REFERAT “INFARK MIOKARD AKUT”
Tutor : dr. Agus Budi, Sp. BS
Disusun oleh : KELOMPOK 9
Ai Irma Siti Rahmah Fuad Azizi Ad’ha Yulina N. S Putu Juni Wulandari Brilliant Van F. S. R Annisa Fildza Hashfi Tini Rohmantini Margareta G. R. I. S Ade Siti Rahmawati Laras Puspa Nirmala
G1A008038 G1A008065 G1A008087 G1A008079 G1A008086 G1A008090 G1A008027 G1A008113 G1A008120 G1A008122
BLOK KARDIOVASCULER JURUSAN KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO
2010 BAB I PENDAHULUAN
I.
Latar Belakang
Blok Blok sistem sistem kardio kardiovas vaskul kuler er merupa merupakan kan blok blok yang yang mempel mempelajar ajarii defin definis isi, i, stru strukt ktur ur anat anatom omi, i, hist histol olog ogi, i, fisi fisiol olog ogii sist sistem em kard kardio iova vask skul uler, er, pat patof ofis isio iolo logi gi,, pemeriksaan
pend pendek ekat atan an penunjang ang
diag diagno nosi siss dasa asar
(ana (anamn mnes esis is,, rutin,
peme pemeri riks ksaa aan n
pemerik riksaan
fisi fisik, k,
penunjang
penapis/ screening pemeriksaan penunjang lanjutan) dan penatalaksa penatalaksanaan naan screening , pemeriksaan berbagai berbagai penyakit penyakit sistem sistem kardiovasku kardiovaskuler ler beserta beserta permasalahan permasalahan di dalam komunitas serta prinsip-prinsip hukum dan etikanya. Pada Pada tuga tugass refer referat at ini, ini, akan akan diba dibaha hass tent tentan ang g sala salah h satu satu peny penyak akit it kardiovask kardiovaskuler uler yaitu Infark Miokard Akut. Infark Miokard Akut terjadi terjadi karena karena kemati kematian an otot otot jantun jantung g akibat akibat penyum penyumbat batan an mendad mendadak ak dari dari arteri arteri koronaria oleh gumpalan darah. Arteri koroner adalah pembuluh darah yang memasok kebutuhan oksigen dan zat nutrisi bagi otot jantung. Penyakit ini dapat ditimbulkan oleh suatu faktor pencetus misalnya, kerja fisik, stress emosional, emosional, dan penyakit penyakit medis lain. Infark Miokard Miokard Akut penting untuk dibahas dibahas karena menimbulkan menimbulkan mortalitas dan morbiditas morbiditas yang tinggi tinggi dan memerlukan penanganan segera.
II.
Tujuan
Tujuan dari pembuatan referat ini adalah sebagai berikut : a.
Memenuhi penugasan di blok kardiovaskuler
b.
Mening Meningkat katkan kan penget pengetahu ahuan an terkait terkait tema yang yang diberik diberikan an dengan dengan metode metode pembelajaran “ student centered learning”.
c.
Memberikan Memberikan pengal pengalaman aman dan peningkata peningkatan n pengetahua pengetahuan n tentang tentang Infark Miok Miokar ard d Akut Akut dan dan juga juga bebe bebera rapa pa hal hal terk terkai aitt berd berdas asar ar stan standa dar r kompetensi dokter umum dalam mempelajari sistem kardiovaskuler.
2
BAB II PEMBAHASAN “INFARK MIOKARD AKUT”
A. DEFI DEFIN NISI ISI
Infark Miokard Akut adalah oklusi koroner akut disertai iskemia yang berkepanjangan yang pada akhirnya menyebabkan kerusakan sel dan kematian (infark (infark)) miokar miokard. d. Iskemi Iskemiaa sendir sendirii merupa merupakan kan suatu suatu keadaa keadaan n transis transisii dan revers reversibl iblee pada pada miokar miokard d akibat akibat ketida ketidakse kseimb imbang angan an antara antara pasok pasokan an dan ke butuhan miokard yang menyebabkan hipoksia miokard. 1, 6 B. ETIOLOGI
Penyakit Jantung Koroner terjadi akibat penyumbatan sebagian atau total, satu atau lebih pembuluh darah koroner. Akibat adanya penyumbatan ini, terjadi gangguan pasokan suplai energi kimiawi ke otot jantung (miokard), sehingga terjadilah gangguan keseimbangan antara pasokan dan kebutuhan. 1, 6 C. EPID EPIDEM EMIO IOLO LOGI GI
Infark Infark miokar miokard d merupa merupakan kan salah salah satu satu diagn diagnosa osa yang yang paling paling umum umum pada pasien yang dirawat dirawat di rumah sakit di negara- negara barat. Di Amerika Serik Serikat at,, kura kurang ng lebi lebih h 1,5 1,5 juta juta infa infark rk miok miokar ard d terj terjad adii seti setiap ap tahu tahunn nnya ya.. Mortalitas karena infark akut kurang lebih 30 persen, dengan lebih separuh dari kematian terjadi sebelum pasien / penderita masuk rumah sakit. Meskipun harapan hidup sesudah sesudah perawatan di rumah sakit telah meningkat selama selama dua dekade terakhir, tambahan 5 – 10 persen pasien yang selamat meninggal pada tahun pertama sesudah infark miokard dan jumlah infark miokard setiap tahun di Amerika Serikat sebagian besar tetap tidak berubah sejak awal tahun 1970an. an. Resi Resiko ko mort mortal alit itas as berl berleb ebih ihan an dan dan infa infark rk miok miokard ard non non fata fatall rekur rekuren en menetap pada pasien yang sembuh. D. FAKT FAKTOR OR RISI RISIKO KO
Infark Infark Miokar Miokard d Akut Akut lebih lebih banyak banyak terjadi terjadi pada pada pria pria diband dibanding ingkan kan dengan dengan wanita. wanita. Penyakit Penyakit jantung jantung koroner koroner merupakan merupakan salah satu faktor resiko resiko
3
yang yang seri sering ng terj terjad adii pada pada infar infark k miok miokar ard, d, sela selain in itu itu fakto faktorr resi resiko ko yang yang menyeb menyebabk abkan an infark infark miokar miokard d seperti seperti hipert hipertens ensi, i, dislip dislipide idemia, mia, diabet diabetes. es. Sejumlah Sejumlah faktor resiko resiko lain yang berkaitan dengan gaya hidup hidup pada penyakit penyakit jantung koroner juga dapat menjadi faktor resiko dari infark miokard seperti stres, obesitas, merokok, dan kurangnya aktivitas fisik. Infark Miokard Akut dengan elevasi gelombang ST ( STEMI ) pada pemer pemeriks iksaan aan Ekokar Ekokardio diogra grafi fi umumny umumnyaa terjadi terjadi jika jika aliran aliran darah darah korone koroner r menurun secara mendadak setelah oklusi trombus pada plak aterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. Stenosis arteri koroner berat yang berkembang secara lambat biasanya tidak memicu STEMI karena berkembangnya banyak kolateral sepanjang waktu, STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara secara cepat cepat pada pada lokasi lokasi injuri injuri ini dicetu dicetuska skan n oleh oleh faktor faktor-fak -faktor tor sepert sepertii merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid. 8, 11 E. TAND TANDA A DAN DAN GE GEJA JALA LA
1.
IMA ta tanpa el elevasi ST ST Gejala klinis yang mungkin muncul pada kasus infark miokard akut adalah nyeri dada substernal atau kadangkala di epigastrium dengan ciri ciri sepert sepertii dipera diperas, s, perasa perasaan an sepert sepertii diikat diikat,, perasa perasaan an terbaka terbakar, r, nyeri nyeri tumpul, rasa penuh, berat atau tertekan, menjadi presentasi gejala yang sering ditemukan pada NSTEMI. Analisis berdasarkan gambaran klinis menunjukkan bahwa mereka yang memiliki gejala dengan onset baru angi angina na
bera beratt
atau atau
tera teraks ksel eler eras asii
memi memili liki ki
prog progno nosi siss
lebi lebih h
baik baik
diba diband ndin ingk gkan an deng dengan an yang yang memi memili liki ki nyeri nyeri pada pada wakt waktu u isti istirah rahat. at. Walaupun gejala khas rasa tidak enak didada iskemia pada NSTEMI telah diketahui dengan baik, gejala tidak khas seperti dispneu, mual, diaphoresis, sinkop atau nyeri di lengan, epigastrium, bahu atas, atau leher juga terjadi dalam kelompok yang lebih besar pada pasien-pasien berusia lebih dari 65 tahun. 1 2.
IMA IMA dengan ele elevasi asi ST ST Infark Infark miokar miokard d dengan dengan elevas elevasii gelomb gelombang ang ST biasan biasanya ya diketa diketahui hui dengan dengan beberap beberapaa tanda tanda dan gejala gejala yang yang diketa diketahui hui dari dari beberapa beberapa pemeriksaan pemeriksaan,, pertama pertama pada anamnesis anamnesis biasanya biasanya diketahui diketahui
4
adanya keluhan nyeri dada, yang hampir setengah kasus terjadi akibat akti aktivi vitas tas fisi fisik k berat berat,, stres stresss emos emosi, i, peny penyak akit it medi mediss atau atau beda bedah. h. Dirasakan pada saat pagi hari dalam beberapa jam setelah bangun tidur. tidur. Nyeri Nyeri dada dada merupa merupakan kan petand petandaa awal dalam dalam kelain kelainan an utama utama ini.4,10 F. PATO ATOGE GENE NESI SIS S
Interaksi lipid core
formasi trombus platelet rich
agregasi platelet, vasokontriksi, pembentukan trombus
Trombosit tidak akan melekat pada endotel yang intake
Kolagen sebagai agonis trombosit berada pada plaque dan subendotel (Von Willebrand) Trombosit yang tidak aktif melekat pada endotel
Proses awal dalam formasi trombus yang dipacu oleh von willebrand pada glikoprotein I B trombosit.
Adesi trombosit akan diikuti aktivasi trombosit.
Pemacu aktavasi trombosit, vasokontriksi, dan proliferasi neointimal ADP, seretonin dan TX A2 ADP berada pada granul intraselular dilepas pada waktu trombosit distimulasi oleh molekul adesi. ADP merangsang aktivitas ikatan fibrinogen-GP IIb/IIIa. Agregasi trombosit dan Aktivasi trombin oleh agonis Mengubah GP IIb/IIIa menjadi mampu berinteraksi dengan protein adesif plasma (fibrinogen dan von willebrand) Aktivasi trombosit baru dan Trombus membesar
5
Lumen pembuluh darah tertutup. 3 G. PATOFISIOLOGI PATOFISIOLOGI 2, 7, 9
arterosklerosis
nyeri
↑
aktivitas simpatik
↑
cardiac work ↓cardiac efisiency
Iskemi Miokardial
disritmia ↓ ATP ↓ ion pump ↑ Ca2+ Aktivasi protease Kerusakan Membran
Aktivasi reseptor TNF α ICE-related protease activation Inaktivasi PARP Fragmentasi DNA
nekrosis
apoptosis
nekrosis
6
H.
PENEGAKAN DIAGNOSIS
a. Anamnesis Nyeri dada tipikal (angina) merupakan gejala cardinal pasien IMA. Sifat nyeri dada angina sebagai berikut : 1. Lokasi Lokasi : substernal substernal,, retroster retrosternal, nal, dan prekordial. prekordial. 2. Sifat nyeri nyeri : rasa rasa sakit,sep sakit,seperti erti ditekan, ditekan, rasa rasa terbakar, terbakar, ditindih ditindih benda benda berat, seperti ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir. 3.
Penjalaran : biasanya ke lengan kiri, dapat juga ke leher, rahang
bawah, gigi, punggung/interskapula, perut, dan dapat juga ke lengan kanan. 4. Nyeri membaik membaik atau atau hilang hilang dengan dengan istirahat, istirahat, atau obat nitrat. nitrat. 5. Fakt Faktor or penc pencet etus us : lati latiha han n fisi fisik, k, stres stres emos emosi, i, udar udaraa ding dingin in,, dan dan sesudah makan. 6. Gejala yang menyertai menyertai : mual, muntah, muntah, sulit bernapas, bernapas, keringat dingin, cemas dan lemas.1, 4 b. b. Peme Pemeri riks ksaa aan n Fisi Fisik k 1.
Tampak cemas
2.
Tidak dapat istirahat (gelisah)
3.
Ekstremitas pucat disertai keringat dingin
4.
Takikardia dan/atau hipotensi
5.
Brakikardia dan/atau hipotensi
6.
S4 dan S3 gallop
7.
Penurunan intensitas bunyi jantung pertama
8.
Split paradoksikal bunyi jantung kedua. Dapat ditemukan
9.
Peningkatan suhu sampai 38ºC dalam minggu pertama.
1, 4
c. Elek Elektr trok okar ardi diog ogra ram m Gambaran khas yaitu timbulnya gelombang Q yang besar, elevasi segmen ST dan inversi gelombang T. Walaupun mekanisme pasti dari perub perubaha ahan n EKG ini belum belum diketa diketahui hui,, diduga diduga peruba perubahan han gelomb gelombang ang Q disebabkan disebabkan oleh jaringan jaringan yang mati, kelainan kelainan segmen segmen St disebabkan oleh injuri otot dan kelainan gelombang T karena iskemia. 1, 4
7
d. Labo aborato ratori rium um 1. CKMB CKMB : meni mening ngka katt sete setela lah h 3 jam bila ada infar infark k miok miokard ard dan dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal dalam 2-4 hari. 2. cTn : ada ada dua jenis, jenis, yait yaitu u cTn T dan dan cTn I. Enzim Enzim ini ini meningk meningkat at setelah 2 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 1024 jam dan cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari, sedangkan cTn I setelah 5-10 hari. 3. Mioglo Mioglobin bin : dapat dapat dideteks dideteksii satu jam setelah setelah infark infark dan menca mencapai pai puncak dalam 4-8 jam. 4.
Ceratinin Ceratinin Kinase (CK) : meningkat setelah 3-8 jam bila ada infark
miokard dan mencapai puncak dalam 10-36 jam dan kembali normal dalam 3-4 hari. 5.
Lactic dehydrogenase (LDH) : meningkat setelah 24-48 jam bila
ada infark miokard, mencapai puncak 3-6 hari dan kembali normal dalam 8-14 hari. 1, 4 I.
PENATALAKSANAAN
A.
Farmako 1. Morfin Morfin sangat sangat efektif menguran mengurangi gi nyeri. Dosis Dosis 2-4 mg dan dapat diulang dengan interval 5-15 menit sampai dosis total 20 mg. Efek samping : konstriksi vena dan arteriolar melalui penurunan simpatis, sehingga terjadi pooling vena yang akan mengurangi curah jantung dan tekanan arteri.1,4 2. Peny enyekat ekat beta eta Tujuan
pemberia rian
penyekat
beta
ada adalah
memperbaik aiki
keseimbanga keseimbangan n suplai suplai dan kebutuhan kebutuhan oksigen oksigen miokard, miokard, mengurangi mengurangi nyeri, nyeri, mengur mengurang angii luasny luasnyaa infark infark dan menuru menurunka nkan n risiko risiko kejadi kejadian an aritmia vebtrikel yang serius.1, 4 3. Anti Antitr trom ombo boti tik k
8
Tuju Tujuan an prim primer er peng pengob obat atan an adal adalah ah untu untuk k mend mendap apat atka kan n dan dan mempertahan mempertahankan kan patensi patensi arteri koroner yang terkait terkait infark. infark. Tujuan Tujuan sekunder adalah menurunkan tendensi pasien menjadi trombosis.1, 4 4. Inhi Inhib bitor itor ACE ACE Obat-obatan ini menurunkan tekanan darah dan mengurangi cedera pada otot jantung. Obat ini juga dapat digunakan untuk memperlambat kelemahan pada otot jantung. 1, 4 B.
Non Farmakologis 1.
Aktivitas : pasien harus istirahat dalam 12 jam pertama.
2.
Diet : pasien harus puasa atau hanya minum cair dengan mulut
dalam 4-12 jam pertama. pertama. Diet mencakup mencakup lemak <30% kalori total dan kandungan kandungan kolesterol kolesterol <300 mg/hari. Menu harus diperkaya diperkaya dengan dengan makanan yang kaya serat, kalium, magnesium dan rendah natrium. 1,4 I. KOMPLIKASI
a. Arit Aritmi miaa supr suprav aven entr trik ikul ular ar Takikardia sinus merupakan aritmia yang paling umum dari tipe ini. Jika hal ini terjadi sekunder akibat sebab lain, masalah primer sebaiknya diobati diobati pertama. pertama. Namun, Namun, jika takikardi sinus tampaknya tampaknya disebabkan disebabkan oleh stimulasi simpatik berlebihan, seperti yang terlihat sebagai bagian dari status status hiperdinam hiperdinamik, ik, pengobatan pengobatan dengan penghambat penghambat beta yang relatif kerja singkat seperti propanolol yang sebaiknya dipertimbangkan.5 b. b. Gaga Gagall jan jantun tung Beberapa derajat kelainan sesaat fungsi ventrikel kiri terjadi pada lebih dari dari separu separuh h pasien pasien dengan dengan infark infark miokar miokard. d. Tanda Tanda klinis klinis yang yang paling paling umum adalah ronki paru dan irama derap S3 dan S4. Kongesti paru juga sering sering terliba terlibatt pada pada foto foto thorak thorakss dada. dada. Pening Peningkat katan an tekana tekanan n pengis pengisian ian vent ventri rike kell
kiri kiri dan dan
teka tekana nan n
arte arteri ri pulm pulmon onal alis is meru merupa paka kan n
temu temuan an
hemodinamik karakteristik, namun sebaiknya diketahui bahwa temua ini dapat disebabkan oleh penurunan pemenuhan diastolik ventrikel dan / atau penurunan isi sekuncup dengan dilatasi jantung sekunder. Diuretik sangat efekti efektiff karena karena mengur mengurang angii konges kongesti ti paru-p paru-paru aru dengan dengan adanya adanya gagal gagal jantung sistolik dan / diastolik. 5
9
c. Sist Sistol olee prem prematu aturr vent ventri rike kell Depolarisasi prematur yang jarang dan sporadik terjadi pada hampir semua pasien dengan infark dan tidak memerlukan terapi. Sementara dulu, ekstrasisto ekstrasistole le ventrikel ventrikel distolik distolik yang sering, multifokal multifokal atau dini secara rutin rutin diobat diobati, i, terapi terapi farmako farmakolog logik ik sekara sekarang ng disedi disediaka akan n untuk untuk pasien pasien dengan aritmia ventrikel yang lama atau simptomatik. Terapi antiaritmia profi profilak laktik tik dengan dengan tiadan tiadanya ya takiar takiaritmi itmiaa ventri ventrikel kel yang yang pentin penting g secara secara klinis, dikontra indikasikan karena terapi seperti itu dapat dengan jelas meningkatkan mortalitas selanjutnya.5 J.
PROGNOSIS
Prognosis lebih buruk pada wanita, bertambahnya usia, meningkatkan disfungsi ventrikel, disritmia ventrikel dan infark berulang. Indikator lain dari pro progn gnos osis is yang yang lebi lebih h buru buruk k adala adalah h kete keterla rlamb mbata atan n dala dalam m reperf reperfus usii atau atau reperfusi berhasil, remodelling LV, infark anterior, jumlah lead menunjukkan elevasi ST, blok cabang berkas dan tekanan darah sistolik kurang dari 100 mm dengan takikardia lebih besar dari 100 per menit.
Prognosis yang lebih baik berhubungan dengan reperfusi awal, infark dinding inferior, pengobatan jangka pendek dan jangka panjang dengan beta-blocker, aspirin, statin dan ACE inhibitor. Lanjut Usia pasien dengan MI akut pada peningkatan risiko komplikasi dan harus ditangani secara agresif. 12
BAB III
10
KESIMPULAN
1. Infar Infark k Mioka Miokard rd Akut Akut adal adalah ah oklu oklusi si koro korone nerr akut akut deng dengan an iske iskemi miaa yang yang berkepanjangan yang pada akhirnya menyebabkan kerusakan sel dan kematian (infark) miokard. 2. Faktor Faktor resik resiko o infark infark miok miokard ard antara antara lain lain:: a. Peny Penyak akit it jant jantun ung g kor koron oner er b. Hipertensi c. Dislipidemia d. Diabetes e. Gaya Gaya hidup, hidup, seperti seperti stres, stres, obesit obesitas, as, merokok, merokok, dan kurangn kurangnya ya aktivitas aktivitas fisik. 3. Berdas Berdasark arkan an perbedaa perbedaan n gejala gejala dan tandanya tandanya,, infark infark miokard miokard akut dapat dapat dibagi menjadi IMA tanpa elevasi ST dan IMA dengan elevasi ST. 4. Diagnosis Diagnosis ditegakkan ditegakkan melalui melalui beberap beberapaa pemerik pemeriksaan: saan: a. Anamnesis b. b. Peme Pemeri riks ksaa aan n fisi fisik k c. Elek Elektr trok okar ardi diog ogra ram: m: timb timbul ulny nyaa gelo gelomb mban ang g Q yang yang besa besar, r, elev elevas asii segmen ST dan inversi gelombang T. d. Pemeri Pemeriksa ksaan an laborato laboratoriu rium: m: CKMB, CKMB, cTn, mioglob mioglobin, in, Ceratinin Ceratinin Kinase (CK) dan Lactic dehydrogenase (LDH) 5. Obat IMA IMA yang yang umum umum digunakan digunakan biasany biasanyaa berasal berasal dari golong golongan: an: a. Morfin b.
Penyekat beta
c.
Antitrombotik
d.
Inhibitor ACE
6. Untuk Untuk terapi terapi pengob pengobatan atan non farmakol farmakologi ogis, s, penderit penderitaa IMA seharus seharusnya nya melakukan aktivitas (berolahraga) dan pengaturan pola makan diet yaitu puasa
11
atau hanya minum cair dengan mulut dalam 4-12 jam pertama. Diet lemak <30% kalori total dan kandungan kolesterol <300 mg/hari.
DAFTAR PUSTAKA
1. Alwi, Idrus. 2006. Infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST . dalam Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam . Jakarta: FKUI. Hal: 1616. 2. Brown, Carol T. 2005. 2005. Penyakit Aterosklerotik Koroner . dalam Patofisiologi
Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6 Volume 1 . Jakarta: EGC. Hal 589599. 3. Harun, S., 2000. Infark Miokard Akut. dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I edisi 3 . Jakarta: FKUI. Hal: 1090-1108. (patogenesis) 4. Harun, Sjaharuddin, Idrus Alwi. 2000. Infark Miokard Akut Tanpa Elevasi ST. dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . Jakarta: FKUI. Hal: 1626. 5. Isselbacher, J Kurt. 2000. Harrison Prinsip-Prinsip Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Edisi
13 Volume 3 . Jakarta : EGC. 6. Pric Price, e, Sylv Sylvia ia Ande Anders rson on.. 2005 2005.. Penyak Penyakit it Aterosk Aterosklero lerotik tik Koroner. Koroner. dalam
Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC. Hal 589-590. 7. Sherwood, Lauralee. 2001. dalam Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2 . Jakarta: EGC. Hal 287-292. 8. Sudoyo, W. Aaru, Bambang Setiyohadi. 2007. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III
Edisi IV . Jakarta : FKUI. 9. Elsevier Ltd. Rang et al dalam Pharmacology 5E www.studentconsult.com 10. Ruz ME, Abu, Lennie TA, TA, Riegel B, B, McKinley S, S, Doering LV, LV, Moser DK .
Evidence that the brief symptom inventory can be used to measure anxiety quickly and reliably reliably in patient patientss hospital hospitalize ized d for acute acute myocardi myocardial al infarct infarction. ion. 2010. Availab Available le from from URL: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20168191 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20168191.. Diakse Diaksess pada tanggal 10 Mei 2010.
12
11. Yanti, Suharyo Hadisaputra, Tony Suhartono. 2005. Journal Risk Factors
Coronary Heart Disease in Type 2 Diabetes Mellitus Patient. Available from URL: http://www.undip.ac.id http://www.undip.ac.id.. Diakses pada tanggal 10 Mei 2010. 12. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/107/7/941
13
