BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
REFERAT DAN LAPSUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
SEPTEMBER 2013
UNIVERSITAS HASANUDDIN
REFERAT
KRITERIA DIAGNOSIS GANGGUAN PSIKOTIK BERDASARKAN DSM V
DISUSUN OLEH : IDA AYU NOVA ANGGARITA C11109751
PEMBIMBING : dr. PATMAWATI P.
SUPERVISOR : dr. Agus Japari , M.Kes, Sp.KJ
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2013
1
DAFTAR ISI
I.
PENDAHULUAN ........................... ......................................... ............................ ............................ ......................... ...........
II.
PEMBAHASAN ........................... ......................................... ........................... ........................... ............................ ..............
III.
PENUTUP.......................... ........................................ ............................ ............................ ........................... ......................... ............
2
DAFTAR ISI
I.
PENDAHULUAN ........................... ......................................... ............................ ............................ ......................... ...........
II.
PEMBAHASAN ........................... ......................................... ........................... ........................... ............................ ..............
III.
PENUTUP.......................... ........................................ ............................ ............................ ........................... ......................... ............
2
I. PENDAHULUAN
Diagnosis psikiatrik selama ini dianggap sebagai ambigu dan kurang dapat dipercaya. Beberapa diagnosis ibuat berdasarkan pandangan subjektif, tidak dapat dibuktikan, dan merupakan fenomena intrapsikik, sementara diagnosis lainnya telah meluas dengan heterogen.[1] Diagnosis modern mencoba mengindari hal ini dengan mempergunakan Diagnostic
And
Statistical
Manual
Of
Mental
Disorder
(DSM),
yang
mengidentifikasikan tiap gangguan dengan gejala khas dan unik. DSM-IV mendefinisikan sejunlah gangguan psikiatrik yang dapat diidentifikasi (meskipun ada kemungkinan tumpang tindih) dan berisi kriteria diagnostic speisfik untuk setiap diagnosis. Diagnosis dibuat berdasarkan kenyataan dari riwayat pasien yang khas dan tampilan klinis yang cocok dan memenuhi sejumlah kriteria diagnostic yang ditentukan (suatu diagnosis politetik , tidak perlu seluruh kriteria dipenuhi untuk membuat diagnosis). Setiap gangguan memiliki seperangkat kriteria diagnostic yang khas. Diagnosis ganda diperbolehkan, setiap kelompok gangguan yang umum memiliki satu “gangguan tidak khas” yang memungkinkan dimasukkannya pasien dengan tampilan yang tidak lazim. Sebagai tambahan , beberapa gangguan memiliki skizofrenia paranoid ) atau pembuat subtype , yang eksklusif satu sama lain (misalnya skizofrenia paranoid spesifik yang tidak eksklusif satu sama lain (dapat berubah dengan waktu , missal, ringan , sedang , berat, atau dalam remisi sempurna). Edisi ke-lima dari
[1]
DSM yaitu DSM – 5, yang telah diterima oleh APA
( American American Psychiatric Association) Association) pada 1 desember 2012. Dipublikasikan pada 18 mei 2013, DSM-5 berisi diagnosis yang direvisi secara ekstensif dan dalam banyak kasus , memperluas definisi diagnostik saat mempersempit definisi pada kasus lain. Sebuah perubahan dalam edisi kelima yaitu penghapusan dari subtype skizofrenia.
[2]
Diagnosis Gangguan Psikotik Berdasarkan DSM V
Kriteria dan teks mengenai ganguan kepribadian skizotipal dapat ditemukan dalam bab “Gangguan Kepribadian”. Karena gangguan ini digolongkan ke dalam spectrum skizofrenia , dan dilabel dalam bagian ICD-9 dan ICD-10 ICD-10 sebagai gangguan skiotipal, dan telah didaftar dalam bab ini dan didiskusikan lebih terperinci dalam Bab DSM-5 DSM-5 “ganguan kepribadian.
3
II. PEMBAHASAN
GANGGUAN DELUSI
Kriteria diagnostic
297.1
(F22) a. adanya satu (atau lebih) delusi dengan durasi 1 bulan atau l ebih lama. b. Kriteria A untuk skizofrenia tidak pernah dapat di capai. Catatan : halusinasi, jika ada, tidak prominen dan berhubungan dengan tema delusional (misalnya, sensasi tergiging serangga berhubungan dengan delusi infestasi) c. Selain pengaruh dari delusi atau cabang-cabangnya, tidak ditemukan gangguan fungsi, dan sikap tidak terlalu tampak bizar atau aneh. d. Jika manik atau episode depresif mayor telah terjadi, hal ini telah jelas berhubungan dengan durasi periode delusional. e. Gangguan tidak terkait suatu zat atau kondisi medis dan tidak digambarkan lebih jelas daripada gangguan mental yang yang lain seperti
gangguan body
dysmorphic atau gangguan obsesif-kompulsif. Spesifikasikan jika : Tipe erotomanik : subtype ini berlaku apabila tema sentral dari delusi adalah
orang lain jatuh cinta terhadap individunya. tipe grandiose : subtype ini berlaku apabila tema sentral delusinya adalah
keyakinan bahwa memiliki kemampuan yang hebat , indera keenam atau telah menemukan sesuatu yang hebat (tapi tidak diakui) tipe jealous : subtype ini berlaku apabila tema sentral dari sebuah delusi adalah
pasangan atau suami/istri dari individu tidak jujur (selingkuh). tipe persecutory : subtype ini berlaku apabila tema utama dari delusi seorang
individu melibatkan kepercayaan individu tersebut bahwa sedang ada konspirasi untuk melawan, menipu, memata-matai, mengikuti, meracuni atau memberikan obat obatan terlarang, melecehkan atau menghancurkan untuk mencapai tujuan masa depannya. Tipe somatic : subtype ini berlaku apabila tema utama delusinya melibatkan
fungsi tubuh atau sensasi.
4
Tipe campuran :
pada subtype ini berlaku saat tidak ada tema delusi yang
dominan. Tipe tidak terspesifikasi : subtype ini berlaku apabila delusi dominan
kepercayaan tidak dapat dengan jelas ditentukan atau tidak dijelaskan pada tipe spesifik (misalnya delusi referensial tanpa hal dominan atau komponen kebesaran) Spesifikasikan jika : Dengan bizar : delusi dianggap bizar jika delusi-delusi tersebut dengan jelas
tidak masuk akal, tidak dapat dimengerti , dan tidak berasal dari pengalaman hidup yang biasa (misalnya seorang individu beranggapan bahwa seorang asing telah memisahkan organ dalamnya dan menggantinya dengan organ tubuh orang lain tanpa meninggalkan bekas atau luka). Spesifikasikan jika: Pendetail perjalanan gangguan berikut ini hanya digunakan setelah setahun durasi dari gangguan : Episode pertama, sedang dalam episode akut : manifestasi pertama dari
gangguan sesuang dengan kriteria gejala diagnosis. Sebuah episode akut adalah suatu waktu dimana gejala kriteria terpenuhi. Episode pertama , sedang dalam remisi parsial : remisi parsial adalah suatu
periode waktu yang mana sebuah peningkatan setelah episode sebelumnya berhasil dipelihara dan dimana kriteria penentu dari gangguan tersebut hanya sebagian terpenuhi. Episode pertama, sedang dalam remisi penuh : remisi penuh ialah suatu
perode waktu setelah episode epis ode sebelumnya saat tidak ada gejala spesifik gangguan yang terlihat. Episode multiple, sedang dalam episode akut. Episode multiple, sedang dalam remisi parsial. Episode multiple, sedang dalam remisi penuh. Kontinyu : gejala yang memenuhi kriteria diagnostic dari gangguan adalah
lanjutan dari mayoritas perjalanan penyakit, dengan periode gejala subthreshold menjadi sangat jelas terkait dengan perjalanan keseluruhan. Unspecified
Spesifikasikan derajat keparahan saat ini: Derajak keparahan dinilai dengan penilaian kuantitatif dari gejala primer dari
5
psikosis, termasuk dleusi, halusinasi, disorganisasi berbicara, sikap psikomotor abnormal. Masing-masing gejala ini dapat dinilai untuk derajat keparahannya saat ini (paling parah dalam 7 hari terakhir) pada skala 5 poin dari 0 (tidak ada) – 4 ( ada dan parah ). (lihat clinician-rated dimensions of psychosis symptom severity in the chapter “assessment measures.”)
Catatan : diagnosis dari gangguan delusional dapat dibuat tanpa menggunakan penspesifikasi derajat keparahan.
SUBTIPE
dalam tipe erotomanik, tema utama dari delusi adalah orang lain sedang jatuh cinta dengan pasien. Tokoh yang menjadi orang yang sedang jatuh cinta biasanya memiliki status yang lebih tinggi (misalnya, orang terkenal , atau handal dalam pekerjaan) tapi dapat juga orang yang sangat asing. Usaha untuk menghubungi objek delusi sering terjadi. Dalam tipe kebesaran, tema utama dari delusi ini adalah pengakuan memiliki kemampuan yang luar biasa atau indera keenam atau telah membuat suatu penemuan penting. Jarang, individunya memiliki delusi memiliki hubungan khusus dengan individu dominan atau menjadi orang penting (yang mana individu yang sebenarnya sering sekali dikaitkan dengan orang yang semu). Delusi kebesaran dapat saja memiliki konten religious. Dalam tipe pencemburu, tema utama dari delusinya adalah seorang pasangan yang tidak setia. Kepercayaan ini biasanya tanpa sebab dan hanya berdasarkan dugaan yang tidak benar dan dengan sedikit “bukti” (misalnya baju yang kusut). Individu yang memiliki delusi ini biasanya mengkonfrontir pasangannya , dan menuduh ketidaksetiaan pasangannya. Dalam tipe persecutory , tema utama delusinya mengikut sertakan kepercayaan individu tersebut bahwa sedang ada konspirasi untuk melawan , memata-matai, mengikuti, meracuni , melecehkan , atau menghancurkan tujuan dari individu tersebut. Kesalahan kecil dibesar-besarkan dan menjadi focus dari sistem delusionalnya. Individu yang terpengaruh bisa saja terlibat dalam percobaan berulang-ulang untuk memperoleh pengakuan dengan tindakan yang legal maupun legislatif. Individu dengan delusi persecutory biasanya mudah sebal dan marah dan bahkan bisa berujung menyerang orang yang dianggap melukainya. Dalam tipe somatic, tema utama dari delusinya mencakup fungsi atau sensasi tubuhnya. Delusi somatic dapat terjadi dalam berbagai bentuk. Paling sering adalah kepercayaan bahwa 6
pasien mencium bau aneh , bahwa ada suatu infestasi dari serangga pada atau di dalam kulitnya; bahwa ada parasit internal ; bahwa ada bagian tertentu dari tubuhnya yang tidak seharusnya atau jelek; atau bagian tubuh tersebut tidak berfungsi.
Fitur diagnosis
Fitur esensial dari gangguan delusional adalah adanya satu atau lebih delusi yang bertahan untuk setidaknya 1 bulan (kriteria A). sebuah diagnosis gangguan delusional tidak ditegakkan apabila individu tersebut pernah memiliki presentasi gejala yang sesuai dengan kriteria A untuk skizofrenia (Kriteria B). terpisah dari efek langsung dari delusi , fungsi psikososial yang tidak seimbang
mungkin terbatas
ditemukan dibandingkan dengan yang ditemukan dalam kelainan psikotik yang lainnya seperti skizofrenia, dan sikapnya tidak dengan jelas tergolong aneh (Kriteria C). jika episode mood terjadi berbarengan dengan delusi , lama total dari episode mood ini relatif singkat terhadap total durasi periode delusionalnya (Kriteria D). Delusinya tidak dikaitkan dengan efek fisiologis dari zat tertentu (seperti kokain) kondisi medis yang lain (misalnya, penyakit Alzheimer) dan tidak digambarkan dengan lebih jelas oleh gangguan mental lainnya , misalnya gangguan dismorfik tubuh atau gangguan obsesif-kompulsif (Kriteria E). Sebagai tambahan dari area domain 5 gejala yang diidentifikasi pada kriteria diagnostik, domain penilaian pengetahuan (kognisi), depresi dan gejala mania penting untuk membedakan dengan spektrum skizofrenia yang luas dan gangguan psikotik yang lain.
Fitur terasosiasi pendukung diagnosis
Masalah sosial, rumah tangga, atau pekerjaan dapat
dihasilkan dari
kepercayaan delusional atau gangguan delusional. Individu dengan gangguan delusional dapat dideskripsikan secara faktual bahwa orang lain memandang kepercayaan mereka sebagai sesuatu yang irasional tapi tidak bisa diterima oleh diri mereka sendiri (misalnya mungkin ada “wawasan faktual” tetapi bukan wawasan yang sebenarnya). Pada banyak individu , berkembang mood pemarah dan disforia, yang
mana
biasanya
dapat
diartikan
sebagai
reaksi
terhadap
kepercayaan
delusionalnya. Sikap marah dan melakukan kekerasa dapat terjadi dengan tipe persekutoris, cemburu, dan erotomanik. Individu biasanya terkait dengan perilaku suka berperkara dan bermusuhan (misalnya, mengirim ratusan surat protes kepada 7
pemerintah). Kesulitan legal dapat terjadi, biasanya pada tipe cemburu dan erotomanik.
Isu diagnosis terkait kultur.
Latar
belakang
budaya
dan
agama(kepercayaan)
harus
diperhatikan
untuk
mempertimbangkan adalanya gangguan delusional. Isi delusipun bervariasi diantara beragam konteks kultural.
Diferensial diagnosis.
Gangguan terkait obsesif-kompulsif. Jika seorang individu dengan gangguan obsesif kompulsif mengakui kepercayaan gangguan obsesif-kompulsifnya adalah benar, maka gangguan obsesif-kompulsif tanpa spesifikasi kepercayaan delusional yang patut diberikan daripada diagnosis gangguan delusi. Sama seperti, jika seseorang dengan gangguan dismorfik tubuh benar-benar mengakui bahwa gangguan dismorfiknya adalah benar terjadi maka diagnosa dismorfik tubuh tanpa spesifikasi delusional, harus ditegakkan dibandingkan dengan diagnosa gangguan delusinal itu se ndiri.
Delirium , kelainan neurokognitif mayor, gangguan psikotik dikarenakan oleh kondisi medis yang lain, dan kelainan psikotik yang terinduksi substansi/pengobatan. Individu dengan kelainan ini mungkin datang dengan gejala yang mencirikan gangguan delusional. Sebagai contohnya, delusi persekutori sederhana dalam konteks gangguan neurokognitif mayor akan didiagnosa sebagai gangguan neurokognitif mayor dengan gangguan behavioral. Sebuah gangguan psikotik terinduksi zat-zat/obat-obatan secara kros-seksional dapat tampak identik dengan gangguan delusional tapi dapat dibedakan dengan menggunakan hubungan kronologi penggunaan zat-zat tertentu sehingga memunculkan remisi kepercayaan delusional.
Gangguan skizofrenia dan skizofreniform. Gangguan delusional dapat dibedakan dari skizofrenia dan skizofreniform dengan absennya karakteristik gejala dari fase aktif skizofrenia.
Gangguan depresif , bipolar , dan skizoafektif. Gangguan-gangguan ini dapat dibedakan dengan gangguan delusional dengan hubungan temporal antara gangguan mood dengan dleusinya dan degnan derajat keparahan dari gejala mood. Jika 8
delusinya terjadi secara eksklusif selama episode mood, maka diagnosanya adalah gangguan depresif atau bipolar dengan gejala psikotik. Gejala mood yang memenuhi keseluruhan kriteria gejala untuk episode mood dapat ditumpangkan pada gangguan delusional. Gangguan delsional dapat didiagnosa hanya jika total durasi dari episode mood tetap relatif singkat dibandingkan dengan total durasi gangguan delusional. Jika tidak, maka diagnosa skizofrenia terspesifikasi maupun tidak terspesifikasi dan gangguan psikotik lainnya dibarengi dengan gangguan depresif lain , gangguan depresif tidak terspesifikasi dan gangguan terkait bipolar yang lain, atau bipolar tidak terspesifikasi dan gangguan-gangguan yang terkait sangat lah tepat.
GANGGUAN PSIKOTIK AKUT
Kriteria diagnosis
298.8(F23)
A. Adanya satu (atau lebih) gejala berikut. Setidaknya satu dari gejala berikut ini harus ada (1), (2), atau(3) : 1. Delusi 2. Halusinasi 3. Pembicaraan yang tidak terorganisasi ( misalnya inkoherensi , atau sering keluar dari jalur) 4. Tidak terorganisasi yang tampak jelas sekali atau sikap perilaku katatonik Cataan : jangan masukkan gejala jika hal tersebut ialah respon
sanksi secara kultural B. Durasi dari sebuah episode gangguan adalah setidaknya 1 hari tapi kurang dari 1 bulan , dengan pengembalian sepenuhnya ke fungsi premorbid. C. Gangguan tidak digambarkan lebih baik oleh gangguan depresif mayor atau gangguan bipolar dengan fitur psikotik atau gangguan psikotik yang lain seperti skizofrenia atau katatonia dan tidak terkait dengan efek fisiologis dari suatu zat ( misalnya penyalahgunaan obat atau pengobatan) atau kondisi medis yang lain. Spesifikasikan jika : Dengan stressor yang terlihat (psikosis reaktif ringkas) : jika gejala terjadi
9
dalam respon terhadap suatu kejadian yang , dengan sendirinya atau bersamaan ditandai sebagai suatu yang membuat stress pada hampir siapa saja dalam kondisi yang sama dalam kebudayaan orang tersebut. Tanpa stressor yang terlihat : jika gejala tidak terjadi sebagai respon
suatu kejadian yang dengan sendirinya atau bersama-sama, ditandai dapat menjadi sesuatu yang membuat stress pada hampir siapa saja dalam keadaan yang sama dalam kebudayaan orang tersebut. Dengan onset post-partum : jika onset terjadi selama kehamilan atau
dalam jangka 4 minggu setelah melahirkan Spesifikasikan jika : Dengan katatonia (merujuk kepada kriteria untuk katatonia yang berkaitan
dengan gangguan mental yang lain , hal. 119-120 untuk definisinya) Catatan kode : gunakan kode tambahan 293.89 (F06.1) katatonia
berhubungan dengan gangguan psikotik akut untuk mengindikasikan adanya katatonia komorbid. Spesifikasikan derajat keparahan saat ini: Keparahan dinilai dengan penilaian kuantitatif dari gejala primer psikosis, termasuk delusi, halusinasi , pembicaraan yang tidak terorganisasi, sikap psikomotor yang abnormal, dan gejala negatif. Masing-masing dari gejalagejala ini dapat dinilai dengan keparahaannya saat itu juga (paling parah selama 7 hari terakhir misalnya) pada skala poin 5 yang bervariasi mulai dari 0 (tidak ada gejala) - 4 (ada gejala dan parah). (lihat penilaian klinisi untuk dimensi keparahan gejala psikosis dalam bab “penilaian terukur”) Catatan : diagnosis gangguan psikotik dapat dibuat tanpa menggunakan
penspesifikasi derajat keparahan.
Fitur diagnostic
Fitur esensial dari gangguan psikotik akut adalan gangguan yang melibatkan onset tiba-tiba dari setidaknya satu dari sejumlah gejala psikotik : delusi , halusinasi, pembicaraan tidak terorganisasi (misalnya sering keluar jalur pembicaraan atau inkoherensi), atau sikap psikomotor abnormal yang tergambar secara jelas , termasuk katatonia (Kriteria A). kejadian tiba-tiba didefinisikan sebagai perubahan dari keadaan nonpsikotik menjadi psikotik yang jelas dalam waktu 2 minggu , biasanya 10
tanpa gejala prodromal. Sebuah episode gangguan bertahan setidaknya 1 hari tapi kurang dari 1 bulan dan individunya biasanya dapat kembali ke fungsi premorbid awalnya dengan sempurna (Kriteria B). Gangguan ini tidak lebih baik digambarkan oleh gangguan depresif atau bipolar dengan fitur psikotik, oleh gangguan skizoafektif atau oleh skizofrenia dan tidak terkait dengan efek fisiologis dari zat tertentu ( misalnya halusinogen ) atau kondisi medis yang lain ( misalnya , hematoma subdural ) ( Kriteria C). Sebagai tambahan terhadap area domain 5 gejala yang teridentifikasi dalam kriteria diagnosis, penilaian kognisi , depresi, dan domain gejala mania vital untuk membedakan antara spektrum skizofrenia yang bervariasi dan gangguan psikotik yang lain.
Gejala lain yang mendukung diagnosis.
Individu dengan gejala psikotik ringkas yang mengalami titik puncak emosional atau kebingungan yang luarbiasa. Mereka dapat saja memiliki peralihan yang sangat cepat antara satu satu afek intens dengan yang lainnya. Meskipun gangguannya ringkas , derajat ketidakseimbangannya mungkin saja parah , dan pengawasan mungkin diperlukan untuk memastikan kebutuhan nutrisi dan higienitas dapat dipenuhi dan orang
tersebut
dilindungi
dari
konsekuensi
dipandang
sebelah
mata,
ketidakseimbangan kognitif, atau bertingkah berdasarkan delusinya. Nampaknya terdapat peningkatan perilaku bunuh diri terutama saat episode akut.
Isu terkait kultur
Adalah sangat penting untuk membedakan gangguan psikotik akut dengan pola sanksi kultural. Misalnya, dalam beberapa upacara keagamaan, seorang individu mungkin dilaporkan mendengarkan suara, namun hal ini tidak selamanya terjadi dan tidak dianggap sebagai hal yang aneh bagi sebagian besar anggota komunitas orang tersebut. Sebagai tambahan, latar belakang kebudayaan dan keagamaan harus dipertimbangkan saat menilai apakah hal yang dipercayai oleh orang tersebut adalah delusi atau bukan.
Diagnosis diferensial
Kondisi medis lain. Variasi kelainan medis dapat bermanifestasi dengan gejala psikotik dalam durasi singkat. Gangguan psikotik yang dikarenakan kondisi medis 11
yang lain atau sebuah delirium didiagnosa jika ada bukti dari riwayat, oemeriksaan fisik atau uji laboratorium bahwa delusinya atau halusinasinya adalah konsekuensi fisiologis langsung dari kondisi medis spesifik (misalnya, Cushing’s syndrome, tumor otak) (lihatlah “gangguan psikotik karena kondisi medis lain” berikutnya dalam bab ini).
Gangguan terkait zat tertentu. Kelainan yang diinduksi oleh Zat/pengobatan, delirium terinduksi zat tertentu, dan keracunan zat trtentu dibedakan dari gangguan psikotik akut oleh fakta bahwa suatu zat (misalnya penyalahgunaan obat, sebuah pengobatan, paparan terhadap racun) dinilai berhubungan secara etiologi dengan gejala psikotiknya. Uji laboratorium seperti uji kandungan obat dalam urin atau level alcohol darah, dapat sangat berguna dalam melakukan penentuan , sebagaimana riwayat penggunaan zat tertentu dengan memperhatikan hubungan temporal antara waktu konsumsi zat dengan waktu terjadinya gejala dan menilik sifat asli dari zat yang digunakan.
Gangguan depresif dan bipolar.
diagnosa gangguan psikotik akut tidak dapat
ditegakkan apabila gejala psikotik lebih digambarkan dengan baik oleh episode mood (misalnya gejala psikotik terjadi secara eksklusif selama episode depresif penuh mayor, manik , atau episode campuran).
Gangguan psikotik yang lain . jika gejala psikotik bertahan untuk 1 bulan atau lebih lama, diagnosanya antara gangguan skizofreniform, gangguan delusional, gangguan depresif dengan fitur psikotik , gangguan bipolar dengan fitur psikotik , atau spektrum lain skizofrenia yang terspesifikasi maupun yang tidak, bergantung kepada gejala lain yang tampak. Diferensial diagnosis antara gangguan psikotik akut dengan gangguan skizofreniform menjadi susah untuk ditegakkan apabila gejala psikotik sudah tidak ada sebelum sebulan sebagai respon terhadap keberhasilan pengobatan. Perhatian khusus harus diberikan terhadap kemungkinan bahwa gangguan rekuren (misalnya gangguan bipolar, skizofrenia eksaserbasi akut rekuren) mungkin dapat dinilai bertanggung jawab atas beragam episode psikotik rekuren.
Gangguan kepura-puraan dan peniru. Sebuah episode kelainan tiruan dengan tanda dan gejala psikologi yang predominan, mungkin memiliki penampakan dari gangguan 12
psikotik akut, tapi dalam kasus seperti itu ada bukti bahwa gejala dibuat-buat secara sengaja. Jika kepura-puraan ikut serta disamping gejala psikotik, biasanya ada bukti bahwa penyakitnya dibuat-buat untuk suatu tujuan.
Gangguan kepribadian. Pada orang tertentu dengan gangguan kepribadian, stressor psikososial mungkin menimbulkan periode ringkas gejala psikotik. Gejala-gejala ini biasanya bersifat sementara dan tidak memerlukan diagnosa terpisah. Jika gejala psikotik bertahan untuk setidaknya satu hari , sebuah diagnosa tambahan untuk gangguan psikotik akut dianjurkan.
GANGGUAN SKIZOFRENIFORM
Kriteria diagnosis
295.40 (F20.81)
A. Dua (atau lebih) dari berikut, masing-masing bertahan untuk jumlah waktu yang signifikan selama 1-bulan (atau kurang jika terapi berhasil). Setidaknya satu diantaranya harus (1), (2), atau (3) : 1. Delusi 2. Halusinasi 3. Pembicaraan yang tidak terorganisasi ( misalnya inkoherensi , atau sering keluar dari jalur) 4. Tidak terorganisasi yang tampak jelas sekali atau sikap perilaku katatonik. 5. Gejala negative (hilangnya ekspresi emosional atau avolisi)
B. Suatu episode dari gangguan bertahan setidaknya satu bulan tapi kurang dari 6 bulan. Apabila diagnosis harus dibuat tanpa menunggu penyembuhan , maka harus dikualifikasikan sebagai “ketentuan”. C. Gangguan skizoafektif dan depresif atau bipolar dengan fitur psikotik telah ditegakkan sebab diantaranya 1) tdak ada episode depresif atau manik mayor yang terjadi bersamaan dengan gejala fase aktif , 2) jika episode mood telah terjadi sepanjang gejala fase aktif,hal tersebut telah ada dalam minoritas dari lama total dari periode aktif dan residual dari penyakitnya. D. Gangguan tidak terkait efek fisiologis suatu zat (misalnya penyalahgunaan
13
obat, atau dalam pengobatan) atau kondisi medis yang lainnya. Spesifikasikan jika : Dengan fitur prognostik yang baik : pengkhususan ini memerlukan adanya
setidaknya 2 dari fitur berikut ini ; onset gejala psikotik prominen dalam jangka waktu 4 minggu dari pertama kali kejadian perubahan sikap atau fungsi yang terlihat ; kebingungan atau ketidakmampuan mencerna hal yang kompleks; fungsi sosial dan okupasional premorbid baik ; tidak adanya afek datar. Tanpa fitur prognostik yang baik : pengkhususan ini digunakan jika dua
atau lebih dari fitur diatas tidak ditemukan. Spesifikasikan jika : Dengan katatonia (merujuk kepada katatonia yang berhubungan dengan
gangguan mental yang lain, hal 119-120, untuk lebih jelasnya). catatan kode : gunakan kode tambahan 293.89 (F06.1) katatonia berhubungan dengan
gangguan skizofreniform untuk mengindikasikan adanya katatonia ko morbid.
Spesifikasikan derajat keparahan saat itu : Keparahan dinilai dengan penilaian kuantitatif dari gejala primer psikosis, termasuk delusi, halusinasi, cara bicara yang tidak terorganisasi, sikap psikomotor yang abnormal dan gejala negative. Masing-masing dari gejala ini dapat dinilai keparahaannya saat onset terjadi (paling parah dalam 7 hari terakhir) dalam skala 5 poin yang bervariasi mulai dari 0 (tidak ada gejala) sampai 4 (ada dan parah). (lihat bab mengukur penilaian). Catatan
:
diagnosa
gangguan
skizofreniform
dapat
dibuat
tanpa
menggunakan penspesifikasi derajat keparahan ini.
Fitur Diagnosis.
Karakteristik gejala pada gangguan skizofreniform identic dengan gejala skizofrenia
(Kriteria
A).
Gangguan
skizofreniform
dapat
dikenali
dengan
membedakan durasinya; total durasi dari penyakit, termasuk fase prodromal, fase aktif dan fase residual, adalah setidaknya 1 bulan tapi kurang dari 6 bulan (kriteria B). Durasi yang diperlukan untuk gangguan skizofreniform sedang antara gangguan psikotik akutnya , yang bertahan lebih dari 1 hari dan hilang setelah 1 bulan dan skizofrenia , yang bertahan sampai setidaknya 6 bulan . Diagnosis gangguan
14
skizofreniform dibuat atas 2 keadaan yaitu , 1) apabila episode penyakit bertahan antara 1-6 bulan dan individunya telah sembuh , 2) apabila seorang individu mengalami gejala kurang dari 6 bulan dan membutuhkan untuk didiagnosa skizofrenia tapi belum sembuh. Pada kasus ini , diagnosis harus ditandai sebagai “gangguan skizofreniform (sementara)” karena masih tidak pasti apakah orang tersebut akan sembuh dari gangguannya dalam jangka waktu 6 bulan atau tidak. Jika gangguan bertahan lebih dari 6 bulan , maka diagnosanya harus diubah menjadi skizofrenia. Fitur pembeda yang lain dari gangguan skizofreniform adalah kurangnya kriteria yang membutuhan gejala ketidakimbangan fungsi sosial dan okupasional. Tapi terkadang keseimbangan itu pun ada tapi tidak terlalu bermakna untuk mendiagnosis gangguan skizofrenia. Sebagai tambahan dari area domain 5 gejala yang diidentifikasi pada kriteria diagnostik, domain penilaian pengetahuan (kognisi), depresi dan gejala mania penting untuk membedakan dengan spektrum skizofrenia yang luas dan gangguan psikotik yang lain.
Fitur lain penunjang diagnosis.
Sebagaimana dengan skizofrenia, saat ini tidak ada uji laboratorium atau psikometri untuk kelainan skizofreniform. Ada regio otak multiple dimana riset neuroimaging , neuropatologi, dan neurofisiologi yang mengindikasikan abnormalitas, tapi tidak ada diantaranya yang menjadi diagnostik.
Diagnosis diferensial .
Kondisi medis dan gangguan mental yang lain. Sebuah variasi yang cukup luas dari kondisi mental dan medis dapat bermanifestasi dengan gejala psikotik yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial dari gangguan skizofreniform. Ini termasuk gangguan psikotik karena kondisi medis yang lain atau pengobatannya ; delirium atau gangguan neurokognitif yang lain ; gangguan psikotik atau delirium yang terinduksi zat/obat ; gangguan depresif atau bipolar dengan gejala psikotik ; gangguan skizoafektif ; gangguan bipolar atau yang berhubungan yang terspesifikasi atau yang tidak terspesifikasi ; gangguan depresif dan bipolar dengan fitur katatonik ; skizofrenia ; gangguan psikotik akut ; delusi ; spektrum skizofrenia dan gangguan psikotik yang lain yang terspesifikasi atau yang tidak terspesifikasi ; skizotipal , 15
schizoid, atau gangguan kepribadian paranoid ; spektrum gangguan autism ; gangguan yang ada pada masa kanak dengan cara bicara yang tidak terorganisasi; gangguan kurang-perhatian/hiperaktifitas ; gangguan obsesif kompulsif ; gangguan post-traumatik ; dan cedera otak traumatik.
Gangguan psikotik akut. Gangguan skizofreniform berbeda dalam hal durasi dengan gangguan psikotik akut yang memiliki durasi kurang dari 1 bulan.
SKIZOFRENIA
Kriteria diagnosis
295.90(F20.9)
A. Dua (atau lebih) dari berikut ini, masing-masing ada dalam jangka waktu tertentu dalam 1 bulan periode ( atau kurang jika berhasil diobati ). Setidaknya satu dari berikut ini harus (1), (2), (3) : 1. Delusi 2. Halusinasi 3. Pembicaraan yang tidak terorganisasi ( misalnya inkoherensi , atau sering keluar dari jalur) 4. Tidak terorganisasi yang tampak jelas sekali atau sikap perilaku katatonik. 5. Gejala negative (hilangnya ekspresi emosional atau avolisi)
B. Untuk jangka waktu yang signifikan sejak terjadinya gangguan tersebut, derajat fungsi dalam satu atau lebih bidang mayor, seperti pekerjaan , hubungan interpersonal, perawatan diri, ditemukan dibawah level yang biasanya disebabkan oleh terjadinya gejala (atau apabila onset terjadi dalam masa kanaka tau remaja, ada kegagalan dalam mencapai level yang diharapkan dari fungsi interpersonal, akademik atau fungsi okupasi) C. Gejala yang berkesinambungan dari gangguan bertahan setidaknya selama 6 bulan. Periode waktu 6 bulan ini harus setidaknya ada gejala 1 bulan (atau kurang jika berhasil ditangani) yang memenuhi Kriteria A (misalnya , gejala fase aktif ) dan mungkin termasuk periode gejala prodromal atau residual.
16
Selama periode prodromal dan residual ini , tanda-tanda gangguan dapat bermanifestasi dengan hanya gejala negative atau dua atau lebih gejala yang didaftar dalam Kriteria A ada dalam bentuk sudah melemah (misalnya, kepercayaan yang aneh, pengalaman perseptual yang tidak biasa). D. Gangguan skizoafektif dan gangguan depresif atau bipolar dengan fitur psikotik telah dikesampingkan karena diantaranya 1) tidak ada episode manik atau depresif mayor yang pernah terjadi bersamaan dengan gejala fase aktif, atau 2) jika episode mood telah terjadi selama fase aktif , mereka telah ada untuk jangka waktu yang sedikit dari durasi keseluruhan dari periode aktif dan residual dari penyakitnya. E. Gangguan tidak terkait efek fisiologis suatu zat (misalnya penyalahgunaan obat, atau dalam pengobatan) atau kondisi medis yang lainnya. F. Jika ada riwayat spektrum gangguan autisme atau gangguan berkomunikasi yang terjadi pada masa kanak, diagnosa tambahan dari skizofrenia hanya ditegakkan jika ada delusi atau halusinasi yang menonjol, sebagai tambahan terhadap gejala lain yang dibutuhkan dari skizofrenia adalah bertahan selama setidaknya 1 bulan (atau kurang jika berhasil diobati). Spesifikasikan jika : Cara pengkhususan hanya digunakan setelah 1 tahun perlangsungan gangguannya dan jika tidak dalam kontradiksi dengan kriteria diagnostiknya. Episode pertama, sedang dalam episode akut : manifestasi pertama dari
gangguan sesuai dengan gejala diagnostik dan kriteri a waktu. Sebuah episode akut adalah periode waktu yang mana gejala kriteria terpenuhi. episode pertama, sedang dalam tahap remisi parsial : remisi parsial adalah
suatu periode waktu sepanjang ada peningkatan setelah episode sebelumnya ditangani dan dimana kriteria definitif dari gangguan tersebut hanya setengah terpenuhi. Episode pertama, sedang dalam remisi penuh : remisi penuh adalah suatu
periode waktu setelah episode sebelumnya dimana tidak ada gejala spesifik dari gangguan tersebut yang muncul/Nampak. Banyak Episode, sedang dalam episode akut : episode multipel dapat
ditentukan setelah minimal dari 2 episode (misalnya, setelah episode pertama, sebuah remisi dan minimal sekali relaps)
17
Banyak episode, sedang dalam remisi parsial Banyak episode, sedang dalam remisi penuh Kontinyu , gejala memenuhi kriteria diagnostik dari gangguan yang tersisa adalah
gejala mayor dari gangguan, dengan periode gejala subthreshold menjadi relatif singkat dari keseluruhan perlangsungan gangguan tersebut. Spesifikasikan jika : Dengan katatonia, (merujuk kepada kriteria untuk katatonia yang berhubungan
dengan gangguan mental yang lain , hal 119-120, untuk definisinya) Catatan penggunaan kode : gunakan kode tambahan 293.89 (F06.1)
katatonia berhubungan dengan skizofrenia untuk mengindikasikan adanya katatonia komorbid. Spesifikasikan keparahan saat ini : Keparahan dinilai dengan penilaian kuantitatif dari gejala primer psikosis, termasuk delusi, halusinasi , bicara yang tidak terorganisasi , perilaku psikomotor abnormal , dan gejala negative. Masing-masing dari gejala ini dapat dinilai untuk keparahannya saat ini (paling parah dalam 7 hari terakhir) dalam skala 5 poin yang bervariasi mulai dari 0 (tidak ada gejala) sampai 4 (ada dan parah). (lihat bab mengukur penilaian). Catatan : diagnosa skizofrenia dapat ditegakkan tanpa menggunakan
penspesifikasi ini.
Fitur diagnostik.
Gejala karakteristik dari skizofrenia melibatkan rentang disfungsi kognitif, behavioural dan emosional, tapi tidak ada satupun gejala patognomonik dari gangguannya . diagnosisnya melibatkan rekognisi dari kumpulan tanda dan gejala yang berhubungan dengan ketidakseimbangan okupasi dan fungsi sosial. Individu dengan gangguan ini secara substansial sangat bervariasi pada sebagian besar gejalanya, sebagaimana skizofrenia adalah sebuah sindroma yang heterogen. Setidaknya 2 gejala kriteria A harus ada untuk jangka waktu yang signifikan dalam periode sebulan atau lebih lama. Setidaknya satu dari gejala ini harus ada dengan jelas , adanya delusi (Kriteria A1), halusinasi (Kriteria A2), atau cara bicara yang tidak terorganisir (Kriteria A3). Perilaku disorganisasi atau katatonik yang jelas (Kriteria A4) dan gejala negative (Kriteria A5) juga mungkin saja ada. Dalam situasi seperti itu dimana gejala fase aktif berkurang dalam sebulan sebagai respon terhadap 18
pengobatan , Kriteria A tetap terpenuhi jika klinisi menduga bahwa gejalanya akan tetap ada dengan absennya pengobatan. Skizofrenia melibatkan ketidakseimbangan dalam satu atu lebih area mayor dalam fungsi seseorang (Kriteria B). Jika gangguan dimulai saat anak-kanak atau dewasa, level fungsi yang diharapkan tidak dicapai. Membandingkan individu dengan gangguan terhadap saudara yang tidak terpengaruh mungkin akan membantu. Disfungsi bertahan untuk suatu periode substansial selama berjalannya gangguan dan tidak tampak sebagai hasil langsung dari salah satu fitur. Avolisi (misalnya , berkurangnya dorongan untuk mencapai tujuan,; Kriteria A5) terhubung dengan disfungsi sosial yang dideskripsikan di dalam Kriteria B. Ada pula bukti kuat untuk hubungan antara ketidakseimbangan
kognitif (lihat bagian “fitur terasosiasi
pendukung diagnosis” untuk kelainan ini) dan ketidakseimbangan fungsional dalam individu dengan skizofrenia. Beberapa tanda dari gangguan ini harus bertahan dalam periode yang kontinyu setidaknya selama 6 bulan (kriteria C). gejala prodromal sering tampak pada fase aktif, dan gejala residu mungkin ada juga, dikarakterisasikan oleh bentuk ringan atau subthreshold dari halusinasi atau delusi. Individu mungkin mengekspresikan kepercayaan yang tidak biasa atau aneh yang bervariasi yang bukan proporsi delusional (misalnya, ide pemikiran yang aneh atau magis); mereka dapat saja memiliki pengalaman perseptual yang tidak biasa (misalnya merasakan adanya orang yang tidak terlihat); cara bicara mereka mungkin secara umum dapat dimengerti tapi kabur; dan sikap mereka biasanya tidak biasa tapi tidak dengan jelas mengalami disorganisasi (misalnya , bergumam di depan umum). Gejala negative sangan jamak dalam fase prodromal dan residual dan dapat menjadi parah. Individu yang telah aktif secara sosial mungkin menarik diri dari rutinitas sebelumnya. Perilaku seperti itu sering menjadi tanda pertama dari gangguan ini. Gejala mood dan episode mood penuh sangat sering dijumpai dalam skizofrenia dan bisa bersamaan dengan simptomatologi fase aktif. Meskipun demikian, sebagaimana gangguan mood psikotik berbeda dengan skizofrenia, diagnosa skizofrenia memerlukan adanya delusi atau halusinasi dalam absennya episode mood. Sebagai tambahan, episode mood , jika ditotal, harus ada untuk jangka waktu minor dari keseluruhan durasi periode aktif dan residual dari penyakit tersebut. Sebagai tambahan dari area domain 5 gejala yang diidentifikasi pada kriteria diagnostik, domain penilaian pengetahuan (kognisi), depresi dan gejala mania penting 19
untuk membedakan dengan spektrum skizofrenia yang luas dan gangguan psikotik yang lain.
Fitur terasosiasi pendukung diagnosis.
Individu dengan skizofrenia mungkin menampakkan afek tidak sesuai (misalnya, tertawa tanpa adanya stimulus yang sesuai); sebuah mood disforik yang dapat menyerupai bentuk depresi, ansietas, atau kemarahan ; sebuah pola tidur yang terganggu (misalnya tidur tengah hari dan aktif waktu malam), dan kurangnya nafsu makan atau penolakan terhadap makanan. Depersonalisasi, derealisasi, dan pemikiran-pemikiran somatic mungkin ada dan terkadang mencapai proporsi delusi. Ansietas dan fobia sering ditemukan. Deifis kognitif dalam skizofrenia sangan sering dan sangat erat berkaitan dengan ketidakseimbangan vokasional dan fungsional. Deficit ini dapat termasuk menurunnya memori deklaratif, memori kerja, fungsi bahasa, dan fungsi eksekutif yang lain , dan juga menurunnya kecepatan memproses sesuatu. Abnormalitas dalam proses sensori , kapasitas yang terbatas, juga penurunan perhatian terhadap sesuatu , juga dapat ditemukan dalam skizofrenia. Beberapa individu dengan skizofrenia menunjukkan penurunan daya mengenali sosialnya, termasuk penurunan dalam kemampuan untuk menyimpulkan maksud orang lain terhadapnya (teori pikiran), dan mungkin akan meninterpretasikan kejadian-kejadian irelevan atau stimulus irelevan sebagai sesuatu yang bermakna, mungkin dapat berkembang menjadi generasi dengan delusi eksplanatoris. Ketidakseimbangan ini sering bertahan selama remisi simtomatik. Beberapa
individual
dengan
psikosis
mungkin
kurang
wawasan
dankewaspadaan dengan gangguan mereka (misalnya anosognosia). Kekurangan wawasan ini termasuk ketidakwaspadaan terhadap gejala dari skizofrenia dan mungkin
ada
selama
perjalanan
penyakit
tersebut.
Ketidakwaspadaan
atas
penyakitnya adalah gejala tipikal dari skizofrenia itu sendiri dibandingkan dengan strategi
mengatasi.
Ketidakwaspadaan
ini
dapat
dibandingkan
dengan
ketidakwaspadaan dari deficit neurological yang mengikuti kerusakan otak, yang disebut anosognosia. Gejala ini adalah prediktor yang paling sering dari ketidak patuhan terhadap pengobatan , dan diprediksikan memiliki kemungkinan relaps yang lebih tinggi, peningkatan terapi involunter, fungsi psikososial yang lebih rendah , agresi, dan perjalanan penyakit yang lebih sulit.
20
Agresi dan permusuhan dapat dihubungkan dengan skizofrenia, meskipun penyerangan spontan atau teracak jarang terjadi. Agresi lebih sering pada pria muda dan pada individu dengan riwayat kekerasan, ketidak-patuhan terhadap pengobatan, kecanduan zat-zat tertentu, dan impulsifitas. Harus digarisbawahi bahwa mayoritas luas dari orang dengan skizofrenia tidak afresif dan lebih sering menjadi korban dibandingkan dengan individu pada populasi umum. Saat ini , tidak ada uji radiologi, laboratorium , atau psikometri untuk gangguannya. Perbedaan juga dibuktikan dalam berbagai macam region otak antara kelompok individu yang sehat dan orang dengan skizofrenia, dalam penelitian neuroimaging , neuropatologi, dan neurifisiologis. Perbedaan juga adalan bukti dari arsitektur seluler, substansia alba, konektivitas , dan volume substansia grisea dalam region yang bervariasi seperti korteks prefrontal dan temporal. Penurunan volume total otak pernah diamati , dan penurunan ini semakin banyak seiring usia pasien. Penurunan volume otak seiring usia lebih sering ditemukan pada orang orang dengan skizofrenia dibandingkan dengan orang normal dan sehat. Akhirnya, individu dengan skizofrenia terlihat berbeda dibandingkan dengan orang orang lainya yang tidak memiliki gangguan dalam pergerakan matanya dan indeks elektrofisiologisnya. Tanda-tanda ringan neurologis sangat umum ditemui dalam individu dengan skizofrenia termasuk ketidakseimbangan koordinasi motorik, integrasi sensoris, dan susunan motorik dari gerakan kompleks; kebingungan menentukan kanan dan kiri; dan gerakan terasosiasi yang tidak terbatas. Sebagai tambahan , anomali fisik ringan pada wajah dan ekstremitas mungkin terjadi.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL.
Gangguan depresif mayor atau gangguan bipolar dengan fitur psikotik atau katatonik. Perbedaan antara skizofrenia dan gangguan depresif mayor atau gangguan bipolar dengan fitur psikotik atau dengan katatonia bergantung pada hubungan waktu antara gangguan mood dengan psikosisnya, dan pada keparanan dari gejala depresif atau manik. Jika delusi atau halusinasi terjadi secara eksklusif selama episode depresif mayor atau episode manik, maka diagnosanya adalah gangguan depresif atau bipolar dengan fitur psikotik.
Gangguan skizoafektif. Suatu diagnosis gangguan skizoafektif memerlukan suatu episode depresif atau manik yang terjadi bersamaan dengan gejala fase aktif dan 21
bahwa gejala moodnya tampak dalam sebagian besar waktu dari durasi total periode aktif.
Gangguan skizofreniform dan gangguan psikotik akut. Gangguan ini durasinya lebih singkat dari skizofrenia seperti yang dispesifikan dalam Kriteria C, yang memerlukan 6 bulan gejala. Pada gangguan skizofreniform , gangguannya ada kurang dari 6 bulan,dan pada gangguan psikotik akut , gejala tampak setidaknya 1 hari tapi kurang dari 1 bulan.
Gangguan delusional. Gangguan delusional dapat dibedakan dengan skizofrenia oleh absennya gejala karakteristik yang lain dari skizofrenia (misalnya delusi, halusinasi visual atau auditori yang menonjol, pembicaraan yang tidak terorganisasi, perilaku tidak terorganisasi dan katatonia yang menonjol, atau gejala negatif).
Gangguan kepribadian skizotipal. Gangguan kepribadian skizotipal dapat dibedakan dengan skizofrenia dengan menggunakan gejala subthreshold yang berhubungan dengan fitur kepribadian persisten.
Gangguan obsesif kompulsif dan gangguan dismorfik tubuh. Individu dengan gangguan obsesif-kompulsif dan gangguan dismorfi tubuh mungkin ada dengan wawasan yang kurang atau tidak ada sama sekali, dan preokupasi mungkin mencapai proporsi delusional . namun gangguan ini dibedakan dengan skizofrenia oleh obsesinya yang menonjol, kompulsi, dan preokupasi dengan adanya bau badan , penimbunan , atau badannya merepetisi sikap-sikap tertentu.
Gangguan
stress
post-traumatik.
Gangguan
stress
post-traumatik
dapat
mengikutsertakan kilas balik yang memiliki kualitas halusinatoris, terlalu waspada dapat mencapai proporsi paranoid. Namun peristiwa traumatik dan fitur gejala karakteristik berhubungan dengan reaksi terhadap kejadian tersebut diperlukan untuk menegakkan diagnosis.
Spektrum gangguan autisme atau gangguan komunikasi. Gangguan ini mungkin juga memiliki gejala yang menyerupai episode psikotik tetapi dibedakan dengan masingmasing kurangnya interaksi sosial dengan perilaku repetitif dan restriktif dan defisit 22
komunikasi serta kognitif yang lainnya. Seorang individu dengan spektrum gangguan autisme atau gangguan komunikasi harus memiliki gejala yang memenuhi kriteria penuh untuk skizofrenia , dengan halusinasi atau delusi yang menonjol setidaknya selama 1 bulan, untuk dapat didiagnosa sebagai skizofrenia karena kondisi komorbid.
Gangguan mental lain yang berhubungan dengan episode psikotik. Diagnosa skizofrenia dibuat hanya saat episode psikotiknya persisten dan tidak terkait dengan efek fisiologis dari zat tertentu atau kondisi medis yang lain. Individu dengan delirium atau gangguan neurokognitif mayor atau minor mungkin datang dengan gejala psikotik, namun hal ini memiliki hubungan waktu dengan onset perubahan kognitif yang konsisten dengan gangguan tersebut. Individu dengan gangguan psikotik yang terinduksi oleh zat/obat-obatan biasa datang dengan gejala dari Kriteria A untuk skizofrenia , tapi gangguan psikotik terinduksi zat/obat-obatan biasanya dapat dibedakan dengan hubungan kronologis dengan pemakaian zat-zat terhadap onset dan remisi dari psikosis dalam absennya pemakaian obat.
GANGGUAN SKIZOAFEKTIF
Kriteria diagnostik A. Sebuah periode penyakit yang tidak terinterupsi yang berlangsung selama adanya episode mood mayor (depresif atau manik mayor) bersamaan dengan Kriteria A skizofrenia. Catatan : episode depresif mayor harus mengikutsertakan Kriteria A1 : mood
depresi.
B. Delusi atau halusinasi selama 2 minggu atau lebih saat absennya episode mood mayor (depresif atau manik) selama durasi penyakit tersebut. C. Gejala yang memenuhi kriteria dari episode mood mayor ada selama sebagian besar dari total durasi porsi aktif dan residual dari penyakitnya. D. Gangguan tidak terkait dengan efek suatu zat (misalnya kecanduan obat , atau pengobatan) atau kondisi medis yang lain Spesifikasikan apakah : 295.70 (F25.0) tipe bipolar : sub tipe berlaku apabila episode manik merupakan
bagian dari gejalanya. Gejala depresif mayor juga mungkin saja berlaku.
23
295.70 (F25.1) tipe depresif : sub tipe ini berlaku hanya jika episode depresif
mayor merupakan bagian dari presentasinya. Spesifikasikan jika : Penspesifikasi berikut ini hanya digunakan jika gangguan telah berlangsung selama 1 tahun dan jika tidak kontraindikasi dengan kriteria diagnostik. Episode pertama, sedang dalam episode akut : manifestasi pertama dari
gangguan sesuai dengan gejala diagnostik dan kriteri a waktu. Sebuah episode akut adalah periode waktu yang mana gejala kriteria terpenuhi. episode pertama, sedang dalam tahap remisi parsial : remisi parsial adalah
suatu periode waktu sepanjang ada peningkatan setelah episode sebelumnya ditangani dan dimana kriteria definitif dari gangguan tersebut hanya setengah terpenuhi. Episode pertama, sedang dalam remisi penuh : remisi penuh adalah suatu
periode waktu setelah episode sebelumnya dimana tidak ada gejala spesifik dari gangguan tersebut yang muncul/Nampak. Banyak Episode, sedang dalam episode akut : episode multipel dapat
ditentukan setelah minimal dari 2 episode (misalnya, setelah episode pertama, sebuah remisi dan minimal sekali relaps) Banyak episode, sedang dalam remisi parsial Banyak episode, sedang dalam remisi penuh Kontinyu , gejala memenuhi kriteria diagnostik dari gangguan yang tersisa adalah
gejala mayor dari gangguan, dengan periode gejala subthreshold menjadi relatif singkat dari keseluruhan perlangsungan gangguan tersebut. Tidak terspesifikasi.
Spesifikasikan derajat keparahan saat ini : Keparahan dinilai dengan penilaian kuantitatif dari gejala primer psikosis, termasuk delusi, halusinasi , bicara yang tidak terorganisasi , perilaku psikomotor abnormal , dan gejala negative. Masing-masing dari gejala ini dapat dinilai untuk keparahannya saat ini (paling parah dalam 7 hari terakhir) dalam skala 5 poin yang bervariasi mulai dari 0 (tidak ada gejala) sampai 4 (ada dan parah). (lihat bab mengukur penilaian). Catatan : diagnosa skizoafektif dapat ditegakkan tanpa menggunakan
penspesifikasi ini.
24
Diferensial diagnosis.
Gangguan mental lain dan kondisi medis yang lain. Sebuah variasi yang sangat luas dari kondisi psikiatri dan kondisi medis dapat bermanifestasi dengan gejala psikotik dan mood yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial dari gangguan skizoafektif. Hal ini termasuk gangguan psikotik karena kondisi medis yang lain ; delirium ;gangguan neurokognitif mayor; gangguan psikotik terinduksi zat/obatobatan; gangguan bipolar dengan fitur psikotik ; gangguan depresif mayor dengan fitur psikotik ; gangguan depresif atau bipolar dengan fitur katatonik;kepribadian skizotipal, schizoid , atau paranoid; gangguan psikotik akut ;
gangguan
skizofreniform; skizofrenia; gangguan delusional ; dan spektrum skizofrenia lain yang terspesifikasi maupun yang tidak terspesifikasi dan gangguan psikotik yang lain. Kondisi medis dan penggunaan zat-zat tertentu dapat datang dengan kombinasi gejala psikotik dan mood, dan gejala psikotik yang dikarenakan kondisi medis yang lain perlu dikesampingkan. Membedakan ganguan skizoafektif dari skizofrenia dan dari gangguan depresif serta bipolar dengan fitur psikotik yang lain sering sangat sulit. Kriteria C dirancang untuk memisahkan gangguan skizoafektif dari gangguan depresif atau bipolar dengan fitur psikotik. Lebih spesifik, gangguan skizoafektif dapat dibedakan dengan gangguan depresif atau bipolar dengan fitur psikotik karena adanya delusi dan/atau halusinasi yang menonjol setidaknya selama 2 minggu pada absennya episode mood mayor. Sebaliknya, dalam gangguan depresif atau bipolar dengan fitur psikotik, fitur psikotiknya terjadi terutama selama episode mood. Karena proporsi yang sangat relatif, dari gejala mood ke psikotik dapat berubah seiring waktu, diagnosis yang tepat mungkin saja berubah dari dan ke gangguan skizoafektif (misalnya, diagnosa gangguan skizoafektif yang parah dan episode depresif mayor bertahan selama 3 bulan selama 6 bulan pertama penyakit psikotiknya yang persisten , maka akan berubah menjadi skizofrenia jika gejala psikotik aktif atau gejala residual menonjol lebih dari beberapa tahun tanpa terjadinya pengulangan episode mood lainnya).
Gangguan psikotik karena kondisi medis yang lain. Kondisi medis lain dan penggunaan zat-zat tertentu dapat bermanifestasi dengan kombinasi dari gejala 25
psikotik dan mood , dan gangguan psikotik yang disebabkan oleh kondisi medis yang lain harus disingkirkan.
Gangguan skizofrenia , bipolar dan depresif. Membedakan gangguan skizoafektif dari skizofrenia dan dari gangguan depresif dan bipolar dengan fitur psikotik seringnya sangat sulit. Kriteria C dirancang untuk memisahkan gangguan skizoafektif dari skizofrenia, dan Kriteria B dirancang untuk membedakan gangguan skizoafektif dari gangguan depresif dan bipolar dengan fitur psikotik. Lebih spesifik, gangguan skizoafektif dapat dibedakan dari gangguan depresif atau bipolar dengan fitur psikotik berdasarkan adanya delusi dan/atau halusinasi yang menonjol selama setidaknya 2 minggu dalam absennya episode mood mayor. Sebaliknya, dalam gangguan depresif atau bipolar dengan fitur psikotik, fitur psikotiknya terjadi terutama selama episode mood. Karena proporsi yang sangat relatif, dari gejala mood ke psikotik dapat berubah seiring waktu, diagnosis yang tepat mungkin saja berubah dari dan ke gangguan skizoafektif (misalnya, diagnosa gangguan skizoafektif yang parah dan episode depresif mayor bertahan selama 3 bulan selama 6 bulan pertama penyakit psikotiknya yang persisten , maka akan berubah menjadi skizofrenia jika gejala psikotik aktif atau gejala residual menonjol lebih dari beberapa tahun tanpa terjadinya pengulangan episode mood lainnya).
GANGGUAN PSIKOTIK TERINDUKSI ZAT/PENGOBATAN
Kriteria diagnostic A. Adanya salah satu atau kedua gejala berikut 1. Delusi 2. Halusinasi B. Adanya bukti dari riwayat, pemeriksaan fisis, atau temuan laboratorium dari kedua (1,2) : 1. Gejala dalam Kriteria A muncul seiring atau segera setelah intoksikasi zat atau withdrawal atau setelah paparan pengobatan tertentu. 2. Zat/pengobatan yang terlibat memiliki kapabilitas untuk memproduksi gejala dalam kriteria A. C. Gangguannya tidak digambarkan lebih baik oleh gangguan psikotik yang tidak
26
diinduksi oleh zat/obat-obatan. Contoh bukti dari gangguan psikotik independent dapat terdiri dari sebagai berikut : Gejala yang ada pada saat pemakaian zat/obat ; gejalanya bertahan dalam periode waktu yang substansial (misalnya sekitar 1 bulan) setelah terhentinya withdrawal akut atau intoksikasi yang parah; atau ada bukti lain dari gangguan psikotik independen yang tidak terinduksi zat/obat-obatan tertentu (misalnya riwayat episode yang tidak berhubungan dengan zat/obat-obatan tertentu). D. Gangguan ini tidak terjadi secara eksklusif sepanjang kejadian delirium. E. Gangguan ini menyebabkan gangguan atau ketidakseimbangan sosial yang signifikan secara klinis, juga area pekerjaan dan bidang-bidang fungsi yang penting dari kehidupan sehari hari. Catatan : diagnosis ini lebih cocok ditegakkan dibandingkan sebuah diagnosis intoksikasi obat
atau withdrawal zat hanya jika gejala dalam Kriteria A menonjol pada gambaran klinis dan jika mereka kondisinya secara suffisien di katakan parah untuk mendapatkan perhatian klinis. Catatan penggunaan kode : Kode dari ICD-9-CM dan ICD-10-CM untuk gangguan psikotik-
[terinduksi zat spesifik/pengobatan] diindikasikan pada table berikut ini. Perhatikanlah bahwa kode dari ICD-10-CM bergantung pada ada tidaknya gangguan penggunaan zat komorbid yang tampak pada kelas zat yang sama. Jika gangguan penggunaan zat ringan digolongkan komorbid terhadap gangguan psikotik terinduksi zat tersebut, karakter posisi ke- 4 adalah “1”, dan klinisi harus mencatat “gangguan penggunaan zat -zat ringan” sebelum gangguan psikotik terinduksi zat (misalnya “gangguan penggunaan kokain ringan dengan gangguan psikotik terinduksi kokain). Jika gangguan penggunaan zat sedang atau berat komorbid dengan gangguan psikotik terinduksi zat, maka karakter ke-4 adalah “2”, dan klinisi harus mencatat “gangguan penggunaan obat moderat/sedang atau gangguan penggunaan zat berat, bergantung pada derajat keparahan dari gangguan penggunaan zatnya. Jika tidak ada gangguan penggunaan zat komorbid (misalnya setelah sekali penggunaan zat yang lumayan berat), maka karakter ke- 4 adalah “9”, dan kli nisi hanya perlu mencatat gangguan psikotik terinduksi zatnya. ICD-10-CM
zat
ICD-9-CM
Dengan
Dengan
gangguan
gangguan
Tanpa gangguan
penggunaan,
penggunaan,
penggunaan
ringan
Sedang/berat
Alcohol
291.9
F10.159
F10.259
F10.959
Ganja
292.9
F12.159
F12.259
F12.959
Phencyclidine
292.9
F16.159
F16.259
F16.959
Halusinogen lain
292.9
F16.159
F16. 259
F16.959
Inhalan
292.9
F18.159
F18. 259
F18.959
27
Sedative, hipnotik,
atau
292.9
F13.159
F13.259
F13.959
292.9
F15.159
F15.259
F15.959
292.9
F14.159
F14.259
F14.959
292.9
F19.159
F19.259
F19.959
anxiolitik Amfetamin atau stimulant
yang
lain Kokain Zat lain (yang tidak diketahui)
Spesifikasikan jika (lihat tael 1 dalam bab “gangguan terkait penggunaan zat dan adiktif) untuk kelas diagnosa sehubungan zat. : Dengan onset selama intoksikasi : jika kriteria terpenuhi untuk intoksikasi
dengan zat dan gejalanya muncul sepanjang intoksikasi. Dengan onset selama withdrawal : jika kriteria terpenuhi untuk withdrawal
dari zat tersebut dan gejalanya muncul selama, atau segera setelah, withdrawal. Spesifikasikan derajat keparahan : Keparahan dinilai dengan penilaian kuantitatif dari gejala primer psikosis, termasuk delusi, halusinasi , bicara yang tidak terorganisasi , perilaku psikomotor abnormal , dan gejala negative. Masing-masing dari gejala ini dapat dinilai untuk keparahannya saat ini (paling parah dalam 7 hari terakhir) dalam skala 5 poin yang bervariasi mulai dari 0 (tidak ada gejala) sampai 4 (ada dan parah). (lihat bab mengukur penilaian). Catatan : diagnosa gangguan terinduksi penggunaan zat/obat dapat ditegakkan
tanpa menggunakan penspesifikasi ini.
Penanda diagnosis
Dengan mengukur kadar zat dalam darah (misalnya kadar alcohol dalam darah, dan kadar darah yang lain seperti digoxin) , adanya kadar yang sesuai dengan ambang batas toksisitas dapat meningkatkan kepastian diagnosis.
Diferensial diagnosis.
Intoksikasi zat atau withdrawal zat. Individu yang terintoksikasi dengan stimulan, ganja, opioid meperidin, atau phencyclidine, atau orang yang withdraway dari alcohol atau sedative, mungkin mengalami persepsi yang teralihkan yang mereka kenali
28
sebagai efek obat. Jika uji realitas untuk pengalaman ini tetap intak (misalnya individu mengenali bahwa persepsi tersebut terinduksi oleh zat dan tidak mempercayainya atau melakukan reaksi terhadapnya), diagnosisnya bukanlah gangguan psikotik terinduksi zat/obat. Malah diagnosa intoksikasi zat a tau withdrawal zat dengan gangguan persepsi yang dibuat (misalnya intoksikasi kokain dengan gangguan persepsi) . Halusinasi “kilas balik” yang dapat terjadi lama setelah penggunaan halusinogen telah berhenti didiagnosa sebagai gangguan persepsi yang berlangsung karena halusinogen. Jika gejala gangguan psikotik terinduksi zat/obatobatan terjadi secara eksklusif selama perjalanan delirium , sebagaimana dalam bentuk berat dari withdrawal alcohol , gejala psikotik dipertimbangkan sebagai fitur terasosiasi dari delirium dan tidak didiagnosa secara terpisah. Gangguan psikotik primer. Sebuah gangguan psikotik terinduksi zat/obat-obatan dibedakan dengan gangguan psikotik primer, seperti skizofrenia, gangguan skizoafektif, dan gangguan delusional, gangguan psikotik akut, dan spektrum skizofrenia yang terspesifikasi yang lain, dan gangguan psikotik lain, dan spektrum skizofrenia yang tidak terspesifikasi dan gangguan psikotik yang lain., oleh fakta bahwa sebuah zat dinilai memiliki kaitan secara etiologis dengan gejala . Gangguan psikotik karena kondisi medis yang lain. Sebuah gangguan psikotik terinduksi zat/obat-obatan karena obat yang diresepkan untuk kondisi medis atau mental harus memiliki onset selagi individu menerima pengobatan (atau selama pemutusan obat, jika ada gejala terkait withdrawal yang berhubungan dengan pengobatan). Karena individu dengan kondisi medis seri ng mengkonsumsi obat untuk kondisi tersebut, maka klinisi harus mempertimbangkan kemungkinan bahwa gejala psikotik disebabkan oleh konsekuensi fisiologis dari kondisi medis dibandingkan obatnya , yang mana pada kasus gangguan psikotik karena kondisi medis didiagnosa. Riwayat biasa menunjukkan dasar primer untuk penilaian. Pada waktu, sebuah perubahan pada pengobatan untuk kondisi medis (misalnya penggantian regimen pengobatan atau pemutusan obat) mungkin diperlukan untuk menentukan secara empiris bagi individu tersebut apakah obatnya merupakan agen pencetusnya. Jika klinisi telah mengetahui pasti bahwa gangguannya berhubungan dengan kondisi medis dan penggunaan zat/obat, maka kedua diagnosa (misalnya gangguan psikotik karena kondisi medis yang lain dan gangguan psikotik terinduksi zat/obat-obatan) dapat diberikan.
29
GANGGUAN PSIKOTIK KARENA KONDISI MEDIS YANG LAIN
Kriteria diagnosis A. Halusinasi atau delusi yang menonjol. B. Ada bukti dari riwayat , pemeriksaan fisis, atau temuan lab bahwa gangguan adalah konsekuensi patofisiologis langsung dari kondisi medis yang lain. C. Gangguan tidak digambarkan lebih baik oleh gangguan mental yang lain. D. Gangguan tidka terjadi secara eksklusif selama perjalanan delirium. E. Gangguan menyebabkan kesulitan atau ketidakseimbangan dalam bidang sosial, pekerjaan, dan bidang penting lainnya. Spesifikasikan jika : Kode berdasarkan gejala menonjol : 293.82 (F06.2) dengan delusi : jika delusi adalah gejala yang menonjol. 293.82 (F06.0) dengan halusinasi : jika halusinasi adalah gejala yang menonjol. Catatan penggunaan kode : ikutsertakan nama kondisi medis dalam nama gangguan
mentalnya (misalnya, 293.81 [F06.2] gangguan psikotik dikarenakan neoplasma ganas paru-paru, dengan delusi). Kondisi medis yang lain harus diberi kode dan didaftar secara terpisah sesegera mungkin sebelum gangguan psikotik karena kondisi medisnya (misalnya , 162.9 (C34.90) neoplasma paru-paru ganas ; 293.81[F06.2] gangguan psikotik karena neoplasma paru-paru ganas , dengan delusi) Spesifikasikan derajat keparahannya : Keparahan dinilai dengan penilaian kuantitatif dari gejala primer psikosis, termasuk delusi, halusinasi , bicara yang tidak terorganisasi , perilaku psikomotor abnormal , dan gejala negative. Masing-masing dari gejala ini dapat dinilai untuk keparahannya saat ini (paling parah dalam 7 hari terakhir) dalam skala 5 poin yang bervariasi mulai dari 0 (tidak ada gejala) sampai 4 (ada dan parah). (lihat bab mengukur penilaian). Catatan : diagnosa gangguan psikotik karena kondisi medis lain dapat ditegakkan
tanpa menggunakan penspesifikasi ini.
Penanda diagnosis.
30
Diagnosis gangguan psikotik karena kondisi medis yang lain bergantung pada kondisi klinis setiap indiividu , dan uji diagnostic akan bervariasi tergantung pada kondisi tersebut. Suatu variasi kondisi medis dapat menyebabkan gejala psikotik. Hal ini termasuk kondisi neurologis (misalnya , neoplasma, penyakit serebrovaskuler, penyakit Huntington, multiple sklerosis, epilepsy, cedera atau ketidakseimbangan syaraf auditoria tau visual, tuli, migrain, infeksi SSP), kondisi endokrin (misalnya hiper-
atau
hipo-tiroidisme,
hiper-dan
hipo-paratiroidisme,
hiper
dan
hipo
adrenokortisisme), kondisi metabolic (misalnya hipoksia , hiperkarbia, hipoglikemi), ketidak seimbangan cairan atau elektrolit, penyakit hepatorenal, dan gangguan autoimun dengan melibatkan SSP (misalnya SLE). Temuan pemeriksaan fisis yang berhubungan, temuan laboratorium, da pola prevalensi atau onset merefleksikan kondisi medis yang mendasari. Diferensial diagnosis.
Delirium. Halusinasi dan delusi umumnya terjadi dalam konteks delirium ; namun, diagnosa gangguan psikotik yang terpisah dikarenakan kondisi medis yang lain tidak dapat ditegakkan jika gangguannya terjadi secara ekslusif selama perjalanan delirium. Delusi dalam konteks gangguan neurokognitif mayor atau ringan dapat didiagnosa sebagai gangguan neurokognitif mayor atau ringan, dengan gangguan perilaku.
Gangguan psikotik terkait zat/obat. Jika ada bukti dari penggunaan obat terkini atau pemanjangan penggunaan obat(termasuk obat dengan efek psikoaktif), withdrawal dari suatu zat, paparan terhadap racun (misalnya keracunan LSD [lysergic acid diethylamide], withdrawal alcohol), gangguan psikotik terinduksi zat/obat harus ditegakkan.
Gangguan psikotik. Gangguan psikotik karena kondisi medis lain harus dibedakan dengan gangguan psikotik (misalnya skizofrenia , gangguan delusional, gangguan skizoafektif) atau gangguan depresif atau bipolar, dengan fitur psikotik , tidak ada mekanisme kausatif fisiologis langsung dan spesifik yang berhubungan dengan kondisi medis dapat ditunjukkan. Usia lanjut saat onset dan tidak adanya riwayat personal
atau
keluarga
yang skizofreniaatau
memiliki
gangguan delusional
menunjukkan perlunya penilaian lebih lanjut untuk mengesampingkan diagnosis gangguan psikotik karena kondisi medis. Halusinasi auditori yang melibatkan suara berbicara kalimat kompleks lebih mencirikan skizofrenia dibandingkan gangguan 31
psikotik karena kondisi medis. Tipe lain halusinasi (misalnya visual dan olfaktori) umumnya mencirikan gangguan psikotik karena kondisi medis atau gangguan psikotik yang terinduksi zat/obat.
KATATONIA Katatonia yang berhubungan dengan gangguan mental lain (penspesifikasi katatonia) 293.89 (F06.1)
A. Gambaran klinis didominasi oleh 3 atau lebih gejala berikut : 1. Stupor (misalnya tidak ada aktifitas psikomotor; tidak secara aktif terkait dengan lingkungan). 2. Katalepsi (misalnya induksi pasif dari sebuah postur yang melawan gravitasi). 3. Fleksibilitas serea ( misalnya , mempertahankan pengaturan posisi oleh pemeriksa atau hanya bergerak sedikit). 4. Mutisme (misalnya sangat sedikit bahkan tidak ada respon verbal [kecuali jika afasia]) 5. Negativisme (misalnya, melakukan hal kebalikan dari stimulus eksternal atau tidak melakukan apapun 6. Posturing ,(misalnya tiba-tiba dan spontan mengambil posisi melawan gravitasi) 7. Manerisme (misalnya krikatur mendalam dan aneh dari aksi yang normal) 8. Stereotypi ( melakukan gerakan-gerakan tanpa tujuan berulang-ulang , dengan frekuensi abnormal). 9. Agitasi, tidak terpengaruh dengan stimulus yang ekstrim. 10. Menyeringai. 11. Ekolalia (misalnya meniru kalimat-kalimat orang lain). 12. Ekopraksia (misalnya meniru gerakan orang lain). Catatan penggunaan kode : indikasikan nama dari gangguan mental terasosiasi saat mencatat
nama kondisinya (misalnya 293.89 [F06.1] katatonia berhubungan dengan gangguan depresif mayor). Kode pertama terasosiasi gangguan mental (misalnya gangguan neurodevelopmental, gangguan psikotik akut, gangguan skizofreniform, skizofrenia, gangguan skizoafektif, gangguan bipolar, gangguan depresi mayor, atau gangguan mental yang lain (misalnya 295.70 [F25.1], ganggguan skizoafektif , gangguan depresif tipe :293.89 (F06.1) katatonia terasosiasi dengan gangguan skizoafektif)
32
fitur diagnosis.
Katatonia berhubungan dengan gangguan mental yang lain (penspesifikasi katatonia) dapat
digunakan
apabila
kriteria
katatonia
terpenuhi
selama
perjalanan
neurodevelopmental, psikotik , bipolar , depresif atau gangguan mental yang lain. Penspesifikasi katatonia sesuai jika gambaran klinisnya dikarakterisasikan dengan ditandainya gangguan psikomotor dan melibatkan setidaknya 3 dari 12 fitur diagnostic yang terdaftar dalam kriteria A.
GANGGUAN KATATONIA KARENA GANGGUAN MEDIS LAIN.
Kriteria Diagnostik
293.89 (F06.1)
A. Gambaran klinis didominasi oleh tiga atau lebih dari gejala berikut : 1. Stupor (misalnya tidak ada aktifitas psikomotor; tidak secara aktif terkait dengan lingkungan). 2. Katalepsi (misalnya induksi pasif dari sebuah postur yang melawan gravitasi). 3. Fleksibilitas serea ( misalnya , mempertahankan pengaturan posisi oleh pemeriksa atau hanya bergerak sedikit). 4. Mutisme (misalnya sangat sedikit bahkan tidak ada respon verbal [kecuali jika afasia]) 5. Negativisme (misalnya, melakukan hal kebalikan dari stimulus eksternal atau tidak melakukan apapun 6. Posturing ,(misalnya tiba-tiba dan spontan mengambil posisi melawan gravitasi) 7. Manerisme (misalnya krikatur mendalam dan aneh dari aksi yang normal) 8. Stereotypi ( melakukan gerakan-gerakan tanpa tujuan berulang-ulang , dengan frekuensi abnormal). 9. Agitasi, tidak terpengaruh dengan stimulus yang ekstrim. 10. Menyeringai. 11. Ekolalia (misalnya meniru kalimat-kalimat orang lain). 12. Ekopraksia (misalnya meniru gerakan orang lain). B. Ada bukti dari riwayat , pemeriksaan fisik , atau hasil lab bahwa gangguannya adalah konsekuensi patofisiologis langsung dari kondisi medis lain. C. Gangguan tidak dapat digambarkan lebih baik oleh gangguan mental yang lain
33
misalnya (episode manik). D. Gangguan ini tidak terjadi secara eksklusif selama perjalanan delirium. E. Gangguan ini menyebabkan gangguan atau ketidakseimbangan dalam bidang sosial, okupasional, dan bidang lain dalam kehidupan secara signifikan.
Catatan penggunaan kode : termasuk nama dari kondisi medis dalam nama gangguan mentalnya
(misalnya 293.89 [F06.1] gangguan katatonik sebab ensefalopati hepatic). Kondisi medis yang lain harus diberi kode dan didaftar secara terpisah , misalnya (572.2 [K71.90] ensefalopati hepatic ; 293.89 [F06.1] gangguan katatonik sebab ensefalopati hepatic.
fitur diagnosis .
fitur esensial dari gangguan katatonia karena kondisi medis yang lain ialah adanya katatonia yang dinilai berhubungan sebagai efek fisiologis dari kondisi medis yang lain. Katatonia dapat didiagnosa dengan adanya setidaknya 3 dari 12 gejala dalam Kriteria A. Juga harus Ada bukti dari riwayat , pemeriksaan fisik , atau hasil lab bahwa gangguannya adalah konsekuensi patofisiologis langsung dari kondisi medis lain.
Diferensial diagnosis.
Suatu diagnosis terpisah dari gangguan katatonik yang disebabkan oleh gangguan medis lainnya tidak diberikan jika katatonia terjadi secara eksklusif selama perjalanan delirium atau neuroleptic malignant syndrome. Jika individu sedang mengkonsumsi obat neuroleptic, pertimbangan harus diberikan pada gangguan pergerakan terinduksi obat.
34
35
KATATONIA TIDAK TERSPESIFIKASI.
Kriteria diagnosis Kategori ini digunakan untuk suatu presentasi dimana gejala karakteristik untuk katatonia menyebabkan gangguan atau ketidakseimbangan dalam bidang sosial, okupasional dan bidang lain kehidupan secara signifikan namun gangguan mental yang mendasari atau kondisi medis yang lain masih tidak jelas, kriteria penuh dari katatonia tidak terpenuhi atau tidak cukup informasi untuk membuat diagnosa yang lebih spesifik (misalnya pengaturan ruang gawat darurat) Catatan penggunaan kode : kode pertama 781.99 (R29.818) gejala lain melibatkan
sistem neuro dan musculoskeletal, diikuti dengan 293.89 (F06.1) katatonia tidak terspesifikasi.
SPEKTRUM
SKIZOFRENIA
YANG
TIDAK
TERSPESIFIKASI
DAN
GANGGUAN PSIKOTIK YANG LAIN
298.8 (F28) Kategori ini digunakan untuk presentasi yang mana gejala karakteristik spektrum skizofrenia dan gangguan psikotik yang lain yang menyebabkan gangguan dan ketidakseimbangan yang signifikan secara klinis dalam bidang sosial, okupasional dan area penting kehidupan yang menonjol tapi tidak memenuhi kriteria penuh untuk gangguan lain dalam spektrum skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya. Kategori Spektrum skizofrenia terspesifikasi lainnya dan gangguan psikotik lainnya digunakan dalam situasi yang mana seorang klinisi memiih untuk mengkomunikasikan alasan spesifik bahwa presentasi tidak memenuhi kriteria untuk spektrum skizofrenia spesifik dan gangguan psikotik lainnya. Ini dilakukan dengan mencatat “spektrum skizofrenia yang lain dan gangguan psikotik lainnya” diikuti dengan alasan spesifik (misalnya halusinasi auditori persisten).
Contoh presentasi yang dapat dispesifikasikan menggunakan “spesifikasi lain” termasuk berikut : 1. Halusinasi auditori persisten terjadi pada absennya fitur lain. 2. Delusi dengan episode mood yang berulang dengan signifikan : termasuk delusi persisten dengan periode episode mood berulang yang terjadi dalam jangka waktu substansial dari gangguan delusinya .
36
3. Penurunan sindrom psikosis : syndrome ini dikarakterisasikan oleh gejala mirip psikotik yang dibawah ambang batas atau psikosis penuh. 4. Gejala delusi pada teman dari individu dengan gangguan delusi : dalam konteks hubungan , materi delusi dari partner yang dominan memberi konten bagi kepercayaan delusional oleh individu yang tidak sepenuhnya memiliki kriteria untuk gangguan delusional.
Spektrum skizofrenia tidak terspesifikasi dan gangguan psikotik yang lain
298.9 (F.29) Kategori ini berlaku untuk presentasi yang mana karakteristik gejala dari spektrum skizofrenia dan gangguan psikotik yang lain yang menyebabkan gangguan atau ketidakseimbangan dalam bidang sosial , okupasional, dan bidang penting kehidupan yang signifikan secara klinis namun tidak memenuhi kriteria penuh untuk gangguan apapun dalam spektrum skizofreia dan kategori gangguan psikotik yang lain. Spektrum skizofrenia tidak terspesifikasi dan kategori gangguan psikotik yang lain digunakan dalam situasi yang mana klinisi memilih untuk tidak menspesifikasikan alasan bahwa kriteria tidak terpenuhi untuk spektrum skizofrenia dan gangguan psikotik yang lain , dan termasuk presentasi dimana tidak ada informasi yang cukup untuk membuat diagnosa yang lebih spesifik.
37
GANGGUAN BIPOLAR DAN YANG TERKAIT.
Gangguan bipolar I
Kriteria diagnosis Untuk suatu diagnosa dari gangguan bipolar 1, sangat penting untuk memenuhi kriteria untuk episode manik. Episode manik dapat disertai oleh episode manik atau depresif mayor. Episode manik.
A. Suatu periode tertentu dari mood yang meningkat , meluas atau pemarah yang meningkat secara abnormal dan persisten , dan aktifitas atau energy yang tertuju pada suatu goal yang meningkat secara abnormal dan persisten yang bertahan setidaknya 1 minggu dan ada pada sebagian besar waktu dalam sehari , hampir setiap hari (atau durasi apapun jika rawat inap diperlukan). B. Selama periode gangguan mood dan peningkatan energi atau aktifitas , 3 atau lebih dari gejala berikut ini (empat jika moodnya hanya pemarah) ada dalam derajat tertentu dan merepresentasikan perubahan dari perilaku biasanya : 1. Peningkatan kepercayaan diri atau kebesaran. 2. Berkurangnya kebutuhan untuk tidur (misalnya merasa telah cukup beristirahat setelah 3 jam tertidur). 3. Lebih cerewet dari biasanya atau mengalami tekanan untuk terus berbicara. 4. Flight of ideas atau pengalaman subjektif bahwa pikirannya terus berpacu. 5. Distraktibilitas (misalnya perhatiannya terlalu mudah untuk dialihkan oleh stimuli eksternal yang tidak penting atau tidak r elevan). 6. Meningkatnya aktifitas yang berorientasi suatu tujuan (goal) (baik secara sosial, dalam pekerjaan , atau sekolah atau secara seksual) atau agitasi psikomotor (misalnya aktifitas tertentu tanpa tujuan dan tidak berorientasi goal). 7. Meningkatnya keterlibatan dalam kegiatan-kegiatan yang memiliki potensi tinggi untuk konsekuensi yang menyakitkan (misalnya terkait dalam investasi bisnis bodoh, berbelanja berlebihan ). C. Gangguan mood dianggap cukup parah untuk menyebabkan ketidakseimbangan yang mencolok dalam fungsi sosial atau okupasional atau untuk mengharuskan rawat inap untuk mencegah pasien menyakiti dirinya atau orang lain atau jika ada
38
fitur psikotik. D. Episodenya tidak berkaitan dengan efek fisiologis dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan obat , suatu pengobatan , dan terapi lain) atau terhadap kondisi medis yang lain. Catatan : episode manik penuh yang muncul selama terapi antidepresan (misalnya pengobatan , ECT) tapi bertahan pada tingkat sindromal penuh dibalik efek fisiologis dari pengobatan tersebut adalah bukti yang cukup untuk episode manik dan diagnosa bipolar 1. Catatan :kriteria A-D merupakan episode manik . setidakya satu episode manik
sepanjang hidupnya diperlukan untuk mendiagnosa gangguan bipolar I. Episode hipomanik
A. Suatu periode tertentu mood yang meningkat,meluas, dan pemarah secara abnormal dan persisten , serta peningkatan aktifitas atau energy yang abnormal dan persisten , yang berlangsung selama setidaknya 4 hari berturut-turut da nada pada sebagian besar waktu dalam sehari, hampir setiap hari. B. Selama periode gangguan mood dan peningkatan energy dan aktifitas, 3 (atau lbih) dari gejala berikut (empat jika moodnya hanya pemarah) telah persisten , merepresentasikan suatu perubahan dari perilaku biasanya , dan telah ada hingga derajat yang signifikan. 1. Peningkatan kepercayaan diri atau kebesaran. 2. Berkurangnya kebutuhan untuk tidur (misalnya merasa telah cukup beristirahat setelah 3 jam tertidur). 3. Lebih cerewet dari biasanya atau mengalami tekanan untuk terus berbicara. 4. Flight of ideas atau pengalaman subjektif bahwa pikirannya terus berpacu. 5. Distraktibilitas (misalnya perhatiannya terlalu mudah untuk dialihkan oleh stimuli eksternal yang tidak penting atau tidak rele van). 6. Meningkatnya aktifitas yang berorientasi suatu tujuan (goal) (baik secara sosial, dalam pekerjaan , atau sekolah atau secara seksual) atau agitasi psikomotor (misalnya aktifitas tertentu tanpa tujuan dan tidak berorientasi goal). 7. Meningkatnya keterlibatan dalam kegiatan-kegiatan yang memiliki potensi tinggi untuk konsekuensi yang menyakitkan (misalnya terkait dalam investasi bisnis bodoh, berbelanja berlebihan ).
39
C. Episodenya berhubungan dengan perubahan yang pasti dalam fungsi yang tidak dikarakterisasikan oleh individu jika sedang tidak simtomatik. D. Gangguan dalam mood dan perubahan dalam fungsi dapat diamati oleh orang lain. E. Gangguan tidak cukup parah untuk menyebabkan ketidakseimbangan dalan fungsi sosial atau okupasional atau tidak terlalu membutuhkan rawat inap. Jika ada fitur psikotik, secara definisi episodenya disebut manik. F. Episodenya tidak berhubungan dengan efek fisiologis dari suatu zat (misalnya kecanduan obat, pengobatan, atau terapi) Catatan : sebuah episode hipomanik penuh yang muncul selama terapi
antidepresan (misalnya pengobatan , ECT) tapi bertahan selama tingkat sindromal penuh dibalik efek fisiologis dari terapinya merupakan bukti sufisien untuk diagnosa
episode
hipomanik.
Meskipun
demikian
,
sikap
berhati-hati
diindikasikan agar satu atau dua gejala (terutama peningkatan iritabilitas, atau agitasi yang mengikuti penggunaan antidepresan) tidak dianggap sebagai sufisien untuk diagnosis dari episode hipomanik, tidak secara penting mengindikasikan diathesis bipolar. Catatan : kriteria A-F menunjukkan episode hipomanik . episode hipomanik umum
dalam gangguan bipolar I namun tidak diperlukan dalam diagnosa bipolar 1.
Episode depresif mayor.
A. 5 atau lebih dari gejala berikut telah ada pada 2 minggu yang sama dan merepresentasikan sebuah perubahan dari fungsi sebelumnya ; setidaknya satu dari gejala diantaranya 1) mood depresif atau 2)kehilangan ketertarikan atau kenikmatan. catatan : jangan masukkan gejala yang secara jelas berhubungan dengan kondisi
medis yang lain . 1. Suasana hati depresi sepanjang hari, hampir setiap hari, yang terindikasi oleh beberapa hal subjektif (seperti rasa sedih, kosong, dan tidak punya harapan) atau yang diperhatikan oleh orang lain (seperti mau menangis)(catatan: pada anak-anak dan remaja dapat berupa gangguan suasana hati pemarah] 2. Hilangnya gairah dan minat yang jelas dalam hampir segala hal, aktifitas sepanjang hari, hampir setiap hari yang dilaporkan maupun
40
yang dilihat) 3. Penurunan berat badan ketika tidak diet atau peningkatan berat badan (perubahan BB lebih dari 5% dalam satu bulan) atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setiap hari (catatan: pada anak-anak adalah gagal dalam memenuhi berat badan yang telah ditentukan) 4. Insomnia atau hiperinsomnia hampir setiap hari 5. Psikomotor yang meledak-ledak atau keterlambatan hampir setiap hari (yang dilihat seperti tidak pernah lelah atau merasa terhambat) 6. Lelah dan kekurangan energi hampir setiap hari 7. Perasaan akan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan (yang mungkin delusional) hampir setiap hari ( tidak hanya rasa bersalah karena sakit) 8. Hilangnya kemampuan untuk konsentrasi atau berpiki, atau bimbang, hampir setiap hari( yang siutarakan sendiri atau dilihat orang lain) 9. Pikiran untuk mati (bukan hanya rasa takut akan kematian), ide bunuh diri yang berulang tanpa rencana apapun, percobaan bunuh diri, atau rencana untuk bunuh diri. B. Penyebab gejala tersebut akibat stress yang berkepanjangan atau gangguan dalam sosial, kerja, atau fungsi-fungsi yang penting C. Episode tersebut tidak bisa dianggap sama dengan efek psikologis akibat zat dan penggunaan obat Catatan: kriteria A-C menunjukkan episode depresif mayor Catatan: respon terhadap suatu kehilangan (seperti bangkrut, bencana alam, sakit
yang parah atau ketidakmampuan) dapat berupa rasa sedih yang sangat, mengingat terus hal-hal yang telah hilang, insomnia, nafsu makan yang menurun, dan berkurangnya berat badan seperti yang tertera pada criterion A, yang dapat disamakan dengan episode depresif. Meskipun gejala tersebut dapat dimengerti dan dianggap sesuai dengan kehilangan tersebut, keberadaan episode depresif mayor sebagai tambahan dari respon normal terhadap rasa kehilangan yang sangat perlu diperhatikan. Keputusan ini membutuhkan latihan terhadap penilaian klinis berdasarkan riwayat individu dan norma budaya untuk mengekspresikan kesedihan dalam konteks kehilangan.
41
Gangguan bipolar I
A. kriteria telah dipenuhi setidaknya untuk 1 episode manik (kriteria A-D dalam “episode manik diatas). B. Kejadian episode manik dan depresif mayor tidak digambarkan dengan lebih baik daripada gangguan skizoafektif, skizofrenia, gangguan skizofreniform, gangguan delusional , atau spektrum skizofrenia yang terpesifikasi atau tidak yang lainnya, dan gangguan psikotik yang lain.
Kode dan prosedur pencatatan.
Kode diagnostk untuk gangguan bipolar 1 berdasarkan oleh tipe episode yang terkini atau terakhir dan statusnya dengan tingkat keparahan saat ini, adanya fitur psikotik dan status remisi. Keparahan saat ini dan fitur psikotik hanya diindikasikan jika semua kriteria terpenuhi dan sedang tidak terpenuhi untuk episode manik, hipomanik , atau depresif mayor. Kode sebagai berikut : Episode tidak
Episode manik Episode
Episode
Gangguan
yang
hipomani yang
depresi
bipolar I
berlangsung
berlangsung
berlangsung
atau terakhir
atau terakhir
atau terakhir
Ringan
296.41
(p.154)
(F31.11)
Sedang
296.42
(p.154)
(F31.12)
Berat (p.154)
296.43 (F31.13)
yang
296.51
NA
296.52
296.53
atau terakhir
NA
(F31.4)
Episode
berlangsung
NA
(F31.32)
NA
yang
NA
(F31.31)
NA
terspesifikasi
Episode
Episode tidak
Episode manik hipomanik
depresi
Gangguan
yang
sedang
yang
bipolar 1
berlangsung
berlangsung
berlangsung
berlangsung
atau terkini
atau
Dengan
fitur 296.44
sedang
yang
sedang
yang atau
yang
yang
terspesifikasi
atau
terakhir
terakhir
terakhir
NA
296.54
NA
yang
42
psikotik
(F31.2)
(F31.5)
***(p.152) Dalam remisi 296.45
296.45
parsial (p.154)
(F31.73)
(F31.73)
296.55 (F31.75)
Dalam remisi 296.46
296.46
296.56
penuh (p.154)
(F31.74)
(F31.74)
(F31.76)
Tidak
296.40
296.40
296.50
terspesifikasi
(F31.9)
(F31.9)
(F31.9)
NA
NA
NA
Dalam mencatat nama suatu diagnosis, ketentuan harus didaftar dengan urutan sbb : ganguan bipolar I, tipe episode sedang berlangsung atau terkini, spesifikasi keparahan/psikotik/remisi,
diikuti
oleh
spesifikasi
tanpa
kode
sebagaimana
diaplikasikan ke episode yang sedang berlangsung atau paling terakhir. Spesifikasikan : Dengan gangguan ansietas (p.149) Dengan fitur campuran (pp.149-150) Dengan siklus cepat (pp.150-151) Dengan fitur melankolis (p.151) Dengan fitur atipikal (pp.151-152) Dengan fitur psikotik kongruen mood (p.152) Dengan fitur psikotik inkongruen mood (p.152) Dengan katatonia (p.152) catatan kode : gunakan kode tambahan 293.89 (F06.1) Dengan onset peripartum (pp.152-153) Dengan pola musiman (pp.153-154)
Differential Diagnosis Gangguan depresif mayor. Gangguan depresif mayor dapat disertai dengan gejala
hipomania atau mania ( gejala yang lebih sedikit atau durasi yang lebih pendek dari yang dibutuhkan untuk mania atau hipomania). Ketika gejala inidividual muncul pada episode serangan depresi mayor, seseorang harus bergantung pada kuatnya riwayat mengenai episode mania atau hipomania yang lalu. Gejala mudah marah dapat
43
disamakan dengan gangguan depresi mayor, atau gangguan bipolar, untuk menambah kerumitan diagnostik. Gangguan Bipolar lainnya.
Diagnosis dari gangguan bipolar I berbeda dari
gangguan bipolar II dengan menentukan adanya episode mania atau tidak. Gangguan pipolar yang terspesifikasi dan yang belum terspesifikasi dan gangguan lainnya yang sama harus dibedakan dengan gangguan bipolar I dan II dengan mempertimbangkan apakah tiap episode melibatkan gejala mania atau bipomania atau episode gejala depresif gagal memenuhi kriteria penuh untuk seluruh kondisi diatas. Gangguan bipolar yang diakibatkan kondisi medis dapat dihilangkan dari gangguan bipolar I dan II dengan mengidentifikasi berdasarkan bukti klinis, dengan kausa yang berhubungan dengan kondisi medis. Gangguan kecemasan menyeluruh, gangguan panik, gangguan stres pasca trauma, atau gangguan kecemasan lainnya. Gangguan ini perlu dipertimbangkan
dalam diferensial diagnosis sebagai gangguan primer atau dalam beberapa kasus berupa gangguan komorbid. Penelusuran riwayat gejala secara hati-hati dibutuhkan untuk membedakan gangguan kecemasan menyeluruh dengan gangguan bipolar, dikarenakan cemas yang berulang dapat disalahartikan dengan pikiran yang berlomba-lomba, dan usaha untuk mengurangi perasaan cemas dapat diartikan sebagai perilaku impulsive. Hal yang sama, gejala gangguan stres pasca trauma harus dibedakan dengan gangguan bipolar. Hal ini membantu dalam menilai episode alami dari gejala ynag disebutkan, juga dengan memperhitungkan gejala pencetus, dalam membuat diagnosis banding ini. Gangguan bipolar akibat Obat/zat. Gangguan akibat penggunaan zat dapat
bermanifestasi dengan zat. Gejala mania induksi obat harus dibedakan dari ganguan bipolar I, respon terhadap obat penenenang ketika serangan mania akibat obat/zat tidak terlalu dibutuhkan untuk mendiagnosa gangguan bipolar. Mungkin dapat terjaditumpang tindih yang besar dalam menilai individual dengan gangguan bipolar I dengan penggunaan zat yang berlebihan dalam episode serangan. Diagnosis utama untuk gangguan bipolar harus ditentukan berdasarkan gejala yang menetap ketika zat tidak lagi digunakan. Gangguan defisit/hiperaktifitas perhatian. Gangguan ini dapat disalahdiagnosakan
sebagai gangguan bipolar, terutama pada usia remaja dan anak-anak. Banyak gejala tumpang tindih dengan gejala mania,s eperti bicara yang cepat, pikiran yang berlomba-lomba,tidak perhatian, dan kurang tidur. Gejala “double counting” yang 44
menuju kearah ADHD dan gangguan bipolar dapat dihindari jika klinis mengklarifikiasi apakah gejala-gejala tersebut mewakili episode yang berbeda Gangguan kepribadian.
Gangguan kepribadian seperti gangguan kepribadian
tertutup mungkin dapt gejala yang tumpang tindih dengan gangguan bipolar, karena labilitas mood dan impulsifitas adalah hal yang biasa pada keadaan diatas. Gejala tersebut menunjukkan episode serangan yang jauh dan meningkat diatas ambang batas yang dibutuhkan untuk mendiagnosa gangguan bipolar harus ada. Diagnosa gangguan kepribadian tidak bisa dilakukan pada episode gangguan mood yang tidak teratasi. Gangguan kepribadian cepat marah. Pada individu dengan keadaan mudah marah
yang berat, biasanya pada anak-anak dan remaja, harus cepat didiagnosa sebagai gangguan bipolar , hanya pada yang pasien yang jelas episode mania atau hipomania, waktu episode yang jelas dalam durasi yang dibutuhkan, ketika gejala mudah marah sangat berbeda dari ambang batas individu dan disertai dengan onset gejala criterion B. Ketika sifat mudah marah anak-anak sangat menetap dan parah, diagnosis berupa disregulasi mood yang meledak-ledak akan lebih tepat. Tentu ketika seorang anak sedang terserang mania, sangat penting bahwa gejala yang ada menujukkan perubahan yang jelas dari perilaku anak tersebut
Gangguan bipolar II
Kriteria diagnosis Untuk mendiagnosis gangguan bipolar tipe II, snagat penting untuk memenuhi kriteria untuk episode hipomania yang sekarang atau yang lalu dan kriteria yang mengikuti untuk episode depresi mayor yang sekarang atau yang lalu. Episode hipomania
A. Waktu yang berbeda untuk abnormalitas dan meningkat secara tetap, meluas, atau suasana hati yang mudah marah dan abnormalitas dan peningkatan energi atau aktifitas secara menetap, bertahan selama 4 hari berturut-turut dan berlaku sepanjang hari, hampir setiap hari. B. Selama periode gangugan suasana hati dan peningkatan energi dan aktifitas, tiga(ataulebih) dari gejala telah menetap( empat bila mood hanya mudah marah), berupa perubahan dari perilaku yang biasa, dan memiliki bebrapa tingkatan: 45
a. Peningkatan harga diri dan kebesaran b. Pengurangan kebutuhan untuk tidur ( merasa cukup hanya dengan 3 jam tidur) c. Lebih banyak bicara dari biasanya atau tekanan untuk terus berbicara
d.
Flight of ideas atau pikiran yang berlomba-lomba
e. Tidak perhatian ( perhatian terlalu mudah untuk dialihkan ke hal-hal yang tidak penting atau stimulus external yang tidak sesuai) seperti yang diberitahukan atau yang dilihat f.
Meningkatnya
kegiatan
yang
terpicu
sebuah
tujuan
(
dalam
sosial,kerja,sekolah,atau seksual) atau psikomottor yang bergejolak g. Peningkatan dalam kegiatan yang memicu akibat atau resiko yang tinggi ( kegiatan berbelanja yang tidak terhenti, kegiatan seksual yang tidak bijaksana, atau investasi bisnis yang tidak menguntungkan)
C. Episode tersebut disertai dengan perubahan fungsi yang tegas yang tidak sesuai dengan karakteristik individu yang tidak bergejala D. Perubahan suasana hati dan perubahan fungsi yang disaksikan oleh orang lain E. Episode tersebut tidak menimbulkan kerusakan parah dalam fungsi sosial atau pekerjaan atau yang membutuhkan penanganan rawat inap. Jika ada keadaan psikotik, maka dapat diartikan serangan tersebut berupa mania F. Episode ini tidak bisa dianggap sama efek psikologik akibat zat (penggunaan obat, atau pengobatan lainnya) Catatan:
episode
gejala
hipomania
yang
keluar
ketika
pengobatan
antidepresant (obat,atau terapi elektrokonvulsive) teteapi menetap pada gejala diluar level dari efek psikologis pengobatan adalah bukti penting untuk diagnosa episode hipomania. Namun, harus hati-hati dikarenakan satu atau dua gejala (biasanya mudah marah, gelisah, atau bergejolak pada penggunaan antidepresan) tidak bisa dipakai sebagai gejala yang tepat untuk mendiagnosis episode hipomania, terlebih untukmendiagnosa bipolar diatesis. Episode depresif mayor
46
D. Lima atau lebih gejala yang ada dalam waktu 2 minggu dan disertai perubahan dari fungsi yang sebelumnya : setidaknya satu dari gejala berupa (1) suasana hati depresi (2) hilangngnya minat atau gairah 1. Suasana hati depresi sepanjang hari, hampir setiap hari, yang terindikasi oleh beberapa hal subjektif (seperti rasa sedih, kosong, dan tidak punya harapan) atau yang diperhatikan oleh orang lain (seperti mau menangis)(catatan: pada anak-anak dan remaja dapat berupa gangguan suasana hati pemarah] 2. Hilangnya gairah dan minat yang jelas dalam hampir segala hal, aktifitas sepanjang hari, hampir setiap hari yang dilaporkan maupun yang dilihat) 3. Penurunan berat badan ketika tidak diet atau peningkatan berat badan (perubahan BB lebih dari 5% dalam satu bulan) atau penurunan atau peningkatan nafsu makan hampir setiap hari (catatan: pada anak-anak adalah gagal dalam memenuhi berat badan yang telah ditentukan) 4. Insomnia atau hiperinsomnia hampir setiap hari 5. Psikomotor yang meledak-ledak atau keterlambatan hampir setiap hari (yang dilihat seperti tidak pernah lelah atau merasa terhambat) 6. Lelah dan kekurangan energi hampir setiap hari 7. Perasaan akan tidak berharga atau rasa bersalah yang berlebihan (yang mungkin delusional) hampir setiap hari ( tidak hanya rasa bersalah karena sakit) 8. Hilangnya kemampuan untuk konsentrasi atau berpiki, atau bimbang, hampir setiap hari( yang siutarakan sendiri atau dilihat orang lain) 9. Pikiran untuk mati (bukan hanya rasa takut akan kematian), ide bunuh diri yang berulang tanpa rencana apapun, percobaan bunuh diri, atau rencana untuk bunuh diri. E. Penyebab gejala tersebut akibat stress yang berkepanjangan atau gangguan dalam sosial, kerja, atau fungsi-fungsi yang penting F. Episode tersebut tidak bisa dianggap sama dengan efek psikologis akibat zat dan penggunaan obat Catatan: kriteria A-C menunjukkan episode depresif mayor
47
Catatan: respon terhadap suatu kehilangan (seperti bangkrut, bencana alam, sakit
yang parah atau ketidakmampuan) dapat berupa rasa sedih yang sangat, mengingat terus hal-hal yang telah hilang, insomnia, nafsu makan yang menurun, dan berkurangnya berat badan seperti yang tertera pada criterion A, yang dapat disamakan dengan episode depresif. Meskipun gejala tersebut dapat dimengerti dan dianggap sesuai dengan kehilangan tersebut, keberadaan episode depresif mayor sebagai tambahan dari respon normal terhadap rasa kehilangan yang sangat perlu diperhatikan. Keputusan ini membutuhkan latihan terhadap penilaian klinis berdasarkan riwayat individu dan norma budaya untuk mengekspresikan kesedihan dalam konteks kehilangan.
Gangguan bipolar II
A. Kriteria yang telah disusun menunjukkan bahwa setidaknya satu episode hipomania (kriteria A-F pada “episode hipomania” diatas) dan setidaknya satu episode depresif mayor ( kriteria A-C pada “episode depresif mayor” diatas) B. Tidak pernah ada episode mania C. Kejadian episode mania dan episode depresif mayor tidak bisa dijelaskan dengan baik seperti pada gangguan schizoactive, schizofrenia, gangguan schizofreniform, gangguan delusi, atau schizofrenia yang terdefinisi atau tidak terdefinisi lainnya dan gangguan psikotik lainnya D. Gejala depresi atau tidak terprediksi yamg diakibatkan oleh peruhana yang yang sering antara periode depresi dan hipomania yang menyebabkan kesulitan dan gangguan dalam sosisal, lingkungan pekerjaan, dan tempat fungsi yang lainnya. Kode dan prosedur pencatatan
Gangguan bipolar tipe II memiliki satu kode diagnostik: 296.89 (F31.81). Status ini tidak dapat dikodekan berdasarkan tingkat keparahan, keberadaan gejala psikotik dan hal lainnya yang mengikuti tetapi harus diindikaiskan dengan mencatat (seperti 296.89 [F31.81] gangguan bipolar II, episode saat depresi, keparahan sedang, dengan gejala yang menyertai ; 296.89 [F31.81] gangguan bipolar II episode depresi terbaru, remisi parsial)
48
Spesifikasi episode saat atau terbaru : Hipomania Depresi
49
Ganguan Cyclothimic
A. Banyaknya jumlah episode gejala hipomania dengan yang tidak memenuhi kriteria untuk episode hipomania dan banyaknya episode gejala depresi yang tidak memenuhi kriteria episode depresi selama setidaknya 2 tahun ( setidaknya 1 tahun pada anak-anak dan remaja) B. Dalam kurun waktu 2 tahun (1 tahun pada anak-anak dan remaja), periode hipomania dan depresi telah ada selama setengah periode dan individu tersebut tidak mengalami gejala selama 2 bulan saat itu. C. Kriteria untuk episode depresi,mania, atau hipomania tidak pernah terpenuhi D. Gejala dalam criterion A tidak dijelaskan dengan baik oleh gangguan schizoaffective, schizoprenia, dan gangguan schizophreniform, gangguan delusi, atau schizophrenia yang spesifik atau tidak spesifik dan gangguan psikotik lainnya. E. Gejala tersebut tidak bisa dianggap sama oleh efek psikologis dari sebuah zat (seperti penyalahgunaan obat, dan pengobatan) atau kondisi medis lainnya (seperti hipertiroid) F. Gejala tersebut menyebabkan gangguan klinis yang signifikan atau gangguan sosial, pekerjaan atau gangguan fungsi yang lainnya.
Diagnosis banding Ganguan bipolar dan yang terkait yang disebabkan oleh kondisi medis dan gangguan depresi yang disebabkan oleh kondisi medis. Diagnosis ganguan bipolar
dan yang terkait yang disebabkan oleh kondisi medis dan gangguan depresi yang disebabkan oleh kondisi medis dibuat jika gangguan suasana hati dianggap sebagai penyebab efek psikologis yang spesifik, biasanya kondisi medis yang kronis(seperti hipertiroid). Hal ini ditentukan berdasarkan riwayat , pemeriksaan fisis, atau hasil laboratorium. Jika ditentukan bahwa gejala hipomania dan depresi bukanlah akibat psikologis dari kondisi medis, maka gangguan mental yang primer (gangguan siklotimik) dan kondisi medis tersebut dikodekan. Sebagai contoh, hal ini dapat berupa gangguan suasana hati diaanggap sebagai akibat psikologis (bukan akibat fisiologis) dari kondisi medis yang kronik, atau jika tidak ada hubungan etiologi antara gejala hipomania dan depresi dan kondisi medis.
50
Gangguan bipolar dan yang terkait yang disebabkan penggunaan obat/zat dan gangguan depresi yang disebabkan penggunaan obat/zat . Gangguan bipolar dan
yang terkait yang disebabkan penggunaan obat/zat dan gangguan depresi yang disebabkan penggunaan obat/zat, dipisahkan dari gangguan siklotimik oleh penentuan bahwa zat/obat (seperti stimulan) secara etiologi berhubungan dengan gangguan suasana hati. Perubahan suasana hati yang sering pada gangguan ini mencetuskan bahwa gangguan siklotimik biasanya diikuti oleh berhentinya penggunaan obat/zat Gangguan bipolar I, disertai peredaran yang cepat, dan gangguan bipolar II disertai peredaran yang cepat. Kedua gangguan tersebut dapat mirip dengan
gangguan siklotimik oleh perubahan suasana hati yang sering. Didefinisikan, dalam gangguan siklotimik kriteria episode depresi, mania, atau hipomania tidak pernah terpenuhi, dimana gangguan bipolar I dan bipolar II yang dispesifikasikan “dengan peredaran yang cepat” membutuhkan episode perubahan suasana hati yang penuh. Gangguan kepribadian tertutup. Gangguan kepribadian tertutup diasosiasikan oleh
perubahan suasana hati yang dapat memberi kesan gangguan siklotimik. Jika kriteria itu dipenuhi untuk kedua gangguan, kedua gangguan kepribadian dan gangguan siklotimik dapat didiagnosa.
51
Diagnosis banding Gangguan depresif mayor . Mungkin diagnosis banding ynag paling menantang
yang perlu diperhatikan adalah gangguan depresif mayor, yang dapat disertai dengan gejala mania atau hipomania yang tidak memenuhi kriteria penuh (gejala yang kurang atau durasi yang sedikit dari yang dibutuhkan untuk episode hipomania).Hal ini benar dalam mengeevaluasi individu dengan gejala mudah marah, yang dapat disertai dengan gangguan depresi atau bipolar II. Gangguan cyclothimic. Pada gangguan cyclothimic, terdapat banyak periode dari
gejala episode mania dan depresi yang tidak memenuhi kriteria gejala atau durasi untuk episode depresi mayor. Gangguan bipolar II dihilangkan dari gangguan cyclothimic dengan keberadaan satu atau lebih episode depresi. Jika episode depresi muncul tiap 2 tahun gangguan cyclothimic, penambahan diagnosis bipolar II dapat diberikan. Spectrum Schizophrenia dan gangguan psikotik lainnya. Gangguan bipolar II
harus dibedakan dari ganguan psikotik (seperti gangguan schizoactive, schizophrenia, dan gangguan delusi). Schizophrenia, gangguan schizoactive,dan gangguan delusi terkarakterisasi oleh periode gejala psikotik yang muncul disaat tidak adanya gangguan suasana hati. Hal lain yang membantu adalah gejala yang menyertai, keadaan sebelumnya, dan riwayat keluarga. Gangguan panik dan gangguan kecemasan lainnya. Gangguan kecemasan perlu
dipertimbangkan dalam diagnosa banding dan dapat disertakan sebaga gejala penyerta. Gangguan penggunaan zat . Gangguan pengunaan zat dapat dimasukkan dalam
diagnosa banding. Gangguan
defisit/hiperaktifitas
perhatian.
Gangguan
defisit/hiperaktifitas
perhatian (ADHD) dapat dimisdiagnosa sebagai gangguan bipolar II, teurtama kepada anak-anak dan remaja. Banyak gejala ADHD seperti bicara yang cepat, pikiran yang berlomba-lomba, kurang perhatian, dan kurang butuh tidur, tumpang tindih dengan gejala hipomania. Gejala “double counting” terhadap ADHD dan gangguan bipolar II dapat dihindari jika klinisi mengklarifikasi berdasarkan gejala yang ada dan perbedaan episode dan jika disadari peningkatan dari ambang batas dibtuhkan untuk mendiagnosa gangguang bipolar II. Gangguan kepribadian. Hal yang sama juga disertakan pada ADHD ketika
mengevaluasi individu dengan gangguan kepribadian seperti kepribadian tertutup, 52
sejak labilitas suasana hati dan impulsivitas adalah hal yang sering dalam gangguan kepribadian dan gangguan bipolar II. Gejala yang harus ada pada episode yang berbeda dan peningkatan terhadap hal yang diluar batas yang dibutuhkan untuk mendiagnosa gangguan bipolar harus ada. Diagnosis gangguan kepribadian tidak dapat dilakukan selama episode gangguan suasana hati yang tidak ditangani kecuali riwayat hidupnya mendukung keberadaan gangguan kepribadian. gangguan bipolar lainnya.
Diagnosis gangguan bipolar II harus dibedakan dari
gangguan bipolar I dengan memperhatikan secara seksama paakh telah ada episode lalu mania dan bipolar lainnya yang terspesifikasi dan tidak terspesifikasi dan gangguan lainnya.dengan mengkonfirmasi keberadaan sindrom hipomania dan depresi.
53
