DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda Bayu Zeva Wirasakti, S.Ked 05711146 13 Mei 2014 RSUD Wonosari
Nama Dokter Muda NIM Tanggal Ujian Rumah sakit Gelombang Periode
Tanda Tangan
I. IDENTITAS Nama
: Ny. SN
Alamat
: Besari, Siraman, Wonosari
Umur
: 30 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu RumahTangga
Masuk Rumah Sakit : Nomer CM
: 379949
II. ANAMNESIS TANGGAL: 12 Mei 2014 diberikan oleh O.S. KELUHAN UTAMA : Nyeri pada wajah
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Keluhan sudah dirasakan 4 tahun, sakit berdenyut di daerah sekitar hidung, pipi dan jidat, nyeri hilang-timbul, sering pada pagi hari, nyeri memberat jika OS menunduk, OS juga mengeluhkan sering pilek dan bersin-bersin, jika bersin-bersin lama OS merasakan penciumannya menjadi terganggu, kadang mencium bau busuk, pilek bersin-bersin muncul saat pasien kedinginan dan terkena debu, hidung terasa gatal (+), mata terasa gatal (+), kedua hidung sering mampet (+), kepala pusing (+), gigi bolong (-), sering terasa menelan ingus (+), ingus berwarna kuning encer (+), nyeri telinga (-), batuk (), demam (-), sudah diperiksakan ke dokter umum dan diberikan antibiotik, tetapi tidak ada perubahan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Riwayat keluhan serupa (-) Hipertensi (-) Diabetes melitus (-) Riwayat alergi tidak diketahui pasti RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA : Riwayat keluhan serupa (-) Hipertensi (-) Diabetes melitus (-) Riwayat alergi (-) RESUME ANAMNESA: OS datang dgn KU nyeri di daerah wajah, keluhan sudah 4 tahun, rasa berdenyut (+), nyeri dirasakan di daerah hidung, pipi, dan jidat (+), nyeri hilang-timbul (+), sering muncul dipagi hari (+), memberat
jika menunduk (+), sering pilek (+), bersin-bersin (+), mencium bau busuk (+), pilek muncul saat terkena dingin dan debu (+), hidung mampet (+), hidung gatal (+), mata gatal (+), kepala pusing (+), gigi bolong (-), sering terasa menelan ingus (+), ingus berwarna kuning encer (+), nyeri telinga (-), demam (-), sdh diperiksa ke dokter tetapi tidak ada perubahan (+), riwayat keluhan serupa (-), riwayat alergi (-). III. PEMERIKSAAN STATUS PRESENT Keadaan Umum Tanda vital
: Baik, gizi cukup, kesadaran compos mentis
:
Tekanan darah: 120/70 Nadi
: 88x/menit
RR
: 18x/menit
Suhu
: 36,9’C
STATUS LOKALIS Telinga
AD: massa (-), sekret (-), serumen (+) menutupi kanal telinga, hiperemis (-), membran timpani intak, COL (+) arah jam 5, udem (-) AS: massa (-), sekret (-), serumen (+), hiperemis (-), membran timpani intak, COL (+) arah jam 7, udem (-)
Hidung
Inspeksi: hidung tampak simetris(+), deviasi septum (-), udem (-), hiperemis (-), sekret (-), massa (-) Palpasi: dorsum: massa (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-) Ala nasi: nyeri tekan (-) Sinus paranasal: nyeri tekan (+), massa (-), udem (-) Rhinoskopi anterior: hipertrofikonka (+), hiperemis (-), discharge (+), massa (-), udem (+), dinding mukosa licin (+) Rhinoskopi posterior: Hipertrofi konka (-), post nasal drip (-), mukosa hiperemis (-) Laringoskopi: hiperemis (-), massa (-), udem (-) Tenggorok
-
Tonsil hipertrofi T0-T0, kripta melebar (-), hiperemis (-)
-
Deviasi uvla (-), stomatitis (-)
-
Dinding faring hiperemis (-), granulasi (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Garpu Tala
: Rinne +/+, weber (N), Schwabach = pemeriksa
Audiometri
: tidak dilakukan
Nasal Swab
: tidak dilakukan
Laboratorium
: tidak dilakukan
Tes Valsava
: (+)
Tes Toynbe
: (+)
IV. DIAGNOSA Diagnosis kerja
: Rhinosinusitis Kronis dengan ADS serumen prop
Diagnosa Banding
: - Rhinitis kronis (alergika/vasomotor) - Polip nasi - keganasan
V. TERAPI Awalnya diberikan antibiotik golongan β-laktamase misalnya amoksisilin klavulanat(clavamox 3x500mg) atau sefalosporin golongan kedua (sefadroksil 2x500mg), makrolid (eritromisin 4x500mg), klindamisin 4x300mg. Jika ada perubahan bisa diteruskan hingga 10-14 hari. Jika tidak ada perbaikan bisa diganti siprofloksasin 2x500mg atau ofloksasin 1x500mg atau yg sesuai kultur, jika terbukti anaerob bisa diberikan metronidazol 3x250mg. Selain antibiotik perlu diberikan obat pendamping seperti dekongestan(pseudoefedrin Hcl) 3x1 untuk hidung tersumbatnya, kemudian pemberian antihistamin golongan kedua (cetirizine) 3x1 untuk anti alergi, kemudian kortikosteroid (metilprednisolon) 3x1 dan untuk keluhan nyerinya bisa diberikan asam mefenamat 3x1 jika perlu. VI. RENCANA TINDAKAN -
Lakukan pemeriksaan penunjang foto rontgen sinus paranasal (waters, PA, lateral), jika diperlukan bisa dilakukan CT-scan dan nasoendoskopi
-
Lakukan skin prick-test untuk mengetahui apakah ada alergi atau tidak
-
Jika tidak ada perbaikan dengan terapi medikamentosa perlu dilakukan pilihan operasi dgn cara Caldwel-Luc
-
Ear toilet untuk masalah ADS serumen prop
VII. MASALAH -
Keluhan yang sudah 4 tahun dirasakan pasien
-
Riwayat alergi yang belum diketahui jelas
-
Jika tidak berespon terhadap terapi medikamentosa perlu dipertimbangkan tindakan operatif
-
ADS serumen prop
VIII. SARAN KEPADA PASIEN -
Perlu memperhatikan kapan saja waktu dari munculnya pilek dan bersin-bersin setelah itu menghindari faktor pencetusnya Sering minum yang hangat-hangat Menjelaskan ke pasien rencana terapi yang akan dilakukan dan kemungkinan tindakan operatif jika keluhan tidak membaik setelah diberikan terapi medikamentosa Tidak sering membersihkan telinga atau mengorek-ngorek kuping dengan alat apapun bentuknya
