BAB I PENDAHULUAN
Ilmu kebidanan atau obstetrik ialah bagian dari ilmu kedokteran yang khusus mempelajari semua hal yang bersangkutan dengan lahirnya anak. Mereka yang berkecimpung dalam bidang ini harus memahami pengetahuan tentang anatomi, fisiologi, dan patologi alat reproduksi.
1
Anatomi adalah ilmu mengenai struktur tubuh manusia. Kata anatomi berasal dari bahasa yunani yaitu :‘ana’ :‘ana’ dan ‘tome, yang berarti memotong dan memisahkan. Anatomi sangat penting dipelajari untuk mengetahui struktur tubuh manusia. Dalam anatomi kita juga mempelajari sistem vaskularisasi, saluran limfe, inervasi, dan juga bagian mikroskopik dari organ tubuh tubuh itu sendiri(histologi). 2 Sistem sirkulasi (vaskularisasi) adalah penghubung antara lingkungan ekternal dan lingkungan internal tubuh, sistem vaskularisasi berfungsi untuk membawa nutrisi serta transport O2 kedalam semua sel, jaringan, organ dan sistem organ, dan juga berfungsi untuk membawa produk produk akhir metabolik keluar. 2 Sistem saraf (inervasi) adalah serangkaian organ kompleks dan bersambungan dan terdiri dari jaringan jaringan saraf. Impuls saraf sangat berpengaruh dari lingkungan eksternal. Sistem saraf mempunyai kemampuan khusus seperti sensitivitas terhadap suatu stimulus (iritabilitas) dan kemampuan untuk mentransmisi suatu respon terhadap suatu stimulasi (konduktivitas). 2 Pekerjaan melayani perempuan melahirkan sungguh pekerjaan yang tidak terhindar dari berlumuran darah. Sampai sekarang perdarahan dalam obstetrik masih memegang peran penting sebagai penyebab utama kematian maternal, sekalipun di negara maju. Amerika menyebutkan bahwa 30% kematian maternal disebabkan oleh perdarahan diluar keguguran. Latar belakang kematian maternal adalah perdarahan obstetrik (24,8%), infeksi(14,9%), eklamsia(12,9%), distosia(6,9%), abortus(12,9%), dan sebab lain (7,9%). 1 Untuk menekan angka kematian bayi dan kematian maternal maka pemahaman tentang vaskularisasi dan inervasi wanita penting bagi praktek obstetrik sekarang ini. Bisa terdapat variasi yang bermakna dalam struktur anatomi masing-masing wanita.
1
Anatomi dari vaskularisasi dan inervasi juga sangat penting dalam tindakan melahirkan bayi dan pembedahan.
1,2
Dengan mengetahui anatomi dari vaskularisasi dan inervasi yang baik kita dapat menekan angka kematian ibu, karena angka kematian ibu terbanyak saat ini adalah diakibatkan oleh perdarahan post partum, kita juga dapat mencegah terjadinya robekan pada arteri arteri besar. Dan dengan mengetahui inervasi yang baik dari jalan lahir maka kita dapat menekan rasa nyeri dari ibu yang akan dilakukan tindakan pembedahan dan akan melakukan persalianan normal sekalipun. Organ reproduksi reproduksi perempuan terbagi atas organ genitalia genitalia eksterna dan organ genitalia interna. Organ genitalia eksterna dan vagina adalah bagian untuk sanggama, sedangkan organ genitalia interna adalah bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan sel telur, transportasi blastokis, implantasi, dan tumbuh kembang kembang janin.1
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DINDING ABDOMEN ANTERIOR
Dinding abdomen anterior berfungsi untuk melindungi organ dalam abomen, dinding abdomen anterior akan meregang untuk mengakomodasi uterus yang membesar, serta memberikan akses bedah ke organ reproduksi internal. 3
1. Kulit
Garis langer sangat berperan penting dalam menunjukkan arah serat-serat dermis pada kulit. Pada dinding abdomen anterior serat-serat tersebut tersusun secara transversal. Sehingga, apabila dilakukan insisi kulit secara vertikal maka dapat menyebabkan peningkatan tegangan lateral sehingga dapat megakibatkan jaringan parut yang lebih lebar. Sebaliknya, insisi transversal rendah, seperti Pfannenstiel, mengikuti garis Langer dan memberikan hasil yang lebih baik secara kosmet ik. 3
2. Lapisan Subkutan
Lapisan ini dibagi menjadi lapisan lemak-Fasia Camper, dan yang lebih dalam serta mempunyai lebih banyak lapisan membranosa yaitu Fasia Scarpa. Lapisanlapisan tersebut tidak terpisah, melainkan suatu lapisan jaringan subkutan yang kontinu.
3. Otot Abdomen
Muskulus oblikus eksternus, oblikus intemus, dan transversus abdominis bertemu di garis tengah membentuk vagina muskuli rekti abdominis. Konstruksi struktur ini bervariasi, yang disebut linea arkuata. 3
3
Gambar 1. Otot dan pembuluh darah dinding abdomen Sumber: Williams Obstetrics ed.23, 2009
3
4. Vaskularisasi
A. Cabang Arteri Femoralis Arteri femoralis ini merupakan cabang dari arteri illiaka eksterna. Arteri epigastrika superfisialis, arteri sirkumfleksa superfisialis dan arteri pudenda eksterna superfisialis berasal dari arteri femoralis tepat di bawah ligamentum inguinale pada daerah trigonum femoris. Pembuluh darah ini mendarahi kulit dan lapisan subkutan dinding abdomen anterior dan mons pubis. Arteri epigastrika superfisialis berjalan secara diagonal menuju umbilikus. Sewaktu dilakukan insisi kulit transversa. rendah, arteri epigastrika superfisialis biasanya dapat ditemukan di antara kulit dan fasia rekti beberapa sentimeter dari garis tengah.3
B. Cabang Arteri lliaka Eksterna Arteri epigastrika inferior dan arteri sirkumfleksa profunda merupakan cabang dari arteri iliaka eksterna. Arteri-arteri tersebut mendarahi otot dan fasia dinding abdomen anterior. Arteri epigastrika inferior awalnya berjalan lateral, kemudian posterior terhadap ter hadap muskulus rektus, yang dipendarahinya. Kemudian berjalan anterior ke posterior vagina muskuli rekti abdominis dan berjalan di antara vagina muskuli rekti abdominis dan muskulus rektus abdominis. Di dekat umbilicus arteri epigastrika
4
inferior beranastomosis dengan arteri epigastrika superior, cabang dari arteri torasika interna. 3 5. Inervasi
Dinding abdomen anterior dipersarafi oleh nervi interkostalis (T7-12), dan nervus iliohipogastrikus serta nervus ilioinguinalis (L 1), Dermatom T10 kira-kira setinggi umbilikus. 3 Nervus iliohipogastrikus merupakan saraf sensorik kulit didaerah suprapubis. Nervus ilioinguinalis mempersarafi kulit di dinding abdomen bawah dan bagian atas labium mayus dan bagian medial paha melalui cabang inguinalnya. saraf-saraf tersebut berjalan 2-3 cm medial dari spina iliaka anterior ant erior superior dan berada di antara antar a lapisan lapisa n vagina muskuli rekti abdominis. 3,4
Gambar 2. Inervasi rongga panggul dan abdomen Sumber: http://www.scienceofmassage.com/dnn/som/journal/1001/medical.aspx Sumber: http://www.scienceofmassage.com/dnn/som/journal/1001/medical.aspx 6
5
2.2. ORGAN REPRODUKI EKSTERNA
Gambar 3. Organ Reproduksi wanita ekterna Sumber: Williams Obstetrics ed.23, Obstetrics ed.23, 2009
3
1. Vulva
Pudendum/vulva, mencakup semua struktur yang terlihat secara eksternal dari pubis ke perineum. Termasuk mons pubis, labia mayora dan minora, klitoris, hymen, vestibulum, muara uretra, dan kelenjar vestibular mayor atau Bartholin, kelenjar vestibular minor, dan kelenjar parauretra.1,3
A. Mons Pubis Mons Pubis juga disebut mons veneris, bantalan berisi lemak ini terletak di simfisis pubis. Setelah pubertas, kulit mons pubis ditutupi oleh rambut keriting yang membentuk perisai (escutcheon). Pada wanita, berbentuk segitiga, dasarnya dibentuk oleh batas atas simfisis.1,3
B. Labia Mayora Secara embriologis, labia mayora homolog dengan skrotum pria. Bentuk struktur tersebut bervariasi, terutama sesuai dengan jumlah kandungan lemaknya.
6
Permukaan luar labia mayora ditutupi oleh rambut, sedangkan di permukaan dalamnya tidak. Selain itu ter-dapat banyak kelenjar apokrin dan sebasea. Di bawah kulit, terdapat lapisan jaringan ikat padat, yang hampir sama sekali tidak terdapat elemen otot namun kaya akan serat elastik dan jaringan lemak. Lemak merupakan bagian terbesar labia mayora dan vaskularisasi oleh banyak pleksus vena. Selama kehamilan, pembuluh darah ini umumnya berkembang menjadi varikositis, ini diakibatkan karena meningkatnya tekanan vena akibat bertambah beratnya uterus. Varikositis tersebut tampak sebagai bendungan vena yang berkelok-kelok yang disebut V. bulbi vestibule. atau sekecil satu buah anggur tetapi umumnya asimptomatik. Labia mayora di vaskularisasi oleh A. Pudenda interna Rr. Labialis Posterior, dan diinervasi oleh N. Labialis Posterior.1,3
C. Labia Minora Labia minora (bibir-bibir kecil atau nymphae) adalah suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam labia mayora. Ke depan kedua bibir kecil bertemu yang di atas klitoris mernbentuk preputium klitondis dan yang di bawah klitoris mernbentuk frenulum klitoridis, Ke belakang kedua bibir kecil juga bersatu dan membentuk fossa navikulare. Fossa navikulare ini pada perempuan yang belum pernah bersalin tampak utuh, cekung seperti perahu; pada perempuan yang yang pernah melahirkan keliharan keliharan tebal dan tidak rata. Kulit yang meliputi bibir kecil mengandung banyak glandula sebasea (kelenjar-kelenjar lemak) dan juga ujung-ujung saraf yang menyebabkan bibir kecil sangat sensitif. jaringan ikatnya mengandung banyak pembuluh darah dan beberapa otot polos yang menyebabkan bibir kecil ini dapat mengembang. Vaskularisasi dan inervasi dari labia minora mirip dengan vaskularisasi dan inervasi dari labia mayora. 1,3
D. Klitoris Klitoris kira-kira sebesar kacang ijo, tertutup oleh preputium klitoridis dan terdiri atas glans klitoridis, korpus klitoridis, dan dua krura yang menggantungkan klitoris ke os. pubis. Glans klitoridis terdiri atas jaringan yang dapat mengembang, penuh dengan urat saraf, sehingga sangat sensitive. Inervasi dari klitoris dari N. dorsalis klitoris yang merupakan cabang dari nervus pudendus.Vaskularisasi dari klitoris adalah arteri dorsalis klitoris yang merupakan cabang dari arteri pudendal interna. 1,3,5
7
E.Vestibulum Vestibulum merupakan struktur genitalia eksterna wanita yang matang secara fungsional, berasal dari membran urogenital embrionik. Pada wanita dewasa, merupakan daerah berbentuk almond yang dibatasi oleh garis Hart sebelah lateral, permukaan luar himen di sebelah media frenulum f renulum klitoridis di anterior, dan fourchette di posteri Pada vestibulum vaginae biasanya terdapat enam ostium: uretra, vagina, dua duktus kelenjar Bartholin, dan dua duktus kelenjar parauretral terbesar-kelenjar Skene. Bagian posterior vestibulum di antara frenulum labiorum pudendi dan ostium vaginae disebut fossa navikularis. Ini biasanya terlihat h anya pada wanita nullipara. 1,3
Gambar 4. Anatomi eksterna vulva 7 Sumber: http://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ftxt/FocaleVulvitis.htm, http://www.huidziekten.nl/zakboek/dermatosen/ftxt/FocaleVulvitis.htm, 2009 2009
F. Kelenjar Vestibular Sepasang kelenjar Bartholin, juga disebut glandula vestibularis major, merupakan kelenjar yang besar. Diametemya 0,5-1 cm. Terletak inferior dari bulbus vestibuli dan di dalam ujung inferior muskulus bulbokavernosus di kedua sisi ostium vaginae. Panjang duktusnya 1,5-2 cm dan membuka di distal cincin himen pada jam 5 dan 7. Karena trauma atau infeksi, kedua duktus dapat membengkak dan tersumbat membentuk kista atau abses, bila terinfeksi. 1,3
8
Kelenjar parauretral merupakan percabangan kelenjar di sepanjang keseluruhan aspek inferior uretra. Dua yang paling besar disebut kelenjar Skene, dan duktusnya biasanya terletak terleta k distal didekat meatus uretra. Inflamasi Inflamas i dan obstruksi duktus kelenjar parauretral apapun dapat menyebabkan udema di vertikulum uretra. 3
G. Ostium Uretra Dua pertiga bawah uretra terletak tepat di atas dinding anterior vagina. Ostium atau meatus uretra terletak di garis tengah vestibulum, 1-1,5 cm di bawah ark us pubikus, dan rerletak sedikit di atas ostium vaginae. 1,3
H. Bulbus Vestibuli Secara embriologis, bulbus vestibuli dapat disarnakan dengan korpus spongiosum penis. Merupakan agregasi vena berbentuk almond, dengan panjang 3-4 cm, lebar 1-2cm, dan tebal, 5-1cm, yang terletak di bawah muskulus bulbokavemosus dan di kedua sisi vestibulum. Bulbus berakhir di interior kira-kira di pertengahan ostium vaginae dan berjalan ke atas menuju klitoris. Perpanjangan ke anterior tersebut bergabung di garis tengah, di bawah badan klitoris. Sewaktu melahirkan, bulbus vestibuli dapat cedera bahkan ruptur menyebabkan hematoma vulva. 1,3
I. Ostium Vaginae dan Himen Ostium vaginae dikelilingi di distal oleh himen atau sisanya. Pada wanita dewasa, himen adalah membran dengan berbagai ketebalan yang mengelilingi ostium vaginae secara lengkap ataupun sebagian. Lubang-Iubang himen berdiameter antara pinpoint sampai seukuran satu atau dua ujung jari. Himen imperforata merupakan kelainan yang jarang berupa oklusi lengkap orifisium vagina, yang dapat menyebabkan retensi darah menstruasi. Kadang, himen terdiri dari beberapa nodul dengan berbagai ukuran, juga disebut carunculae carunculae hymenales. 1,3
2. Vagina
Struktur muskulo membranosa ini memanjang dari vulva ke uterus dan terletak di vesika urinaria dan rektum. Bagian atas berasal dari duktus Muller, dan bagian bawah dibentuk dari sinus urogenital. Di anterior, vagina dipisahkan dari urethra dan vesika urinaria oleh jaringan ikat septum vesikovaginal. Di posterior, di antara bagian bawah
9
vagina dan rektum, terdapat jaringan serupa yang membentuk septum rektovaginal. Seperempat atas vagina dipisahkan dari rektum oleh kantong rektouterus. Normalnya, dinding vagina anterior dan superior saling berkontak, dengan hanya sedikit jarak terdapat di antara batas lateral. Panjang vagina cukup bervariasi, tetapi umumnya dinding vagina anterior dan posterior panjangnya berturut-turut 6-8 cm dan 7-10 cm. Selama hidupnya, rata-rata wanita dapat mengalami pemendekan vagina 0,8 cm. 3,8
A. Vaskularisasi Vagina Vagina mempunyai banyak vaskularisasi. Bagian proksimal(1/3 bagian atas) divaskularisasi oleh cabang arteri uterina dan 1/3 bagian tengah divaskularisasi oleh arteri vaginalis, dan bagian distal (1/3 bagian bawah) divaskularisasi oleh arteri hemoroidalis media dan a. pudendus . Arteri vaginalis dapat berasal secara bervariasi dari arteri uterina, vesikalis inferior, dan secara langsung berasal dari arteri iliaka interna. Pada masing-masing tingkat, suplai vaskularisais dari tiap sisi beranastomosis pada dinding vagina posterior dan inferior dengan pembuluh darah kolateral yang sesuai. Pleksus vena yang luas mengelilingi vagina dan mengikuti perjalanan ar teri.
Gambar 5. Vaskularisasi vagina Sumber: Williams Obstetrics ed.23, Obstetrics ed.23, 2009
10
3
1,3
B. Inervasi Vagina Inervasi Vagina oleh saraf simpatis dan para simpatis dari plexus Lee Frankenhauser (Plexus Sacralis) di bagian superior dari muscul levator ani dan nervus pudendus menginervasi daerah vagina bagian bagian inferior musculi levator ani. 9
Gambar 6. Plexus LeePlexus Lee- Frankenhauser Sumber: http://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=317 http://openi.nlm.nih.gov/detailedresult.php?img=317334_1472-6874-3-6334_1472-6874-3-61&req=4, 2010 1&req=4, 2010
10
3. Perineum
Perineum terletak antara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm. Jaringan yang mendukung perineum terutama ialah diafragma pelvis dan diafragma urogenitalis. Diafragma pelvis terdiri atas otot levator ani dan otot koksigis posterior serta fasia yang menutupi kedua otot ini. Diafragma urogenitalis terletak eksternal dari diafragma pelvis, yaitu di daerah segitiga antara tuber isiadika dan simfisis pubis. Diafragma urogenitalis meliputi muskulus transversus perinci profunda, otot konstrikror uretra dan fasia internal maupun eksternal yang menutupinya. Perineum mendapat pasokan darah terutama dari arteria pudenda interna dan cabang-cabangnya. Persarafan perineum terutama oleh nervus pudendus dan cabang-cabangnya. Oleh sebab itu, dalam rnenjahit robekan perineum dapat dilakukan anestesi blok pudendus. Otot levator ani kiri dan kanan bertemu di tengah-tengah di antara anus dan vagina yang diperkuat oleh tendon sentral perineum. Di tempat ini bertemu otot-otot bulbokavernosus, muskulus transversus perinci superfisialis, superfis ialis, dan sfingterani eksternal. ekste rnal. Struktur ini membentuk badan perineum yang memberikan dukungan bagi perineum.
11
Dalam persalinan sering mengalami laserasi, kecuai dilakukan episiotomi yang adekuat. 1
A. Vaskularisasi Perineum Vaskularisasi utama perineum adalah melalui arteri pudenda interna dan cabang cabangnya, arteri rektalis inferior dan cabang-cabangnya, serta arteri labialis posterior.3
Gambar 7. Anatomi, vaskularisasi, inervasi perineum Sumber: Atlas Anatomi Manusia Sobotta ed.22, 2006
Gambar 8. Vaskularisasi Perineum Sumber: Williams Obstetrics ed.23, Obstetrics ed.23, 2009
12
3
11
B. Inervasi Perineum Nervus pudendus dibentuk dari nervi sacrales II-IV rami anteriores. Saraf ini berjalan di antara muskulus piriformis dan koksigeus serta keluar melalui foramen iskiadikum majus di bagian posteromedial terhadap spina iskiadika. 12 Nervus pudendus kemudian berjalan di sepanjang muskulus obturatorius internus. Sepanjang otot ini, saraf terletak di dalam kanalis pudendalis, juga disebut kanalis Alcock. 13 Nervus pudendus meninggalkan kanalis ini untuk memasuki perineum dan terbagi menjadi tiga cabang akhir. Nervus labialis posterior menginervasi labia dan percabangannya menjadi nervus dorsalis clitoris yang menginervasi clitoris. Nervus perineum superfisial dan profunda menginervasi otot-otot di trigonum anterior dan kulit labia. Nervus rektalis inferior mempersarafi muskulus sfingter ani eksternus, dan kulit perianal.14
Gambar 9. Inervasi Perineum Sumber: Williams Obstetrics ed.23, Obstetrics ed.23, 2009
13
3
2.3. ORGAN REPRODUKI INTERNA
1. Uterus
Uterus berbentuk seperti buah avokad atau buah pir yang sedikit gepeng ke arah depan belakang. Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri atas otot-otot polos. Ukuran panjang uterus adalah 7 - 7,5 cm, lebar di atas 5,25 cm, tebal 2,5 cm, dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, sedangkan korpus uteri ke depan dan membentuk sudut dengan serviks uteri). Uterus terdiri atas (1) fundus uteri; (2) korpus uteri; dan (3) serviks uteri. Fundus uteri adalah bagian uterus proksimal; di situ kedua tuba Falloppii masuk ke uterus. Di dalam klinik penting untuk diketahui sampai di mana fundus uteri berada, oleh karena tuanya kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan pada fundus uteri. Korpus uteri adalah bagian uterus yang terbesar. Padakehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut kavum uteri (rongga rahim). Serviks uteri terdiri atas (1) pars vaginalis servisis uteri yang dinamakan porsio; (2) pars supravaginalis servisis uteri yaitu bagian serviks yang berada di atas vagina. 1,3 Miometrium adalah : Lapisan tengah dari uterus yang terdiri dari otot-otot polos yang tersusun sendemikian se ndemikian rupa hingga dapat mendorong isi uterus keluar pada persalinan. Tersusun dalam 3 lapisan otot : 1.
Lapisan luar : Lapisan seperti kap melengkung melalui fundus yang terletak pada otium interna tuba dan orifisium uteri internum. Lapisan otot tediri dari lapisan otot jalannya serabut otot longitudinal.
2.
Lapisana Dalam : Merupakan serabut-serabut otot yang berfungsi sebagai spinkter yang terletak pada ostium interna tuba dan orifisium uteri internum lapisan otot terdiri dari serabut otot yamg bejalan sirkuler.
3.
Lapisan Tengah : Terletak antara kedua lapisan luar dan dalam, merupakan anyaman serabut otot yang tebal yang ditembsi oleh pembuluh-pembuluh darah saraf dan kelenjar limfe. Lapisan otot ini berbentuk anyaman sepertri tikar yang tebal. Dinding uterus teruatama dibentuk oleh lapisan ini. Masing-masing serabut mempunyai 2 lengkungan hingga keseluruhan berbentuk angka 8. Dengan struktur
14
seperti ini, setelah persalinan serabut-serabut berkonstriksi dan menekan pemubuluh darah sehingga sehingga mempunyai fungsi sebagai penjepit pembuluh darah.
2. Tuba Uterina
Penonjolan berbentuk tubular dari uterus ini panjangnya bervariasi dari 8 sampai 14 cm, dan masing-masing tuba terbagi menjadi bagian interstisial, isthmus, ampula, dan infundibulum. Bagian interstisial menyatu di dalam dinding otot uterus. Isthmus, atau bagian sempit tuba, secara perlahan menjadi bagian yang lebih lebar di lateral, atau ampula. Infundibulum, atau ujung-ujung fimbria, adalah rnuara berbentuk corong di ujung distal tuba uterina. Tuba uterina bervariasi dalam ketebalannya. Bagian tersempit isthmus berdiameter sekitar 2-3 mm, dan bagian terlebar ampula sekitar 5-8 mm. Ujung fimbria infundibulum membuka ke rongga abdomen. Satu penonjolan, fimbria ovarika, yang dianggap lebih panjang daripada fimbria lainnya, dapat mendekati atau meneapai ovarium.
1,3
3. Ovarium
Di antara wanita, ukuran ovarium dapat berbeda seeara signifikan. Selama usia reproduksi, panjangnya 2,5-5 cm, lebar 1,5-3 cm, dan ketebalan 0,6-1,5 cm. Ovarium terikat dengan ligamentum latum oleh mesovarium. Ligamentum uteroovarian meluas dari bagian lateral dan posterior uterus, tepat di bawah insersi tuba, ke kurub uterus. Ovarium ditutupi oleh peritoneum dan terdiri dari otot dan serat jaringan ikat. Ligamentum infundibulopelvik atau ligamentum suspensorium ovari meluas dari bagian atas atau kutub tuba ke dinding pelvis; yang terdapat pembuluh p embuluh darah dan saraf ovarium di dalamnya.
15
Gambar 10. Vaskularisasi Pelvis Sumber: Williams Obstetrics ed.23, Obstetrics ed.23, 2009
3
4. Vaskularisasi Uterus, Tuba, dan Ovarium
Vaskularisasi uterus terutama berasal dari arteri uterina dan arteri ovarica. Arteri uterina, cabang utama arteri iliaka interna yang sebelumnya disebut arteri hipogastrika memasuki dasar ligamentum latum uteri dan membuat jalannya ke medial ke samping uterus. Sangat dekat dari porsio supravaginalis serviks, arteri uterina terbagi menjadi arteri arteri servikovaginalis yang yang lebih kecil dan mengvaskularisasi serviks bawah dan vagina atas. Cabang utama membelok tiba-tiba ke atas dan berjalan sebagai pembuluh darah yang sangat berliku-Iiku yang melintang sepanjang batas uterus. Sebuah cabang dengan ukuran yang cukup besar berjalan ke bagian atas serviks sejumlah cabang lainya memasuki korpus uteri. Sedikit sebelum cabang utama arteri uterina mencapai tuba uterina, arteri tersebut terbagi menjadi tiga cabang terminal. Cabang ovarium arteri uterina bercabang beranastomosis dengan cabang terminal arteri ovarika; cabang tuba membuat jalannya melalui mesosalfing dan mendarahi bagian tuba uterina; serta cabang fundus didistribusikan ke sebagian atas uterus. Kira-kira 2 cm lateral dari serviks, arteri uterina melintasi ureter. Kedekatan arteri serta vena uterina ke ureter pada titik ini memiliki kepentingan bedah yang besar. Karena kedekatannya, ureter dapat cedera atau terligasi sewaktu histerektomi jika pembuluh darah tersebut dijepit atau diligasi.
16
Disebelah portio supravaginalis sernix, arteri, arteri uterine terbagi 2 cabang utama yaitu : a) Serviko vaginalis dan arteri cabang lain-lain menembus korpus korpus uteri sebelum mencapai tuba fallopii terbagi menjadi 3 cabang terminal yaitu : 1). Cabang Fundal Menyebar dan memperdarahi bagian atas uterus. 2). Cabang Tubal : Berjalan melalui mesosolping memperdarahi sebagian besar tuba falopii 3).Cabang Ovarika: Beranastomose dengan cabang terminal a. ovarika. Corak vaskuler endometrium merupakan petanda penting dari kejadian menstruasi dan kehamilan. Darah arteri dibawah ke uterus melalui arteri uterin. Setelah menembus dinding uteris dengan arah menyilang dan mencapai 1/3 tengah cabang-cabang arteri sama lain pada suatu lapisan yang sejajar dengan permukaan uterus yaitu arteri arkuata. Cabang-cabang radial menyebar dengan arah tegak lurus dari arteri arcuata ke endometrium yang terdiri dari arteri spiralis yang merupakan kelanjutan arteri radialis dan arteri basalis yang cabang dari arteri radialis Ar teri teri Spir Spir alis :
Memperdararahi sebagian besar pertengahan dan semua 1/3 permukaan endometrium dinding arteri ini responsif bahkan sensitive terhadap kerja hormon terutama berupa vaskonstriksi → penting dalam mekanismr terjadinya haid. Ateri basali basali s :
Berbentuk lurus, lebih kecil dan lebih pendek dari spiralis. Pembuluh darah hanya meluas sampai lapisan basal endomeriumm hanya sedikit mencapai lapisan tengah dan tidak responsive terhadap kerja hormon.
Arteri ovarika pada ovarium kanan merupakan cabang langsung dari
Pars
anterior aorta abdominalis ini memasuki ligamentum latum uteri melalui ligamentum infundibulopelvikurn. Arteri ovarika pada ovarium kiri berasal dari arteri renalis sinistra. Pada hilus ovarium, terbagi menjadi sejumlah cabang yang lebih kecil yang memasuki ovarium. Batang utamanya, memotong seluruh panjang ligamentum latum uteri dan berjalan ke bagian lateral atas uterus. Di sini beranastomosis dengan ramus ovarikus arteri uterina.3
17
Gambar11. Vaskularisasi uterus Sumber: http://reproduksiumj.blogspot.com/2011/08/vaskularisasipersyarafanSumber: http://reproduksiumj.blogspot.com/2011/08/vaskularisasipersyarafan panggul.html, 2011 panggul.html, 2011 15
Ketika uterus berada dalam keadaan kontraksi, banyak lumen venanya yang kontraksi. Di tiap sisi, vena arkuata bersatu membentuk vena uterina, yang masuk ke vena iliaka interna dan kemudian ke vena iliaka komunis. Sebagian darah dari bagian atas uterus, ovarium, dan bagian atas ligamentum laturn uteri ditampung oleh beberapa vena.
Dalam
ligamentum
latum
uteri,
vena-vena
ini
membentuk
pleksus
pampiniformis besar yang berakhir di vena ovarika. Vena ovarika dextra masuk ke vena kava, sedangkan vena ovarika sinistra masuk ke vena renalis sinistra. Vaskularisasi ke pelvis terutama berasal dari cabang-cabang arteri iliaka interna. Cabang-cabang ini tersusun rnenjadi divisi anterior dan posterior dan cabangcabang selanjutnya sangat bervariasi di antara individu. Divisi anterior memberikan pendarahan substansial ke organ pelvis dan perineum, sedangkan divisi posterior bercabang ke paha dan bokong. bokong.
18
Pelvis mempunyai sirkulasi kolateral yang luas, dan arteri iliaka intema beranastomosis dengan cabang-cabang aorta, arteri il iaka ekstema dan arteri femoralis. Jadi, ligasi divisi anterior arteri iliaka intema dapat dilakukan tanpa membahayakan viabilitas organ pelvis. Untuk alasan ini, sewaktu ligasi iliaka intema untuk mengontrol perdarahan obstetrik, banyak yang menganjurkan ligasi iliaka intema distal dari divisi posterior. 3
Gambar 12. Vaskularisasi Pelvis Sumber: Williams Obstetrics ed.23, Obstetrics ed.23, 2009
3
5. Inervasi Uterus, Tuba, dan Ovarium
Inervasi pelvis berasal terutama dari sistem saraf simpatik, tetapi sebagian juga berasal dari sistem serebrospinal dan parasimpatis. Sistem parasimpatik diwakili di kedua sisi oleh nervus pelvikus, yang terbentuk dari beberapa serat yang berasal dari nervus sakralis kedua, ketiga, dan keempat. Sistem simpatis memasuki pelvis melalui pleksus iliaka intema yang berasal dari pleksus aorta tepat di bawah promontorium sacrum. Setelah turun di tiap sisi, pelexus ini juga memasuki pleksus uterovaginalis Frankenhauser, yang terdiri dari ganglia berbagai ukuran, tetapi yang terutama adalah ganglion besar yang terletak di tiap sisi serviks, dekat dengan ligamentum uterosakrale dan tepat di atas fomiks fomiks posterior di depan rektum.
19
Berbagai cabang dari pleksus-pleksus ini menginervasi uterus, vesika urinaria, serta vagina bagian atas. Pada nervi torasiki 11 dan 12, terdapat serat-serat sensoris dari uterus yang menghantarkan rangsangan nyeri kontraksi ke susunan saraf pusat. Saraf sensoris dari serviks dan bagian atas jalan lahir berjalan melalui saraf pelvis ke nervus sakralis kedua, ketiga, dan keempat. Yang berasal dari bagian bawah jalan lahir berjalan terutama melalui nervus pudendus. Ovarium dipersarafi oleh saraf simpatik dan parasimatik. Saraf simpatik terutama berasal dari pleksus ovarikus yang mendampingi pembuluh darah ovarium. Yang lainnya berasal dari pleksus yang mengelilingi cabang ovarium arteri uterina. Ovarium banyak disarafi oleh serat-serat saraf non mielin, yang sebagian besar mendampingi pembuluh darah.
1,3,9,11
Gambar 13. Inervasi Jalan Lahir Sumber: Atlas Anatomi Manusia Sobotta ed.22, 2006
20
11
BAB III RINGKASAN Pekerjaan melayani perempuan melahirkan sungguh pekerjaan yang tidak terhindar dari berlumuran darah. Sampai sekarang perdarahan dalam obstetrik masih memegang peran penting sebagai penyebab utama kematian maternal, sekalipun di negara maju. Amerika menyebutkan bahwa 30% kematian maternal disebabkan oleh perdarahan diluar keguguran. Latar belakang kematian maternal adalah perdarahan obstetrik (24,8%), infeksi(14,9%), eklamsia(12,9%), distosia(6,9%), abortus(12,9%), dan sebab lain (7,9%). 1 Organ reproduksi reproduksi perempuan terbagi atas organ genitalia eksterna dan dan organ genitalia interna. Organ genitalia eksterna dan vagina adalah bagian untuk sanggama, sedangkan organ genitalia interna adalah bagian untuk ovulasi, tempat pembuahan sel telur, transportasi blastokis, implantasi, dan tumbuh kembang kembang janin. Vaskularisasi uterus terutama berasal dari arteri uterina dan arteri ovarica. Inervasi pelvis berasal terutama dari sistem saraf simpatik, tetapi sebagian juga berasal dari sistem serebrospinal dan parasimpatis. Sistem parasimpatik diwakili di kedua sisi oleh nervus pelvikus, yang terbentuk dari beberapa serat yang berasal dari nervus sakralis kedua, ketiga, dan keempat. Sistem simpatis memasuki pelvis melalui pleksus iliaka intema yang berasal dari pleksus aorta a orta tepat di bawah promontorium sacrum. Jadi kita harus menguasai benar vaskularisasi dan inervasi dari jalan lahir agar dapat megurangi kesalahan pada waktu melakukan tindakan.
21
