MERZASILIA HI’MA P. (201620401011144) RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN H27
MERZASILIA HI’MA P. (201620401011144) RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN H27 POMR
Alamat : Deket- Lamongan Tanggal MRS : 20 September 2017 Jam Periksa : 20.00WIB
Nama : Tn. S Umur : 29 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Summary Of Data Base Tn. S/ 29 tahun KU: Sesk nafas
Laki-laki/ 29 tahun
RPS:
Clue & Cue
sesak nafas, ± 4 hari yang lalu hilang timbul Semakin sesak ketika t istirahat apalagi posisi terlentang badan terasa lemah Batuk kering (+), Panas badan (+) menggigil (+), muntah (-), kentut (+) nafsu makan menurun BAB & BAK lancar.
Dyspneu Lemah badan Febris batuk kering Effusi Pleural Dextra
Problem List 1.1 Efusi Pleura Dextra
Initial Diagnose 1.1 TB 1.2 pneumoni 1.3 ca paru
Planning Diagnose
Thora kosint esis (Analisis cairan pleura dan sitologi cairan pleura) Biops i pleura Protei n , sel con Rifalt a+
Therapy 1. MRS 2. O2 masker 6
lt/mnt 3. pasang infus
RL 14 tts/mnt 4. Pungsi pleura 5. Ceftriaxone inj 2x1 g IV 6. Antrain inj 3x1
Monitoring - Vital sign
Education
- Klinis
(sesak, batuk) - Foto thoraks PA, Lateral - Volume pungsi cairan pleura
Edukasi kepada keluarga tentang penyakit pasien Edukasi untuk diet dan gaya hidup sehat, hindari makanan berlemak tinggi, kopi, dan makanan yang pedas Edukasi tentang terapy dan prognosis dari penyakit pasien
MERZASILIA HI’MA P. (201620401011144) RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN H27 RPD : R -Batuk sekitar 2
bulan yang lalu Riw. Pengobatan : RPK :RPSOS : Pmx. Fisik: Kesan umum : pasien tampak lemah Kesadaran : compos mentis GCS : E:4, V:5, M:6 Tensi : 110/70 mmHg Nadi 84 x/mnt reguler RR 28 x/mnt T ax 37,4 °C Head to toe : K/L : Anemis -/-, Ikterus -/-, sianosis -/-, pembesaran kelenjar limfe (-) Thoraks : simetris, Cor/s1s2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ Redup paru bagian kanan, Rhonci /-, wheezing -/-. Abdomen : supel , Nyeri tekan (-), , Bising usus (+) meningkat, Tymphani
MERZASILIA HI’MA P. (201620401011144) RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN H27 Ekstremitas : Hangat, Kering, Merah, CRT < 2 det
Pmx. Penunjang : GDA 115 Kalium serum 4,1(3,65,5) Natrium serum 138 (135-155) Clorida serum 104 ( 70-108) SGOT 21 ( L 37-P 31) SGPT 103(L 41, P 31) Leukosit 6,9 (4-11) Neutropil 70,6 (49-67) Limfosit 9,3 (25-33) Monosit 17,8 (3-7) Eosinophil 1,6 (1-2) Basofil 0,7 (0-1) Eritrosit 4,41 (3,8-5,3 Hb 13,1 (P 13-18 L 14-18) Hct 23.3 (L 40-54 P 35-47 ) MCV 63,5 (87.00-100) MCH 17.90 (28.0036.00) MCHC 28.20(31.0037.00) RDW 14 (110-16,5) Trombosit 211 (150450 MPV 3 (5-10) LED 1 : 76 (0-1)
MERZASILIA HI’MA P. (201620401011144) RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN H27
LED 2 : 95 (1-7)
Foto Thorax Effusi Pleural Dextra