que los pacientes se vean obligados a completar la historia. Si en cualquier nivel existe la certeza de que el paciente no ha oído o no ha prestado atención, se repetirá una vez. Si el paciente ha comprendido y ha atendido a la prueba, pero no puede producir correctamente el estímulo, el terapeuta deberá anotar la respuesta, puntuar de manera acorde y presentar el siguiente estímulo. Cuando el paciente haya respondido correctamente a una prueba del nivel A, hay que presentar de inmediato la prueba del nivel B. Una vez que se consigue alcanzar el grado (85%) como respuesta a las pruebas del nivel B, deben presentarse otra vez los 15 tipos de oraciones, pero sólo en el nivel B, antes de pasar a la siguiente clase.
D. VISIÓN GENERAL DEL SISTEMA DE PUNTUACIÓN EN EL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
Las hojas de puntuación (u hojas de respuesta) se utilizan para valorar la ejecución en el PPSA. Cada ejemplo para cada tipo de estímulo se debe listar en éstas. Todas las respuestas se anotan literalmente y se puntúan de acuerdo con los criterios siguientes: — Se anota 1 punto en las siguientes situaciones: • Respuestas totalmente correctas. • Respuestas autocorregidas que se autoinician y se completan tras un error inicial. • Respuestas correctas, aunque aumentadas, que son totalmente gramaticales y que contienen el estímulo pretendido más algunas palabras adicionales con significado (p. ej., «¡Ven aquí, perrito!», para el estímulo «¡Ven aquí!»). • Respuestas completamente gramaticales que mantienen la sintaxis del estímulo, pero sustituyen algunas palabras de contenido por otras también apropiadas (p. ej., «¿Cuándo llegaremos?» por «¿Cuándo aterrizaremos?»). — Se anotan 0,5 puntos en los casos que se enumeran a continuación: • Respuestas en las que sólo se ha omitido una palabra pero con una destrucción de la sintaxis correcta de la frase (p. ej., «¿Qué mirando?» por «¿Qué estás mirando?»). • Respuestas que contienen una palabra inadecuada que cambia el significado de la frase (p. ej., «Ella cultiva rosas» por «Ella cultiva orquídeas»), — 0 puntos se anotan en los dos casos siguientes: • Respuestas que incluyen dos o más palabras erróneas u omitidas (p. ej., «¿Hospital? Por «¿Dónde está el hospital?). • Fallos en la presentación del estímulo y la sustitución por emisiones de una palabra. — Se debe anotar NA cuando no se puede efectuar: • Marcar NA si la prueba del nivel B no se ha podido realizar, como con- secuencia de un fallo específico en la producción de la respuesta correcta en la prueba del nivel A.
Criterios para progresar. Debe alcanzarse un nivel de ejecución del 85% sobre el total de puntos para un tipo oracional en los niveles A más B, o sólo B, antes de pasar a la siguiente clase de oración. Si se han utilizado los 15 ejemplos de un tipo de frase, entonces se debe haber alcanzado una puntuación de 13. E. TIPOS DE ORACIONES Y PASOS DEL PROGRAMA DE PRODUCCIÓN SINTÁCTICA PARA LA AFASIA
En el PPSA se administran ocho clases de oraciones de construcciones sintácticas diferentes. La tabla 17.1 presenta cada uno de estos tipos junto con un ejemplo del estímulo y la historia de la prueba para cada tipo de oración, según el programa publicado (Helm-Estabrooks y Nicholas, 2000). Los terapeutas pueden utilizar estos ejemplos como una guía para hacer o encargar sus propios estímulos en pacientes concretos.
