ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN KASUS DENGAN DIAGNOSA STROKE A. Pen Pengert gertia ian n
Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya Menurut Brunner Brunner & Sudarth) Sudarth) suplai darah kebagian otak. ( Menurut
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif, cepat berupa trauma neurologis atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian. Semata-mata disebabkan oleh peredaran darah otak non traumatic. ( Menurut Menurut Mansjoer Mansjoer A) A) Stroke adalah adanya tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat ganggu gangguan an fungsi fungsi otak otak fokal fokal (globa (global) l) dengan dengan gejalagejala-gej gejala ala yang yang berlan berlangsu gsung ng selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab Menurut WHO) WHO) lain yang jelas selain askular ( Menurut
Stroke adalah penyakit (kelainan) fungsi otak yang timbul mendadak yang yang diseb disebab abka kan n terja terjadi diny nyaa gang ganggu guan an pere pereda dara ran n dara darah h otak otak yang yang timbu timbull mendadak mendadak yang disebabkan disebabkan terjadinya terjadinya gangguan peredaran peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja.(Menurut Arif Mutaqin) stroke!penyakit serebroaskuler menunjukan adanya beberapa kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral sere bral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak.( Menurut Menurut Marilyn Marilyn E. Doengoes) Doengoes)
Klasifikasi Stroke
". #enuru #enurutt $atolo $atologis gis dan gejala gejala klinis klinis a. Stro Stroke ke He Heor orr! r!ag agi" i" %erjadi %erjadi spasme spasme pembuluh pembuluh darah darah yang menimbulkan menimbulkan iskemik,lun iskemik,lunaknya aknya jaringan otak serta nekrosis dinding pembuluh darah, timbul perdarahan yang bisa menyebabkan pecahnya pembuluh pembuluh darah. $erdarahan otak dibagi dua yaitu &
")
$erd $erdar arah ahan an intr intras aser ereb ebri ri ($'S ($'S)) $ecahnya $ecahnya pembuluh pembuluh darah ( mikroaneuri mikroaneurisma) sma) terutama terutama karena karena hipertensi hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,membentuk massa yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. 2) $erd $erdar arah ahan an Suba Subara rakh khno noid id $erdarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma. #. Stro Stroke ke Non NonHe Heor orr! r!ag agi" i" Stro Stroke ke tanp tanpaa perd perdar arah ahan an yang yang dise diseba babk bkan an oleh oleh iskem iskemik ik cere cerebr bri, i, thrombosis cerebri dan emboli cerebri yang berakibat otak mengalami anoksia dan hipoksia serta menyebabkan kematian jaringan otak. 2. #enuru #enurutt perjala perjalanan nan peny penyaki akitt dan stadiu stadiumny mnyaa a. %' ( %ra %ransi nsient ent isch ischemi emik k ttac ttack kss ) *anggu *angguan an neurol neurologi ogiss fokal fokal yang yang timbul timbul mendad mendadak ak dan menghi menghilang lang dalam dalam beberapa menit sampai beberapa jam. jam. b. Stroke $rogresif *angguan *angguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. $roses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. hari. c. Stroke len lengkap *angguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen
Per#e$aan stroke infark $engan stroke !eoragik(PIS) Ge%ala(ananesa)
Infark
Per$ara!an
Sub akut
Sangat akut
angun pagi
agi aktifitas
/01 %'
-
yeri epala
-
ada
ejang
-
ada
adang sedikit
ya
$ermulaan +aktu $eringatan
esadaran menurun
Ge%ala O#%ektif
Infark
Per$ara!an
isa ya!tida
ya
aku kuduk
-
ya
pupil edema
-
ya
$erdarahan 3etina
-
ya
5 foto Skedel
-
ya
ngiografi
7
emungkinan pergeseran
oma
$emeriksaan aboratorium arah pada $
glandula pineal 6% Scan.
8klusi, stenosis
neurisma
ensitas berkurang
massa intra hemisfer!asospasme. #assa intrakranial densitas bertambah.
&. Patofisiologi Trombosis, embolisme, iskemia
Merembes Ke dalam parenchim otak
Menekan area saraf di korteks serebri
Vasospasme serebral
X! " #erubahan perfusi $aringan serebral
hilangna tonus otot #enurunan kesadaran
Menurunna reeks epiglotis
kerusakan neuromotorik
Transmisi impuls $aringan serebral dari %M& ke 'M& terganggu
kelemahan otot secara progresif
ketidak mampuan pergerakan sendi
gangguan nervus kranialis (VII,IX,X)
sirkulasi serebral /berkurang
gangguan neuromuskular kelemahan otototot menelan, mengunah serta penurunan
Intake nutrisi tidak ade+uat
sensasi mengecap
mulut dan *a$ah
gangguan dalam bicara X. " perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh X " kerusakan komunikasi verbal
-kumulasi sekret di tracheobronchial
kontraktur perubahan psikologi X1 " kurang kemampuan mera*at diri
X2 " Tidak efektifna 3ersihan $alan napas
X0 " perubahan persepsi sensori
'. Etiologi $enyebab stroke antara lain & ". %rombosis $roses pembentukan bekuan darah atau koagulan dalam s istem ascular. 2. 9mbolisme cerebral ekuan darah dan material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh lain. :. 'skemia $enurunan aliran darah ke otak 4. ;emorrhagic cerebral $ecahnya pembuluh darah cerebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau
ruangan sekitar otak.
sia • eturunan • b.
%anda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya otak yang terkena& ". $engaruh terhadap status mental %idak sadar & :01 ? 401 onfuse & 4/1 dari pasien biasanya sadar
2. aerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan& a. ;emiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (:01-@01) b. fasia bila mengenai hemisfer dominant (:/1-/01) c. praksia bila mengenai hemisfer non dominant(:01) :. aerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala& a. ;emiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (:01-@01) b. inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena 4. aerah arteri serebri posterior a. yeri spontan pada kepala b. fasia bila mengenai hemisfer dominant (:/-/01) /. aerah ertebra basiler akan menimbulkan& a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat ital di batang otak b. ;emiplegia alternans atau tetraplegia c. elumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)
pabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa& ". Stroke hemisfer kanan a. ;emiparese sebelah kiri tubuh b. $enilaian buruk ". #empunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagian $. emungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan 2. Stroke hemisfer kiri a. #engalami hemiparese kanan #. $erilaku lambat dan sangat berhati-hati ". elainan bidang pandang sebelah kanan $. isfagia global
e. f.
fasia #udah frustasi
E. PEERIKSAAN DIAGNOSTIK $emeriksaan penunjang diagnostik yang dapat dilakukan adalah & ". aboratorium& mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan
bila perlu analisa gas darah, gula darah dsb. 2. Sinar 5 tengkorak untuk menggambarkan perubahan kelenjar korpengpineal daerah yang berlawanan dari masa yang luas. :. >ltrasonografi doppler untuk mengidentifikasi penyakit arterioena (masalah sistem arteri karotisaliran darah dan atau muncul plak) atau arteriosklerotik. 4. 99* untuk mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan darah lesi yang spesifik. /. 6% scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark. A. #3' untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak B. ngiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh darah yang terganggu secara spesifik. . PENATA*AKSANAAN Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah & +. $osisi kepala dan badan atas 20-:0 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh
dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil ,. ebaskan jalan nafas dan pertahankan entilasi yang adekuat, bila perlu diberikan -. . /. 0. 1. 2.
ogsigen sesuai kebutuhan %anda-tanda ital diusahakan stabil ed rest oreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia $ertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit andung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi $emberian cairan intraena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan
glukosa murni atau cairan hipotonik 3. ;indari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan %' +4. utrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. =ika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang *% ++. $enatalaksanaan spesifik berupa& Stroke non hemoragik& asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat
hemoragik a. Stroke hemoragik& mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan
pembedahan, menurunkan
%' yang tinggi. %93$' ;>S>S itujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti agregasi dan neuroprotektan. 8bat anti agregasi& golongan pentoCifilin, tielopidin, low heparin, t$. ".". $entoCifilin #empunyai : cara kerja& a. Sebagai anti agregasi D menghancurkan thrombus #. #eningkatkan deformalitas eritrosit ". #emperbaiki sirkulasi intraselebral +,. europrotektan a. $iracetam& menstabilkan membrane sel neuron, eC& neotropi $iracetam&
menstabilkan membrane sel neuron, eC& neotropi 6ara kerja dengan menaikkan c#$ %$ dan meningkatkan sintesis glikogen #. imodipin& gol. 6a blocker yang merintangi masuknya 6a27 ke dalam
sel, eC.nimotup 6ara kerja dengan merintangi masuknya 6a27 ke dalam sel dan ".
memperbaiki perfusi jaringan otak 6iticholin& mencegah kerusakan sel otak, eC. icholin 6ara kerja dengan menurunkan free faty acid, menurunkan generasi
radikal bebas dan biosintesa lesitin $. 9kstraC gingkobiloba, eC ginkan 9kstraC gingkobiloba, eC ginkan $engobatan konseratif $ada percobaan asodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (8), tetapi belum terbukti demikian pada tubuh manusia. ilator yang efektif untuk pembuluh di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat, tolaEolin, papaerin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan
berikut ini masih berguna & histamin, aminofilin, asetaEolamid, papaerin intraarteri. $embedahan 9ndarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak.$enderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardioaskular yang luas.%indakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol entilasi yang baik dapat dipertahankan. $ada percobaan asodilator mampu meningkatkan aliran darah otak (8), tetapi belum terbukti demikian pada tubuh manusia. ilator yang efektif untuk pembuluh di tempat lain ternyata sedikit sekali efeknya bahkan tidak ada efek sama sekali pada pembuluh darah serebral, terutama bila diberikan secara oral (asam nikotinat, tolaEolin, papaerin dan sebagainya), berdasarkan uji klinis ternyata pengobatan berikut ini masih berguna & histamin, aminofilin, asetaEolamid, papaerin intraarteri. $embedahan
9ndarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak.$enderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit kardioaskular yang luas.%indakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernafasan dan kontrol entilasi yang baik dapat dipertahankan.
G. KOP*IKASI omplikasi stroke menurut Satyanegara ("FF@)&
a. omplikasi ini (0-4@ jam pertama) ". 9dema serebri& defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya menimbulkan kematian. 2. 'nfark miokard& penyebab kematian mendadak pada stroke s tadium awal. b. omplikasi =angka pendek ("-"4 hari pertama) ". $neumonia& kibat immobilisasi lama
2. 'nfark miokard :. 9mboli paru& 6enderung terjadi B -"4 hari pasca stroke, seringkali pada saat penderita mulai mobilisasi. 4. Stroke rekuren& apat terjadi pada setiap saat. c. omplikasi =angka panjang Stroke rekuren, infark miokard, ga ngguan askular lain& penyakit askular perifer. #enurut SmeltEer (200"), komplikasi yang terjadi pada pasien stroke yaitu& ". ;ipoksia serebral iminimalakan dengan memberikan oksigenasi darah adekuat ke otak.
#enurut oengoes ("FFF&A":-A"4) data dasar pengkajian pasien pada penderita sroke adalah &
a. ktifitas atau 'stirahat
*ejala & elelahan ektremitas, kelemahan, malaise, gangguan tidur (insomnia!gelisah atau somnolen) %anda & elemahan otot, kehilangan taus, penurunan rentang gerak #. Sirkulasi *ejala & 3iwayat hipertensi lama!berat, palpitasi, nyeri dada (angina) %anda & ;ipertensi otostatik menunjukkan hipoolemia yang jarang pada penyakit tahap akhir ". 'ntegritas ego *ejala & arakter stress. 6ontoh & financial, hubungan dsb, perasaan tidak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan %anda & #enolak, ansietas, takut, marah, mudah tersinggung, perubahan kepribadian $.
9liminasi
*ejala & $enurunan frekuensi urin, oliguria, anuria, abdomen kembung, diare!konstipasi %anda & $erubahan warna kulit, contoh & kuning pekat, coklat, oliguria e.
dapat menjadi anuria #akanan atau 6airan *ejala & $eningkatan cepat (edema), penurunan (malnutrisi) anoreksia, nyeri ulu hati, mual!muntah %anda & istensi abdomen!asistes pembesaran hati (tahap akhir), perubahan turgor kulit!kelembaban, edema umum (tergantung) ulserasi
f.
gusi, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga eurosensori *ejala & Sakit kepala, penglihatan kabur, kejang, rasa terbakar pada telapak kaki, kesemutan dan kelemahan khususnya ekstremitas bawah %anda & *angguan status mental, ketidakmampuan berkonsentrasi,
penurunan tingkat kesadaran g. yeri atau kenyamanan *ejala & yeri panggul, sakit kepala, kram otot!nyeri kaki (memburuk pada malam hari) %anda & *elisah
!. $ernafasan
*ejala & afas pendek, dispneu nocturnal proksimal, batuk dengan!tanpa sputum kental dan banyak %anda & %akipneu, dispneu, peningkatan frekuensi!kedalaman (pernafasan kusmaul) batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru) i. eamanan *ejala & ulit gatal, ada!berulangnya infeksi %anda & emam, ptekie, keterbatasan gerak sendi Seksualitas
%.
*ejala & $enurunan libido, amenorea, infertilisasi k. 'nteraksi social *ejala & esulitan menentukan kondisi, contoh tak mampu bekerja mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga
".2.
$engkajian
#enurut #ensjoer (2000&/:2), pengkajian fisik yang ditemukan pada pasien stroke adalah & a. >mum & malaise b. ulit & pucat, mudah lecet dan rapuh c. epala dan leher & lidah kering dan berselaput, ector uremi d.
#ata & fundus hipertensif, mata merah
e.
ardioaskuler & hipertensi, berlebihan cairan, gagal jantung
f.
$ernafasan & edema paru, efusi pleura
g.
*astrointestinal & anoreksia, nausea, gastritis, ulkus peptikum
h. $erkemihan & nokturia, poliuria, haus, proteinuria i.
3eproduksi & penurunan libido, impotensi amenore
j.
Saraf & letargi, malaise, tremor, kejang, koma
k.
Sendi & gout, klasifikasi ekstra tulang
l.
%ulang & hiperparati roidisme, defisiensi itamin
m. ;ematologi & anemia, defisiensi imun, mudah perdarah ".:.
$engkajian khusus & a. $erubahan pada tingkat kesadaran atau responiitas yang dibuktikan dengan gerakan, menolak terhadap perubahan posisi dan respon terhadap stimulasi, berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang
b. da atau tidaknya gerakan olunteer atau inolunter ekstremitas, tonus otot, postur tubuh, dan posisi kepala. c. ekakuan atau flaksiditas leher. d. $embukaan mata, ukuran pupil komparatif, dan reaksi pupil terhadap cahaya dan posisi okular. e. +arna wajah dan ekstremitas, suhu dan kelembaban kulit. f. ualitas dan frekuensi nadi, pernapasan, gas darah arteri sesuai indikasi, suhu tubuh dan tekanan arteri. g.
emampuan untuk bicara
h. Golume cairan yang diminum dan olume urin yang dikeluarkan setiap 24 jam.
2. iagnosa keperawatan yang mungkin muncul&
") $erfusi jaringan serebral tidak efektif& cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak 2) etidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b!d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis :) erusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot. 4) erusakan komunikasi erbal b.d penurunan sirkulasi ke otak. /) Sindrom defisit self-care& b.d kelemahan, gangguan neuromuskuler, kerusakan mobilitas fisik A) 3isiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur inasif B) urang pengetahuan keluarga tentang penyakit dan perawatannya b!d kurang paparan dan keterbatasan kognitif @) *angguan eliminasi b!d imobilisasi F) *angguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan "0) 3isiko trauma!injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran "") ersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan aspirasi
"2) 3esiko obstruksi jalan napas berhubungan dengan hilangnya reflek menelan,
reflek batuk atau penurunan kesadaran ":) erusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik "4) 3esiko pola napas tidak efektif berhubungan dengan
NO D5 +
DIAGNOSA
TU6UAN
INTER7ENSI
$erfusi jaringan serebral tidak efektif& cedera b.d gangguan sirkulasi darah ke otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan HH jam diharapkan perfusi jaringan efektif dg ;& Perf8si %aringan "ere#ral9 -
Peningkatan =erf8si sere#ral - aji kesadaran klien - %inggikan kepala "/ ? :0 derajat - $ertahankan posisi neutral - 8bseasi reflek pupil - #onitor status respirasi - olaborasi obatobatan untuk memepertahankan status hemodinamik. - #onitor laboratorium utk status oksigenasi& *
86 & $erfusi jaringan
onitor ne8rolog; - #onitor pupil& gerakan, kesimetrisan, reaksi pupil - #onitor kesadaran,orientasi, *6S dan status memori. - >kur ital sign - aji peningkatan
6riteria hasil & ? +arna kulit normal. ? Suhu kulit hangat. ? ekuatan fungsi otot. ? %idak ada nyeri pada ekstremitas.
kemampuan motorik, persepsi sensorik ( respon babinski) - kaji tanda-tanda keadekuatan perfusi jaringan cerebral - ;indari aktiitas yg dapat meningkatkan eterangan skala & %' - %idak pernah - aporkan pada dokter menunjukkan. ttg perubahan kondisi - =arang klien menunjukkan '6 & perawatan sirkulasi kadang menunjukkan 'nterensi - sering ? 6ek nadi perifer pada menunjukkan dorsalis pedis atau tibia - selalu posterior. menunjukkan ? 6atat warna kulit dan temperature. ? =aga kehangatan. ? #onitor perdarahan.
,
etidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b!d ketidakmampuan pemasukan b.d faktor biologis
*angguan pemenuhan kebutuhan nutrisi b.d penurunan kesadaran
Setelah dilakukan anageen n8trisi askep .. jam terjadi - aji pola makan peningkatan status klien nutrisi dg ;& - aji kebiasaan - #engkonsumsi makan klien nutrisi yang dan makanan adekuat. kesukaannya - 'dentifikasi - njurkan pada kebutuhan nutrisi. keluarga untuk - ebas dari tanda meningkatkan malnutrisi. intake nutrisi dan cairan - kelaborasi dengan eadaan nutrisi pasien ahli giEi tentang kebutuhan kalori adekuatI dan tipe makanan - stabil yang dibutuhkan - onsumsi kalori - tingkatkan intake
etidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakmampuan dalam mencerna makanan
.
cukup ilai -
%ujuan & Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi. 86 & utritional Status riteria ;asil & ? danya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ? erat badan ideal sesuai dengan tinggi badan ? #ampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi ? %idak ada tanda-tanda malnutrisi eterangan Skala & " & %idak pernah menunjukkan. 4 & Sering menunjukkan 2 & =arang menunjukkan / & Selalu menunjukkan : & adang menunjukkan
protein, Eat besi dan it c monitor intake nutrisi dan kalori #onitor pemberian masukan cairan lewat parenteral.
N8tritional tera=i - kaji kebutuhan untuk pemasangan *% - berikan makanan melalui *% k!p - berikan lingkungan yang nyaman dan tenang untuk mendukung makan - monitor penurunan dan peningkatan - monitor intake kalori dan giEi
'6 & utrition #anagement 'nterensi & ? aji adanya alergi makanan ? njurkan pasien untuk meningkat intake
giEi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
-
erusakan mobilitas fisik b.d kerusakan neuromuskuler, kerusakan persepsi sensori, penurunan kekuatan otot.
Setelah dilakukan skep *ati!an 9 gerakan sen$i H. jam diharapkan (RO) terjadi peningkatan - aji kemampuan mobilisasi, dengan klien dalam criteria& melakukan *e>el o#ilitas9 mobilitas fisik - $eningkatan fungsi - =elaskan kepada dan kekuatan otot klien dan keluarga - 38# aktif ! pasif manfaat latihan meningkat - olaborasi dg - $erubahan pposisi fisioterapi utk adekuat. program latihan -
Tera=i lati!an 9 kontrol otot - aji kesiapan klien utk melakukan latihan - 9aluasi fungsi sensorik - erikan priacy klien saat latihan - kaji dan catat kemampuan klien
alat /
J
#andiri
utk keempat ekstremitas, ukur ital sign sebelum dan sesudah latihan - olaborasi dengan fisioterapi - eri reinforcement positif setiap kemajuan '6& 9Cercise %herapy& mbulation ") antu pasien untuk menggunakan fasilitas alat bantu jalan dan cegah kecelakaan atau jatuh 2) %empatkan tempat tidur pada posisi yang mudah dijangkau!diraih pasien. :) onsultasikan dengan fisioterapi tentang rencana ambulansi sesuai kebutuhan 4) #onitor pasien dalam menggunakan alatbantujalan yang lain /) 'nstruksikan pasien!pemberi pelayanan ambulansi tentang teknik ambulansi.
+.
ersihan jalan napas ersihan tidak efektif b.d efektif &
=alan
napas
<
uskultasi bunyi napas
aspirasi yang ditandai dengan& - penumpukan secret -
-
%idak ada stridor Secret mudah keluar - =alan dapas bersih
< <
< <
3esiko obstruksi =alan napas tetap paten jalan napas bd dengan kreteria hasil& hilangnya reflek - Suara napas menelan, reflek batuk normal atau penurunan - 9kspansi paru kesadaran normal
,.
-
-.
3esiko pola nafas tidak %upan & alam waktu :C24 jam efektif berhubungan setelah dilakukan tindakan dengan keperawatan nafas , ditandai dengan & S & kembali efektif. - pasien %upen & mengatakan alam waktu "C24 jam sesak. setelah dilakukan tindakan 8 & keperawatan resiko pola
%inggikan posisi tempat tidur 8bserasi jumlah dan karakter secret Suction secara regular erikan oksigen sesuai indikasi #onitor tanda obsruksi ersihkan jalan napas 'nhalasi sesuai program ;idrsi ysng cukup
". aji
pola
khususnya
nafas
frekuensi,
kedalaman, keteraturan pernapasan, nafas dada. 2. aji
dan reflek
bunyi ekspansi yang
penting untuk bernafas
-
3esirasi
nafas tidak efektif tidak
adeKuate sperti reflek
terjadi, dengan kriteria & < 3espirasi normal
batuk
-
meningkat ispnoe $ernafasan d alam
-
dan dangkal 6yanosis afas menggunakan otot bantu pernafasan ( retraksi
dada,
< < < <
(20-24 C!mnt) ispnoe hilang $6; tidak ada 6yanosis tidak ada afas tidak menggunakan bantu pernapasan.
otot
dan
reflek
menelan. :. $ertahankan ketinggian kepala
atau
bagian posisi
semi fowler 4. olaborasi dengan tim kesehatan lain
sternal, intercostal -
-
dan subclaia ) $6;
okter
I
pemberian -
untuk 82
sesuai program $emeriksaan thoraC
-
1
erusakan komunikasi erbal b.d penurunan sirkulasi ke otak. erusakan komunikasi erbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral.
Setelah dilakukan askep H. jam, kemamapuan komunitas erbal meningkat,dg criteria& Kea=8an ko8nikasi9 - $enggunaan isyarat - nonerbal - $enggunaan bahasa tulisan, gambar - $eningkatan bahasa lisan Ko8nikasi 9 kea=8an =eneriaan. - emampuan meningkat %ujuan & Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pasien dapat berkomunikasi secara normal. 86 &
en$engar aktif9 - aji kemampuan berkomunikasi - =elaskan tujuan interaksi - $erhatikan tanda nonerbal klien - larifikasi pesan bertanya dan feedback. - ;indari barrier! halangan komunikasi Peningkatan ko8nikasi9 Defisit #i"ara - ibatkan keluarga utk memahami pesan klien! #inta bantuan keluarga yang mengerti tentang pembicaraan pasien.
-
Sediakan petunjuk sederhana
riteria ;asil & ? *unakan komunikasi dengan menggunakan tulisan tangan. ? *unakan bicara okal. ? *unakan foto dan gambar ? *unakan kejelasan bicara. ? *unakan bahasa nonerbal.
-
%ujuan & Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama proses keperawatan diharapkan pasien dapat berkomunikasi secara normal. 86 & riteria ;asil & ? *unakan komunikasi dengan menggunakan tulisan tangan. ? *unakan bicara okal. ? *unakan foto dan gambar ? *unakan kejelasan bicara. ? *unakan bahasa nonerbal.
-
eterangan Skala & ". %idak pernah menunjukkan 2. =arang menunjukkan :. adang
$erhatikan bicara klien dg cermat - *unakan kata yang sederhana dan kalimat pendek - erdiri di depan !disamping klien saat!ketika bicara, - *unakan gerakan isyarat tangan. lebih - erbicara keras di kalimat.
akhir
eri reinforcement positif - orong keluarga utk selalu mengajak komunikasi denga klien
menunjukkan 4. Sering menunjukkan /. Selalu menunjukkan
2
Sindrom defisit self- Setelah dilakukan askep Self<"are assistant. care& b.d kelemahan, H jam, self-care - aji kemampuan gangguan optimal dg kriteria & klien dalam neuromuskuler, - #andi teratur. pemenuhan kerusakan mobilitas - ebersihan badan kebutuhan sehari fisik terjaga ? hari - kebutuhan sehari- Sediakan hari () terpenuhi kebutuhan yang diperlukan untuk - antu sampai mampu mandiri. - atih klien untuk mandiri jika memungkinkan. - njurkan, latih dan libatkan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan klien sehari-hari - erikan reinforcement positif atas usaha yang telah dilakukan klien.
3
3isiko infeksi b.d imunitas tubuh primer menurun, prosedur inasif
Setelah dilakukan askep H jam tidak terdapat faktor risiko infeksi pada klien dengan reteria ;asil& - %idak ada tanda-
-
-
Konrol infeksi 9 ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. $ertahankan
tanda infeksi - status imune klien adekuat - tanda ? tanda ital dalam batas normal - ngka eukositdalam batas norma
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
teknik isolasi. atasi pengunjung bila perlu. 'ntruksikan kepada keluarga untuk mencuci tangan saat kontak dan sesudahnya. *unakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan. akukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. *unakan baju dan sarung tangan sebagai alat pelindung. $ertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat. akukan dresing infus, 6 setiap hari. %ingkatkan intake nutrisi dan cairan berikan antibiotik sesuai program. Proteksi ter!a$a= infeksi #onitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. #onitor hitung granulosit dan
+4
+6. - $ertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan. - $ertahankan teknik isolasi bila perlu. - 'nspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas. - orong istirahat yang cukup. - #onitor perubahan tingkat energi. - orong peningkatan mobilitas dan latihan. - 'nstruksikan klien untuk minum antibiotik sesuai program. - jarkan keluarga!klien tentang tanda dan gejala infeksi. - aporkan kecurigaan infeksi. urang pengetahuan Setelah dilakukan askep enga%arkan =roses keluarga tentang H jam pengetahuan =en;akit penyakit dan keluarga klien - aji pengetahuan perawatannya b!d meningkat dg ;& keluarga tentang kurang paparan dan - eluarga proses penyakit keterbatasan kognitif menjelaskan - =elaskan tentang tentang penyakit, patofisiologi perlunya penyakit dan pengobatan dan tanda gejala
memahami perawatan - eluarga kooperatiedan mau kerjasama saat dilakukan tindakan
++.
*angguan eliminasi berhubungan dengan imobil
Setelah dilakukan askep .. jam pasien tdk mengalami konstipasi dg ;& $asien mampu lembek tanpa kesulitan
penyakit - eri gambaran tentaang tanda gejala penyakit kalau memungkinkan - 'dentifikasi penyebab penyakit - erikan informasi pada keluarga tentang keadaan pasien, komplikasi penyakit. - iskusikan tentang pilihan therapy pada keluarga dan rasional therapy yang diberikan. - erikan dukungan pada keluarga untuk memilih atau mendapatkan pengobatan lain yang lebih baik. - =elaskan pada keluarga tentang persiapan ! tindakan yang akan dilakukan Konsti=ation ata8 i=a"tion anageent - #onitor tanda dan gejala konstipasi - #onitor pergerakan usus, frekuensi, konsistensi - 'dentifikasi diet penyebab
+,.
konstipasi - njurkan pada pasien untuk makan buah buahan dan makanan berserat tinggi - #obilisasi bertahab - njurkan pasien u! meningkatkan intake makanan dan cairan - 9aluasi intake makanan dan minuman - olaborasi medis u! pemberian laksan kalau perlu *angguan menelan sete lah dilakukan askep e?as$ai as=irasi berhubungan dengan ... jam status menelan - monitor tingkat kerusakan pasien dapat berfungsi kesadaran neuromuskuler otot - monitor status menelan paru-paru - monitor jalan nafas - posisikan :0-400 - berikan makan ! *% jika memungkinkan - hindari memberikan makan peroral jika terjadi penurunan kesadaran - siapkan peralatan suksion k!p - tawarkan makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi
bolus sebelum ditelan - potong makanan kecil-kecil - gerus obat sebelum diberikan - atur posisi kepala :0-4/0 setelah makan Tera=i enelan - olaborasi dengan tim dalam merencanakan rehabilitasi klien - erikan priasi - ;indari menggunakan sedotan minum - 'nstruksikan klien membuka dan menutup mulut untuk persiapan memasukkan makanan - #onitor tanda dan gejala aspirasi - jarkan klien dakeluarga cara memberikan makanan - #onitor - erikan perawatan mulut - #onitor hidrasi tubuh - antu untuk mempertahankan intake kalori dan cairan - 6ek mulut adakah sisa makanan - erikan makanan
yang lunak.
+-
erusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik..
%ujuan & Setelah dilakukan '6 & $ressure tindakan keperawatan #anagement selama proses 'nterensi & keperawatan diharapkan integritas kulit ? njurkan pasien untuk kembali baik ! normal menggunakan pakaian 86 & %issue 'ntegrity & Skin and #ucous #embranes riteria ;asil & ? 'ntegritas kulit yang baik bisa dipertahankan ? %idak ada luka ! lesi pada kulit ? $erfusi jaringan baik ? pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang ? #ampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami eterangan Skala & " & %idak pernah menunjukkan. 2 & =arang menunjukkan : & adang menunjukkan 4 & Sering menunjukkan / & Selalu menunjukkan
yang longgar ? ;indari kerutan pada tempat tidur ? =aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering ? #obilisasi pasien setiap 2 jam sekali ? #onitor kulit akan adanya kemerahan ? 8leskan lotion ! minyak ! baby oil pada daerah yang tertekan ? #andikan pasien dengan sabun dan air hangat
