LAPORAN PENDAHULUAN ( LP ) ASKEP TRAUMA KEPALA
DISUSUN OLEH :
TATAT PERMANA
INSTALASI GAWAT DARURAT RS.UMUM KARAWANG
CEDERA KEPALA
A. PENGERTIAN Bentuk Bentuk cedera/ cedera/tra trauma uma yang yang dapat dapat mengub mengubah ah kemam kemampua puan n otak otak dalam dalam meng mengha hasi silk lkan an kesei eseimb mban anga gan n fisi fisik, k,in inte tele lekt ktua ual, l,em emos osio iona nal, l,so soci cial al dan dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatic yang dapat menimbulkan perubahan-perubahan fungsi otak
B. PATOFISIOLOGI Cedera kepala
Cedera kulit kepala
Cedera
pada otak
lacerasi resiko peningkatan TIK
kontusio cerebsri
Resiko infeksi penurunan kesadaran
Resti gangguan pemenuhan nutrisi Kerusakan Kerusakan pada medulla oblongata
Pola nafas tidak efektip
aliran darah keotak berkurang
Gangguan perfusi jaringan
C. ETIOLOGI Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua : 1. Cedera kepala primer Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi - decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada jaringan. Pada cedera primer dapat terjadi : Gegar kepala ringan Memar otak Laserasi 2. Cedera kepala sekunder Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti : Hipotensi sistemik o Hipoksia o • • •
o o o o
Hiperkapnea Udema otak Komplikasi Komplikasi pernapasan infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain
PERDARAHAN YANG SERING DITEMUKAN 1. Epidural Hematoma Terda erdapa patt peng pengum umpu pula lan n dara darah h di anta antara ra tula tulang ng teng tengk korak orak dan dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah / cabang - cabang arteri mening meningeal eal media media yang yang terdapa terdapatt di durama duramater, ter, pembul pembuluh uh darah darah ini tidak tidak dapat menutup menutup sendiri sendiri karena karena itu sangat sangat berbaha berbahaya. ya. Dapat Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1-2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu di lobus temporalis dan parietalis. Gejala-gejala yang terjadi : Penurunan tingkat kesadara aran, Nyeri eri kepala, la, Muntah, Hemiparesis, Dilatasi pupil ipsilateral, Pernapasan dalam cepat kemudian dangkal irreguler, Penurunan nadi, Peningkatan suhu 2. Subdural Hematoma Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut akut dan dan kron kronik. ik. Terjad erjadii akiba akibatt peca pecahny hnya a pemb pembul uluh uh dara darah h vena vena / jem jemba battan vena ena yang ang bia biasany sanya a terda erdapa patt diant ianta ara dura duram mater ater,, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam - 2 hari hari atau atau 2 ming minggu gu dan dan kron kronik ik dapa dapatt terja terjadi di dala dalam m 2 ming minggu gu atau atau beberapa bulan. Tanda-tanda dan gejalanya adalah : nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan udem pupil Perdarahan intracerebral berupa perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri; kapiler; vena. Tanda dan gejalanya : Nyeri Nyeri kepal kepala, a, penuru penurunan nan kesad kesadara aran, n, komp komplik likasi asi pernap pernapasa asan, n, hemiplegia kontra lateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital 3. Perdarahan Subarachnoid Perdarahan di dalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pad cedera kepala kepala yang hebat. Tanda dan gejala : Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk
Penatalaksanaan Konservatif: Bedrest total Pemberian obat-obatan Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran) Pembedahan • • • •
ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Identitas Identitas klien klien dan keluarg keluarga a (penanggung (penanggung jawab): jawab): nama, nama, umur, umur, jenis jenis kelamin, agama, suku bangsa, status perkawinan, alamat, golongan darah, pengahasilan, hubungan klien dengan penanggung jawab. 2. Pemeri emeriks ksaa aan n fis fisik ik a) Syst System em per perna nafa fasa san n Perubahan pola nafas (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi).Nafas berbunyi stridor ,tersedak.Ronkhi positif kemungkianan karena aspirasi.Adanya liquor dari hidung dan mulut b) Sis Siste tem m neur neurolo ologis gis Perubahan Perubahan kesadaran kesadaran bisa sampai sampai koma.peru koma.perubahan bahan status status mental mental (orientasi, (orientasi,kewa kewaspadaa spadaan,k n,konsen onsentrasi trasi,penga ,pengaruh ruh emosi/ emosi/tin tingka gkah h laku laku dan memori memori).P ).Perub erubaha ahan n pupil, pupil,dev devias iasii pada mata.Kehilangan penginderaan seperti : pen pengec gecapan apan,,penc penciu ium man dan dan pen pendeng dengar ara an. Tingk ngkat kesadaran/GCS (< 15).Reflek babinski positif,kaku kuduk dan hemiparese. c) Sis Sistem tem kardiov kardiovask askuler uler Perubahan Perubahan tekanan tekanan darah (hipertensi) (hipertensi).Pe .Perubaha rubahan n frekuensi frekuensi jantung (bradikardi,takhicardi yang diselingi bardicardi,disritmia. d) System System musc musculos uloske keleta letall Gangguan rentang gerak,tonus otot hilang.Kekuatan secara umum mengalami paralisis. e) Syst System em pen pence cern rnaa aan n Ganggu Gangguan an menela menelan n (batuk, (batuk,air air liur kelua keluar,d r,disf isfagi agia). a).Mun Muntah tah (mun (mungk gkin in proy proyek ekti til) l).M .Mua uall dan dan meng mengal alam amii peru peruba baha han n selera.usus mengalami gangguan fungsi. f) Syst System em perk perkem emih ihan an Inkontinensia kandung kemih 3. Pemeri emeriks ksaa aan n Penuja enujang ng CT-Sc CT-Scan an (denga (dengan n atau atau tanpa tanpa kontr kontras) as) : mengid mengident entifi ifikas kasii luas luasny nya a les lesi, perd perdar arah ahan an,, dete determ rmin inan an vent ventri rik kuler uler,, dan dan peru peruba baha han n jari jaring ngan an otak otak.. Cata Catata tan n : Untu Untuk k meng menget etah ahui ui adanya infark / iskemia jangan dilekukan pada 24 - 72 jam setelah injuri. MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. Cerebral Angiography: Menunjukan anomali sirkulasi cerebral, seperti : perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma. Serial EEG: Dapat melihat perkembangan perkembangan gelombang yang patologis X-Ray -Ray:: Mend Mendet etek eksi si peru peruba baha han n stru strukt ktur ur tula tulang ng (fra (frakt ktur ur), ), perub perubah ahan an stru struktu kturr gari garis( s(per perda darah rahan an/ed /edem ema) a),, frag fragme men n tulang. •
•
•
•
•
• • •
•
•
•
BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak kecil PET: PET: Mendeteksi perubahan aktivitas metabolisme otak CSF, CSF, Lu Lumb mbal al Pu Punk nksi si :Dapa :Dapatt dila dilaku kuka kan n jika jika didu diduga ga terj terjad adii perdarahan subarachnoid. ABGs ABGs:: Mend Mendet etek eksi si keber eberad adaa aan n venti entila lasi si atau atau masa masala lah h pernapasan pernapasan (oksigenisas (oksigenisasi) i) jika terjadi terjadi peningkatan peningkatan tekanan tekanan intrakranial Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrkranial Screen Toxicologi: Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh obat sehingga menyebabkan penurunan kesadaran.
B. DIAGNOSA KEPERAWAT KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah: 1. Tidak Tidak efektifnya efektifnya pola napas napas sehubunga sehubungan n dengan depres depresii pada pusat pusat napas di otak. 2. Tidak idakef efek ekti tifn fnya ya keber ebersi siha han n jala jalan n napa napas s sehu sehubu bung ngan an deng dengan an penumpukan sputum. 3. Gangguan Gangguan perfusi perfusi jaringan jaringan otak otak sehubungan sehubungan dengan dengan udem udem otak otak 4. Keterbat eterbatasa asan n aktifit aktifitas as sehubu sehubunga ngan n dengan dengan penuru penurunan nan kesa kesadara daran n (soporos - coma) Resiko infeksi sehubungan dengan adanya trauma jaringan 5. Resiko 6. Gang Ganggu guan an peme pemenu nuha han n nutr nutris isii sehu sehubu bung ngan an deng dengan an penu penuru runa nan n tingkat kesadaran C. INTERVENSI 1.
Tidak efektifnya pola napas sehubungan dengan depresi pada pusat napas di otak . Intervensi
Rasional
Mandiri Hitung pernapasan pernapasan pasien dalam pernapasan yang cepat dari satu menit. pasien dapat menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan lambat meningkatkan tekanan Pa Co2 dan menyebabkan asidosis respiratorik. Cek pemasangan tube untuk memberikan memberikan ventilasi ventilasi yang adek adekua uatt dala dalam m pemb pember eria ian n tida tidall Obs bser erva vas si rat ratio ins inspira piras si dan dan volume. ekspirasi pada fase ekspirasi biasanya 2 x lebih lebih panjan panjang g dari dari ins inspira pirasi, si, tapi tapi dapat lebih panjan jang seba ebagai gai kompe mpens nsas asii terpe erpera rang ngk kapnya pnya udara terhadap gangguan Perhatik Perhatikan an kelembab kelembaban an dan suhu pertukaran gas. pasien keadaan dehidrasi dapat meng menger erin ingk gkan an sekr sekres esii / cair cairan an paru sehingga menjadi kental dan Cek selang ventilator setiap waktu meningkatkan resiko infeksi.
(15 menit)
Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien Kolaborasi
adanya obstruksi dapat menim menimbu bulk lkan an tida tidak k adek adekua uatn tnya ya pengaliran volume dan menimb menimbulk ulkan an penyeb penyebara aran n udara udara yang tidak adekuat. membantu membantu membarikan membarikan ventilasi ventilasi yang yang adekuat adekuat bila ada ganggu gangguan an pada ventilator. ventilator.
Berikan oksigen
Mem Memaks aksimal imalk kan dara darah h dala dalam m arteri dan mencegah hipoksia
2. 2. Tid Tidak ak efek efekti tifn fnya ya keber ebersi siha han n dengan penumpukan sputum.
jala jalan n
napa napas s
sehu sehubu bung ngan an
Intervensi
Rasional
Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas.
Obstruksi dapat diseba ebabkan pengumpulan sputum, perdarahan perdarahan,, bronchosp bronchospasme asme atau masalah terhadap tube.
Mandiri
Eval Evalua uasi si perg perger erak akan an dada dada auskultasi dada (tiap 1 jam ).
dan dan
Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan,posisi miring sesuai indikasi
Anjurkan pasien untuk melakukan fasan dalam jika pasien sadar
Perge ergera raka kan n yang yang sime simetr tris is dan dan suara suara napas napas yang yang bersih bersih indika indikasi si pemasangan tube yang tepat dan tidak adanya penumpukan sputum. Untuk ntuk memud emudah ahk kan eks ekspans pansii paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat menyumbat jalan nafas Mencegah/menurunkan atelektasis
Auskultas Auskultasii suara nafas,perh nafas,perhatika atikan n daerah daerah hipove hipoventi ntilas lasii dan adanya adanya suara uara-s -sua uara ra nafa nafas s yang ang tida idak Untu Untuk k meng mengid iden enti tifi fika kasi si adan adanya ya normal masalah paru seperti atelek atelektas tasis, is,obs obstru truksi ksi jalan jalan nafas nafas Kolaborasi yang membahayakan oksigenasi Lakukan pengisapan lendir deng dengan an wakt waktu u kurang rang dari dari 15 detik bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin dan dan wakt waktu u haru harus s diba dibata tasi si untu untuk k mencegah hipoksia.
Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam.
Meningkatkan ventilasi semua bagian paru memb member erik ikan an kelan elanca cara ran n serta pelepasan sputum.
untuk dan alir aliran an
3. Gangguan Gangguan perfusi perfusi jaringan jaringan otak sehubungan sehubungan dengan udem otak Intervensi
Rasional
Monitor dan catat status Refleks membuka mata neurologis neurologis dengan menggunaka menggunakan n mene menent ntuk ukan an pemu pemuli liha han n ting tingka katt metode GCS. kesadaran. Respon motorik menentukan kemam kemampua puan n beresp berespon on terhada terhadap p stim stimulu ulus s ekste ekstern rnal al dan dan indi indika kasi si keadaan kesadaran yang baik. Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus motorius dan untuk menentukan refleks batang otak. Pergera erakan mata memb embantu mene enentuk ntukan an area cede cedera ra dan dan tanda tanda awal awal pening peningkat katan an tekana tekanan n intracranial intracranial adalah terganggun terganggunya ya abduksi mata. Monitor Monitor tanda-ta tanda-tanda nda vital tiap 30 Peningkatan sistolik dan menit. penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda tanda-tanda peningkata peningkatan n tekanan tekanan intrak intrakran ranial. ial. Ad Adany anya a pernapa pernapasan san yang yang irregu irreguler ler indika indikasi si terhad terhadap ap adanya peningkatan metabolisme sebaga sebagaii reaksi reaksi terhad terhadap ap infeksi infeksi.. Untu Untuk k meng menget etah ahui ui tand tandaa-ta tand nda a keadaan syok akibat perdarahan. Perta Pertahan hankan kan posisi posisi kepala epala yang yang Peruba Perubahan han kepala kepala pada pada satu satu sis sisii sejajar dan tidak menekan. dapa dapatt meni menimb mbul ulka kan n pene peneka kana nan n pada vena jugularis dan meng mengha hamb mbat at alira aliran n darah darah otak otak,, untu untuk k itu itu dapa dapatt meni mening ngka katk tkan an tekanan intrakranial. Hind Hindar arii batu batuk k yang yang berl berlebi ebiha han, n, muntah, muntah, mengedan, mengedan, pertahankan pertahankan Dapat mencetuskan respon pengukuran urin dan hindari otomatik penngkatan intrakranial. konstipasi yang berkepanjangan Obse Observ rvas asii kejan ejang g dan dan lind lindun ungi gi pasien dari cedera akibat kejang. Kejang ejang terjad terjadii akibat akibat iritas iritasii otak, otak, hipoksia, dan kejang dapat meningkatkan tekanan Berik Berikan an oksig oksigen en sesu sesuai ai denga dengan n intrakrania.
kondisi pasien Dapat menurunkan hipoksia otak. Berikan obat-obatan yang diin diindi dika kasi sika kan n deng dengan an tepa tepatt dan dan benar (kolaborasi). Memban Membantu tu menuru menurunk nkan an tekana tekanan n intrakranial secara biologi / kimia sepe sepert rtii osmo osmoti tik k diur diurit itik ik untu untuk k menar narik air dari sel-se -sel otak sehi ehingga dapat menurun runkan udem otak, steroid (dexametason) unt untuk menuru nurunk nka an inf inflama lamasi si,, menur enuru unkan nkan edem edema a jari jarin ngan. gan. Obat anti kejang untuk menu menuru runk nkan an kejan ejang, g, anal analge geti tik k untuk menurunkan rasa nyeri efek negatif negatif dari peningkata peningkatan n tekanan tekanan intr intrak akra rani nial al.. Anti An tipi pirretik etik untu untuk k menur menurun unka kan n pana panas s yang yang dapa dapatt meningkatkan pemakaian oksigen otak.
4. Keterba eterbatas tasan an aktif aktifita itas s sehubu sehubunga ngan n dengan dengan penuru penuruna nan n kesadaran (soporos - coma ) Intervensi
Rasional
Beri erikan penjela elasan tiap kali Penje enjela lasa san n dapa dapatt mengu engura rang ngii melakukan tindakan pada pasien. kecem ecemas asan an dan dan meni mening ngka katk tkan an kerja kerja sama sama yang yang dil dilak akuka ukan n pada pada pasien pasien dengan dengan kesad kesadara aran n penuh penuh atau menurun. Beri Beri bant bantua uan n untu untuk k meme memenu nuhi hi kebersihan diri. Kebersih Kebersihan an perorangan, perorangan, eliminasi, eliminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata mata dan dan kuku kuku,, mulut mulut,, telin telinga ga,, merupakan kebutuhan dasar akan keny kenyam aman anan an yang yang haru harus s dija dijaga ga oleh perawat untuk meningkatkan Berikan bantuan untuk memenuhi rasa nyaman, kebutuhan nutrisi dan cairan. Makanan dan minuman merupakan merupakan kebutuha kebutuhan n sehari-hari sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga menjaga kelangsung kelangsungan an perolehan perolehan Jelask Jelaskan an pada pada kelua keluarga rga tindak tindakan an energi. yang dapat dilak lakukan untuk menjaga menjaga lingk lingkung ungan an yang yang aman aman dan bersih. Keikutsertaan Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk untuk menjag menjaga a hubung hubungan an klien klien kelua keluarg rga. a. Penj Penjela elasa san n perlu perlu agar agar keluarga dapat memahami Berikan bantuan untuk memenuhi peraturan yang ada di ruangan.
kebersihan lingkungan
dan
keamanan
Bantu melakukan latihan rentang gerak
Ling Lingku kung ngan an yang yang bers bersih ih dapa dapatt mencegah infeksi dan kecelakaan Mempe Mempert rtah ahan anka kan n fungsi sendi
mobi mobili litas tas
dan dan
Resiko infeksi sehubungan dengan adanya trauma tr auma jaringan 5. Resiko Intervensi
Rasional
Mandiri Berika Berikan n perawa perawatan tan aseptic aseptic dan Car Cara pertama menghindari ari anti antise sept ptic ic,p ,per ertah tahan anka kan n tehn tehnik ik terjadinya infeksi nasokomial cuci tangan yang baik Obs bser erv vasi asi daer daera ah kulit ulit mengalami kerusakan
Pantau teratur
suhu
tubuh
yang yang Det Deteks eksi dini dini perk erkemba embang nga an infeksi memungkinkan melakukan tindakan segera secara
Dapat mengidentifikasi perkembangan sepsis
Menurunkan pemajanan Batasi Batasi pengun pengunjun jung g yang yang dapat dapat terhadap pembawa kuman menularkan infeksi penyebab penyakit Kolaborasi Berikan antibiotic sesuai indikasi
Ambil bahan pemeriksaan sesuai indikasi
Men Menurun urunk kan perk perkem emba bang nga an bakt bakteri eri dan dan menc mencega egah h infe infeks ksii nasokomial Memastikan adanya infeksi
Gangguan pemenuhan pemenuhan kebutuha kebutuhan n nutrisi nutrisi sehubungan sehubungan dengan 6. Gangguan penurunan tingkat kesadaran Intervensi
Rasional
Mandiri Kaji kemampuan pasien untuk Menent Menentuka ukan n pemilih pemilihan an terhad terhadap ap mengunyah,menela elan dan jen jenis is maka makana nan n sehi sehing ngga ga pasi pasien en mengatasi sekresi harus terlindung dari aspirasi Auskulta Aus ultasi si bisi bising ng us usus us,c ,cat ata a adanya penurunan atau suara hiperaktif
Memb Memban antu tu mene menent ntuk ukan an resp respon on untuk makan atau berkembangnya komplikasi seperti
ileus paralitik Timbang BB sesuai indikasi
Mengevaluasi pemberian nutrisi
keefektipan
Berikan makanan dalam Meningkatk Meningkatkan an proses proses pencernaan pencernaan jumla jumlah h kecil kecil dan sering sering serta serta dan dan tole tolera rans nsii pasi pasien en terh terhad adap ap teratur nutrisi yang diberikan
Kolaborasi Konsultasikan Konsultasikan dengan ahli gizi
Merupa Merupakan kan sumber sumber yang yang efekti efektip p untuk mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Berikan makanan dengan cara Jik Jika a pasi pasien en tida tidak k mamp mampu u untu untuk k yang sesuai mis : NGT menelan makanan
DAFTAR PUSTAKA
1. Brunner Brunner & Suddarth,k Suddarth,keperawa eperawatan tan medical medical bedah bedah edisi edisi 8 vol 3. EGC.Jakarta 2. Diagnose Diagnose nanda ( Nic Nic & Noc ).2007-200 ).2007-2008.Asu 8.Asuhan han keperawa keperawatan. tan. 3. Dongoes Dongoes E.M.1999.R E.M.1999.Rencana encana asuhan asuhan keperawa keperawatan.e tan.edisi disi 3.EGC.Jakarta
