Kinesiterapia Respiratoria en Pediatría José Mauricio Landeros S. Kinesiólogo-TRC UPC Hospital de Niños Roberto del Río Con la colaboración de los colegas: Cristián Catalán Garrido. Clínica Dávila. Santiago, Chile. Lic. Gustavo Olguín. Hospital de Pediatría Garrahan. Buenos Aires, Argentina Rodolfo Meyer, Hospital Padre Hurtado. Santiago, Chile
Consideraciones Preliminares Consideraciones Preliminares • Diámetro Diámetro de la vía vía aérea se modifi modifica ca con la edad, pero hasta los 5 años es altamente resistente resistente al paso del aire. • La resistenc resistencia ia se ve altamente altamente afectada afectada por pequeños cambios en el diámetro (Ley de Poiseuille).
Glándulas mucosas • Estas se encuentran en el niño en mayor densidad y de mayor diámetro en relación a la pared bronquial que en el adulto. adulto. • Es más fácil generar obstrucción de la vía aérea por hipertrofia e hipersecreción como respuesta a un cuadro infeccioso en pacientes pediátricos y por irritación de estas como consecuencia de maniobras bruscas externas.
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Músculo Liso • En lactantes está poco desarrollado incluso está ausente en las pequeñas vías aéreas del RN. • Mínimo tejido de sostén en la vía aérea pequeña en pacientes pediátricos lo que la hace fácilmente colapsable.
Unidades Respiratorias • Al nacer el número de alvéolos es de +/ - - 50 - 50 millones que corresponde a un 20% del adulto. • Superficie de intercambio es de 3 a 4 m2 el adulto adulto es es de de 64 64 a 75 m2. m2. • A los 8 años ya se tiene la equivalencia del adulto. • Se puede considerar que el aparato respiratorio del niño menor de 5 años son principalmente conductos bronquiales de pequeño diámetro.
• Ventilación colateral casi inexistente antes de los 6 años • Poros de Köhn (a), canales de Lambert (b) y Martin (c) están ausentes o muy poco desarrollados en menores de 12 años.
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Músculo Liso • En lactantes está poco desarrollado incluso está ausente en las pequeñas vías aéreas del RN. • Mínimo tejido de sostén en la vía aérea pequeña en pacientes pediátricos lo que la hace fácilmente colapsable.
Unidades Respiratorias • Al nacer el número de alvéolos es de +/ - - 50 - 50 millones que corresponde a un 20% del adulto. • Superficie de intercambio es de 3 a 4 m2 el adulto adulto es es de de 64 64 a 75 m2. m2. • A los 8 años ya se tiene la equivalencia del adulto. • Se puede considerar que el aparato respiratorio del niño menor de 5 años son principalmente conductos bronquiales de pequeño diámetro.
• Ventilación colateral casi inexistente antes de los 6 años • Poros de Köhn (a), canales de Lambert (b) y Martin (c) están ausentes o muy poco desarrollados en menores de 12 años.
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Ventilación colateral • Esto favorece la aparición aparición de de atelectasias en procesos inflamatorios e hipersecretores.
• Estas características característica s de características de la la vía aérea pediátrica la hacen muy vulnerable a los cambios de diámetro. • Poseen escasos mecanismos de defensa defensa para contrarrestar las disminuciones de volumen efectivo de intercambio. • Pueden llegar fácilmente a una hipoxia como resultado de una injuria externa.
Vía Aérea Superior • La pos posició ición n de de la la laringe le permite alimentarse y respirar al mismo tiempo. • Son Son res respir pirado adores res nasales casi exclusivos hasta los 3 a 4 meses de edad.
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Vía Aérea Superior
• La obstrucción de la vía aérea superior se ve favorecida por el tamaño relativamente más grande de la lengua y por la presencia de tejido linfático.
CARINA
Configuración Torácica (Openshaw) Niño/Adulto
Lactante
Costillas Esternón Columna Vertebral Abdomen
R. Meyer P.
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Este modelo biomecánico no sucede en Pediatría
Ángulo inserción del diafragma es horizontal sumado a parrilla costal complaciente = menor eficiencia ventilatoria
Técnicas de KTR En el 1º Consenso Consenso de de Fisioterapia respiratoria de Lyon el año 1994, se reconoce la efectividad de las técnicas de permeabilización de la vía aérea.
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• Podemos decir que los objetivos de la kinesiterapia kinesiterapia respiratoria, son permeabilizar la vía aérea , disminuir el trabajo respiratorio, mejorar la ventilación ventilación pulmonar pulmonar y los parámetros parámetros de oxigenación, prevenir o expandir atelectasias.
Técnicas de Kinesiterapia Respiratoria en Pediatría • • • • • • • •
Vibropresión Cambios de Posición Drenaje Bronquial Bloqueos Percusiones Técnicas de Espiración Forzada (TEF) Maniobras de Expansión Pulmonar (MEP) Otras Técnicas
Vibropresión Definición. •
Movimiento oscilatorio aplicado manualmente sobre el tórax ,se realiza por tetanización de los músculos agonistas y antagonistas del antebrazo (Lyón 1994)
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Aplicación manual de movimientos oscilatorios finos combinados con la compresión de la caja toráxico del paciente, ampliamente utilizada para asistir en la remisión de las secreciones. (McCarren et al 2003).
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Teoría de la vibropresión: Efectos fisiológicos nivel pulmonar •
Mejoría del flujo espiratorio. – Incremento del flujo peak espiratorio (Wanner et al 1996). Disminución viscosidad del mucus.(King M .Am Rev Respir Dis 1983). • Lograr una frecuencia cercana a 13 Hz , para igualar la amplitud de movimientos ciliares ( Lyon 1994) Lyon 1994) • Estimulación mecánica de la vía aérea.(Mellins RB.Am Rev Respir Dis 1974). • Mejora la espiración por reclutamiento de musculatura espiratoria (Gross et al 1985)
Teoría de la vibropresión: Ideas claves. •
Las vibropresiones influyen sobre el movimiento y calidad de las secreciones: – Incremento del transporte de mucus. – Transporte de secreciones a la orofaringe. – Estimulación de tos espontánea.
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Las vibropresiones estimulan la generación de tos, pero no mejoran una tos deficiente.
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El mecanismo final de eliminación de las secreciones es es siempre la tos o en su defecto la succión de TET.
Evidencia de la vibropresión: •
Minimizar retención de secreciones pulmonares.
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Mejorar oxigenación.
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Reexpansión de atelectasias pulmonares (Ciesla ND.Phys.Ther .1996) .1996)
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Las vibraciones son ampliamente usadas por los terapistas físico s fí sico s para la remoción de secreciones (McCarren et al 2003).
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Método •
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16 PTs con promedio de 10 años de práctica y al menos 8 dedicados al área Midieron FPE El sujeto se ubicó al azar en D/L Dº o Iº Los PTs aplicaron: compresión, oscilación y no tratamiento (US en tríceps) El sujeto no espiró activamente durante las maniobras
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Después se les solicitó a los PTs que aplicaran tos, huffing a volumen alto, respiración normal e inspiración a CPT con espiración relajada que fue la primera maniobra para todos los PTs
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Se midió con pletismógrafo el cambio en la circunferencia torácica Se midió la fuerza y su dirección Se midió la frecuencia de la vibración
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Resultados • La primera fuerza que se aplica es la compresión y luego la oscilación
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• La frecuencia de oscilación tuvo un promedio de 5,5 Hz • El cambio de la circunferencia torácico fue en promedio de 0,8 cm
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Método • 7 PTs expertos desarrollaron las técnicas • Vibración, compresión y oscilación
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Técnicas de KTR Cambio de posición. • Cambio de posición: • Esta técnica tiene como fin mejorar mejorar la la ventilación regional pulmonar. • Se fundamenta fundamenta en en la optimización de la V/Q por aumento de reclutamiento alveolar, incrementa la CRF y disminuye el shunt. • Lo más utilizado son: posición prono, supino, decúbitos laterales.
Decúbito lateral • Favorece la ventilación del pulmón en posición independiente, en pacientes pediátricos. • En esta posición aumenta el Volumen corriente y aumenta la posibilidad de acelerar el flujo espiratorio*.
*Oberwaldner, Eur Resp Journal 2000;15:196 - 204. 204.
• Como los lactantes y niños respiran a bajos volúmenes pulmonares debido al reducido soporte ofrecido al pulmón por la parrilla costal flexible, que no puede sostener totalmente al pulmón, podría ser que la influencia de la gravedad tenga un efecto diferente en el intercambio gaseoso en grupos de menor edad*. * J. Appl. Physiol 14: 909-913, 1959
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