DOKUMEN YANG HARUS DISIAPKAN PADA POKJA ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN AKREDITASI PUSKESMAS KERONGKONG 2016
BAB
STANDAR KRITERIA
DOKUMEN YANG DISIAPKAN
JADWAL PENYELESAIAN
BAB I PPP
1.1
Analisis kebutuhan masyarakat dan Perencanaan Puskesmas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
1.2
1.3
1.4
SK Penetapan jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, Papan pemberitahua dan Poster. Rekam kegiatan menjalin komunikasi Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat (survey dan kegiatan lainnya) RUK dan RPK Notulen rapat penyusunan perencanaan puskesmas Renstra POA
Pembahasan bersama masyarakat untuk mengetahui respon terhadap mutu dan kinerja pelayanan
1.
Peluang pengembangan upaya puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi secara inovatif
1. 2.
Perencanaan operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi, tujuan dan renstra Dinas
1. RUK Puskesmas 2. RPK puskesmas 3. Notulen rapat penyusunan perencanaan dengan informasi informasi kebutuhan harapan masyarakat
2. 3. 4.
3.
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu Hasil identifikasi Analisis umpan balik masyarakat Dokumen bukti respon terhadap umpan balik masyarakat Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjut Bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan / penggunaan teknologi intuk perbaikan mutu pelayanan
KET
1.5
2.1
2.2
2.3
Kesehatan.
4.
Renstra lima tahunan pencapaian SPM Puskesmas
Pimpinan dan penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelayanan dan upaya puskesmas mengambil langkah tindak lanjut serta perbaikan perencanaan
1. 2. 3.
SOP/SPO monitoring Bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas SK Penetapan indikator prioritas untuk monitoring & penilaian kinerja Analisis hasil monitoring dan tindak lanjutnya Revisi rencana program kegiatan berdasarkan hasil monitoring
Jenis- jenis pelayanan puskesmas memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan masyarakat Informasi tentang kegiatan Puskesmas sesuai perencanaan yang disusun
1.
SK kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan oleh puskesmas
1.
Rekam bukti pemberian informasi kepada LP/LS tentang tujuan, sasaran, tupoksi dan kegiatan puskesmas Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian infomasi kepada masyarakat, sasaran program, LP/LS
Akses masyarakat thd pengelola dan pelaksana pelayanan
1.
4. 5.
2.
5.
Hasil evaluasi tentang akses thd petugas yg melayani program dan akses thd puskesmas Hasil evaluasi kemudahan untuk memperoleh pelayanan Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan puskesmas Media komunikasi dan rekam bukti komunikasi masyarakat
1. 2.
Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas Hasil evaluasi apakah sudah sesuai dengan jadwal
1. 2. 3. 4.
SOP Koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program Bukti pendokumentasian dan pencatatan kegiatan SOP tentang kajian dan tindak lanjut masalah spesifik Hasil kajian terhadap masalah – masalah masalah potensial yang terjadi
2. 3. 4.
2.4
2.5
Penjadwalan pelayanan disepakati bersama dan dilaksanakan tepat waktu Penyelenggaraan pelayanan dan upaya puskesmas yang didukung oleh mekanisme kerja
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring Bukti pemberian informasi kepada masyarakat Bukti perbaikan alur kerja dalam program dan pelayanan pelayanan SOP koordinasi dalam pelaksanan program SK tentang penerapan manajemen risiko SOP/SPO tentang penyelenggaraan pelayanan SOP/SPO tentang tertib administrasi, pengembangan teknologi
2.6
Adanya umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan
1. 2. 3. 4. 5.
SOP/SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat Media komunikasi untuk penyampaian umpan balik Hasil analisis dan RTL keluhan dan umpan balik Bukti tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat Bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan /umpan balik
3.1
Kinerja puskesmas dan penyelenggaraan upaya puskesmas dianalisis sebagai bahan perbaikan. Hasil dibahas dan TL Evaluasi meliputi pengumpulan data dan analisis terhadap indikator kinerja puskesmas
1. 2. 3.
SOP/SPO penilaian kinerja Indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja Rencana monitoring dan penilaian kinerja dan tindak lanjut
1. 2. 3.
Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian Kaji banding data kinerja terhadap standar serta tindak lanjutnya Rekam tindak ;anjut kinerja dalam bentuk upaya perbaikan kinerja RUK memuat data dan analisis penilaian kinerja Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dikes Kab/Kota
3.2
4. 5.
BAB II KMP
1.1
Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dengan tata ruang kota
1. 2.
Bukti analaisis kebutuhan pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian Puskesmas 3. Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan. 4. Bukti izin operasional Puskesmas
1.2
1.3
1.4
1.5
Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan memenuhi persyaratan lingkungan yang sehat Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pelayanan kesehatan.
1.
Materi telusur dengan observasi
1.
Denah Puskesmas
Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dngan pelayanan yang disediakan. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik
1. Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan 2. Bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring 3. Bukti tindak lanjut monitoring
1. 2. 3. 4. 5.
Daftar inventaris peralatan medis medis dan non medis Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan Bukti pelaksanaan monitoring Bukti tindak lanjut Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal dan bukti pelaksanaan kalibrasi Bukti izin peralatan Profil kepegawaian Kepala Puskesmas Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas Uraian tugas Kepala Puskesmas Dokumen profil kepegawaian dan Persyaratan Kepala Puskesmas
2.1
Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai peraturan perundangan
6. 1. 2. 3. 4.
2.2
Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan
1. Bukti analisis kebutuhan tenga 2. Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada 3. Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan
persyaratan rencana pemenuhan kebutuhan dan tindak lanjut lanjut 4. Uraian tugas untuk tiap tenaga yang tersedia 5. Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratakan
Struktur organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab dan karyawan Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara regular dan kalau perlu dilakukan perubahan Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yng telah ditentukan
1. Struktur organisasi yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 2. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan penanggung jawab program Puskesmas 3. SOP/SPO komunikasi dan koordinasi
Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab, yang diberikan kepada nya. Karyawan wajib mengikuti Diklat yang
1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan pelaksana kegiatan yang baru 2. Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program, dan pelaksana kegiatan 2. Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 1. Buki evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas 2. Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi 1. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung J awab Program dan pelaksana kegiatan 2. Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Program dan pelaksana kegiatan 3. Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang apdate 4. Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, Sertifikat pelatihan, dsb) 5. Bukti dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan
dipersyaratkan Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan dan tata nilai agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat
3. SOP/SPO untuk mengikuti seminar dan Diklat 1. SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 2. SOP/SPO tentang komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 3. SOP/SPO tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas disertai dengan bukti 4. SOP/SPO tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi tujuan, tata nilai Puskesmas
3.7
Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, upaya/ kegiatan Puskesmas dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan , kualitas konerja dan terhadap pengunaan sumber daya
1. SOP Pengarahan Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung Jawab Program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab 2. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan 3. SOP/SPO Penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja 4. Struktur organisasi setiap program 5. SOP/SPO pencatatan dan pelaporan 6. Dokumen pencatatan dan pelaporan
3.8
Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksnaaan dan evaluasi pelayanan.
1. Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan Puskesmas. 2. SOP Pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan, maupun pelaksanaan program Puskesmas 3. SOP komunikasi dengan sasaran sasaran program tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas
3.9
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi,
1. Kerangka Acuan, SOP/SPO, instrument akuntabilitas Penanggung Jawab Program dan Penanggung Jawab Pelayanan 2. SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO pendelegasian kewenangan 3. SOP/SPO umpan balik (pelaporan) dari pelaksna kepada Penanggung Jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
3.6
3.10
mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan Pimpinan dan Penanggung Jawab upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral
perbaikan kinerja
1. Hasil minilokakarya lintas program dan lintas sektoral tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas 2. Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait 3. SOP komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak terkait 4. SOP evaluasi peran pihak terkait . Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut
3.11
Pedoman dan prosedur penyelenggaraan program / Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, di dokumentasikan dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan
1. Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka Acuan Penyelenggaraan Program 2. Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masingmasing upaya Puskesmas 3. SOP/SPO pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas 4. SK, Pedoman dan SOP/SPO pengendalian dokumen dan SOP/SPO pengendalian rekaman 5. Panduan penyusunan pedoman, kerangka kerangka acuan dan SOP/SPO
3.12
Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung Jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar upaya Puskesmas dan kegatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif dan efesien Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan resiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan
1. 2. 3. 4. 5.
3.13
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal SOP/SPO komunikasi internal Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
1. SOP/SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan 2. SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan Manajemen Risiko. Hasil pelaksanaan manajemen
resiko. Identifikasi resiko. Analisis resiko, pencegahan resiko 3. Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan pencegahannya. 3.14
Jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.
1. Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kedehatan yang ada di wilayah kerjanya 2. Program pembinaan dan jadwal serta penanggung jawab tiap pembinaan 3. Rekam kegiatan pembinaan 4. Rekam tindak lanjut pembinaan 5. Rekam pelaksanaan pembinaan dan pelaporan
3.15
Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab upaya puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam pengelolaan keuangan pelayanan
1. 2. 3. 4. 5.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan Panduan penggunaan anggaran Panduan pembukuan anggaran SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan Hasil audit pengelola keuangan
3.16
Pengelolaan keuangan puskesmas sesuai dengan peraturan yg berlaku
1. 2. 3. 4. 5.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan Panduan pengelolaan keuangan dan dokumen rencana anggaran Dokumen proses pengelolaan keuangan Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan
3.17
Tersedia data dan informasi di Puskesmas yang dipergunakan untuk mengambil keputusan
1. SK Kepala Puskesmas tentang ketersediaan data dan informasi 2. SK pengelola informasi sesuai dengan uraian tugas dan tanggungjawab 3. SOP/SPO pengumpulan, penyimpanan, dan pencarian kembali data 4. SOP/SPO analisa data 5. SOP/SPO pelaporan dan distribusi informasi 6. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
4.1
Hak dan kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yg terkait
1. SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan puskesmas 2. Brosur, leaflet, poster tentang hak dan kewajiban pengguna jasa puskesmas 3. SK kepala puskesmas dan SOP/SPO untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna
4.2
Adanya peraturan internal Puskesmas yang mengatur perilaku pimpinan puskesmas, penanggung jawab upaya puskesmas dan pelaksan
1. SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal puskesmas 2. Peraturan internas yang sesuai dengan visi, misi, tata nilai, tujuan puskesmas
5.1
Adanya kontrak yang jelas dengan pihak ke tiga
1. SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak pihak ketiga 2. SK penetapan pengelola kontrak kerja 3. Dokumen Kontrak perjanjian dengan pihak ketiga
5.2
Kinerja pihak ke tiga dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan criteria yg telah ditetapkan dan ditindaklanjuti Pemeliharaan sarana dan peralatan puskesmas dilaksanakan dan di dokumentasikan scara jelas dan akurat
1. Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak 2. SOP monitoring pihak kinerja ketiga, instrument monitoring dan evaluasi. 3. Hasil monitoring kinerja 4. Bukti tindak lanjut hasil monitoring 1. SK dan uraian tugas dan tanggungjawab pengelola barang 2. Daftar inventaris 3. Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan 4. SK penanggungjawab kebersihan lingkungan puskesmas. 5. Program kerja kebersihan lingkungan 6. SK Penanggungjawab kendaraan 7. Program kerja kendaraan 8. Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris
6.1
BAB III PMP
1.1
Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggung jawab manajemen mutu
1. 2. 3. 4. 5.
1.2
Pimpinan Puskesmas, penangungjawab mutu, penanggung jawab upaya puskesmas menerapkan perbaikan kinerja yg berkesinambungan yg tercermin dalam pengelolaan dan kegiatan sehari-hari Pimpinan puskesmas dan penanggung jawab dan pelaksana kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan peran peran serta dalam memperbaiki mutu dan kinerja Pimpinan Puskesmas dan penanggung jawab upaya puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal secara periodik
1. 2. 3.
1.3
1.4
1.5
Adanya upaya memberdayakan pengguna puskesmas untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja puskesmas
4.
SK Penangung jawab manajemen mutu Uraian tugas wewenang dan tanggung jawab manajemen murtu Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan mutu Bukti yang menunjukkan adanya komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk meningkatkan mutu (secara tertulis & foto) Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas Bukti pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan kinerja SOP/SPO pertemuan tinjauan manajemen hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi Rencana tindak lanjut terhadap tinjauan manajemen mutu
1. Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing 2. Notulen rapat dan catatn penjaringan aspirasi atau inovasi dari pihak terkait 3. Rencana program perbaikan mutu dan bukti pelaksanaannya
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Laporan kinerja, analisis data kinerja. SOP Audit internal Pembentukan Tim Audit internal Pelatihan tim audit internal Program kerja audit internal Laporan hasil audit internal Laporan tindak lanjut temuan audit internal SOP/SPO rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal 1. SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja puskesmas 2. Bukti pelaksanaan survey atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat
3. Analisis dan tindak lanjutan terhadap asupan 1.6
1.7
Peningkatan kinerja puskesmas dilaksanakan secara berkesinambungan, Jika hasil pelayanan dan hasil upaya/kegiatan yg tidak mencapai target maka dilakukan upaya perbaikan berupa koeksi, tindakan koreksi maupun tindakan preventif Dilakukan kegiatan kaji banding dengan puskesmas lain tentang kinerja puskesmas
1. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja puskesmas. 2. Data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yg dikumpulkan secara periodik 3. SOP/SPO tindakan korektif 4. SOP/SPO tindakan preventif 5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yg tidak sesuai 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Rencana kaji banding (Kerangka Acuan) Instrumen kaji banding Dokumen pelaksanaan kaji banding Analisis hasil kaji banding Rencana tindak lanjut kaji banding Hasil evalasi tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding
Mengetahui Kepala Puskesmas Kerongkong
Tim Akreditasi Penganggung Jawab Pokja 1
H. Ahmad Yani, S.Kep.,MM NIP. 19741231 199503 1 003
Irish Arisandi, S.P NIP. 19741230200212 1 007
