PSIKOTIK
PENGERTIAN PSIKOTIK
Psikotik adalah gangguan jiwa yang ditandai dengan ketidak mampuan individu menilai kenyataan yang terjadi, misalnya terdapat halusinasi, waham atau perilaku kacau atau aneh.
ETIOLOGI PSIKOTIK
Faktor psikodinamik yang harus diperhatikan di dalam kelompok gangguan psikotik iniadalah stresor pencetus dan lingkungan interpersonal. Di dalam mengambil riwayat penyakit dan memeriksa pasien, klinisi harus memperhatikan tiap perubahan atau stres pada lingkungan interpersonal pasien. Pasien rentan terhadap kebutuhan psikosis untuk mempertahankan jarak interpersonal tertentu; seringkali, pelanggaran batas pasien oleh orang lain dapat menciptakan stres yang melanda yang menyebabkan dekompensasi. Demikian juga, tiap keberhasilan atau kehilangan mungkin merupakan stresor yang penting dalam kasus tertentu. Pemeriksaan pasien psikotik harus mempertimbangkan kemungkinan bahwa gejala psikotik adalah disebabkan oleh kondisi medis umum (sebagai contohnya, suatu tumor otak) atau ingesti zat (sebagai contohnya, phencyclidine). Kondisi fisik seperti neoplasma serebral, khususnya di daerah oksipitalis dan temporalis dapat menyebabkan halusinasi. Pemutusan sensorik, seperti yang terjadi pada orang buta dan tuli, juga dapat menyebabkan pengalaman halusinasi dan waham. Lesi yang mengenai lobus temporalis dan daerah otak lainnya, khususnya di hemisfer kanan dan lobus parietalis, adalah disertai dengan waham. Zat psikoaktif adalah penyebab yang umum dari sindroma psikotik. Zat yang paling sering terlibat adalah alkohol, halusinogen indol sebagai contohnya, lysergic acid diethylamid (LSD) – amfetamin, kokain. Mescalin, phencyclidine (PCP), dan ketamin. Banyak zat lain, termasuk steroid dan thyroxine, dapat disertai dengan halusinasi akibat zat.
GANGGUAN PSIKOTIK TERBAGI (FOLIE A DEUX)
Sifat gangguan menyatakan bahwa perpisahan orang yang tunduk, orang yang memiliki gangguan psikotik terbagi, dari orang dominan harus menyebabkan pemilihan dan hilangnya gejala psikotik. Pada kenyataannya, hal tersebut kemungkinan terjadi kurang dari 40% dari semua kasus. Sering kali orang yang tunduk memerlukan pengobatan dengan obat antipsikotik, demikian juga dengan orang yang dominan membutuhkan obat antipsikotik untuk gejala psikotik yang dideritanya. Karena pasien hampir selalu berasal dari keluarga yang sama, mereka biasanya berkumpul kembali bersama setelah dipulangkan dari rumah sakit.
KLASIFIKASI GANGGUAN PSIKOTIK
1. Skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya
a.Skizofrenia
Memenuhi criteria umum diagnosis skizofrenia, dimana adanya gejala-gejala khas tersebut telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase non psikotik prodromal).
b.Gangguan Skizotipal
Tidak terdapat onset yang pasti dan perkembangan serta perjalanannya biasanya menyerupai gangguan kepribadian.
c.Gangguan Waham Menetap
Kelompok ini meliputi gangguan dengan waham-waham yang berlangsung lama (paling sedikit selama 3 bulan) sebagai satu-satunya gejala klinis yang khas atau yang paling mencolok dan tidak dapat digolongkan sebagai gangguan mental organic, skizofrenia atau gangguan efektif.
d.Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
Memiliki onset yang akut (dalam masa 2 minggu), kesembuhan yang sempurna biasanya terjadi dalam 2-3 bulan, sering dalam beberapa minggu atau bahkan beberapa hari, dan hanya sebagian kecil dari pasien dengan gangguan ini berkembang menjadi keadaan yang menetap dan berhendaya.
e.Gangguan Waham Induksi
Dua orang atau lebih mengalami waham atau system waham yang sama, dan saling mendukung dalam keyakinan waham itu. Yang menderita waham orisinil (gangguan psikotik) hanya satu orang, waham tersebut terinduksi (mempengaruhi) lainnya, dan biasanya menghilang apabila orang-oarang tersebut dipisahkan. Hampir selalu orang-orang yang terlibat mempunyai hubungan yang sangat dekat.
Jika ada alasan untuk percaya bahwa duaorang yang tinggal bersama mempunyai gangguan psikotik yang terpisah, maka tidak satupun diantaranya boleh dimasukkan dalam kode diagnosis ini.
f.Gangguan Skizoafektif
Merupakan gangguan yang bersifa episodic dengan gejala afektif dan skizofrenik yang sama-sama menonjol dan secara bersamaan ada dalam episode yang sama.
g.Gangguan Psikotik Non-Organik Lainnya
Gangguan psikotik yang tidak memenuhi criteria untuk skizofrenia atau untuk gangguan afektif yang bertipe psikotik, dan gangguan-gangguan yang psikotik yang tidak memenuhi kriteria gejala untuk gangguan waham menetap.
2. Gangguan Suasana Perasaan (Mood {Afektif})
a.Episode Manik
Kesamaan karakteristik dalam afek yang meningkat, disertai peningkatan dalam jumlah dan kecepatan aktivitas fisik dan mental, dalam berbagai derajat keparahan.
b.Gangguan Afektif Bipolar
Gangguan ini bersifat episode berulang (sekurang-kurangnya 2 episode) dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada wktu tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penembahan energy dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energy dan aktivitas (depresi)
Episode Depresi
Gejala utama berupa afek depresi, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Pada episode depresi, dari ketiga tingkat keparahan tersebut diperlukan sekurang-kurangnya 2 minggu untuk menegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
d.Gangguan Depresif Berulang
Terbagi atas episode depresi ringan, episode depresi sedang dan episode depresi berat. Masing-masing episode tersebut rata-rata lamanya sekitar 6 bulan, akan tetapi frekuensinya lebih jarang dibandingkan dengan gangguan bipolar.
e.Gangguan Suasana Perasaan Menetap
Terbagi atas
Skilotimia : ciri esensialnya adalah ketidak-stabilan menetap dari afek(suasana perasaan), meliputi banyak periode depresi ringan dan hipomania ringan,diantaranya tidak ada yang cukup parah atau cukup lama untuk memenuhi criteria gangguan afektif bipolar.
Distimia: cirri esensialnya ialah afek depresif yang berlangsung sangat lama yang tidak pernah atau jarang sekali cukup parah untuk memenuhi criteria gangguan depresif berulang ringan atau sedang.
f.Gangguan Suasana Perasaan Lainnya
Kategori sisa untuk gangguan suasana perasaan menetap yang tidak cukup parah atau tidak berlangsung lama untuk memenuhi criteria skilotimia dan distimia.
GEJALA- GEJALA PSIKOTIK
Gangguan/ gejala Psikotik Akut
Gambaran Utama Perilaku
Perilaku yang diperlihatkan oleh pasien yaitu :
Mendengar suara-suara yang tidak ada sumbernya
Keyakinan atau ketakutan yang aneh/tidak masuk akal
Kebingungan atau disorientasi
Perubahan perilaku; menjadi aneh atau menakutkan seperti menyendiri, kecurigaan berlebihan, mengancam diri sendiri, orang lain atau lingkungan, bicara dan tertawa serta marah-marah atau memukul tanpa alasan.
Pedoman Diagnostik
Untuk menegakkan diagnosis gejala pasti gangguan psikotik akut adalah sebagai berikut :
Halusinasi (persepsi indera yang salah atau yang dibayangkan : misalnya, mendengar suara yang tak ada sumbernya atau melihat sesuatu yang tidak ada bendanya)
Waham (ide yang dipegang teguh yang nyata salah dan tidak dapat diterima oleh kelompok sosial pasien, misalnya pasien percaya bahwa mereka diracuni oleh tetangga, menerima pesan dari televisi, atau merasa diamati/diawasi oleh orang lain).
Agitasi atau perilaku aneh (bizar)
Pembicaraan aneh atau kacau (disorganisasi)
Keadaan emosional yang labil dan ekstrim (iritabel)
Gangguan Psikotik kronik
Gambaran Perilaku
Untuk menetapkan diagnosa medik psikotik kronik data berikut merupakan perilaku utama yang secara umum ada.
Penarikan diri secara social
Minat atau motivasi rendah, pengabaian diri
Gangguan berpikir (tampak dari pembicaraan yang tidak nyambung atau aneh)
Perilaku aneh seperti apatis, menarik diri, tidak memperhatikan kebersihan yang dilaporkan keluarga
Perilaku lain yang dapat menyertai adalah :
Kesulitan berpikir dan berkonsentrasi
Melaporkan bahwa individu mendengar suara-suara
Keyakinan yang aneh dan tidak masuk akal seperti : memiliki kekuatan supranatural, merasa dikejar-kejar, merasa menjadi orang hebat/terkenal
Keluhan fisik yang tidak biasa/aneh seperti : merasa ada hewan atau objek yang tak lazim di dalam tubuhnya
Bermasalah dalam melaksanakan pekerjaan atau pelajaran Untuk lebih jelasnya mengenai psikotik kronik, disini dapat dijelaskan melalui skizofrenia Dimana Skizofrenia adalah gangguan psikotik yang kronik, pada orang yang mengalaminya tidak dapat menilai realitas dengan baik dan pemahaman diri buruk. Gejala klinis dari skizofrenia dapat dilihat di bawah ini:
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
"thought echo" = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda ; atau
"thought insertion or withdrawal" = isi yang asing dan luar masuk ke dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal); dan
"thought broadcasting"= isi pikiranya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya;
"delusion of control" = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
"delusion of passivitiy" = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang "dirinya" = secara jelas merujuk kepergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus);
"delusional perception" = pengalaman indrawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasnya bersifat mistik atau mukjizat;
Halusinasi auditorik:
suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien, atau
mendiskusikan perihal pasien pasein di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau
jenis suara halusinasi lain yang berasal dan salah satu bagian tubuh.
Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dan dunia lain)
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
halusinasi yang menetap dan panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus;
arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berkibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor;
gejala-gejala "negative", seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, danrespons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi oleh depresi atau medikasi neuroleptika;
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik (prodromal) Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overallquality) dan beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.
GANGGUAN PSIKOTIK ATIPIKAL LAIN
Psikosis Autoskopik
Penjelasan klasik mengenai fenomena menyatakan bahwa pada sebagian besar kasus sindroma tidak progresif maupun tidak menimbulkan ketidakmampuan.
Sindroma Capgras
Gejala sindroma ini berespon terhadap terapi. Tetapi jika pasien memiliki gejala sindroma Capgras sebagai gejala tunggal dari gangguan psikotiknya, klinis harus melakukan pemeriksaan neuropsikologis yang luas untuk mengidentifikasi adanya lesi organik yang mungkin menyebabkan sindroma.
Sindroma Cotard
Sindroma biasanya berlangsung hanya beberapa hari sampai minggu dan berespon terhadap pengobatan yang diarahkan pada gangguan dasar. Bentuk sindroma jangka panjang biasanya berhubungan dengan sindroma yang menyebabkan demensia, seperti demensia tipe Alzheimer.
GANGGUAN PSIKOTIK LAIN YANG TIDAK DITENTUKAN
Psikosis Pascapersalinan
Perjalanannya mirip dengan orang pada gangguan mood. Secara spesifik, gangguan mood biasanya merupakan gangguan episodik, dan pasien dengan psikosis pasca persalinanmengalami episode gejala lainnya dalam satu atau dua tahun setelah persalinan. Kehamilan selanjutnya adalah berhubungan dengan peningkatan resiko menderita episode lainnya.
Gangguan Skizofreniform
Prognosis gangguan skizofreniform adalah bervariasi, sesuai kenyataan yang dijawab didalam DSM-IV dengan membedakan pasien dengan dan tanpa ciri prognostik yang baik. Ciri prognostik baik yang dinyatakan di DSM-IV digali dari literatur. Tetapi keabsahan ciri tersebut telah dipertanyakan. Konfusi atau kebingungan pada puncak episode psikotik adalah ciri yang paling baik dihubungkan dengan hasil akhir yang baik. Keabsahan ciri lain masih tidak pasti.
Di samping itu, semakin singkat episode penyakit, semakin baik prognosisnya. Terdapat resiko bunuh diri yang bermakna. Mereka kemungkinan memiliki suatu periode depresi ringan setelah periode psikotik, san psikoterapi ditujukan untuk membantu pasien mengerti episode psikotik tampaknya memperbaiki prognosis dan kecepatan pemulihan pasien. Perawatan di rumah sakit seringkali diperlukan dalam pengobatan pasien dengan gangguan skizofreniform.
Perawatan di rumah sakit memungkinkan pemeriksaan, pengobatandan pengawasan yang efektif terhadap perilaku pasien. Gejala psikotik biasanya dapat diobati oleh pemberian obat antipsikotik selama tiga sampai enam bulan. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan skizofreniform berespon secara jauh lebih cepat terhadap terapi antipsikotik dibandingkan dengan pasien skizofrenik. Satu penelitian telah menemukan bahwa kira-kira tigaperempat dari pasien dengan gangguan skizofreniform, dibandingkan dengan hanya seperlima pasien skizofrenik, berespon terhadap medikasi antipsikotik dalam delapan hari. Terapi elektrokonvulsif (ECT;electroconvulsive therapy) mungkin diindikasikan untuk beberapa pasien, khususnya pasien yang dengan ciri katatonik atau terdepresi yang nyata. Percobaan pemberian lithium (Eskalith), atau valproate (Depakene) mungkin diperlukan untuk pengobatan dan pencegahan (profilaksis) jika pasien memiliki episode yang rekuren. Psikoterapi biasanya diperlukan untuk membantu pasien mengintegrasikan pengalaman psikotik ke dalam pengertiannya tentang pikiran, otak dan kehidupan.
Gangguan Skizoafektif
Sebagai suatu kelompok, pasien dengan gangguan skizoafektif mempunyai prognosis di pertengahan antara prognosis pasien skizofrenia dan prognosis pasien dengan gangguan mood.
Prognosisnya jauh lebih buruk daripada pasien dengan gangguan depresif, lebih buruk dari pada pasien dengan gangguan bipolar, dan memiliki prognosis yang lebih baik dari pada pasien dengan skizofrenia. Insidensi bunuh diri di antara pasien dengan gangguan skizoafektif diperkirakan sekurangnya 10%.
Modalitas terapi yang utama untuk gangguan skizoafektif adalah perawatan di rumah sakit, medikasi, dan intervensi psikososial. Prinsip dasar yang mendasari farmakoterapi untuk gangguan psikoafektif adalah bahwa protokol anti depresan dan antimanik diikuti jika semuanya diindikasikan dan bahwa antipsikotik digunakan hanya jika diperlukan untuk pengendalian jangka pendek. Jika protokol thymoleptic tidak efektif di dalam mengendalikan gejala atas dasar berkelanjutan, medikasi antipsikotik dapat diindikasikan. Pasien dengan gangguan skizoafektif, tipe bipolar, harus mendapatkan percobaan lithium, carbamazepine (Tegretol), valproate (Depakene), atau suatu kombinasi obat-obat tersebut jika satu obat saja tidak efektif. Pasien dengan gangguan skizoafektif, tipe depresif, harus diberikan percobaan antidepresan dan terapi elektrokonvulsif (ECT) sebelum mereka diputuskan tidak responsif terhadap terapi antidepresan.
Gangguan Delusional
Gangguan delusional diperkirakan merupakan diagnosis yang cukup stabil. Kurang dari 25% dari semua pasien gangguan delusional menjadi skizofrenia, kurang dari 10% menjadi gangguan mood. Kira-kira 50% pasien pulih pada follow-up jangka panjang, 20% lainya mengalami penurunan gejalanya dan 30% lainnya tidak mengalami perubahan. Pasien dengan waham kejar, somatik dan erotik diperkirakan memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan waham kebesaran dan cemburu.
Pada umumnya, pasien dengan gangguan delusional dapat diobati atas dasar rawat jalan. Tetapi, klinis harusi harus mempertimbangkan perawatan di rumah sakit karena sejumlah alas an tertentu. Pertama, diperlukan pemeriksaan medis dan neurologis yang lengkap pada diri pasien untuk menentukan apakah terdapat kondisi medis nonpsikiatrik yang menyebabkan gangguan delusional. Kedua, pasien perlu diperiksa tentang kemampuannya mengendalikan impuls kekerasan, seperti bunuh diri dan membunuh, hal tersebut mungkin berhubungan dengan material waham. Ketiga, perilaku pasien tentang waham mungkin secara bermakna telah mempengaruhi kemampuannya untuk berfungsi di dalam keluarga atau pekerjaannya, dengan demikian memerlukan intervensi professional untuk menstabilkan hubungan sosial atau pekerjaan Jika dokter yakin bahwa pasien akan paling baik jika diobati di rumah sakit, harus diusahakan untuk membujuk pasien supaya menerima perawatan di rumah sakit; jika hal tersebut gagal, komitmen hukum mungkin diindikasikan. Seringkali, jika dokter meyakinkan pasien bahwa perawatan di rumah sakit adalah diperlukan, pasien secara sukarela masuk ke rumah sakit untuk menghindari komitmen hukum.
Gangguan Psikotik Singkat
Pada umumnya pasien dengan gangguan psikotik singkat memiliki prognosis yang cukup baik. Kecil kemungkinannya untuk menderita episode selanjutnya dan skizofrenia atau suatu gangguan mood.
Jika seorang pasien psikotik secara akut, perawatan singkat di rumah sakit mungkin diperlukan untuk pemeriksaan dan perlindungan pasien. Pemeriksaan pasien membutuhkan monitoring ketat terhadap gejala dan pemeriksaan tingkat bahaya pasien terhadap dirinya sendiri dan orang lain. Di samping itu, lingkungan rumah sakit yang tenang dan terstruktur dapat membantu pasien memperoleh kembali rasa realitasnya. Sambil klinisi menunggu lingkungan dan obat menunjukkan efeknya, pengurungan, pengikatan fisik, atau monitoring berhadap-hadapan dengan pasien mungkin diperlukan.
FARMAKOTERAPI
Pada keadaan gawat darurat, seorang pasien yang teragitasi parah harus diberikan suatu obat antipsikotik secara intramuskular. Walaupun percobaan klinik yang dilakukan secara adekuat dengan sejumlah pasien belum ada, sebagian besar klinisi berpendapat bahwa obat antipsikotik adalah obat terpilih untuk gangguan delusional. Pasien gangguan delusional kemungkinan menolak medikasi karena mereka dapat secara mudah menyatukan pemberian obat ke dalam system wahamnya. Dokter tidak boleh memaksakan medikasi segera setelah perawatan di rumah sakit, malahan, harus menggunakan beberapa hari untuk mendapatkan rapport dengan pasien. Dokter harus menjelaskan efek samping potensial kepada pasien, sehingga pasien kemudian tidak menganggap bahwa dokter berbohong.
Riwayat pasien tentang respon medikasi adalah pedoman yang terbaik dalam memilih suatu obat. Seringkali, dokter harus mulai dengan dosis rendah ― sebagai contoh, haloperidol (haldol) 2 mg ― dan meningkatkan dosis secara perlahan-lahan. Jika pasien gagal berespon dengan obat pada dosis yang cukup dalam percobaan selama enam minggu, antipsikotik darikelas lain harus dicoba. Beberapa peneliti telah menyatakan bahwa pimozide (Orap) mungkin efektif dalam gangguan delusional, khususnya pada pasien dengan waham somatik. Penyebab kegagalan obat yang tersering adalah ketidakpatuhan, dan kemungkinan tersebut harus diperhitungkan.
Jika pasien tidak mendapatkan manfaat dari medikasi antipsikotik, obat harus dihentikan.Pada pasien yang berespon terhadap antipsikotik, beberapa data menyatakan bahwa dosis pemeliharaan adalah rendah. Walaupun pada dasarnya tidak ada data yang mengevaluasi penggunaan antidepresan, lithium (Eskalith), atau antikonvulsan ― sebagai contohnya, carbamazepine (Tegretol) dan valproate (Depakene) ― di dalam pengobatan gangguan delusional, percobaan dengan obat-obat tersebut mungkin diperlukan pada pasien yang tidak responsif terhadap obat antipsikotik. Percobaan dengan obat-obat tersebut harus dipertimbangkan jika seorang pasien memiliki ciri suatu gangguan mood atau suatu riwayat keluarga adanya gangguan mood.
PSIKOTERAPI
Elemen penting dalam psikoterapi yang efektif adalah menegakkan suatu hubungan dimana pasien mulai mempercayai ahli terapi. Terapi individual tampaknya lebih efektif daripada terapi kelompok. Terapi suportif berorientasi-tilikan, kognitif, dan perilaku seringkali efektif. Pada awalnya, ahli terapi tidak boleh setuju atau menantang waham pasien. Walaupun ahli terapi harus menanyakan tentang waham untuk menegakkan luasnya, pertanyaan terus menerus tentang waham kemungkinan harus dihindari. Dokter dapat menstimulasi motivasi untuk mendapatkan bantuan dengan menekankan kemauan untuk membantu pasien mengatasi kecemasan atau iritabilitasnya, tanpa menyatakan bahwa waham yang diobati. Tetapi, ahli terapi tidak bolehsecara aktif mendukung gagasan bahwa waham merupakan kenyataan.
Kejujuran ahli terapi yang kokoh adalah penting. Ahli terapi harus tepat pada waktunya dan membuat perjanjian seteratur mungkin, tujuan yang akan dikembangkan adalah hubungan yang kuat dan saling mempercayai dengan pasien. Kepuasan yang berlebihan malahan dapat meningkatkan permusuhan dan kecurigaan pasien karena disadari bahwa tidak semua kebutuhan dapat dipenuhi. Ahli terapi dapat menghindari kepuasan yang berlebihan dengan tidak memperpanjang periode perjanjian yang telah ditentukan, dengan tidak memberikan perjanjian ekstra kecuali mutlak diperlukan, dan tidak toleran terhadap bayaran.
Ahli terapi tidak boleh membuat tanda-tanda yang meremehkan tentang waham atau gagasan pasien tetapi dapat secara simpatik menyatakan pada pasien bahwa keasyikan mereka dengan wahamnya akan menegangkan diri mereka sendiri dan mengganggu kehidupan yang konstruktif. Jika pasien mulai ragu-ragu dengan wahamnya, ahli terapi dapat meningkatkan tes realitas dengan meminta pasien memperjelas permasalahan mereka. Faktor psikodinamika.
Pengalaman internal dari pasien delusional adalah bahwa mereka merupakan korban dunia yang menyiksa diri mereka. Proyeksi adalah mekanisme pertahanan yang utama, dan semua kebencian diproyeksikan kepada orang-orang atau institusi di lingkungan. Dengan mensubtitusi ancaman eksternal dengan ancaman internal, pasien delusional merasakan suatu pengendalian. Kebutuhan untuk mengendalikan setiap orang di sekitar mereka mencerminkan harga diri yang rendah pada inti paranoia. Pasien paranoid mengkompensasi perasaan kelemahan dan inferioritas dengan menganggap bahwa mereka adalah sangat penting sehingga badan pemerintah, orang penting, dan orang penting lain di dalam lingkungan semuanya sangat memperhatikan diri mereka dan mencoba menyiksanya.
Klinisi yang berusaha mengobati pasien dengan gangguan delusional harus menghormati kebutuhan pasien akan pertahanan proyeksi. Ahli psikoterapi harus mau berperan sebagai penampung semua perasaan negatif yang diproyeksikan oleh pasien; tiap usaha untuk mengembalikan perasaan tersebut secara prematur akan menyebabkan pasien merasa diserang dan dipermalukan. Satu akibat wajar dari prinsip tersebut adalah bahwa waham tidak boleh ditantang saat bekerja secara psikoterapi dengan pasien delusional. Malahan, ahli terapi harus semata-mata meminta penjelasan lebih jauh tentang persepsi dan perasaan pasien.
Pendekatan lain yang berguna dalam membangun ikatan terapetik adalah bersikap empati dengan pengalaman internal pasien yang sedang dilanda penyiksaan. Mungkin membantu mengeluarkan komentar, "Anda pasti merasa lelah, mengingat apa yang telah anda lalui." Tanpa menyetujui setiap mispersepsi delusional, ahli terapi dapat menyadari bahwa, dari pandangan pasien, persepsi tersebut menciptakan penghilangan ketegangan yang baik. Tujuan akhir adalah membantu pasien memiliki keraguan tentang persepsinya. Saat pasien menjadi kurang kaku, perasaan kelemahan dan inferioritas yang menyertai depresi dapat timbul. Saat pasien membiarkan perasaan kelemahan memasuki terapi, suatu hubungan terapetik yang positif telah ditegakkan, dan pekerjaan terapetik yang konstruktif menjadi dimungkinkan.
Terapi keluarga
Jika anggota keluarga hadir, klinisi dapat memutuskan untuk melibatkan mereka di dalam rencana pengobatan. Tanpa menjadi terlihat berpihak pada musuh, klinisi harus berusaha mendapatkan keluarga sebagai sekutu di dalam proses pengobatan. Sebagai akibatnya, baik pasien dan anggota keluarganya perlu mengerti bahwa konfidensialitas dokter-pasien akan dijaga oleh ahli terapi dan komunikasi dengan sanak saudara akan dibicarakan pada suatu saat dengan pasien. Keluarga akan mendapat manfaat dengan membantu ahli terapi dan dengan demikian membantu pasien.
Hasil terapi yang baik tergantung pada kemampuan dokter psikiatrik untuk berespon terhadap ketidakpercayaan pasien terhadap orang lain dan konflik interpersonal, frustasi, dan kegagalan yang dihasilkannya. Tanda terapi yang berhasil mungkin adalah suatu kepuasan penyesuaian sosial, bukannya menghilangkan waham pasien.
FARMAKOTERAPI
Dua kelas utama obat yang harus dipertimbangkan di dalam pengobatan gangguan psikotik singkat adalah obat antipsikotik antagonis reseptor dopamine dan benzodiazepine. Jika dipilih suatu antipsikotik, suatu antipsikotik potensi tinggi ― sebagai contohnya, haloperidol (Haldol) ― biasanya digunakan. Khususnya pada pasien yang berada dalam resiko tinggi untuk mengalami efek samping ekstrapiramidal (sebagai contohnya, orang muda), suatu obat antikolinergik kemungkinan harus diberikan bersama-sama dengan antipsikotik sebagai profilaksis terhadap gajala gangguan pergerakan akibat medikasi. Selain itu, benzodiazepine dapat digunakan dalam terapi singkat psikosis. Walaupun benzodiazepine memiliki sedikit kegunaan atau tanpa kegunaan dalam pengobatan jangka panjang gangguan psikotik, obat dapat efektif untuk jangka singkat dan disertai dengan efek samping yang lebih jarang daripada antipsikotik. Pada kasus yang jarang benzodiazepine disertai dengan peningkatan agitasi, dan pada kasus yang lebih jarang lagi, dengan kejang putus obat (withdrawal seizure), yang biasanya hanya terjadi pada penggunaan dosis tinggi terus menerus. Penggunaan obat lain dalam terapi gangguan psikotik singkat, walaupun dilaporkan di dalam laporan kasus, belum didukung oleh penelitian skala besar. Tetapi, medikasi hipnotik seringkali berguna selama satu sampai dua minggu pertama setelah resolusi episode psikotik. Pemakaian jangka panjang medikasi harus dihindari dalam pengobatan gangguan ini. Jika medikasi pemeliharaan diperlukan, klinisi harus mempertimbangkan ulang diagnosis.
MITOS MENGENAI PSIKOTIK
Penyakit jiwa, sampai saat ini masih dianggap sebagai penyakit yang memalukan, menjadi aib bagi si penderita dan keluarganya. Masyarakat kita menyebut penyakit jiwa pada tingkat yang paling kronis, seperti hilang ingatan, dengan sebutan yang sebenarnya sangat kasar seperti: sinting, otak miring atau gila (istilah yang menurut seorang psikolog sudah tidak dipakai lagi dalam dunia psikologi) serta sebutan-sebutan kasar lainnya. Yang lebih menyedihkan, orang yang sakit jiwa, yang sering kita temui di keramaian atau dijalanan, oleh masyarakat kita dianggap sebagai, meminjam istilah Irwanto, Phd, "sampah sosial" yang kotor dan hina. Lihat saja kenyataan, orang-orang—mungkin termasuk kita sendiri jika melihat atau berpapasan dengan orang yang sakit jiwa, dengan sepontan akan menertawakan, mencemooh, memaki-maki bahkan melemparinya. Menganggap orang yang sakit jiwa sebagai mahluk kotor, rendah dan hina, bahkan mungkin dianggap lebih hina dari hewan.
Apa yang diungkapkan di atas adalah persepsi umum masyarakat yang sebenarnya keliru terhadap penderita kelainan mental dalam kadar yang paling kronis yaitu hilang ingatan. Persepsi masyarakat terhadap penderita kelainan jiwa dalam pengertian yang lebih luas pun mengarah pada persepsi yang keliru ini.
Penyakit mental dapat mengenai setiap orang, tanpa mengenal umur, ras, agama, maupun status sosial-ekonomi. Penyakit mental bukan disebabkan oleh kelemahan pribadi.
Di masyarakat banyak beredar kepercayaan atau mitos yang salah mengenai penyakit mental, ada yang percaya bahwa penyakit mental disebabkan oleh gangguan roh jahat, ada yang menuduh bahwa itu akibat guna-guna, karena kutukan atau hukuman atas dosanya. Kepercayaan yang salah ini hanya akan merugikan penderita dan keluarganya karena si sakit tidak mendapat pengobatan secara cepat dan tepat.
SKIZOFRENIA
DEFINISI
Skizofrenia berasal dari dua kata, yaitu Skizo; yang artinya retak atau pecah (split), dan Frenia; yang artinya jiwa. Dengan demikian seseorang yang menderita skizofrenia adalah seseorang yang mengalami keretakan jiwa atau keretakan kepribadian. Dewasa ini ilmu kedokteran mengalami kemajuan yang pesat dengan ditemukannya mekanisme terjadinya skizofrenia dan obat-obatan anti-skizofrenia, sehingga penderita skizofrenia dapat pulih kembali dan dapat kembali menjalani kehidupan yang normal.
Skizofrenia adalah sekelompok gangguan psikotik dengan gangguan dasar pada kepribadian, distorsi khas proses berpikir, kadang-kadang mempunyai perasaan bahwa dirinya sedang dikendalikan oleh kekuatan dari luar dirinya. Waham yang kadang-kadang aneh, gangguan persepsi, afek abnormal yang terpadu dengan situasi nyata atau sebenarnya. Meskipun demikian, kesadaran yang jernih dan kapasitas intelektual biasanya tidak terganggu.
Skizofrenia merupakan penyakit otak yang timbul akibat ketidakseimbangan pada dopamin, yaitu salah satu sel kimia dalam otak. Merupakan gangguan jiwa psikotik paling lazim dengan ciri hilangnya perasaan afektif atau respons emosional dan menarik diri dari hubungan antar pribadi normal. Sering kali diikuti dengan delusi (keyakinan yang salah) dan halusinasi (persepsi tanpa ada rangsang panca indra). Skizofrenia bisa mengenai siapa saja. Data American Psychiatric Association (APA) tahun 1995 menyebutkan 1% populasi penduduk dunia menderita skizofrenia. 75% Penderita skizofrenia mulai mengidapnya pada usia 16-25 tahun. Usia remaja dan dewasa muda memang berisiko tinggi karena tahap kehidupan ini penuh stresor. Kondisi penderita sering terlambat disadari keluarga dan lingkungannya karena dianggap sebagai bagian dari tahap penyesuaian diri. Pengenalan dan intervensi dini berupa obat dan psikososial sangat penting karena semakin lama ia tidak diobati, kemungkinan kambuh semakin sering dan resistensi terhadap upaya terapi semakin kuat.
ETIOLOGI
Penyebab skizofrenia belum diketahui dengan pasti. Tetapi, dalam decade yang lalu semakin banyak penelitian telah melibatkan peranan patofisiologis untuk daerah tertentu di otak, termasuk sistem limbik, korteks frontalis, dan ganglia basalis. Ketiga daerah tersebut saling berhubungan sehingga disfungsi pada salah satu daerah mungkin melibatkan patologi primer didaerah lainnya. Dua jenis penelitian telah melibatkan sistem limbik sebagai suatu tempat potensial untuk patologi primer pada sekurangnya satu bagian, kemungkinan bahkan pada sebagian besar pasien skizofrenik.
Menurut pendapat lain. Skizofrenia merupakan aktifitas dopamine otak yang berlebihan. Dilaporkan juga bahwa kadar 5-hydroxyindoleacetic acid (5 HIAA) menurun pada skizofreniakronik dan pada pasien skizofrenia dengan pelebaran vertikel. Faktor genetik juga mempunyai peranan penting. Seseorang mempunyai kecenderungan skizofrenia bila mempunyai keluarga seorang skizofrenia, demikian juga pada kembar monozigot. Ditinjau dari aspek psikososial,disebutkan terdapat defek dan disintegrasi ego.
PATOFISIOLOGI
Hipotesis dopamine pada skizofrenia adalah yang paling berkembang dari berbagai hipotesis, dan merupakan dasar dari banyak terapi obat yang rasional. Hipotesis ini menyatakan bahwa skizofrenia disebabkan oleh terlalu banyaknya aktivitas dopaminergik. Beberapa bukti yang terkait hal tersebut yaitu: (1) kebanyakan obat-obat antipsikosis menyekat reseptor D2 pasca sinaps di dalam sistem saraf pusat, terutama di sistem mesolimbik frontal; (2) obat-obat yang meningkatkan aktifitas dopaminergik, seperti evodopa (suatu precursor), amphetamine (perilis dopamine), atau apomorphine (suatu agonis reseptor dopamine langsung), baik yang dapat mengakibatkan skizofrenia atau psikosis pada beberapa pasien; (3) densitas reseptor dopamine telah terbukti, postmortem, meningkat diotak pasien skizofrenia yang belum pernah dirawat dengan obat-obat antipsikosis; (4) positron emission tomography (PET) menunjukkan peningkatan densitas reseptor dopamine pada pasien skizofrenia yang dirawat atau yang tidak dirawat, saat dibandingkan dengan hasil pemeriksaan PET pada orang yang tidak menderita skizofrenia; dan (5) perawatan yang berhasil pada pasien skizofrenia telah terbukti mengubah jumlah homovanilic acid (HVA), suatu metabolit dopamine, di cairan serebrospinal, plasma, danurine. Namun teori dasar tidak menyebutkan hiperaktivitas dopaminergik apakah karena terlalu banyaknya pelepasan dopaminergik, terlalu banyaknya reseptor dopaminergik atau kombinasi mekanisme tersebut. Neuron dopaminergik di dalam jalur mesokortikal dan mesolimbik berjalan dari badan selnya di otak tengah ke neuron dopaminoseptif di sistem limbik dan korteks serebral. Gejala-gejala skizofrenia dapat dibagi menjadi dua kelompok , yaitu primer dan sekunder.
GEJALA
Gejala-Gejala Primer
Gangguan proses pikiran (bentuk, langkah, isi pikiran).
Pada skizofrenia inti gangguan memang terdapat pada proses pikiran. Yang terganggu terutama ialah asosiasi. Kadang-kadang satu ide belum selesai diutarakan, sudah timbul ide lain. Atau terdapat pemindahan maksud, umpamanya maksudnya "tani" tetapi dikatakan"sawah".
Tidak jarang juga digunakan arti simbolik, seperti dikatakan "merah" bila dimaksudkan "berani". Atau terdapat "clang association" oleh karena pikiran sering tidak mempunyai tujuan tertentu, umpamanya piring-miring, atau "…dulu waktu hari, jah memang matahari, lalu saya lari…". Semua ini menyebabkan jalan pikiran pada skizofrenia sukar atau tidak dapat diikuti dan dimengerti. Hal ini dinamakan inkoherensi. Jalan pikiran mudah dibelokkan dan hal ini menambah inkoherensinya.
Seorang dengan skizofrenia juga kecenderungan untuk menyamakan hal-hal, umpamanya seorang perawat dimarahi dan dipukuli, kemudian seorang lain yang ada disampingnya juga dimarahi dan dipukuli.
Kadang-kadang pikiran seakan berhenti, tidak timbul ide lagi. Keadaan ini dinamakan "blocking", biasanya berlangsung beberapa detik saja, tetapi kadang-kadang sampai beberapa hari.
Ada penderita yang mengatakan bahwa seperti ada sesuatu yang lain didalamnya yang berpikir, timbul ide-ide yang tidak dikehendaki: tekanan pikiran atau "pressure of thoughts". Bila suatu ide berulang-ulang timbul dan diutarakan olehnya dinamakan preseverasi atau stereotipi pikiran.
Pikiran melayang (flight of ideas) lebih sering inkoherensi. Pada inkoherensi sering tidak ada hubungan antara emosi dan pikiran, pada pikiran melayang selalu ada efori. Pada inkoherensi biasanya jalan pikiran tidak dapat diikuti sama sekali, pada pikiran melayang ide timbul sangat cepat, tetapi masih dapat diikuti, masih bertujuan.
Gangguan afek dan emosi
Gangguan ini pada skizofrenia mungkin berupa :
Kedangkalan afek dan emosi ("emotional blunting"), misalnya penderita menjadi acuh tak acuh terhadap hal-hal penting untuk dirinya sendiri seperti keadaan keluarganya dan masa depannya. Perasaan halus sudah hilang.
Parathimi : apa yang seharusnya menimbulkan rasa senang dan gembira, pada penderita timbul rasa sedih atau marah.
Paramimi : penderita merasa senang dan gembira, akan tetapi ia menangis. Parathimi dan paramimi bersama-sama dalam bahasa Inggris dinamakan "incongruity of affect" dalam bahasa Belanda hal ini dinamakan "inadequat".
Kadang-kadang emosi dan afek serta ekspresinya tidak mempunyai kesatuan, umpamanya sesudah membunuh anaknya penderita menangis berhari-hari, tetapi mulutnya tertawa. Semua ini merupakan gangguan afek dan emosi yang khas untuk skizofrenia. Gangguan afek dan emosi lain adalah :
Emosi yang berlebihan, sehingga kelihatan seperti dibuat-buat, seperti penderita yang sedang bermain sandiwara.
Yang penting juga pada skizofrenia adalah hilangnya kemampuan untuk melakukan hubungan emosi yang baik ("emotional rapport"). Karena itu sering kita tidak dapat merasakan perasaan penderita.
Karena terpecah belahnya kepribadian, maka dua hal yang berlawanan mungkin terdapat bersama-sama, umpamanya mencintai dan membenci satu orang yang sama; atau menangis dan tertawa tentang satu hal yang sama. Ini dinamakan ambivalensi pada afek.
Gangguan kemauan
Banyak penderita dengan skizofrenia mempunyai kelemahan kemauan. Mereka tidak dapat mengambil keputusan., tidak dapat bertindak dalam suatu keadaan. Mereka selalu memberikan alasan, meskipun alasan itu tidak jelas atau tepat, umpamanya bila ditanyai mengapa tidak maju dengan pekerjaan atau mengapa tiduran terus. Atau mereka menganggap hal itu biasa saja dan tidak perlu diterangkan.
Kadang-kadang penderita melamun berhari-hari lamanya bahkan berbulan-bulan. Perilaku demikian erat hubungannya dengan otisme dan stupor katatonik. Negativisme : sikap atau perbuatan yang negative atau berlawanan terhadap suatu permintaan.
Ambivalensi kemauan : menghendaki dua hal yang berlawanan pada waktu yang sama, umpamanya mau makan dan tidak mau makan; atau tangan diulurkan untuk berjabat tangan, tetapi belum sampai tangannya sudah ditarik kembali; hendak masuk kedalam ruangan, tetapi sewaktu melewati pintu ia mundur, maju mundur. Jadi sebelum suatu perbuatan selesai sudah timbul dorongan yang berlawanan.
Otomatisme : penderita merasa kemauannya dipengaruhi oleh orang lain atau tenaga dari luar, sehingga ia melakukan sesuatu secara otomatis.
Gejala psikomotor
Juga dinamakan gejala-gejala katatonik atau gangguan perbuatan. Kelompok gejala ini juga dimasukkan dalam kelompok gejala skizofrenia yang sekunder sebab didapati juga pada penyakit lain.
Sebetulnya gejala katatonik sering mencerminkan gangguan kemauan. Bila gangguan hanya ringan saja, maka dapat dilihat gerakan-gerakan yang kurang luwes atau yang agak kaku. Penderita dalam keadaan stupor tidak menunjukkan pergerakan sama sekali. Stupor ini dapat berlangsung berhari-hari, berbulan-bulan dan kadang-kadang bertahun-tahun lamanya pada skizofrenia yang menahun. Mungkin penderita mutistik. Mutisme dapat disebabkan oleh waham, ada sesuatu yang melarang ia bicara. Mungkin juga oleh karena sikapnya yang negativistik atau karena hubungan penderita dengan dunia luar sudah hilang sama sekali hingga ia tidak ingin mengatakan apa-apa lagi.
Sebaliknya tidak jarang penderita dalam keadaan katatonik menunjukkan hiperkinesa, ia terus bergerak saja, maka keadaan ini dinamakan logorea. Kadang-kadang penderita menggunakan atau membuat kata-kata yang baru: neologisme.
Berulang-ulang melakukan suatu gerakan atau sikap disebut stereotipi; umpamanya menarik-narik rambutnya, atau tiap kali mau menyuap nasi mengetok piring dulu beberapa kali. Keadaan ini dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa tahun. Stereotipi pembicaraan dinamakan verbigerasi, kata atau kalimat diulang-ulangi. Mannerisme adalah stereotipi yang tertentu pada skizofrenia, yang dapat dilihat dalam bentuk grimas pada mukanya atau keanehan berjalan dan gaya.
Gejala katalepsi ialah bila suatu posisi badan dipertahankan untuk waktu yang lama. Fleksibilitas cerea: bila anggota badan dibengkokkan terasa suatu tahanan seperti pada lilin.
Negativisme : menentang atau justru melakukan yang berlawanan dengan apa yang disuruh. Otomatisme komando ("command automatism") sebetulnya merupakan lawan dari negativisme : semua perintah dituruti secara otomatis, bagaimana ganjil pun. Termasuk dalam gangguan ini adalah echolalia (penderita meniru kata-kata yang diucapkan orang lain) dan ekophraksia (penderita meniru perbuatan atau pergerakan orang lain).
Gejala-Gejala Sekunder
Waham
Pada skizofrenia, waham sering tidak logis sama sekali dan sangat bizarre. Tetapi penderita tidak menginsafi hal ini dan untuk dia wahamnya adalah fakta dan tidak dapat diubah oleh siapapun. Sebaliknya ia tidak mengubah sikapnya yang bertentangan, umpamanya penderita berwaham bahwa ia raja, tetapi ia bermain-main dengan air ludahnya dan mau disuruh melakukan pekerjaan kasar. waham dibagi dalam dua kelompok yaitu waham primer dan waham sekunder, waham sistematis atau tafsiran yang bersifat waham (delutional interpretations).
Waham primer timbul secara tidak logis sama sekali, tanpa penyebab apa-apa dari luar. Halini hampir patognomonis buat skizofrenia. Umpamanya istrinya sedang berbuat serong sebab ia melihat seekor cicak berjalan dan berhenti dua kali, atau seorang penderita berkata "dunia akan kiamat sebab ia melihat seekor anjing mengangkat kaki terhadap sebatang pohon untuk kencing.
Waham sekunder biasanya logis kedengarannya dapat diikuti dan merupakan cara bagi penderita untuk menerangkan gejala-gejala skizofrenia lain. Waham dinamakan menurut isinya : waham kebesaran atau ekspansif, waham nihilistik, waham kejaran, waham sindiran, waham dosa, dan sebagainya.
Halusinasi
Pada skizofrenia, halusinasi timbul tanpa penurunan kesadaran dan hal ini merupakan gejala yang hampir tidak dijumpai dalam keadaan lain. Paling sering pada keadaan sskizofrenia ialah halusinasi (oditif atau akustik) dalam bentuk suara manusia, bunyi barang-barang atau siulan. Kadang-kadang terdapat halusinasi penciuman (olfaktorik), halusinasi citra rasa (gustatorik) atau halusinasi singgungan (taktil). Umpamanya penderita mencium kembang kemanapun ia pergi, atau ada orang yang menyinarinya dengan alat rahasia atau ia merasa ada racun dalam makanannya Halusinasi penglihatan agak jarang pada skizofrenia lebih sering pada psikosa akut yang berhubungan dengan sindroma otak organik bila terdapat maka biasanya pada stadium permulaan misalnya penderita melihat cahaya yang berwarna atau muka orang yang menakutkan.
Diatas telah dibicarakan gejala-gejala. Sekali lagi, kesadaran dan intelegensi tidak menurun pada skizofrenia. Penderita sering dapat menceritakan dengan jelas pengalamannya dan perasaannya. Kadang-kadang didapati depersonalisasi atau "double personality", misalnya penderita mengidentifikasikan dirinya dengan sebuah meja dan menganggap dirinya sudah tidak adalagi. Atau pada double personality seakan-akan terdapat kekuatan lain yang bertindak sendiri didalamnya atau yang menguasai dan menyuruh penderita melakukan sesuatu.
Pada skizofrenia sering dilihat otisme : penderita kehilangan hubungan dengan dunia luar ia seakan-akan hidup dengan dunianya sendiri tidak menghiraukan apa yang terjadi disekitarnya.
Depersonalisasi, double personality dan otisme digolongkan sebagai gejala primer. Tetapi juga ada yang mengatakan bahwa otisme terjadi karena sangat terganggunya afek dan kemauan.
Tiga hal yang perlu diperhatikan dalam menilai simptom dan gejala klinis skizofrenia adalah:
Tidak ada symptom atau gejala klinis yang patognomonik untu skizofrenia. Artinya tidak ada simptom yang khas atau hanya terdapat pada skizofrenia. Tiap simptom skizofrenia mungkin ditemukan pada gangguan psikiatrik atau gangguan syaraf lainnya. Karena itudiagnosis skizofrenia tidak dapat ditegakkan dari pemeriksaan status mental saat ini. Riwayat penyakit pasien merupakan hal yang esensial untuk menegakkan diagnosis skizofrenia.
Simptom dan gejala klinis pasien skizofrenia dapat berubah dari waktu ke waktu. Oleh karena itu pasien skizofrenia dapat berubah diagnosis subtipenya dari perawatan sebelumnya (yang lalu). Bahkan dalam satu kali perawatanpun diagnosis subtipe mungkin berubah.
Harus diperhatikan taraf pendidikan, kemampuan intelektual dan latar belakang sosial budaya pasien. Sebab perilaku atau pola pikir masyarakat dari sosial budaya tertentu mungkin dipandang sebagai suatu hal yang aneh bagi budaya lain. Contohnya memakai koteka di Papua merupakan hal yang biasa namun akan dipandang aneh jika dilakukan di Jakarta. Selain itu hal yang tampaknya merupakan gangguan realitas mungkin akibat keterbatasan intelektual dan pendidikan pasien.
KLASIFIKASI
Gejala klinis skizofrenia secara umum dan menyeluruh telah diuraikan di muka, dalam PPDGJ III skizofrenia dibagi lagi dalam 9 tipe atau kelompok yang mempunyai spesifikasi masing-masing, yang kriterianya di dominasi dengan hal-hal sebagai berikut :
Skizofrenia Paranoid·
Memenuhi kriteria diagnostik skizofrenia
Sebagai tambahan :
Halusinasi dan atau waham harus menonjol :
Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit, mendengung, atau bunyi tawa.
Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.
Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau "Passivity" (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas.
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata / menonjol.
Pasien skizofrenik paranoid biasanya berumur lebih tua daripada pasien skizofrenik terdisorganisasi atau katatonik jika mereka mengalami episode pertama penyakitnya. Pasienyang sehat sampai akhir usia 20 atau 30 tahunan biasanya mencapai kehidupan social yangdapat membantu mereka melewati penyakitnya. Juga, kekuatan ego paranoid cenderung lebih besar dari pasien katatonik dan terdisorganisasi.
Pasien skizofrenik paranoid menunjukkan regresi yang lambat dari kemampuan mentalnya, respon emosional, dan perilakunya dibandingkan tipe lain pasien skizofrenik. Pasien skizofrenik paranoid tipikal adalah tegang, pencuriga, berhati-hati, dan tak ramah. Mereka juga dapat bersifat bermusuhan atau agresif. Pasien skizofrenik paranoid kadang-kadang dapat menempatkan diri mereka secara adekuat didalam situasi social. Kecerdasan mereka tidak terpengaruhi oleh kecenderungan psikosis mereka dan tetap intak.
Skizofrenia Hebefrenik
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
Diagnosis hebefrenia untuk pertama kali hanya ditegakkan pada usia remaja atau dewasa muda (onset biasanya mulai 15-25 tahun).
Kepribadian premorbid menunjukkan ciri khas : pemalu dan senang menyendiri (solitary), namun tidak harus demikian untuk menentukan diagnosis.
Untuk diagnosis hebefrenia yang menyakinkan umumnya diperlukan pengamatan kontinu selama 2 atau 3 bulan lamanya, untuk memastikan bahwa gambaran yang khas berikut ini memang benar bertahan :
Perilaku yang tidak bertanggung jawab dan tak dapat diramalkan, serta mannerisme; adakecenderungan untuk selalu menyendiri (solitary), dan perilaku menunjukkan hampa tujuan dan hampa perasaan;
Afek pasien dangkal (shallow) dan tidak wajar (inappropriate), sering disertai oleh cekikikan (giggling) atau perasaan puas diri (self-satisfied), senyum sendiri (self-absorbed smiling), atau oleh sikap, tinggi hati (lofty manner), tertawa menyeringai (grimaces), mannerisme, mengibuli secara bersenda gurau (pranks), keluhan hipokondrial, dan ungkapan kata yang diulang-ulang (reiterated phrases);
Proses pikir mengalami disorganisasi dan pembicaraan tak menentu (rambling) serta inkoheren.
Gangguan afektif dan dorongan kehendak, serta gangguan proses pikir umumnya menonjol. Halusinasi dan waham mungkin ada tetapi biasanya tidak menonjol (fleeting andfragmentary delusions and hallucinations). Dorongan kehendak (drive) dan yang bertujuan (determination) hilang serta sasaran ditinggalkan, sehingga perilaku penderita memperlihatkan ciri khas, yaitu perilaku tanpa tujuan (aimless) dan tanpa maksud (empty of purpose). Adanya suatu preokupasi yang dangkal dan bersifat dibuat-buat terhadap agama, filsafat dan tema abstrak lainnya, makin mempersukar orang memahami jalan pikiran pasien.
Skizofrenia Katatonik
Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia
Satu atau lebih dari perilaku berikut ini harus mendominasi gambaran klinisnya:
stupor (amat berkurangnya dalam reaktivitas terhadap lingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme (tidak berbicara);
Gaduh gelisah (tampak jelas aktivitas motorik yang tak bertujuan, yang tidak dipengaruhi oleh stimuli eksternal).
Menampilkan posisi tubuh tertentu (secara sukarela mengambil dan mempertahankan posisi tubuh tertentu yang tidak wajar atau aneh);
Negativisme (tampak jelas perlawanan yang tidak bermotif terhadap semua perintah atau upaya untuk menggerakkan, atau pergerakkan kearah yang berlawanan);
Rigiditas (mempertahankan posisi tubuh yang kaku untuk melawan upaya menggerakkan dirinya);
Fleksibilitas cerea / "waxy flexibility" (mempertahankan anggota gerak dan tubuh dalam posisi yang dapat dibentuk dari luar); dan
Gejala-gejala lain seperti "command automatism" (kepatuhan secara otomatis terhadap perintah), dan pengulangan kata-kata serta kalimat-kalimat.
Pada pasien yang tidak komunikatif dengan manifestasi perilaku dari gangguan katatonik, diagnosis skizofrenia mungkin harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang adanya gejala-gejala lain.
Penting untuk diperhatikan bahwa gejala-gejala katatonik bukan petunjuk diagnostik untuk skizofrenia. Gejala katatonik dapat dicetuskan oleh penyakit otak, gangguan metabolik, atau alkohol dan obat-obatan, serta dapat juga terjadi pada gangguan afektif.
Selama stupor atau kegembiraan katatonik, pasien skizofrenik memerlukan pengawasan yang ketat untuk menghindari pasien melukai dirinya sendiri atau orang lain. Perawatan medis mungkin ddiperlukan karena adanya malnutrisi, kelelahan, hiperpireksia, atau cedera yang disebabkan oleh dirinya sendiri.
Skizofrenia tak terinci (Undifferentiated)
Seringkali Pasien yang jelas skizofrenik tidak dapat dengan mudah dimasukkan kedalam salah satu tipe. PPDGJ mengklasifikasikan pasien tersebut sebagai tipe tidak terinci. Kriteria diagnostic menurut PPDGJ III yaitu:
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia
Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, atau katatonik.
Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual atau depresi pasca skizofrenia.
Depresi Pasca-Skizofrenia
Diagnosis harus ditegakkan hanya kalau :
Pasien telah menderita skizofrenia (yang memenuhi kriteria diagnosis umum skizzofrenia) selama 12 bulan terakhir ini;
Beberapa gejala skizofrenia masih tetap ada (tetapi tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya); dan
Gejala-gejala depresif menonjol dan menganggu, memenuhi paling sedikit kriteria untuk episode depresif, dan telah ada dalam kurun waktu paling sedikit 2 minggu.
Apabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia diagnosis menjadi episode depresif. Bila gejala skizofrenia diagnosis masih jelas dan menonjol, diagnosis harus tetap salah satu dari subtipe skizofrenia yang sesuai.
Skizofrenia Residual
Untuk suatu diagnosis yang meyakinkan, persyaratan berikut ini harus dipenuhi semua :
Gejala "negative" dari skizofrenia yang menonjol misalnya perlambatan psikomotorik, aktivitas menurun, afek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan, komunikasi non-verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk;
Sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di masa lampau yang memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofenia;
Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu satu tahun dimana intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom "negative" dari skizofrenia;
Tidak terdapat dementia atau penyakit / gangguan otak organik lain, depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas negative tersebut.
Tipe residual ditandai oleh bukti-bukti yang terus menerus adanya gangguan skizofrenik, tanpa adanya kumpulan lengkap gejala aktif atau gejala yang cukup untuk memenuhi tipelain skizofrenia. Penumpulan emosional, penarikan social, perilaku eksentrik, pikiran yangtidak logis, dan pengenduran asosiasi ringan adalah sering ditemukan pada tipe residual. Jika waham atau halusinasi ditemukan maka hal tersebut tidak menonjol dan tidak disertai afek yang kuat.
Skizofrenia Simpleks
Diagnosis skizofrenia simpleks sulit dibuat secara meyakinkan karena tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan progresif dari :
gejala "negative" yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului riwayat halusinasi, waham, atau manifestasi lain dari episode psikotik, dan
disertai dengan perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna, bermanifestasi sebagai kehilangan minat yang mencolok, tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup, dan penarikan diri secara sosial.
Gangguan ini kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan subtipe skizofrenia lainnya. Skizofrenia simpleks sering timbul pertama kali pada masa pubertas. Gejala utama pada jenis simpleks adalah kedangkalan emosi dan kemunduran kemauan. Gangguan proses berpikir biasanya sukar ditemukan. Waham dan halusinasi jarang sekali terdapat. Jenis ini timbulnya perlahan-lahan sekali. Pada permulaan mungkin penderita mulai kurang memperhatikan keluarganya atau mulai menarik diri dari pergaulan. Makin lama ia makin mundur dalam pekerjaan atau pelajaran dan akhirnya menjadi pengangguran, dan bila tidak ada orang yang menolongnya ia mungkin akan menjadi pengemis, pelacur, atau penjahat.
Skizofrenia lainnya
Skizofrenia YTT
Selain beberapa subtipe di atas, terdapat penggolongan skizofrenia lainnya antara lain :
Bouffe delirante (psikosis delusional akut). Konsep diagnostik Perancis dibedakan dari skizofrenia terutama atas dasar lama gejala yangkurang dari tiga bulan. Diagnosis adalah mirip dengan diagnosis gangguan skizofreniform didalam DSM-IV. Klinisi Perancis melaporkan bahwa kira-kira empat puluh persen diagnosis delirante berkembang dalam penyakitnya dan akhirnya diklasifikasikan sebagai media skizofrenia.
Skizofrenia laten.
Konsep skizofrenia laten dikembangkan selama suatu waktu saat terdapat konseptualisasi diagnostic skizofrenia yang luas. Sekarang, pasien harus sangat sakit mental untuk mendapatkan diagnosis skizofrenia; tetapi pada konseptualisasi diagnostik skizofrenia yang luas, pasien yang sekarang ini tidak terlihat sakit berat dapat mendapatkan diagnosis skizofrenia. Sebagai contohnya, skizofrenia laten sering merupakan diagnosis yangdigunakan gangguan kepribadian schizoid dan skizotipal. Pasien tersebut mungkin kadang-kadang menunjukkan perilaku aneh atau gangguan pikiran tetapi tidak terus menerus memanifestasikan gejala psikotik. Sindroma juga dinamakan skizofrenia ambang (borderline schizophrenia) di masa lalu.
Oneiroid
Keadaan oneiroid adalah suatu keadaan mirip mimpi dimana pasien mungkin pasien sangat kebingungan dan tidak sepenuhnya terorientasi terhadap waktu dan tempat. Istilah "skizofrenik oneiroid" telah digunakan bagi pasien skizofrenik yang khususnya terlibat didalam pengalaman halusinasinya untuk mengeluarkan keterlibatan didalam dunia nyata. Jika terdapat keadaan oneiroid, klinisi harus berhati-hati dalam memeriksa pasien untuk adanya suatu penyebab medis atau neurologist dari gejala tersebut.
Parafrenia.
Istilah ini seringkali digunakan sebagai sinonim untuk "skizofrenia paranoid". Dalam pemakaian lain istilah digunakan untuk perjalanan penyakit yang memburuk secara progresif atau adanya system waham yang tersusun baik. Arti ganda dari istilah ini menyebabkannya tidak sangat berguna dalam mengkomunikasikan informasi.
Pseudoneurotik.
Kadang-kadang, pasien yang awalnya menunjukkan gejala tertentu seperti kecemasan, fobia, obsesi, dan kompulsi selanjutnya menunjukkan gejala gangguan pikiran dan psikosis. Pasien tersebut ditandai oleh gejala panansietas, panfobia, panambivalensi dan kadang-kadang seksualitas yang kacau. Tidak seperti pasien yang menderita gangguan kecemasan, mereka mengalami kecemasan yang mengalir bebas (free-floating) dan yang sering sulit menghilang. Didalam penjelasan klinis pasien, mereka jarang menjadi psikotik secara jelas dan parah.
Skizofrenia Tipe I.
Skizofrenia dengan sebagian besar simptom yang muncul adalah simptom positif yaitu asosiasi longgar, halusinasi, perilaku aneh, dan bertambah banyaknya pembicaraan. Disertai dengan struktur otak yang normal pada CT dan respon yang relatif baik terhadap pengobatan.
Skizofrenia tipe II.
Skizofrenia dengan sebagian besar simptom yang muncul adalah simptom negative yaitu pendataran atau penumpulan afek, kemiskinan pembicaraan atau isi pembicaraan, penghambatan (blocking), dandanan yang buruk, tidak adanya motivasi, anhedonia, penarikan sosial, defek kognitif, dan defisit perhatian. Disertai dengan kelainan otak struktural pada pemeriksaan CT dan respon buruk terhadap pengobatan.
PEDOMAN DIAGNOSIS BERDASARKAN PPDGJ III
Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia edisi ketiga (PPDGJIII) membagi gejala skizofrenia dalam kelompok-kelompok penting, dan yang sering terdapat secara bersama-sama untuk diagnosis. Adapun pedoman diagnosis tersebut yaitu:
Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
- "thought echo" = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun kualitasnya berbeda;atau
-"thought insertion or withdrawal" = isi pikiran yang asing dari luar masuk kedalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya; dan
- "thought broadcasting" = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain atau umum mengetahuinya.
- "delusion of control" = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
- "delusion of influence" = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar; atau
-"delusion of passivity" = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang "dirinya" = secara jelas merujuk kepergerakan tubuh atau anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginraan khusus);
-"delusional perception" = pengalaman indrawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya biasanya bersifat mistik atau mikjizat;
Halusinasi auditorik
Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap prilaku pasien, /
Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri (di antara berbagai suara yang berbicara), atau
Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.
Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan mahluk asing dari dunia lain.
Atau paling sedikit dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
Halusinasi yang menetap dari panca-indra apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus;
Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation), yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh-gelisah (excitement), posisi daya tertentu (posturing), atau fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.
Gejala-gejala "negatif", seperti sangat apatis, bicara yang jarang, dan respon emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial; tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika;
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fese nonpsikotik prodromal;
Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku peribadi (personal behavour), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.
TERAPI PENYAKIT SKIZOFRENIA
Obat neuroleptika selalu diberikan, kecuali obat-obat ini terkontraindikasi, karena 75% penderita skizofrenia memperoleh perbaikan dengan obat-obat neuroleptika. Kontra indikasi meliputi neuroleptika yang sangat antikolinergik seperti klorpromazin, molindone, dan thioridazine pada penderita dengan hipertrofi prostate atau glaucoma sudut tertutup. Antara sepertiga hingga separuh penderita skizofrenia dapat membaik dengan lithium. Namun krenlithium belum terbukti lebih baik dari neuroleptika, penggunan disarankan sebatas obat penopang. Meskipun terapi elektrokonvulsif (ECT) lebih rendah dibanding dengan neuroleptika bila dipakai sendirian, penambahan terapi ini pada regimen neuroleptika menguntungkan beberapa penderita skizofrenia.
Hal yang penting dilakukan adalah intervensi psikososial. Hal ini dilakukan dengan menurunkan stressor lingkungan atau mempertinggi kemampuan penderita untuk mengatasinya,dan adanya dukungan social.
MITOS MENGENAI SKIZOFRENIA
Penyakit jiwa, sampai saat ini masih dianggap sebagai penyakit yang memalukan, menjadi aib bagi si penderita dan keluarganya. Masyarakat kita menyebut penyakit jiwa pada tingkat yang paling kronis, seperti hilang ingatan, dengan sebutan yang sebenarnya sangat kasar seperti: sinting, otak miring atau gila (istilah yang menurut seorang psikolog sudah tidak dipakai lagi dalam dunia psikologi) serta sebutan-sebutan kasar lainnya. Yang lebih menyedihkan, orang yang sakit jiwa, yang sering kita temui di keramaian atau dijalanan, oleh masyarakat kita dianggap sebagai, meminjam istilah Irwanto, Phd, "sampah sosial" yang kotor dan hina. Lihat saja kenyataan, orang-orang—mungkin termasuk kita sendiri jika melihat atau berpapasan dengan orang yang sakit jiwa, dengan sepontan akan menertawakan, mencemooh, memaki-maki bahkan melemparinya. Menganggap orang yang sakit jiwa sebagai mahluk kotor, rendah dan hina, bahkan mungkin dianggap lebih hina dari hewan.
Mengapa masyarakat kita menganggap dan memperlakukan orang-orang yang sakit jiwa seperti itu? Bukankah mereka juga manusia, makhluk ciptaan Tuhan yang sebelumnya sama mulianya seperti manusia lainnya? Lalu karena suatu hal, suatu musibah, mereka kehilangan kewarasannya, kehilangan akal sehatnya. Setelah itu, pantaskah kita menganggapnya sebagai makhluk hina dan tak berharga? Pantaskah keluarganya, orang-orang terdekatnya dan lingkungannya, menganggapnya sebagai aib?
Apa yang diungkapkan di atas adalah persepsi umum masyarakat yang sebenarnya keliru terhadap penderita kelainan mental dalam kadar yang paling kronis yaitu hilang ingatan. Persepsi masyarakat terhadap penderita kelainan jiwa dalam pengertian yang lebih luas pun mengarah pada persepsi yang keliru ini.
Penyakit mental dapat mengenai setiap orang, tanpa mengenal umur, ras, agama, maupun status sosial-ekonomi. Penyakit mental bukan disebabkan oleh kelemahan pribadi.
Di masyarakat banyak beredar kepercayaan atau mitos yang salah mengenai penyakit mental, ada yang percaya bahwa penyakit mental disebabkan oleh gangguan roh jahat, ada yang menuduh bahwa itu akibat guna-guna, karena kutukan atau hukuman atas dosanya. Kepercayaan yang salah ini hanya akan merugikan penderita dan keluarganya karena si sakit tidak mendapat pengobatan secara cepat dan tepat.
