SOAP TB induce hepatitis.pdf

Anti-tuberculosis Drug induced Hepatotoxicity นศภ. สรรพรรณ พ รรณ คันฉ นฉอง อง รหัสนั สนักศ กศกษา กษา 55118434 นักศ กศกษาเภสั กษาเภสัชศาสตร ชศาสตร ชั ชั นป นปทท   6 มหาวทยาลั ทยาลัยวลั ยวลัยลั ยลักษณ กษณ ผลัด 7 การฝกปฏ กปฏบับัตตงานบร งานบรบาลทางเภสั บาลทางเภสัชกรรมอาย ชกรรมอายรศาสตร รศาสตร โรงพยาบาลสชล ชล

Patient profile ผปปวยเพศชาย ว ยเพศชาย อาชพ รับจ บจาง าง น าหนั าหนัก 46 kg CC : HPI :

PMH : SH :

อาย 42 ป สัญชาต ญชาต : พมา ศาสนา : พทธ ทธ สทธ ทธการรั การรักษา กษา : กองทนประกั นประกันตนคนต นตนคนตางด างดาว าว BMI 17.1 kg/m2 (น าหนั สวนส วนสง 164 cm าหนักน กนอยกว อยกวาปกต าปกต) 7/2/61 ผปปวยม ว ยม ไขมา มา 3 วันก นกอนมา อนมา รพ. 3 วันก นกอนม อนม ไข ไม ไม ไอ ไมมมนน าม ามก เจบคอ บคอ มแผลท แผลท รรมฝ มฝปาก ปาก ทานอาหารไดนนอย อ ย เพลย ไมมมแรง แ รง ผปปวยม ว ยมอาการตั อาการตัวเหล วเหลอง อง ตาเหลอง อง บรเวณฝ เวณฝาม ามอ ฝาเท าเทา มแผลเป แผลเปนข นขยแห ยแหง ลอกและคัน Miliary TB, AIDs, Oral candidiasis

ไมดด มแอลกอฮอล ม แอลกอฮอล, ไมสสบบ บ บหร หร , ไมมมกก นยาสม นยาสมนไพรหร นไพรหรออาหารเสร ออาหารเสรมอ มอ น

Patient profile ผปปวยเพศชาย ว ยเพศชาย อาชพ รับจ บจาง าง น าหนั าหนัก 46 kg CC : HPI :

PMH : SH :

อาย 42 ป สัญชาต ญชาต : พมา ศาสนา : พทธ ทธ สทธ ทธการรั การรักษา กษา : กองทนประกั นประกันตนคนต นตนคนตางด างดาว าว BMI 17.1 kg/m2 (น าหนั สวนส วนสง 164 cm าหนักน กนอยกว อยกวาปกต าปกต) 7/2/61 ผปปวยม ว ยม ไขมา มา 3 วันก นกอนมา อนมา รพ. 3 วันก นกอนม อนม ไข ไม ไม ไอ ไมมมนน าม ามก เจบคอ บคอ มแผลท แผลท รรมฝ มฝปาก ปาก ทานอาหารไดนนอย อ ย เพลย ไมมมแรง แ รง ผปปวยม ว ยมอาการตั อาการตัวเหล วเหลอง อง ตาเหลอง อง บรเวณฝ เวณฝาม ามอ ฝาเท าเทา มแผลเป แผลเปนข นขยแห ยแหง ลอกและคัน Miliary TB, AIDs, Oral candidiasis

ไมดด มแอลกอฮอล ม แอลกอฮอล, ไมสสบบ บ บหร หร , ไมมมกก นยาสม นยาสมนไพรหร นไพรหรออาหารเสร ออาหารเสรมอ มอ น

Patient profile ALL : NKDA Physical exam: 7/2/61 •

V/S

Temp=37 Temp=37 C

PR= 80 /min

RR= 20/min BP=120 mmHg mmHg

•

GA : Good consciousness

•

Note/Investigate : Whitish crush at oropharynx with crack lips (Dx. Candidal stomatitis)

7/12/60

- Sputum AFBx3 day = Negative - CXR = Slightly varies in size of small nodular infiltration predominate base of both lung.

26/12/60

- CSF AFB/Gram stain/ Indian Indian ink = not found, CSF CSF C/s=no C/s=no growth growth

27/12/60

- CD4 = 185 (21.5%)

จากการซักประวั กประวัตตเพ เพ มเต มเตม : ผปปวยรั วยรับประทานยาท บประทานยาท ได  รัรับอย บอยางสม างสม าเสมอ าเสมอ ไมลลมก มกนยาและไม นยาและไมกกนยาสม นยาสมนไพรหร นไพรหรออาหารเสร ออาหารเสรมอ มอ น     •

Patient profile Laboratory Chemistry

7/2/61

Normal range

Creatinine

0.8

M 0.67-1.17 mg/dL F 0 5-1 0 mg dL dL

GFR

110.18

>90 ml min min 1 73 m2

Sodium

126

Potassium

3.4

Chloride

92

CO2

22

Anion Gap

16

Globulin

4.6

Albumin

2.9

/ / 3.5-5.1 mmol / / L 98-107 mmol / / L 21-32 mmol / / L 8.0-16.0 mmol / / L 2.7-3.5 g / dL dL 3.4-5.0 g / dL dL

Total protein

7.5

6.4-8.2 g/dL

. .

/ / / .

136-145 mmol L

/

Patient profile Laboratory Chemistry

7/2/61

Total Bilirubin

0.66

Direct Bilirubin

0.47

AST

197

ALT

241

Alkaline phosphatase (ALP)

884

Normal range

/ 0-0.2 mg / dL 0-50 IU / L 0-50 IU / L

0.2-0.1 mg dL

เทาของ ULN) (x5 เทาของ ULN)

(x4

(x7.4

เทาของ ULN)

/

30-120 IU L

Patient profile Laboratory

Hematology

7/2/61

Normal range

Hb

12.2

M 13.3-17.7 g dL

Hct

36

M 39.8-52.2 %

RBC

4.16

M 4.5-5.5 x10^6 cell/mm3

MCV

87

80-100 fl

MCH

29

27-33 pg

MCHC

34

31-35 g/dL

WBC

11,000

4,500-10,000 cell/mm3

Neutrophils

75

40-70%

Lymphocyte

16

20-50%

Moncyte

5

2-8%

Eosinophils

4

1-6%

Basophils

0

0-2%

Platelet count

297,000

150,000-400,000 cell/mm3

/

Timeline 22/12/60 Admit

3/1/61

รพ.สชล: ไดรับการวนจ ฉัยเปน Mailary TB และ HIV

Medication

11/1/61

รพ.สชล(ตอ): TB และ HIV โดย ผปว ยมผ นแดง และคันข นตามตัว และ LFT มคาสงข นระหวางนอนรพ.

Admit

D/C

รพ.สชล: TB และ HIV

Medication 1. Rifinah-150

3x1 pc

2. Ethambutol 400 mg

2x1 pc

1. Rifinah-150 (INH 100+R 150) 3x1 pc

Medication


2x1 pc

1. Rifinah-150

3x1 pc

3. Pyrazinamide 500 mg

2x1 pc


2x1 pc


2x1 pc

4. Vitamin B6 50 mg

1x1 pc

4. Vitamin B6 50 mg

1x1 pc


2x1 pc

5. Co-trimoxazole 480 mg

2x1 pc

4. Vitamin B6 50 mg

1x1 pc

6. Sodium Cloride

2x2 pc


2x1 pc

Laboratory Baseline Laboratory 3.1.61

Laboratory 8.1.61

D-Bilirubin= 0.06, T-Bilirubin= 0.22

AST= 178, ALT= 136, ALP= 345

AST= 118, ALT= 153, ALP= 355

Cr= 0.7

D-Bilirubin= 0.15, T-Bilirubin=0.29


AST= 83, ALT= 71, ALP=56 CrCl= 89.04 ml/min

Timeline 14/1/61

24/1/61

27/1/61

ผปวยมารพ. เน องจากมอาการคันตามตัว มผ น ลักษณะ MP rash

Medication

Med

1. Rifinah-150

3x1 pc


2x1 pc


2x1 pc

4. Vitamin B6 50 mg

1x1 pc


2x1 pc

1. Hydroxyzine 10 mg 1x3 pc 2. Urea cream 10%

ทาเชา, เยน

ผปว ยมาตามนัด Clinic TB

เร มยา ARV Medication 1. TDF/FTC+EFV (300+200+600 mg) 1xhs (20.00 น.)

7/2/61

รพ.สชล CC : มอาการไขมา 3 วันกอนมา รพ. Admit

Current Medication 1. Rifinah-150 (INH 100+R 150) 3x1 pc 2. Ethambutol 400 mg

2x1 pc


2x1 pc

4. Vitamin B6 50 mg

1x1 pc


2x1 pc

5. TDF/FTC+EFV(300+200+600 mg)

Laboratory 24.1.61

1xhs (20.00

น.)

AST= 69, ALT= 65, ALP= 362 D-Bilirubin= 0.16, T-Bilirubin=0.35

Laboratory 7.2.61 AST= 197, ALT= 241, ALP= 884 D-Bilirubin= 0.47, T-Bilirubin=0.66

Patient profile Current Medication 27/1/61>> Start anti-HIV + Primary prevention PCP

1. TDF/FTC+EFV (300/200+600 mg)

1x1 hs (20.00 น.)


2x1 pc

2/2/61 >> Anti-TB drug

1. Rifinah-150 (INH 100 mg+Rifampicin 150 mg)

3x1 pc


2x1 pc


2x1 pc

4. Vitamin B6 50 mg

1x1 pc

Problem list 1. Miliary TB patient with AIDs with DRP : Drug induced hepatitis

2. Miliary TB 3. acquired immune deficiency syndrome (AIDs) 4. Oral candidiasis 5. Hypokalemia, Hyponatremia

SOAP NOTE 7/2/61

Subjective Data ผปวยเพศชาย อาชพ รับจาง น าหนัก 46 kg CC : HPI :

PMH :

อาย 42 ป สัญชาต : พมา ศาสนา : พทธ สทธการรักษา : กองทนประกันตนคนตางดาว สวนสง 164 cm BMI 17.1 kg/m2 (น าหนักนอยกวาปกต) 7/2/61 ผปว ยม ไขมา 3 วันกอนมา รพ.  ฝปาก ทานอาหารไดนอ ย เพลย ไมมแรง 3 วันกอนม ไข ไม ไอ ไมมน า มก เจบคอ มแผลท รม ผปวยมอาการตัวเหลอง ตาเหลอง บรเวณฝามอ ฝาเทา มแผลเปนขยแหง ลอกและคัน MiliaryTB, AIDs, Oral candidiasis

ไมด มแอลกอฮอล, ไมสบบหร  จากการซักประวัตเพ มเตม : ผปวยรับประทานยาท  ไดรับอยางสม าเสมอ ไมลมกนยาและไมกนยาสมนไพรหรออาหารเสรมอ น SH :

•

Objective Data ALL : NKDA Physical exam: 7/2/61 •

V/S

Temp=37 C

PR= 80 /min

RR= 20/min BP=120 mmHg

•

GA : Good consciousness

•

Note/Investigate : Whitish crush at oropharynx with crack lips (Dx. Candidal stomatitis)

7/12/60

- Sputum AFBx3 day = Negative - CXR = Slightly varies in size of small nodular infiltration predominate base of both lung.

26/12/60

- CSF AFB/Gram stain/ Indian ink = not found, CSF C/s=no growth

27/12/60

- CD4 = 185 (21.5%)

Objective Data Laboratory Chemistry

7/2/61

Normal range

Creatinine

0.8

M 0.67-1.17 mg/dL F 0 5-1 0 mg dL

GFR

110.18

>90 ml min 1 73 m2

Sodium

126

Potassium

3.4

Chloride

92

CO2

22

Anion Gap

16

Globulin

4.6

Albumin

2.9

/ 3.5-5.1 mmol / L 98-107 mmol / L 21-32 mmol / L 8.0-16.0 mmol / L 2.7-3.5 g / dL 3.4-5.0 g / dL

Total protien

7.5

6.4-8.2 g/dL

. .

/ / .

136-145 mmol L

/

Objective Data Laboratory Chemistry

7/2/61

Normal range

Total Bilirubin

0.66

0.2-0.1 mg dL

Direct Bilirubin

0.47

AST

197

ALT

241

/ 0-0.2 mg / dL 0-50 IU / L 0-50 IU / L

884

30-120 IU L

Alkaline phosphatase ALP

/

Objective Data Laboratory

Hematology

7/2/61

Normal range

Hb

12.2

M 13.3-17.7 g dL

Hct

36

M 39.8-52.2 %

RBC

4.16

M 4.5-5.5 x10^6 cell/mm3

MCV

87

80-100 fl

MCH

29

27-33 pg

MCHC

34

31-35 g/dL

WBC

11,000

4,500-10,000 cell/mm3

Neutrophils

75

40-70%

Lymphocyte

16

20-50%

Moncyte

5

2-8%

Eosinophils

4

1-6%

Basophils

0

0-2%

Platelet count

297,000

150,000-400,000 cell/mm3

/

Objective Data : Time line 22/12/60 Admit

3/1/61

รพ.สชล: ไดรับการวนจ ฉัยเปน Mailary TB และ HIV

Medication

11/1/61

รพ.สชล(ตอ): TB และ HIV โดย ผปว ยมผ นแดง และคันข นตามตัว และ LFT มคาสงข นระหวางนอนรพ.

Admit

D/C

รพ.สชล: TB และ HIV

Medication 1. Rifinah-150

3x1 pc


2x1 pc

1. Rifinah-150 (INH 100+R 150) 3x1 pc

Medication


2x1 pc

1. Rifinah-150

3x1 pc


2x1 pc


2x1 pc


2x1 pc

4. Vitamin B6 50 mg

1x1 pc

4. Vitamin B6 50 mg

1x1 pc


2x1 pc


2x1 pc

4. Vitamin B6 50 mg

1x1 pc

6. Sodium Cloride

2x2 pc


2x1 pc

Laboratory Baseline Laboratory 3.1.61

Laboratory 8.1.61

D-Bilirubin= 0.06, T-Bilirubin= 0.22

AST= 178, ALT= 136, ALP= 345

AST= 118, ALT= 153, ALP= 355

Cr= 0.7



AST= 83, ALT= 71, ALP=56 CrCl= 89.04 ml/min

Objective Data : Time line 14/1/61

24/1/61

27/1/61

ผปวยมารพ. เน องจากมอาการคันตามตัว มผ น ลักษณะ MP rash

Medication

Med

1. Rifinah-150

3x1 pc


2x1 pc


2x1 pc

4. Vitamin B6 50 mg

1x1 pc


2x1 pc

1. Hydroxyzine 10 mg 1x3 pc 2. Urea cream 10%

ทาเชา, เยน

ผปว ยมาตามนัด Clinic TB

เร มยา ARV Medication 1. TDF/FTC+EFV (300+200+600 mg) 1xhs (20.00 น.)

7/2/61

รพ.สชล CC : มอาการไขมา 3 วันกอนมา รพ. Admit

Current Medication 1. Rifinah-150 (INH 100+R 150) 3x1 pc 2. Ethambutol 400 mg

2x1 pc


2x1 pc

4. Vitamin B6 50 mg

1x1 pc


2x1 pc

5. TDF/FTC+EFV(300+200+600 mg)

Laboratory 24.1.61

1xhs (20.00

น.)

AST= 69, ALT= 65, ALP= 362 D-Bilirubin= 0.16, T-Bilirubin=0.35

Laboratory 7.2.61 AST= 197, ALT= 241, ALP= 884 D-Bilirubin= 0.47, T-Bilirubin=0.66

Objective Data Current Medication 27/1/61>> Start anti-HIV + Primary prevention PCP

1. TDF/FTC+EFV (300/200+600 mg)

1x1 hs (20.00 น.)


2x1 pc

2/2/61 >> Anti-TB drug

1. Rifinah-150 (INH 100 mg+Rifampicin 150 mg)

3x1 pc


2x1 pc


2x1 pc

4. Vitamin B6 50 mg

1x1 pc

Assessment Etiology

ภาวะตับอักเสบ (hepatitis) คอภาวะท ตับเกดการบาดเจบหรอถกทาลาย, ทาใหตับบวม และเกดอาการ ออนเพลยจากการทางานของตับท ผดปกต หากการอักเสบเกดข นเปนเวลานานจะทาใหเซลลตับถกทาลายมากข น และถกแทนท  ดวยพังผดจนเกดแผลเปนในเน อตับ และทาใหตับเสยการทางานได

สาเหตของการเกด ภาวะตับอักเสบ

Assessment Etiology

เม อพจารณายาท มรายงานความเส ยงในการเกด hepatitis ในผ ปว ยรายน มดว ยกันทั งหมด 5 ตัว คอ 1. ยารักษาวัณโรค 3 ตัว : INH, R และ Z 2. ยา Co-trimoxazole สาหรับปองกัน PCP 3. ยาตานไวรัส : Efavirenze ซ งเม อพจารณาจาก Timeline ของการไดรับยาอยางชัดเจนในผ ปวยพบวา ยารักษาวัณโรค (INH,R,Z) ม ความสัมพันธกับการท  ผปว ยมคา LFTs สงข นมากท สด คอ ผปว ยมคา AST,ALT และ ALP สงข นหลังจากไดรับยารักษา วัณโรคนาน 11 วัน (คา LFTs สงกอนไดรับยา Bactrim และ Anti-HIV) และผ ปว ยยังคงมการใหยารักษาวัณโรคตอเน อง ไปโดยไม ไดมการหยดยา ซ งขณะน  ผปวยยังมอาการของตับอักเสบอย  ดังนั นจงสงสัยการเกดตับอักเสบจากการไดรับยา รักษาวัณโรค

Assessment Timeline การไดรับยาของผ ปว ย

วันท 

22/12/60

3/1/61

11/1/61

24/1/61

7/2/61

Liver function test

IRZE

IRZE+Bactrim

IRZE+Bactrim

IRZE+

IRZE+

Bactrim+TDF/3TC+EFV

Bactrim+TDF/3TC+EFV

AST

83 IU/L

178 IU/L

118 IU/L

69 IU/L

197 IU/L

ALT

71 IU/L

136 IU/L (x2.72)

153 IU/L (x3.06)

65 IU/L

241 IU/L ( x4.82)

ALP

56 IU/L

345 IU/L (x3)

355 IU/L (x3.1)

362 IU/L (x3.15)

884 IU/L (x7.69)

Total-Bilirubin

0.22 mg/dl

0.29 mg/dl

0.23 mg/dl

0.35 mg/dl

0.66 mg/dl

Direct-Bilirubin

0.06 mg/dl

0.15 mg/dl

0.13 mg/dl

0.16 mg/dl

0.47 mg/dl

Assessment Etiology

สมาคมโรคทรวงอก สหรั ฐอเมรกา ไดกาหนดลักษณะทางคลนกท บงช วา ผปวยมภาวะตับอักเสบจาก ยาตานวัณโรคไวดังน  1) ภาวะท มระดับ alanine aminotransferase (ALT, SGPT) มากกวา 3 เทาของคา ULN รวมกับ ผปวย มอาการตาเหลอง ตัวเหลอง ( jaundice) และ/หรอ มอาการของตับอักเสบ เชน ปวดทอง คล นไส อาเจยน หรอ ออนเพลยโดยไมทราบสาเหต หรอ 2) ภาวะท มระดับ ALT มากกวา 5 เทาของคา ULN โดยอาจมอาการหรอไมมอาการของตับอักเสบรวมดวย ซ งในผ ปว ยรายน มอาการคล นไส และออนเพลย รวมถงมคา เอนไซมตับ ALT สงกวาคา ULN ถง 4.82 เทา และการเกดอาการของตับอักเสบคอนขางสัมพันธกับการไดรับยาตานวัณโรค มากกวายาตัวอ นท  ผปว ยไดรับ เชน Bactrim หรอ Anti-HIV

Assessment Etiology

ผปว ยรายน รักษาสตรยารักษาวัณโรคผ  ใหญตามแนวทางการดาเนนงานควบคมวัณโรคแหงชาต พ.ศ. 2556 2IRZE/4IR

ซ งคานวณขนาดยาตามน าหนักตัวและไม ใหเกนขนาดยาสงสด โดยขนาดยารักษาวัณโรคท  ผป ว ยรายน  ไดรับยาคอ 1. Rifinah-150 (INH 100+R 150)

3x1 pc (INH=6.52 MKD, R=9.78 MKD)


2x1 pc (E=17.39 MKD)


2x1 pc (Z=21.74 MKD)

ขนาดยาท  ผปวยไดรับอย ในชวงท เหมาะสม แตยารักษาวัณโรคม โอกาสในการเกดอาการไมพง ประสงคจากยา ไดสง เชน การเกดพษตอตับ ซ งเปนอาการไมพง ประสงคท พบไดบอย

Assessment

Assessment Etiology[1,2,3]

สาหรับยาตานวัณโรค 3 ชนดท มรายงานวาเปนสาเหตของการเกดพษตอตับ ไดแก Isoniazid, Rifampicin และ Pyrazinamide โดยยาแตละชนดมกลไก และอบัตการณทาใหเกดพษตอตับแตกตางกัน ซ งกลไก อบัตก ารณและ ลักษณะการเกดภาวะตับอักเสบจากยาตานวัณโรค มดังน 

Assessment Etiology •

•

•

การเกดตับอักเสบจากการใชยา isoniazid กลไกการเกดไม ไดเกดจาก isoniazid โดยตรง แตเกดจาก metabolite ของยาท เปนพษ คอ hydrazine สงผลใหเกด hepatocellular damage การเกดตับอักเสบจากยา rifampicin มอบ ัตการณการเกดนอยมาก ซ งกลไกการเกด คอ ยา rifampicin ไปแยงจับกับ bilirubin ทาให bilirubin ถกขับออกจากรางกายนอยลง จงมปรมาณ bilirubin ในเลอดเพ มข น อกทั งการใช rifampicin รวมกับ isoniazid ม โอกาสทาใหเกดพษตอตับสงข น โดยมรายงานวาอบัตก ารณการเกดพษตอตับเม อให isoniazid รวมกับ  สมบัตเปน enzyme inducer ทาให rifampicin จะสงกวาการไดรับเพยงชนดเดยว เน องจาก rifampicin มคณ เกดการ metabolism ยา isoniazid เพ มมากข น เกดเปน toxic metabolite เพ มข น การเกดตับอักเสบจากยา pyrazinamide กลไกการเกดยังไมทราบแนชัดแตมขอ สันนษฐานวาอาจเก ยวของกับ pyrazinoic acid ซ งเปน metabolite ของยา pyrazinamide ท อาจทาใหเกดตับอักเสบ

Assessment Etiology

โดยประเภทของ hepatic injury มอย  3 ประเภท ไดแก hepatocellular, cholestasis และ mixed type พจารณาไดจาก คา R ratio สตรคานวณ R-ratio คอ

เม อ

แสดงวา ผปวยเกดภาวะ hepatocellular ผปวยเกดภาวะ mixed hepatocellular-cholestasis R อย  ในชวง 2-5 แสดงวา  ผปวยเกดภาวะ cholestasis R < 2 แสดงวา  R>5

Assessment ในผ ปว ยรายน คานวณคา R-ratio ในวันท  7/2/61 ไดเทากับ R-ratio=0.65

/ /

= 0.65

ซ ง R<2 ดังนั น ผปว ยรายน จงนาจะจัดอย  ใน ภาวะ cholestasis hepatitis

ซ งมักเกดจากยา Rifampicin จากการประเมนโดยใช RUCAM for the cholestasis or mixed liver injury พบวาได 5 คะแนน ดังนั นความสัมพันธของเหตการณ ไมพง ประสงคท เกดข นจงจัดอย  ในระดับ possible (อาจจะใช) แตกยังไมสามารถบอกไดชัดเจนวา ผปวยเกดตับอักเสบจากยาตัวใด จนกวาจะผ ปว ยไดลองทา re-challenge ยาทละตัว

Assessment Risk factor

ของการเกดภาวะพษตอตับจากยาตานวัณโรค

ป 2. แอลกอฮอล 3. ภาวะทพโภชนาการ 4. คา LFTs ผดปรกตอย กอนหนา 5. ตดเช อไวรัสตับอักเสบเร อรัง โรคตับจากแอลกอฮอล ตับแขง ตดเช อหรอกาลังไดรับยาตานเช อเอชไอว 6. พันธกรรม (drug-metabolizing enzyme gene polymorphisms เชน NAT2, CYP2E1, BACH1, MAFK, GST, 1. Age > 35

MnSOD) 7. เพศหญงและหญงตั งครรภ ระยะใกลคลอดจนถง 3 เดอนแรกหลังคลอดมความเส ยงตอภาวะพษตอตับ 8. 9.

ผปวยโรคหัวใจดานขวาวาย (right-sided heart failure with hepatic congestion) มกจวัตรประจาวันท นอยทาใหรา งกายขับยา rifampicin ไดชา ลง (การเพ ม enterohepatic circulation ของยา rifampicin) จะเพ มความเส ยงตอภาวะดซา นและทาใหคา alkaline phosphatase (ALP) ในเลอดสงข น

Assessment Assessment if therapy is indicated

ในผ ปวยรายน เกดภาวะตับอักเสบจากการใชยาตานวัณโรค จงจาเปนตองรบหยดยาท ทา ให เกดพษตอตับ ไดแก pyrazinamide, isoniazid, และ rifampicin ทันท เน องจากหากใชยาตอไปอาจทา ใหเกดผลแทรกซอนตามมาไดแก ตับวายเฉยบพลัน จนเปนอันตรายถงแกชว ต ได

Assessment Assessment of current therapy

จากแนวทางการรักษาวัณโรคของ WHO ป 2010 แนะนาหากผ ปวยมอาการของการเกดตับอักเสบ จากยาตานวัณโรค ใหหยดยาวัณโรคทกตัว พรอมกับหาสาเหตของภาวะตับอักเสบ และใหพจ ารณาใหยากล มท  ไมมพษ ตอตับ ระหวางรออาการดข น รวมกับให liver enzyme < 2 เทาของ ULN ซ งสวนใหญ ใชเวลา 2 สัปดาห จงเร ม re-challenge ยาวัณโรค โดยให ใสยากลับเขาไปใหมทล ะชนด เพ อสามารถระบยาท เปนสาเหตของการเกด พษตอตับไดชัดเจน ยารักษาวัณโรคท  ไมมพ ษตอตับ และขนาดยาท แนะนา คอ

ขนาดยา EOS ท  ผปว ยไดรับ เยน 4x2 ac เชา, เยน

1. Ethambutol

15-20 mg/kg/day (Max 1,600 mg/day)

1. Ethambutol 400 mg 2x1 pc

2. Ofloxacin

15-20 mg/kg/day (Max 800 mg/day)

2. Ofloxacin 100 mg

3. Streptomycin* 12-18 mg/kg/day (Max 1,000 mg/day)

*S : ในผ ปว ยน าหนักนอย (นน.<50 kg) ใหยาขนาด 500-750 mg/day

3. Streptomycin 750 mg IM

วันจันทร-ศกร

Assessment Assessment of current therapy

คาแนะนาในการ re-challenge ยารักษาวัณโรคตามแนวทางการดาเนนงานควบคมวัณโรค แหงชาต พ.ศ. 2556 • •

ในกรณท เ ปน fulminant hepatitis หามใชยาในกล มน อก

หลักการ Re-challenge

AST/ALT ลดลงจน

< 2 เทา

ของ ULN และ total bilirubin ลดลงจน < 1.5 mg/dl  

Re-challenge Rifampicin

ตดตาม

ตดตาม

AST/ALT

AST/ALT

ท  1

wk

Re-challenge Isoniazid

ท  1

wk

Re-challenge Pyrazinamide

ใหเร มจากขนาดยาปกต ไดเลย ถาคา AST/ALT หรอ total bilirubin กลับสงข นตามเกณฑท ก ลาวไวกอนหนา ใหหยดยาและ ไมกลับมาใหยาน อ

Plan •

Goal

ผปว ยหายจากภาวะตับอักเสบ 1. เพ อให  2. เพ อรักษาวัณโรคใหหายขาด 3. เพ อปองกันการกลับเปนซ าของวัณโรค 4. เพ อลดการเกดวัณโรคด อยา

•

Therapeutic Plan

1. Ethambutol 400 mg 2. Ofloxacin 100 mg 3. Streptomycin 750 mg IM

เยน 4x2 ac เชา, เยน วันจันทร-ศกร 2x1 pc

Plan •

Therapeutic monitoring : (นัดอกครั ง 2 สัปดาหหลังจากออกจากรพ.)

ตดตามอาการแสดงของโรควัณโรค, CXR, Sputum AFB เปนตน - ตดตามคา LFT ตางๆ เชน AST ALT ALP T-Bilirubin D-Bilirubin เปนตน - ตดตามอาการตาเหลอง ตัวเหลอง (jaundice) ปวดทอง คล นไส อาเจยนหรอออนเพลย -

•

Toxic monitoring parameter : Streptomycin

: Hearing (audiogram), BUN, Creatinine

Ethambutol

: Baseline and periodic visual testing

Ofloxacin

: Renal function test (BUN, Cr)

Plan •

Patient Education 1. 2. 3. 4.

5.

แนะนาให ผปวยสวมหนากากอนามัยอย เสมอ เพ อปองกันการตดเช อฉวยโอกาส ให ผปวยสังเกตอาการผดปกต เชน มผ นข น มอาการหอ อ เวยนศรษะ การมองเหนภาพผดปกต หากมอาการดังกลาวใหรบ มาพบแพทยกอนวันนัดทันท ให ผปวยรับประทานยาสม าเสมอ ไมควรเพ ม ลด หรอหยดยาเองโดยไมปรกษาแพทย ควรอย  ในสถานท อากาศถายเทไดสะดวก หองท อย ถา เลอกได ควรเปนหองอากาศโปรง ม หนาตาง อากาศถายเทสะดวก และควรนาท นอนผ งแดดบาง ท นอน เส อผา ดแลอยาใหมฝ น เพราะจะกระต นให ไอได เน องจากยาตานวัณโรคมอันตรกรย าระหวางยาไดเยอะ ดังนั นจงหลกเล ยงการซ อสมนไพรหรอ ผลตภัณฑเสรมอาหารเอง หากจาเปนตองรับประทาน ใหปรกษาแพทยหรอเภสัชกรทกครั ง

Plan เม อ ผปวยไมมอาการคล นไส อาเจยนและระดับระดับเอนไซม transaminase (ไดแก AST, ALT), T-bilirubin, D-bilirubin, ALP เขาส ชว งปกต พจารณาทาการ re-challenge ยารักษาวัณโรค ตาม แนวทางของ WHO 2010 เม อ รวา ยาใดเปนสาเหตของตับอักเสบ อาจเลอกสตรยาท เหมาะสม ดังน [1] •

Future plan :

 Rifampicin เปนสาเหต ให ใชสตรยาท  ไมม rifampicin เชน 2HES/10HE  Isoniazid เปนสาเหต ให ใชสตรยาท  ไมม isoniazid เชน 6-9RZE หรอ 2RZE/10RE  Pyrazinamide เปนสาเหต ให ใชสตรยาท  ไมม pyrazinamide เชน 2IRE/7IR

 รยาท  ไมมผลตอตับ เชน Streptomycin,  Isoniazid และ Rifampicin เปนสาเหต ให ใชสต Ethambutol และ Fluoroquinolone เปนเวลา **Quinolone (Q)

18-24 เดอน (2EOS/16EO)

(สาหรับ ofloxacin ขนาดท  ใช 600-800 มก./วัน วันละครั ง) และหามใชรว มกับ rifampicin

Reference 1. 2.

สมาคมอรเวชชแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถัมภ. แนวทางเวชปฏบัตก ารรักษาวัณโรคในผ  ใหญ พ.ศ. 2556. กรงเทพมหานคร: กล มพัฒนาวชาการ สานักวัณโรคกรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข; 2556 สทธพร ภัทรชยากล, ยทธชัย เกษตรเจรญ, เพชรวรรณ พ งรัศม.แนวทางการตดตามและจัดการอาการไมพงประสงคจากยาตาน วัณโรค. เขาถงไดจาก: [อนเตอรเนต]. เขาถงเม อ 16 สงหาคม 2558.

3.

World Health Organization. Treatment of tuberculosis guidelines. 4th ed., 2010

4.

Yee D, Valiquette C, Pelletier M, Paristien I, Rocher I, Menzies D. Incidence of serious side effect from firstline antituberculosis drugs among patients treated for active tuberculosis. Am J respire crit care med. 2003 Jun 1; 167 (11): 1472-7.

5.

American Thoracic Society, CDC, and Infectious Disease Society of America. Treatment of Tuberculosis. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003; 52: 1-77.

6.

Lawrence Flick Memorial Tuberculosis Clinic. Guidelines for the Management of Adverse Drug Effectsof Antimycobacterial Agents [Internet]. 1998 [cited 2018 Feb 9]. Available from:

SOAP TB induce hepatitis.pdf

Recommend Documents