Sop Minimal Yang Harus Disiapkan Masing Bab Akreditasi Rs

SOP MINIMAL YANG HARUS DISIAPKAN MASING BAB AKREDITASI RS Saudara - saudara yang saya hormati, postingan kali ini tentang SOP yang perlu pada masing - masing BAB dalam elemen penilaian akreditasi versi KARS 2012, selamat berakreditasi DAFTAR DOKUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT Bab Standar Akreditasi

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Kebijakan / Panduan a. Identifikasi Pasien b. Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi dan edukasi

      c. Pelayanan Farmasi tentang obat-obat high alert      d. Pelayanan Bedah tentang Surgical Safety Checklist  e. Hand Hygiene  f.

HAK PASIEN & KELUARGA

SPO  SPO pemasangan gelang  SPO komunikasi via telepon SPO seleksi SPO pengadaan SPO penyimpanan SPO pemesanan/peresepan SPO pencatatan (transcribe) SPO pendistribusian SPO persiapan (preparing) SPO penyaluran (dispensing) SPO pemberian SPO pendokumentasian SPO pemantauan (monitoring)

 Daftar obat-obat NORUM  Daftar obat elektrolit konsentrat

 Daftar keselamatan bedah SPO cuci tangan SPO pemasangan gelang risiko pasien jatuh

Risiko Pasien Jatuh

a. Pelayanan kerohanian

 SPO pelayanan kerohanian

b.      

 SPO memberikan perlindungan terhadap kebutuhan privasi pasien  SPO memberikan perlindungan terhadap harta benda milik pasien  SPO memberikan perlindungan terhadap kekerasan fisik  SPO memberikan perlindungan terhadap kelompok

Perlindungan terhadap : Kebutuhan privasi Harta benda Kekerasan fisik Anak-anak, individu yang cacat Lanjut usia Kerahasiaan informasi tentang pasien

Dan lain-lain

 Rekam medis : pengkajian risiko pasien jatuh  Daftar obat dengan efek mengantuk  Formulir permintaan pelayanan kerohanian

c. d. e.   f. g. h. i.

PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

berisiko seperti : anak-anak, individu yang cacat & lanjut usia  SPO memberikan perlindungan terhadap kerahasiaan informasi tentang pasien Cara memperoleh second opinion di dalam atau di  SPO pemberian second opinion di dalam atau di luar luar RS RS  SPO pemberian bantuan hidup dasar Pemberian bantuan hidup dasar Penolakan :  SPO penolakan resusitasi/ BHD Resusitasi / BHD  SPO penolakan tindakan atau pengobatan Tindakan atau pengobatan  SPO pengkajian nyeri Asesmen & manajemen nyeri  SPO manajemen nyeri  SPO pelayanan tahap terminal Pelayanan tahap terminal  SPO penyelesaian keluhan Penyelesaian terhadap keluhan pasien & keluarga Pemberian informasi tentang pelayanan & pengambilan keputusan

a. Komunikasi yang efektif dalam memberikan informasi & edukasi

 SPO pemberian informasi & edukasi  SPO verifikasi pemahaman pasien & keluarga terhadap materi edukasi

 Formulir pemberian edukasi (individual/ kolaboratif)  Buku registrasi edukasi pasien  Rekam medis : 1. Keyakinan 2. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan, bahasa yang digunakan



SPO asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarga

d. Pembentukan panitia PKRS e. Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PKRS f. Program pelatihan staf tentang komunikasi yang efektif

 Survei kepuasan pelayanan  Laporan penyelesaian keluhan pasien & keluarga  Formulir persetujuan & penolakan pelayanan

 SPO pemberian informasi pelayanan

b. Bahan materi edukasi

c. Asesmen kebutuhan edukasi pasien & keluarga

 Formulir penolakan resusitasi  Formulir penolakan tindakan atau pengobatan  Rekam medis : pengkajian nyeri

 SPO pemberian edukasi

3. Hambatan emosional & motivasi 4. Keterbatasan fisik & kognitif 5. Kesedian pasien untuk menerima informasi  SK Direktur tentang pembentukan panitia PKRS  Bahan materi edukasi  Pre / post test  Daftar hadir  Sertifikasi

 Laporan kegiatan a. Peningkatan mutu RS b. Keselamatan pasien c. Standar pelayanan kedokteran

 SPO peningkatan mutu RS  SPO keselamatan pasien

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS

 SK Direktur tentang pembentukan Tim PONEK

a. Pembentukan Tim PONEK RS b. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim PONEK RS c. Pelayanan Kesehatan Maternal & Neonatus d. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS e. Rawat gabung ibu & bayi f. Inisiasi menyusui dini dan ASI eksklusif g. Perawatan metode kangguru pada BBLR h. Rumah Sakit sayang ibu bayi i. Pelaksanaan rujukan PONEK j.

 Penetapan indikator & evaluasi insiden keselamatan pasien  Formulir laporan insiden keselamatan pasien  Bukti penyediaan alat/ teknologi untuk meningkatkan mutu & keselamatan pasien  Bukti orientasi karyaan baru  Laporan RCA tentang adanya insiden keselamatan pasien  Laporan bulanan KTD

 SPO rujukan

Pembentukan Tim HIV/AIDS RS

 MoU UPK rujukan  SK Direktur tentang pembentukan Tim HIV/AIDS

k. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim HIV/AIDS  SPO pelayanan VCT  SPO pelayanan ART  SPO pelayanan PMTCT l. Pelayanan VCT,ART,PMTCT,IO, ODHA dengan  SPO pelayanan infeksi oportunistik faktor risiko IDU dan penunjang di RS  SPO pelayanan ODHA dengan risiko IDU  SPO pelayanan penunjang m. Pelaksanaan rujukan HIV.AIDS n. Pembentukan Tim DOTS RS o. Pedoman pengorganisasian & pelayanan Tim DOTS RS

 SPO rujukan

 MoU UPK rujukan  SK Direktur tentang pembentukan Tim DOTS RS

p. Manajerial pelayanan TB dengan strategi DOTS

q. Penerapan DOTS di RS r.

Pelaksanaan rujukan DOTS

s.

Program pelatihan Tim PONEK/HIV-AIDS/DOTS

a. Skrining/ triase b. Pendaftaran pasien rawat jalan & penerimaan pasien rawat inap c. Identifikasi pasien d. Penundaan pelayanan atau pengobatan AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN

e. Transfer (intra/ inter RS) f. Rencana pemulangan pasien g. Pelaksanaan praktik kedokteran h. Pemberian informasi pelayanan i. Transportasi RS

 SPO penerimaan pasien TB  SPO pembentukan jejaring eksternal & internal RS  SPO penyediaan obat anti TB  SPO pencatatan pasien TB  SPO pelacakan kasus mangkir  SPO rujukan

 SPO skrining pasien  SPO pendaftaran pasien rawat jalan  SPO penerimaan pasien rawat inap  SPO pemasangan gelang identifikasi pasien  SPO penundaan pelayanan atau pengobatan  SPO transfer pasien  SPO pemulangan pasien  SPO pelaksanaan praktik kedokteran  SPO pemberian informasi pelayanan  SPO pemeliharaan transportasi RS

j. Program Diklat :  Skrining/triase  Transfer pasien ASESMEN PASIEN

a.       b. c. d.

Asesmen pasien : Asesmen gizi Asesmen nyeri Asesmen risiko jatuh Asesmen pasien tahap terminal Asesmen rencana pemulangan pasien Asesmen ulang Kebijakan RS tentang pelayanan laboratorium Pedoman pengorganisasian lab. Pedoman pelayanan laboratorium

 MoU UPK rujukan  Sertifikasi  Laporan kegiatan

 checklist kriteria transfer  MoU UPK rujukan  checklist discharge planning

 Bukti pemeliharaan  Pre/post test  Daftar hadir  Sertifikasi  Laporan kegiatan

 SPO Asesmen gizi  SPO Asesmen nyeri  SPO Asesmen risiko jatuh  SPO Asesmen pasien tahap terminal  SPO Asesmen rencana pemulangan pasien  SPO Asesmen ulang

 SPO penggunaan APD  SPO penanganan bahan infeksi  SPOpembuangan bahan infeksi  SPO identifikasi risiko keselamatan  SPO pelaporan hasil  SPO pelaporan hasil test diagnostik yang kritis  SPO pengadaan peralatan laboratorium

Uraian jabatan  Penetapan hasil kritis & ambang nilai kritis  Daftar inventaris alat  Bukti kalibrasi alat  Daftar reagensia esensial  Penetapan rentang nilai rujukan

 SPO pemeliharaan  SPO penggunaan  SPO penyediaan reagensia esensial  SPO penyimpanan reagensia  SPO distribusi reagensia  SPO pengetesan reagensia  SPO penerimaan spesimen  SPO identifikasi spesimen  SPO pengambilan spesimen  SPO pengiriman spesimen  SPO pembuangan spesimen  SPO pengawetan spesimen  SPO pencatatan spesimen  SPO kontrol mutu

 MoU laboratorium luar  daftar para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik  Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

 SPO penggunaan APD  SPO penanganan bahan infeksi  SPOpembuangan bahan infeksi  SPO identifikasi risiko keselamatan  SPO pelaporan hasil  SPO pengadaan peralatan radiologi  SPO pemeliharaan  SPO penggunaan  SPO penyediaan reagensia , X-ray  SPO penyimpanan reagensia, X-ray  SPO distribusi reagensia, X-ray  SPO pemerliharaan reagensia, X-ray  SPO penyimpanan  SPO kontrol mutu

    

e. Program kerja unit : Keselamatan & keamanan laboratorium Pengenalan B3 yang baru dikenali Pelatihan staf tentang K3 f. Kebijakan RS tentang pelayanan radiologi g. Pedoman pengorganisasian radiologi

h. Pedoman pelayanan radiologi

i. PELAYANAN PASIEN

a. b. c. d. e.  

Program kerja unit Pelayanan kedokteran & keperawatan Pelayanan kasus emergensi Pelayanan resusitasi Pelayanan darah Pelayanan pasien risiko tinggi dengan : Peralatan BHD Penyakit menular atau immuno-suppressed

    

SPO kasus emergensi SPO resusitasi SPO pemberian komponen darah SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan BHD SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan penyakit menular atau immuno-suppressed

 Daftar hadir  Pre/ post test  Sertifikasi

Daftar inventaris alat Bukti kalibrasi alat Daftar reagensia MoU radiologi luar Daftar nama para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik  Jadwal para ahli dalam bidang diagnostik spesialistik

   

Peralatan dialisis Peralatan pengikat (restraint) Ketergantungan bantuan Pengobatan kemoterapi

f.

Manajemen nyeri

g. Pelayanan gizi h. Pelayanan tahap terminal a. Pelayanan sedasi

PELAYANAN ANESTESI & BEDAHb. Pelayanan anestesi c. Pelayanan bedah MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT

a. b. c.           d.

 SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan dialisis  SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan pengikat  SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan ketergantungan bantuan  SPO pelayanan pasien risiko tinggi dengan kemoterapi  SPO manajemen nyeri  SPO penyiapan  SPO penyimpanan  SPO pendistribusian  SPO penyajian  SPO pelayanan tahap terminal  SPO pemberian sedasi ringan  SPO pemberian sedasi moderat  SPO pemberian sedasi dalam  SPO asesmen praanestesi  Formulir monitoring selama  SPO pengawasan selama anestesi anestesi  Formulir monitoring paska  SPO pengawasan selama paska anestesi anestesi  SPO pelayanan bedah

Kebijakan RS tentang pelayanan farmasi Pedoman pengorganisasian farmasi Pedoman pelayanan farmasi :  Penggunaan obat di RS  Cara identifikasi dan penyimpanan obat yang  dibawa oleh pasien  Cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi  Cara penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan investigasi dan sejenisnya  Cara obat sample disimpan dan dikendalikan  Penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman  Pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa atau ketinggalan jaman  Peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang  aman di rumah sakit  Prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca  Mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit Program kerja unit : pelatihan aseptik

SPO penggunaan obat di RS  Daftar stok obat RS SPO identifikasi obat  Laporan narkotik, psikotropik SPO penyimpanan obat yang dibawa pulang  MOU dg pihak luar SPO penyimpanan produk nutrisi  form usulan obat baru, daftar SPO penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan obat baru  Bukti permintaan yang tidak investigasi dan sejenisnya SPO obat sample disimpan dan dikendalikan tersedia di RS SPO penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa atau Berita acara pemusnahan obat kadaluarsa, penarikan obat ketinggalan jaman kadaluarsa SPO pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa  Lihat resep/ FPO atau ketinggalan jaman  Laporan IKP/KTD SPO peresepan, pemesanan  Laporan KNC SPO pencatatan obat di rumah sakit. SPO penanggulangan penulisan resep dan pemesanan yang tidak terbaca SPO identifikasi efek yang tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harus dilaporkan ke rumah sakit  Pre/ post test  Daftar hadir

 Sertifikasi  Laporan kegiatan

MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI

a.

Komunikasi yang efektif dalam pemberian informasi & edukasi

b.

Pedoman pengorganisasian rekam medis

c. d.

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

Pedoman pelayanan rekam medis

a.     b.

Program kerja unit : pelatihan manajemen informasi Pedoman SDM : Penerimaan staf Persyaratan jabatan Uraian jabatan Pola ketenagaan Penilaian kinerja profesional

c. d.

Pedoman pengorganisasian unit Verifikasi kredensial staf

 SPO pemberian informasi

 Dokumen informasi lengkap tentang RS (Leaflet, website)

   

 Laporan Data cakupan  Daftar singkatan yang tidak boleh digunakan

SPO pelaporan data cakupan RS SPO penyimpanan (retensi) berkas RM SPO perlindungan RM dari kehilangan & kerusakan SPO perlindungan RM dari akses/ penggunaan tidak sah

 SPO penerimaan staf  SPO pengangkatan

 SPO penilaian kinerja

 Hasil penilaian kinerja audit medis  Hasil rapat komite medis

 SPO verifikasi kredensial staf

 Daftar nama staf RS  Bukti verifikasi kredensial staf dari tempat pendidikan terakhir  Daftar hadir  Sertifikasi  Laporan kegiatan

e.    

Program kerja : Rencana Kerja & Anggaran Penempatan staf Orientasi staf Pelatihan cardiac life support Pemberian vaksinasi & imunisasi staf g. MCU staf PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI

a. b.    

 Jadwal vaksinasi & imunisasi  Jadwal & hasil MCU staf

Pembentukan panitia PPI Pedoman pengorganisasian & pelayanan panitia PPI : Identifikasi risiko infeksi Identifikasi peralatan yang kadaluwarsa Peralatan dan material single-use yang direuse Pembuangan benda tajam dan jarum

 Pre/post tes, daftar hadir  Sertifikasi  STR,SIK, SIP & ijazah yang sudah dilegalisir  Usulan penambahan & pengangkatan staf

 SPO identifikasi risiko infeksi  SPO identifikasi peralatan yang kadaluwarsa  SPO identifikasi peralatan dan material single-use yang direuse  SPO pembuangan benda tajam dan jarum  SPO penanganan pasien yang sudah diketahui atau

 SK Direktur tentag pembentukan panitia PPI  Asesmen risiko infeksi  sertifikat pelatihan PPI  Laporan hasil pemetaan kuman dan resistensi antibiotika  Hasil pemeriksaan air  Laporan kultur kuman, analisa

 Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi  menular harus di isolasi  Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan  karena immunosuppressed atau lain dan staf  Cara mengelola pasien dengan infeksi airborne  c. Hand hygiene d. Program kerja :  Pelatihan cuci tangan a. SK SOTK b. SK pemilik tentang renstra & RKA c. SK pendelegasian kewenangan d. Hospital by laws e. SK direktur & pejabat struktural lainnya Mutu & keselamatan pasien  g. Fasilitas RS  h. Penilaian kinerja profesional Struktur organisasi RS & unit kerja SK etika pegawai RS k. SK panitia etik RS SK ijin RS

diduga infeksi menular harus di isolasi SPO pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentan karena immunosuppressed atau lain dan staf SPO mengelola pasien dengan infeksi airborne SPO cuci tangan

SPO pengadaan alat & obat RS SPO penilaian kinerja profesional

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN

MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN

a. b.

outbreak  check list pemakaian alat  MoU dengan RS pemilik incinerator

Fasilitas RS Keselamatan & keamanan kerja  SPO identifikasi staf,pengunjung, pedagang & semua

 Dokumen kredensial  Dokumen perjanjian kontrak  Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung  Laporan bulanan kpd dewan pengawas  Dokumen bukti proses penetapan misi RS  Bukti pelaksanaan rapat koordinasi dengan tokoh masyarakat  Undangan rapat dinkes  Rapat & notulen rapat dengan pemangku kepentingan  Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti  Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS dan daftar alat & obat standar  Daftar dokter kerjasama  Komite Medis dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis  Para manajer dalam dokumen kontrak terkait pelayanan klinis  Audit kinerja  Laporan indikator mutu

area yang berisiko keamanannya c.

d.

e.

K3 konstruksi

 SPO identifikasi fasilitas fisik      

SPO identifikasi B3 SPO penanganan B3 SPO penyimpanan B3 SPO penggunaan B3 Bahan & limbah berbahaya SPO pemasangan label B3 SPO pelaporan & investigasi dari tumpahan, paparan & insiden lainnya  SPO pembuangan limbah berbahaya  SPO penggunaan APD Alat Pelindung Diri Penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana SPO penanggulangan kebakaran & bencana & evaluasi

g.

Larangan merokok di RS

h.

Pengadaan alat medis Pemeliharaan alat medis Penarikan alat medis

    

k.

 hasil pemeriksaan fasilitas fisik  Daftar inventaris B3

Sistem utiliti

      

Program manajemen risiko : Keselamatan & keamanan Bahan berbahaya Manajemen emergensi Pengamanan kebakaran Peralatan medis Sistem utilitas Penggunaan APD

m.

Pelatihan manajemen risiko

   

Pemberitahuan larangan merokok (stiker,banner,dll) SPO pengadaan alat medis Daftar inventaris SPO pemeliharaan / kalibrasi alat Bukti pemeliharaan/ kalibrasi SPO penarikan alat Berita acara penarikan SPO identifikasi area berisiko terjadi gangguan air &  Daftar area berisiko terjadi listrik gangguan air & listrik SPO penggunaan sumber (air minum && listrik  Daftar sumber ( air minum & alternatif) listrik) alternatif SPO identifikasi ventilasi  Bukti pemeliharaan air SPO identifikasi gas medis minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci SPO identifikasi sistem kunci SPO pemeliharaan air minum, listrik, ventilasi, gas medis dan sistem kunci

 Daftar hadir  Pre/ post test  Sertifikasi