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Areli Ulloa Huilcamán Técnicas de Kinesiterapia Respiratorias TTKK II

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PRIMERA PARTE:

ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO Funciones del Sistema Respiratorio. -

Intercambio de Gases (Oxígeno; Dióxido de Carbono)

-

Acondicionar el aire que llega a los pulmones.

-

Regula el equilibrio ácido-básico.

-

Reservorio de sangre.

-

Regulador de la presión arterial

Organización general del Aparato Respiratorio

1. Pulmón y Sistema de Conducción del Aire 2. Bomba Respiratoria - centros respiratorios - Vías de Conducción - Estructuras Óseas del tórax - Músculos Respiratorios.

Funciones del Sistema de Conducción del Aire 1.- Nariz; Senos Paranasales y Cavidades Nasales -

Humidifica y calienta el aire: Adapta temperatura a la del organismo (37º C) y lo satura con vapor de agua (humedad relativa del 75-90%).

-

Filtro: Cambia la velocidad y la dirección del flujo produciendo impactación y retención de partículas sobre mucosa.

-

Función Mucociliar: Dirección de movimiento ciliar

a

partículas

la

nasofaringe

inhaladas

y

(6mm/min), precipitadas

elimina para

su

deglución.

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2.- Faringe; Tres Regiones: Oro-faríngea, Buco-faríngea y Laringo-faríngea - Acondicionamieno del Aire; Deglución: Avanza los líquidos o el bolo alimenticio y cierra temporalmente las vías aéreas. 3.- Laringe. • Ubicada a nivel de C4- C6- C7 • Está constituida por 3 Cartílagos impares: - Cricoides, tiroides y epíglotis y 3 Cartílagos pares: Aritenoides, carniculados y cartílagos de Wrisberg Funciones -

Evita el paso del material deglutido a las vías respiratorias inferiores.

-

Regulación del flujo aéreo hacia y desde los pulmones.

-

Producción de la voz.

-

Vía aferente para los reflejos de la tos y deglución.

4.- Traquea. • Se sitúa entre C6- T5 • Mide 4 cm. al nacer y entre 9- 15cm. en el adulto. • Posee 15 a 20 anillos cartilaginosos en forma de U que la rodean por anterior y lateral, y queda incompleta posteriormente. • Situada en línea media, se inclina ligeramente a la derecha a la altura de su bifurcación. • Se contacta con el cayado aórtico; susceptible a la compresión por: - Dilatación de la aorta (aneurisma). - Anillos vasculares anómalos que rodean parcialmente o totalmente el esófago y tráquea.

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Vía Respiratoria Inferior

Bronquios Principales Bronquio derecho • Más grueso y vertical • Mide 2,5 cm. Tiene 155º • Nº de cartílagos: de 6 a 8

Bronquio izquierdo • El arco aórtico empuja el bronquio hacia abajo y es de> longitud y más horizontal. • Mide 5 cm. Tiene 135º • Nº de cartílagos: de 9 a 12

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Pulmones

-

Cada pulmón se encuentra libre en el interior de su cavidad pleural (fijado sólo por su raíz y por el ligamento pulmonar a la tráquea, corazón y pericardio).

-

Están divididos en lóbulos por la existencia de cisuras revestidas por las expansiones de la pleura pulmonar.

-

El pulmón derecho está dividido en 3 lóbulos y el izquierdo en 2.

-

Cada lóbulo es aireado y perfundido por su propio bronquio y vasos asociados.

Cisuras -

Cisuras Oblicuas: Son similares en su forma. En el pulmón derecho comienza un poco más abajo que en el izquierdo. La izquierda presenta un trayecto más vertical.

-

Cisura Horizontal (der.). Comienza normalmente en la cisura oblicua, y se dirige hacia delante y arriba. Raramente es completa.

Segmentación Pulmonar Pulmón derecho:

Pulmón izquierdo:

1. Apical

1- 3 Apico-posterior

2. Anterior

2. Anterior

3. Posterior

4. Lingular superior

4. Lateral

5. Lingular inferior

5. Medial

6. Apical

6. Apical

7.

7. Basal medial

ausente)

8. Basal Anterior

8. Basal anterior

9. Basal lateral

9. Basal lateral

10 Basal posterior

10. Basal posterior

Basal

medial

(frec.

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Bronquios y Bronquiolos

Bronquios: Tienen cartílago

en

sus paredes a diferencia de bronquiolos

(membranosos). Poseen glándulas seromucosas. La contracción del músculo ocasiona disminución en la luz bronquial.

Bronquiolos: -

No respiratorios: conductores de aire. Su última división es el Bronquiolo Terminal.

-

Respiratorios: muy irrigados y presentan alvéolos, por lo que participan en el intercambio gaseoso.

Epitelio Respiratorio

-

Recubrimiento de la mayor parte de las vías aéreas de conducción del tracto respiratorio.

-

Es cilíndrico, ciliado y pseudoestratificado con glándulas caliciformes.

-

Células ciliadas200 cilios/cel, vibrando unas 1000 veces/min.

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Alvéolo -

Existen entre 200 y 600 millones.

-

Miden entre 100 y 250 micras en el adulto y poseen una abertura que los comunica con la vía aérea.

-

Cada alvéolo normalmente se comunica con varios alvéolos, presentando todos ellos una pared común o tabique interalveolar.

Barrera hematogaseosa: -

Grosor medio de 1.5 micras.

-

Formada: epitelio alveolar, endotelio capilar y ambas láminas basales fusionadas.

-

Las células epiteliales alveolares se encuentran enlazadas por fuertes uniones continuas las que Reducen al mínimo el paso del fluido a los alvéolos.

Neumocitos Neumocitos tipo I

Neumocitos tipo II

-

Células grandes y escamosas.

-

Células cúbicas.

-

Proporcionan tapizamiento

-

Gran capacidad regeneración.

extremadamente liso y delgado a la

-

Se diferencian a N tipo I.

mayor parte de la pared alveolar.

-

Implicadas en la síntesis y secreción de

-

Carece de capacidad regenerativa.

agentes de superficie activos como el

-

Participan en intercambio gaseoso.

Surfactante el que: -

Disminuye tensión superficial.

-

Evita el colapso en espiración.

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Membrana alveolo-capilar

Ventilación Colateral

a) Poros de Kohn b) Conducto de Lambert c) Canales de Martin

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Parrilla costal Músculos Respiratorios

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II PARTE. FASES FISIOLÓGICAS DE LA VENTILACIÓN

Respiramos para movilizar los gases metabólicos (O2 y CO2 ) de nuestro cuerpo. Las células de nuestros tejidos no pueden interactuar libremente con el medio ambiente para intercambiar dichos gases. Para llevar el O2 a la célula y sacar el CO2 de ella se necesita de los aparatos Circulatorio, Hematológico y Respiratorio. Los pulmones son intercambiadores de gases entre el ambiente y el cuerpo. Existe, por lo tanto, el concepto de Respiración Interna o celular y el de Respiración externa o pulmonar: -

En la respiración interna, se consume O2 y se produce CO2 en el metabolismo mitocondrial de la glucosa.

-

En la respiración externa, se intercambian estos gases con el ambiente a través de un proceso de Ventilación. Por lo tanto, si falla la respiración externa, se compromete a la célula y los tejidos

Parámetros Fisiológicos Ventilamos para mantener nuestros gases arteriales en rangos normales: -

PaO2 entre 70 y 90 mmHg (en Stgo.) y 80 y 100 mmHg (nivel mar)

-

PaCO2 entre 35 y 45 mmHg

Ventilación:

-

Ventilación Minuto: Volumen corriente X frecuencia.

-

Ventilación del Espacio Muerto: Espacio Muerto anatómico y Espacio Muerto funcional.

-

Ventilación Alveolar: Volumen minuto - Vol. Espacio Muerto

-

Volumen corriente: 5 ml por Kg peso normal ( Peso en Libras x 3 )

-

Frecuencia respiratoria: 14 x min.

-

Volumen minuto: según talla.

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-

Adulto joven: el volumen corriente (Vc) es alrededor de 500 ml. Solo una parte llega al alvéolo, 150 ml quedan en las vías aéreas y no participan en el intercambio gaseoso.

-

Hiperventilación: cuando PaCO2 <35 mmHg o Leve: 34 a 30 o Moderada: 29 a 25 o Severa: bajo 25

-

Hipoventilación: cuando PaCO2 > 45 mmHg o Leve: 46 a 50 o Moderada: 51 a 55 o Severa: sobre 55

Respiración Habitualmente la respiración es automática y sólo reparamos en ella cuando la sentimos “dificultosa” (disnea). Sin embargo, por períodos breves podemos modificar a voluntad el patrón respiratorio, ya sea deteniéndolo (apnea) o bien aumentándolo (Poli o taquipnea). En condiciones normales de reposo, la Presión Pleural se mantiene en rangos negativos y la espiración es pasiva (por Prel). Con el ejercicio o la enfermedad, para aumentar la ventilación la P.Pl se hace fuertemente negativa en inspiración y en la espiración se hace positiva por el efecto de la musculatura accesoria abdominal. Para ajustar los cambios de reposo a actividad o enfermedad, el Ap. Respiratorio cuenta con: -

Centro Respiratorio.

-

Sistema de Regulación. Control de la Respiración

Control Químico

Control Voluntario

PO2 PCO2 PH

Fonación; Risa Estornudo; Tos

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Características Estructurales

-

Dimensiones del fuelle (Se miden a través de su contenido aéreo.) o Volúmenes o Capacidades

-

Musculatura respiratoria

-

Presiones

-

Resistencias ventilatorias: Elasticidad o Estructura fibroelástica del pulmón. o Tensión superficial o Distensibilidad

-

Resistencia de la vía aérea

Musculatura Respiratoria Inspiración: Diafragma: Delgada lámina de músculo que se inserta en las costillas inferiores. Aumenta el diámetro vertical de la caja torácica y el diámetro transversal y tiene una excursión de 1 cm en la cavidad ventral. -

Músculo esquelético

-

Proporción de sus fibras o 55% Tipo I o 20% Tipo IIa o 25% Tipo IIb

-

Alta proporción de flujo sanguíneo.

-

Por cada fibra hay 8 vasos sanguíneos

-

Constituido por tres porciones o Costal o Crural o Tendón Central

Intercostales externos: Unen costillas adyacentes. Aumenta el diámetro lateral y AP del tórax

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Accesorios de la inspiración -

Escalenos: Elevan las dos primeras costillas

-

Esternomastoides: Elevan el esternón

Espiración: Pasiva en reposo y activa en ejercicio e hiperventilación. M. pared abdominal: Recto, oblicuos interno y externo y transverso del abdomen. Aumenta Presión intraabdominal y el diafragma es empujado hacia arriba. Se contraen con tos, vómitos y defecación. M. intercostales internos: Dan rigidez a espacios intercostales y disminuyen el volumen torácico. Otros músculos: cervicales, alas de la nariz.

Debilidad y fatiga de los Músculos Respiratorios:

La fatiga de los músculos inspiratorios es menos común que la de los músculos esqueléticos debido a la mayor capacidad de reserva del diafragma. Este esta equipado por una alta proporción de fibras resistentes a la fatiga y un singular mecanismo que permite el aumento de la perfusión en lugar de disminuirla durante la contracción, aun así la fatiga puede ocurrir cuando las demandas exceden el suministro energético. Esta fatiga sirve como un mecanismo protector que evita que el paciente sobreuse el músculo fatigado produciendo daño. Los pacientes con LCFA pueden tener fatiga o debilidad de los músculos inspiratorios que deterioran su contractibilidad. Los signos de fatiga y debilidad son similares pero su distinción es importante ya que el tratamiento es diferente. La debilidad es la deficiencia para generar suficiente fuerza como lo haría un músculo fuerte, como ocurre en desordenes neuromusculares, atrofia por desuso o mal alimentación. Está asociada con una disminución crónica de la fuerza y algunas veces con un aumento crónico en la PaCO2. No es reversible con el reposo, pero debe ser tratada a nivel causal y, si es apropiado, estimulando la actividad.

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La fatiga es definida como la fuerza reducida generada por un músculo después haber sido sobrecargado. Está asociada con una relativamente abrupta disminución en la fuerza muscular respiratoria y algunas veces por un aumento también abrupto en la PaCO2. Se trata a través del reposo. La perdida de generación de tensión puede ser debida a falla en cualquiera de los puentes de la cadena fisiológica. Se puede distinguir, así, la fatiga central y la fatiga periférica. La fatiga se diferencia de la debilidad en que incluso un músculo normal puede fatigarse con suficiente esfuerzo. Tanto la debilidad y la fatiga pueden ocurrir en insuficiencia respiratoria. La figura siguiente resume y muestra el mecanismo de falla respiratoria. Se considera al sistema respiratorio divido en dos partes: el pulmón y la bomba, pudiéndose observar que los orígenes de la deficiencia lleva a manifestaciones diferentes. Así, cuando la falla ocurre a nivel pulmonar hay principalmente hipoxemia; y cuando la falla ocurre a nivel de la bomba, la manifestación es principalmente hipercapnia. La falla respiratoria hipercápnica es causada por depresión inspiratoria central, defectos en la mecánica de la bomba (como la debilidad de los músculos) y fatiga muscular respiratoria.

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Resistencias Ventilatorias

1.- Elasticidad: Tiende a mantener estructuras en su posición de equilibrio de final de espiración. Se opone a inspiración. Depende de: Estructura fibroelástica del parénquima pulmonar, Tensión superficial, Tejido elástico y conectivo de vasos y bronquios y Contenido de sangre del lecho vascular pulmonar

2.-Estructura Fibro- Elástica. -

Fibras elásticas: Expuestas a romperse si alargamiento es excesivo.

-

Fibras colágenas: Limitan distensión del pulmón, poco extensibles.

3.-Tensión Superficial: Importante determinante de la elasticidad pulmonar. Es la fuerza física presente en la superficie o interfase de contacto líquido-aire. Actúa sobre las moléculas superficiales del líquido, atrayéndolas entre sí. Es producida por líquido que recubre los alvéolos: Surfactante pulmonar.

4.-Distensibilidad o Compliance: Cambio volumétrico por unidad de cambio de Presión. Determina la facilidad con la que el pulmón puede distenderse o estrecharse. En pulmón humano: 200 cmH2O. Si aumenta la Presión en un Pulmón rígido, disminuye su distensibilidad. En simples palabras la Complacencia es la característica que permite al pulmón insuflarse fácilmente. Está representada por la relación entre presión y volumen a través de una curva

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El pulmón se torna menos elástico, más rígido, con volúmenes pulmonares bajos o muy altos, como ocurre al intentar inflar un globo, esto dificulta insuflar alvéolos colapsados o hiperinsuflar aquellos muy distendidos. La complacencia se relaciona en parte con la elasticidad tisular, pero principalmente con el surfactante en el fluido alveolar. Este actúa como detergente para reducir la tensión superficial y prevenir que las paredes alveolares se adhieran entre ellas al ser desufladas, como ocurre con una bolsa plástica mojada en su interior. Respiraciones profundas regulares estimulan la producción de surfactante y ayudan a mantener la complacencia.

Propiedades de la pared torácica: La caja torácica tiene propiedades elásticas propias. En condiciones de reposo el pulmón tiende a retraerse y el tórax a expandirse.

Resistencia de la vía aérea: Flujo Laminar: flujos lentos, paralelos al tubo. Flujo Transicional: líneas de corriente se separan de la pared y generan remolinos locales. Flujo turbulento: líneas de corriente se desorganizan por completo.

Factores que determinan Resistencia en la Vía Aérea -

Músculo liso Bronquial: su contracción estrecha vías aéreas y aumenta la resistencia.

-

Densidad y Viscosidad: Densidad > Viscosidad. Si aumenta la presión aumenta la densidad de un gas.

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Diferencias Regionales en la Ventilación:

-

El peso del pulmón determina que la presión intraplueral sea menos negativa que en el ápice pulmonar.

-

La base pulmonar está relativamente comprimida en reposo (volumen menor) y se expande fácilmente en inspiración: se ventila más.

-

Las regiones inferiores del pulmón se ventilan más que las regiones superiores.

-

Diferencias entre vértice y base están dadas por peso del pulmón.

-

Pulmón más distensible a volúmenes pequeños (< cambios en presión producen > cambios en volumen).

BASES

VÉRTICE

- Ppl <(-)

- Gran expansión

- P mayor

- Gran volumen en reposo

- Cambio volumétrico grande

- Pequeños cambios de volumen durante

- Volumen de reposo pequeño

inspiración.

- Mejor ventilación.

Factores que modifican la Resistencia de la Vía aérea

Aumento de la Resistencia

Disminución de la Resistencia

(Constricción)

(Dilatación)

– Estímulo PS

– Estímulo simpático

– Acetilcolina

– B2 agonistas

– Metacolina

– NO

– Histamina

– Aumento PCO2.

– Serotonina

- Disminución de PO2

- Disminución de PCO2.

Resistencia de los Tejidos: Es la presión para superar las fuerzas viscosas que se producen dentro de los tejidos, al deslizarse éstos los unos con los otros. Representa más o menos el 20% de la resistencia total en individuos sanos jóvenes.

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Trabajo Respiratorio -

Trabajo = Presión x Volumen

-

Inspiración: Vencer fuerzas elásticas y viscosas.

-

Espiración: Resistencias VA y de los tejidos

-

A mayor frecuencia respiratoria mas acelerados son los flujos y más grande es el área de trabajo viscoso.

-

A mayor volumen corriente, más grande es el área de trabajo elástico.

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TERCERA PARTE

TÉCNICAS DE TRATAMIENTO EN KINESITERAPIA RESPIRATORIA

Las Alteraciones del Sistema Respiratorio Conducen a: -

Disminución o ausencia de mecanismos de defensa específicos e inespecíficos.

-

Aumento Exponencial de la resistencia de la Vía aérea

-

Ineficiencia de la Bomba.

Las Técnicas Kinésicas son un Conjunto de Técnicas que deben estar: -

Siempre precedidas de evaluación.

-

Graduadas de acuerdo a parámetros clínicos y de laboratorio.

-

Aplicadas con intensidad por períodos cortos.

I.- EJERCICIOS RESPIRATORIOS PARA AUMENTAR EL VOLUMEN PULMONAR, REDISTRIBUIR LA VENTILACION Y MEJORAR EL INTERCAMBIO GASEOSO

Base fisiológica: Las consideraciones fisiológicas de un proceso agudo o crónico que produce atelectasia, colapso y reducción del volumen pulmonar, incluyen: 1. Aumento del riesgo de infección secundaria, por deterioro de la acción fagocítica de macrófagos alveolares en áreas colapsadas. 2. Disminución de la motilidad de neutrófilos en pacientes que reciben anestesia general. 3. Deterioro del intercambio gaseoso debido a la pérdida de superficie de intercambio, causando hipoxemia, hipercapnia, disnea y eventualmente, si no es tratada, falla respiratoria aguda. 4. La prolongada hospitalización provoca descondicionamiento y pérdida de la movilidad.

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Los ejercicios respiratorios toman ventajas de la bomba músculo esquelética y de sus propiedades intrínsecas para facilitar el flujo de gas. 1. La inspiración es lenta para disminuir la velocidad y aumentar la fuerza de la contracción muscular. El flujo ocurre preferentemente a través de la nariz para proveer adecuada resistencia, pudiendo también ser a través de los labios fruncidos. 2. La inspiración máxima es prolongada, con el volumen sostenido al final de la inspiración para asegurar el reclutamiento de todas las posibles fibras musculares y para lograr una mayor caída de la presión intratorácica, aumentando la distribución de gas con un volumen inspiratorio alto. 3. La fuerza de contracción de los músculos respiratorios es maximizada con energía manual en la forma de exigencia antes de la inspiración, la resistencia es aplicada durante todo el ciclo para tomar ventaja de una óptima relación longitud/tensión del músculo. 4. El volumen pulmonar intratorácico es mayormente aumentado por la incorporación de patrones de movimiento que recluten la musculatura inspiratoria y estimula la elevación y expansión de la pared torácica, esto es, flexión y rotación de ambas extremidades superiores o abducción y rotación externa de una extremidad superior. 5. La espiración es pasiva.

Descripción de las Técnicas de Ejercicios Respiratorios

1.- Inspiración máxima sostenida (IMS): Inhalar lentamente con un esfuerzo inspiratorio máximo, a través de la nariz y a capacidad pulmonar total, sostener por 3 segundos en inspiración máxima.

2.- Bloqueos: compresión en espiración y mantención de la presión durante 3 a 6 ciclos ventilatorios.

3.- Reexpansiones: compresión en espiración y descompresión al final de la inspiración.

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4.-Ejercicios de Respiración Diafragmática: Se solicita respiración diafragmática incentivando táctil y verbalmente, la oposición de resistencia mejora el reclutamiento muscular y la excursión.

La posición semi-sentado es cómoda para enseñar la respiración diafragmática.El paciente coloca sus manos sobre su abdomen para percibir la respiración diafragmática

5.- Ejercicios de localización respiratoria: El incentivo táctil y verbal se realiza en la región en que se quiere localizar la ventilación facilitando el movimiento de la pared costal.

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6.- Ejercicios de Palancas: Se combinan movimientos del tronco y extremidades con la respiración profunda. La combinación del estiramiento activo de los músculos con la inspiración profunda mejora la ventilación, además refuerza una respiración profunda.

7.- Facilitación Neurofisiológica: es esencialmente útil en paciente para los cuales está contraindicado el cambio de posición, condición a la que se suma en ocasiones, la pérdida del estado de alerta. Se pueden describir las siguientes técnicas: - Presión perioral: se aplica una presión firme justo sobre el labio del paciente hasta que éste inspire profundamente. - Elongación intercostal: se aplica una presión en forma bilateral en los espacios intercostales de modo de aumentar gradualmente la profundidad de la respiración.

8.- Incentivadores: el más usado en nuestro medio es el Triflo. Se le pide al paciente que con el esfuerzo inspiratorio levante dos de las tres esferas y mantenga el esfuerzo por tres segundos. La utilidad de este dispositivo es permitir al paciente hacer ejercicios sin la intervención del terapeuta, además del incentivo visual.

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II.- EJERCICIOS RESPIRATORIOS PARA AUMENTAR FUERZA, RESISTENCIA Y EFICIENCIA

Base fisiológica.

Las consecuencias fisiológicas de una disminución de la fuerza y/o resistencia de la musculatura ventilatoria incluyen: -

Disminución del volumen pulmonar con las consecuencias fisiológicas resultantes descritas anteriormente.

-

Disminución de la efectividad de la tos.

-

Disminución de la capacidad de trabajo máximo de la bomba ventilatoria en situaciones donde la demanda de oxígeno aumenta (infección) o el trabajo respiratorio aumenta (ejercicio).

-

Disminución de la eficiencia de la bomba o disminución del costo de oxígeno de la ventilación.

Las técnicas de entrenamiento de fuerza y/o resistencia incluyen entrenamiento de los músculos ventilatorios, entrenamiento de los músculos inspiratorios específicamente y terapia de reposo de la musculatura respiratoria. Estas técnicas son consideradas como un componente del tratamiento en pacientes con: -

Disminución de la compliance toracopulmonar.

-

Disminución del volumen intratorácico en compromisos neuromuscular o musculoesquelético.

-

Aumento de resistencia al flujo aéreo.

-

Cambio en la relación longitud-tensión de los músculos ventilatorios.

Técnicas de entrenamiento de fuerza y resistencia

1.- Entrenamiento muscular ventilatorio: Incluye todas las formas de entrenamiento de los músculos que participan en la mecánica ventilatoria.

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2.- EMI con tasa de flujo controlado: Se utiliza un dispositivo con una válvula que permite un flujo y una tensión muscular constante en cada esfuerzo inspiratorio. (Threshold IMT).

El Threshold IMT provee una presión consistente y específica para entrenar la fuerza y resistencia de los músculos inspiratorios, independiente de que tan rápido o lento respire el paciente. Este dispositivo incorpora una válvula de una vía independiente del flujo que asegura una resistencia constante, la cual se ajusta (en cm de H2O) a un 3040% de la fuerza basal del paciente.

La fuerza de los músculos ventilatorios es un factor importante en el mejoramiento de la calidad de la tos. La fuerza de los músculos inspiratorios afectan directamente el volumen inspirado disponible para ayudar a generar un alto flujo espiratorio, y los músculos espiratorios son cruciales en la generación de una adecuada fuerza espiratoria. Las técnicas discutidas en esta sección pueden también ser usadas para mejorar la fuerza de la tos.

III.- ESTRATEGIAS DE RESPIRACION PARA DISMINUIR EL TRABAJO DE RESPIRACION, LA SENSACION DE DISNEA Y MEJORAR LA EFICIENCIA DE LA VENTILACION

Base Fisiológica

En las dos secciones anteriores se examinaron técnicas para mejorar el intercambio gaseoso y/o mejorar la fuerza /resistencia de la bomba ventilatoria. En esta sección trataremos las estrategias de respiración para pacientes con desórdenes

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pulmonares crónicos. Estas son estrategias que los pacientes deben aprender y usar durante su tratamiento y, también en su vida diaria, para manejar los síntomas de disnea, disminuyendo las limitaciones durante las actividades del diario vivir. Las consecuencias fisiológicas de los desórdenes pulmonares que pueden ser posiblemente impactados por el uso de estas estrategias incluyen un aumento de la elasticidad y trabajo de resistencia de flujo de la respiración, disminución de desventajas mecánicas de los músculos ventilatorios (longitud-tensión, fuerza-velocidad), y optimización de relación V/Q.

1.- Ejercicios de respiración diafragmática

2.-Respiración de labios fruncidos (RLF): La fase espiratoria es hecha a través de los labios fruncidos del paciente. El procedimiento para enseñar la respiración con labios fruncidos comienza de modo similar a la respiración diafragmática: -

El paciente inhala lentamente a través de la nariz o los labios fruncidos.

-

Se instruye al paciente fruncir los labios antes de la espiración.

-

El paciente exhala lentamente.

-

El paciente termina la espiración una vez que el volumen inspirado adicional ha sido exhalado.

-

En la medida que el paciente mejora y entiende el procedimiento, los estímulos verbal y táctil son innecesarios.

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La vía aérea debilitada y con tendencia al colapso se mantiene abierta por los efectos de la presión positiva generada durante la espiración con los labios fruncidos.

3.- Posiciones: Se adoptan posiciones que favorecen la acción de los músculos respiratorio.

IV.- TECNICAS PARA FLUIDIFICAR Y DRENAR SECRECIONES

En un sistema respiratorio saludable, las células mucosas del árbol traqueo bronquial producen una capa delgada de mucus (menos que 5 µm) que está continuamente ascendiendo hacia la glotis, manteniendo un flujo de aire limpio. Ciertamente las enfermedades pulmonares causan anormalidades en este proceso normal de limpieza, con un aumento en la producción de las células mucosas, cambio en las propiedades bioquímicas y físicas de la secreción de las células mucosas, o una alteración en la acción de los cilios en el árbol traqueo bronquial. Cuando el mucus sobrepasa el funcionamiento del sistema de transporte mucociliar, el intercambio gaseoso es entorpecido. En esta sección serán descritas cada una de las técnicas kinésicas para drenar las secreciones, y se discutirán la acción y efectividad de las mismas.

1.-Drenaje Postural

El drenaje postural es clásicamente definido como el método de remoción de secreciones desde los pulmones usando la gravedad. Es esencial que el terapista entienda la anatomía del árbol traqueo bronquial en orden a efectuar un drenaje efectivo. La importancia de la técnica puede ser entendida si recordamos que cuando vamos a las profundidades de los pulmones, donde hay pocos anillos cartilaginosos, no hay glándulas productoras de mucus ni cilios. Por lo tanto, con secreciones en las profundidades pulmonares, es difícil y a veces imposible drenar secreciones sin trasladarlas a vías aéreas más grandes donde hay un buen transporte mucociliar.

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Otra consideración es que el mecanismo de la tos limpia sólo los bronquios segmentarios. Por lo tanto en la parte distal de los pulmones, los dos mecanismos de limpieza (el transporte mucociliar y mecanismo de la tos) son inefectivos en el transporte de secreciones retenidas. El propósito y la necesidad del drenaje bronquial comienzan a ser obvios.

Posiciones de Drenaje Postural

Lóbulos Superiores derecho e izquierdo

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Lóbulos basales derecho e izquierdo

Indicaciones para el Drenaje Postural

Prevenir la acumulación de secreciones en: -

Pacientes en prolongado reposo en cama, especialmente de alto riesgo, pacientes con enfermedad pulmonar de base o pacientes postoperatorios quienes están inmovilizados o tienen incisión abdominal o torácica.

-

Pacientes que tienden a aumentar la producción de esputo (Bronquiectasias, Fibrosis Quística).

-

Pacientes con tos inefectiva.

-

Pacientes con aumento del trabajo respiratorio. Aquellos que se fatigarán y tendrán dificultad en mantener una adecuada higiene bronquial

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Movilizar secreciones en: -

Pacientes con atelectasias causadas por secreciones retenidas.

-

Pacientes con absceso pulmonar factible de drenar (cuidando no contaminar con secreciones purulentas otras áreas).

-

Pacientes con Neumonía y en tratamiento antibiótico; el drenaje ayudará a la resolución más rápida.

-

Pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía y tengan riesgo de acumular secreciones (fumadores, pacientes con función pulmonar anormal. obesos, tercera edad).

-

Pacientes con trastornos neurológicos y debilidad general.

Precauciones generales y contraindicaciones para el Drenaje Postural. -

Neumotórax a tensión no tratado.

-

Hemoptisis.

-

Sistema cardiovascular inestable (hipotensión, hipertensión, infarto agudo al miocardio y arritmias).

-

Siguientes estados postoperatorios: Neurocirugía (puede haber aumento de presión intracraneal); Anastomosis esofágica; Pacientes operados del aparato locomotor (por limitación de adopción de posiciones).

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Instancias específicas donde hubo complicaciones operatorias.

-

Aneurismas o disminución de la circulación de vasos sanguíneos cerebrales.

-

Edema pulmonar, Falla Cardiaca Congestiva.

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Pacientes nerviosos o añosos que se agitan con la terapia.

-

Embolismo pulmonar.

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Laminectomía reciente.

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Gran efusión pleural.

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2.- Percusión

La percusión torácica es generalmente definida como una fuerza rítmica aplicada con la mano ahuecada por el terapista en el tórax del paciente y sobre el segmento comprometido. Percutir la pared del tórax crea una onda de energía que es transmitida a través de la pared torácica hacia los tejidos pulmonares subyacentes. Las vibraciones son producidas dentro de la generación del bronquio en el área, aumentando el drenaje de las secreciones desde el segmento pulmonar. La indicación para la percusión es la producción o retención de excesivo esputo. La percusión es usualmente precedida por la apropiada posición de drenaje postural y seguida de vibraciones para aumentar la probabilidad de remoción de las secreciones. Siendo la percusión una fuerza directa sobre el tórax, muchos han citado relativas contraindicaciones a ser consideradas previo a su uso. Es por esto que es importante hacer un análisis de ventajas y desventajas del uso de las percusiones, antes de aplicarlas en un paciente individual.

Precauciones

-

Sistema circulatorio disfuncional: En esta situación se requiere un monitoreo permanente de la tolerancia del paciente al tratamiento que incluya técnicas de percusión. Ha sido postulado que un ritmo cardiaco fluctuante podría ser sujeto

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de cambios negativos con el uso de la percusión. Un monitoreo electrocardiográfico durante la percusión puede descubrir cualquier arritmia. -

Desórdenes de coagulación-. Los beneficios de la percusión en pacientes con problemas de coagulación debe ser sopesado en relación a las posibles complicaciones.

-

Algunos autores recomiendan precaución previa al uso de las percusiones cuando encontramos un paciente con un incremento parcial del tiempo de coagulación, disminución del recuento de plaquetas, o con el uso de drogas trombolíticas como la estreptokinasa o urokinasa. Sin embargo otros postulan que depende del vigor con el que son empleadas las técnicas. Evaluar la presencia de petequias o hematomas en el tórax es de limitado valor y sólo nos informa de la piel y no de tejidos subyacentes.

-

Hemoptisis franca: Esto debiera ser documentado y evaluado. Aunque está contraindicado el uso de la percusión debiera ser analizado en contraposición con la facilidad de eliminar secreciones sin el uso de la técnica. Ciertamente la tos repetitiva e inasistida de un paciente con retención de secreciones está contraindicada cuando la hemoptisis está presente. El uso de percusiones, vibraciones en una posición de drenaje postural asociada a maniobras de tos que disminuyan la presión transpulmonar, disminuye la probabilidad de aumentar el sangramiento intrapulmonar en contraposición con la tos frecuente y espontánea que aumenta la presión intratorácica en un paciente sin supervisión apropiada.

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Fractura costal y tórax volante: Las percusiones han sido evitadas en algunos pacientes con fracturas costales o tórax volante porque es posible causa de hematoma extrapulmonar o neumotórax.

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Enfermedad ósea degenerativa: El uso de las percusiones ha sido cuestionado en estos pacientes. Hay riesgo de causar dolor y disfunción acompañado de fractura costal. Sin embargo, los pacientes pueden sufrir fracturas con sólo toser.

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Presión intracraneal: Ha sido pensado que la presión intracraneal aumenta durante la percusión, el drenaje postural y las vibraciones, y por lo tanto es considerada una contraindicación para su uso. Esta consideración es válida para recién nacidos y lactantes, pero no para la población adulta.

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Dolor: Hay muchos aspectos del dolor que deben ser evaluados antes de elegir la percusión como una técnica de tratamiento apropiada. El dolor causado por

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pleuritis no empeora con el uso de técnicas manuales, pero una disfunción respiratoria causada por dolor, tal como la incisión postoperatoria, puede empeorarte. Sin embargo, en un paciente postoperatorio, cualquier técnica es dolorosa, por lo tanto una administración cuidadosa de analgésicos, posiciones adecuadas y electroterapia son medidas apropiadas para la prevención del dolor. -

Aumento del broncoespasmo: Campbell y Wollmer documentaron una disminución del Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (VEF1) con el uso de la percusión en pacientes afectos de Bronquitis Crónica. Varios investigadores no correlacionan la disminución del flujo espiratorio con el uso de las percusiones. Huber encontró un 40% de mejoría en VEF1 después del uso de las percusiones en pacientes asmáticos, los cuales comenzaron el tratamiento con broncoespasmo. Feldman también encontró mejoría del VEF1 a los 5, 15 y 45 minutos después de las percusiones, vibraciones y tos en posición de drenaje postural en pacientes con Fibrosis Quística, en cambio esto no ocurrió en pacientes con Bronquitis Crónica. Aunque la data es vista conflictiva, con el uso apropiado de terapia broncodilatadora y evaluación frecuente de los ruidos respiratorios, las percusiones pueden ser realizadas en pacientes con broncoespasmo.

3.- Compresión - Vibración

Inmediatamente después de una inhalación profunda, una maniobra de compresión es aplicada sobre la caja torácica durante el tiempo de espiración. La compresión es usualmente precedida por percusión en la correspondiente posición de

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drenaje. Como la técnica es aplicada externamente al tórax, las mismas precauciones relativas de la percusión debieran ser consideradas previamente a su uso. La vibración es una cocontracción isométrica de las extremidades superiores del Kinesiólogo, produciendo una vibración que es transmitida desde las manos del terapeuta al tórax del paciente durante la espiración. Sin embargo la vibración, también puede ser realizada en forma mecánica. Las técnicas antes descritas representan los dos extremos del espectro de compresión del tórax. La compresión es vigorosa y representa el extremo más enérgico, mientras que la vibración se encuentra en el extremo más suave. Hay varios puntos entre estos dos extremos, las llamadas vibropresiones, las cuales son clínicamente usadas. La determinación de la cantidad de fuerza compresiva aplicada sobre el tórax del paciente depende del criterio del Kinesiólogo.

Métodos de evaluación de la efectividad. - Producción de secreciones: La suma de vibropresiones y drenaje postural aumenta la remoción de secreciones. Bateman et al. encontró un incremento en el volumen de esputo removido durante el tratamiento (percusión, vibración, compresión, tos y drenaje postural) cuando lo comparó con drenaje y tos solamente. - Oxigenación: La mayoría de los investigadores han encontrado un aumento de los niveles de oxígeno después de la aplicación de las vibraciones en neonatos y adultos. - Velocidad de transporte mucociliar: los estudios demuestran una vez más que la combinación de percusión, vibropresiones, tos y drenaje postural es significativamente más efectiva que la tos en forma separada, en la limpieza de vías aéreas periféricas e intermedias.

Ejecución de la técnica. Se han realizado diversos estudios que no muestran resultados significativos en relación a la frecuencia de la vibración, sólo uno realizado con perros demostró que la frecuencia de 13 Hz produjo un incremento importante en el flujo de mucus traqueal. En resumen, la compresión y vibración incrementan el drenaje de secreciones periféricas. Se necesitan más estudios para establecer la frecuencia, la intensidad y la duración de las técnicas.

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Drenaje de Secresiones

Las técnicas previamente descritas son efectivas en la remoción de secreciones desde el árbol traqueobronquial periférico y la movilización en forma ascendente hacia la glotis, una vez que las secreciones llegan al bronquio subsegmentario, pueden ser efectivamente eliminadas a través de la tos. Diferentes técnicas de tos, llamadas Huff, Estimulación Traqueal, Técnica de espiración forzada, tos asistida, etc. son usadas clínicamente en diversos universos de pacientes, cuando ninguna de estas técnicas es efectiva, la aspiración se hace necesaria.

4.- Tos La tos es producida por un esfuerzo coordinado en 5 fases: (1) inspiración profunda, (2) cierre de glotis, (3) contracción de los músculos de la pared torácica, abdomen y piso pélvico, (4) abertura de la glotis y (5) fase rápida de expulsión, el promedio de flujo espiratorio durante la tos puede ser tan alto como 70 m/hr.

Huff La técnica de huff es una fuerza espiratoria similar a la tos, la diferencia yace en la eliminación de la fase de compresión o cierre de glotis. Se le pide al paciente inhalar profundamente, para luego contraer la musculatura espiratoria en una espiración forzada a través de la vía aérea abierta, como diciendo "ha, ha, ha”. Sin la fase de compresión de la tos, la técnica de Huff estabiliza las paredes de las vías aéreas colapsables en pacientes con obstrucción crónica, lo cual ha sido comprobado broncoscópicamente.

5.- Técnica de espiración forzada. La ejecución de esta técnica es caracterizada por una o dos fuerzas espiratorias desde la mitad de la espiración, eliminando la fase de compresión de la tos. La técnica de espiración forzada ha sido utilizada en pacientes con LCFA, Asma y Fibrosis Quística.

6.- Estimulación traqueal. La tos, el huff, la TEF requieren atención y entendimiento. La estimulación traqueal es una técnica que puede ser utilizada para facilitar el reflejo de la tos en

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pacientes que no pueden hacerlo independientemente (pacientes con afecciones neurológicas o niños muy pequeños). Para la ejecución de la técnica, el pulgar o índice del terapista es colocado justo por encima del manubrio esternal, se aplica una presión rápida sobre la traquea en una dirección posterocaudal. Esta técnica debe ser reservada para pacientes con incapacidad de generar tos voluntaria.

7.- Tos asistida. Una fuerte contracción de la musculatura espiratoria es esencial para aumentar la presión intratorácica necesaria en la fase de expulsión de la tos. Cuando la función de la musculatura abdominal está disminuida, la efectividad de la tos es menor. Una asistencia manual de la tos es usada para aumentar la fuerza de esta fase en pacientes con insuficiente musculatura abdominal. El puño del terapista es colocado justo debajo del proceso xifoides, entre los márgenes condrocostales, se siguen las fases de la tos y en el momento de la expulsión el puño del terapista empuja hacia arriba y adentro, maximizando el movimiento diafragmático durante la tos.

8.- Aspiración. Es un método invasivo y potencialmente dañino. Debe utilizarse sólo cuando las otras técnicas no dan resultado, a no ser que se trate de un paciente intubado, caso en que es necesario aspirar. Esta técnica frecuentemente es realizada por la enfermera por lo que se hace necesario el trabajo y toma de decisiones en equipo.

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TOMA DE DECISIÓN CLÍNICA

Para la toma de decisión clínica es necesaria la: -

Evaluación.

-

Formulación y priorización de objetivos.

-

Elección del tratamiento.

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Medición de resultados.

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Reevaluación.

-

Alta.

Objetivos

Técnicas

Mejorar la ventilación y aumentar el

Técnicas Posiciónales.

Oxígeno.

Ejercicios respiratorios para mejorar la ventilación.

Disminuir el consumo de Oxígeno.

Disminución del trabajo respiratorio: Postura de inclinación o apoyo anterior. Ejercicios respiratorios. Disminución del trabajo corporal general: Ejercicios de relajación Ajustes de trabajo.

Fluidificar y drenar secreciones

Drenaje postural clásico o modificado. Optimización de la tos. Compresiones, vibraciones. Percusiones.

Mejorar dinámica y mecánica ventilatoria

Ejercicios Respiratorios

Disminuir dolor.

TENS Ejercicios respiratorios.

Maximizar la tolerancia al ejercicio.

Programa de ejercicios.

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Desde el MINSAL se han considerado Protocolos que consideran Patología a tratar y Nivel de gravedad y usando combinación de técnicas kinésicas.

Protocolo SBO

Protocolo ASMA

Protocolo de Neumonía

Inhaloterapia B2, O2.

Inhaloterapia B2 ó B2 +

Posición del Paciente

Evaluación

Corticoides, O2

-Bloqueos, Presión y

Evaluación

Descompresión Evaluación

Movilización a Sistema Tórax.

Movilización a Sistema Tórax

Evaluación

Evaluación

Inhaloterapia B2, Presión con Vibración

Bloqueos y Presiones

Bloqueo

Evaluación

Husmeo y Seseo Evaluación

Evaluación

Tos Kinésica Aspiración Faríngea

Presiones y descompresiones

Vibración, Presiones y

Evaluación

Descompresiones

Evaluación

Objetivos Objetivo

Tos Kinésica

- Disminuir SHUNT

-Mejorar V/Q.

Evaluación

- Lograr distribución Antibióticos.

-Mejorar Mecanismos de la Bomba.

Objetivos

- Liberar Mecanismos de

- “Permitir actividad de

- Mejorar V/Q

defensa

Mecanismos de defensa.”

- Mejorar Mecanismos de la Bomba. - “Permitir actividad de Mecanismos de defensa.”

Resultados -

Manejo Ambulatorio SBO y ASMA.

-

Manejo Ambulatorio de Neumonías.

-

Disminución de Hospitalizaciones.

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-

Disminución de complicaciones.

-

Tratamiento Kinésico para SBO en Sala IRA.

Tratamiento Kinésico para SBO en Sala IRA. Objetivos de Tratamiento Kinésico

Objetivo General: Mejorar u optimizar la relación V/Q en todas las áreas pulmonares Objetivos específicos -

Mejorar mecanismos de la bomba

-

Permitir mecanismos de defensa

-

Evitar complicaciones.

Puntajes 3 a 5 puntos (5 a 3 ses.)

1.- INICIAR con 2 puff de b2 en aerosol con aerocámara. 2.- CONTINUAR con movilización del sistema torácico y EVALUAR. 3.- REALIZAR Bloqueos y Presiones y EVALUAR 4.- CONTINUAR con Presiones - descompresiones, y/o vibraciones. 5.- FINALIZAR con Tos asistida y/o aspiración nasofaríngea 6.- EVALUAR y citar al día siguiente. 7.- Control diario por 3 a 5 días.

Puntajes 9 a 10 puntos (5 ses.)

1.- INICIAR con 2 puff de b2 cada 10 min. por 5 veces + O2 por naricera 2.- REALIZAR movilización de sistema torácico y EVALUAR 3.- CONTINUAR con Bloqueos y Presiones y EVALUAR 4.- CONTINUAR con Presiones – descompresiones y EVALUAR 5.- FINALIZAR con tos asistida y/o aspiración nasofaríngea 6.- EVALUAR y citar al día siguiente. 7.- Control diario por 5 días

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OBS. En H.A las inhalaciones deben ser hechas antes, durante y después de la realización de las técnicas kinésicas.

BIBLIOGRAFÍA

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Keith I. Moore. Anatomía con Orientación Clínica. Ed. Médica Panamericana. 1993.

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Carolyn Kisner- Lynn Allen Colby. Therapeutic Exercise Fundations and Techniques. F.A. Davis Company. 1985.

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Apuntes del Klgo. HOMERO PUPPO G. Hospital Exequiel González Cortés. Profesor Asistente Universidad de Chile. 2009

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Apuntes de Juan Céspedes G. Profesor Agregado de Medicina. Facultad de Medicina U. de Chile Jefe Laboratorio Función Pulmonar Instituto Nacional del Tórax. 2009

-

Guía de Autoaprendizaje Kinesiterapia Respiratoria. Compilada por Klga. Pamela Serón Silva y Klga. Paola Villarroel Arriagada. 2006.

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110845901-Guia-de-Tecnicas-en-Kinesiterapia-Respiratoria-1 (1).pdf

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