REFERAT TUMOR PAYUDARA
Disusun oleh: Cindy Julia Amanda 1102013063
Nama pembimbing: dr. Syaharuddin, Sp.B
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
BAB I PENDAHULUAN
Payudara merupakan organ seks sekunder yang merupakan simbol feminitas perempuan. Payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus) dan salurannya (duktus), sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan jaringan ikat. Payudara juga memiliki aliran limfe dimana aliran limfe payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran (metastase) kanker payudara (Snell, 2006). Tumor payudara merupakan salah satu penyakit yang menjadi penyebab kematian yang utama di dunia. Penelitian di RSUD Serang pada tahun 2013 ditemukan bahwa terdapat 119 kasus tumor payudara, dimana sebanyak 89 orang (74,8%) merupakan tumor jinak dan 30 orang (25,2%) merupakan tumor ganas. Tingginya insidensi tumor payudara disebabkan karena mayoritas pasien yang datang ke dokter sudah mengalami stadium lanjut. Deteksi dini penyakit tumor payudara dapat dilakukan untuk meningkatkan harapan hidup serta memberikan pilihan terapi yang tepat pada pasien. Adanya kelainan pada payudara akan dapat menggangu pikiran, emosi, serta menurunkan kepercayaan diri seorang perempuan (Helvia, 2013).
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2. 1 DEFINISI Tumor payudara secara umum di artikan sebagai benjolan atau pembengkakan di payudara yang disebabkan pertumbuhan sel abnormal dalam tubuh. Pertumbuhan tumor dapat bersifat ganas (malignan) atau jinak (benign). 2. 2 ANATOMI PAYUDARA Mammae terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fascia. Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar, masing-masing mempunyai saluran bernama duktus laktiferus yang akan bermuara ke papilla mammae.Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari mammae. Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu jaringan glandular (kelenjar) dan jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar meliputi kelenjar susu (lobus) dan salurannya (ductus). Sedangkan jaringan penopang meliputi jaringan lemak dan jaringan ikat. Selain itu, payudara juga memiliki aliran limfe. Aliran limfe payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker maupun penyebaran (metastase) kanker payudara. Jaringan ikat subcutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk septa diantara kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar mammae. Mammae dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai penyangga dan kerangka untuk payudara (Schwartz’s, 2006). Batas payudara yang normal terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior. Dua pertiga bagian atas mammae terletak diatas M. Pektoralis Mayor, sedangkan sepertiga bagian bawahnya terletak di atas M. Serratus Anterior, M. Oblikus Eksternus Abdominis, dan M. Rectus Abdominis. Setengah bagian atas
3
mammae, terutama quadran lateral atas mengandung lebih banyak komponen kelenjar dibandingkan dengan bagian lainnya.
Pada pria, mammae tetap rudimenter dengan komponen kelenjar mammae berkembang tidak sempurna, dimana acini berkembang tidak sempurna dengan ductus yang pendek, serta terjadi defisiensi perkembangan papilla mammae, areola dan parenkhimnya (Schwartz’s, 2006). Pada wanita, mammae berkembang menjadi susunan yang kompleks. Pada wanita dewasa, mammae terbentang antara linea parasternalis sampai dengan linea axillaris anterior atau media. Mammae pada wanita dewasa berbentuk hemisphere yang khas dengan ukuran, kontur, konsistensi dan densitas yang sangat bervariasi, dipengaruhi oleh faktor-faktor hormonal, genetic dan diet (Schwartz’s, 2006). Diameter rata-rata mammae sekitar 10-12 cm dan tebalnya antara 5-7 cm. Berat mammae bervariasi yaitu antara 150-225 gram pada mammae nonlaktasi, namun dapat mecapai 500 gram pada mammae laktasi. Jaringan payudara terletak diantara jaringan lemak subcutaneous dan Fascia Pectoralis Mayor dan M. Seratus Anterior. Cabang-cabang kelenjar getah bening dan
4
pembuluh darah melewati ruang retromammary diantara permukaan posterior jaringan payudara dan Fascia M. Pectoralis Mayor. Oleh karena itu, tindakan mastectomy total yang benar adalah dilakukan di bawah fascia M. pectoralis. Dari dermis sampai fascia yang terdalam terdapat Ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. Jika terdapat tumor pada payudara yang melibatkan Ligamentum Cooper dapat menyebabkan penyusutan (penarikan) pada kulit dan retraksi kulit (Sjamsyhidajat, Wim de Jong, 2005). Vaskularisasi mammae terdiri dari arteri dan vena yaitu:
1. Arteri •
Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A. thoracica interna)
•
Cabang lateral dari A. intercostalis posterior
•
Cabang-cabang dari A. axillaris
•
A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis
2. Vena •
Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna
•
Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-acromialis, V. thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis
•
Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis
5
Payudara sisi superior dipersarafi oleh N. Supraclavicula yang berasal dari cabang ke-3 dan ke-4 plexus servicalis. Payudara sisi medial dipersarafi oleh cabang N. Cutaneus Anterior dan N. Intercostalis II-VII. Papilla mammae tertama dipersarafi oleh cabang N. Cutaneus Lateral dari N. Intercostalis IV. Sedangkan cabang N. Cutaneus Lateral dari N. Intercostalis lain mempersarafi areola dan mammae sisi lateral. Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2 sampai T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf otonom. Pada prinsipnya inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang dari plexus cervicalis (Sjamsyhidajat, Wim de Jong, 2005). Di daerah ruang axilla terdapat N. Intercostobrachialis dan N. Cutaneus Brachiusmedialis, dimana cedera pada saraf ini dapat mengakibatkan mati rasa atau dysesthesia di sepanjang permukaan medial dan posterior lengan, juga mati rasa pada kulit axilla di sepanjang dinding dada yang dipersarafinya. Pada diseksi axilla saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pasca bedah (Sjamsyhidajat, Wim de Jong, 2005).
6
Terdapat 6 kelompok kelenjar limfatik yang dikenali oleh ahli bedah yaitu kelompok limfatik vena aksilaris, mammaria eksterna, skapular, sentral, subclavicular, dan interpektoral (Rotter’s group). Sekitar 75% aliran limfatik payudara mengalir ke kelompok limfatik aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal
(mammaria
interna),
terutama
bagian
sentral,
medial
dan
interpektoralis. Pada aksila, terdapat rata-rata 50 buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brachialis. Jika dilakukan perabaan pada payudara, akan terasa perbedaan di tempat yang berlainan. Pada bagian lateral atas (dekat aksila), cenderung terasa bergumpal-gumpal besar. Pada bagian bawah, akan terasa seperti pasir atau kerikil. Sedangkan bagian di bawah puting susu, akan terasa seperti kumpulan biji yang besar. Namun, perabaan ini dapat berbeda pada orang yang berbeda. Untuk mempermudah menyatakan letak suatu kelainan, payudara dibagi menjadi lima regio, yaitu : a.
Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)
b.
Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant)
c.
Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)
d.
Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)
e.
Regio puting susu (nipple)
2. 3 FISIOLOGI PAYUDARA Perkembangan dan fungsi payudara dimulai oleh berbagai hormon. Estrogen
diketahui
merangsang
perkembangan
duktus
mamilaris.
Progesterone memulai perkembangan lobules-lobulus payudara. Prolaktin merangsang laktogenesis. Perubahan pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, lalu masa fertilitas, sampai klimakterium, hingga menopause. 1.
Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofisis menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya asinus. Pubertas terjadi pembesaran payudara
7
yang diakibatkan karena bertambahnya jaringan kelenjar dan deposit jaringan lemak. 2.
Perubahan selanjutnya terjadi sesuai dengan daur haid. Siklus menstruasi pada fase premenstruasi akan terjadi pembesaran vascular dan pembesaran kelenjar, kemudian akan terjadi regresi kelenjar pada fase pasca menstruasi. Sekitar haid hari ke-8, payudara membesar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang, timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata.
3. Pada kehamilan, payudara membesar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi
oleh
sel-sel
alveolus,
mengisi
asinus,
kemudian
dikeluarkan melalui duktus ke putting susu yang dipicu oleh oksitosin. Pada kehamilan tua dan setelah melahirkan, payudara menghasilkan kolostrum sampai sekitar 3-4 hari postpartum, kemudian sekresi susu dimulai sebagai respon terhadap rangsang penghisapan dan bayi (sucking reflex). 4. Pada saat menopause, terjadi perubahan pada payudara yaitu lobulus beinvolusi serta lemak menggantikan parenkim. 2. 4 TUMOR JINAK PAYUDARA A. Fibroadenoma Mammae Fibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada mammae. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae), tetapi sangat jarang. Pada masa adolesens, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat ransangan estrogen meningkat. Nodul Fibroadenoma sering soliter, mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 10 cm. Jarang terjadinya tumor yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm (giant fibroadenoma).
8
INSIDENS : Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda berusia 15-25 tahun. fibroadenoma terjadi secara asimptomatik pada 25% wanita. ETIOPATOGENESIS : Etiologi dari fibroadenoma masih belum diketahui pasti tetapi dikatakan bahwa hipersensitivitas terhadap estrogen pada lobul dianggap menjadi penyebabnya. Usia menarche, usia menopause dan terapi hormonal termasuklah kontrasepsi oral tidak merubah risiko terjadinya lesi ini. Faktor genetik juga dikatakan tidak berpengaruh tetapi adanya riwayat keluarga (firstdegree) dengan karsinoma mammae dikatakan meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini. Fibroadenoma sering terbentuk sewaktu menarche (15-25 tahun), waktu dimana struktur lobul ditambahkan ke dalam sistem duktus pada mammae. Lobul hiperplastik sering terjadi pada waktu ini dan dianggap merupakan bagian dari perkembangan mammae. GAMBARAN KLINIS : Biasanya wanita muda menyadari terdapatnya benjolan pada payudara ketika sedang mandi atau berpakaian. Kebanyakan benjolan berdiameter 2-3 cm, namun FAM dapat tumbuh dengan ukuran yang lebih besar (giant fibroadenoma). Pada pemeriksaan, benjolan FAM kenyal dan halus. Benjolan tersebut tidak menimbulkan reaksi inflamasi (merah, nyeri, panas), permukaannya licin, konsistensi kenyal padat, mobile (dapat digerakkan) dan tidak menyebabkan pengerutan kulit payudara ataupun retraksi puting (puting
9
masuk). Benjolan tersebut berlobus-lobus. Tumor ini tidak melekat pada jaringan sekitarnya sehingga mudah untuk digerakkan dan Kadang-kadang fibroadenoma tumbuh multipel. Mayoritas tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior dari mammae. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, namun kadang nyeri jika ditekan. DIAGNOSIS : Diagnosa bisa ditegakkan melalui pemeriksaan fisik walaupun dianjurkan juga untuk dilakukan aspirasi sitologi. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi merupakan metode diagnosa yang akurat. Diagnosa fibroadenoma bisa ditegakkan melalui gambaran klinik pada pasien usia muda dan karena itu, mammografi tidak rutin dikerjakan. Fibroadenoma dapat dengan mudah didiagnosa melalui Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) atau biopsi jarum dengan diameter yang lebih besar (core needle biopsy). GAMBARAN HISTOPATOLOGIS : Menunjukkan stroma fibroblastik longgar yang terdiri dari ruang seperti saluran (duct like) dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran dan bentuk. Duct like atau ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau multiple yang regular dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak PENATALAKSANAAN :
Pada fibroadenoma dilakukan eksisi dibawah
pengaruh anestesi lokal atau general. Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi. Sekiranya berlaku rekurensi, terdapat beberapa faktor yang diduga berpengaruh. Pertama, pembentukan dari trulymetachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak diangkat secara menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin karena presentasi dari tumor phyllodes yang tidak terdiagnosa B. Kista Mammae Kista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara. Mikrokista terlalu kecil untuk dapat diraba, Kista tidak dapat dibedakan dengan massa lain pada mammae dengan mammografi atau pemeriksaan fisis dan ditemukan hanya bila jaringan
10
tersebut dilihat di bawah mikroskop. Jika cairan terus berkembang akan terbentuk makrokista. Makrokista ini dapat dengan mudah diraba dan diameternya dapat mencapai 1 sampai 2 inchi.
INSIDENS : Dikatakan bahwa kista ditemukan pada 1/3 dari wanita berusia antara 35 sampai 50 tahun, dan menurun setelah wanita melewati masa menopause. ETIOPATOGENESIS : Kista Mammae seperti fibroadenoma, kista mammae merupakan suatu kelainan dari fisiologi normal lobular. Penyebab utama terjadinya kelainan ini masih belum diketahui pasti walaupun terdapat bukti yang mengaitkan pembentukan kista ini akibat perubahan hormonal. Patogenesis dari kista mammae ini masih belum jelas. Penelitian awal menyatakan bahwa kista mammae terjadi karena distensi duktus atau involusi lobus. Sewaktu proses ini terjadi, lobus membentuk mikrokista yang akan bergabung menjadi kista yang lebih besar; perubahan ini terjadi karena adanya obstruksi dari aliran lobus dan jaringan fibrous yang menggantikan stroma. Namun, penelitian lain menyebutkan bahwa kista payudara ini tampaknya berasal dari destruksi dan dilatasi lobulus dan duktus terminalis payudara
11
GAMBARAN KLINIS : Karakteristik kista mammae adalah licin dan teraba kenyal pada palpasi. Kista dapat tunggal maupun multipel, unilateral atau bilateral dan biasanya terasa nyeri bila di palpasi. Kista teraba sebagai massa yang berbatas jelas, mobile, dan berisi cairan. Gambaran klasik dari kista ini bisa menghilang jika kista terletak pada bagian dalam mammae. Jaringan normal dari nodular mammae yang meliputi kista bisa menyembunyikan gambaran klasik dari lesi yakni licin semasa dipalpasi. DIAGNOSIS : Diagnosis kista mammae ditegakkan melalui pemeriksaan klinis , aspirasi sitologi dan ultrasonografi. Kista biasanya berisi cairan yang keruh dan debris. Cairan dari kista bisa berbeda warnanya, mulai dari kuning pudar sampai hitam, kadang terlihat translusen dan bisa juga kelihatan tebal dan bengkak. PENATALAKSANAAN : Eksisi merupakan tatalaksana bagi kista mammae. Namun terapi ini sudah tidak dilakukan karena simple aspiration sudah memadai. Terdapat dua cardinal rules bagi menunjukkan aspirasi kista berhasil yakni (1) massa menghilang secara keseluruhan setelah diaspirasi dan (2) cairan yang diaspirasi tidak mengandungi darah. Sekiranya kondisi ini tidak terpenuhi, ultrasonografi, needle biopsy dan eksisi direkomendasikan. Terdapat dua indikasi untuk dilakukan eksisi pada kista. Indikasi pertama adalah sekiranya cairan aspirasi mengandungi darah ( selagi tidak disebabkan oleh trauma dari jarum ), kemungkinan terjadinya intrakistik karsinoma yang sangat jarang ditemukan. Indikasi kedua adalah rekurensi dari kista. Hal ini bisa terjadi karena aspirasi yang tidak adekuat dan terapi lanjut perlu diberikan sebelum dilakukan eksisi. C. Papilloma Intraduktus Papilloma Intraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium duktus mammae dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. Tumor ini bisa terjadi disepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dari sistem duktus yakni sinus lactiferous dan duktus terminalis.
12
INSIDENS : Papilloma Intraduktus soliter sering terjadi pada wanita paramenopausal atau postmenopausal dengan insidens tertinggi pada dekade ke enam. ETIOPATOGENESIS : Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Dari kepustakaan dikatakan bahwa, Papilloma Intraduktus ini terkait dengan proliferasi dari epitel fibrokistik yang hiperplasia. GAMBARAN KLINIS : Hampir 90% dari papilloma intraduktus adalah dari tipe soliter. Papilloma Intraduktus soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi. GAMBARAN HISTOLOGI : Secara histologi, tumor ini terdiri dari papilla multipel yang masing-masing terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi sel epitel kuboidal atau silinder yang biasanya terdiri dari dua lapisan terluar epitel menutupi lapisan mioepitel. PENATALAKSANAAN : Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple discharge dapat menghilang secara spontan dalam waktu beberapa minggu. Apabila hal ini tidak berlaku, eksisi lokal duktus yang terkait bisa dilakukan. Eksisi duktus terminal merupakan prosedur bedah pilihan sebagai penatalaksanan nipple discharge. Pada prosedur ini, digunakan anestesi lokal dengan atau tanpa sedasi. Tujuannnya adalah untuk eksisi dari duktus yang terkait dengan nipple discharge dengan pengangkatan jaringan sekitar seminimal mungkin. Apabila lesi benigna ini dicurigai mengalami perubahan kearah maligna, terapi yang diberikan adalah eksisi luas disertai radiasi.
13
D. Perubahan Fibrokistik Penyakit fibrokistik atau yang dulu dikenal sebagai kelainan fibrokistik adalah benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita dan bukanlah merupakan suatu kelainan. “Kelainan” fibrokistik timbul pada berbagai usia, terjadi akibat ketidakseimbangan hormonal, dan terkait dengan proses penuaan alami. Benjolan ini harus dibedakan dengan keganasan. Kelainan fibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular. INSIDENS : Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 2550 tahun (>50%). GAMBARAN KLINIS : Gejala kelainan fibrokistik yang membuat pasien datang ke dokter antara lain bengkak, adanya benjolan yang kadang nyeri bila disentuh, adanya pengerasan sebelum periode haid, sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Biasanya payudara teraba lebih keras dan benjolan pada payudara membesar sesaat sebelum menstruasi. Kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya. DIAGNOSIS : Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram, atau biopsi. Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis kanker. Perubahan fibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara baik di kuadran atas maupun bawah.. Evaluasi pada wanita dengan penyakit fibrokistik harus dilakukan dengan seksama untuk membedakannya dengan keganasan. Pemeriksaan patologis kelainan fibrokistik dapat memiliki lima belas macam gambaran antara lain adenosis, epiteliosis, fibrosis stroma, kista multipel yang disertai fibrosis, hingga metaplasia dan hiperplasia epitelial.
14
Apabila melalui pemeriksaan fisik didapatkan benjolan difus (tidak memiliki batas jelas), terutama berada di bagian atas-luar payudara tanpa ada benjolan yang dominan, maka diperlukan pemeriksaan mammogram dan pemeriksaan ulangan setelah periode menstruasi berikutnya. Apabila keluar cairan dari puting, baik bening, cair, atau kehijauan, sebaiknya diperiksakan tes hemoccult untuk pemeriksaan sel keganasan. Apabila cairan yang keluar dari puting bukanlah darah dan berasal dari beberapa kelenjar, maka kemungkinan benjolan tersebut jinak. PENATALAKSANAAN : Medikamentosa simptomatis, operasi apabila medikamentosa tidak menghilangkan keluhannya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai usia lanjut. E. Tumor Filoides (Sistosarkoma filoides) Tumor filodes atau dikenal dengan sistosarkoma filodes adalah tumor fibroepitelial yang ditandai dengan hiperselular stroma dikombinasikan dengan komponen epitel dan berasal dari jaringan penyokong nonepitel. Benjolan ini jarang bilateral dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang cepat. Tumor filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal dan mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. INSIDENS : Tumor ini terdapat pada semua usia, kebanyakan pada usia sekitar 30 tahun. GAMBARAN KLINIS : Tumor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir sama dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma dan glandular. Berbentuk bulat lonjong dengan permukaan berbenjol-benjol, berbatas tegas dengan ukuran yang lebih besar dari
15
fibroadenoma. Benjolan ini jarang bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang cepat. PENATALAKSANAAN : Tumor filoides jinak diterapi dengan cara melakukan pengangkatan tumor disertai 2 cm (atau sekitar 1 inchi) jaringan payudara sekitar yang normal. Jika tumor sudah besar, biasanya perlu dilakukan mastektomi simpel. Sedangkan tumor filoides yang ganas dengan batas infiltratif mungkin membutuhkan mastektomi radikal walaupun mungkin bermetastasis secara hematogen seperti sarkoma. F. Adenosis Sklerosis Adenosis adalah temuan yang sering didapat pada wanita dengan kelainan fibrokistik. Adenosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang mencakup kelenjar-kelenjar yang lebih banyak dari biasanya. Apabila pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba. Adenosis sklerotik adalah tipe khusus dari adenosis dimana pembesaran lobulus disertai dengan parut seperti jaringan fibrous. Banyak istilah lain yang digunakan untuk kondisi ini, diantaranya adenosis agregasi, atau tumor adenosis. Sangat penting untuk digarisbawahi walaupun merupakan tumor, namun kondisi ini termasuk jinak dan bukanlah kanker. GAMBARAN KLINIS : Apabila adenosis dan adenosis sklerotik cukup luas sehingga dapat diraba, dokter akan sulit membedakan tumor ini dengan kanker melalui pemeriksaan fisik payudara. Perubahan histologis berupa proliferasi (proliferasi duktus) dan involusi (stromal fibrosis, regresi epitel). Adenosis sklerosis dengan karakteristik lobus payudara yang terdistorsi dan biasanya muncul pada mikrokista multipel, tetapi biasanya muncul berupa massa yang dapat terpalpasi. Kalsifikasi dapat terbentuk pada adenosis, adenosis sklerotik, dan kanker, sehingga makin membingungkan diagnosis.
16
PENATALAKSANAAN : Biopsi melalui aspirasi jarum halus biasanya dapat menunjukkan apakah tumor ini jinak atau tidak. Namun dengan biopsi melalui pembedahan dianjurkan untuk memastikan tidak terjadinya kanker. G. Galaktokel Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menyusui atau dengan kata lain merupakan dilatasi kistik suatu duktus yang tersumbat yang terbentuk selama masa laktasi. Galaktokel merupakan lesi benigna yang luar biasa pada payudara dan merupakan timbunan air susu yang dilapisi oleh epitel kuboid. Seperti kista lainnya, galaktokel tidak bersifat seperti kanker. GAMBARAN KLINIS : Biasanya galaktokel tampak rata, Kista menimbulkan benjolan yang nyeri dan mungkin pecah sehingga memicu reaksi peradangan lokal serta dapat menyebabkan terbentuknya fokus indurasi persisten. Benjolan dapat digerakkan (mobile) dan berbatas jelas DIAGNOSIS : Untuk menegakkan diagnosa dilakukan skrining sonografi, dimana akan terlihat penyebaran dan kepadatan tumor tersebut. PENATALAKSANAAN : Penatalaksanaan galaktokel dilakukan dengan aspirasi jarum halus untuk mengeluarkan sekret susu. Pembedahan dilakukan jika kista terlalu kental dan sulit di aspirasi atau jika terjadi infeksi pada galaktokel tersebut. I.
Ductus Ectasia Ektasia duktus merupakan lesi benigna yang ditandai adanya pelebaran
dan pengerasan dari duktus. Kelainan ini merupakan kelainan jinak akibat kerusakan elastin dinding duktus payudara, diikuti infiltrasi sel radang dan hasil akhirnya adalah dilatasi dan pemendekan duktus.
17
INSIDENS : Ektasia duktus adalah kondisi yang biasanya menyerang wanita usia sekitar 40 sampai 50 tahun dan di anggap sebagai variasi normal proses payudara wanita usia lanjut GAMBARAN KLINIS : Adanya massa berupa ductus yang membesar dicirikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket. Pada puting serta daerah disekitarnya akan terasa sakit serta tampak kemerahan dan teraba adanya massa berupa duktus yang membesar. Retraksi puting kadang juga dapat terjadi. PENATALAKSANAAN : Kondisi ini umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat membaik dengan melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-obat antibiotik. Apabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal dapat diangkat melalui pembedahan dengan cara insisi pada tepi areola. Eksisi duktus dapat dilakukan seandainya cairan yang keluar dari puting sangat banyak dan sangat mengganggu. J. Nekrosis Lemak Nekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari cedera yang mengenai payudara. Ketika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut. GAMBARAN KLINIS : Nekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata. DIAGNOSIS : Karena kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang mengalami nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan kanker jika hanya dari pemeriksaan fisik ataupun mammogram sekalipun.
18
GAMBARAN HISTOPATOLOGIS : Terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi fibrosis. PENATALAKSANAAN : Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi 2. 5 TUMOR GANAS PAYUDARA (KANKER PAYUDARA) Kanker payudara merupakan sebuah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Tumor ganas ini dapat berasal dari kelenjar, saluran kelenjar, jaringan lmak maupun jaringan ikat payudara. Kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan (22%) dan menjadi penyebab utama kematian akibat kanker di dunia.. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif). Bentuk utama karsinoma payudara dapat diklasifikasikan sebagai berikut : A. Noninvasif 1. Karsinoma duktal in situ (DCIS) Karsinoma duktal in situ merupakan kanker non-invasif dimana sel-sel abnormal ditemukan pada lapisan duktus laktiferus. DCIS mempunyai gambaran histologis
yang
bermacam-macam,
dari
arsitekturnya
yaitu
tipe
komedokarsinoma, solid, kribiformis, papilaris, dan clinging (menempel) serta gambaran nukleus yang bervariasi dari derajat rendah dan monomorfik hingga derajat tinggi dan heterogen. Prognosis DCIS lebih dari 97% pasien dapat bertahan hidup lama (Kumar et al, 2007).
2. Penyakit paget Penyakit pada puting payudara yang disebabkan oleh perluasan karsinoma duktal in situ ke duktus laktiferus, tampak sebagai erupsi eksematosa (eritema, edema, papul, vesikel) kronik yang berkembang menjadi ulkus basah (Sjamsuhidayat, 2010).
19
3. Karsinoma lobular in situ (LCIS) Sel-sel abnormal tumbuh dalam lobulus, kelenjar penghasil susu pada akhir saluran payudara. Pertumbuhnannya tetap dalam lobulus dan tidak menyebar ke jaringan sekitarnya. Karsinoma lobular in situ biasanya didiagnosis sebelum menopause pada rentang usia 40-50 tahun. Gambaran mikroskopis dari LCIS adalah uniform, sel bersifat monomorfik dengan nukleus polos bulat dan terdapat dalam kelompok kohesif di duktus dan lobules (Kumar et al, 2007). B. Invasif 1. Karsinoma lobular invasif Karsinoma lobular invasif telah menembus dinding lobulus dan mulai menyerang jaringan payudara sekitar. Gejala klinis dari karsinoma lobular invasif ini dapat asimptomatik dan juga bisa teraba massa besar yang bersifat multifokal bilateral. Sekitar 10% dari semua kanker payudara invasif adalah karsinoma lobular invasive (Kumar et al, 2007). Gambaran sel pada karsinoma lobular invasif mirip dengan sel pada LCIS. Sel-sel tersebut menginvasi stroma dan terkadang mengelilingi asinus atau duktus sehingga membentuk yang disebut sebagai mata sapi (bull’s eye) (Kumar et al, 2007).
2. Karsinoma duktal invasif Sekitar 70 - 80% dari semua kanker payudara adalah karsinoma duktal invasif. Kanker ini yang telah menembus dinding duktus laktiferus dan menyerang jaringan payudara sekitarnya. Gambaran mikroskopis dari karsinoma duktal invasif heterogen, nukleus dengan derajat rendah, sel tumor yang anaplastik, tepi tumor iregular. Kanker dengan tahap lanjut menimbulkan gambaran massa melekat ke otot pektoralis sehingga terjadi fiksasi lesi, melekat ke kulit sehingga menyebabkan retraksi dan cekungan (dimpling) kulit payudara. Keganasan ini sering timbul pada saat sebelum maupun sesudah menopause pada usia dekade kelima dan keenam (Kumar et al, 2007; Sjamsuhidayat, 2010).
20
Penelitian Wahyuni (2006), menunjukkan bahwa karsinoma duktal invasif mempunyai ketahanan hidup lima tahun sebesar 70% (Wahyuni, 2006). Subtipe dari karsinoma duktal invasif terdiri dari : a.
Karsinoma tubulus
b.
Karsinoma medular
c.
Karsinoma koloid (Musinosa)
d.
Karsinoma papiler invasif
e.
Karsinoma sistik adenoid
3. Karsinoma inflamasi Karsinoma inflamasi ini jarang ditemukan yang mempunyai gambaran klinis berupa pembesaran dan pembengkakan payudara, kemerahan, biasanya tanpa teraba massa yang disebabkan oleh penyumbatan pada saluran limf dermis. Kanker ini tumbuh dan menyebar dengan cepat, dengan prognosis yang buruk (Kumar et al, 2007). FAKTOR RISIKO 1.
Usia: Faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara. Satu dari delapan keganasan payudara invasif ditemukan pada wanita berusia dibawah 45 tahun. Dua dari tiga keganasan payudara invasif di temukan pada wanita berusia 55 tahun.
2.
Genetik: Sekitar 5-10% kanker payudara terjadi akibat adanya predisposisi genetik terhadap kelainan ini.
3.
Reproduksi dan hormonal: Usia menarche yang lebih dini, yakni dibawah 12 tahun, meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 3 kali, sedangkan usia menopause yang lebih lambat, yakni diatas 55 tahun meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 2 kali. Perempuan yang melahirkan bayi aterm lahir hidup pertama kalinya pada usia diatas 35 tahun mempunyai risiko tertinggi mengidap kanker payudara. Selain itu, penggunaan kontrasepsi hormonal eksogen juga turut meningkatkan risiko kanker paudara.
21
4.
Gaya hidup: Obesitas pascamenopause, kurangnya aktifitas fisik, merokok, dan mengkonsumsi alkohol terbukti dapat meningkatkan risiko kanker payudara.
5.
Lingkungan: Pajanan eksogen dari lingkungan hidup juga berisiko menginduksi timbulnya kanker payudara. Salah satu zat kimia yang berpengaruh adalah pestisida atau DDT. Pekerjaan lain yang berisiko adalah penata kecantikan kuku yang setiap harinya menghirup uap pewarna kuku, penata radiologi, tukang cat yang sering menghirup cadmium dari larutan catnya.
PATOGENESIS Patogenesis kanker payudara terbagi atas beberapa tahap: 1.
Hiperplasia duktal, Terjadi proliferasi sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata dengan inti yang saling bertumpang tindih dan lumen duktus tidak teratur dan sering menjadi tanda awal kecenderungan keganasan. Sel-sel tersebut relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas.
2.
Hiperplasia atipik (klonal), Perubahan lebih lanjut, sitoplasma sel menjadi lebih jelas dan tidak tumpang tindih dengan lumen duktus yang teratur. Secara klinis risiko kanker payudara meningkat.
3.
Karsinoma in situ, terjadi proliferasi sel dengan gambaran sitologis sesuai keganasan. Proliferasi belum menginvasi stroma atau menembus membran basal. Karsinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara, bahkan hingga bilateral, dan tidak teraba pada pemeriksaan serta tidak terlihat pada pencitraan. Kasinoma duktal in situ sifatnya segmental, dapat mengalami kalsifikasi sehingga gambarannya bervariasi.
4.
Karsinoma invasif, sel-sel tumor menembus membran basal dan menginvasi stroma, tumor menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan metastasis.
22
PATHOFISIOLOGI
MANIFESTASI KLINIK Manifestasi klinis yang timbul bergantung pada lokasi dan jenis tumor. Biasanya pasien datang dengan: •
Benjolan di payudara yang tidak nyeri
•
Nyeri lokal di salah satu payudara
•
Retraksi puting
•
Keluarnya cairan dari putting, radang dan ulserasi
•
Pembesaran KGB pada ketiak
•
Retraksi kulit (skin dimpling) akibat infiltrasi kanker pada otot pektoralis akan bertambah jelas saat otot dikontraksikan
23
•
Limfangitis karsinomatosa dapat tampak sebagai inflamasi infeksius (nyeri, bengkak, merah, demam dan malaise)
•
Peau d’orange
TATALAKSANA Pasien dengan kecurigaan kanker payudara dirujuk ke spesialis bedah onkologi untuk mendapatkan tata laksana definitif. Tindakan bedah hanya dilakukan pada kanker dibawah stadium IIIA. Untuk stadium IIIB dan IV tatalaksana yang diberikan adalah paliatif. 1. Tindakan pembedahan: •
Mastektomi radikal klasik: Pengangkatan seluruh kelenjar payudara dengan sebagian besar kulitnya, otot pektoralis mayor, minor dan kelenjar limfe kadar I, II dan III.
•
Mastektomi radikal modifikasi: Sama dengan mastektomi radikal klasik namun otot pektoralis mayor dan minor dipertahankan.
•
Mastektomi sederhana: seluruh kelenjar payudara diangkat, tanpa pengangkatan kelenjar limfe aksila dan otot pektoralis. Dilakukan jika dipastikan tidak ada penyebaran ke kelenjar limfe.
•
Breast conserving surgery (BCS). Prosedur ini membuang massa tumor dengan memastikan batas bebas tumor dan diseksi aksila kadar I dan II atau dilakukan sentinel node biopsy terlebih dahulu.
2. Radioterapi Radioterapi dapat digunakan sebagai adjuvan kuratif pada pembedahan BCT, mastektomi simpel, mastektomi radikal modifikasi dan terapi paliatif pasca mastektomi, metastasis tulang dan otak. Pemberian radioterapi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu penyinaran dari luar dan dari dalam. Radiasi dari luar dilakukan bergantung pada jenis prosedur bedah yang dilakukan dan ada tidaknya keterlibatan kelenjar getah bening. Radiasi dari dalam atau brakiterapi adalah
24
menanam bahan radioaktif di jaringan payudara sekitar lesi (Sjamsuhidayat, 2010). 3. Terapi hormonal Terapi hormonal terdiri dari obat-obatan anti-estrogen seperti (tamoksifen, toremifen) analog LHRH, inhibitor aromatase selektif (anastrazol, letrozol), agen progetasional (megesterol asetat), agen androgen dan prosedur ooforektomi (Price, 2005; Sjamsuhidayat, 2010).
4. Kemoterapi Kemoterapi dapat berupa kemoterapi adjuvan maupun paliatif. Kemoterapi adjuvan merupakan kemoterapi yang diberikan pasca mastektomi untuk membunuh sel-sel tumor yang mungkin tertinggal atau menyebar secara mikroskopik. Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi yang diberikan sebelum pembedahan untuk memperkecil besar tumor sehingga dapat diangkat dengan lumpektomi atau mastektomi simpel. Regimen kemoterapi yang paling sering digunakan yaitu CMF (ciklofosfamid, metotreksat, dan 5-fluorourasil), FAC
(5-fluorourasil,
adriamisin,
siklofosfamid,),
AC
(adriamisin
dan
siklofosfamid), dan CEF (ciklofosfamid, epirubisin, 5-fluorourasil) (Peraboi, 2003; Sjamsuhidayat, 2010). 2. 6 PEMERIKSAAN PAYUDARA ANAMNESIS Keluhan Utama 1. Benjolan di payudara 2. Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit 3. Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta 4. Kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi,venektasi 5. Benjolan ketiak dan edema lengan
25
Keluhan Tambahan 1. Nyeri tulang (vertebra, femur) 2. Sesak dan lain sebagainya PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis, regionalis, dan sistemik. Biasanya pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai status generalis (tanda vitalpemeriksaan menyeluruh tubuh) untuk mencari kemungkinan adanya metastase dan atau kelainan medis sekunder. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai status lokalis dan regionalis. Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis, inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dengan pasien duduk, pakaian atas dan bra dilepas dan posisi lengan di samping, di atas kepala dan bertolak pinggang. Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula yang bertujuan untuk mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis ke kelenjar getah bening.
26
Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang (supine), lengan ipsilateral di atas kepala dan punggung diganjal bantal. Kedua payudara dipalpasi secara sistematis, dan menyeluruh baik secara sirkular ataupun radial. Palpasi aksila dilakukan dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan pemeriksa menopang lengan pasien. Palpasi juga dilakukan pada infra dan supraklavikula.
Kemudian dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan fisik berupa : •
Status generalis
•
Status lokalis : − Payudara kanan atau kiri atau bilateral − Massa tumor : o Lokasi o Ukuran
27
o Konsistensi o Bentuk dan batas tumor o Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau dinding dada o Perubahan kulit §
Kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit
§
Peau de orange, ulserasi
o Perubahan puting susu/nipple §
Tertarik
§
Erosi
§
Krusta
§
Discharge
− Status kelenjar getah bening o Kgb aksila: Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar o Kgb infraklavikula: idem o Kgb supraklavikula: idem − Pemeriksaan pada daerah metastasis o Lokasi : tulang, hati, paru, otak o Bentuk o Keluhan SADARI (Pemeriksaan payudara sendiri) Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila terdapat benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat menurunkan angka kematian. Meskipun angka kejadian kanker payudara rendah pada wanita muda, namun sangat penting untuk diajarkan SADARI semasa muda agar terbiasa melakukannya di kala tua. Wanita premenopause (belum memasuki masa menopause) sebaiknya melakukan SADARI setiap bulan, 1 minggu setelah siklus menstruasinya selesai.
28
Cara melakukan SADARI adalah : 1. Wanita sebaiknya melakukan SADARI pada posisi duduk atau berdiri menghadap cermin. 2. Pertama kali dicari asimetris dari kedua payudara, kerutan pada kulit payudara, dan puting yang masuk. 3. Angkat lengannya lurus melewati kepala atau lakukan gerakan bertolak pinggang untuk mengkontraksikan otot pektoralis (otot dada) untuk memperjelas kerutan pada kulit payudara. 4. Sembari duduk / berdiri, rabalah payudara dengan tangan sebelahnya. 5. Selanjutnya sembari tidur, dan kembali meraba payudara dan ketiak. 6. Terakhir tekan puting untuk melihat apakah ada cairan. PEMERIKSAAN PENUNJANG Dua jenis alat yang digunakan untuk mendeteksi dini benjolan pada payudara adalah mammografi dan ultrasonografi (USG). Teknik yang baru adalah menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan Nuklear skintigrafi. 1. Mammografi Mammografi dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba; jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Ketepatan 83 – 95%, tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya. Mamografi dapat bertujuan skrining kanker payudara, diagnosis kanker payudara, dan follow up / kontrol dalam pengobatan. Mammografi dikerjakan pada wanita usia diatas 35 tahun, namun karena payudara orang Indonesia lebih padat maka hasil terbaik mamografi sebaiknya dikerjakan pada usia >40 tahun. Pemeriksaan Mamografi sebaiknya dikerjakan pada hari ke 7-10 dihitung dari hari pertama masa menstruasi; pada masa ini akan mengurangi rasa tidak nyaman pada wanita pada waktu di kompresi dan akan memberi hasil yang optimal.
29
2. Ultrasonografi Kegunaan USG adalah untuk membedakan lesi solid atau kistik, ukuran, tepi, dan adanya kalsifikasidan vaskularisasi intralesi. Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa kistik. Gambaran USG pada benjolan yang harus dicurigai ganas di antaranya: o Permukaan tidak rata o Taller than wider o Tepi hiperekoik o Echo interna heterogen o Vaskularisasi meningkat, tidak beraturan dan masuk ke dalam tumor membentuk sudut 90 derajat. 3. Diagnosis Pasti Diagnosa pasti hanya dapat ditegakan dengan pemeriksaan histopatologis. Bahan pemeriksaan dapat diambil dengan beberapa cara, yaitu •
Biopsi aspirasi (fine needle biopsy)
30
•
Needle core biopsi dengan jarum Silverman
•
Excisional biopsy dan pemeriksaan frozen section (potong beku) waktu operasi
4. Pemeriksaan Immunohistokimia Pemeriksaan
Imunohistokimia
(IHK)
adalah
metode
pemeriksaan
menggunakan antibodi sebagai probe untuk mendeteksi antigen dalam potongan jaringan (tissue sections) ataupun bentuk preparasi sel lainnya. Pemeriksaan imunohistokimia yang standar dikerjakan untuk kanker payudara adalah: 1. Reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesteron (PR) 2. HER2 3. Ki-67 2.7 STADIUM Kategori T (Tumor) TX
Tumor primer tidak bisa diperiksa
T0
Tumor primer tidak terbukti
Tis
Karsinoma in situ
T1
Tis (DCIS)
Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS)
Lobular carcinoma in situ
Tis(Paget’s)
Paget’s disease pada puting payudara tanpa tumor
Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar T1mic
Mikroinvasi 0.1 atau kurang pada dimensi terbesar
T1a
Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm pada dimensi terbesar
T1b
Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm pada dimensi terbesar
T1c
Tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 2 cm pada
31
T2
dimensi terbesar Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar
T3
Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar
T4
Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada / kulit T4a
Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis
T4b
Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit payudara atau satellite skin nodules pada payudara yang sama
T4c
Gabungan T4a dan T4b
T4d
Inflammatory carcinoma
Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N) Nx
KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat)
N0
Tak ada metastasis KGB regional
N1
Metastasis pada KGB aksila ipsilateral level I dan II yang masih dapat digerakkan pN1mi
Mikrometastasis >0,2 mm < 2 mm
pN1a
1-3 KGB aksila
pN1b
KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy tetapi tidak terlihat secara klinis
pN1c
T1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy tetapi tidak terlihat secara klinis
N2
Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis. N2a
Metastatis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir satu sama lain (matted) atau terfiksir pada struktur lain
pN2a
4-9 KGB aksila
N2b
Metastasis hanya pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* dan jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis.
32
pN2b
KGB mamaria interna, terlihat secara klinis tanpa KGB aksila
N3
Metastatis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila, atau pada KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis* dan jika terdapat metastasis KGB aksila secara klinis; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna. N3a
Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral
pN3a
> 10 KGB aksila atau infraklavikula
N3b
Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila
pN3b
KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan KGB aksila atau >3 KGB aksila dan mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node biopsy namun tidak terlihat secara klinis
N3c
Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
pN3c
KGB supraklavikula
*Terdeteksi secara klinis maksudnya terdeteksi pada pemeriksaan imaging (tidak termasuk lymphoscintigraphy) atau pada pemeriksaan fisis atau terlihat jelas pada pemeriksaan patologis.
Metastasis Jauh (M) Mx
Metastasis jauh tak dapat dinilai
M0
Tak ada metastasis jauh
M1
Terdapat Metastasis jauh
Pengelompokan Stadium Penetapan stadium berguna untuk: a. Penetapan diagnosa b. Penetapan strategi terapi c. Prakiraan prognosa
33
d. Penetapan tindak lanjut setelah terapi ( follow up ) e. Pengumpulan data epidemiologis dalam registrasi kanker (standarisasi) f. Penilaian beban dan mutu layanan suatu institusi kesehatan
2.8 PENCEGAHAN Tumor payudara dapat dicegah dengan mengetahui faktor risiko dan mengetahui cara pencegahannya. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) satu bulan sekali sekitar hari ke-8 menstruasi, obat profilaksis untuk keganasan payudara seperti tamoksifen dan mamografi sebagai screening kanker payudara yang dapat dilakukan setiap tahun sejak usia 25 tahun, mamografi terutama dilakukan pada wanita yang telah menopause atau usia 50 tahun ke atas (Sjamsuhidayat, 2010). Selain itu, pemberian ASI ekslusif selama 6 bulan, indeks massa tubuh (IMT) sekitar 20-25 kg/m2, menghindari konsumsi alkohol, konsumi makanan seimbang, dan olahraga yang teratur juga dapat dilakukan untuk mencegah kanker payudara (Kresnawan, 2012).
34
2.9 PROGNOSIS Prognosis kanker payudara buruk jika pasien menderita kanker payudara bilateral, pada usia muda, adanya mutasi genetik, dan adanya triple negatif yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER (estrogen receptor) dan PR (Progesteron receptor) negatif, dan reseptor permukaan sel HER-2 juga negatif Tipe histologik karsinoma payudara (tubulus, medular, lobulus, papilar, dan musinosa) lebih baik dibandingkan dengan tipe histologik karsinoma duktal (Kumar, 2007; Sjamsuhidayat, 2010).
35
BAB III KESIMPULAN Benjolan pada payudara dapat merupakan tumor jinak ataupun ganas, untuk mendiagnosa nya diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang yang mendukung terutama biopsi pada benjolan untuk mengetahui prognosis penyakit tersebut. Tumor payudara dapat dicegah dengan mengetahui faktor risiko dan mengetahui cara pencegahannya. Pencegahan yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan payudara sendiri (SADARI). Deteksi dini penyakit tumor payudara dapat dilakukan untuk meningkatkan harapan hidup serta memberikan pilihan terapi yang tepat pada pasien.
36
DAFTAR PUSTAKA
Arif, M. 2008. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2. Edisi III. Jakarta: Penerbitan Media Aesculapius FKUI. Helvia S 2013. Gambaran kejadian tumor payudara di RSUD Serang. Fakultas Kedokteran Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah, Jakarta. Kemenkes, Panduan Penatalaksanaan Kanker Payudara, Komite Penanggulangan Kanker Nasional. Kresnawan T 2012. Mengatur makanan untuk pencegahan dan terapi kanker payudara.
Jakarta:
Departemen
Kesehatan.
Available
from:
http://gizi.depkes.go.id/wp-content/uploads/2012/05/mengatur-makanankanker-payudara.pdf [Acessed June, 12, 2017] Pierce A.G, Neil R.B. 2007. At a Glance Ilmu Bedah, Edisi 3, Jakarta: Erlangga Snell and Richard S 2006. Anatomi Klinis berdasarkan sistem. EGC, Jakarta. Sjamsuhidajat, R, Wim de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC. hal : 475-478. Staf pengajar bagian ilmu bedah FKUI: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. 2010 Jakarta: Penerbit FKUI, , hal : 324-326; 333-334.
37
