BAB I PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Mayori Mayoritas tas dari dari lesi-les lesi-lesii yang yang terjadi terjadi pada pada payuda payudara ra adalah adalah jinak. jinak. Sebagi Sebagian an besar besar perhat perhatian ian diberik diberikan an pada pada lesi-le lesi-lesi si yang yang membah membahaya ayakan kan (malignant ) pada pada payu payuda dara ra karen karenaa kank kanker er payud payudara ara adal adalah ah peny penyak akit it membahayakan yang umumnya terjadi pada wanita. Walau bagaimanapun, lesi-lesi jinak pada payudara adalah yang paling sering terjadi dibandingkan dengan lesi-lesi yang berbahaya. Dengan menggunakan mammography, mammography, ultrasound , dan magnetic resonance imaging pada pada payuda payudara, ra, dan penggu penggunaa naan n needle biopsy, biopsy, diagnosis tumor jinak pada payudara dapat dilakukan tanpa melalui operasi pada sebagian besar pasien. Karena mayoritas dari lesi-lesi jinak tersebut tidak berkaitan dengan dengan pening peningkat katan an risiko risiko untuk untuk kanker kanker payuda payudara, ra, prosed prosedurur-pro prosedu sedur r operasi yang tidak perlu harus dihindari. ulisan ini di buat dengan tujuan agar dapat mengenali lesi-lesi jinak, untuk membedakan mereka dari kanker payudara, dan juga untuk menilai risiko pasien akan pertumbuhan kanker payudara, sehingga modalitas penanganan yang paling sesuai dapat ditetapkan.
B.
Tujuan Penulisan !dapun tujuan yang ingin disampaikan penulis dalam makalah ini
yaitu Kelainan "inak #ada #ayudara $ 1. Tujuan uan umu umum m
Memberikan Memberikan %ambaran %ambaran Mengenai Mengenai Kelainan Kelainan #ada umor "inak Dan umor umor %anas #ada #ayudara. 2. Tujuan Tujuan khusus a. Dapat mengetahui tanda dan gejala kelainan pada payudara b. Dapat mengetahui kelainan-kelainan pada payudara &. Dapat Mengetahui penanganan atau pemeriksaan penunjang untuk mendeteksi kelainan payudara. C.
Manaat Penulisan Makalah '. Dengan penyusu penyusunan nan makalah makalah
ini diharapkan diharapkan dapat dapat memberi memberi
.
manaat, sebagai berikut$ Sebaga Sebagaii masuka masukan n untuk untuk melaku melakukan kan pembel pembelajar ajaran an khusuny khusunyaa
*. +.
Mata Kuliah %inekologi Sebagai a&uan dalam penyusunan makalah selanjutnya. Dihara Diharapka pkan n dapat dapat memberi memberi masuka masukan n dalam dalam pengem pengemban bangan gan konsep dan pengetahuan bidang manajemen promosi kesehatan,
D.
khususnya aspek strategi promosi kesehatan. !umusan Masalah '. ntuk ntuk mengetah mengetahui ui pengert pengertian ian dari dari tumor tumor pada payudara payudara . ntuk ntuk mengetah mengetahui ui ma&am-ma ma&am-ma&am &am tumor tumor jinak pada payudara payudara *. ntuk ntuk meng mengetah etahui ui tumor tumor gana ganass pada pada payuda payudara ra
BAB II PEMBAHA"AN A. PEN# PEN#E! E!TI TIAN AN
umor mamae adalah adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma, areola dan papilla mamma. (ab. # /edah 0SDS, 1'1). umor umor mamm mammae ae adal adalah ah pert pertum umbu buha han n sel sel 2 sel sel yang ang abnormal yang menggangu pertumbuhan jaringan tub uh terutama pada sel epitel di mammae ( Syl3ia,'445 )
umor mammae adalah adanya ketidakseimbangan yang dapat terjadi pada suatu sel 6 jaringan di dalam mammae dimanba ia tumbuh se&ara liar dan tidak bias dikontol ( Dr.7skandar,118 ) Menurut Dr.7skandar (118) Sampai saat ini, penyebab pasti tumor payudara belum diketahui. 9amun, ada beberapa aktor resiko yang telah teridentiikasi, yaitu $ '. "enis kelamin Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan pria.#re3alensi tumor payudara pada pria hanya ': dari seluruh tumor payudara. . 0iwayat keluarga Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita tumor payudara beresiko tiga kali lebih besar untuk menderita tumor payudara. *. aktor genetik Mutasi gen /0;!'pada kromosom '8 dan /0;! pada kromosom '* dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai <5:. Selain itu, gen p5*, /!0D', /0;!*, dan noey juga diduga meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara. +. aktor usia 0esiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia. 5. aktor hormonal Kadar hormon yang tinggi selama masa reprodukti, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormon akibat kehamilan, dapat meningkatkan resiko terjadinya tumor payudara. =. sia saat kehamilan pertama >amil pertama pada usia *1 tahun beresiko dua kali lipat dibandingkan dengan hamil pada usia kurang dari 1 tahun. B. ANAT$MI PA%UDA!A
#ayudara (mammae, susu) adalah kelenjar yang terletak di bawah kulit, di atas otot dada. ungsi dari payudara adalah memproduksi susu untuk nutrisi bayi. Manusia mempunyai sepasang kelenjar payudara, yang beratnya kurang lebih 11 gram, saat hamil =11 gram dan saat menyusui <11 gram. #ada payudara terdapat tiga bagian utama, yaitu $ '. Korpus (badan), yaitu bagian yang membesar. . !reola, yaitu bagian yang kehitaman di tengah. *. #apilla atau puting, yaitu bagian yang menonjol di pun&ak payudara.
%ambar '. !natomi payudara a) &'r(us !l3eolus, yaitu unit terke&il yang memproduksi susu. /agian dari al3eolus adalah sel !&iner , jaringan lemak , sel plasma, sel otot polos dan pembuluh darah. obulus, yaitu kumpulan dari al3eolus. obus, yaitu beberapa lobulus yang berkumpul menjadi '51 lobus pada tiap payudara. !S7 dsalurkan dari al3eolus ke dalam saluran ke&il (duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk saluran yang lebih besar (duktus laktierus).
b) Are'la Sinus laktierus, yaitu saluran di bawah areola yang besar melebar, akhirnya memusat ke dalam puting dan bermuara ke luar. Di dalam dinding al3eolus maupun saluran-saluran terdapat otot polos yang bila berkontraksi dapat memompa !S7 keluar. &) Pa(illa /entuk puting ada empat, yaitu bentuk yang normal, pendek 6 datar, panjang dan terbenam (inverted).
%ambar . /entuk puting susu normal
%ambar *. /entuk puting susu pendek
%ambar +. /entuk puting susu panjang
%ambar 5. /entuk puting susu terbenam6 terbalik
C. MACAM)MACAM TUM$! *INA& PADA PA%UDA!A 1. +IB!$ADEN$MA MAMMAE A.Deinisi
ibroadenoma mammae adalah tumor jinak yang sering terjadi di payudara. /enjolan tersebut berasal dari jaringan ibrosa (mesenkim) dan jaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara, sehingga tumor ini disebut sebagai tumor &ur (mi? tumor), tumor tersebut dapat berbentuk bulat atau o3al , bertekstur kenyal atau padat, dan biasanya nyeri. ibroadenoma ini dapat kita gerakkan dengan mudah karena pada tumor ini terbentuk kapsul sehingga dapat mobile, sehingga sering disebut sebagai @breast mouse@. #enyakit ibroadenoma adalah penyakit wanita muda dengan rekuensi yang paling tinggi pada wanita yang berumur 1- 5 tahun menurut Wilson dalam buku &hristoper 2 da3is ada hubungan antara kadar hormone wanita dalam darah dan penyakit ini. Karena dapat timbul soliter atau multiple, gampang digerakkan berbentuk li&in atau &obulated sama sekali bebas dr jaringan payudara sekitarnya dan tidak berubah ubah besarnya dengan siklus haid .
B. Eti'l'gi ,an E(i,emi'l'gi
#enelitian saat ini belum dapat mengungkap se&ara pasti apa penyebab sesungguhnya dari ibroadenoma mammae, namun diketahui bahwa pengaruh hormonal sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan dari ibroadenoma mammae, hal ini diketahui karena ukuran ibroadenoma dapat berubah pada siklus menstruasi atau pada saat kehamilan. #erlu diingat bahwa tumor ini adalah tumor jinak, dan ibroadenoma ini sangat jarang atau bahkan sama sekali tidak dapat menjadi kanker atau tumor ganas. ibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada usia sekitar remaja atau sekitar 1 tahun. /erdasarkan laporan dari 9SW /reats ;an&er 7nstitute, ibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia '-5 tahun, kurang dari 5: terjadi pada usia di atas 51, sedangkan pre3alensinya lebih dari 4: populasi wanita terkena ibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western /reast Ser3i&es !llian&e, ibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara '5 dan 5 tahun, dan lebih dari satu dari enam ('5:) wanita mengalami ibroadenoma dalam hidupnya. 9amun, kejadian ibroadenoma dapat terjadi pula wanita dengan usia yang lebih tua atau bahkan setelah menopause, tentunya dengan jumlah kejadian yang lebih ke&il disbanding pada usia muda. C. Diagn'sis
ibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga &ara, yaitu dengan pemeriksaan isik (phisy&al e?amination), dengan mammography atau ultrasound, dengan ine 9eedle !spiration ;ytology (9!;). #ada pemeriksaan isik dokter akan memeriksa benjolan yang ada dengan palpasi pada daerah tersebut, dari palpasi itu dapat diketahui apakah mobil atau tidak, kenyal atau keras,dll. Mammography digunakan untuk membantu diagnosis, mammography sangat berguna untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar =1 atau 81 tahun, sedangkan pada wanita usia muda tidak digunakan mammography, sebagai gantinya digunakan ultrasound, hal ini karena ibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik bila menggunakan mammography. #ada 9!; kita akan mengambil sel dari ibroadenoma dengan menggunakan penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada suntikan. Dari alat tersebut kita dapat memperoleh sel yang terdapat pada ibroadenoma, lalu hasil pengambilan tersebut dikirim ke laboratorium patologi untuk diperiksa di bawah mikroskop. Dibawah mikroskop tumpor tersebut tampak seperti berikut $ a. ampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat ibrosa) dan berasal dari epitel (epitel kelenjar) yang berbentuk lobus-lobusA b. obuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bular (perikanalikuler) atau ber&abang (intrakanalikuler)A &.
Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek uniorm D. Pen-ea
#enyebab terjadinya ibroadenoma masih belum diketahui se&ara pasti. #ara ahli medis berpendapat jika terbentuknya ibroadenoma ada hubungannya dengan hormon reproduksi. Sebabnya, ibroadenoma seringkali mun&ul pada usia produkti, masa kehamilan, terapi estrogen, dan &enderung menghilang pada saat menopause.
+. Tera(i /treatment0
erapi untuk ibroadenoma tergantuk dari beberapa hal sebagai berikut$ '. kuran . erdapat rasa nyeri atau tidak *. sia pasien +. >asil biopsy
erapi dari ibroadenoma mammae dapat dilakukan dengan operasi pengangkatan tumor tersebut, biasanya dilakukan general anaestheti& pada operasi ini. Bperasi ini tidak akan merubah bentuk dari payudara, tetapi hanya akan meninggalkan luka atau jaringan parut yang nanti akan diganti oleh jaringan normal se&ara perlahan. /enjolan ibroadenoma bisa bertumbuh besar dan mengubah bentuk payudara. /enjolan tersebut bisa dihilangkan dengan jalan operasi jika pasien merasa tidak nyaman dengan bentuk payudaranya. !tau bisa juga dihilangkan jika dokter merasa benjolan tersebut akan menjadi bibit suatu masalah kesehatan. #roses untuk menghilangkan ibroadenoma ini disebut dengan lumpektomi. #rosedur ini bisa menggunakan anastesi lokal atau umum. Kemudian ahli bedah akan membuat sayatan ke&il di payudara untuk mengangkat benjolan ibroadenoma beserta jaringan payudara yang menempel pada benjolan. /enjolan ibroadenoma bisa mun&ul berulang kali. "adi, meski sudah menjalani pengangkatan, benjolan baru bisa mun&ul kembali. /enjolan baru ini bisa dihilangkan dengan jalan pembedahan, sama seperti benjolan lama. api tidak menjamin jika benjolan tidak akan tumbuh kembali. Walau demikian, tindakan bedah tidak selalu menjadi jalan keluar untuk mengatasi ibroadenoma. erutama pada wanita yang masih tergolong usia muda (1 hingga *1 tahun). !lasannya, tindakan bedah bisa merusak bentuk payudara dan meninggalkan bekas sayatan. /ekas luka dan bentuk abnormal ini dikhawatirkan malah menjadi masalah di kemudian hari. !palagi benjolan ini &enderung menge&il dan hilang ketika wanita menginjak usia diatas *1
tahun. "ika hendak membiarkan benjolan tersebut, sebaiknya terus dipantau perkembangannya. "ika benjolan bertambah besar dan mulai terasa nyeri, segera periksakan diri ke dokter.
2. &ELAINAN +IB!$&I"TI&
Kelainan ibrokistik pada payudara ini sering pula disebut sebagai kista mammae. Kista mammae merupakan suatu kelainan dari isiologi normal lobular. #enyebab utama terjadinya kelainan ini masih belum diketahui pasti walaupun terdapat bukti yang mengaitkan pembentukan kista ini dengan hiperestrogenism akibat penggunaan terapi pengganti hormon.
Kelainan ibrokistik men&akup perubahan baik pada jaringan glandular maupun stroma. Kelainan ibrokistik pada payudara adalah kondisi yang ditandai penambahan jaringan ibrous dan glandular. a) anda dan gejala. Maniestasi dari kelainan ini termasuk adanya kista, ibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri. Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya. Wanita dengan kelainan ibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan adanya perubahan hormon estrogen dan progesteron. #erubahan ibrokistik adalah penyebab tumor yang terbanyak pada wanita berusia *1 sampai 51 tahun. #embengkakan payudara biasanya berkurang setelah menstruasi berhenti. Keluhankeluhan dari perubahan ibrokistik biasanya berhenti setelah menopause namun bisa menjadi lebih lama jika wanita tersebut melakukan terapi sulih hormon.
b). erapi Kelainan ibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan isik, mammogram, atau biopsi. /iopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis kanker. #erubahan ibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara baik di kuadran atas maupun bawah.
. &I"TA Kista adalah ruang berisi &airan yang dibatasi sel-sel glandular. Kista terbentuk dari &airan yang berasal dari kelenjar payudara. Mikrokista terlalu ke&il untuk dapat diraba, dan ditemukan hanya bila jaringan tersebut dilihat di bawah mikroskop. "ika &airan terus berkembang akan terbentuk makrokista. Makrokista ini dapat dengan mudah diraba dan diameternya dapat men&apai ' sampai in&hi. Selama perkembangannya, pelebaran yang terjadi pada jaringan pa yudara.
a) anda Dan %ejala Menimbulkan rasa nyeri. /enjolan bulat yang dapat digerakkan dan terutama nyeri bila disentuh, mengarah pada kista. Walaupun penyebab kista masih belum diketahui, namun para ahli mengetahui bahwa terdapat hubungan antara kista dengan kadar hormon. Kista mun&ul seminggu atau minggu sebelum periode menstruasi mulai dan akan menghilang sesudahnya. Kista banyak terjadi pada wanita saat premenopause, terutama bila wanita tersebut menjalani terapi sulih hormon. /eberapa penelitian membuktikan bahwa kaein dapat menyebabkan kista payudara walaupun hal ini masih menjadi kontro3ersial di kalangan medis. Kebanyakan wanita hanya mengalami kista payudara sebanyak satu atau dua, namun pada beberapa kasus, kista multipel dapat terjadi. Kista biasanya dipastikan dengan mammograi dan ultrasound (sonogram). ltrasound sangat tepat digunakan untuk mengidentiikasi apakah abnormalitas payudara tersebut merupakan kista ataukah massa padat.
Kebanyakan kista yang simpel dapat digambarkan dengan baik, yaitu memiliki tepi yang khas, dan sin yal ultrasound dapat dengan mudah melewati. Walaupun begitu, beberapa kista didapatkan dengan tingkat ekoik internal yang rendah yang menyulitkan ahli radiologi untuk mendiagnosis sebagai kista tanpa mengeluarkan &airan. ipe kista yang seperti ini disebut kista kompleks. Walaupun kista kompleks tersebut terlihat sebagai massa yang solid, namun kista tersebut bukanlah kanker. Dalam keadaan tertentu, kista dapat menimbulkan nyeri yang hebat. Mengeluarkan isi kista dengan aspirasi jarum halus akan mengempiskan kista dan mengurangi ketidaknyamanan. /eberapa ahli radiologis memasukkan udara ke daerah tersebut setelah drainase untuk meminimalkan kemungkinan kista mun&ul lagi. !pabila &airan dari kista tampak seperti darah atau terlihat men&urigakan, &airan tersebut harus diperiksakan ke laboratorium patologi untuk dilihat di bawah mikroskop. ;airan kista yang normal dapat berwarna kuning, &oklat, hijau , hitam, atau berwarna seperti susu. b. erapi '. Melakukan operasi pengangkatan pada payudara dan memberikan anti nyeri
2. Pemeriksaan payudara. 3. Aspirasi jarum halus (fne-needle aspiration) . Penggunaan hormon . #ALA&T$&EL %alaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang hamil atau menyusui. Seperti kista lainnya, galaktokel tidak bersiat seperti kanker. /iasanya galaktokel tampak rata, benjolan dapat digerakkan, walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan. #enatalaksanaan galaktokel sama seperti kista lainnya, biasanya tanpa melakukan tindakan apapun. !pabila diagnosis masih diragukan atau galaktokel menimbulkan rasa tidak nyaman, maka dapat dilakukan drainase dengan aspirasi jarum halus.
a. tan,a)tan,a atau gejalan-a '. !da benjolan yang keras di payudara . /entuk puting berubah ( bisa masuk kedalam, atau terasa sakit terus-menerus), mengeluarkan &airan 6 darah *. !da perubahan pada kulit payudara diantaranya berkerut, iritasi, seperti kulit jeruk +. adanya benjolan-benjolan ke&il 6 . Pen-ea '. mur diatas *1 tahun ( sekarang, dibawah 1 tahun juga sudah ditemukan kanker payudara ) . 0iwayat dalam keluarga ada *. #unya riwayat tumor +. >aid terlalu muda atau menopause diatas umur 51 tahun 5. idak menikah 6 tidak menyusui
3.HIPE!PLA"I EPITALIA >iperplasi epitel ( disebut juga kelainan payudara prolierati) adalah pertumbuhan abnormal dari sel-sel yang membatasi antar duktus atau lobulus. !pabila hiperplasi melibatkan duktus maka disebut hiperplasia duktus. Sedangkan bila melibatkan lobulus, maka disebut hiperplasia lobular. /erdasarkan pengamatan dibawah mikroskop, hiperplasia dapat dikelompokkan menjadi tipe biasa dan atipikal. >iperplasia tipe biasa mengindikasikan peningkatan yang tipis dari resiko seorang wanita untuk berkembang menjadi kanker payudara. 0esikonya adalah ',5 sampai kali lipat dibandingkan wanita tanpa abnormalitas payudara. >iperplasia atipikal mengindikasikan peningkatan yang sedang yaitu + sampai 5 kali lipat dibandingkan wanita tanpa abnormalitas payudara. >iperplasi epitelial biasanya didiagnosa melalui biopsi jarum atau biopsi
melalui pembedahan. !pabila telah didiagnosis menderita hiperplasia terutama hiperplasia atipikal, berarti diperlukan pemantauan yang lebih oleh dokter, misalnya pemeriksaan isik payudara yang rutin dan mammograi setiap setahun sekali. >al ini dikarenakan mengalami hiperplasia akan meningkatkan kemungkinan untuk berkembang menjadi kanker payudara di masa yang akan datang.
4. ADEN$"I" !denosis adalah temuan yang sering didapat pada wanita dengan kelainan ibrokistik. !denosis adalah pembesaran lobulus payudara, yang men&akup kelenjarkelenjar yang lebih banyak dari biasanya. !pabila pembesaran lobulus saling berdekatan satu sama lain, maka kumpulan lobulus dengan adenosis ini kemungkinan dapat diraba. /anyak istilah lain yang digunakan untuk kondisi ini, diantaranya adenosis agregasi, atau tumor adenosis. Sangat penting untuk digarisbawahi walaupun merupakan tumor, namun kondisi ini termasuk jinak dan bukanlah kanker. !denosis sklerotik adalah tipe khusus dari adenosis dimana pembesaran lobulus disertai dengan parut seperti jaringan ibrous. !pabila adenosis dan adenosis sklerotik &ukup luas sehingga dapat diraba, dokter akan sulit membedakan tumor ini dengan kanker melalui pemeriksaan isik payudara. Kalsiikasi dapat terbentuk pada adenosis, adenosis sklerotik, dan kanker, sehingga makin membingungkan diagnosis. /iopsi melalui aspirasi jarum halus biasanya dapat menunjukkan apakah tumor ini jinak atau tidak. 9amun dengan biopsi melalui pembedahan sabat dianjurkan untuk memastikan tidak terjadinya kanker.
a. &lasiikasi
Kasiikasi !denosis yaitu dapat terbentuk pada adenosis sklerotik dan kanker, sehingga makin membingunkan doagnosis. erapi biasanya dilakukan biopsi melalui aspirasi jarum halus biasanya dapat menunjukan apakah tumor ini jinak atau tidak .Tan,a ,an gejala
'. nyeri pada kuadran tertentu dari payudara, . peningkatan atau asimetri, kanker payudara, deteksi segel, kadang-kadang beberapa karakter. *. #ada adenosis lokal juga dapat diperbesar kelenjar getah bening regional$ di ketiak dan di atas tulang selangka. +. 5. Tera(i Dalam adenosis menyebar ditampilkan pengobatan konser3ati dengan terapi hormon.erapi adalah penggunaan kontrasepsi oral kombinasi dan progestogen.Dalam bentuk yang lebih ringan dari adenosis digunakan kontrasepsi oral yang setidaknya enam bulan.
6. TUM$! +IL$IDE" /"I"T$"A!&$MA +IL$IDE"0
'. DE+INI"I Kista sar&oma ilodes (tumor ilodes) adalah ibroadenoma yang tumbuh meliputi seluruh mammae. umor ilodes juga merupakan suatu neoplasma jinak yang bersiat menyusup (in3asi3e) se&ara lokal dan dapat menjadi ganas ('1-'5:) dan (<1-45:) jinak. #ertumbuhannya &epat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. umor ini timbul biasanya pada umur *5-+1 tahun, umor ilodes ini dapat berukuran ke&il sekitar *+ &m, dan dapat pula dalam ukuran yang sangat besar dan membuat payudara menjadi besar (bengkak). 9ama kista sar&oma ilodes berasal dari Muller ('<*<) karena mengandung kista-kista besar diantaranya banyak sekali jaringan ikat sehingga waktu itu diduga sarkoma. Di permukaan tumor terdapat banyak jaringan sperti lembaran-lembaran buku (phyllon).
. ETI$L$#I umor ilodes se&ara nyata berhubungan dengan ibroadenoma dalam beberapa kasus, karena pasien dapat memiliki kedua lesi dan gambaran histologis, kedua lesi mungkin terlihat pada tumor yang sama. 9amun, apakah tumor ilodes berkembang dari ibroadenoma atau
keduanya berkembang bersama-sama, atau apakah tumor ilodes dapat mun&ul de novo, tidaklah jelas. 9ogu&hi dan kolega telah mempelajari pertanyaan ini dengan analisis klonal dalam tiga kasus dimana ibroadenoma dan tumor ilodes diperoleh berurutan dari pasien yang sama. #ada masing-masing kasus, kedua tumor monoklonal dan memperlihatkan alel inakti yang sama. Mereka berargumen dengan meyakinkan bahwa tumor ilodes memiliki asal yang sama dengan ibroadenoma, ibroadenoma tertentu dapat berkembang menjadi tumor ilodes.
. PAT$+I"I$L$#I"
/ermula dari intralobular stroma dan jarang disebabkan oleh ibroadenoma. umor payudara ini biasanya tumbuh &epat, terkadang jinak, terkadang di batas antara jinak dan ganas dan terkadang ganas. umor ilodes (sistosarkoma iloides) merupakan suatu neoplasma jinak yang bersiat menyusup (in3asi3e) se&ara lo&al dan dapat menjadi ganas ('1-'5:). #ertumbuhannya &epat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. umor ini terdapat pada semua usia, tetapi kebanyakan terdapat pada usia sekitar +5 tahun. umor ilodes ini dapat berukuran ke&il sekitar *-+ &m, dan dapat pula dalam ukuran yang sangat besar dan membuat payudara menjadi besar (bengkak). umor ilodes merupakan neoplasma non-epitelial payudara yang paling sering terjadi, meskipun hanya mewakili ': dari tumor payudara. umor ini memiliki tekstur halus, berbatas tajam dan biasanya bergerak se&ara bebas.umor ini adalah tumor yang relati besar, dengan ukuran rata-rata 5 &m. 9amun, lesi yang C *1 &m pernah dilaporkan.
. TANDA
DAN
#E*ALA
&LINI"
!dapun tanda dan gejala dari kista sar&oma ilodes yaitu$ a. Kulit di atas tumor mengk7iap, regang, tipis, merah dan pembuluh pembuluh balik melebar panas b. "arang terjadi mestastasis (pembesaran kelenjar regional) hal ini yang menjadi petunjuk untuk membedakan tumor ini dari kanker karena jarang sekali kita menemukan kanker payudara dengan ukuran diameter '1 2 '5 &m yang tidak bermestastasis dan menginiltrasi kulit atau toraks &. umor tumbuh &epat, nekrosis dan radang pada kulit d. umor ini memiliki tekstur halus, berbatas tajam dan biasanya bergerak se&ara bebas. umor ini adalah tumor yang relati besar, dengan ukuran rata-rata 5 &m >aagensen melaporkan kira-kira satu tumor ilodes untuk setiap +1 ibroadenoma. Distribusi usia luas, dari '1-41 pada seri >aagensen dari <+
pasien, namun dengan mayoritas antara *5 dan 55 tahun. umor bilateral sangat jarang, meskipun sebuah kasus luar biasa dari tiga buah tumor terpisah pada jaringan payudara ektopik aksila bilateral juga payudara normal telah dilaporkan. umor ilodes jarang pada pasien dibawah usia 1 tahun, ketika mun&ul untuk memberikan reaksi terutama dengan &ara jinak, tanpa memperhatikan &orak histologis. "uga telah dijelaskan dalam kelenjar mirip mammae di 3ul3a, payudara pria dan di prostat dan 3esikula seminalis. Kebanyakan tumor tumbuh dengan &epat menjadi ukuran besar sebelum pasien datang, namun tumor-tumor tidak menetap dalam arti karsinoma besar.>al ini disebabkan mereka khususnya tidak in3asiA besarnya tumor dapat menempati sebagian besar payudara, atau seluruhnya, dan menimbulkan tekanan ulserasi di kulit, namun masih memperlihatkan sejumlah mobilitas pada dinding dada.
3. PENATALA&"ANAAN
indakan$ Karena potensi ganas dan lebih radikal dari ibroadenoma, biasanya dilakukan mastektomi, dengan pengangkatan asia pektoralis b. #as&abedah diberi radiasi &. sia penting dalam manajemen lesi-lesi ini. Dibawah umur 1, semuanya harus diterapi dengan enukleasi, karena mereka hampir selalu berperilaku dalam sikap jinak d. erapi /edah #ada kebanyakan kasus &ystosar&oma phylloides, melakukan eksisi luas normal, dengan lingkaran jaringan normal.idak terdapat aturan tentang besarnya batas. 9amun, batas &m untuk tumor ke&il (E 5 &m) dan batas 5 &m untuk tumor besar (C 5 &m) telah dianjurkan. esi tidak seharusnya Fdikupas keluarF, seperti yang mungkin dilakukan dengan ibroadenoma, atau angka rekurensi tanpa dapat diterima jadi meningkat. a) "ika tumor terhadap rasio payudara &ukup tinggi untuk menghindarkan hasil kosmetik yang memuaskan dengan eksisi segmental, mastektomi total, dengan atau tanpa rekonstruksi, adalah sebuah alternati3e b) #rosedur yang lebih radikal tidak se&ara umum dibenarkan &) Melakukan diseksi nodus limatikus aksila hanya untuk nodus yang di&urigai se&ara klinis. 9amun, sebenarnya semua nodus ini reakti dan tidak mengandung sel-sel maligna
7. PAPILL$MA INT!ADU&TAL #apilloma intraduktal adalah pertumbuhan menyerupai kutil dengan disertai tangkai yang tumbuh dari dalam payudara yang berasal dari jaringan glandular dan jaringan ibro3askular. #apilloma seringkali melibatkan sejumlah besar kelenjar susu. esi jinak yang berasal dari duktus laktierus dan 85:.
a). anda dan gejala tumbuh di bawah areola mamma ini memberikan gejala berupa sekresi &airan berdarah dari puting susu. #apilloma dapat juga ditemukan di duktus yang ke&il di daerah yang jauh dari puting. Keadaan ini seringkali tumbuh dalam jumlah banyak dan juga mungkin disertai hiperplasi epitelial.#erubahan payudara jinak yang menyebabkan keluarnya sekresi &airan dari puting, hampir setengahnya adalah papilloma, dan sisanya adalah &uran perubahan ibrokistik ataupun ektasia duktus. Walaupun papilloma bisa di&urigai dari pemeriksaan terhadap dis&harge, namun banyak dokter menganggap pemeriksaan tersebut tidak begitu bermanaat. b). Diaknosa melalui pemeriksaan pen&itraan pada duktus payudara yaitu dengan duktogram atau galaktogram. &). terapi erapi untuk papilloma adalah dengan mengangkat papilloma serta bagian duktus dimana papilloma tersebut ditemukan, dimana biasanya dengan melakukan insisi pada tepi sekeliling areola.!pabila papilloma &ukup besar, biopsi jarum bisa dilakukan.
18. TUM$! "EL #!ANULA! umor sel granular biasanya terdapat pada mulut atau kulit, namun dalam jumlah yang jarang dapat ditemukan juga di payudara. a).tanda dan gejala Kebanyakan tumor sel granular pada saat perabaan dapat digerakkan, konsistensi keras, berdiameter antara G sampai ' in&hi. Konsistensinya yang keras terkadang menga&aukan diagnosisnya dengan kanker, namun aspirasi jarum halus atau biopsi jarum dapat dilakukan untuk membedakannya. b). erapi umor ini diatasi dengan &ara mengangkat tumor beserta sedikit jaringan normal disekelilingnya. umor sel granular tidak akan meningkatkan resiko pada wanita untuk terjadinya kanker payudara di kemudian hari
11. E&TA"IA DU&TU" Hktasia duktus merupakan pelebaran dan pengerasan dari duktus. Hktasia duktus biasanya menyerang wanita usia sekitar +1 sampai 51 tahun. Hktasia duktus adalah kelainan jinak yang walaupun begitu dapat menga&aukan diagnosis dengan kanker dikarenakan benjolan yang keras di sekitar duktus yang abnormal akibat terbentuknya jaringan parut.
%ambar ektasia duktus
a).anda dan gejala di&irikan dengan sekresi puting yang berwarna hijau atau hitam pekat, dan lengket. #ada puting serta daerah disekitarnya akan terasa sakit serta tampak kemerahan. b).terapi Kondisi ini umumnya tidak memerlukan tindakan apapun, atau dapat membaik dengan melakukan pengkompresan dengan air hangat dan obat-obat antibiotik. !pabila keluhan tidak membaik, duktus yang abnormal dapat diangkat melalui pembedahan dengan &ara insisi pada tepi areola. 12. NE&!$"I" LEMA& 9ekrosis lemak terjadi bila jaringan payudara yang berlemak rusak, bisa terjadi spontan atau akibat dari &edera yang mengenai payudara. 9ekrosis lemak dapat juga terjadi akibat terapi radiasi. Ketika tubuh berusaha memperbaiki jaringan payudara yang rusak, daerah yang mengalami kerusakan tergantikan menjadi jaringan parut.
a).tanda dan gejala 9ekrosis lemak berupa massa keras yang sering agak nyeri tetapi tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata. Karena kebanyakan kanker payudara berkonsistensi keras, daerah yang mengalami nekrosis lemak dengan jaringan parut sulit untuk dibedakan dengan kanker jika hanya dari pemeriksaan isik ataupun mammogram sekalipun. b).terapi Dengan biopsi jarum atau dengan tindakan pembedahan eksisi sangat diperlukan untuk membedakan nekrosis lemak dengan kanker. Se&ara histopatologik terdapat nekrosis jaringan lemak yang kemudian menjadi ibrosis.Menurut !meri&an ;an&er So&iety, beberapa area dari nekrosis dapat berespon berbeda-beda terhadap &edera. Desamping pembentukan jaringan parut, sel-sel lemak akan mati dan mengeluarkan isi sel, yang membentuk kumpulan seperti kantong-kantong berisi &airan berminyak dan disebut kista minyak. Kista minyak dapat ditemukan melalui aspirasi jarum halus, yang sekaligus merupakan tindakan untuk terapinya.
1. MA"TITI" Mastitis adalah ineksi yang sering menyerang wanita yang sedang menyusui atau pada wanita yang mengalami kerusakan atau keretakan pada kulit sekitar puting. Kerusakan pada kulit sekitar puting tersebut akan memudahkan bakteri dari permukaan kulit untuk memasuki duktus yang menjadi tempat berkembangnya bakteri dan menarik sel-sel inlamasi. Sel-sel inlamasi melepaskan substansi untuk melawan ineksi, namun juga menyebabkan pembengkakan jaringan dan peningkatan aliran darah.
%ambar '.' symptoms o mastitis a.penyebab Mastitis lebih sering disebabkan karena !S7 yang terjebak di dalam saluran susu. !S7 yang terjebak akan mengiritasi jaringan di sekitarnya dan menyebabkan pembengkakan dan rasa sakit pada payudara. Mastitis juga dapat disebabkan oleh ineksi bakteri di dalam jaringan payudara. /akteri yang menyebabkan ineksi dapat masuk ke payudara melalui saluran susu atau kulit di sekitar puting susu yang retak atau pe&ah-pe&ah. Mastitis lebih sering mengenai wanita menyusui, tetapi tidak menutup kemungkinan mastitis juga terjadi di luar periode menyusui. !rtikel mastitis ini akan okus membahas gejala dan pengobatan mastitis terkait menyusui. b. gejala %ejala mastitis antara lain$ •
Demam
•
emah dan lesu
•
Mual dan muntah
•
#egal-pegal, menggigil atau gejala lain seperti gejala lu
•
#ayudara bengkak, merah dan nyeri
•
#erasaan panas6terbakar pada payudara
•
erasa benjolan lunak atau keras pada payudara
•
•
9anah mengalir dari puting Kelenjar getah bening di ketiak atau di atas tulang &la3i&ula (selangka) membengkak. &. erapi
Met',e menghilangkan sumatan saluran susu Menghilangkan sumbatan di saluran susu adalah &ara yang eekti untuk mengurangi rasa sakit dan pembengkakan. ntuk menghilangkan sumbatan pada saluran susu, &obalah untuk$ •
ebih sering menyusui - "angan takut, mastitis tidak berbahaya bagi bayi.
•
Ketika akan menyusui, berikan bayi payudara yang terkena mastitis. >al ini dilakukan untuk mengosongkan !S7 pada payudara yang terineksi.
•
%unakan pompa untuk mengeluarkan !S7.
•
Kompres hangat payudara sebelum menyusui anak. >al ini untuk menstimulasi relek ejeksi !S7.
Meringankan n-eri ,an engkak ntuk mengurangi rasa sakit dan pembengkakan payudara$ •
•
Kompres es pada area payudara yang terkena mastitis setelah menyusui. "ika mastitis bukan disebabkan karena aktor menyusui, gunakan obat penghilang rasa sakit yang direkomendasikan oleh dokter.
•
#astikan dokter memberikan obat penghilang rasa sakit yang aman bagi ibu dan bayi. !spirin tidak disarankan selama kehamilan atau menyusui.
•
Minum banyak &airan.
•
/anyak beristirahat.
$at)'atan !ntibiotik dapat digunakan untuk mengobati ineksi mastitis. !ntibiotik akan membantu menyembuhkan ineksi atau mengurangi risiko komplikasi yang lebih serius. "ika dalam periode menyusui, pastikan dokter memberikan antiobiotik yang aman bagi ibu dan bayi.
B. TUM$! PA%UDA!A #ANA" /&A!"IN$MA MAMMA0 Dari epidemiologi tampak bahwa kemungkinan untuk menderita kanker payudara sampai * kali lebih besar pada wanita yang ibunya atau saudara kandungnya menderita kanker payudara. Kemungkinan ini lebih besar bila ibu atau saudara kandung itu menderita kanker bilateral atau pre menopause. Seperti pada banyak jenis kanker, insidensi menurut usia naik sejalan dengan bertambahnya usia, makin lanjut usia resiko menderita kanker makin tinggi. #ertumbuhan kanker payudara sering dipengaruhi oleh perubahan keseimbangan hormon. Menar&he yang &epat dan menopause yang lambat ternyata disertai dengan peninggian resiko. 0esiko karsinoma mamma lebih rendah pada wanita yang melahirkan anak pertama pada usia lebih muda. aktasi tidak mempengaruhi resiko. Kemungkinan resiko meninggi terhadap adanya kanker payudara pada wanita yang menelan pil K/ dapat disangkal berdasarkan penelitian yang dilakukan selama puluhan tahun. Sampai sekarang tidak terbukti bahwa diit lemak berlebihan dapat memperbesar atau memperke&il resiko kanker payudara.
%ambar'.' kangker payudara
a. Insi,en Menurut penelitian, kanker payudara menempati urutan ke dua penyebab kematian pada wanita setelah kanker mulut rahim.Kur3a insiden-umur bergerak naik sejak usia *1 tahun. Kanker ini jarang ditemukan pada wanita usia dibawah 1 tahun. !ngka tertinggi terdapat pada usia +5-=1 tahun.
)
*)
+)
5)
. Eti'l'gi ,an +akt'r !esik' /90 Sejauh ini belum diketahui etiologi pasti dari kanker payudara, namun ada beberapa aktor resiko yang mempengaruhi terjadinya kanker payudara$ a. 0iwayat keluarga erdapat resiko peningkatan keganasan pada wanita yang dalam keluarganya (ibu, nenek atau saudara perempuannya) menderita kanker payudara. a. >ormon >ormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. aporan dan >ar3ard S&hool o #ubli& >ealth menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signiikan pada para pengguna terapi estrogen repla&ement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Selsel yang sensiti3e terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas. a. sia Sekitar =1: kanker payudara terjadi di usia =1 tahun. 0esiko terbesar usia 85 tahun. a. 0eproduksi Karakteristik reprodukti yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menar&he pada umur muda,
menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. 0isiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window o initiation perkembangan kanker payudara. Se&ara anatomi dan ungsional, payudara akan mengalami atroi dengan bertambahnya umur. a. Diet =) Kelebihan berat badan atau obesitas ditemukan dapat meningkatkan resiko terkena kanker payudara, terutama bagi perempuan paska menopause. Sebelum menopause, o3arium !nda menghasilkan sebagian besar estrogen. Setelah menopause, sebagian besar estrogen wanita berasal dari jaringan lemak. Memiliki jaringan lemak berlebihan setelah menopause dapat meningkatkan probabilitas !nda terkena kanker payudara akibat tingkat estrogen. a. 0adiasi$ 8) Hksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan se&ara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur. 5. Pat'isi'l'gi Sel-sel kanker dibentuk dari sel-seI normal dalam suatu proses rumit yang disebut transormasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. #ada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang meman&ing sel menjadi ganas. #erubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut yang bisa berupa bahan kimia, 3irus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. etapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. /ahkan gangguan isik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. #ada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi sel ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh dalam tahap promosi, karena diperlukan beberapa aktor untuk terjadinya keganasan, yaitu gabungan dari sel-sel yang peka dan suatu karsinogen. ,. &lasiikasi
/erdasarkan W>B >istologi&al ;lassii&ation o breast tumor, kanker payudara diklasiikasikan sebagai berikut$ '. 9on-in3asi karsinoma o
9on-in3asi duktal karsinoma
o
obular karsinoma in situ
. 7n3asi karsinoma o
o
7n3asi duktal karsinoma J
#apilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma
J
S&irrhous karsinoma
J
Spe&ial types
J
Mu&inous karsinoma
J
Medulare karsinoma
7n3asi lobular karsinoma J
!denoid &ysti& karsinoma
J
karsinoma sel suamos
J
karsinoma sel spindel
J
!po&rin karsinoma
J
Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia
J
ubular karsinoma
J
Sekretori karsinoma
e. Tera(i
'. Bperasi Bperasi adalah pengobatan yang paling umum untuk kanker payudara. ujuan operasi adalah mengangkat jaringan kanker sebanyak mungkin. erdapat jenis operasi yaitu$ . umpektomi Bperasi untuk mengangkat tumor dan sedikit jaringan payudara di sekitarnya, tetapi tidak mengangkat seluruh payudara, disebut juga /reast ;onser3ation herapy. #engobatan ini dikombinasikan juga dengan radioterapi. *.
Mastektomi #engangkatan sebagian besar payudara (partial maste&tomy) atau seluruh bagian payudara (radikal mastektomi). #engobatan ini juga perlu
dikombinasikan dengan radioterapi. Walau seluruh bagian payudara !nda diangkat, !nda tidak perlu kuatir karena !nda dapat melakukan rekonstruksi payudara. +. Kemoterapi Meskipun !nda telah melakukan pengangkatan tumor melaluii operasi, tetap ada kemungkinan terdapat penyebaran kanker pada bagian tubuh lainnya. Karena itu, para penderita kanker payudara mempunyai pilihan untuk melakukan kemoterapi yang berguna untuk menurunkan risiko penyebaran kanker. Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker. Semakin tinggi stadium kanker, kemoterapi menjadi semakin penting. Dalam beberapa kasus, pasien dengan stadium i juga mendapat manaat kemoterapi. 9amun demikian, kemoterapi juga memiliki eek samping seperti kerontokan rambut, rasa mual, dan lain-lain. 5. 0adioterapi #enderita kanker payudara biasanya juga perlu melakukan radioterapi. 0adioterapi adalah pengobatan dengan menggunakan high energy ray (hampir sama dengan ?-ray) yang dapat membunuh sel-sel kanker. 0adio terapi hanya memakan waktu < menit dan tidak sakit.Dalam seminggu, pasien harus datang 5 kali. #engobatan berlangsung selama kurang lebih = minggu. 0adioterapi dilakukan oleh semua pasien yang menjalani /reast ;onser3ation herapy. 0adiasi penting dilakukan untuk menurunkan risiko penyebaran kanker. Diskusikan dengan onkolog radiasi !nda tentang manaat, proses, dan eek samping dari radioterapi =. erapi >ormonal Setelah patolog menguji spesimen tumor, maka akan dapat ditentukan apakah tumor pada tubuh !nda sebagai re&eptor estrogen dan progesteron. #asien dengan tumor re&eptor estrogen &o&ok melakukan terapi obat penahan estrogen yang disebut amo?ien yang dapat menurunkan se&ara drastis risiko penyebaran kanker. Hek samping yang umum pada penggunaan amo?ien adalah penambahan berat badan, gangguan pada 3agina, dan lain-lain. Hek samping lainnya yang tidak biasa adalah pembekuan darah, stroke atau kanker rahim yang mungkin menakutkan pasien untuk memilih pengobatan ini. Lang perlu diketahui adalah kemungkinan menyebarnya kanker lebih tinggi daripada timbulnya eek samping yang serius akibat penggunaan tamo?ien untuk !nda. Seorang pasien kanker payudara harus rutin melakukan &he&k up yang bertujuan untuk men&egah atau mengetahui penyebaran kanker. ntuk awalnya, lakukan kunujungan ke dokter setiap * + bulan. Semakin lama !nda dinyatakan bersih dari kanker, kunjungan ke dokter semakin berkurang. Setelah 5 tahun, kunjungan ke dokter menjadi '
tahun sekali. !nda juga harus melakukan mamograi baik untuk payudara yang terkena maupun yang masih sehat setiap tahunnya karena risiko terkena kanker payudara tetap ada walaupun !nda sudah terkena. "ika !nda melakukan pengobatan amo?ien, lakukan pemeriksaan panggul setiap tahun dan jika terjadi pendarahan yang tidak normal pada 3agina, segera periksakan ke dokter.
BAB III PENUTUP
A. &E"IMPULAN
umor mammae adalah pertumbuhan sel 2 sel yang abnormal yang menggangu pertumbuhan jaringan tub uh terutama pada sel epitel di mammae ( Syl3ia,'445 ) payudara adalah jinak. Sebagian besar perhatian diberikan pada lesi-lesi yang membahayakan (malignant ) pada payudara karena kanker payudara adalah penyakit membahayakan yang umumnya terjadi pada wanita.
B. "A!AN
ntuk meningkatkan tara hidup kaum wanita maka perlu dilakukan perawatan6pen&egahan se&ara dini pada payudara agar dapat mengurangi6terhindar dari kanker payudara serta perlu peran dinas kesehatan dalam memberikan promosi kesehatan mengenai pen&egahan serta perawatan payudara.
DA+TA! PU"TA&A
Doenges M., (111), Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, H%;, "akarta Doenges, Marilyn H, et all. '44*. Nursing Care lans ! "uidelines #or lanning and $ocumenting atient Care, Edition 3 , .!. Da3is ;ompany, #hiladelphia. "unaedi, 7skandar dr., (118 ) Kan%er . "akarta $ #. /uana 7lmu #opuler ab. # /edah, 111. #edoman Diagnosis dan erapi , 0SDS-K!, Surabaya. #ri&e, Syl3ia !nderson, ('445) ato#isiologi Konsep Klinis roses & rses enya%it Edisi ' bu%u $ "akarta H%; sarwono prawirohardjo,'444, lmu %andungan ed* , cet* * "akarta$ yayasan bia >al +<5
