Técnicas de reeducación respiratoria 1-7 Las técnicas de reeducación respiratoria agrupan una serie de técnicas en las que se intercomunican los tres mecanismos que permiten la ventilación: la caja torácica, los músculos respiratorios y el parénquima pulmonar. Estas técnicas se basan en la biomecánica diafragmática y costovertebral, con el o bjetivo fundamental de favorecer la flexibilidad del tórax. El objetivo común y fundamental de estas técnicas es modular y crear un nuevo tipo de patrón ventilatorio con un mayor volumen circulante y una menor frecuencia respiratoria, sin alterar la relación TI/TTOT. Específicamente los objetivos de estas técnicas son: - Aumentar la eficacia respiratoria, mejorando las relaciones ventilación-perfusión. - Mejorar la función de los músculos respiratorios. - Incrementar la movilidad de la caja torácica. - Permitir una mejor tolerancia a las actividades de la vida diaria. - Desensibilizar la disnea. Existen cuatro formas de trabajar la reeducación respiratoria: 1.- Ventilación lenta controlada, que consiste en una ventilación abdomino-diafragmática, en la que el paciente respira a baja frecuencia sin controlar más. Es una técnica poco elaborada y controvertida, ya que es fatigante para el paciente. No hay estudios en la literatura que demuestren su eficacia. En general se utiliza en combinación con la técnica de la respiración a labios fruncidos. 2.- Respiración a labios fruncidos: consiste en realizar inspiraciones nasales seguidas de espiraciones bucales lentas con los labios fruncidos. El mecanismo de acción es desplazar el punto de igual presión hacia la parte proximal del árbol bronquial (menos colapsable), evitando así, el colapso precoz de la vía aérea. Existen varios estudios que han demostrado que esta técnica aplicada en los pacientes con EPOC consigue aumentar el volumen circulante, disminuir la frecuencia respiratoria y mejorar mejorar la PaO2 y la SaO2 en reposo; sin embargo, no existen estudios que demuestren que estos beneficios se consigan también durante el ejercicio, a pesar de que los pacientes refieren una mejor tolerancia al ejercicio utilizando esta técnica. Del mismo modo, se ha demostrado en algunos estudios que esta técnica disminuye la disnea en algunos pacientes. Sin embargo, esta técnica no ha demostrado que disminuya la FRC ni el trabajo de los músculos respiratorios 3.- Ventilación dirigida en reposo y en las actividades de la vida diaria. Es una técnica más elaborada, con la que pretendemos fundamentalmente fundamentalmente tres objetivos: corregir los movimientos paradójicos y las asinergias ventilatorias, instaurar una ventilación de tipo abdomino-diafragmático a gran volumen y a baja frecuencia y adquirir un automatismo ventilatorio en las actividades de la vida diaria. Esta técnica está fundamentalmente indicada
en aquellos pacientes que tienen una intensa hiperinsuflación con aplanamiento diafragmático. Requiere un aprendizaje muy cuidadoso y por tanto se precisa de un período más largo que va de 1 a 3 meses (realizando de 2 a 3 sesiones semanales). Es importante remarcar que no deben utilizarse “pesos” sobre el abdomen para realizar la técnica. La eficacia
de esta técnica es controvertida. Hay unos pocos estudios en los que se demuestra que esta técnica mejora los parámetros de función pulmonar y de los gases arteriales en reposo. Sin embargo, hay varios trabajos que demuestran que produce una disminución significativa de la frecuencia respiratoria con un incremento del volumen circulante. En la mayoría de los trabajos se observa fundamentalmente una mejoría subjetiva, basada en la disminución de la disnea. No se ha demostrado que se consiga ningún cambio en la ventilación regional ni mejoría en las relaciones ventilación-perfusión; incluso hay estudios que concluyen que la ventilación dirigida sería mecánicamente menos eficaz que la respiración espontánea. Parecería que existen pacientes que podrían beneficiarse de esta técnica y otros que no; sin embargo, no hay parámetros que puedan predecir a qué paciente puede serle beneficiosa la técnica 2,3. 4.- Movilizaciones torácicas. Estas técnicas, basadas en la biomecánica costovertebral, se utilizan para estimular y ventilar selectivamente zonas pulmonares con lo que se logra un trabajo específico sobre el punto exacto que se quiere reeducar. En general, esta técnica se usa en combinación con las anteriores.
. Chevaillier J. Autogenic drainage. En: Lawson D (de). Cystic fibrosis: horizons. Chichester MA: John Wiley, 1984; 325. .Pryor J, Weber B. Cuidados respiratorios. Barcelona: Ediciones Cientificas y Técnicas, SA., 1993.
EDUCACIÓN VENTILATORIA BÁSICA. VENTILACIÓN DIRIGIDA.
Pretende corregir todos los movimientos paradójicos detectados en la anamnesis fisioterápica, haciendo más eficaz y rentable la respiración del paciente. Se fundamenta en los principios de la Ventilación Dirigida de Giménez (1968) cuyos fines son aumentar el volumen corriente, disminuir la frecuencia respiratoria y mantener la ventilación minuto normal. Estos ejercicios se realizan en una camilla y en diferentes posiciones: decúbito supino, lateral derecho e izquierdo. En este protocolo se intenta siempre que el niño inicie el ciclo respiratorio espirando, e introduciendo el vientre de un modo suave, no forzado, sin que aparezca contracción de los músculos abdominales para evitar un trabajo innecesario y un mayor consumo de oxígeno. Finalizada la espiración pasiva, manteniendo el niño los labios fruncidos, se le dice que inicie la inspiración por la nariz, de forma lenta y profunda, para permitir una buena distribución del aire por todo el árbol bronquial y sobre todo, una mayor ventilación alveolar de las bases pulmonares. Tras varias respiraciones, o cada 2-3 minutos, se le invita a que realice una inspiración más profunda denominada “Suspiro Fisiológico Dirigido”. Durante
esta inspiración el niño debe elevar primero un brazo y posteriormente el otro, sincronizando el tiempo inspiratorio con el desplazamiento del mismo. para volver por último, a la posición inicial espirando libremente.
Cuando ya se ha familiarizado con estos ejercicios, el siguiente paso consiste en aprender a tonificar los músculos abdominales para que su tos sea más efectiva a la hora de realizar maniobras que tiendan a facilitar la expectoración. En primer lugar la tonificación de los rectos abdominales se lleva a cabo en decúbito supino, con las rodillas flexionadas, realizando una flexión del tronco, en sentido frontal hacia el centro de las dos piernas, para regresar después a la posición inicial; todo ello se efectúa en tiempo espiratorio, relajando al final la musculatura abdominal para iniciar una inspiración diafragmática. Realizando el mismo ejercicio pero en decúbito lateral derecho e izquierdo, se potencian los músculos oblicuos. Tras superar este nuevo ejercicio, y en posición de bipedestación, el niño debe colocar los brazos en cruz, sin elevar los hombros, durante la inspiración. A continuación abraza su tórax en tiempo espiratorio, vuelve a la posición de brazos en cruz inspirando, y finaliza el movimiento volviendo a la posición de partida espirando. Cuando los pacientes dominan este tipo de respiración en reposo, se les enseña a adecuarla primero a sus actividades cotidianas (deambulación, conversación, etc) y posteriormente a las actividades deportivas. Todos los ejercicios reseñados son aprendidos por los niños en sesiones hospitalarias durante un mes, repitiéndolos después en su propio domicilio. A las sesiones iniciales asisten los papás, que aprenden también los ejercicios y pueden así corregir los posibles fallos que se produzcan. ENTRENAMIENTO DE LOS MÚSCULOS ESQUELETICOS. Cuando la enfermedad pulmonar comienza a ser grave, el niño puede seguir realizando sus actividades cotidianas y deportivas sin dificultades aparentes, pero en una situación hipoxémica que no le favorece. Con el objetivo de preparar adecuadamente a los niños con fibrosis quística en la práctica de un deporte nuestro grupo diseñó, en 1996, un programa de entrenamiento en piscina (Piscina de la Universidad Politécnica de Valencia). Desde entonces, durante los periodos de Octubre a Mayo de cada año, se viene aplicando el siguiente programa: Uno o dos días a la semana, de 18 a 20 horas, los niños acuden a la piscina donde un fisioterapeuta y un grupo de tres a cuatro alumnos del último curso de la carrera les valora, antes de realizar sus ejercicios de natación, para identificar la existencia de mucosidad en el árbol bronquial, comprobar con un pulsioxímetro portátil la saturación oxihemoglobínica y valorar la permeabilidad de la vía aérea con un medidor del flujo espiratorio de pico. Si los niños estan en condiciones, durante cuarenta y cinco minutos realizan sus ejercicios bajo la supervisión de un monitor de natación. Durante este tiempo nuestro equipo supervisa y valora la situación respiratoria, procediendo a aplicar las técnicas fisioterápicas oportunas en función de sus necesidades. Si en la valoración inicial se considera que el niño necesita nuestra ayuda para desobstruir la vía aérea, antes de iniciar la natación, se aplican las técnicas oportunas. Todos los pacientes efectúan un test de ejercicio con cicloergómetro y/o tapiz rodante para evaluar su comportamiento al ejercicio, sus posibilidades y limitaciones. Posteriormente se adecuan los programas a cada niño en función de los resultados de la prueba de esfuerzo.
La experiencia acumulada a lo largo de estos tres años demuestra que los pacientes han mejorado su sprint y resistencia en natación, así como los parámetros de función respiratoria.
