REVISION SOBRE LA ENFERMEDAD DE HIPOPIGMENTACION IDIOPATICA VITILIGO Y SU POSIBLE TRATAMIENTO
INTRODUCCION
El Vitíligo es una enfermedad que cursa con una carencia de tirosinasa en los melanocitos o una pérdida pérdida parcial o total de estos, causando causando despigmentación de varios tamaños tamaños en áreas de la piel y membranas mucosas pudiendo ser local o generalizado, siendo esto un problema tanto estético como asociado a otras patologías como Diabetes Mellitus, Enfermedades de la tiroides, Anemia perniciosa en las cuales existe cierto origen autoinmune. De etiología desconocida, existen diferentes hipótesis que podrían explicar diversos factores de riesgo que desencadenen el curso de la enfermedad. Palabras clave: Vitíligo, Tratamiento Vitíligo, Clasificación Vitíligo. EPIDEMIOLOGIA
Puede presentarse a cualquier edad, sin embargo se ha visto que aproximadamente la mitad de los casos comienzan antes de los 20 años. Se ha informado alta de hasta un 4% i en algunas poblaciones del sur de Asia, México y poblaciones de América. Además se ha visto relacionada fuertemente con la presencia de Hipertiroidismo por enfermedad de Graves ó Hipotiroidismo por Tiroiditis de Hashimoto, siendo ambas ambas por causas autoinmunes. El El vitíligo tiene distribución distribución mundial y afecta a todas todas las razas; razas; parece predominar en climas cálidos. Se observa en 1 al 2% de la población mundial, y en la raza blanca hasta 8.8%. Se observa en todas las edades; predomina en personas de edad mediana y en mujeres; 50% empieza antes de los 20 años de edad. En México está entre los 5 primeros lugares de consulta dermatológica, con un porcentaje de cerca de 5% (3)
FISIOPATOLOGIA
El Vitíligo es un desorden multifactorial con una compleja patogénesis a la cual se le atribuye la participación de factores tanto genéticos como no genéticos. Existen diversas teorías que podrían explicar la causa de esta enfermedad, sin embargo aun quedan muchas dudas y ausencia de pruebas para confirmar estos razonamientos. No obstante todas tienen en común los principios de disfunción de los melanocitos o la destrucción de estos en la piel ya sea por diferentes causas. Entre las teorías que actualmente existen para explicar la fisiopatología f isiopatología encontramos: 1
Destrucción autoinmune de los melanocitos
Propone una alteración en la inmunidad humoral y célular que contribuye en la destrucción de los melanocitos. Enfermedades de la tiroides, desordenes endocrinológicos como Enfermedad de Addison y Diabetes Mellitus; así como también Alopecia Areata; Anemia Perniciosa y Psoriasis están fuertemente vinculadas con la aparición de Vitíligo. Entre las pruebas de la teoría encontramos la presencia de anticuerpos autorreactivos circulantes en pacientes con Vitíligo, además de la observación en estudios prospectivos de la inmunidad humoral donde se encontró una destrucción de melanocitos en piel sana después de insertar Vitíligo de un paciente en ratones de laboratorio. Además se tiene evidencia de la presencia de inmunidad celular mediada por linfocitos T CD8 autorreactivos que destruyen a los melanocitos, encontrando estos CD8 en la sangre periférica de pacientes con vitíligo autoinmune.1
Defecto intrínseco de los Melanocitos
Posiblemente existan anormalidades en los melanocitos como un retículo endoplasmico rugoso anormal que impide la síntesis completa de productos para el melanocito. Así también se han encontrado irregularidades en los receptores y la sugerencia de una posible apoptosis desenfrenada, aunque en estudios recientes se ha visto que los melanocitos tienen el mismo control de la apoptosis con cualquier otra célula normal de la pigmentación en piel. Defecto en el sistema Oxidante-Antioxidante
El estrés oxidativo puede jugar un papel esencial ya que en estudios se ha encontrado la acumulación de radicales libres tóxicos que llevan a la destrucción a los melanocitos, esto puede ser explicado de la siguiente manera: La melanina se forma en los melanocitos, en la capa basal de la epidermis. La melanina, histológicamente se distingue como granos pardo-amarillentos denominados gránulos de melanina. El precursor de la melanina, el aminoácido tirosina, es convertido lentamente a dihidroxifenilalanina (DOPA) por conducto de la tirosinasa, existiendo más pasos químicos adicionales hasta la formación de melanina. Este sistema puede ser afectado por influencias externas, como son la exposición al sol, calor, traumatismos, radiación ionizante, metales pesados y cambios en el potencial de oxígeno. Estas influencias pueden dar por resultado variantes en la pigmentación normal de la piel, por ejemplo un traumatismo local que puede destruir temporalmente a los melanocitos o los puede destruir en forma permanente causando hipopigmentación. Teoría Neural
Recientemente se han reportado casos de pacientes afectados por una enfermedad nerviosa que también cursan con Vitíligo, siendo este con hipopigmentación o despigmentación en segmentos o 2
zonas de la piel. Adicionalmente, la frecuencia de aparición de vitíligo segmetario se ha visto asociado con un patrón dermatomal, lo que sugiere que ciertos mediadores químicos son liberados de las terminaciones nerviosas que afectan la producción de melanina. Además, la sudoración y aumento de la vasoconstricción provoca parches de despigmentación, lo que implica un aumento en la actividad adrenérgica. Por último, el aumento de la excreción urinaria de ácido homovanílico y ácido vanilmandelico se ha documentado en pacientes con vitiligo. En sí, estas teorías reflejan las posibles causas que desencadenen el Vitiligo debido tal vez a alteraciones inmunológicas u otros defectos moleculares que conduzcan a la destrucción de los melanocitos. Recientemente se ha encontrado en estudios con manipulación del DNA al gen NALP-1 el cual codifica proteínas leucina, las cuales son reguladores de la inmunidad innata que en familias con Vitíligo se ha encontrado alterado dando posiblemente una variante que incremente el riesgo de padecer la enfermedad.
CURSO CLINICO
Vitíligo se manifiesta como máculas o parches blancos o hipópigmentadas en la piel y mucosas. Desde el punto de vista histológico, las áreas despigmentadas pueden carecer de melanocitos, contener melanocitos alterados o en menor que cantidad que lo normal e inclusive melanocitos que ya no producen melanina. Estas áreas sufren fácilmente quemadura solar y con el tiempo se agrandan. Las lesiones son generalmente bien demarcadas, y pueden ser de forma redonda, óvalos o lineales. Los bordes pueden ser lesiones convexas. Las lesiones en cuanto a tamaño van desde milímetros a centímetros. El Inicio de lesiones ocurre con mayor frecuencia en las manos, antebrazos, pies, y la cara, favoreciendo una distribución periocular y perioral. Las lesiones pueden clasificarse en localizadas o generalizadas de acuerdo a su aparición, siendo esta ultima la mas común. En cuanto a la localizada se refiere a la limitación de las lesiones en un ámbito general con distribución segmentaría en una zona en especifico de la piel, mientras que la generalizada implica la aparición de las maculas a ambos lados del tronco ya sea de forma simétrica o asimétrica. Existen diferentes variaciones clínicas del vitíligo entre las que están: Trichrome vitíligo: es una zona intermedia de hipopigmentación situada entre el centro del acromion en donde en la periferia no está afectada la piel. La evolución natural de las zonas es la progresión a la plena despigmentación. Esto se traduce en 3 tonos de color marrón, tostado y blanco en el mismo paciente Vitíligo Inflamatorio Marginal: con bordes en rojo, que está presente desde el inicio de vitíligo o que pueden aparecer varios meses o años después de la aparición inicial. Un leve prurito puede estar presente Vitíligo Quadrichromo: refleja la presencia de un cuarto color (es decir, de color marrón oscuro) en los lugares de repigmentación perifolicular. 3
Existe una clasificación clínica que se basa en los tipos y distribución: y
Localizado:
Focales: Este tipo se caracteriza por una o más máculas en un área, más comúnmente en la distribución del nervio trigémino. Segmental: Este tipo se manifiesta como una o más máculas en un dermatomal o patrón quasidermatomal. Ocurre más comúnmente en los niños. Más de la mitad de los pacientes con vitíligo segmentario hacen parches de pelo blanco o Poliosis. Este tipo de vitíligo no está asociado con la tiroides u otros trastornos autoinmunes. De mucosas: las membranas mucosas son los únicos afectados. Generalizado: Acrofacial: la despigmentación se produce en los dedos y distal en zonas superficiales. Vulgar: Este se caracteriza por la dispersión de los parches que se distribuyen ampliamente. Mixto: combinación del Acrofacial y vitíligo vulgar, o segmentario y vitíligo Acrofacial y / o vulgar.
Universal: Este es completa o casi completa despigmentación. A menudo es asociado con el síndrome de endocrinopatologías múltiples.
Trichrome vitíligo
Vitíligo Inflamatorio Marginal
Vitiligo Segmentario
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Vitiligo no Segmentario1 DIAGNOSTICO:
Esta dado básicamente por la observación de las lesiones encontradas y en ocasiones una biopsia esta indicada para diferenciar otras enfermedades que producen hipopigmentación. Debido a la fuerte asociación de padecimientos endocrinos acompañados con el Vitíligo, deben realizarse un par de pruebas para valorar las posibles enfermedades asociadas que podría presentar el paciente, considerando ser los exámenes de laboratorio más específicos tenemos: Test de tirotropina: diagnostica las posibles anomalías en la glándula tiroides Biometría Hematica: descarta una posible anemia perniciosa Niveles séricos de anticuerpos antitiroglobulina: se realiza para una evaluación más detallada sobre enfermedades autoinmunes de la tiroides Luz de Word: Se basa en el uso de una lámpara de luz ultravioleta filtrada que transmite rayos de longitud de onda de 320 a 400 nm, y da una fluorescencia fácilmente reconocible en un cuarto oscuro. Permite observar una gran cantidad de manchas hipercrómicas o hipocrómicas en trastornos de la pigmentación. (1)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las diferentes patologías con las que se puede diferenciar el Vitíligo pueden ser: Nevo de Sutton, Lepra indeterminada, Discromía por hidroquinona, Mal del pinto, Pitiriasis Versicolor, Pitiriasis alba, Leucodermias re siduales, Albinismo, Piebaldismo, Liquen escleroso y atrófico, Hipomelanosis idiopática, Síndrome de Vogt-Koyanegi-Harada, Síndrome de Waardenburg y Chédiak-Higashi. (3) Nevo de Sutton: nevo melanocítico con una zona de pigmentación periférica que tiende a la involución espontánea probablemente por mecanismos inmunitarios. Se pre senta frecuentemente
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en el tronco, principalmente en la espalda. Se caracteriza por áreas circulares de hipomelanosis de 0.5 a 2 cm de diámetro, alrededor de un nevo melanocítico adquirido. (4) Lepra Indeterminada: enfermedad infectocontagiosa crónica, poco trasmisible, que se manifiesta esencialmente en la piel y los nervios periféricos, aunque puede ser sistémica. Hay pérdida de sensiblidad, y puede acompañarse de fenómenos agudos. El agente causal es Mycobacterium leprae. En lo que respecta a los casos indeterminados, los síntomas pueden limitarse a una o vari as manchas hipocrómicas, con disestesia, anhidrosis y alopecia; se observan en nalgas, cara anterior del cuello o cualquier otra parte del cuerpo. (5) Discromía por hidroquinona: leucodermia que afecta cualquier parte de la piel; predomina en cara, manos y pies; está constituida por manchas acrómicas lenticulares o de formar irregular, de tamaño variable, a menudo permanentes, que aparecen en el sitio o a distancia de la aplicación de la hidroquinona o sus derivados. ( 6) Mal del Pinto: enfermedad transmisible, autóctona de Latinoamérica, con manifestaciones puramente cutáneas, de evolución crónica y benigna; en su fase tem prana genera placas eritemato-escamosas, y en la tardía, lesiones discrómicas e hiperpigmentadas en partes expuestas, y leucomelanodérmicas en regiones salientes. Es contagiosa, no venérea y la producen T reponema herrejoni o carateum.(7) Pitiriasis Versicolor: micosis superficial producida por el hongo Malassezia furfur , se caracteriza por manchas hipocrómicas o hipercrómicas, cubiertas de descamaciónfinal, que predominan en el tronco, cuello y parte superior de los brazos. (8) Pitiriasis alba: dermatosis crónica de origen desconocido y evolución crónica asintomática, frecuente en escolares y caracterizada por manchas hipocrómicas cubiertas de descamación fina, que se localizan principalmente en la cara y zonas expuestas a la luz solar (9) Albinismo: se constituye por diversos rasgos determinados genéticamente y con fenotipos diferentes; éstos afectan el ojo y la visión. Piebaldismo es una hipomelanosis localizada, se manifiesta por una melena de color blanco y un rasgo autosómico dominante, el cual en algunos casos puede acompañarse con anormalidades neurales. (1). Los nevosa crómicos y los nevos anémicos formanmanchas balancas que se distinguen del vitíligo por la ausencia de hiperpigmentación periférica.(2) Liquen escleroso y atrófico: dermatosis mediada por Linfocitos probablemente autoinmunitaria. Puede haber autoanticuerpos contra proteína 1 de matriz e xtracelular. Tiene predilección por tronco, regiones mamarias, abdomen y muslos, se caracteriza por placas de esclerosis y pápulas blancas y brillantes; las placas hipocrómicas están rodeadas de un halo pig mentado. (10)
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TRATAMIENTO
En estudios recientes se han incluido diversas variantes de tratamiento que tienen como objetivo detener la progresión del vitíligo a otras zonas y la repigmentación de las áreas ya afectadas. Entre los diferentes tratamientos estudiados y que deben aplicarse de forma individual o como multiterapia son: Corticosteroides: son la terapia más segura y efectiva contra el vitíligo localizado. El comienzo del tratamiento está indicado en el curso temprano de la enfermedad. La razón de utilizar corticosteroides tópicos es detener el ataque de los linfocitos hacia los melanocitos, provocando un arresto de los CD8 d eteniendo la progresión.
El tratamiento está recomendado para solo 4 semanas debido a que el uso prolongado podría adelgazar la piel. La primera manifestación de las reacciones adversas de estos potentes corticosteroides es la visibilidad de pequeños vasos sanguíneos en la piel por lo que debe ser descontinuada su aplicación. El empleo de corticosteroides orales e intravenosos ha dado prometedores beneficios como la repigmentación, sin embargo se ha visto que los efectos adversos limitan su uso y se reiteran nuevos estudios acerca de su indicación. Fototerapia (UVA o UVB): El tratamiento esta indicado debido a la ausencia parcial o total de los melanocitos que tienen como función proteger a la piel de rayos UV. Empleada como monoterapia, o combinado con psoralenos o calcipotriol, es ampliamente indicada en el caso de Psoriasis. Sin embargo, las preocupaciones planteadas acerca de los efectos secundarios, como reacciones fototóxicas, ampollas, y la falta de datos a largo plazo sobre el riesgo de cáncer de piel. Las revisiones sistemáticas concluyen que el uso en la actualidad de inmunomoduladores parece prometedor en el tratamiento del vitíligo.
Informes de la investigación de la eficacia de NHP (Natural Health Products) de vitíligo existen, pero son de mala calidad metodológica y la presentación de informes contiene errores importantes. La mayoría de los ensayos NHP utilizan como complemento fotorerapia con UVA o UVB. Hay pocos ensayos controlados con la evaluación de la eficacia de NHP para vitíligo, pero los que se han publicado en general, muestran resultados positivos débilmente con pocas reacciones adversas. L-fenilalanina se utiliza con fototerapia muestra promesa. El uso de Ginkgo biloba oral como monoterapia para el ii vitíligo es también prometedor. Ademas, estan las inyecciones intradérmicas en la zona de acromia de hormona melanotropa hipofisaria, de sal de oro, excitarían a los melanoblastos. El ácido paraaminobenzoico ha dado resultados favorables. La buckytherapia de las zonas acrómicas y la radiación de las zonas hipercrómicas han realizado cierta mejoría.
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Son sobre todo aconsejables las terapéuticas que provocan repigmentación por los rayos luminosos después de la aplicación de un agente fotosensibilizante local o general. La quimioterpaia local es preferible. La esencia de bergamota es el fotosensibilizador más utilizado. Pincelación de la zona acrómica previamente friccionada con una solución de esencia de bergamota al 25% en alcohol de 90° en agua. La pincelación debe detenerse en los límites de la mancha despigmentada y debe protegerse la zona periférica hperpigmnentada con una crema antiactínica al salicilato de mentilo a 6% o con antipirina al 10%. La exposición a los rayos luminosos se hace inmediatamente después de sus aplicaciones. Los rayos ultravioletas no son aconsejables porque la esencia de bergamota sensibiliza a los rayos visibles y detiene los rayos ultravioletas. La exposición luminosa se practicará con una lámpara de arco de carbonos polimetálicos elimando los rayos ultravioletas y los rayos infrarrojos o con la luz solar. La amoidina y la amidina, sustancias extraídas de la planta egipcia Ammi majus Linn, son buenos fotosensibilizadores. Su acción es favorable sobre el vitíligo. (4)
Trasplante de piel: este procedimiento consiste en trasplantar injertos de zonas donde la piel no ha perdido su pigmentación. Se cree que los melanocitos sanos trasplantados crecerán en las zonas donde se han perdido. Es una nueva opción y no está disponible para la mayoría de la población.
Atención Psicológica: debido a que es una enfermedad de afectación estética, los pacientes requieren apoyo psicológico no solo para sobrellevar el padecimiento, sino a controlar el posible estado de rechazo o inseguridad social que su aspecto podría provocarles.
BIBLIOGRAFIA
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RM. Autoimmune
etiology
of
generalized
vitiligo. C urr
Dir
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(5) Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw Hill, México 199 6 pág. 103 (6) Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw Hill, México 1996 pág. 553 (7) Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw Hill, México 199 6 pág. 336 340. (8) Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw Hill, México 1996 pág. 106 (9) Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw Hill, México 1996 pág. 373 (10) Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw Hill, México 1996 pág. 383 (11) Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw Hill, México 1996 pág. 91 (12)Marcus A. Krupp; Diagnostico Clínico y Tratamiento; 37va. Edición; Ed. Manual Moderno; México; pág. 177 (13) Degos; Graciansky; Mascaró: Apuntes de Dermatología; Puebla 1972; pág.100 (14) Arenas R. Dermatología. Atlas, diagnóstico y tratamiento. McGraw Hill, México 1996 pág. 368 i ii
ARTICULO 1 http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=2432048 ARTICULO 1 http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?tool=pmcentrez&artid=2432048
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