1
PRESENTASI KASUS EFUSI PLEURA DEXTRA ET CAUSA TB PARU KASUS BARU
Pendamping : dr. Desdiani Sp.P
Disusun oleh : dr. Dibyaguna Daulay
1
2
LEBAR PEN!ESA"AN
Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:
Nama
:
dr. dr. Dibyaguna Daulay
Judul Case
:
Eusi Pleura De!tra Et Causa "# Paru
.
Dep$k% & 'gustus 2(1) *engetahui% Pem#im#ing
d$% d$% Desdiani& Desdiani & Sp%P
2
+ KATA PEN!ANTAR
Pu,i Pu,i dan syukur syukur penuli penuliss pan,atk pan,atkan an kehadi kehadirat rat "uhan uhan Y*E yang yang telah telah memberi memberikan kan limpahan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ase rep$rt ini mengen mengenai ai /Eusi /Eusi Pleura Pleura De!tra De!tra dengan dengan "# Paru Paru 0 sebagai sebagai salah satu syarat epani epanitera teraan an internship Presentasi kasus ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya karena adanya dukungan% bantuan% dan bimbingan dari berbagai berbagai pihak.
DAFTAR ISI
+
3'4'*'N J5D54....................................................... J5D54.......................................................................................... ................................... ......i ...... i 4E*#'6 PEN7ES'3'N............................... PEN7ES'3'N...................................................... ............................................... ........................ .......2 '"' PEN7'N"'6...............................................................................................+ D'8"'6 D'8"'6 9S9........................................... 9S9.................................................................. .............................................. ..................................... ................... ..... #'# 9 PEND'3545'N.......................... PEND'3545'N................................................. .............................................. ..................................... .............. #'# 99 4'P;6'N 'S5S<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<..) #'# 999 "9NJ'5'N P5S"''.................... P5S"''........................................... ............................................... ...............................1+ .......1+ 2.1 2.1
Eus Eusii Pleu Pleura ra<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<. <..1 .1+ +
2.1.1 'nat$mi 8isi$l$gi Pleura............................................. Pleura...................................................................1+ ......................1+ 2.1.2Deinisi.................................... 2.1.2Deinisi........................................................... ...........................................................1 ....................................1 2.1.+.Epidemi$l$gi.....................................................................................1 2.1..Eti$l$gi............................... 2.1..Eti$l$gi...................................................... .............................................. ........................................ .................1= 1= 2.1.=.Pat$isi$l$gi......................................................................................1= 2.1..lasiikasi.........................................................................................1 2.1.).*aniestasi linis.............................................................................1) 2.1.& Diagn$sis........................................ Diagn$sis............................................................... ...................................................1) ............................1) 2.1.> Penatalaksanaan................................................. Penatalaksanaan.................................................................... ............................... ............21 21 2.1.1(Pr$gn$sis.......................... 2.1.1(Pr$gn$sis................................................. .............................................. ...................................... ..................22 ...22 2.2 2.2
"# Paru Paru<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<< <<<. <... ..2= 2= 2.2.1 'nat$mi 2.2.1 'nat$mi 8isi$l$gi Paru................................................................... Paru................................................................... 2= 2.2.2Deinisi.................................... 2.2.2Deinisi........................................................... ...........................................................2= ....................................2= 2.2.+.Eti$l$gi............................... 2.2.+.Eti$l$gi...................................................... .............................................. ........................................ .................2= 2= 2.2..lasiikasi.........................................................................................2 2.2.=. Pat$genesis..................... Pat$genesis............................................ .............................................. ........................................... ....................2> 2> 2.2..Pat$isi$l$gi......................................................................................+( 2.2.) *aniestasi linis.............................................................................+ 1 2.2.& Diagn$sis........................................ Diagn$sis............................................................... ...................................................+2 ............................+2 2.2.> "atalaksana......................... atalaksana................................................ ...............................................................+& ........................................+& 2.2.1( $mplikasi.................. $mplikasi......................................... .............................................. ....................................... ......................=( ......=( 2.2.11 2.2.11 Pr$gn$sis......................................... Pr$gn$sis................................................................ .......................................... .........................=( ......=(
#'# 9? 'N'49S9S 'S5S .............................................. ................................................................................ .................................. =
= #'# ? ES9*P54'N .............................................................. ........................................................................................=) ..........................=) D'8"'6 D'8"'6 P5S"''................... P5S"''.......................................... .............................................. ...................................................=& ............................=&
BAB I PENDA"ULUAN
=
Pleura dan r$ngga pleura dapat men,adi tempat se,umlah gangguan yang dapat menghambat pengembangan paru atau al@e$lus atau keduanya. 6eaksi ini dapat disebabkan $leh penekanan pada paru akibat penimbunan airan% darah atau nanah dalam r$ngga pleura. Pleura parietalis dan @iseralis letaknya berhadapan satu sama lain dan hanya dipisahkan $leh selapis tipis airan ser$sa. 4apisan tipis ini memperlihatkan adanya keseimbangan antara transudasi dari kapiler-kapiler pleura dan reabs$rpsi $leh @ena @iseral dan parietal dan saluran getah bening. Eusi pleura adalah istilah yang digunakan untuk penimbunan airan dalam r$ngga pleura. Eusi pleura dapat berupa transudat atau eksudat.1 "uberkul$sis paru adalah penyakit ineksi kr$nik pada paru yang disebabkan $leh hasil mycobacterium tuberculosis% ditandai dengan pembentukan granul$ma dan adanya reaksi hipersensiitas tipe lambat.2 Penyakit "# banyak menyerang kel$mp$k usia ker,a pr$dukti% kebanyakan dari kel$mp$k s$sial ek$n$mi rendah dan berpendidikan rendah. *eningkatnya kasus Human immunodeficiency virus A39?B yang menurunkan daya tahan tubuh ,uga menyebabkan meningkatnya kembali penyakit "# Areemerging diseaseB di negara-negara yang tadinya sudah berhasil mengendalikan penyakit ini.+
BAB II LAP'RAN KASUS
)
Iden(i(as Pasien
Nama
: "n.'
5mur
: )1 "ahun
Jenis elamin
: 4aki-laki
'gama
: 9slam
Suku
: #atak
#angsa
: 9nd$nesia
Pendidikan
: S*'
Peker,aan
: Pensiunan
'lamat
: Dep$k
"anggal Periksa
: = 'gustus 2(1)
Status *enikah
: *enikah
Anamnesis
Dilakukan aut$anamnesis dan all$anamnesis dengan keluarga pasien Keluhan U(ama : Sesak napas se,ak 2 minggu yang lalu Ri)a*a( Pen*a+i( Se+a$ang :
Pasien laki-laki datang ke 97D 6S## dengan keluhan sesak napas se,ak 2 minggu yang lalu. Sesak napas dirasakan pasien terus menerus% semakin hari semakin memberat. Sesak napas dirasakan sepan,ang hari% baik saat beraktiitas maupun saat istirahat. Sesak sedikit berkurang dengan perubahan p$sisi yaitu ,ika pasien miring ke kanan. Sesak tidak disertai bunyi mengi atau ngik-ngik. Sesak tidak berkurang dengan penggunaan + bantal saat tidur. Pasien ,uga mengeluhkan batuk-batuk se,ak 1 bulan yang lalu. #atuk tidak disertai dahak dan tidak berdarah. Pasien ,uga mual dan terkadang sampai muntah sehingga susah makan. Pasien mengeluh nasu makan dan berat badan menurun. Pasien mengeluh badan terasa lemah dan lemas. "erkadang pasien merasakan nyeri dada. Pasien ,uga mengalami demam yang baru dirasakan hari yang lalu. eluhan keringat pada malam hari disangkal $leh pasien. eluhan nyeri kepala disangkal. #'# dan #' dalam batas n$rmal. Pasien sebelumnya belum pernah pergi ke d$kter atau mengk$nsumsi $bat apapun untuk meredakan keluhan sesak yang dirasakannya. Sekitar + minggu yang lalu% pasien membeli $bat batuk di warung% kemudian batuk yang dirasakan sedikit berkurang% namun kemudian munul kembali.
)
& Segera setelah tiba di 97D 6S##% pasien sudah mendapat terapi $ksigen dan inus. emudian%
Ri)a*a( Pen*a+i( Dahulu :
eluhan seperti ini tidak pernah dirasakan sebelumnya. "idak ada riwayat penyakit ,antung% hati% hipertensi% D*% dan asma. 6iwayat trauma dada ,uga disangkal. "idak ada riwayat peng$batan paru dengan ;'".
Ri)a*a( Pen*a+i( Kelua$ga :
Dikeluarga ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. 'nak pasien p$siti menderita "# paru dan sedang dalam peng$batan. 6iwayat penyakit ,antung% hati% hipertensi% D*% dan asma disangkal. 6iwayat alergi tidak ada di keluarga. Ri)a*a( Sosial: Pasien tinggal dirumah dengan pemukiman yang ukup padat bersama anaknya dan keluarganya.
eluarga pasien mengaku rumahnya dengan keadaan lembab dan sedikit penahayaan
Ri)a*a( Ke#iasaan :
Pasien pernah mer$k$k sewaktu muda% riwayat minum alk$h$l maupun nark$ba disangkal. PEERIKSAAN FISIK
Kesadaran GCS Keadaan Umum Tanda Vital
: Compos Mentis : E4M6V5 : Tampak sesak : Tekanan darah : 110!0 mm"# $adi : 10%&menit'
irama
teratur'isi
(ukup : )!'*o C : )% &menit' re#ular : 165 (m : 4! k# : 1'*) k#m%
Status Gi-i
Suhu +erna,asan : T. .. /MT
epala
: N$rm$hepal% rambut tersebar merata% tidak mudah diabut.
Fa,ah
: Ekspresi wa,ah simetris% tidak ada parese% tidak ada nyeri tekan sinus
*ata
: $n,ungti@a anemis -G-% sklera ikterik -G-
"elinga
: N$rm$tia HGH% nyeri tekan tragus dan anti tragus -G- % serumen HGH
3idung *ulut
minimal : De@iasi septum -G-% sekret -G-% k$nka hiperemis -G: #ibir tidak kering% lidah tidak k$t$r% tidak ada gigi karies &
> 4eher
: "rakea terletak ditengah% 7# tidak teraba membesar% kelen,ar tir$id tidak teraba membesar% J?P =-2m
H 2 O
"h$raks : Pemeriksaan dada depan Paru 9 : #entuk dada n$rmal% bintik kemerahan A-B% luka A-B% bekas luka A-B% ben,$lan A-B% perubahan warna A-B% memar A-B% spider ne@i A-B% pelebaran sela iga A-B% kedua dinding dada simetris saat statis% dinding dada kanan
Jantung
P
tertinggal saaat dinamis. : #en,$lan A-B% nyeri tekan A-B% perubahan suhu A-B% @$kal remitus kanan
P ' 9 P P
melemah dibanding kiri% : 4apang paru kanan redup mulai 9CS -=% lapang paru kiri s$n$r. : ?esikuler melemah pada paru kanan% r$nkhi -G-% wheeIing -G: 9tus $rdis tidak terlihat% : 9tus $rdis teraba di 9CS = ''4 sinistra : #atas anan : 9CS = PS4 dekstra batas kiri : 9CS = ''4 sinistra
'
pinggang ,antung : 9CS + PS4 sinistra : S1 S2 N$rmal reguler% murmur A-B% galll$p A-B
Pemeriksaan dada belakang Paru 9 : 4uka A-B% bekas luka A-B% ben,$lan A-B% perubahan warna A-B% memar A-B%
'bd$men
P
ne@us pigment$sus A-B : #en,$lan A-B% nyeri tekan A-B% perubahan suhu A-B% @$kal remitus kanan
P ' 9
melemah dibanding kiri : 6edup pada paru kanan% s$n$r pada paru kiri : ?esikuler melemah pada paru kanan% r$nkhi HGH% wheeIing -G: Datar% luka A-B% bekas luka A-B% ben,$lan A-B% perubahan warna A-B% memar
P P ' Ektremitas
A-B% spider ne@i A-B. : Nyeri tekan A-B% ben,$lan A-B% 3epar dan lien tidak teraba membesar : "impani% shiting dullness A-B : bising usus AHB n$rmal : akral hangat% edema
−¿−¿ ¿ −¿− ¿ ¿
PEERIKSAAN PENUN,AN!
>
% lubbing inger A-B
1(
Fo(o Ron(gen Tho$a+s
9dentitas pasien lengkap
8$t$ kekerasan ukup
P$sisi $t$ P'% p$sisi $t$ kanan dan kiri simetris
"ulang dan ,aringan lunak n$rmal
Diaragma kanan bagian bawah sulit dinilai% Diaragma kiri n$rmal
Sudut $st$renikus kanan sulit dinilai% Sudut $st$renikus kiri lanip
C$rakan br$nk$@askular meningkat
1(
11
Pada lapang tengah sampai bawah paru kanan terdapat perselubungan h$m$gen% terdapat iniltrat di semua lapang paru
Jantung: C"6 dan a$rta sulit dinilai
3ilus n$rmal
"rakea terd$r$ng ke kiri
esimpulan : Eusi Pleura De!tra dengan "# paru
Peme$i+saan da$ah $u(in
3b : 1(%& gGdl 3t : +2K 4euk$sit : 2+.>((Gmm + "r$mb$sit : ==.(((Gmm + 7luk$sa puasa: 1(& mgGdl reatinin : 1% mgGdl 'sam urat: =% mgGdl
Resume
Pasien laki-laki datang ke 97D 6S## dengan keluhan sesak napas se,ak 2 minggu yang lalu yang dirasakan terus-menerus% semakin hari semakin memberat% dan sedikit berkurang ,ika pasien miring ke kanan. Pasien ,uga mengeluh batuk-batuk se,ak 1 bulan yang lalu tanpa dahak dan darah. Nyeri dada AHB% mual AHB% muntah AHB. Demam AHB se,ak hari yang lalu. Pasien sudah mendapat terapi $ksigen dan inus. Cairan di paru kanan pasien sudah dikeluarkan% dan saat ini pasien merasa sesaknya sudah berkurang. Dari pemeriksaan isik% didapatkan pasien $mp$s mentis% tampak sakit sedang% "D 1+(G&( mm3g% 36 1(2!Gmenit% 66 2!Gmenit% suhu aebris. Dari pemeriksaan isik paru% didapatkan pergerakan dada kanan tertinggal saat dinamis% @$al remitus kanan melemah% redup pada paru kanan mulai 9CS % dan suara napas @esikuler melemah pada paru kanan. Status generalis lain dalam batas n$rmal. 3asil $t$ r$ntgen th$ra! menun,ukkan kesan eusi pleura de!tra dengan "# paru 44#.
Diagnosis Ke$-a
Eusi pleura de!tra e "# 11
12 Emphiema
An-u$an peme$i+saan penun-ang
-
Sputum #"' +L
-
Sit$l$gi dan analisis airan pleura
-
C" San t$raks setelah airan berkurang
-
Pemeriksaan ungsi hati ,ika akan diberikan terapi ;'"
Pena(ala+sanaan
-
Pemberian $ksigen menggunakan nasal anule 2 literGmenit 9nus 64 =((G& ,am 9nus metr$nidaI$le +!=((mg 9? 9n,eksi Cetriaks$n 1!2 gr 9n,eksi gentamiin 1!&(mg 9? 63ME +((G+((G)=(G)=( PC" +!=((mg P; et$r$la kGp "elah dilakukan FSD dan t$ra! drainage keluar airan kuning seperti pus s
P$ognosis •
u$ ad @itam: dubia ad b$nam
•
u$ ad ungsi$nal: dubia ad b$nam
•
u$ ad sanati$nam: dubia ad malam
BAB III TIN,AUAN PUSTAKA
.%/ E0usi Pleu$a
.%/%/ Ana(omi dan Fisiologi Pleu$a
Pleura adalah membran tipis yang melapisi diluar paru dan didalam r$ngga dada yang terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura @iseral dan pleura parietal. Pleura @iseral menempel di paru% br$nkus dan isura may$r% sedangkan pleura parietal melekat di 12
1+ dinding dada bagian dalam dan mediastinum. edua lapisan ini dipisahkan $leh r$ngga kedap udara yang berisi airan lubrikan. edua lapisan pleura bersatu didaerah hilus dan mengadakan penetrasi dengan abang utama br$nkus % arteri dan @ena br$nkialis% serabut sara dan pembuluh lime. Seara hist$l$gis% kedua lapisan ini terdiri dari sel mes$telial% ,aringan ikat% pembuluh darah kapiler dan pembuluh getah bening.
=
Pleura n$rmal memiliki permukaan liin% mengkilap% dan semitransparan. 4uas permukaan pleura @iseral sekitar ((( m2 pada laki-laki dewasa dengan berat badan )( kg. Pleura parietal terbagi men,adi beberapa bagian% yaitu pleura k$stalis yang berbatasan dengan iga dan $t$t-$t$t inter$stal% pleura diaragmatik% pleura ser@ikal sepan,ang 2-+ m menyusur sepertiga medial kla@ikula di belakang $t$t-$t$t stern$kleid$mast$ideus% dan pleura mediastinal yang membungkus $rgan-$rgan mediastinum. = Eliminasi akumulasi airan pleura terutama diatur $leh sistem limatik sistemik di pleura parietal. Cairan masuk ke dalam r$ngga pleura melalui arteri$l interk$stalis pleura parietal melewati mes$tel dan kembali ke sirkulasi melalui st$ma pada pleura parietal yang terbuka langsung menu,u sistem limatik. = Pleura berperan dalam sistem pernapasan melalui tekanan pleura yang ditimbulkan $leh r$ngga pleura. "ekanan pleura bersama dengan tekanan ,alan napas akan menimbulkan tekanan transpulm$ner yang selan,utnya akan mempengaruhi pengembangan paru dalam pr$ses respirasi. 6$ngga pleura terisi airan dari pembuluh kapiler pleura% ruang interstisial paru% saluran limatik intrat$raks% pembuluh kapiler intrat$raks% dan r$ngga perit$neum. Jumlah airan pleura bergantung pada mekanisme gaya Starling Ala,u iltrasi kapiler di
1+
1 pleura parietalB dan sistem penyaliran limatik melalui st$ma di pleura parietal. Senyawasenyawa pr$tein% sel-sel% dan Iat-Iat partikulat dieliminasi dari r$ngga pleura melalui penyaliran limatik ini. Sese$rang dengan berat badan ( kg akan memiliki nilai aliran limatik dari masing-masing sisi r$ngga pleura sebesar 2( m4G,am atau =(( m4Ghari.
.%/%1% De0inisi
Eusi pleura adalah suatu keadaan dimana ter,adi penumpukan airan di dalam r$ngga pleura. .%/%.
Epidemiologi
Estimasi pre@alensi eusi pleura adaah +2( kasus per 1((.((( $rang di negara-negara industri% dengan distribusi eti$l$gi terkait dengan pre@alensi penyakit yang mendasarinya. Seara umum% ke,adian eusi pleura sama antara laki-laki dan perempuan. Namun% penyebab tertentu memiliki keenderungan seks.Sekitar dua per tiga eusi pleura ganas ter,adi pada perempuan.Eusi pleura ganas berhubungan seara signiikan dengan keganasan payudara dan ginek$l$gi.Eusi pleura yang terkait dengan lupus eritemat$sus sistemik ,uga lebih sering ter,adi pada wanita dibanding pria.1
.%/%2
E(iologi dan Fa+(o$ Resi+o 3
7agal ,antung k$ngesti Sir$sis hati Sindr$m ner$tik
1
1= Dialisis perit$neum 3ip$albuminemia $leh berbagai keadaan Perikarditis k$nstrikti@a eganasan 'telektasis paru Pneum$t$raks. "# paru
.%/%4
Pa(o0isiologi
Pat$isi$l$gi ter,adinya eusi pleura tergantung dari keseimbangan antara airan dan pr$tein dalam r$ngga pleura. Dalam keadaan n$rmal% airan pleura dibentuk seara lambat sebagai iltrasi melalui pembuluh darah kapiler. 8iltrasi ini ter,adi karena perbedaan tekanan $sm$tik plasma dan ,aringan interstitial submes$telial% kemudian melalui sel mes$telial masuk kedalam r$ngga pleura. Selain itu airan pleura dapat melalui pembuluh lime sekitar paru. Eusi pleura dapat berupa transudat atau eksudat. Pr$ses penumpukan airan dapat disebabkan $leh peradangan. #ila pr$ses radang $leh kuman pi$genik akan terbentuk pus G nanah% sehingga ter,adi empiema G pi$t$raks. #ila pr$ses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hem$t$raks. Eusi airan yang berupa transudat ter,adi apabila hubungan n$rmal antara tekanan kapiler hidr$statik dan k$l$id $sm$tik men,adi terganggu% sehingga terbentuknya airan pada satu sisi pleura akan melebihi reabs$rpi $leh pleura lainnya. #iasanya hal ini ter,adi pada : 1. *eningkatnya tekanan kapiler sistemik 2. *eningkatnya tekanan kapiler pulm$ner +. *enurunnya tekanan k$l$id $sm$tik dalam pleura . *enurunnya tekanan intrapleura Penyebabnynya karena penyakit lain bukan primer paru seperti gagal ,antung k$ngesti% sir$sis hati% sindr$m ner$tik% dialisis perit$neum% hip$albuminemia $leh berbagai
keadaan%
perikarditis
k$nstrikti@a% 1=
keganasan%
atelektasis
paru
dan
1 pneum$t$raks. Eusi eksudat ter,adi bila ada pr$ses peradangan yang menyebabkan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mes$telial berubah men,adi bulat atau kub$idal dan ter,adi pengeluaran airan ke dalam r$ngga pleura. Penyebab pleuritis eksudati@a yang paling sering adalah karena mik$bakterium tuberkul$sis dan dikenal sebagai pleuritis eksudati@a tuberkul$sa. Sebab lain seperti parapneum$nia% parasit% ,amur% pneum$nia atipik% keganasan paru% pr$ses imun$l$gik seperti pleuritis lupus% pleuritis reumat$id% sark$id$sis% radang sebab lain seperti pankreatitis% asbest$sis% pleuritis uremia dan akibat radiasi.
.%/%3
Klasi0i+asi 3
1. "ransudat –
–
•
•
Ailtrasi plasma yang mengalir menembus dinding kapiler yang utuhB ter,adi ,ika akt$r-akt$r yang mempengaruhi pembentukan dan reabs$rpsi airan pleural terganggu à ketidakseimbangan tekanan hidr$statik atau $nk$tik. #iasanya hal ini terdapat pada: •
*eningkatnya tekanan kapiler sistemik
•
*eningkatnya tekanan kapiler pulm$nal
•
*enurunnya tekanan k$l$id $sm$tik dalam pleura
•
*enurunnya tekanan intra pleura
Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah: –
7agal ,antung kiri AterbanyakB Sindr$m ner$tik
–
;bstruksi @ena a@a superi$r
–
'sites pada sir$sis hati
Eksudat –
–
–
merupakan airan pleura yang terbentuk melalui membran kapiler yang permeable abn$rmal dan berisi pr$tein transudat à akibat inlamasi $leh pr$duk bakteri atautum$r yang mengenai permukaan pleural. Penyakit yang menyertai eksudat% antara lain: ineksi Atuberkul$sis% pneum$niaB tum$r pada pleura%inark paru% karsin$ma br$nk$genik radiasi% penyakit dan ,aringan ikatGk$lagenG S4E ASistemi 4upus Eritemat$sisB. 1
1) •
3idr$t$raks dan pleuritis eksudati@a ter,adi karena ineksi
•
6$ngga pleura berisi darah à hem$t$raks
•
6$ngga pleura berisi airan lime à kil$t$raks
•
6$ngga pleura berisi pusGnanah à empiemaGpi$t$raks
•
6$ngga pleura berisi udara à pneum$t$raks
.%/%5 ani0es(asi +linis /&5
7e,ala
Sesak napas
#atuk
Nyeri dada% nyeri pleuritik biasanya mendahului eusi ,ika penyakit pleura
"anda
Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang terkena
6uang interk$stal men$n,$l Aeusi yang beratB
.%/%6% Diagnosis Anamnesis/&5
Sesak napas
#atuk
Nyeri dada% nyeri pleuritik biasanya mendahului eusi ,ika penyakit pleura
Perlu ditanyakan akt$r resik$ dan ge,ala dari eti$l$gi penyakit% seperti ge,ala-ge,ala pada : 7agal ,antung k$ngesti Sir$sis hati Sindr$m ner$tik Dialisis perit$neum 3ip$albuminemia $leh berbagai keadaan Perikarditis k$nstrikti@a eganasan
1)
1& 'telektasis paru Pneum$t$raks. "# paru
Peme$i+saan 0isi+ 1%) Pada pemeriksaan isik paru% dapat didapatkan :
9nspeksi : pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang terkena. 6uang interk$stal men$n,$l Aeusi pleura beratB Palpasi : remitus @$al dan raba berkurang pada bagian yang terkena. Perkusi : perkusi meredup di atas eusi pleura 'uskultasi : suara napas berkurang di atas eusi pleura
Peme$i+saan Penun-ang
8$t$ "h$raks AL-6ayB Permukaan airan yang terdapat dalam r$ngga pleura akan membentuk bayangan seperti kur@a dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. #ila permukaannya h$riI$ntal dari lateral ke medial pasti terdapat udara dalam r$ngga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dalam paru-paru sendiri. "erkadang sulit membedakan antara bayangan airan bebas dalam pleura dengan adhesi karena radang ApleuritisB. Perlu pemeriksaan $t$ dada dengan p$sisi lateral dekubitus% airan bebas akan mengikuti p$sisi gra@itasi. Cairan dalam pleura ,uga dapat tidak membentuk kur@a karena terperangkap atau terl$kalisasi. eadaan ini sering terdapat pada daerah bawah paru yang berbatasan dengan permukaan atas diaragma. Cairan ini dinamakan eusi subpulm$nik. Cairan dalam pleura kadang-kadang menumpuk mengelilingi l$bus paru Abiasanya l$bus bawahB dan terlihat dalam $t$ sebagai bayangan k$ns$lidasi parenkim l$bus% dapat ,uga mengumpul di daerah paramediastinal dan terlihat dalam $t$ sebagai isura interl$baris% bisa ,uga terdapat seara parallel dengan sisi ,antung sehingga terlihat sebagai kardi$megali. Cairan seperti empiema dapat ,uga terl$kalisasi% gambaran seperti bayangan dengan densitas keras di atas diaragma% keadaan ini sulit dibedakan dengan tum$r paru. 3al lain yang dapat terlihat dari $t$ dada pada eusi pleura adalah terd$r$ngnya mediastinum pada sisi yang berlawanan dengan aira n. Disamping itu% gambaran $t$ dada dapat ,uga menerangkan asal mula ter,adinya eusi pleura yakni bila terdapat ,antung yang membesar% adanya massa tum$r% adanya densitas parenkim yang lebih keras pada pneum$nia atau abses paru.
1&
1>
1>
2( "$rak$sentesis 'spirasi airan pleura At$rak$sintesisB berguna sebagai sarana untuk diagn$stik maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan p$sisi duduk. 'spirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris p$steri$r dengan memakai ,arum abb$ath n$m$r 1 atau 1. Pengeluaran airan pleura sebaiknya tidak melebihi 1(((- 1=(( pada sekali aspirasi. 'spirasi lebih baik diker,akan berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleura sh$k Ahip$tensiB atau edema paru akut. Edema paru dapat ter,adi karena paru-paru mengembang terlalu epat. *ekanisme sebenarnya belum diketahui betul% tapi diperkirakan karena adanya tekanan intrapleura yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang abn$rmal. $mplikasi t$rak$sintesis adalah sebagai berikut:
-
Pneum$t$raks Apaling sering udara masuk melalui ,arumB.
-
3em$t$raks Akarena trauma pada pembuluh darah interk$stalisB
-
Emb$li udara A,arang ter,adiB
-
4aserasi pleura @iseralis% tapi biasanya dapat sembuh sendiri dengan epat. #ila laserasinya ukup dalam% dapat menyebabkan udara dari al@e$li masuk ke @ena pulm$nalis% sehingga ter,adi emb$li udara. 5ntuk menegah emb$li ini ter,adi emb$li pulm$ner atau emb$li sistemik% pasien dibaringkan pada sisi kiri dibagian bawah% p$sisi kepala lebih rendah daripada leher% sehingga udara tersebut dapat terperangkap diatrium kanan.
#erikut ini adalah aspek-aspek yang dinilai dalam menegakkan diagn$sis airan pleura: 7a$na 8ai$an % biasanya airan pleura berwarna agak kekuning-kuningan A ser$us-sant$kr$mB.
#ila agak kemerah-merahan% dapat ter,adi trauma% inark paru% keganasan dan adanya keb$$ran aneurisma a$rta. #ila kuning kehi,auan agak purulen% ini menun,ukkan adanya empiema. #ila merah ke$klatan% ini menun,ukkan adanya abses karena amuba. Bio+imia% Seara bi$kimia% eusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat.
"ransudat O+ O(.=
Eksudat + (.=
adar 4D3 dalam eusi A9.5B
O2((
2((
adar 4D3 dalam eusi adar 4D3 dalam serum
O(.
(.
O1.(1
1.(1
adar pr$tein dalam eusi AgGdlB adar pr$tein dalam eusi adar pr$tein dalam serum
#erat ,enis airan eusi 2(
21 6i@alta
Negati
p$siti
Si(ologi . pemeriksaan sit$l$gi terhadap airan pleura sangat penting untuk diagn$stik penyakit
pleura% terutama bila ditemukan sel-sel pat$l$gis atau d$minasi sel tertentu. o
Sel neu($o0il : menun,ukkan adanya ineksi akut
o
Sel lim0osi( : menun,ukkan adanya ineksi kr$nik seperti pleuritis tuberkul$sa atau lim$ma
maligna o
Sel meso(el : bila ,umlahnya meningkat % ini menun,ukkan adanya inark paru. #iasanya ,uga
ditemukan banyak sel eritr$sit o
Sel meso(el maligna : pada mes$teli$ma
o
Sel9sel #esa$ dengan #an*a+ in(i: pada artritis reumat$id
o
Sel L.E : pada lupus eritemat$sus sistemik
o
Sel maligna : pada tum$r paru G metastasis
#iasanya airan pleura steril%
Ba+(e$iologi%
tapi kadang-kadang
dapat
mengandung
mikr$$rganisme% apalagi bilaairannya purulen Amenun,ukkan empiemaB. Eusi yang purulen dapat mengandung kuman-kuman yang aer$b atau anaer$b.
Biopsi pleu$a% Pemeriksaan hist$pat$l$gi satu atau beberapa $nt$h ,aringan pleura dapat
menun,ukkan =( Q )= K diagn$sis kasus-kasus pleuritis tuberkul$sis dan tum$r pleura. #ila ternyata hasil bi$psi pertama tidak memuaskan% dapat dilakukan beberapa bi$psi ulangan. $mplikasi bi$psi adalah pneum$t$raks% hemat$t$raks% penyebaran ineksi atau tum$r pada dinding dada.
21
22
gambar pleural eusi$n) .%/%
Ta(ala+sana
Ta(ala+sana "atalaksana pada eusi leura bertu,uan untuk menghilangkan ge,ala nyeri dan sesak yang
dirasakan pasien% meng$bati penyakit dasar% menegah ibr$sis pleura% dan menegah kekambuhan.& aB Aspi$asi 8ai$an pleu$a 'spirasi airan pleura At$rak$sintesisB berguna sebagai sarana untuk diagn$stik maupun terapeutik.#erikut ini ara melakukan t$rak$sentesis :
Pasien dalam p$sisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau diletakkan di atas bantal. Jika tidak mungkin duduk% aspirasi dapat dilakukan dalam p$sisi tidur terlentang.
4$kasi penusukan ,arum dapat didasarkan pada hasil $t$ t$raks% atau di daerah sedikit medial dari u,ung sapula% atau pada linea aksilaris media di bawah batas suara s$n$r dan redup.
Setelah dilakukan anestesi seara memadai% dilakukan penusukan dengan ,arum ukuran besar% misalnya n$m$r 1&.
Pengeluaran airan pleura sebaiknya tidak melebihi 1(((- 1=(( pada sekali aspirasi. 'spirasi lebih baik diker,akan berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleura sh$k Ahip$tensiB
22
2+ atau edema paru akut. Edema paru dapat ter,adi karena paru-paru mengembang terlalu epat.&
$mplikasi t$rak$sintesis adalah sebagai berikut: - Pneum$t$raks Apaling sering udara masuk melalui ,arumB. - 3em$t$raks Akarena trauma pada pembuluh darah interk$stalisB - Emb$li udara A,arang ter,adiB - 4aserasi pleura @iseralis% tapi biasanya dapat sembuh sendiri dengan epat. #ila laserasinya ukup dalam% dapat menyebabkan udara dari al@e$li masuk ke @ena pulm$nalis% sehingga ter,adi emb$li udara.5ntuk menegah emb$li ini ter,adi emb$li pulm$ner atau emb$li sistemik% pasien dibaringkan pada sisi kiri dibagian bawah% p$sisi kepala lebih rendah daripada leher% sehingga udara tersebut dapat terperangkap diatrium kanan.
Cairan pleura dapat dikeluarkan dengan ,alan aspirasi berulang atau dengan pemasangan
selang
t$raks
yang
dihubungkan
dengan
Water
Seal
Drainage
AFSDB.Cairan yang dikeluarkan pada setiap pengambilan sebaiknya tidak lebih dari 1((( ml untuk menegah ter,adinya edema paru akibat pengembangan paru seara mendadak. Selain itu% pengeluaran airan dalam ,umlah besar seara tiba-tiba dapat menimbulkan releks @agal% berupa batuk-batuk% bradikardi% aritmi yang berat% dan hip$tensi.> Jika ,umlah airan ukup banyak% sebaiknya dipasang selang t$raks dihubungkan dengan FSD% sehingga airan dapat dikeluarkan seara lambat namun aman dan sempurna. Pemasangan FSD dapat dilakukan sebagai berikut:
"empat untuk memasukkan selang t$raks biasanya diruang sela iga )% & atau > linea aksilaris media atauruang sela iga 2 atau + linea medi$kla@ikularis
Setelah dibersihkan dan dianastesi% dilakukan sayatan trans@ersal selebar kurang lebih 2 m sampai subkutis
Dibuat satu ,ahitan matras untuk mengikat selang
2+
2
Jaringan subkutis dibebaskan dengan klem sampai menemukan pleura parietalis
Selang dan tr$kar dimasukkan kedalam r$ngga pleura dan kemudian tr$kar ditarik
Panaran airan diperlukan untuk memastikan p$sisi selang t$raks
Setelah p$sisi benar% selang di,epit dengan klem dan luka kulit di,ahit dengan serta dibebat dengan kassa dan plester
Selang dihubungkan dengan dengan b$t$l penampung airan pleura
5,ung selang sebaiknya diletakkan dibawah permukaan air sedalam sekitar 2 m% agar udara dari luar tidak dapat masuk kedalam r$ngga pleura
FSD perlu diawasi setiap hari dan ,ika sudah tidak terlihat undulasi pada selang% maka airan mungkin sudah habis dan ,aringan paru sudah mengembang.5ntuk memastikan hal ini% dapat dilakukan pembuatan $t$ t$raks.Selang t$raks dapat diabut ,ika pr$suksi airan kurang dari 1(( ml dan ,aringan paru telah mengembang% ditandai dengan terdengarnya kembali suara napas dan terlihat pengembangan paru pada $t$ t$raks. Selang diabut pada waktu ekspirasi maksimum. > 9ndikasi pemasangan FSD: -
3em$t$raks% eusi pleura
-
Pneum$t$raks 2= K
-
Pr$ilaksis pada pasien trauma dada yang akan diru,uk
-
8lail hest yang membutuhkan pemasangan @entilat$r
$ntraindikasi pemasangan FSD: -
9neksi pada tempat pemasangan
-
7angguan pembekuan darah yang tidak terk$ntr$l
bB Pleur$desis 2
2= "u,uan utama tindakan ini adalah melekatkan pleura @iseral dengan pleura parietalis% dengan ,alan memasukkan suatu bahan kimia atau kuman ke dalam r$ngga pleura sehingga ter,adi keadaan pleuritis $bliterati.Pleur$desis merupakan penanganan terpilih pada eusi keganasan.#ahan kimia yang laIim digunakan adalah sit$statika seperti kedti$tepa% ble$misin% nitr$gen mustard% =-lu$r$urasil% adriamisin dan d$ks$rubisin.Setelah airan eusi dapat dikeluarkan sebanyak-banyaknya% $bat sit$statika Amisalnya ti$tepa = mgB diberikan dengan selang waktu )1( hari pemberian $bat tidak perlu disertai pemasangan FSD. Setelah 1+ hari% ,ika berhasil% akan ter,adi pleuritis $bliterati yang menghilangkan r$ngga pleura sehingga menegah penimbunan kembali airan didalam r$ngga tersebut. ;bat lain yang murah dan mudah didapatkan adalah tetrasiklin. Pada pemberian $bat ini% FSD harus dipasang dan paru sudah dalam keadaan mengembang. "etrasiklin =(( mg dilarutkan kedalam +(=( ml larutan garam aal% kemudian dimasukkan kedalam r$ngga pleura melalui selang t$raks% ditambah dengan larutan garam aal% kemudian ditambah dengan larutan garam aal 1(+( ml untuk membilas selang serta 1( ml lid$kain 2K untuk mengurangi rasa nyeri yang ditimbulkan $leh $bat ini. 'nalgesik nark$tik yang diberikan 11.= ,am sebelum pemberian tetrasiklin ,uga berguna ,uga untuk mengurangi rasa nyeri tersebut. Selang t$raks diklem selama sekitar ,am dan p$sisi penderita diubah-ubah agar penyebaran tetrasiklin merata diseluruh bagian r$ngga pleura. 'pabila dalam waktu 2-& ,am airan tidak keluar lagi% selang t$raks dapat diabut. 1( B Pembedahan Pleurekt$mi ,arang diker,akan pada eusi pleura keganasan% $leh karena eusi pleura keganasan pada umumnya merupakan stadium lan,ut dari suatu keganasan dan pembedahan menimbulkan resik$ yang besar. #entuk $perasi yang lain adalah ligasi duktus t$raksikus dan pintas pleur$perit$nium% kedua pembedahan ini terutama dilakukan pada eusi pleura keganasan akibat lim$ma atau keganasan lain pada kelen,ar lime hilus dan mediastinum% dimana airan pleura tetap terbentuk setelah dilakukan pleur$desis.1( .%/%/; P$ognosis
Pr$gn$sis eusi pleura ber@ariasi tergantung pada penyakit yang mendasari.*$rbiditas dan m$rtalitas pada pasien eusi pleura berhubungan langsung dengan eti$l$gi% stadium penyakit%
2=
2 dan hasil pemeriksaan bi$kimia airan pleura.Pasien dengan eusi pleura maligna biasanya memiliki pr$gn$sis yang buruk. 1(
.%1 TB Pa$u
.%1%/
De0inisi
"uberkul$sis A"#B adalah penyakit menular langsung yang disebabkan $leh kuman "# A Mycobacterium tuberculosis).11 .%1%1
E(iologi dan Epidemiologi "uberkul$sis di 9nd$nesia merupakan salah satu masalah utama kesehatan masyarakat%
dimana ,umlah penderita "# di 9nd$nesia merupakan urutan ke-+ terbanyak di dunia setelah 9ndia dan China.9nd$nesia menyumbang sekitar 1(K dari seluruh ke,adian "# di dunia. Pada 11
tahun 2((% diperkirakan terdapat =+>.((( kasus baru dengan angka kematian 1(1.((( $rang. #erdasarkan Sur@ei esehatan 6umah "angga AS6"B tahun 2((1% penyakit system pernapasan merupakan penyebab kematian kedua setelah penyakit system sirkulasi% dan "# merupakan penyebab kematian pertama pada g$l$ngan penyakit ineksi. 12 Sekitar sepertiga penduduk dunia diperkirakan telah terineksi kuman "#. Selain itu% diperkirakan >=K kasus "# dan >&K kasus kematian akibat "# ter,adi di negara berkembang. Saat ini% tingginya angka ke,adian 39?G'9DS di dunia meningkatkan angka ke,adian "# seara signiikan. Di samping itu% masalah resistensi kuman terhadap $bat Amultidrug resistance / MDR) men,adi masalah berat dalam menanggulangi dan menurunkan angka ke,adian "# di dunia. 11 .%1%. Klasi0i+asi aB pembagian seara pat$l$gis :
"uberkul$sis primer Ahildh$$d tuberul$sisB "uberkul$sis p$st primer Aadult tuberul$sisB
bB pembagian seara akti@itas radi$l$gis. "uberkul$sis paru akti% n$n akti% dan Ruiesent Abentuk akti yang mulai menyembuhB. B pembagian seara radi$l$gis Aluas lesiB
"uberul$sis minimal. "erdapat sebagian keil iniltrate n$n ka@itas pada satu paru
maupun kedua paru tetapi ,umlahnya tidak melebihi satu l$bus paru. *$derately ad@aned tuberul$sis. 'da ka@itas dengan diameter tidak lebih dari m. ,umlah iniltrate bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru. #ila bayangannya kasar tidak lebih dari sepertiga bagian satu paru.
2
2)
8ar ad@aned tuberul$sis. "erdapat iniltrate dan ka@itas yang melebihi keadaan pada m$derately ad@aned tuberul$sis.
Pada tahun 1>)% 'merian "h$rai S$iety memberikan klasiikasi
ateg$ri ( : tidak pernah terpa,an% tidak terineksi% riwayat k$ntak negati@e% tes
tuberulin negati@e. ateg$ri 9 : terpa,an tuberul$sis tetapi tidak terbukti ada ineksi. 6iwayat k$ntak p$siti%
tes tuberulin negati@e. ateg$ri 99 : terineksi tuberul$sis% tetapi tidak sakit. "es tuberulin p$siti% radi$l$gis
dan sputum negati@e. ateg$ri 999 : terineksi tuberul$sis dan sakit.
lasiikasi yang banyak digunakan di 9nd$nesia adalah :
"uberul$sis paru #ekas tuberul$sis paru "uberul$sis paru tersangka% yang terbagi dalam : aB "# paru tersangka yang di$bati. Sputum #"' negati@e tetapi tanda lain p$sti. #B "# paru tersangka yang tidak di$bati. Sputum #"' negati@e dan tanda lain meragukan.
Dalam 2-+ bulan% "# tersangka ini sudah harus dipastikan termasuk "# paru akti atau bekas "# paru. Dalam klasiikasi ini perlu diantumkan : 1B status bakteri$l$gi% 2B *ikr$sk$pis sputum #"' AlangsungB% +B biakan sputum #"'% B status radi$l$gis% =B status kem$terapi% riwayat peng$batan dengan $bat anti tuberul$sis. F3; 1>>1 berdasarkan terapi membagi "# dalam kateg$ri yakni : ateg$ri 9 :
asus baru dengan sputum p$siti asus baru dengan bentuk "# berat
ateg$ri 99 :
asus kambuh asus gagal dengan sputum #"' p$siti
ateg$ri 999 :
asus #"' negati@e dengan kelainan paru yang tidak luas asus "# ekstra paru selain dari yang disebut dalam kateg$ri 9
ateg$ri 9? : "# kr$nik. Klasi0i+asi #e$dasa$+an o$gan (u#uh *ang (e$+ena: /. 1B Tu#e$+ulosis pa$u% "uberkul$sis paru adalah tuberkul$sis yang menyerang ,aringan
AparenkimB paru. tidak termasuk pleura Aselaput paruB dan kelen,ar pada hilus. 2)
2& 2B Tu#e$+ulosis e+s($a pa$u% "uberkul$sis yang menyerang $rgan tubuh lain selain paru% misalnya pleura% selaput $tak% selaput ,antung AperiardiumB% kelen,ar lyme% tulang% persendian% kulit% usus% gin,al% saluran kening% alat kelamin% dan lain-lain. Diagn$sis sebaiknya didasarkan atas kultur p$siti atau pat$l$gi anat$mi. 5ntuk kasus-kasus yang tidak dapat dilakukan pengambilan spesimen maka diperlukan bukti klinis yang kuat dan k$nsisten dengan "# ekstra paru akti.
Klasi0i+asi #e$dasa$+an hasil peme$i+saan daha+ mi+$os+opis % yaitu pada "# Paru:1+ /< Tu#e$+ulosis pa$u BTA posi(i0% aB Sekurang-kurangnya 2 dari + spesimen dahak SPS hasilnya #"' p$siti. bB 1 spesimen dahak SPS hasilnya #"' p$siti dan $t$ t$raks dada menun,ukkan
gambaran tuberkul$sis. B 1 spesimen dahak SPS hasilnya #"' p$siti dan biakan kuman "# p$siti. dB 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya p$siti setelah + spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya #"' negati dan tidak ada perbaikan setelah pemberian antibi$tika n$n ;'". 1< Tu#e$+ulosis pa$u BTA nega(i0 asus yang tidak memenuhi deinisi pada "# paru #"' p$siti. riteria diagn$stik "# paru #"' negati harus meliputi: aB Paling tidak + spesimen dahak SPS hasilnya #"' negati@e bB 8$t$ t$raks abn$rmal menun,ukkan gambaran tuberkul$sis. B "idak ada perbaikan setelah pemberian antibi$tika n$n ;'". dB Ditentukan AdipertimbangkanB $leh d$kter untuk diberi peng$batan. 8% Klasi0i+asi #e$dasa$+an (ing+a( +epa$ahan pen*a+i(% /. 1B TB pa$u BTA nega(i0 0o(o (o$a+s posi(i0 dibagi berdasarkan tingkat keparahan
penyakitnya% yaitu bentuk #e$a( dan $ingan. #entuk berat bila gambaran $t$ t$raks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas Amisalnya pr$ses “far advanced”B% dan atau keadaan umum pasien buruk. 2B TB e+s($a9pa$u dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya% yaitu: aB "# ekstra paru ringan% misalnya: "# kelen,ar lime% pleuritis eksudati@a unilateral% tulang Akeuali tulang belakangB% sendi% dan kelen,ar adrenal. bB "# ekstra-paru berat% misalnya: meningitis% milier% perikarditis% perit$nitis% pleuritis eksudati@a bilateral% "# tulang belakang% "# usus% "# saluran kemih dan alat kelamin. Catatan:
2&
2> #ila se$rang pasien "# paru ,uga mempunyai "# ekstra paru% maka untuk kepentingan penatatan% pasien tersebut harus diatat sebagai pasien "# paru. #ila se$rang pasien dengan "# ekstra paru pada beberapa $rgan% maka diatat sebagai "# ekstra paru pada $rgan yang penyakitnya paling berat.
Klasi0i+asi #e$dasa$+an $i)a*a( pengo#a(an se#elumn*a /.
lasiikasi berdasarkan riwayat peng$batan sebelumnya dibagi men,adi beberapa tipe pasien% yaitu: /< Kasus #a$u
'dalah pasien yang belum pernah di$bati dengan ;'" atau sudah pernah menelan ;'" kurang dari satu bulan A mingguB. 1< Kasus +am#uh = Relaps<
'dalah
pasien tuberkul$sis yang sebelumnya pernah mendapat peng$batan
tuberkul$sis dan telah dinyatakan sembuh atau peng$batan lengkap% didiagn$sis kembali dengan #"' p$siti Aapusan atau kulturB. .< Kasus se(elah pu(us #e$o#a( = Default < 'dalah pasien yang telah ber$bat dan putus ber$bat 2 bulan atau lebih dengan #"'
p$siti. 2< Kasus se(elah gagal =Failure< 'dalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap p$siti atau kembali men,adi p$siti pada bulan kelima atau lebih selama peng$batan. 4< Kasus Pindahan =Transfer In< 'dalah pasien yang dipindahkan dari 5P yang memiliki register "# lain untuk melan,utkan peng$batannya. 3< Kasus lain: 'dalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kel$mp$k ini termasuk asus r$nik% yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih #"' p$siti setelah selesai peng$batan ulangan. "# paru #"' negati dan "# ekstra paru% dapat ,uga mengalami kambuh% gagal% deault maupun men,adi kasus kr$nik. *eskipun sangat ,arang% harus dibuktikan seara pat$l$gik% bakteri$l$gik AbiakanB% radi$l$gik% dan pertimbangan medis spesialistik. .%1%2 Pa(ogenesis uman M.tuberculosis dapat masuk melalui saluran pernapasan% saluran penernaan% dan
luka terbuka pada kulit. 9neksi "# sering ter,adi melalui udara% yaitu melalui inhalasi dr$plet yang mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari $rang yang terineksi. "# 2>
+( adalah penyakit yang dikendalikan $leh resp$n imunitas diperantarai sel. Sel eekt$r adalah makr$ag dan lim$sit Abiasanya sel "B adalah sel imun$resp$nsi. "ipe imunitas ini biasanya l$kal melibatkan makr$ag yang diaktikan di tempat ineksi $leh lim$sit dan lim$kinnya. 6esp$n ini disebut sebagai reaksi hipersensiti@itas selular AlambatB.1 #asil tuberkel yang menapai permukaan al@e$lus biasanya diinhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari satu sampai tiga basil% gumpalan basil yang lebih besar enderung tertahan di saluran hidung dan abang besar br$nkus dan tidak menyebabkan penyakit. Setelah berada dalam ruang al@e$lus% biasanya dibagian bawah l$bus atas paru atau di bagian atas l$bus bawah% basil tuberkel ini membangkitkan reaksi inlamasi. 4euk$sit p$lim$r$nuklear terdapat pada tempat tersebut dan memag$sit bakteri namun tidak membunuh $rganisme tersebut. Sesudah hari-hari pertama% leuk$sit diganti $leh makr$ag. 'l@e$li yang terserang akan mengalami k$ns$lidasi dan timbul pneum$nia akut. Pneum$nia seluler ini akan sembuh dengan sendirinya sehingga tidak ada sisa yang tertinggal atau pr$ses dapat ber,alan terus dan bakteri terus diag$sit atau berkembang biak di dalam sel. 1 #asil ,uga menyebar melalui getah bening menu,u ke kelen,ar getah bening regi$nal. *akr$ag yang mengadakan iniltrasi men,adi lebih pan,ang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epitel$id yang dikelilingi $leh lim$sit. 6eaksi ini biasanya membutuhkan waktu 1(-2( hari. Nekr$sis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relati@e padat dan seperti ke,u yang disebut nekr$sis kase$sa. Daerah yang mengalami nekr$sis kase$sa dan ,aringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epitel$id dan ibr$blast menimbulkan resp$n yang berbeda. Jaringan granulasi men,adi lebih ibr$sa% membentuk ,aringan parut k$lagen$sa yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. 1 4esi primer paru disebut $kus 7h$n dan kumpulan dari kelen,ar getah bening regi$nal yang terserang dan lesi primer disebut k$mpleks 7h$n. $mpleks 7h$n yang mengalami perkapuran ini dapat dilihat pada $rang sehat yang men,alani pemeriksaan radi$gram rutin. 6esp$n lain yang dapat ter,adi pada daerah nekr$sis adalah penairan yaitu bahan air lepas ke dalam br$nkus yang berhubungan dan menimbulkan ka@itas. #ahan tuberular yang dilepaskan dari dinding ka@itas akan masuk ke dalam perabangan trake$br$nkial. Falaupun tanpa peng$batan% ka@itas yang keil dapat menutup dan meninggalkan ,aringan parut ibr$sis. #ila peradangan mereda% lumen br$nkus dapat menyempit dan tertutup $leh ,aringan parut. Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. ;rganisme yang l$l$s dari kelen,ar getah bening akan menapai aliran darah dalam ,umlah yang keil yang terkadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai $rgan lain. Jenis penyebaran ini disebut sebagai penyebaran lim$hemat$gen% yang biasanya sembuh sendiri. Penyebaran hemat$gen merupakan suatu +(
+1 en$mena akut yang biasanya menyebabkan "# milier% ini ter,adi ,ika $kus nekr$tik merusak pembuluh darah sehingga banyak $rganisme masuk ke dalam sistem @askular dan tersebar ke $rgan-$rgan tubuh. 1 .%1%4 Pa(o0isiologi "uberkul$sis Primer Penularan "# Paru ter,adi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar men,adi
dr$plet nulei dalam udara sekitar kita. Partikel ineksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 ,am tergantung pada ada atau tidaknya sinar ultra@i$let% @entilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana yang lembab dan gelap% kuman dapat bertahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. #ila partikel ineksi ini terhisap $leh $rang sehat% ia akan menempel pada saluran napas atau ,aringan paru. Partikel dapat masuk ke al@e$lar bila ukuran partikel O= mikr$meter.
uman akan diresp$n pertama kali $leh neutr$il% kemudian $leh makr$ag.
ebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan $leh makr$ag keluar dari perabangan trake$br$nkial bersama gerakan silia dengan sekretnya. #ila kuman menetap di ,aringan paru% berkembang biak dalam sit$plasma makr$ag. Disini ia dapat terbawa masuk ke $rgan tubuh yang lain. uman yang bersarang di ,aringan paru akan berbentuk sarang tuberul$sis pneum$nia keil dan disebut sarang primer atau aek primer atau sarang A$kusB 7h$n. Sarang primer ini ter,adi di setiap bagian ,aringan paru. #ila men,alar sampai ke pleura% maka dapat ter,adi eusi pleura. uman dapat pula masuk melalui saluran penernaan% ,aringan lime% $r$aring% dan kulit% ter,adi limaden$pati regi$nal kemudian bakteri masuk ke dalam @ena dan men,alar ke seluruh $rgan seperti paru% $tak% gin,al% tulang. #ila masuk ke arteri pulm$nalis maka ter,adi pen,alaran ke seluruh bagian paru men,adi "# milier. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menu,u hilus Alimangitis l$alB dan ,uga diikuti pembesaran kelen,ar getah bening hilus Alimadenitis regi$nalB. Sarang primer limangitis l$al dengan limadenitis regi$nal disebut k$mpleks primer A6ankeB. Semua pr$ses ini membutuhkan waktu +-& minggu. $mpleks primer ini selan,utnya akan men,adi :
Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan aat. 9ni yang paling sering ter,adi. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis ibr$ti% kalsiikasi di hilus% keadaan ini terdapat pada lesi pneum$nia yang luasnya = mm dan sekitar 1(K
diantaranya dapat ter,adi reakti@asi lagi karena kuman yang d$rman. #erk$mplikasi dan menyebar seara : aB perk$ntinuitatum% yakni menyebar ke sekitarnya% bB seara br$nk$gen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya. uman dapat ,uga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus% B seara lim$gen% ke $rgan tubuh lain% dB seara hemat$gen% ke $rgan lain.
+1
+2 "uberkul$sis Pasa Primer A"uberkul$sis SekunderB uman yang d$rman pada tuberul$sis primer akan munul bertahun-tahun kemudian sebagai ineksi end$gen men,adi tuberul$sis dewasa A"uberkul$sis sekunderB. *ay$ritas reineksi menapai >(K. "uberkul$sis sekunder ter,adi karena imunitas menurun seperti malnutrisi% al$h$l% penyakit maligna% diabetes% '9DS% gagal gin,al. "uberul$sis sekunder ini dimulai dengan sarang dini yang berl$kasi di regi$ atas paru Abagian apial-p$steri$r l$bus superi$r atau ineri$rB. 9n@asinya adalah ke daerah parenkim paru dan tidak ke n$dus hilus paru. Sarang dini ini mula-mula ,uga berbentuk sarang pneum$nia keil. Dalam +-1( minggu sarang ini men,adi tuberkel yakni suatu granul$ma yang terdiri dari sel-sel 3isti$sit dan sel Datia 4anghans yang dikelilingi $leh sel-sel lim$sit dan ,aringan ikat. "# sekunder ,uga dapat berasal dari ineksi eks$gen dari usia muda men,adi "# usia tua. "ergantung dari ,umlah kuman% @irulensi% dan imunitas pasien% sarang dini ini men,adi :
Direabs$rbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan aat Sarang yang mula-mula meluas% tetapi segera menyembuh dengan sebukan ,aringan ibr$sis. 'da yang membungkus diri men,adi keras% menimbulkan perkapuran. Sarang dini yang meluas sebagai granul$ma berkembang menghanurkan ,aringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekr$sis% men,adi lunak membentuk ,aringan ke,u. #ila ,aringan ke,u dibatukkan keluar akan ter,adilah ka@itas. a@itas ini mula-mula berdinding tipis% lama-lama semakin menebal karena iniltrasi ,aringan ibr$sis dalam ,umlah besar sehingga men,adi ka@itas skler$tik Akr$nikB. "er,adinya perki,uan dan ka@itas adalah karena hidr$lisis pr$tein lipid dan asam nukleat $leh enIim yang dipr$duksi $leh makr$ag dan pr$ses yang berlebihan sit$kin dengan "N8-nya. #entuk perki,uan lain adalah rypti disseminate "# yang ter,adi pada imun$deisiensi dan usia lan,ut. a@itas dapat : aB meluas kembali dan menimbulkan sarang pneum$nia baru. #ila isi
ka@itas ini masuk dalam peredaran darah arteri maka akan ter,adi "# milier. Dapat ,uga masuk ke paru sebelahnya atau tertelan masuk lambung dan selan,utnya ke usus men,adi "# usus. Sarang ini selan,utnya mengikuti per,alanan seperti sudah di,elaskan. #isa ,uga ter,adi "# end$br$nkial dan "# end$trakeal atau empiema bila ruptur ke pleura% bB memadat atau membungkus diri sehingga men,adi tuberkul$ma. "uberkul$ma ini dapat mengapur atau menyembuh atau dapat kembali akti men,adi air dan ,adi ka@itas lagi. Seara keseluruhan akan terdapat + maam sarang : 1B sarang yang sudah sembuh. Sarang tipe ini tidak butuh peng$batan lagi. 2B sarang akti eksudati. Sarang bentuk ini butuh peng$batan yang lengkap dan sempurna% +B sarang yang berada antara akti dan +2
++ sembuh. Sarang bentuk ini akan sembuh sp$ntan% tetapi sebaiknya diberikan peng$batan sempurna. .%1%3
ani0es(asi Klinis 3&/. Penderita "# akan mengalami berbagai gangguan kesehatan% seperti batuk
berdahak kr$nis% demam subebril% berkeringat tanpa sebab di malam hari% sesak napas% nyeri dada% dan penurunan nasu makan. Semuanya itu dapat menurunkan pr$dukti@itas penderita bahkan kematian. 'dapun ge,ala utama penderita "# yaitu batuk terus-menerus dan berdahak selama dua sampai tiga minggu atau lebih. Selain itu% ge,ala yang sering di,umpai yaitu dahak berampur darah% batuk darah% sesak naas dan rasa nyeri dada% badan lemah% nasu makan menurun% berat badan menurun% rasa kurang enak badan AmalaiseB% berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan% dan demam meriang lebih dari satu bulan. .%1%5
Diagnosis 3&/.
9neksi $leh Mycobacterium tuberculosis bisa menimbulkan eek l$kal di bagian tubuh mana pun atau eek sistemik ineksi kr$nis. Anamnesis%
Dalam melakukan anamnesis pada pasien "#% diperlukan indeks
keurigaan yang tinggi terutama pada pasien dengan imun$supresi atau dari daerah endernisnya. ;rang yang terkena "# dpat mengalami banyak ge,ala% baik ge,ala l$al maupun sistemik. #erikut adalah ge,ala Q ge,ala yang sering didapatkan dari anamnesis pada penderita "#. Geala lo!al"
#atuk
sesak napas
hem$ptisis
limaden$pati
ruam Arnisalnya lupus @ulgarisB
kelainan r$ntgen t$raks
gangguan 79.
++
+ #fe! sistemi!"
Demam%
keringat malam
an$reksia
penurunan berat badan
Ri)a*a( pen*a+i( dahulu % Pada pasien yang kita urigai menderita "#% pertanyaan Q
pertanyaan berikut harus disertakan pada anamnesis riwayat penyakit dulu.
Pernahkah pasien berk$ntak dengan pasien "#T
'pakah pasien mengalarni imun$supresi Ak$rtik$ster$idG39?BT
'pakah pasien pernah men,alani pemeriksaan r$ntgen t$raks dengan hasil abn$rmalT
'dakah riwayat @aksinasi #e7 atau tes *ant$u!T 'dakah riwayat diagn$sis "#T '#a(9o#a(an
Pertanyaan mengenai $bat- $batan ,uga perlu ditanyakan.
Pemahkah pasien men,alani terapi "#T
Jika ya% $bat apa yang digunakan% berapa lama terapinya
#agaimana kepatuhan pasien mengikuti terapi% dan apakah dilakukan pengawasan terapiT Ri)a*a( +elua$ga dan sosial
'dakah riwayat "# di keluarga atau lingkungan s$sialT
"anyakan k$nsumsi alk$h$l% penggunaan $bat intra@enaT
6iwayat bepergian ke luar negeri.
Peme$i+saan 0isi+
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien sering ditemukan k$n,unkti@a mata atau kulit yang puat karena anemia% suhu demam ASubebrisB% badan kurus atau berat badan menurun. Pada pemeriksaan isis pasien sering tidak menun,ukkan suatu kelainan pun terutama pada kasus-kasus dini atau yang sudah teriniltrasi seara asimt$matik. Demikian ,uga bila sarang penyakit terletak di dalam% akan sulit menemukan kelainan pada pemeriksaan isis% karena hantaran getaranGsuara yang lebih dari m ke dalam paru sulit dinilai seeara pal pasi% perkusi dan auskultasi. Seara anamnesis dan pemeriksaan isis% "# paru sulit +
+= dibedakan dengan pneum$nia biasa. "empat kelainan lesi "# paru yang paling diurigai adalah bagian apeks ApunakB paru. #ila dieurigai adanya iniltrat yang agak luas% maka didapatkan perkusi yang redup dan auskultasi suara napas br$nkial. 'kan didapatkan ,uga suara napas tambahan berupa r$nki basah% kasar% dan nyaring. "etapi bila iniltrat ini diliputi $leh penebalan pleura% suara napasnya men,adi @esikular melemah. #ila terdapat ka@itas yang ukup besar% perkusi memberikan suara hipers$n$r atau timpani dan auskultasi memberikan suara am$rik. Pada tuberkul$sis paru yang lan,ut dengan ibr$sis yang luas sering ditemukan atr$i dan retraksi $t$t-$t$t interk$stal. #agian paru yang sakit ,adi meniut dan menarik isi mediastinum atau paru lainnya. Paru yang sehat men,adi lebih hiperinlasi. #ila ,aringan ibr$tik amat luas yakni lebih dari setengah ,umlah ,aringan paru-paru% akan ter,adi pengeilan daerah aliran darah paru dan selan,utnya meningkatkan tekanan arteri pulm$nalis Ahipertensi pulm$nalB diikuti ter,adinya k$r pulm$nal dan gagal ,antung kanan. Di sini akan didapatkan tanda-tanda k$r pulm$nal dengan gagal ,antung kanan seperti takipnea% takikardia% sian$sis% rig$t ventricular lift% rig$t atrial gallo&% murmur Gra$am'Steel% bunyi P2 yang mengeras% tekanan @ena ,ugularis yang meningkat% hepat$megali% asites% dan edema. #ila tuberkul$sis mengenai pleura% sering terbentuk eusi pleura. Paru yang sakit terlihat agak tertinggal dalam pernapasan. Perkusi memberikan suara pekak. 'uskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali. Dalam penampilan klinis% "# paru sering asimt$matik dan penyakit baru diurigai dengan didapatkannya kelainan radi$l$gi ada pada pemeriksaan rutin atau u,i tuberkulin yang p$siti.
Peme$i+saan penun-ang Peme$i+saan Radiologis
Pada saat ini pemeriksaan radi$l$gis dada merupakan ara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkul$sis. Pemeriksaan ini memang membutuhkan biaya lebih dibandingkan pemeriksaan sputum% tetapi dalam beberapa hal ia memberikan keuntungan seperti pada tuberkul$sis anak-anak dan tuberkul$sis milier. Pada kedua hal di atas diagn$sis dapat diper$leh melalui pemeriksaan radi$l$gis dada% sedangkan pemeriksaan sputum hampir selalu negati. 4$kasi lesi tuberkul$sis umumnya di daerah apeks paru Asegmen apikal l$bus atas +=
+ atau segmen apikal l$bus bawahB% tetapi dapat ,uga mengenai l$bus bawah Abagian ineri$rB atau di daerah hilus menyerupai rum$r paru Amisalnya pada tuberkul$sis end$br$nkialB. Pada awal penyakit saat lesi masih merupakan sarang-sarang pneum$nia% gambaran radi$l$gis berupa berak-berak seperti awan dan dengan batas-batas yang tidak tegas. #ila lesi sudah diliputi ,aringan ikat maka bayangan terlihat berupa bulatan dengan batas yang tegas. 4esi ini dikenal sebagai tuberkul$ma. Pada ka@itas bayangannya berupa inin yang mula-mula berdinding tipis% 4ama-lama dinding ,adi skler$tik dan terlihat menebal. #ila ter,adi ibr$sis terlihat bayangan yang bergaris-garis. Pada kalsiikasi bayangannya tampak sebagai berak-berak padat dengan densitas tinggi. Pada atelektasis terlihat seperti ibr$sis yang luas disertai peniutan yang dapat ter,adi pada sebagian atau satu l$bus maupun pada satu bagian paru. 7ambaran tuberkul$sis milier terlihat berupa berak-berak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru. 7ambaran radi$l$gis lain yang sering menyertai tuberkul$sis paru sdalah penebalan pleura ApleuritisB% massa airan di bagian bawah paru eusi pleuraGempiemaB% bayangan hitam radi$-9usen di pinggir paru pleura pneum$t$raksB. Pada satu $t$ dada sering didapatkan bermaam-maam bayangan sekaligus Apada tuberkul$sis yang sudah lan,utB seperti iniltrat% garis- garis ibr$tik% kalsiikasi% ka@itas An$n skler$tikGskler$tikB maupun atelektasis dan emisema. "uberkul$sis sering memberikan gambaran yang aneh-aneh% terutama gambaran radi$l$gis% sehingga dikatakan tuberculosis is t$e greatest imitator. 7ambaran iniltrasi dan tuberkul$ma sering diartikan sebagai pneum$nia% mik$sis paru% karsin$ma br$nkus atau karsin$ma metastasis. 7ambaran ka@itas sering diartikan sebagai abses paru. Di samping itu perlu diingat ,uga akt$r kesalahan dalam membaa $t$. 8akt$r kesalahan ini dapat menapai 2=K. ;leh sebab itu untuk diagn$stik radi$l$gi sering dilakukan ,uga $t$ lateral% t$p l$rd$tik% $blik% t$m$grai dan $t$ dengan pr$yeksi densitas keras. 'danya bayangan AlesiB pada $t$ dada% bukanlah menun,ukkan adanya akti@itas penyakit% keuali suatu iniltrat yang betul-betul nyata. 4esi penyakit yang sudah n$n-akti% sering menetap selama hidup pasien. 4esi yang berupa ibr$tik% kalsiikasi% ka@itas% sc$(arte% sering di,umpai pada $rang-$rang yang sudah tua. Pemeriksaan khusus yang kadang-kadang ,uga diperlukan adalah br$nk$grai% yakni untuk melihat kerusakan br$nkus atau paru yang disebabkan $leh tuberkul$sis% Pemeriksaan ini umumnya dilakukan bila pasien akan men,alani pembedahan paru. +
+) Pemeriksaan radi$l$gis dada yang lebih anggih dan saat ini sudah banyak dipakai di rumah sakit ru,ukan adalah om&uted *omogra&$y Scanning +* SanB. Pemeriksaan ini lebih superi$r dibanding radi$l$gis biasa. Perbedaan densitas ,aringan terlihat lebih ,elas dan sayatan dapat dibuat trans@ersal. Pemeriksaan lain yang lebih anggih lagi adalah Magnetic Resonance ,maging A*69B% Pemeriksaan *69 ini tidak sebaik * Scan% tetapi dapat menge@aluasi pr$ses pr$ses dekat apeks paru% tulang belakang% perbatasan dada-perut% Sayatan bisa dibuat trans@ersal% sagital dan k$r$nal.
Peme$i+saan la#o$a(o$ium Da$ah
Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian% karena hasilnya kadang-kadang meragukan% hasilnya tidak sensiti dan ,uga tidak spesiik. Pada saat tuberkul$sis baru mulai AaktiB akan didapatkan ,umlah leuk$sit yang sedikit meninggi dengan hitung ,enis pergeseran ke kiri. Jumlah lirn$sit masih di bawah n$rmal. 4a,u endap darah mulai meningkat. #ila penyakit mulai sembuh% ,umlah leuk$sit kembali n$rmal dan ,umlah lim$sit masih tinggi. 4a,u endap darah mulai turun ke arah n$rmal lagi. 3asil pemeriksaan darah lain didapatkan ,uga: 1B. 'nemia ringan dengan gambaran n$rm$kr$m dan n$rm$siter 2B. 7ama gl$bulin meningkat +B. adar natrium darah menurun% Pemeriksaan tersebut di atas nilainya ,uga tidak spesiik% Pemeriksaan ser$l$gis yang pernah dipakai adalah reaksi "akahashi. Pemeriksaan ini dapat menun,ukkan pr$ses tuberkul$sis masih akti atau tidak. riteria p$siti yang dipakai di 9nd$nesia adalah titer 1G12&. Pemeriksaan ini ,uga kurang mendapat perhatian karena angka-angka p$siti palsu dan negati palsunya masih besar. #elakangan ini terdapat pemeriksaan ser$l$gis yang banyak ,uga dipakai yakni Per$ksidase 'nti Per$ksida Ap'P-"#B yang $leh beberapa peneliti mendapatkan nilai sensiti@itas dan spesiisitasnya ukup tinggi A&=->=KB% tetapi beberapa peneliti lain meragukannya karena mendapatkan angka-angka yang lebih rendah. Sungguhpun begitu P'P"# ini masih dapat dipakai% tetapi kurang bermanaat bila digunakan sebagai sarana tunggal untuk diagn$sis "#% Prinsip dasar u,i P'P-"# ini adalah menentukan adanya antib$di 9g7 yang spesiik terhadap antigen M.tuberculosis. Sebagai antigen dipakai p$limer sit$plasma M. tuberculin var bovis #C7 yang dihanurkan seara ultras$nik dan dipisahkan seara ultrasentrius. 3asil u,i P'P-"# dinyatakan pat$l$gis bila pada titer 1: +)
+& 1(.((( didapatkan hasil u,i P'P-"# p$siti. 3asil p$siti palsu kadangkadang masih didapatkan pada pasien reumatik% kehamilan dan masa + bulan re@aksinasi #C7. 5,i ser$l$gis lain terhadap TB yang hampir sama ara dan nilainya dengan u,i P'P-"# adalah u,i Mycodol. Di sini dipakai antigen 4'* A4ip$arabin$mannanB yang dilekatkan pada suatu alat berbentuk sisir plastik. Sisir ini dielupkan ke dalam serum pasien. 'ntib$di spesiik anti 4'* dalam serum akan terdeteksi sebagai perubahan warna pada sisir yang intensitasnya sesuai dengan ,umlah antib$di.
Spu(um
Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman #"'% diagn$sis tuberkul$sis sudah dapat dipastikan. Di samping itu pemeriksaan sputum ,uga dapat memberikan e@aluasi terhadap peng$batan yang sudah diberikan. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat diker,akan di lapangan ApuskesmasB. "etapi kadangkadang tidak mudah untuk mendapat sputum% terutama pasien yang tidak batuk atau batuk yang n$n pr$dukti. Dalam hal ini dian,urkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum% pasien dian,urkan minum air sebanyak H
2
liter dan dia,arkan melakukan releks batuk.
Dapat ,uga dengan mernberikan tambahan $bat-$bat muk$litik ekspekt$ran atau dengan inhalasi larutan garam hipert$nik selama 2(-+( menit. #ila masih sulit% sputum dapat diper$leh dengan ara br$nk$s-k$pi diambil dengan brus$ing atau bronc$ial (as$ing atau #'4 +bronc$o alveolar lavage). #"' dari sputum bisa ,uga didapat dengan ara bilasan lambung. 3al ini sering diker,akan pada anak-anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. Sputum yang akan diperiksa hendaknya sesegar rnungkin. . #ila sputum sudah didapat% kuman #"' pun kadang-kadang sulit ditemukan. uman baru dapat ditemukan bila br$nkus yang terlibat pr$ses penyakit ini terbuka ke luar% sehingga sputum yang mengandung kuman #"' mudah ke luar. Diperkirakan di 9nd$nesia terdapat =(K pasien #"' p$siti tetapi kurnan tersebut tidak ditemukan dalam sputum mereka% riteria sputum #"' p$siti adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan + batang kuman #"' pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan =.(((
kuman
dalam 9 m4
sputum. 5ntuk pewarnaan sediaan dian,urkan memakai ara "an "hiarn 3$k yang
merupakan m$diikasi gabungan ara pulasan iny$un dan 7abbet. Cara pernriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah : +&
+>
Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikr$sk$p biasa.
Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikr$sk$p lu$resens Apewarnaan khususB
Pemeriksaan dengan biakan AkulturB.
Pemeriksaan terhadap resistensi $bat. Pemeriksaan dengan mikr$sk$p lu$resens dengan sinar ultra @i$let walaupun
sensiti@itasnya tinggi sangat ,arang dilakukan% karena pewarnaan yang dipakai Aaurarnin-rh$daminB diurigai bersiat karsin$genik. Pada pemeriksaan dengan biakan% setelah - mmggu penanaman sputum dalam medium biakan% k$l$ni kuman tuberkui$sis mulai tampak. #ila setelah & minggu penanaman k$l$ni tidak ,uga tampak% biakan dinyatakan negati. *edium biakan yang sering dipakai yaitu 4$wenstein Jensen% ud$h atau ;gawa. Saat ini sudah dikembangkan pemeriksa-an biakan sputum #"'dengan ara #ate A#ate (( Radiometric System)% di mana kurnan sudah dapat dideteksi dalam )-1( hari. Di samping itu dengan teknik -olymerase $ain Reaction APC6B dapat dideteksi ( ' kuman "# dalam waktu yang lebih epat atau mendeteksi Mituberculosae yang tidak tumbuh pada sediaan biakan. Dari hasil biakan biasanya dilaku kan ,uga pemeriksaan terhadap resistensi $bat dan idenriikasi kuman. adang-kadang dari hasil pemeriksaan mikr$sk$pis biasa terdapat kuman #"' Ap$sitiB% tetapi pada biakan hasilnya negati. lni ter,adi pad a en$men dead bacilli atau non culturable bacilli yang disebabkan kampuhan panduan $bat antituberkul$sis ,angka pendek yang epat mmatikan kuman #"' dalam waktu pendek. 5ntuk pemeriksaan #"' sediaan mikr$sk$pis biasa dan sediaan biakan% bahan-bahan selain sputum dapat,uga diambil dari bilasan br$nkus% ,aringan paru% pleura% airan pleura% airan lambung% ,aringan kelen,ar% eairan serebr$spinal% urin% dan tin,a.
.%1%6 Ta(ala+sana 3&/2
Peng$batan tuberkul$sis terbagi men,adi 2 ase yaitu ase intensi A2-+ bulanB dan ase lan,utan atau ) bulan. Paduan $bat yang digunakan terdiri dari paduan $bat utama dan tambahan.
'. ;#'" 'N"9 "5#E654;S9S A;'"B ;bat yang dipakai: 1. Jenis $bat utama Alini 1B yang digunakan adalah: +>
( U 9N3 -6iampisin U PiraIinamid U Strept$misin U Etambut$l 2. Jenis $bat tambahan lainnya Alini 2B U anamisin U 'mikasin U uin$l$n U ;bat lain masih dalam penelitian yaitu makr$lid dan am$ksilin H asam kla@ulanat U #eberapa $bat berikut ini belum tersedia di 9nd$nesia antara lain : $ apre$misin $ Sikl$serin$ $ P'S Adulu tersediaB $ Deri@at riampisin dan 9N3 $ "hi$amides Aethi$namide dan pr$thi$namideB
emasan : - ;bat tunggal% ;bat disa,ikan seara terpisah% masing-masing 9N3% riampisin% piraIinamid dan etambut$l. - ;bat k$mbinasi d$sis tetap A8i!ed D$se C$mbinati$n Q 8DCB $mbinasi d$sis tetap ini terdiri dari + atau $bat dalam satu tablet.
(
1
Pengembangan peng$batan "# paru yang eekti merupakan hal yang penting untuk menyembuhkan pasien dan menghindari *D6 "# Amultidrug resistant tuberul$sisB. Pengembangan strategi D;"S untuk meng$ntr$l epidemi "# merupakan pri$riti utama F3;. 9nternati$nal 5ni$n 'gainst "uberul$sis and 4ung Disease A95'4"DB dan F3; menyarakan untuk menggantikan paduan $bat tunggal dengan k$mbinasi d$sis tetap dalam peng$batan "# primer pada tahun 1>>&. D$sis $bat tuberkul$sis k$mbinasi d$sis tetap berdasarkan F3; seperti terlihat pada tabel +. euntungan k$mbinasi d$sis tetap antara lain: 1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal 2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan peng$batan yang tidak disenga,a +. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar . Perbaikan mana,emen $bat karena ,enis $bat lebih sedikit =. *enurunkan risik$ penyalahgunaan $bat tunggal dan *D6 akibat penurunan penggunaan m$n$terapi
Penentuan d$sis terapi k$mbinasi d$sis tetap $bat berdasarkan rentang d$sis yang telah ditentukan $leh F3; merupakan d$sis yang eekti atau masih termasuk dalam batas d$sis terapi dan n$n t$ksik. Pada kasus yang mendapat $bat k$mbinasi d$sis tetap tersebut% bila mengalami eek samping serius harus diru,uk ke rumah sakit G d$kter spesialis paru G asiliti yang mampu menanganinya.
#. P'D5'N ;#'" 'N"9 "5#E654;S9S Peng$batan tuberkul$sis dibagi men,adi: 1
2 aB "# paru Akasus baruB% #"' p$siti atau pada $t$ t$raks: lesi luas Paduan $bat yang dian,urkan : 2 63ME G 63 atau 2 63MEG 3E atau 2 63ME G 6+3+ Paduan ini dian,urkan untuk: - "# paru #"' AHB% kasus baru - "# paru #"' A-B% dengan gambaran radi$l$gi lesi luas Atermasuk luluh paruB #ila ada asiliti biakan dan u,i resistensi% peng$batan disesuaikan dengan hasil u,i resistensi bB "# Paru Akasus baruB% #"' negati% pada $t$ t$raks: lesi minimal Paduan $bat yang dian,urkan : 2 63ME G 63 atau : 63E atau 2 63MEG 6+3+ B "# paru kasus kambuh Sebelum ada hasil u,i resistensi dapat diberikan 2 63MES G 1 63ME. 8ase lan,utan sesuai dengan hasil u,i resistensi. #ila tidak terdapat hasil u,i resistensi dapat diberikan $bat 63E selama = bulan. dB "# Paru kasus gagal peng$batan Sebelum ada hasil u,i resistensi seharusnya diberikan $bat lini 2 A$nt$h paduan: +- bulan kanamisin% $l$ksasin% eti$namid% sikl$serin dilan,utkan 1=-1& bulan $l$ksasin% eti$namid% sikl$serinB. Dalam keadaan tidak memungkinkan pada ase awal dapat diberikan 2 63MES G 1 63ME. 8ase lan,utan sesuai dengan hasil u,i resistensi. #ila tidak terdapat hasil u,i resistensi dapat diberikan $bat 63E selama = bulan. Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang $ptimal. Sebaiknya kasus gagal peng$batan diru,uk ke d$kter spesialis paru. eB "# Paru kasus putus ber$bat Pasien "# paru kasus lalai ber$bat% akan dimulai peng$batan kembali sesuai dengan kriteria sebagai berikut : #er$bat bulan i. #"' saat ini negati linis dan radi$l$gi tidak akti atau ada perbaikan maka peng$batan ;'" dihentikan. #ila gambaran radi$l$gi akti% lakukan analisis lebih lan,ut untuk memastikan diagn$sis "# dengan mempertimbangkan ,uga kemungkinan penyakit paru lain. #ila terbukti "# maka peng$batan dimulai dari awal dengan paduan $bat yang lebih kuat dan ,angka waktu peng$batan yang lebih lama. ii. #"' saat ini p$siti Peng$batan dimulai dari awal dengan paduan $bat yang lebih kuat dan ,angka waktu peng$batan yang lebih lama. #er$bat O bulan i. #ila #"' p$siti% peng$batan dimulai dari awal dengan paduan $bat yang lebih kuat dan ,angka waktu peng$batan yang lebih lama. 2
+ ii. #ila #"' negati% gambaran $t$ t$raks p$siti "# akti peng$batan diteruskan. Jika memungkinkan seharusnya diperiksa u,i resistensi terhadap ;'".
B "# Paru kasus kr$nik Peng$batan "# paru kasus kr$nik% ,ika belum ada hasil u,i resistensi% berikan 63MES. Jika telah ada hasil u,i resistensi% sesuaikan dengan hasil u,i resistensi Aminimal terdapat maam ;'" yang masih sensitiB ditambah dengan $bat lini 2 seperti kuin$l$n% betalaktam% makr$lid dll. Peng$batan minimal 1& bulan. Jika tidak mampu dapat diberikan 9N3 seumur hidup. Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan penyembuhan. asus "# paru kr$nik perlu diru,uk ke d$kter spesialis paru.
C. E8E S'*P9N7 ;'" Sebagian besar pasien "# dapat menyelesaikan peng$batan tanpa eek samping. Namun sebagian keil dapat mengalami eek samping% $leh karena itu pemantauan kemungkinan ter,adinya eek samping sangat penting dilakukan selama peng$batan. Eek samping yang ter,adi dapat ringan atau berat Aterlihat pada tabel B% bila eek samping ringan dan dapat diatasi dengan $bat simpt$matis maka pemberian ;'" dapat dilan,utkan. 1. 9s$niaIid A9N3B
+
Sebagian besar pasien "# dapat menyelesaikan peng$batan tanpa eek samping. Namun sebagian keil dapat mengalami eek samping% $leh karena itu pemantauan kemungkinan ter,adinya eek samping sangat penting dilakukan selama peng$batan. Eek samping yang ter,adi dapat ringan atau berat Aterlihat pada tabel B% bila eek samping ringan dan dapat diatasi dengan $bat simpt$matis maka pemberian ;'" dapat dilan,utkan.
2. 6iampisin Eek samping ringan yang dapat ter,adi dan hanya memerlukan peng$batan simpt$matis ialah : - Sindr$m lu berupa demam% menggigil dan nyeri tulang - Sindr$m perut berupa sakit perut% mual% tidak nasu makan% muntah kadang-kadang diare - Sindr$m kulit seperti gatal-gatal kemerahan. Eek samping yang berat tetapi ,arang ter,adi ialah : - 3epatitis imbas $bat atau ikterik% bila ter,adi hal tersebut ;'" harus dist$p dulu dan penatalaksanaan sesuai ped$man "# pada keadaan khusus. - Purpura% anemia hem$litik yang akut% sy$k dan gagal gin,al. #ila salah satu dari ge,ala ini ter,adi% riampisin harus segera dihentikan dan ,angan diberikan lagi walaupun ge,alanya telah menghilang. - Sindr$m respirasi yang ditandai dengan sesak napas 6iampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni% keringat% air mata dan air liur. Farna merah tersebut ter,adi karena pr$ses metab$lisme $bat dan tidak berbahaya. 3al ini harus diberitahukan kepada pasien agar mereka mengerti dan tidak perlu khawatir. +. PiraIinamid Eek samping utama ialah hepatitis imbas $bat Apenatalaksanaan sesuai ped$man "# pada keadaan khususB. Nyeri sendi ,uga dapat ter,adi Aberi aspirinB dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis 7$ut% hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. adang-kadang ter,adi reaksi demam% mual% kemerahan dan reaksi kulit yang lain. . Etambut$l Etambut$l dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa berkurangnya keta,aman% buta warna untuk warna merah dan hi,au. *eskipun demikian keraunan $kuler tersebut tergantung pada d$sis yang dipakai% ,arang sekali ter,adi bila d$sisnya 1=-2= mgGkg ## perhari atau +( mgGkg## yang diberikan + kali seminggu. 7angguan penglihatan akan kembali n$rmal
= dalam beberapa minggu setelah $bat dihentikan. Sebaiknya etambut$l tidak diberikan pada anak karena risik$ kerusakan $kuler sulit untuk dideteksi.
=. Strept$misin Eek samping utama adalah kerusakan syara kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. 6isik$ eek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan d$sis yang digunakan dan umur pasien. 6isik$ tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan ungsi ekskresi gin,al. 7e,ala eek samping yang terlihat ialah telinga mendenging AtinitusB% pusing dan kehilangan keseimbangan. eadaan ini dapat dipulihkan bila $bat segera dihentikan atau d$sisnya dikurangi (%2=gr . Jika peng$batan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap Akehilangan keseimbangan dan tuliB. 6eaksi hipersensiti@iti kadang ter,adi berupa demam yang timbul tiba-tiba disertai sakit kepala% muntah dan eritema pada kulit. Eek samping sementara dan ringan A,arang ter,adiB seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat ter,adi segera setelah suntikan. #ila reaksi ini mengganggu maka d$sis dapat dikurangi (%2=gr Strept$misin dapat menembus sawar plasenta sehingga tidak b$leh diberikan pada perempuan hamil sebab dapat merusak syara pendengaran ,anin.
=
D. PEN7;#'"'N S5P;6"98 G S9*P";*'"9 Pada peng$batan pasien "# perlu diperhatikan keadaan klinisnya. #ila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat% pasien dapat dibeikan rawat ,alan. Selain ;'" kadang perlu peng$batan tambahan atau sup$rtiGsimpt$matis untuk meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi ge,alaGkeluhan. 1. Pasien rawat ,alan a. *akan makanan yang bergiIi% bila dianggap perlu dapat diberikan @itamin tambahan Apada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien tuberkul$sis% keuali untuk penyakit k$m$rbidnyaB b. #ila demam dapat diberikan $bat penurun panasGdemam . #ila perlu dapat diberikan $bat untuk mengatasi ge,ala batuk% sesak napas atau keluhan lain. 2. Pasien rawat inap 9ndikasi rawat inap : "# paru disertai keadaanGk$mplikasi sbb : - #atuk darah masi - eadaan umum buruk - Pneum$t$raks - Empiema - Eusi pleura masi G bilateral - Sesak napas berat Abukan karena eusi pleuraB "# di luar paru yang menganam ,iwa : - "# paru milier - *eningitis "# Peng$batan sup$rti G simpt$matis yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi rawat.
E. "E6'P9 PE*#ED'3'N lndikasi $perasi : 1. 9ndikasi mutlak a. Semua pasien yang telah mendapat ;'" adekuat tetetapi dahak tetap p$siti b. Pasien batuk darah yang masi tidak dapat diatasi dengan ara k$nser@ati
) . Pasien dengan istula br$nk$pleura dan empiema yang tidak dapat diatasi seara k$nser@ati 2. lndikasi relati a. Pasien dengan dahak negati dengan batuk darah berulang b. erusakan satu paru atau l$bus dengan keluhan . Sisa ka@iti yang menetap.
"indakan 9n@asi ASelain PembedahanB U #r$nk$sk$pi U Punksi pleura U Pemasangan FSD AFater Sealed DrainageB
8. E?'45'S9 PEN7;#'"'N E@aluasi pasien meliputi e@aluasi klinis% bakteri$l$gi% radi$l$gi% dan eek samping $bat% serta e@aluasi keteraturan ber$bat. aB E@aluasi klinik Pasien die@aluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama peng$batan selan,utnya
setiap 1 bulan E@aluasi : resp$ns peng$batan dan ada tidaknya eek samping $bat serta ada
tidaknya k$mplikasi penyakit E@aluasi klinis meliputi keluhan % berat badan% pemeriksaan isis. bB E@aluasi bakteri$l$gik A( - 2 - G> bulan peng$batanB "u,uan untuk mendeteksi ada tidaknya k$n@ersi dahak Pemeriksaan V e@aluasi pemeriksaan mikr$sk$pik : - Sebelum peng$batan dimulai - Setelah 2 bulan peng$batan Asetelah ase intensiB - Pada akhir peng$batan #ila ada asiliti biakan : dilakukan pemeriksaan biakan dan u,i resistensi B E@aluasi radi$l$gik A( - 2 Q G> bulan peng$batan Pemeriksaan dan e@aluasi $t$ t$raks dilakukan pada: - Sebelum peng$batan - Setelah 2 bulan peng$batan Akeuali pada kasus yang ,uga dipikirkan
kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan peng$batanB - Pada akhir peng$batan dB E@aluasi eek samping seara klinik #ila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa ungsi hati% ungsi gin,al dan darah lengkap. 8ungsi hati S7;"%S7P"% bilirubin% ungsi gin,al : ureum% kreatinin% dan gula darah % serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau eek samping peng$batan. 'sam )
& urat diperiksa bila menggunakan piraIinamid. Pemeriksaan @isus dan u,i buta warna bila menggunakan etambut$l Abila ada keluhanB. Pasien yang mendapat strept$misin harus diperiksa u,i keseimbangan dan audi$metri Abila ada keluhanB. Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal tersebut. Yang paling penting adalah e@aluasi klinis kemungkinan ter,adi eek samping $bat. #ila pada e@aluasi klinis diurigai terdapat eek samping% maka dilakukan pemeriksaan lab$rat$rium untuk memastikannya dan penanganan eek samping $bat sesuai ped$man. eB E@alusi keteraturan ber$bat Yang tidak kalah pentingnya adalah e@aluasi keteraturan ber$bat dan diminum G tidaknya $bat tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan ber$bat. Penyuluhan atau pendidikan dapat diberikan kepada pasien% keluarga dan lingkungannya. etidakteraturan ber$bat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi. riteria Sembuh - #"' mikr$sk$pis negati dua kali Apada akhir ase intensi dan akhir peng$batanB dan telah mendapatkan peng$batan yang adekuat - Pada $t$ t$raks% gambaran radi$l$gi serial tetap samaG perbaikan - #ila ada asiliti biakan% maka kriteria ditambah biakan negati
E@aluasi pasien yang telah sembuh Pasien "# yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap die@aluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh% hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. 3al yang die@aluasi adalah mikr$sk$pis #"' dahak dan $t$ t$raks. *ikr$sk$pis #"' dahak +%%12 dan 2 bulan Asesuai indikasiGbila ada ge,alaB setelah dinyatakan sembuh. E@aluasi $t$ t$raks % 12% 2 bulan setelah dinyatakan sembuh Abila ada keurigaan "# kambuhB.
Tu-uan pengo#a(an
Peng$batan "# bertu,uan untuk menyembuhkan pasien% menegah kematian% menegah kekambuhan% memutuskan rantai penularan dan menegah ter,adinya resistensi kuman terhadap ;'".
&
>
P$insip pengo#a(an
Peng$batan tuberkul$sis dilakukan dengan prinsip-prinsip sebagai berikut:
;'" harus diberikan dalam bentuk k$mbinasi beberapa ,enis $bat% dalam ,umlah ukup dan d$sis tepat sesuai dengan kateg$ri peng$batan. Jangan gunakan ;'" tunggal Am$n$terapiB.
Pemakaian
;'"-$mbinasi
D$sis
"etap
A;'"-D"B
lebih
menguntungkan dan sangat dian,urkan. 5ntuk men,amin kepatuhan pasien menelan $bat% dilakukan pengawasan langsung AD;" W Directly bserved *reatment B $leh se$rang Pengawas menelan ;bat AP*;B. Peng$batan "# diberikan dalam 2 tahap% yaitu ase intensi dan ase lan,utan. Tahap A)al =In(ensi0< - Pada tahap intensi pasien mendapat $bat setiap hari dan perlu diawasi eara -
langsung untuk menegah ter,adinya resistensi $bat. #ila peng$batan tahap intensi tersebut diberikan seara tepat% biasanya pasien
-
menular men,adi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. Sebagian besar pasien "# #"' p$siti men,adi #"' negati Ak$n@ersiB dalam 2 bulan.
Tahap Lan-u(an
-
Pada tahap lan,utan pasien mendapat ,enis $bat lebih sedikit% namun dalam ,angka
-
waktu yang lebih lama. "ahap lan,utan penting untuk membunuh kuman &ersisten sehingga menegah ter,adinya kekambuhan.
Paduan 'AT *ang diguna+an di Indonesia
>
=(
Paduan ;'" yang digunakan $leh Pr$gram Nasi$nal Penanggulangan "uberkul$sis di
9nd$nesia: o ateg$ri 1: 2 A36MEB G A36B+ o ateg$ri 2: 2 A36MEBSG A36MEBG =A36B+E+ Disamping kedua kateg$ri ini% disediakan paduan $bat sisipan A36MEB o ateg$ri 'nak: 236MG36 Paduan ;'" kateg$ri-1 dan kateg$ri-2 disediakan dalam bentuk paket berupa $bat k$mbinasi d$sis tetap A;'" D"B% sedangkan kateg$ri anak sementara ini disediakan
dalam bentuk ;'" k$mbipak. "ablet ;'" D" ini terdiri dari k$mbinasi 2 atau ,enis $bat dalam satu tablet. D$sisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas dalam satu paket
untuk satu pasien. Paket k$mbipak. "erdiri dari $bat lepas yang dikemas dalam satu paket% yaitu 9s$niaIid% 6iampisin% PiraIinamid dan Etambut$l. Paduan ;'" ini disediakan pr$gram untuk mengatasi pasien yang mengalami eek samping ;'" D". Paduan ;'" ini disediakan dalam bentuk paket% dengan tu,uan untuk memudahkan pemberian $bat dan men,amin kelangsungan Ak$ntinuitasB peng$batan sampai selesai. Satu paket untuk satu pasien dalam satu masa peng$batan.
D" mempunyai beberapa keuntuntungan dalam peng$batan "#: 1. D$sis $bat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga men,amin eektiitas $bat dan mengurangi eek samping. 2. *enegah penggunaan $bat tunggal sehingga menurunkan resik$ ter,adinya resistensi $bat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep +. Jumlah tablet yang ditelan ,auh lebih sedikit sehingga pemberian $bat men,adi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien.
/% KATE!'RI / =1"R>E?2".R.< Paduan ;'" ini diberikan untuk pasien baru: - Pasien baru "# paru #"' AHB - Pasien "# paru #"' A-B% $t$ t$raks AHB - Pasien "# ekstra paru
=(
=1
. %'AT Sisipan =R">E<
Paket sisipan D" adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensi kateg$ri 1 yang diberikan selama sebulan A2& hariB. 2
=1
=2 .%1%
Kompli+asi
$mplikasi dibagi atas k$mpilkasi dini dan lan,ut: 1 $mplikasi dini: pleuritis% eusi pleura% empiema% laringitis% usus% p$nent atrh$pathy $mplikasi lan,ut: S;P"% ibr$sis paru% k$r pulm$nal% amil$id$sis% Ca paru% '6DS.
.%1%/; P$ognosis
Pr$gn$sis "# paru tergantung dari dera,at berat% kepatuhan pasien% sensiti@itas bakteri% giIi% status imun% dan k$m$rbiditas. 1
BAB I@ ANALISIS KASUS
asus Pasien :
Pasien laki-laki datang ke 97D 6S## dengan keluhan sesak napas se,ak 2 minggu yang lalu yang dirasakan terus-menerus% semakin hari semakin memberat% dan sedikit berkurang =2
=+ ,ika pasien miring ke kanan. Pasien ,uga mengeluh batuk-batuk se,ak 1 bulan yang lalu tanpa dahak dan darah. Nyeri dada AHB% mual AHB% muntah AHB. Demam AHB se,ak hari yang lalu. Pasien sudah mendapat terapi $ksigen dan inus. Cairan di paru kanan pasien sudah dikeluarkan% dan saat ini pasien merasa sesaknya sudah berkurang. Dari pemeriksaan isik% didapatkan pasien $mp$s mentis% tampak sakit sedang% "D 11(G)( mm3g% 36 1(2!Gmenit% 66 2!Gmenit% suhu aebris. Dari pemeriksaan isik paru% didapatkan pergerakan dada kanan tertinggal saat dinamis% @$al remitus kanan melemah% redup pada paru kanan mulai 9CS -=% dan suara napas @esikuler melemah pada paru kanan. Status generalis lain dalam batas n$rmal. 3asil $t$ r$ntgen th$ra! menun,ukkan kesan eusi pleura de!tra dengan "# paru.
Pembahasan :
Eusi pleura tuberkul$sis sering ditemukan di negara berkembang termasuk di ind$nesia. Eusi pleura timbul sebagai akibat dari suatu penyakit% sebab itu hendaknya diari penyebabnya. "uberkul$sis paru dapat disertai eusi pleura yang bukan karena tuberkul$sis dan sebaliknya n$n tuberkul$sis paru dapat disertai eusi pleura karena tuberkul$sis. 7ambaran klinik dan radi$l$gik antara transudat dan eksudat bahkan antara eusi pleura tuberkul$sis dan n$n tuberkul$sis hampir tidak bisa dibedakan% sebab itu pemeriksaan lab$rat$rium men,adi sangat penting. Setelah adanya eusi pleura dapat dibuktikan melalui pungsi per$baan% kemudian diteruskan dengan membedakan eksudat dan transudat dan akhirnya diari eti$l$ginya. 'pabila diagn$sis eusi pleura tuberkul$sis sudah ditegakkan maka pengel$laannya men,adi tidak masalah% eusi ditangani seperti eusi pada umumnya% sedangkan tuberkul$sisnya diterapi seperti tuberkul$sis pada umumnya. Eusi pleura ter,adi karena tertimbunnya airan pleura seara berlebihan sebagai akibat transudasi Aperubahan tekanan hidr$statik dan $nk$tikB dan eksudasi Aperubahan permeabilita membranB pada permukaan pleura seperti ter,adi pada pr$ses ineksi dan ne$plasma. Pada keadaan n$rmal ruangan interpleura terisi sedikit airan untuk sekedar meliinkan permukaan kedua pleura yang saling bergerak karena pernapasan. Cairan disaring keluar pleura parietalis yang bertekanan tinggi dan diserap $leh sirkulasi di pleura @iseralis yang bertekanan rendah. Disamping sirkulasi dalam pembuluh darah% pembuluh lime pada lapisn subepitelial pleura parietalis dan @iseralis mempunyai =+
= peranan dalam pr$ses penyerapan airan pleura tersebut. Jadi mekanisme yang berhubungan dengan ter,adinya eusi pleura pada umunya ialah kenaikan tekanan hidr$statik dan penurunan tekanan $sm$tik pada sirkulasi kapiler% penurunan tekanan ka@um pleura% kenaikan permeabilitas kapiler dan penurunan aliran lime dari r$ngga pleura. Sedangkan pada eusi pleura tuberkul$sis ter,adinya disertai peahnya granul$ma di subpleura yang diteruskan ke r$ngga pleura. Pada kebanyakan penderita umumnya asimt$matis atau memberikan ge,ala demam% berat badan yang menurun% nyeri dada terutama pada waktu bernapas dalam% sehingga pernapasan penderita men,adi dangkal dan epat dan pergerakan pernapasan pada hemit$raks yang sakit men,adi tertinggal. Sesak napas ter,adi pada waktu permulaan pleuritis% disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila ,umlah airan meningkat% terutama kalau airannya penuh. #atuk pada umumnya n$npr$dukti dan ringan% terutama apabila disertai dengan pr$ses tuberkul$sis di parunya. Pengo#a(an% Pada dasarnya peng$batan eusi pleura tuberkul$sis sama dengan
eusi pleura pada umumnya% yaitu dengan melakukan t$rak$sintesis agar keluhan sesak penderita men,adi berkurang% terutama untuk eusi plaura yang berisi penuh. Sedangkan tuberkul$sisnya diterapi dengan ;'" seperti tuberkul$sis paru% dengan syarat terus menerus% waktu lama dan k$mbinasi $bat. Penderita "# paru atau dugaan "# dengan eusi dapat diterapi dengan ;'".
D$sis ;'" yang sering digunakan adalah : ;bat
6 3 M E SX
D$sis
D$sis yang dian,urkan
D$sis
AmgGkg##
AmgGkg##Ghari B 3arian 9ntermitten
maksGhari
GhariB & Q 12 - 2(-+( 1=-2( 1=-1&
1( = 2= 1= 1=
1( 1( += +( 1=
AmgB (( +((
1(((
D$sis AmgBGkg##Ghari O(
+(( =( +(( +(( )=( 1((( )=( 1((( Sesuai )=( ##
=
(-(
( (( +(( 1=(( 1=(( 1(((
== X Pasien berusia ( tahun tidak bisa mendapatkan d$sis =(( mgGhari
BAB @ KESIPULAN
Eusi pleura ter,adi karena tertimbunnya airan pleura seara berlebihan sebagai akibat transudasi Aperubahan tekanan hidr$statik dan $nk$tikB dan eksudasi Aperubahan permeabilita membranB pada permukaan pleura seperti ter,adi pada pr$ses ineksi dan ne$plasma. Pada keadaan n$rmal ruangan interpleura terisi sedikit airan untuk sekedar meliinkan permukaan kedua pleura yang saling bergerak karena pernapasan. Sedangkan pada eusi pleura tuberkul$sis ter,adinya disertai peahnya granul$ma di subpleura yang diteruskan ke r$ngga pleura. Pada kebanyakan penderita umumnya asimt$matis atau memberikan ge,ala demam% berat badan yang menurun% nyeri dada terutama pada waktu bernapas dalam% sehingga pernapasan penderita men,adi dangkal dan epat dan pergerakan pernapasan pada hemit$raks yang sakit men,adi tertinggal. Sesak napas ter,adi pada waktu permulaan pleuritis% disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila ,umlah airan meningkat% terutama kalau airannya penuh. #atuk pada umumnya n$npr$dukti dan ringan% terutama apabila disertai dengan pr$ses tuberkul$sis di parunya. Pada dasarnya peng$batan eusi pleura tuberkul$sis sama dengan eusi pleura pada umumnya% yaitu dengan melakukan t$rak$sintesis agar keluhan sesak penderita men,adi berkurang% terutama untuk eusi plaura yang berisi penuh. Sedangkan tuberkul$sisnya diterapi dengan ;'" seperti tuberkul$sis paru% dengan syarat terus menerus% waktu lama dan k$mbinasi $bat.
==
=
DAFTAR PUSTAKA
1. 2.
Prie% S'. Pat$isi$l$gi : $nsep linis Pr$ses-Pr$ses Penyakit. Edisi ke-. Jakarta : E7C2((=.B 'hmad% Men. 2((2. "uberkul$sis Paru. Dalam : 3adi 3% 6asyid '% 'hmad M% 'nwar J. as!a$ 0eng!a& Wor!s$o& -ulmonology -ertemuan ,lmia$ *a$unan ,1 ,lmu -enya!it Dalam% Sumbagsel. 4embaga Penerbit 9lmu Penyakit Dalam 8 5NS69% hlm: >=-11>.
+.
3erryant$% dkk. 2((. Ri(ayat -engobatan -enderita *2 -aru Meninggal di 3abu&aten 2andung . Jurnal Ek$l$gi esehatan ?$l + N$ 1. hlm:1-.
.
4ight 6F% et al. -leural Disease% =th Ed. Ch.1% 4natomy of t$e -leura. "ennessee : 4ippin$tt Filliams V Filkins% 2(()
=.
4ight 6F% et al. -leural Disease% =th Ed. Ch.2% -$ysiology of t$e -leural S&ace. "ennessee : 4ippin$tt Filliams V Filkins% 2(()
.
3alim% 3adi. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam : Sud$y$% 'ru F Dkk. #uku ',ar 9lmu Penyakit Dalam. Jilid 99. Edisi ?. 3al 2+2> - 2++. Jakarta: Departemen 9lmu Penyakit Dalam 859. 2((>
).
Car$lyn J. 3ildreth%et.al. Pleural Eusi$n. "he J$urnal $ the 'merian *edial 'ss$iati$n. J'*'% January 21% 2((>?$l +(1% N$. +
&.
3alim% 3adi. Penyakit-Penyakit Pleura. Dalam : Sud$y$% 'ru F Dkk. #uku ',ar 9lmu Penyakit Dalam. Jilid 99. Edisi ?. 3al 2+2> - 2++. Jakarta: Departemen 9lmu Penyakit Dalam 859. 2((>
>.
asper% #raunwald% Et 'l. 3arris$ns Priniples ; 9nternal *ediine ?$l 99. 1 th Ed. 2((=. *graw-3ill: New Y$rk
1(.
Ste@en '.
Sahn.
*$e -at$o&$ysiology
of
-leural
#ffusions.
Department
$
*ediine%Di@isi$n $ Pulm$nary and Critial Care *ediine% *edial 5ni@ersity $ S$uth Car$lina% Charlest$n% S$uth Car$lina 2>2= 11.
Ped$man Nasi$nal Penanggulangan "uberkul$sis% edisi 2. Jakarta : DepartemeN =
