BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG BELAKANG Vitiligo adalah kelainan pigmentasi kulit, seringkali bersifat progresif dan familial ang ditandai oleh makula hipopigmentasi pada kulit ang asimtomatik. !elain !elain kelainan kelainan pigmentasi pigmentasi,, tidak di"umpai di"umpai kelainan kelainan lain pada kulit tersebut. tersebut. #!oepardiman, $%%&'. (nside (nsiden n ang ang dilapor dilaporkan kan ber)ar ber)arias iasii antara antara %,*+,%,*+,-.. !ekitar !ekitar &- dari dari penderita
)itiligo
akan
memiliki
anak
ang
"uga
menderita
)itiligo
#!oepardiman, $%%&'. Vitiligo pada umumna dimulai pada masa anak+anak atau usia deasa muda, dengan pun/ak onsetna #&%- kasus' pada usia *%+0% tahun, tetapi kelainan ini dapat ter"adi pada semua usia. Tidak dipengaruhi oleh ras, dengan perbandingan laki+laki sama dengan perempuan. #1alder 2 Taliaferro, $%%'. 3enebab )itiligo sampai saat ini belum diketahui dengan pasti. 4aktor pen/etusna adalah stress, trauma fisik dan paparan radioaktif. 5iagnosis )itiligo ditegakkan berdasarkan anamnesis per"alanan penakit beserta riaat keluarga,
1
pemeriksaan
fisik
dan
pemeriksaan
penun"ang,
seperti
pemeriksaan
laboratorium, histopatologi histopatologi dan lampu lampu 6ood #!oepardiman, $%%&'. 3rin 3rinsi sip p
peng pengob obat atan an
)iti )itili ligo go
adal adalah ah
pemb pemben entu tuka kan n
/ada /adang ngan an
baru baru
melanosit, dimana diharapkan melanosit baru ang terbentuk akan tumbuh ke dalam kulit ang mengalami depigmentasi #Lubis,$%%'.
B. T787 T787AN AN 3EN7 3EN7L( L(!A !AN N Tu"uan referat ini adalah untuk mengetahui "enis+"enis terapi pada )itiligo.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINISI
Vitiligo merupakan kelainan depigmentasi ang didapat disebabkan tidak adana melanosit pada epidermis, membran mukosa, mata maupun bulbus dari rambut. Karakteristik lesi berupa makula maupun ber/ak depigmentasi ang berbatas tegas dan biasana asimptomatik. Kelainan ini /enderung progresif dan "arang mengalami regresi spontan #Lubis, $%%'. B. EPIDEMIOLOGI
5i seluruh dunia insidensna rata+rata *- #%,*9,-'. !ekitar &- dari penderita )itiligo akan memiliki anak ang "uga menderita )itiligo #!oepardiman, $%%&'. Vitiligo pada umumna dimulai pada masa anak+anak atau usia deasa muda, dengan pun/ak onsetna #&%- kasus' pada usia *%+0% tahun, tetapi kelainan ini dapat ter"adi pada semua usia. Tidak dipengaruhi oleh ras, dengan perbandingan laki+laki sama dengan perempuan. 3ernah dilaporkan baha )itiligo ang ter"adi pada perempuan lebih berat daripada laki+laki, tetapi perbedaan ini dianggap berasal dari banakna laporan dari pasien perempuan oleh karena masalah kosmetik #Lubis, $%%'.
3
C. PIGMENTASI MELANIN
3roses pigmentasi melanin pada kulit meliputi 0 fase: a. 4ase metabolisme pigmen 3embentukan pigmen melanin sebagai langkah kon)ersi dari suatu substrat men"adi melanin ang dikatalisasi oleh en;im+en;im ang ada. !uatu penurunan sintesis melanin akan menebabkan hipopigmentasi 3embentukan melanin: Tirosin5opa5opa
aitu
tirosinase #4itrie, $%%>'. b. 4ase transfer melanosom Keratinosit berperan aktif dalam pengambilan granul pigmen ang sudah masuk dengan /ara fagositosis dari dendrit ang mengandung melanosom. !etelah transfer melanosom dari melanosit ke keratinosit, pigmen melanin diangkut ke permukaan kulit leat deskuamasi. Konsentrasi melanin dalam epidermis ditentukan oleh ke/epatan pergerakan sel basal ke permukaan untuk men"adi keratinosit. 3enurunan la"u transfer melanosom dari melanosit ke keratinosit akan menebabkan hipopigmentasi. Kenaikan ke/epatan transfer melanosom
dari
melanosit
ke
keratinosit menebabkan
hiperpigmentasi.
4
Kenaikan ke/epatan gerakan ke atas dari keratinosit ke permukaan kulit akan meningkatkan deskuamasi, sehingga dapat ter"adi hipopigmentasi #4itrie, $%%>'. /. 4ase distribusi melanosit 5istribusi melanosit pada seluruh tubuh dipengarui genetik #proses migrasi melanosit' dan stimuli eksterna. Kepadatan ang rendah akan ter"adi hipopigmentasi, sedangkan kepadatan ang tinggi akan ter"adi hiperpigmentasi #4itrie, $%%>'. D. PATOGENESIS
?asih sedikit ang diketahui tentang patogenesis )itiligo, sehingga patofisiologi penakit ini masih men"adi teka+teki. !ampai saat ini terdapat & hipotesis patofisiologi )itiligo ang dianut, ang masing+masing mempunai kekuatan dan kelemahan aitu: *' 1ipotesis autositotoksik !el melanosit membentuk melanin melalui oksidasi tirosin ke 5@3A dan 5@3A ke dopakinon. 5opakinon akan dioksidasi men"adi berbagai indol dan radikal bebas. ?elanosit pada lesi )itiligo dirusak oleh penumpukan prekursor melanin. !e/ara in )itro dibuktikan tirosin, dopa dan dopakrom merupakan sitotoksik terhadap melanosit #!oepardiman, $%%&'.
5
$' 1ipotesis neurohumoral Karena melanosit terbentuk dari neuralcrest , maka diduga faktor neural berpengaruh. Tirosin adalah substrat untuk pembentukan melanin dan katekol. Kemungkinan adana produk intermediate ang terbentuk selama sintesis katekol ang mempunai efek merusak melanosit. 3ada beberapa lesi ada gangguan keringat dan pembuluh darah terhadap respons transmitter saraf, misalna asetilkolin #!oepardiman, $%%&'. 0' 1ipotesis autoimun ?erupakan teori ang paling banak diterima, dimana imun sitem tubuh akan menghan/urkan melanosit. 3ada )itiligo dapat di"umpai autoantibodi terhadap antigen sistem melanogenik ang disebut autoantibodi anti melanosit, ang berifat toksik dan menghambat pembentukan melanin #Lubis, $%%'. >' 3a"anan terhadap bahan kimia 5epigmentasi kulit dapat ter"adi terhadap pa"anan ?ono Ben;il Eter 1idrokuinon dalam sarung tangan atau deter"en ang mengandung fenol #!oepardiman, $%%&'.
6
&' Genetik hipotesis Vitiligo diperkirakan dapat diturunkan se/ara kromosom autosomal. a/at genetik ini menebabkan di"umpaina melanosit ang abnormal dan mudah
mengalami
trauma,
sehingga
menghalangi
pertumbuhan
dan
diferensiasi dari melanosit #Lubis, $%%' E. KLASIFIKASI
Berdasarkan lokalisasi dan distribusina, !oepardiman #$%%&' membagi men"adi : *' Tipe lokalisata, ang terdiri atas: a' Bentuk fokal : terdapat satu atau lebih makula pada satu daerah dan tidak segmental. b' Bentuk segmental : terdapat satu atau lebih makula dalam satu atau lebih daerah dermatom dan selalu unilateral. /' Bentuk mukosal : lesi hana terdapat pada selaput lendir #genital dan mulut'. $' Tipe generalisata 1ampir % - penderita se/ara generalisata dan biasana simetris. Tipe ini dibagi lagi men"adi:
7
a' Bentuk akrofasial : lesi terdCpat pada bagian distal ekstremitas dan muka. b' Bentuk )ulgaris : lesi tersebar tanpa pola khusus. /' Bentuk /ampuran: lesi ang luas meliputi seluruh atau hampir seluruh tubuh. F. DIAGNOSIS
5iagnosis ditegakkan terutama berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan klinis, serta ditun"ang oleh pemeriksaan laboratorium dan histopatologik serta pemeriksaan dengan lampu 6ood. Biasana, diagnosis )itiligo dapat dibuat dengan mudah pada pemeriksaan klinis pasien, dengan ditemukanna gambaran ber/ak Dkapur putih, bilateral #biasana simetris', makula berbatas ta"am pada lokasi ang khas. 3ada pemeriksaan dengan lampu ood, lesi )itiligo tampak putih berkilau dan hal ini berbeda dengan kelainan hipopigmentasi lainna #1alder 2 Taliaferro,$%%' 5alam kasus+kasus tertentu, pemeriksaan histopatologik diperlukan untuk melihat ada tidakna melanosit dan granul melanin di epidermis. Kelainan kulit pada )itiligo "uga dapat kita temukan pada pemeriksaan dengan mikroskop elektron. 3ada pemeriksaan ini terlihat hilangna melanosit, dan melanosom pada keratinosit, "uga terdapat perubahan dalam keratinosit #1alder 2 Taliaferro, $%%'. 8
G. PENATALAKSANAAN
3rinsip pengobatan )itiligo adalah pembentukan /adangan baru melanosit, dimana diharapkan melanosit baru ang terbentuk akan tumbuh ke dalam kulit ang mengalami depigmentasi #Lubis, $%%'. 3engobatan )itiligo membutuhkan aktu, dimana sel baru ang terbentuk akan mengalami proliferasi dan kemudian bermigrasi ke dalam kulit ang mengalami depigmentasi, sehingga untuk melihat respon pengobatan dibutuhkan aktu minimal 0 bulan #Lamerson, $%%%'. ?etode pengobatan )itiligo dibagi atas: *. 3engobatan se/ara umum, aitu:
− ?emberikan keterangan mengenai penakit, pengobatan ang diberikan dan men"elaskan perkembangan penakit selan"utna kepada penderita maupun orang tua.
− 3enggunaan tabir sura #!34 *&+0%' pada daerah ang terpapar sinar matahari. ?elanosit merupakan pelindung alami terhadap sinar matahari ang tidak di"umpaipada penderita )itiligo. 3enggunaan tabir sura mempunai beberapa alasan aitu:
9
a. Kulit ang mengalami depigmentasi lebih rentan terhadap sinar matahari # sunburn' dan dapat mengakibatkan timbulna kanker kulit. b. Trauma ang diakibatkan oleh sinar matahari #sunburn' selan"utna dapat memperluas daerah depigmentasi # Koebner phenomen'. /. 3engaruh sinar matahari dapat mengakibatkan kulit ang normal men"adi lebih gelap. 5ian"urkan menghindari akti)itas di luar rumah pada tengah hari dan menggunakan tabir sura ang dapat melindungi dari sinar 7VA dan 7VB #Lubis, $%%'.
−
amouflage osmetik
Tu"uan penggunaan kosmetik aitu menamarkan ber/ak putih sehingga tidak terlalu kelihatan. Fang biasa digunakan adalah o)ermark dan 5ermablend #Lamerson, $%%%'. $. Repigmentasi )itiligo ang dapat dilakukan dengan berbagai /ara, antara lain: a. Terapi medis dan fototerapi
10
+ Analog )itamin 5 topikal Analog )itamin 5, terutama kalsipotriol, telah digunakan se/ara topikal baik sendiri atau dalam kombinasi dengan steroid topikal dalam pengobatan )itiligo. 5asar untuk penggunaan agen+agen ini adalah baha Vitamin 50 mempengaruhi pertumbuhan dan diferensiasi keratinosit dan melanosit. (ni telah lebih dibuktikan dengan adana reseptor untuk * alpha+dihdro)itamin 50 pada melanosit. Reseptor ini diakini memiliki peran dalam merangsang melanogenesis. Agen ini "uga telah digunakan dalam kombinasi dengan sinar 7V #termasuk NB+7VB' dan topikal steroid dengan hasil )ariabel #?a"id, $%*%'. +
3seudokatalase Kalatase, merupakan en;im ang normal ditemukan pada kulit
ang berfungsi mengurangi kerusakan kulit akibat radikal bebas. Katalase dilaporkan memiliki kadar ang rendah pada pasien )itiligo. Terapi penggantina menggunakan analog dari katalase manusia normal #pseudokatalase' ang dikombinasikan dengan fototerapi narroband 7VB #NB+7VB'.
11
+
Topikal &+4luorourasil Topikal
&+4luorourasil
digunakan
untuk
menginduksi
repigmentasi pada lesi dengan )itiligo dengan memperbesar stimulasi migrasi dari folikular melanosit ke epidermis selama proses epitelisasi. Bentuk
topikal
terapi
ini
bisa
dikombinasikan
dengan
titik dermabrasi dari lesi )itiligo untuk meningkatkan respon dari repigmentasi. 5idapatkan respon repigmentasi men/apai H0,0dengan menggunakan kombinasi ini setelah terapi selama = bulan #?a"id, $%*%' +
Topikal steroid 3enggunaan
steroid
diharapkan
dapat
meningkatkan
mekanisme pertahanan terhadap autodestruksi melanosit dan menekan proses imunologis. Topikal steroid merupakan bentuk pengobatan ang paling mudah. !teroid ang aman digunakan pada anak adalah ang potensina rendah. Respon pengobatan dilihat minimal 0 bulan. 3enggunaan steroid topikal ang berpotensi kuat dalam "angka aktu lama, dapat menimbulkan efek samping aitu ter"adina atrofi pada kulit, teleangiektasi, dan lain+lain #Lubis, $%%'.
12
+
Topikal (mmunomodulator Berdasarkan
digunakan
penelitian,
sebagai
alternatif
topikal
ta/rolimus
pengobatan
%,*-
dapat
pada
anak.
)itiligo
Ta/rolimus adalah makrolid lakton ang diisolasi dari hasil fermentasi Streptomyces tsukubaensis. ?erupakan suatu immunosupresor ang poten dan selektif. ?ekanisme ker"a berdasarkan inhibisi kalsineurin ang menebabkan supresi dari akti)asi sel T dan inhibisi pelepasan sitokin. Berdasarkan penelitian, penggunaan topikal ta/rolimus %,*memberikan hasil ang baik pada daerah a"ah dan memiliki efek samping ang lebih minimal dibandingkan dengan topikal steroid ang poten, aitu adana rasa panas atau terbakar dan rasa gatal, namun biasana menghilang setelah beberapa hari pengobatan #Lubis, $%%'. +
Topikal 37VA 5iindikasikan pada anak ang berusia lebih dari *% tahun
dengan )itiligo tipe lokalisata atau pada lesi ang luasna kurang dari $%- permukaan tubuh. 5igunakan /ream atau solution ?ethosalen #+?ethopsoralen, 5ioleskan
*&+0%
@soralen'
menit
dengan
sebelum
konsentrasi
pemaparan
pada
%,*+%,0-. lesi
ang
depigmentasi. 3emaparan dengan 7V+A dengan dosis aal %,*$ "oule
13
dan pada pemaparan berikutna dosis dapat ditingkatkan sebanak %,*$ "oule sampai ter"adi eritema ringan. 3emaparan dapat "uga menggunakan sinar matahari. Lamana pemaparan pada aal pengobatan selama & menit pada pengobatan berikutna dapat ditambahkan & menit dan maksimum selama *&+0% menit. 3engobatan diberikan satu atau dua kali dalam seminggu tetapi tidak dalam $ hari berturut+turut. !etelah selesai pemaparan, daerah tersebut di/u/i dengan sabun dan dioleskan tabir sura. Efek samping ang dapat timbul adalah fotoaging, reaksi fototoksik dan penggunaan ang lama dapat meningkatkan timbulna resiko kanker kulit. Respon pengobatan dilihat selama 0+= bulan #Lubis, $%%'. +
!istemik 37VA (ndikasi penggunaan sistemik psoralen dengan pemaparan 7V+
A aitu pada )itiligo tipe generalisata. @bat ang digunakan aitu ?ethosalen #+?ethopsoralen, @soralen', beker"a dengan /ara menghambat mitosis aitu dengan berikatan se/ara ko)alen pada dasar primidin dari 5NA ang difotoakti)asi dengan 7V+A. 5osis ang diberikan %,$+%,> mgIkgBBIoral, diminum $ "am sebelum pemaparan. 3emaparan menggunakan 7V+A ang berspektrum 0$%+>%%nm. 5osis aal pemberian 7V+A aitu > "oule. 3ada setiap pengobatan dosis
14
7V+A dapat ditingkatkan $+0 "oule sehingga lesi ang depigmentasi akan berubah men"adi merah "ambu muda #Lubis, $%%'. 5osis tersebut akan dipertahankan pada le)el ang konstan pada kun"ungan berikutna, sehingga ter"adi repigmentasi pada kulit. 3emaparan dapat "uga menggunakan sinar matahari. Lamana pemaparan pada aal pengobatan selama & menit, pada pengobatan berikutna dapat ditambahkan & menit, sehingga di/apai eritema ringan dan maksimum selama 0% menit. 3engobatan diberikan satu atau dua kali dalam seminggu tetapi tidak dalam $ hari berturut+turut #Lubis, $%%'. +
Terapi NarroBand+7VB Narroband 7ltra)iolet B #NB+7VB' merupakan terapi
dengan menggunakan lampu ultra)iolet dengan peman/aran maksimal 0** nm #?a"id, $%*%'. !aat ini, NB+7VB merupakan terapi pilihan pertama pada penakit ini karena aman dan efektif pada pasien anak maupun
deasa
dengan
)itiligo
generalisata
#?atin,
$%*%'.
Narroband 7ltra)iolet B #NB+7VB' menebab kan repigmentasi dari ber/ak )itiligo setidakna dua kali lipat dengan /ara: #a' imunosupresi untuk menghentikan pembunuhan melanosit membunuh
15
#b' memulihkan pigmentasi melalui peningkatan "umlah melanosit. 7VB
mempunai
efek
imunomodulator
ang
dapat
menstabilisasi respon imun ang abnormal pada penderita )itiligo. !timulasi melanosit folikular ter"adi karena NB+7VB mengakti)isasi melanosit inaktif pada outer root seath folikel rambut di bagian tengah dan baah. ?elanosit inaktif mengandung protein melanosomal tapi tidak mempunai en;im ang dibutuhkan untuk melanogenesis. 3engakti)isasian sel melanosit di outer root seath ini menebabkan sel+sel tersebut berproliferasi dan bermigrasi dari folikel rambut ke epidermis dan menebar se/ara sentrifugal #Grosman, $%%'. +
Terapi Laser E/imer laser, ang menggunakan Jenon+Klor #Je+l' dan
menghasilkan sinar laser monokromatik dengan pan"ang gelombang 0%nm adalah pilihan lain pengobatan )itiligo. Laser ini dapat digunakan sendiri atau kombinasi dengan imunomodulator topikal atau terapi 37VA+sol #?a"id, $%*%'. b. Terapi bedah 3asien dengan area )itiligo ang tidak luas dan akti)itasna stabil, dapat dilakukan transplantasi se/ara bedah, aitu: 16
*' Autologous skin graft ?etode skin graft ini menggunakan "aringan tubuh pasien sendiri #autologous'. !ebagian kulit sehat dari tubuh pasien diambil dan direkatkan pada daerah ang mengalami kerusakan pigmen. Repigmentasi akan menebar dalam aktu >+= minggu setelah dilakukan graft #Lubis, $%%'. Komplikasi ang mungkin ter"adi akibat tindakan ini adalah infeksi, ter"adina skar, di"umpai ber/ak+ber/ak pigmentasi #cobblestone appearance' atau "uga dapat gagal #tidak ter"adi repigmentasi sama sekali' #;a"koski, $%%H'. $' !u/tion Blister Grafts 3ada terapi ini dilakukan pemisahan antara epidermis ang )iabel dari dermis dengan produksi su/tion blister ang akan memisahkan kulit se/ara langsung pada dermal-epidermal junction. Epidermis berpigmen kemudian diambil dan digunakan untuk menutup kulit resipien ang telah disiapkan dengan /ara dikelupas dengan menggunakan liquid nitrogen blister. Keuntungan dari su/tion blister grafts adalah pembentukan skar ang minimal oleh karena bagian dermis tetap intak baik pada daerah donor maupun resipien. Akan tetapi, kebanakan dokter tidak
17
memiliki perlengkapan mekanis ang diperlukan untuk memproduksi blister pada daerah donor #1alder 2 Taliaferro, $%%'. /. Tattoo #mikropigmentation' Tattoo merupakan pigmen ang ditanamkan dengan menggunakan peralatan khusus ang bersifat permanen. Teknik ini memberikan respon ang terbaik pada daerah bibir dan pada orang ang berkulit gelap. Efek sampingna aitu dapat ter"adi herpes simpleks labialis #Lubis, $%%'. 0' 5epigmentation 5epigmentasi aitu menghilangkan seluruh pigmen ang ada di tubuh. ?onobensil eter dari hidrokuinon #?onoben;on' merupakan satu+satuna agen depigmentasi ang ada untuk depigmentasi sisa kulit ang normal pada pasien dengan )itiligo berat. ?onoben;on merupakan toksin fenol ang merusak melanosit epidermis setelah penggunaan ang lama. ?onoben;on kemudian dapat menghasilkan depigmentasi ang seragam dan merata ang se/ara kosmetik dapatlebih diterima oleh banak pasien. ?onoben;on tersedia dalam bentuk /ream $%- dan dapat diformulasikan pada konsentrasi hingga >%- #Lubis, $%%' (ndi)idu ang menggunakan monoben;on harus menghindari kontak langsung dengan orang lain selama * "am setelah pemberian terapi, oleh karena kontak langsung dapat menebabkan ter"adina depigmentasi pada kulit ang
18
tersentuh. ?onoben;on "uga bisa "adi mengiritasi dan menimbulkan sensitisasi alergi #5"uanedi, *H'. H. PROGNOSIS
3erkembangan
penakit
)itiligo
sukar
diramalkan,
dimana
perkembangan dari lesi depigmentasi dapat menetap, meluas ataupun ter"adi repigmentasi. Biasana perkembangan penakit dari semua tipe )itiligo bertahap, dan ber/ak depigmentasi akan menetap seumur hidup ke/uali diberi pengobatan. !ering diaali dengan perkembangan ang /epat dari lesi depigmentasi dalam beberapa bulan, kemudian progresifitas lesi depigmentasi akan berhenti dalam beberapa bulan dan menetap dalam beberapa tahun. Repigmentasi spontan ter"adi pada *%+$%- pasien, tetapi hasilna "arang memuaskan se/ara kosmetik #Lamerson, $%%%'.
19
BAB III
KESIMPULAN
Vitiligo merupakan penakit ang masih belum diketahui penebabna se/ara pasti. Namun, beberapa faktor diduga bisa men"adi pen/etus untuk penakit ini.Tidak adana melanosit pada lapisan kulit, merupakan tanda khas penakit ini.Gambaran ruam )itiligo dapat berupa makula hipopigmentasi ang lokal sampai uni)ersal. Terapi )itiligo sendiri sampai saat ini masih kurang memuaskan. Tabir sura dan kosmetik /o)ermask bisa men"adi pilihan terapi ang murah dan mudah serta dapat digunakan oleh pasien sendiri dibanding dengan terapi lainna. Kortikosteroid topikal "uga dapat men"adi terapi inisial untuk )itiligo. Tindakan pembedahan pada)itiligo dapat men"adi pilihan terapi apabila terapi lain memang tidak berhasil. Khusus untuk )itiligo dengan luas permukaana lebih dari &%- dan pengobatan psoralen tidak berhasil, dapat dipilih terapi depigmentasi agar seluruh kulit memiliki arna ang seragam. 3rognosis )itiligo masih meragukan dan bergantung pula pada kesabaran dan kepatuhan penderita terhadap pengobatan ang diberikan.
20
DAFTAR PUSTAKA
;a"koski. $%%H Vitiligo Treatment With Autologous Cultured elanocytes. 5iakses pada tanggal *& No)ember $%** dari http:II.medline./o.id. 5"uanedi, 1. *H Vitiligo. 5iakses pada tanggal *& No)ember $%** dari .kalbe./o.idIfilesI/dkIfilesI**Vitiligo**H...I**Vitiligo**H.html 4itrie, A.A. $%%> 1istologi ?elanosit. 5iakses pada tanggal *H No)ember $%** dari http:IIrepositor.usu.a/.idIbitstreamI*$0>&=HI*$I*Ihistologi+ala$.pdf Grosman, V. $%% Vitiligo. 5iakses pada tanggal *H No)ember $%** dari http:II.emedi/ine./om 1alder, R.?., 2 Taliaferro,!.8. $%% Vitiligo dalam 6olff, K., Goldsmith, L.A., Kat;, !.(.,dkk #ed' !it"patrick#s $ermatology in %eneral edicine, Hth ed, ?/ Gra 1ill, Ne Fork 1apsari, ?. $%% !ototerapi &arro'band (V) *&)-(V)+ pada Vitiligo. 5iakses pada tanggal *= No)ember $%** dari http:II"urnal.pdii.lipi.go.idIadminI"urnalI*>$%*%0*%H.pdf .. 1arahap, ?. $%%% ,lmu enyakit Kulit . 1ipokrates, 8akarta. Lamerson, . Vitiligo dalam 1arper, 8., @ran"e, A., 3rose,N #ed'. $%%% Tetbook o/ ediatric $ermatology,Vol *. Bla/kell !/ien/e. Lubis, R.5. $%% Vitiligo. 5iakses pada tanggal *= No)ember $%** dari 7!7 e+ Repositor ?a"id, (. $%*% Vitiligo anagement0 An (pdate. British 8ournal of ?edi/al 3ra/titioner Volume 0. $%*%. ?atin, R. 1Vitiligo in Adults and Children2. Clinical 34idence. $%** 5iakses pada tanggal *= No)ember $%** dari http:II/lini/ale)iden/e.bm"./omI/eebI/onditionsIskdI*H*HI*H*H+get.pdf 21
!oepardiman, L. $%%& Kelainan 3igmen dalam 5"uanda, A., 1am;ah, ?., Aisah, !.,dkk #ed'. ,lmu enyakit Kulit dan Kelamin, > th ed, Balai 3enerbit 4akultas Kedokteran 7ni)ersitas (ndonesia, 8akarta.
22
