Soap Puskesmas Cisauk

SOAP PUSKESMAS CISAUK 3 – 8 8 AGUSTUS 2017

Tanggal 3/8/2017

Nama Pasien Sakila (6)

SOAP S: Batuk ± 1 hari yang lalu, berdahak, warna bening, nyeri tenggorokan (+), pilek (+). Demam ± 1 hari yang lalu, hilang timbul, muncul pada sore hari, membaik dengan obat penurun p enurun panas, pa nas, namun timbul lagi. Gusi berdarah (-), mimisan (-), ruam (-), badan pegal (+). O:

- Kes / KU : TSS /CM 1 00x/mnt; RR:20x/menit; S: 36.50C - TTV : TD: 90/60 mmHg; N: 100x/mnt;

- Kepala : normosefali - Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-) - THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih, basah, dinding faring hiperemis. Tonsil T2/T2. Mukus (+)

- Thorax : simetris, retraksi (-) - Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-) - Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-) - Abdomen: datar, supel, BU (+), NT (-), H/L tidak terasa membesar - Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-) - Kulit : ikterik (-), sianosis (-) A: ISPA P:

- Paracetamol 3x250 mg prn - OBH syrup 3x1 cth - Vit C 3x1 tab - Istirahat yang cukup - Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan, contoh gorengan, snack, makanan pedas, minuman dingin

- Perbanyak

minum

air

putih

hangat

untuk

melembabkan

tenggorokan.

- Makan teratur dengan gizi yang cukup, perbanyak buah dan sayuran.

Ahmad (34)

S: Nyeri ulu hati ± 2 hari yang lalu, seperti ditusuk-tusuk, mual (+) muntah (-), demam (-). Riwayat makan tidak teratur. Riwayat maag jika nyeri minum antacid, membaik. O:

- Kes / KU : TSS /CM - TTV : TD: 120/80 mmHg; N: 78x/mnt; RR:16x/menit; S: 36.30C - Kepala : normosefali - Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-) - THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih, basah, dinding faring hiperemis (-). Tonsil T2/T2. Mukus (-)

- Thorax : simetris, retraksi (-) - Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-) - Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-) - Abdomen: datar, supel, BU (+), NTE (+), hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-) - Kulit : ikterik (-), sianosis (-) A: Dispepsia P:

- Omeprazole 3x20mg - Antasida 3x1 tab - Makan teratur 3 x sehari, diselingi cemilan sehat - Hindari makanan yang meningkatkan asam lambung contoh kopi,

gorengan, makanan pedas, makanan bersantan, buah-buah yang asam.

4/8/2017

Sintia (8)

S: Nyeri tenggorokan ±1 hari yang lalu, nyeri menelan (+) , pilek (+). Batuk (+), berdahak, warna bening, demam (-). Belum diberi obat. Riwayat makan sering jajan gorengan dan snack. O:

- Kes / KU : TSS /CM - TTV : TD: 90/60 mmHg; N: 94x/mnt; RR:20x/menit; S: 36.20C - Kepala : normosefali - Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-) - THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih, basah, dinding faring hiperemis. Tonsil T3/T3. Mukus (+)

- Thorax : simetris, retraksi (-) - Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-) - Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-) - Abdomen: datar, supel, BU (+), NT (-), H/L tidak terasa membesar - Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-) - Kulit : ikterik (-), sianosis (-) A: Tonsilofaringitis P:

- Paracetamol 3x250 mg prn - Ambroxol 3x1/2 cth - Vit C 3x1 tab - Istirahat yang cukup - Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan, contoh gorengan, snack, makanan pedas, minuman dingin

- Perbanyak

minum

air

putih

hangat

untuk

melembabkan

tenggorokan.


Teti (38)

S: Nyeri kepala sejak ± 1 bulan yang lalu, seluruh kepala, terasa seperti ditekan, sudah minum obat warung membaik namun timbul lagi, demam (-). Mual (-), muntah (-), kelemahan mendadak (-). O:




- Paracetamol 3x500 mg prn - Makan teratur 3 x sehari dengan gizi yang cukup - Istirahat yang cukup, jika nyeri kepala timbul maka segera tidur - Hindari stress 5/8/2017

Fitri (31)

S:

Nyeri pinggang sejak ± 2 hari yang lalu, terus-terusan. Riwayat trauma (-), sudah minum neuroreumacyl membaik namun timbul lagi. Membaik dengan tidur tengkurap. O:



- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)Kernig >135/>135, Laseq >70/>70

- Vertebrae : nyeri tekan (+), ROM terbatas karena nyeri. - Kulit : ikterik (-), sianosis (-) A: Myalgia P:

- Natrium diclofenac 3x50 mg - Istirahat yang cukup, jika timbul nyeri segera istirahat - Jika timbul nyeri kompres air hangat untuk melemaskan otot. - Hindari stress Mahmun (48)

S: Pusing berputar sejak ± 1 bulan yang lalu, jika terjadi gerakan mendadak. Membaik dengan istirahat. Mual (+), muntah (-), telinga berdenging (-), penurunan pendengaran (-), telinga nyeri (-). O:

- Kes / KU : TSS /CM - TTV : TD: 120/80 mmHg; N: 80x/mnt; RR:18x/menit; S: 36.10C - Kepala : normosefali - Mata : Nistagmus (-), GBM (-). CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)

- THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih, basah, dinding faring hiperemis (-). Tonsil T2/T2. Mukus (-)


- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-) - Kulit : ikterik (-), sianosis (-) A: Vertigo P:

- Betahistin 3x 1 tab - Istirahat yang cukup, jika pusing segera istirahat - Hindari gerakan kepala mendadak. - Makan teratur dengan gizi yang cukup - Hindari stress 7/8/2017

Casiti (48)

S: Batuk sejak ± 3 dahak (-). Nyeri tenggorokan (+), nyeri menelan (+) pilek (-), demam (-). Belum diberi obat. Riwayat makan sering makan di warung. O:

- Kes / KU : TSS /CM - TTV : TD: 120/80 mmHg; N: 74x/mnt; RR:20x/menit; S: 36.50C - Kepala : normosefali - Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)

- THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih, basah, dinding faring hiperemis. Tonsil T2/T2. Mukus (+)

- Thorax : simetris, retraksi (-) - Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-) - Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-) - Abdomen: datar, supel, BU (+), NT (-), H/L tidak terasa membesar - Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-) - Kulit : ikterik (-), sianosis (-) A: Faringitis P:

- OBH syrup 3x1 cth - Vit. C 3x1 - Istirahat yang cukup - Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan, contoh gorengan, snack, makanan pedas, minuman dingin

- Perbanyak

minum

air

putih

hangat

untuk

melembabkan

tenggorokan.


Sumiati (29)

S: Sesak sejak ± 2 hari. Batuk (+) dahak (+). Nyeri tenggorokan (-), nyeri menelan (-) pilek (+), demam (-). Riwayat asma (+) jika serangan minum salbutamol dalam 1 tahun serangan 1-2 kali. O:

- Kes / KU : TSS /CM - TTV : TD: 120/80 mmHg; N: 80x/mnt; RR:23x/menit; S: 36.50C - Kepala : normosefali - Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)

- THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih, basah, dinding faring hiperemis. Tonsil T2/T2. Mukus (+)

- Thorax : simetris, retraksi (-) - Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-) - Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (+/+), ronki (-/-) - Abdomen: datar, supel, BU (+), NT (-), H/L tidak terasa membesar - Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-) - Kulit : ikterik (-), sianosis (-) A: Asma derajat ringan P:

- Salbutamol 3x1 tab - OBH syrup 3x1 cth - Istirahat yang cukup - Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan, contoh gorengan, snack, makanan pedas, minuman dingin

- Hindari faktor pencetus asma - Jika asma memburuk segera ke IGD untuk dinebulizer.

8/8/2017

Nazwa (12)

S: Nyeri ulu hati ± 1 hari yang lalu, seperti ditusuk-tusuk, mual (+) muntah (-), demam (-). Riwayat makan tidak teratur. Riwayat maag jika nyeri minum antacid, membaik. O:




- Antasida 3x1 tab - Makan teratur 3 x sehari, diselingi cemilan sehat - Hindari makanan yang meningkatkan asam lambung contoh kopi, gorengan, makanan pedas, makanan bersantan, buah-buah yang asam.

S: Mutiah (45)

Nyeri lutut kiri sejak ± 2 bulan yang lalu, terus-terusan. Memburuk jika duduk atau berdiri lama dan digerakkan terus-menerus. Riwayat trauma (-). O:


- Thorax : simetris, retraksi (-) - Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-) - Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

- Abdomen: datar, supel, BU (+), NTE (+), hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)Kernig >135/>135, Laseq >70/>70. Krepitasi (-/+), NT (-/+), merah (-/-), edema (-/-) ROM terbatas karena nyeri.

- Kulit : ikterik (-), sianosis (-) A: OA Sinistra P:

- Natrium diclofenac 3x50 mg - Istirahat yang cukup, jika timbul nyeri segera istirahat - Hindari kegiatan yang membutuhkan beban berat. - Diet sehat untuk menurunkan BB. - Olahraga disarankan berenang S: Alip (11)

Batuk ± 1 hari yang lalu, berdahak, warna bening, nyeri tenggorokan (+), pilek (+). Demam terus-terusan, membaik dengan obat penurun panas, namun tidak sampai normal. Gusi berdarah (-), mimisan (-), ruam (-), badan pegal (+). O:

- Kes / KU : TSS /CM - TTV : TD: 90/60 mmHg; N: 100x/mnt; RR:20x/menit; S: 36.50C - Kepala : normosefali - Mata : CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-) - THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih, basah, dinding faring hiperemis. Tonsil T3/T3. Mukus (+)

- Thorax : simetris, retraksi (-) - Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-) - Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-) - Abdomen: datar, supel, BU (+), NT (-), H/L tidak terasa membesar - Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

- Kulit : ikterik (-), sianosis (-) A: Tonsilofaringitis

P:

- Paracetamol 3x250 mg prn - Ambroxol 3x1/2 cth - Vit C 3x1 tab - Istirahat yang cukup - Hindari makanan yang mengiritasi tenggorokan, contoh gorengan, snack, makanan pedas, minuman dingin

- Perbanyak

minum

air

putih

hangat

untuk

melembabkan

tenggorokan.


S: Mad (43)

Dafid

Pusing berputar sejak ± 1 hari yang lalu, jika terjadi gerakan mendadak. Membaik dengan istirahat. Mual (+), muntah (-), telinga berdenging (-), penurunan pendengaran (-), telinga nyeri (-). O:

- Kes / KU : TSS /CM - TTV : TD: 120/80 mmHg; N: 80x/mnt; RR:18x/menit; S: 36.10C - Kepala : normosefali - Mata : Nistagmus (-), GBM (-). CA (-/-), SI (-/-), RCL (+/+); RCTL (+/+); Cekung (-/-)

- THT : NCH (-/-). Halitosis (-). Bibir lembab. Lidah tampak bersih, basah, dinding faring hiperemis (-). Tonsil T2/T2. Mukus (-)

- Thorax : simetris, retraksi (-) - Cor : S1 dan S2 regular, mur-mur (-), Gallop (-)

- Pulmo : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-) - Abdomen: datar, supel, BU (+), NTE (+), hepatomegaly (-), splenomegaly (-)

- Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-) - Kulit : ikterik (-), sianosis (-) A: Vertigo P:

- Betahistin 3x 1 tab - Istirahat yang cukup, jika pusing segera istirahat - Hindari gerakan kepala mendadak. - Makan teratur dengan gizi yang cukup - Hindari stress

Soap Puskesmas Cisauk

Recommend Documents