TINJAUAN KLINIS PADA TRAUMA KEPALA
yang menggambarkan keadaan volume intrakranial, yaitu persamaan Monro-Kellie: Monro-Kellie:
LATAR BELAKANG MASALAH
Trauma Trauma kepala kepala menjadi menjadi salah satu permasalah permasalahan an besar bagi ilmu kesehatan moderen saat ini. Di Amerika Serikat Serikat trauma trauma menjadi menjadi penyebab penyebab kematian kematian terbanyak terbanyak dimana dimana 80% mengal mengalami ami trauma trauma kepala kepala.. Pada Pada kasus kasus trauma kepala hampir 5% meninggal di tempat kejadian kecelakaan kecelakaan dan 5-10% membutuhkan membutuhkan perawatan perawatan jangka jangka panjang. Sekitar 75-80% mengalami trauma kepala ringan dan sisanya sisanya terbagi terbagi rata (10-12,5%) (10-12,5%) mengalami mengalami trauma kepala kepala sedang dan berat. berat. Hampir Hampir 100% pasien dengan dengan trauma trauma kepala berat berat dan 75% pasien pasien dengan dengan trauma kepala kepala sedang sedang mengalami mengalami kecacatan kecacatan permanen. permanen. Anakanak anak lebih lebih sering sering mengal mengalami ami cedera cedera kepala kepala akibat akibat aksele akseleras rasi-d i-dese eseler lerasi asi diband dibanding ingkan kan dewasa dewasa karena karena komponen air pada otak anak-anak (88%) lebih banyak diband dibanding ingkan kan pada pada dewasa dewasa (77%). (77%). Tekana Tekanan n tinggi tinggi intrakranial lebih sering terjadi pada dewasa dibandingkan pada anak-anak akibat pengaruh suturae pada dewasa yang sudah mengeras sehingga tidak dapat mentoleransi peningkatan tekanan intrakranial (Shepard and Stock, 2004). ETIOLOGI
Penyebab terbanyak trauma kepala adalah kecelakaan lalu lintas dimana lebih dari setengah kasus terjadi lebih sering sering pada daerah perkotaan. perkotaan. Penyebab lainnya adalah jatuh dari tempat tinggi, korban kekerasan, trauma akibat olahra olahraga, ga, dan trauma trauma penetr penetrasi asi.. Trauma Trauma kepala kepala dua sampai sampai empat kali lebih sering terjadi pada laki-laki laki-laki dibandingk dibandingkan an pada perempuan, perempuan, dan lebih sering terjadi terjadi pada umur kurang dari 35 tahun. PATOFISIOLOGI
Otak terlindungi terlindungi oleh lapisan tulang yang bersifat rigid. rigid. Peningkat Peningkatan an volume volume ringan ringan pada komparteme kompartemen n intrakran intrakranial ial dapat dapat ditolerans ditoleransi, i, walaupun walaupun pada akhirnya akhirnya akan meningkat meningkat secara secara dramatis. dramatis. Terdapat Terdapat persamaan persamaan
V (intrakranial) = V (otak) + V (cairan serebrospinal) + V (darah) Pada dewasa normal, volume intrakranial adalah 1500 mL yang terdiri dari komponen otak (85-90%), volume darah intravasku intravaskular lar serebral serebral (10%), (10%), dan sisanya sisanya adalah adalah cairan cairan serebrospinal (<3%). Pada trauma kepala, edema serebral serebral sering sering terjadi terjadi yang mengakibatkan peningkatan relatif dari volume otak. Tekanan Tekanan intrakrani intrakranial al akan meningkat meningkat kecuali kecuali terjadi terjadi kompensasi, seperti terjadi penurunan volume dari salah satu satu kompon komponen en volume volume intrak intrakran ranial ial lainny lainnya. a. Hal ini berkaitan dengan konsep intracranial compliance: compliance : Compliance = Change in volume / change in pressure Complianc Compliancee bergantung bergantung pada index index tekanan tekanan volume, volume, pressure volume index (PVI), (PVI), yang yang terj terjad adii pada pada kompartemen intrakranial. PVI adalah perubahan tekanan intrakranial yang terjadi saat sedikit cairan ditambahkan ke atau ditarik dari kompartemen intrakranial. Singkatnya, otak tidak dapat mentoleransi mentoleransi peninmgkat peninmgkatan an volume volume intrakranial yang signifikan yang dapat disebabkan oleh suatu keadaan edema serebral difus ataupun adanya massa seperti hematom. Konsep Konsep patofisiol patofisiologi ogi trauma trauma kepala kepala kedua adalah konsep konsep tekanan tekanan perfusi perfusi serebral, serebral, cerebral cerebral perfusion perfusion pressure (CPP). (CPP). CPP adalah perbedaan perbedaan antara tekanan rerata arterial, mean arterial arterial pressure pressure (MAP) dengan dengan tekanan intrakranial, Intracranial intrakranial, Intracranial Pressure (ICP). CPP = MAP - ICP Aliran Aliran darah serebral serebral (CBF) (CBF) orang dewasa normal adalah konstan berkisar pada nilai MAP 50-150 mmHg. Hal ini karena adanya otoregulasi dari arteriol yang akan berkontriksi ataupun berdilatasi. Bila MAP kurang dari 50 mmHg mmHg atau atau lebih lebih dari dari 150 mmHg, mmHg, arteri arteriol ol tak dapat melaku melakukan kan otoreg otoregula ulasi. si. Hal ini menye menyebab babkan kan CBF menjadi tidak konstan, tetapi bergantung pada CPP. Bila
MAP < 50 mmHg berlangsung lama dapat menyebabkan keadaan iskemia karena insufisiensi aliran darah ke otak, sedangkan bila MAP > 160 mmHg dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. intrakranial. ICP pada dewasa normal adalah berkisar 0-15 mmHg, seda sedang ngka kan n pada pada anak anak-a -ana nak k adal adalah ah 0-10 0-10 mmHg mmHg.. Peningkatan ICP dapat menyebabkan penurunan CPP dan CBF yang pada akhirnya dapat menyebabk menyebabkan an iskemia iskemia sere serebr bral al dan dan ICP yang ang tida tidak k terk terkon ontr trol ol dapa dapatt menyebabkan herniasi otak. KLASIFIKASI TRAUMA KEPALA
Klasif Klasifika ikasi si trauma trauma kepala kepala dibagi dibagi berdas berdasark arkan an mekani mekanisme sme trauma trauma,, beratn beratnya ya trauma trauma,, dan morfol morfologi ogi trauma. 1. Mekanisme: •
•
Tumpul Tumpul : kecepa kecepatan tan tinggi tinggi (kecel (kecelaka akaan an lalu lalu lintas) dan kecepatan rendah (jatuh, dipukul) Tembus/pen Tembus/penetras etrasii : cedera cedera peluru peluru dan cedera tembus lainnya.
2. Beratnya: • • •
Ringan (GCS 14-15) Sedang (GCS 9-13) Berat (GCS 3-8)
3. Morfologinya: •
Fraktur Fraktur tengkorak tengkorak : kalvaria kalvaria (linier/st (linier/steleat eleate, e, depres depresi/n i/nond ondepr epresi esi,, terbuk terbuka/t a/tert ertutu utup), p), basis basis kran kranii ii(d (den enga gan/ n/ta tanp npaa kebo keboco cora ran n LCS, CS, dengan/tanpa parese CN VII).
•
Lesi intrakranial intrakranial : fokal (epidural, (epidural, subdural, subdural, intrasereb intraserebral), ral), difus (komosio (komosio ringan, ringan, komosio komosio klasik, cedera akson difus)
(ATLS, 1999) 2
Ex te ns io n (d ec er eb ra te )
Extension (decerebrate)
1
N o r es po nse
N o r es pon se
KLINIS
Tingkat kesadaran pasien adalah hal terpenting dalam mengevaluasi pasien trauma kepala. Glascow Coma Scale (GCS) merupakan alat bantu yang dipakai untuk menentukan derajat trauma kepala. GCS dibagi menjadi tiga kategori, yaitu eye opening (E), motor response (M), dan verbal response (V).
Best Verbal Response Score
Glasgow Coma Scale
>5 Years
2-5 Years
Appropriate words
0-2 Years
5
Oriented and converses
Cries appropriately
4
Disoriented and Inappropria converses te words
Cries
3
Inappropriate words; cries
Screams
Inappropriate crying/screamin g
2
Incomprehensib le sounds
Grunts
Grunts
1
No response
No response
No response
Eye Opening Score
4
³1 Year
Spontaneously
0-1 Year
Spontaneously
3
To verbal command
To shout
2
To pain
To pain
1
No response
No response
³1 Year
Obeys command
5
Localizes pain
Localizes pain
4
Flexion withdrawal
Flexion withdrawal
3
Flexion abnormal (decorticate)
Flexion abnormal (decorticate)
Pada fraktur basis kranii, pasien memiliki riwayat terbentur pada belakang kepala, penurunan kesadaran, kejang, mual, muntah dan defisit neurologis. Tanda patognomonis trauma basis cranii adalah adanya Battle sign, raccoon eyes, dan CSF otorrhea dan rhinorrhea. Terjepitnya saraf kranial optikus terjadi pada 1-10% pasien fraktur basis kranii. Kontusio terjadi akibat cedera kepala primer pada lobus temporalis dan frontalis. Hal ini karena pada daerah tersebut terdapat protuberantia kalvaria. Terdapat gejala penyimpangan neurologis progresif sekunder akibat edema serebral lokal, infark, dan/atau pembentukanlambat hematom.
Pasien trauma kepala memiliki riwayat satu ataupun kombinasi dari cedera kepala primer, bergantung pada derajat dan mekanisme trauma yang terjadi. Tipe cedera kepala primer adalah cedera kulit kepala, fraktur tengkorak, fraktur basis cranii, kontusio, perdarahan intrakranial, perdarahan subarachnoid, perdarahan intraventrikuler, hematom epidural, hematom subdural, cedera penetrasi, dan cedera akson difus. Pada neonatus, perlu ditanyakan adanya riwayat caput succedaneum dan sefalhematom untuk mengetahui adanya scalp injury yang terjadi saat persalinan. Caput succedaneum ditandai adanya penonjolan kulit kepala
Hematom subdural terjadi pada daerah antara lapisan duramater dan korteks serebrii. Lesi ini terjadi akibat robekan pada bridging vein atau adanya laserasi pada arteri korteks akibat cedera akselerasi-deselerasi. Lesi ini
0-1 Year
6
Untuk mengetahui adanya fraktur cranii, perlu ditanyakan saat kejadian trauma, mekanisme cedera, progresivitas gejala yang terjadi akibat cedera tersebut. Fraktur tulang tengkorak dapat bersifat linier, comminuted , depressed , dan steleate.
Hematom epidural terjadi akibat adanya laserasi pada arteri atau vena pada daerah antara tulang tengkorak dan lapisan duramater. Hematom terbentuk 6-8 jam bila lesi berasal dari arteri atau lebih dari 24 jam bila berasal dari vena setelah cedera kepala. Lokasi hematom biasanya pada lobus temporalis, frontalis, dan oksipitalis. Pasien biasanya mengalami lucid interval , yaitu suatu periode dimana pasien dalam keadaan sadar yang terjadi antara penurunan kesadaran dengan adanya defisit neurologis. Lucid interval lebih sering terjadi pada dewasa dibandingkan pada anak-anak. Defisit neurologis terjadi akibat adanya kompresi, akibat ekspansi hematom, pada lobus temporalis dan/atau pada batang otak.
Best Motor Response Score
neonatus yang menyilang garis sutura, sedangkan sefalhematom ditandai adanya perdarahan subperiosteal dan dibatasi secara tegas oleh garis sutura.
2
juga dapat disebabkan trauma akibat persalinan, biasanya terjadi pada 12 jam kehidupan yang ditandai adanya kejang ( shaken baby syndromes), fontanel yang menonjol, peningkatan lingkar kepala, anisokor, dan gagal nafas. Perdarahan intraventrikuler biasanya terjadi pada trauma minor dan dapat sembuh spontan. Perdarahan masif dapat menyebabkan hidrosefalus obstruktif, terutama bila terjadi pada level foramen Monroe dan aquaduktus Sylvii. Perdarahan subarachnoid adalah bentuk perdarahan yang umum terjadi pada trauma kepala. Perdarahan disebabkan adanya gangguan pada pembuluh darah kecil pada korteks serebrii. Lokasi lesi biasanya pada sepanjang falx serebrii atau tentorium dan lapisan luar korteks. Gejala klinis yang biasanya terjadi adalah mual, muntah, sakit kepala, gelisah, demam, dan kaku kuduk. Cedera akson difus terjadi akibat gaya akselerasideselerasi yang tejadi secara terus-menerus yang mengakibatkan gangguan pada jalur akson-akson kecil. Area yang umumnya terganggu adalah ganglia basalis, talamus, nukleus hemisfer profunda, dan korpus kolosum. Pasien biasanya memberikan gejala klinis berupa perubahan status mental dan adanya perpanjangan status vegetatif. Pada pemeriksaan CT-scan biasanya didapatkan adanya petekie.
3
