Ejercicios Para HIATUS

Ejercicios para HIATUS La presente nota surge por el pedido de muchísimos colegas de Argentina y de ot otro ros s pa país íses es so sobr bre e ej ejer erci cici cios os o fo form rmas as de re reed educ ucar ar lo los s “h “hia iatus tus de cuerdas !ocales" Algunos compa#eros mencionan ejercicios de fuer$a para apro% apr o%ima imarr cue cuerda rdas s !o !ocal cales& es& otr otros os los rem remite iten n a mi lib libro ro “Eje “Ejercic rcicios ios 'ue  restauran la funci(n !ocal )Ed" A*adia& +,,-.& pero no termina por 'uedar satisfecha la demanda& de allí el objeti!o de este escrito" En primer lugar debemos considerar a 'ue nos referimos cuando hablamos de “hiatus/ se trata de un “gap gl(tico o espacio entre las cuerdas !ocales 'ue se produce en fonaci(n" Es decir 'ue 01 HA2 310TA3T1 3145AL en el momento de la emisi(n de !o$& nos referimos por lo tanto a un “hiatus longitudinal" Intentemos anali$ar esta situaci(n desde el marco fisiol(gico y fisiopatol fi siopatol(gico (gico 'ue guiar6 todas nuestras pr6cticas7 8" El diagn(stico 14L 9fue reali$ado mediante fibrolaringoscopía fibrolaringoscopía o mediante estrobosco estro boscopía: pía: +" 9Es posib posible le 'ue las cuer cuerdas das !oca !ocales les no se cont contact acten: en: 9En 9E n 'u 'u; ; ca caso sos s oc ocur urre re es estto: 9E 9Es s fr frec ecue uent nte: e: <" Si no se tr tra ata de un diagn( dia gn(sti stico co fre frecue cuent nte e pos posibl ible e 9=o 9=or'u r'ue e rec recibi ibimos mos de nue nuestr stros os co coleg legas as otorrinolaring(logos pacientes para reeducar con el diagn(stico de hiatus de cuerdas !ocales: 8" Son dos modalidades diagn(sticas bien diferentes ya 'ue la fibroscopía )nasofibroscopía con fibroscopio fle%ible. permite obser!ar tracto !ocal y cuerdas !ocales& pero al momento de la !ibraci(n 01 =E4>ITE ?AL14A4 105A >U31SA y 3IE44E 3145AL& ya 'ue estamos obser!ando la !ibraci(n en tiempo real& y esta es demasiado !elo$ para el ojo humano 'ue no percibe la !ibraci(n !ibraci (n seg@n la ley de Talbot" Esta ley promulga 'ue la imagen percibida por la retina perdura en ella durante ,+ segundos" Seg@n este fen(meno de persistencia de la !isi(n el ojo humano no puede percibir m6s 'ue B im6genes por segundo& y tengamos en cuenta 'ue las cuerdas !ocales !ibrar6n por encima de los C, ciclos por segundo& es decir 'ue jam6s el ojo huma hu mano no ?I ?ISU SUAL ALID IDA A EL >1 >1? ?I> I>IE IE0T 0T1 1 5E ?I ?I4 4A A3I 3IF0 F0"" La Las s im im6g 6gen enes es enton ent onces ces persiste persisten n en la re reti tina na fusi fusion6 on6ndo ndose se y se pr produ oduce ce una ilu ilusi( si(n n (ptica de aparente mo!imiento" En esa imagen el aparente “no cierre o “no contacto es entonces una ilusi(n (ptica pero 01 =15E>1S 1SE4?A4 EL 310TA3T1 3145AL" E%clusi!ament E%c lusi!amente e con lu$ estrobosc(pica !emos 105A >U31SA y 310T 310TA A3T1 3145AL" El estroboscopio proporciona una fuente de lu$ parpadeante en la e%ploraci(n de los patrones de fonaci(n& se utili$a el fibroscopio rígido" Se emiten destellos de lu$ ligeramente diferentes de la frecuencia fundamental )G,. de !ibraci(n de las 3s"?s" con un desfase o delight de 8 a + H$& así se

obtiene un efecto !isual de c6mara lenta y la ilusi(n (ptica de obser!ar el ciclo !ibratorio y la onda mucosa7 allí sí podemos saber si hay contacto cordal" +" La respuesta es SI& ES =1SILE UE LAS 3UE45AS ?13ALES 01 SE 310TA3TE0"2 ahora debemos hacer un an6lisis m6s minucioso de la fisiología laríngea& y por ende de la fisiopatología& y !incularemos los “tipos de !o$ o clínica 'ue se presenta acompa#ando al supuesto diagn(stico de hiatus7 a" 5%" 5e hiatus& !o$ con soplo )llamada por los logopedas “!o$ a;rea. muy le!e ( grado 8 'ue disminuye o desaparece seg@n distintos estímulos7 cambio de !ocal )peor en !ocales abiertas.& cambio frecuencial )mejoría en agudos.& cambio de sost;n respiratorio )mejoría con apoyo diafragm6tico." Estos son indicadores de disfonía !inculada al inadecuado control muscular& por lo 'ue el diagn(stico correcto sería disfonía funcional" =robablemente el d% haya sido reali$ado mediante fibroscopía" El objeti!o terap;utico ser6 estimular el uso adecuado de los sistemas inter!inientes en la fonaci(n )'ue por cierto es el objeti!o final en todo proceso terap;utico de pacientes con disfonía.& pero 01 5EE>1S =E0SA4 UE LAS 3UE45AS ?13ALES 01 SE 310TA3TA0 sin( 'ue e%iste un desbalance entre la presi(n de aire y el contacto cordal 'ue ser6 beneficiado indirectamente con los ejercicios de !ocali$aciones conocidos )glissandos e%tendidos de modal a falsete& falsete sostenido& b prolongada& T?S1& etc". b" 5% de “hiatus& !o$ muy alterada& soplo grado + ( <& y tal !e$ se agregue aspere$a" Este caso re'uiere de toda nuestra atenci(n y de reconsideraci(n diagn(stica" asada en mi e%periencia clínica me atre!o a afirmar 'ue toda alteraci(n !ocal con soplo yo aspere$a de grados + y <& se acompa#a de una alteraci(n cordal estructural" Analicemos todas las posibilidades7 b"8" =aciente con soplo grado + ( <& antecedentes de intubaci(n& el colega 14L nos informa “cuerdas !ocales sp& o nos informa “hiatus/ la intubaci(n prolongada causa frecuentemente una debilidad muscular o paresia 'ue no permite el contacto adecuado e inhibe la onda mucosa" 3on estroboscopía puede !isuali$arse& pero si no tenemos esa posibilidad y se da el antedecente referido debemos pensar en 'ue el aumento considerable del soplo es producto secuelar de la intubaci(n" Intentaremos mejorar la !o$ con los ejercicios !ocales desde modal a falsete con dos modalidades7 cambios tonales r6pidos y manteniendo la emisi(n m6s prolongada en cada tono" Se puede tambi;n trabajar con presi(n sobre escudo tiroideo al momento de emitir como se efect@a en par6lisis& pero no con ejercicios de fuer$a 'ue traer6n mayor fatiga" En mi e%periencia son pacientes 'ue 'uedan siempre con secuelas !ocales& la mejoría es poco significati!a" Es

>U2 I>=14TA0TE 'ue como terapeutas !ocales sepamos 'ue esta secuela es frecuente y 'ue no atribuyamos esta alteraci(n a cuestiones de índole emocional con la carga 'ue implica esto para el paciente" b"+" =aciente con soplo grado + ( < y aspere$a )8 a <. o con soplo grado 8 y aspere$a predominante& sin antecedentes de intubaci(n& con historial de disfonía& suele haber consultado en ocasiones reiteradas sin obtener diagn(stico )sp. o siempre con d% de “hiatus" Lo m6s probable es 'ue este paciente tenga “sulcus cordalis 'ue puede !isuali$arse con el endoscopio rígido en respiraci(n& y con lu$ estrobosc(pica en fonaci(n" Las cuerdas !ocales no se contactan por la rigide$ y adherencia mucosa 'ue genera el sulcus" Entonces si el paciente tiene “sulcus cordalis con imagen fibrosc(pica se !er6 un hiatus importante )cada cuerda !ocal bien ar'ueada& mucho espacio gl(tico.& 0U03A se debe considerar 'ue esto se trate de d;ficit funcional de adecuaci(n “presi(n subgl(ticaJ!ibraci(n& frente a un gap importante se debe buscar el surco" =ero si se trata del caso de sulcus tipo I o fisiol(gico& no se obser!a dicho gap importante con fibroscopía& y la imagen es la del caso “a& pero la clínica es distinta 'ue la del caso “a& ya 'ue el paciente con sulcus fisiol(gico refiere 'ue su !o$ siempre fue d;bil y no se logra modificaci(n con la estimulaci(n o es una modificaci(n no significati!a/ se percibe algo de soplo y la G, est6 agudi$ada& corroboramos dicho diagn(stico de “sulcus tipo I con lu$ estrobosc(pica en fonaci(n& en donde !emos imagen de “hiatus longitudinal )es le!e& no gap amplio." En casos de !o$ KasperaK o algo diplof(nica tambi;n puede tratarse de un paciente con un 'uiste intracordal& el 'uiste hace 'ue la !o$ se perciba 6spera& y al ser intracordal no se obser!a con fibroscopio pero con lu$ estrobosc(pica se obser!a la interrupci(n de la onda mucosa en la $ona del 'uiste )recordemos 'ue el 'uiste y el sulcus est6n dentro de la alteraciones estructurales mínimas 'ue son diagnosticadas por laring(logos e%pertos& pero podemos inferir su presencia por la clínica 'ue presenta el paciente. c" El paciente tiene diagn(stico de hiatus y se trata de un paciente a#oso& estamos en presencia de una presbifonía& y la falta de contacto cordal es producto del deterioro por en!ejecimiento& procederemos como en toda disfonía funcional a lograr una buena adecuaci(n entre presi(n subgl(tica y !ibraci(n cordal con los ejercicios !ocales conocidos abarcando todas las franjas frecuenciales desde modal a falsete" d" 1tros" En caso de pacientes portadores de otras patologías tales como p(lipos o n(dulos es poco frecuente 'ue nos en!íen el d% de “hiatus& en ocasiones pueden consignar n(dulos de cuerdas !ocales y hiatus anteroposterior& lo 'ue se relaciona ob!iamente con el gap anterior y posterior 'ue dejan los n(dulos/ con respecto al hiatus posterior es fisiol(gico en mujeres y no genera ninguna alteraci(n !ocal/ si se informa “hiatus posterior y la !o$ tiene algo de soplo es posible 'ue el hiatus posterior est; aumentado por tensi(n muscular por lo 'ue debe ser tratado

como una disfonía funcional por tensi(n/ el hiatus anterior se relaciona con sulcus o con edema cordal medioposterior siendo la causa posible el reflujo gastroesof6gico" <" 4esponder la @ltima pregunta se relaciona con las anteriores7 muchos colegas 14L nos deri!an a tratar un paciente disf(nico con d% de “hiatus cuando no obser!aron ninguna lesi(n cordal )n(dulos& p(lipos& 'uistes& etc".& por dos moti!os aparentes7 por'ue con la lu$ del fibroscopio fle%ible !en “algo de separaci(n cordal& e informan “esa !isi(n sin considerar 'ue se trata de una “ilusi(n del ojo humano )Talbot./ y por'ue “no le encuentro  nada   seg@n sus propias palabras& por lo 'ue se utili$a el d% “hiatus como d% “comodín cuando el paciente refiere cansancio !ocal o disfonía y no se obser!a lesi(n" 0uestra postura como terapeutas se resume de la siguiente manera7 a" Alteraci(n !ocal le!e& lo tratar; como cual'uier disfonía funcional o m@sculo tensional b" Alteraci(n !ocal mayor& disfonía m6s importante" 4eali$o pocas sesiones )+ a & en un pla$o menor a 8 mes. 'ue corroborar6n la no modificaci(n significati!a a tra!;s de los estímulos !ocales 'ue daremos y me comunico a la bre!edad con el colega deri!ador para e!aluar juntos la posibilidad de contemplar otro diagn(stico mediante una !ideoestroboscopía" c" =ara finali$ar& la @nica patología laríngea en la 'ue tenemos como objeti!o principal mejorar el cierre cordal es la par6lisis recurrencial 'ue posee una clínica bien diferente )no ol!idemos 'ue la clínica es soberana./ 01 5EE>1S =E0SA4 E0 L1M4A4 EL 3IE44E 3UA051 EL 5IAM0FSTI31 ES “HIATUS sino considerar todo lo planteado en el presente escrito y actuar en consecuencia" La mejoría de contacto cordal y de onda mucosa 'ue se logra al reeducar pacientes con sulcus o con 'uistes intracordales es debida a los ejercicios de tensi(n y elongaci(n cordal 'ue se efect@an con las !ocali$aciones en modal y falsete con !ibratorios& glissandos& nasales& fricati!as& etc" 5ebemos erradicar el concepto de reali$ar emisiones de esfuer$o para cerrar el hiatus o para mejorar la hipotonía cordal& pensar esto es desconocer la fisiología y fisiopatología subyacente a la emisi(n de !o$" 5ra" =atricia Garías& especialista en ?o$