Cập nhật điều trị tiệt trừ H. pylori 2017
rọng ng Đứ Đứcc TS. BS. Quách Trọ soii Tiê iêu u Hó Hóa a Việt Nam Tổng Tổ ng Th Thư ư Ký Liên Chi Hội Nội so Nộii Tổ Tổng ng Quát, ĐHYD ĐH YD TP. TP. HCM HC M Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn Nộ
Điều trị tiệt trừ H. pylori 2012 Khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam
Nguyên tắc điều trị tiệt trừ H. py pylo lori ri
≥2 Kháng sinh
Mục tiêu Tỉ lệ Tỉ lệ tiệt trừ > 95% (quan điểm cũ ≥ 80%)
Kháng tiết acid mạnh
HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM TP. HCM 24/06/2012
Kết quả ph phá ác đồ đầu t tay ay điều trị tiệt trừ H. pyl pylor orii ở Việt Nam
HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM TP. HCM 24/06/2012
27. Không dùng lại kháng sinh đã sử dụng trong phác đồ điều trị bị thất bại trước đó, đặc biệt là Clarithromycine Clarithromycine (ngoại trừ Amoxicilline) vì tỉ lệ kháng thứ phát rất cao. Đồng ý : 93% Nên là làm m
phá ác đồ thứ 2 trong Kết quả phácKết đồ quả thứ ph 2 trong pylori pyl ori điều trừ ở Việt Nam pylor pyl orii H điều trị tiệt trừtrịH.tiệt ở.Việt Nam
HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM TP. HCM 24/06/2012
licobacte obacterr pylori pyl ori lần 2 26. Phác đồ tiệt trừ Helic 26A. Sử dụng phác đồ 4 thuốc có Bismuth nếu trước đó chưa dùng Đồng ý: 97%. Nên làm
26B. Sử dụng phác đồ PPI+A+L nếu trước đã dùng phác đồ 4 thuốc
có Bismuth thất bại. Đồng ý: 93%. Nên làm
HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM TP. HCM 24/06/2012
25. Phác đồ tiệt trừ Helicobacter pylori đầu tay 25A. Miền Trung và Bắc:
Có thể sử dụng phác đồ PPI + A + C trong 10 -14 ngày Đồng ý: 76%. Nên làm
25B. Miền Nam: Phác đồ PPI + A + C kém hiệu quả. Nên sử dụng phác đồ nối tiếp hoặc phác đồ 4 thuốc (có / không có Bismuth) sử dụng đồng thời . Đồng ý: 83%. Nên làm
HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM TP. HCM 24/06/2012
28. Phác đồ điều trị cứu v vãn ãn Trong trường hợp vẫn tiệt trừ thất bại sau hai lần điều trị, cần nuôi cấy v i khuẩn và làm kháng sinh đồ để chọn kháng sinh p h ù hợp. Đồng ý: 100% Nên là làm m
Tiệt trừ H. pylori: các quan điểm cập nhật Tình hình kháng thuốc & Các Khuyến cáo - Đồng thuận cập nhật
Yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả tiệt trừ H.pylori
J Clin Gastroenterol 2013; 47(3)
H. pylori đa đề khng ở VN Dạng kháng thuốc Không đề kháng AC
N (%) (Tổng: 92 B BN) N) 12 (13.0%) 0
CH
5 (5.4%)
LE
0
MZ
23 (25.0%)
CH+LE
5 (5.4%)
CH+ MZ
14 (15.2%)
LE+MZ
18 (19.6%)
CH+LE+MZ
14 (15.2%)
AC+CH+LE+MZ
1 (1.1%)
AC: Am Amox ox ic il li n, CH: Clar it hr om yc in , LE: Lev of lo xac in in,, MZ: Metronidazole –248 48 Phan T.N. et al. IJAA 45 (2015) 244 – 2
Các khuyến cáo và đồng thuận mới • Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gast ga stri riti tiss- 20 2015 15
• ASEAN Consensus on H. pylori Management in The Limited Resource Setting 2015
• The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults -2016
•
Management of Helicobacter pylori infection —the Maastricht V/Florence Consensus Report -2016
Guideline: Treatment of Helicobacter pylori • ACG Clinical Guideline: Infection-2017
Điểm mới của các khuyến khuyến cáo cập cập nhật
• Chỉ định điều trị : Maastrich V: thêm thiếu Vit B12
nguy uyện ện vọ vọng ng ĐT ha hayy có thành viên ACG 2017: không có TC, có ng trong gia đình bị UTDD
• Chọn lựa phác đồ thuốc Chọn ọn lựa lựa đầ đầuu tay (kháng (kháng CLA >15% thay vì 15-20%) 15-20%) Ch
Bismuth Quadruple Therapy
(Maastrich trich V, Toronto Toronto 2016) Không khuyến cáo phác đồ nối tiếp (Maas
Phác đồ 4 thuốc có Lev Levofl ofloxa oxacin cin (Ma (Maast astric rich h V)
• Thời gian điều trị cho tất cả phác đồ 14 ngày (trừ khi phác đồ 10 ngày ở khu vực đó có hiệu quả cao)
Đồng thuận Maastricht V/Florence V/Florence -2016 • Phác đồ bộ 3 (PPI-clarithromycin-amox) không nên dùng trừ khi có test nhạy cảm KS ở những vùng có tỷ lệ đề khán kh ángg cl clar aritithr hrom omyc ycin in hơn hơn 15 15%. %. • Ở những vùng kháng clarithromycin cao (>15%), khuyến cáo dùng: – Phác đồ 4 thuốc có bismuth hay không có bismuth, – Phác đồ đồng thời (PPI, amoxicillin, clarithromycin clarithromycin và nitroimidazole)
• Ở những vùng kháng cả clarithromycin và và metronidazole – Phác đồ 4 thứ có bismuth (BQT) được khuyến cáo là phác đồ chọn lựa đầu tiên
Đồng thuận Maastricht V/Florence V/Florence -2016 • Thất bại với phác đồ 4 thuốc có Bi Bism smut uth: h: – Phác đồ 3 hay 4 thuốc có flu fluoro oroqui quinol nolone one – Trong tr trườ ường ng hợ hợpp khá kháng ng qui quinol nolone one cao, cao, kết hợp bismuth với kháng sinh si nh khá hác c ha hay y rifa rifabu buti tin n có thể được chọn lựa
• Thất bại với phác đồ 4 thuốc khôn ông g có Bi Bism smu uth th,, – Phác đồ 4 thuốc có Bi Bism smut uth h hay fluoro oroqui quinol nolone one – Phác đồ 3 thuốc hay 4 thuốc có flu (Phác đồ 4 thuốc có levof levofloxac loxacin: in: PPI, amoxi amoxicilli cillin, n, Levofl Levofloxac oxacin, in, bismuth)
Liều KS khuyến cáo: Đồng thuận Toronto 2016
Liều KS khuyến cáo: ACG guidelines 2017
Thời gian điều trị tối ưu của phác đồ tiệt trừ?
Trong hầu hết trường hợp, nên dùng phác đồ 14 ngày. Chỉ dùng phác đồ có thời gian điều trị ngắn hơn nếu được chứng minh có hiệu quả tiệt trừ là 95% (theo đề cương nghiên cứu) và > 95% (theo ý địn ịnhh đi điềều trị rị)). Mứcc độ ch Mứ chứn ứngg cứ cứ::
Cao Ca
Mức độ khuyến cáo:
Mạnh
Mức độ đồng thuận:
95%
Phác đồ điều trị theo kinh nghiệm
Đồng thời (4 thuốc không Bismuth) Nối ti Nối tiếp ếp (không khuyến cáo bằng phác đồ 4 thuốc vì hi hiệu ệu qu quảả th thấp ấp hơ hơnn) Lai ghép
Thuốc, liều, thời gian đi điều ều tr trịị A(1g) + C(0.5g) + Tini(0.5g) / M (0.5g) + PPI, bid 14 days 7 ngày đầu: A (1g) + PPI bid 7 ngày kế : C (0.5g) + Tini (0.5g) / M (0.5g) + PPI bid 7 ngày đâu: A (1g) + PPI bid 7 ngày kế: A(1g) + C(0.5g) + Tini (0,5g) / M (0.5g) (1 g) + PPII bi PP bid d
4 thuốc có Bismuth
Bis ism mut uth h 2 viên qi qid d + Tet etra ra (5 (500 00m mg) qi qid d+ M (500mg) / Tini (500) tid + PPI bid _ trong 14 ngày
4 th thuố uốcc ch chứa ứa Bismuth mới (amox (am ox tha thay y tet tetracy racycli cline) ne)
Bismuth Bismut h 2 viên viên bid bid-qi -qid d + M/ M/Ti Tini ni (50 (500 0 mg) mg) tid tid + A (1g (1g)) bid bid + PPI bid _ trong trong 14 ngày. ngày.
Điều trị may đo (Tailored therapy) Bộ 3 (nếu H. pylori còn nhạy Cla Clari ri / Metro Metro)) Fluoroquino luoroquino lone Bộ 3 với F (nếu H. pylori nh nhạy ạy vớ vớii fluoroquinolones)
( Dựa tr trên ên xé xétt ng khán áng g si sinh nh)) nghi hiệm ệm nh nhạy ạy cả cảm m kh A (1 g) + C(500 mg) / Tini Tini (500 mg) / M(500 mg) + PP PPII bid bid _ dùn dùng g tr tron ong g 14 ng ngày ày Fluoroqu Fluor oquino inolon lone: e: (vd Lev Levofl ofloxa oxacin cin 500 mg) mg) qd + A (1g (1g)) bid + PPI bid – dù dùng ng tr tron ong g 14 ng ngày ày
Phác đồ thứ 2 nào nên được chọn lựa theo kinh nghiệm?
Phác đồ thứ 2 nên sử dụng các KS chưa từng dùng trước đó hoặc cilllin, bismuth, những KS ít có khả năng kháng thuốc như: amoxici tetracycline. Mức độ chứng cứ:
Cao
Mức độ kh khuuyến cáo:
Mạnh
Mức độ đồng thuận :
76.2%
Nguyên tắc điều trị tiệt trừ H. py pylo lori ri
≥2 Kháng sinh
Mục tiêu Tỉ lệ Tỉ lệ tiệt trừ > 95 95% % (quan điểm cũ ≥ 80 80%) %)
Kháng tiết acid mạnh
Sử dụng Sử dụng hợp lý PPI
PPI man
Ảnh hưởng của pH dạ dày trên sự phân hủy của kháng sinh pH 3
pH 1.2 ) r h ( e f i l f l a h n o i t a d a r g e D
pH 4
pH 6
100 80 60 40
20 0
Amoxicillin
Cl ar Cl ar it it hr hr om om y c in in
Met ro ro n id id azo le le
Kita T et al. Pharm res. res. 2001;18:615-6 2001;18:615-621 21
Aliment Pharmacol Pharmacol Ther 2012
5998 BN
• Phân tích theo loại PPI – E tốt hơn PPI thế hệ I: – R tốt hơn PPI thế thế hệ I: – E & R: không khác biệt
OR = 1.32 (1.01 – 1.73), NNT = 21 OR = 1.21 (1.02 – 1.42), NNT = 23 OR = 0.9 (0.7 – 1.17)
• Phân tích theo kiểu gen CYP2C19 – Tính chung: CYP2C19 CYP2C19 ảnh hưởng không có ý nghĩa thống kê trên hiệu quả tiệt trừ – Chỉ có dạng gen chuyển hóa nhanh (EM): dùng PPI PPI thế hệ 2 (E / R) kết quả tốt hơn thế hệ I OR = 1.37 (1.02 – 1.84)
Các yếu tố khác quyết định thành công phác đồ điều trị
HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM TP. HCM 24/06/2012
23. Không 23. Không tuân thủ điều trị l à một trong những nguyên nhân chính dẫn đến điều trị tiệt trừ thất bại. Dành thời gian để tư vấn,
giải thích cách sử dụng thuốc và các tác dụng phụ c ó thể gặp sẽ giúp làm tăng tỉ lệ tuân thủ và tỉ lệ tiệt trừ thành công. Đồng ý: 100% Nên là làm m
Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ thất bại điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori Suzuki et al. Am J Med 2006
Tỉ lệ Tỉ lệ tiệt trừ thành công thấp hơn 8.4% (95% CI: 3.3 –13.5%; P < 0.01)
HỘI NGHỊ ĐỒNG THUẬN VỀ CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ H. PYLORI Ở VIỆT NAM TP. HCM 24/06/2012
24. Khuyên 24. Khuyên bệnh nhân nên ngưng h hú ú t thuốc lá và không uống licoba bacte cterr pylor pylorii v ì rượu bia trong thời gian điều trị tiệt trừ Helico l àm giảm hiệu quả điều trị tiệt trừ. Đồng ý : 90% Nên là làm m
Đồng thuận Maastricht V/Florence V/Florence -2016
• Một số loạ loạii probi probioti otics cs được được chứ chứng ng minh minh giả giảm m được được tác tác dụng phụ của phác đồ tiệt trừ H. pylori (Saccharomyces boulardii, Bacillus clausii)
KẾT LUẬN Để tiệt trừ H. pylori hiệu quả ❖
Chọn lựa phác đồ kháng sinh theo khuyến cáo Thời gian điều trị cho tất cả phác đồ: 14 ngày Phác đồ đầu tay: nên là phác đồ 4 thuốc chứa Bismuth. Không
khuyến cáo phác đồ nối tiếp. Lưu ý liều khuyến cáo
Sử dụng thuốc ức chế toan hiệu quả ❖Các yếu tố bổ trợ: ❖
Tư vấn và hướng dẫn cách sử dụng thuốc & tác dụng phụ Ngưng rượu bia & thuốc lá trong quá trình tiệt trừ Phối hợp với các probiotics được khuyến cáo
Cám ơn!
