RESUME ASUHAN KEPERAWATAN P PADA ADA NY. I DENGANKASUS“HIPERTENSI”DI POLI UMUM
PUSKESMAS PUWATU
Nama : Adi Hardianto Ruang : POLI INTERNA I.
Data demografi
Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Suku/bangsa Agama Status perkawinan Pekerjaan Diagnostik Medik
: Ny. I : 60 thn :P : Puwatu : Tolaki/INA : Islam : Janda : Pedagang : HT
II. Identitas penanggung Semua biaya klien ditanggung oleh jamkesmas III. Riwayat kesehatan 1. Keluhan Utama : - Klien mengatakan sakit pada kepala Klien mengatakan merasa tegang pada leher IV. Riwayat kesehatan sekarang 1. Mulai timbul keluhan : klien mengatakan sejak 2 hari yang lalu 2. Sifat keluhan : klien mengatakan nyerinya berdenyut 3. Lokasi : bagian kepala 4. Waktu keluhan muncul : setiap saat 5. Skala nyeri : sedang(5) V. Riwayat kesehatan masa lalu 1. Klien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama 2. Klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit selama 4 hari VI. Riwayat kesehatan keluarga 1. Riwayat keluarga /genogram
VII. Pemeriksaan fisik A. TTV TD : 150/100 mmHG S : 36,5OC -
RR : 20x/m N : 88x/m B. Kepala klien nampak memakai jilbab tidak ada nyeri tekan -
-
C. Mata - Simetris mata kiri dan kanan Sklera nampak merah Tidak ada nyeri tekan D. Telinga Simetris telinga kiri dan kanan Tidak terdapat perdarahan Tidak ada nyeri tekan E. Hidung dan sinus Simetris lubang hidung kanan dan kiri Tidak nampak sekret Tidak ada perdarahan Fungsi penciuman normal Tidak ada nyeri tekan pada k-4 sinus F. Mulut Bibir tidak pecah-pecah Tidak ada stomatitis Gigi kurang bersih G. Leher Tidak ada massa Tidak nampak peningkatan vena jugularis Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid H. Dada Pengembangan dada kiri dan kanan simetris I. Abdomen Warna kulit sawo matang Tidak ada massa Peristaltik usus 6x/m Tidak adsa nyeri tekan J. Ekstremitas Ekstremitas atas : klien mampu menggerakan tangan Ekstremitas bawah : mampu berjalan K. Status neurologi Tingkat kesadaran : Komposmentis -
VIII. Penatalaksanaan 1. Obat yang diberikan Asmet 3x1 CTM 3x1 -
-
Catopril 3x1 Bcom 3x1
KLASIFIKASI DATA
-
-
DS : Klien mengatakan sakit pada kepala Klien mengatakan merasa tegang pada leher Klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol ( makanan santan,udang dan cumi) DO : Nampak sesekali memegang kepala karena sakit Nampak gelisa Nampak gemuk Nampak meringis Skala nyeri 5 lipatan kulit trisep 30 mm
ANALISA DATA DATA
DS : klien mengatakan sakit pada kepala klien mengatakan merasa tegang pada leher DO :
ETIOLOGI Stress
Metabolisme
PROBLEM Nyeri akut : sakit kepala
nampak sesekali memegang kepala karena sakit nampak gelisa nampak meringis skala nyeri 5
Keb.O2 dalam tubuh/otak
Sirkulasi cerebral terganggu DS : klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol ( makanan santan,udang dan cumi) DO: klien nampak gemuk lipatan kulit trisep 30 mm
Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan TIK
Nyeri akut : sakit kepala
Faktor ekternal/internal
Masukan berlebihan
Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN No
Diagnosa keperawatan
Tujuan
Renpra Intervensi
Rasional
1.
Nyeri akut : sakit kepala b/d keb.O2 dalam tubuh meningkat ditandai dengan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien DS : mengatakan klien mengatakan sakit nyerinya pada kepala terkontrol klien mengatakan dengan merasa tegang pada leher kriteria : DO : Rasa sakit nampak sesekali dikepela memegang kepala karena menjadi sakit lebih baik nampak gelisa nampak meringis skala nyeri 5 TTV : TD : 150/100 mmHg S : 36,50C RR : 20x/m N : 88x/m
2. Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan b/d masukan berlebihan ditandai dengan : DS : klien mengatakan sering mengkonsumsi makanan tinggi kolesterol DO: klien nampak gemuk lipatan kulit trisep 30 mm
Setelah dilakukan perawatan klien dapat mengontrol makanan tinggi kolesterol dengan kriteria : BB turun 1 atau 2 kg
.Mempertahankan tirah baring selama fase akut
. Meminimalkan stimulasi meningkatkan .Berikan relaksasi tindakan nonfarmakologi . Tindakan yang untuk menghilangkan menurunkan sakit kepala mil: kompres tekanan vaskuler dingin,pijat punggung serebral dan dan leher memperlambat respons simpatik .Pemberian HE efektip dalam menghilangkan sakit kepela dan komplikasinya . Agar pasien mengetahui .Kolaborasi pemberian penyakitnya dan obat tidak banyak Asmet 3x1 berpikir yang Katopril 3x1 mengakibatkan stres Kaji pemahaman pasien . Untuk merunkan sakit kepala tentang hubungan langsung antara hipertensi dan kegemukan Kegemukan adalah resiko tambahan pada tekanan darah tinggi karena disproporsi antara Bicarakan pentingnya kapasitas aorta menurunkan masukan dan penigkatan kalori dan batasi curah jantung masukan lemak, garam berkaitan dengan dan gula sesuai indikasi peningkatan massa tubuh
Instruksikan dan bantu memilih makanan yang tepat, hindari makanan dengan kejenuhan tinggi dan kolesterol
Kesalahan kebiasaan makan menunjang terjadin ya aterosklerosis dan kegemukan yang mer upakan
Kolaborasi dengan ahli gizi
predisposisi untuk hipertensi Menghindari makan tinggi lemak jenuh dan kolesterol penting dalam mencegah perkembangan aterogenosis
Memberikan konseling dan bantu dengan memenuhi kebutuhan diet individual
DATA EVALUASI NO
IMPLEMENTASI
EVALUASI
PARAF
1
Mempertahankan tirah baring selama fase akut merikan tindakan nonfarmakologi untuk menghilangkan sakit kepala mil: kompres dingin,pijat punggung dan leher Pemberian HE Berkolaborasi pemberian obat Asmet 3x1 Katopril 3x1
Klien mengatakan masih nyeri pada kepala Skala nyeri berkurang (2-3). Masalah belum teratasi Intervensi 1,2,3,4, dilanjutkan.
2
Klien mengatakan akan merubah pola Menkaji pemahaman pasien tentang makannya hubungan langsung antara hipertensi dan : Klien tampak kegemukan mengerti Membicarakan pentingnya menurunkan : Masalah belum masukan kalori dan batasi masukan lemak, teratasi garam dan gula sesuai indikasi Intervensi 1,2,3,4 Menginstruksikan dan bantu memilih dilanjutkan. makanan yang tepat, hindari makanan dengan kejenuhan tinggi dan kolesterol berkolaborasi dengan ahli gizi
