REFERAT TRAUMA KEPALA
Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah di RSUD Tugurejo Semarang
Pembimbing : dr. Irwan Syafril, Sp.B
Disusun Ole : Osa Sepdila !ayudi "ingrum #$A%&&%'(
FA)*+TAS )EDO)TERA" *"IERSITAS -*#A--ADIA# SE-ARA"/ $%&0
BAB I PE"DA#*+*A"
A. +AT +ATAR BE BE+A +A)A )A"/ "/
Traum raumaa
kepa kepala la adal adalah ah rud rudaa paks paksaa tump tumpu u latau latau
kepala!"ajah kepala!"ajah #ang #ang $eraki$at $eraki$at dis%ungsi dis%ungsi sere$ral sementara& sementara&
taja tajam m pada pada satu pen#e$a$ pen#e$a$
kematian dan ke'a'atan ke'a'atan utama pada kelompok kelompok usia produkti%& dan se$agian $esar karena ke'elakaan lalu lintas( )al ini diaki$atkan karena mo$ilitas #ang ting tinggi gi di kala kalang ngan an usia usia prod produk ukti ti%% sedan sedangk gkan an kesad kesadar aran an untu untuk k menj menjag agaa keselam keselamatan atan di jalan jalan masih masih rendah rendah&& disamp disamping ing penang penangana anan n pertam pertamaa #ang #ang $elum $enar * $enar& serta rujukan #ang terlam$at( Di Indonesia kejadian 'idera kepala setiap tahunn#a diperkirakan men'apai +( kasus( Dari jumlah diatas& ,- penderita meninggal se$elum ti$a di rumah sakit( Dari pasien #ang sampai di rumah
sakit & .- dikelompokan se$agai 'edera
kepala ringan& , - termasuk 'edera sedang dan , - termasuk 'edera kepala $erat( /edera kepala merupakan keadaan #ang serius& sehingga diharapkan para dokter mempun#ai pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan pertama pada penderita( Tindakan pem$erian oksigen #ang adekuat dan memp memper erta taha hank nkan an teka tekana nan n dara darah h #ang #ang 'uku 'ukup p untu untuk k per% per%us usii otak otak dan dan menghindark menghindarkan an terjadin#a terjadin#a 'edera otak sekunder sekunder merupakan merupakan pokok*po pokok*pokok kok tindak tindakan an #ang #ang sangat sangat pentin penting g untuk untuk ke$erh ke$erhasil asilan an kesem$ kesem$uha uhan n pender penderita ita(( Se$agai Se$agai tindakan tindakan selanjutn#a selanjutn#a #ang penting penting setelah primar# primar# sur0e# adalah adalah identi%ikasi adan#a lesi masa #ang memerlukan tindakan pem$edahan& dan #ang ter$aik adalah adalah pemeriksaan pemeriksaan dengan /T S'an kepala( Pada penderita penderita dengan dengan 'edera kepala ringan ringan dan sedang han#a han#a 1- *+- #ang memerlukan memerlukan tindakan operasi kurang le$ih 2- dan sisan#a dira"at se'ara konser0ati%( Prog Progno nosis sis pasi pasien en 'eder 'ederaa kepa kepala la akan akan le$ih le$ih $aik $aik $ila $ila pena penatal talak aksan sanaan aan dilakukan se'ara tepat dan 'epat( Adapun pem$agian pem$agian trauma kapitis adalah 3 Simple head injur#& injur#& /ommutio /ommutio 'ere$ri& /ontusion'ere$ri& La'eratio'ere$ri& ,
BAB I PE"DA#*+*A"
A. +AT +ATAR BE BE+A +A)A )A"/ "/
Traum raumaa
kepa kepala la adal adalah ah rud rudaa paks paksaa tump tumpu u latau latau
kepala!"ajah kepala!"ajah #ang #ang $eraki$at $eraki$at dis%ungsi dis%ungsi sere$ral sementara& sementara&
taja tajam m pada pada satu pen#e$a$ pen#e$a$
kematian dan ke'a'atan ke'a'atan utama pada kelompok kelompok usia produkti%& dan se$agian $esar karena ke'elakaan lalu lintas( )al ini diaki$atkan karena mo$ilitas #ang ting tinggi gi di kala kalang ngan an usia usia prod produk ukti ti%% sedan sedangk gkan an kesad kesadar aran an untu untuk k menj menjag agaa keselam keselamatan atan di jalan jalan masih masih rendah rendah&& disamp disamping ing penang penangana anan n pertam pertamaa #ang #ang $elum $enar * $enar& serta rujukan #ang terlam$at( Di Indonesia kejadian 'idera kepala setiap tahunn#a diperkirakan men'apai +( kasus( Dari jumlah diatas& ,- penderita meninggal se$elum ti$a di rumah sakit( Dari pasien #ang sampai di rumah
sakit & .- dikelompokan se$agai 'edera
kepala ringan& , - termasuk 'edera sedang dan , - termasuk 'edera kepala $erat( /edera kepala merupakan keadaan #ang serius& sehingga diharapkan para dokter mempun#ai pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan pertama pada penderita( Tindakan pem$erian oksigen #ang adekuat dan memp memper erta taha hank nkan an teka tekana nan n dara darah h #ang #ang 'uku 'ukup p untu untuk k per% per%us usii otak otak dan dan menghindark menghindarkan an terjadin#a terjadin#a 'edera otak sekunder sekunder merupakan merupakan pokok*po pokok*pokok kok tindak tindakan an #ang #ang sangat sangat pentin penting g untuk untuk ke$erh ke$erhasil asilan an kesem$ kesem$uha uhan n pender penderita ita(( Se$agai Se$agai tindakan tindakan selanjutn#a selanjutn#a #ang penting penting setelah primar# primar# sur0e# adalah adalah identi%ikasi adan#a lesi masa #ang memerlukan tindakan pem$edahan& dan #ang ter$aik adalah adalah pemeriksaan pemeriksaan dengan /T S'an kepala( Pada penderita penderita dengan dengan 'edera kepala ringan ringan dan sedang han#a han#a 1- *+- #ang memerlukan memerlukan tindakan operasi kurang le$ih 2- dan sisan#a dira"at se'ara konser0ati%( Prog Progno nosis sis pasi pasien en 'eder 'ederaa kepa kepala la akan akan le$ih le$ih $aik $aik $ila $ila pena penatal talak aksan sanaan aan dilakukan se'ara tepat dan 'epat( Adapun pem$agian pem$agian trauma kapitis adalah 3 Simple head injur#& injur#& /ommutio /ommutio 'ere$ri& /ontusion'ere$ri& La'eratio'ere$ri& ,
Basis'ranii%ra Basis'ranii%ra'ture( 'ture( Simple Simple head injur# injur# dan /ommutio /ommutio 'ere$ri sekarang digolongkan se$agai 'edera kepala ringan& sedangkan /ontusio 'ere$ri dan La'eratio 'ere$ri digolongkan se$agai 'edera kepala$erat( Pada penderita kor$an 'edera kepala& #ang harus diperhatikan adalah perna%asan& peredaran darah dan kesadaran& sedangkan tindakan resusitasi& anamne anamnesa sa dan pemerik pemeriksaan saan %isik %isik umum umum dan neurol neurologi ogist st harus harus dilaku dilakukan kan se'ara serentak( Tingkat keparahan 'edera kepala harus segera ditentukan pada saat pasien ti$a di Rumah Sakit(
BAB II TI"1A*A" P*STA)A 4
A. DEFI"ISI TRA*-A )EPA+A Trauma kepala adalah trauma mekanik pada kepala #ang terjadi $aik
se'ara langsung atau tidak langsung #ang kemudian dapat $eraki$at pada gangguan %ungsi neurologis& %ungsi %isik& kogniti%& psikososial& #ang dapat $ersi%at temporer ataupun permanent( Menurut Brain Injur# Assosiation o% Ameri'a& 'edera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala& $ukan $ersi%at kongenital ataupun degenerati%& tetapi dise$a$kan oleh serangan ! $enturan %isik dari luar& #ang dapat mengurangi atau mengu$ah kesadaran& sehingga menim$ulkan kerusakan kemampuan kogniti% dan %ungsi %isik( B. A"ATO-I &. )uli2 )epala 3S4alp5 Kulit kepala terdiri dari + lapisan #ang dise$ut se$agai S/ALP #aitu 3 a( Skin atau kulit $( /onne'ti0e Tissue atau jaringan pen#am$ung '( Aponeurosis atau galea aponeurotika d( Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar e( Perikranium 5aringan penunjang longgar memisahkan galea aponeurotika dari
perikranium dan merupakan tempat tertim$unn#a darah 6hematoma su$galeal7( Kulit kepala memiliki $an#ak pem$uluh darah sehingga $ila terjadi perdarahan aki$at laserasi kulit kepala akan men#e$a$kan $an#ak kehilangan darah& terutama pada $a#i dan anak*anak( $. Tulang Teng67ra6 Tulang tengkorak terdiri dari ku$ah 6kal0aria7 dan $asis kranii( Kal0aria
khususn#a di $agian temporal adalah tipis& namun disini dilapisi oleh otot temporal( Basis kranii $er$entuk tidak rata sehinga dapat melukai $agian dasar otak saat $ergerak aki$at proses akselerasi dan deselerasi( Rongga tengkorak dasar di$agi atas 1 %osa #aitu 3 %osa anterior& %osa media& dan %osa posterior( 8osa anterior adalah tempat lo$us %rontalis& %osa media adalah tempat lo$us temporalis& dan %osa posterior adalah ruang $agian $a"ah $atang otak dan sere$elum( '. -eningen
1
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 1 lapisan #aitu 3 durama2er, ara6n7id dan piama2er ( Duramater adalah selaput #ang keras& terdiri atas jaringan ikat %i$rosa #ang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium( Karena tidak melekat pada selaput araknoid di $a"ahn#a& maka terdapat suatu ruang potensial 6ruang su$dural7 #ang terletak antara duramater dan araknoid& dimana sering dijumpai perdarahan su$dural( Pada 'edera otak& pem$uluh*pem$uluh 0ena #ang $erjalan pada permukaan otak menuju sinus sagitalis superior di garis tengah atau dise$ut Bridging 9eins& dapat mengalami ro$ekan dan men#e$a$kan perdarahan su$dural( Sinus sagitalis superior mengalirkan darah 0ena ke sinus trans0ersus dan sinus sigmoideus( Laserasi dari sinus*sinus ini dapat mengaki$atkan perdarahan he$at( Arteri*arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium 6ruang epidural7( Adan#a %raktur dari tulang kepala dapat men#e$a$kan laserasi pada arteri*arteri ini dan dapat men#e$a$kan perdarahan epidural( :ang paling sering mengalami 'edera adalah arteri meningea media #ang terletak pada %osa temporalis 6%osa media7( Di$a"ah duramater terdapat lapisan kedua dari meningen& #ang tipis dan tem$us pandang dise$ut lapisan araknoid( Lapisan ketiga adalah piamater #ang melekat erat pada permukaan korteks sere$ri( /airan sere$rospinal $ersirkulasi dalam ruang su$ araknoid(
(. O2a6
;tak manusia terdiri dari sere$rum& sere$elum& dan $atang otak( Sere$rum terdiri atas hemis%er kanan dan kiri #ang dipisahkan oleh %alks sere$ri #aitu lipatan duramater dari sisi in%erior sinus sagitalis superior( Pada hemis%er sere$ri kiri terdapat pusat $i'ara manusia( )emis%er otak #ang mengandung pusat $i'ara sering dise$ut se$agai hemis%er dominan( Lo$us %rontal $erkaitan dengan %ungsi emosi& %iungsi motorik& dan pada sisi dominan mengandung pusat ekspresi $i'ara( Lo$us parietal $erhu$ungan dengan %ungsi sensorik dan orientasi ruang( Lo$us temporal mengatur %ungsi memori( Lo$us oksipital $ertanggung ja"a$ dalam proses
2
penglihatan( Batang otak terdiri dari mesense%alon 6mid $rain7& pons& dan medula o$longata( Mesense%alon dan pons $agian atas $erisi sistem akti0asi retikular #ang $er%ungsi dalam kesadaran dan ke"aspadaan( Pada medula o$longata terdapat pusat kardiorespiratorik& #ang terus memanjang sampai medulla spinalis di$a"ahn#a( Lesi #ang ke'il saja pada $atang otak sudah dapat men#e$a$kan de%isit neurologis #ang $erat( Sere$elum $ertanggung ja"a$ dalam %ungsi koordinasi dan keseim$angan& terletak dalam %osa posterior& $erhu$ungan dengan medula spinalis& $atang otak& dan juga kedua hemis%er sere$ri( 8. 9airan serebr7spinal /airan sere$rospinal 6/SS7 dihasilkan oleh
pleksus khoroideus
dengan ke'epatan produksi se$an#ak 4 ml!jam( /SS mengalir dari 0entrikel lateral melalui %oramenmonro menuju 0entrikel III kemudian melalui a
0. Ten27rium Tentorium sere$elli mem$agi rongga tengkorak menjadi ruang supra
tentorial 6terdiri atas %ossa kranii anterior dan %ossa kranii media7 dan ruang in%ratentorial 6$erisi %osa kranii posterior7(
+
/b. Ana27mi O2a6 -anusia
9. FISIO+O/I Mekanisme %isiologis #ang $erperan antara lain 3 &. Te6anan In2ra )ranial Biasan#a ruang intrakranial ditempati oleh jaringan otak& darah&
dan 'airan sere$rospinal( Setiap $agian menempati suatu 0olume tertentu #ang menghasilkan suatu tekanan intra kranial normal se$esar + sampai 4 mm)4; atau 2 sampai ,+ mm)g( Dalam keadaan normal& tekanan intra kranial 6TIK7 dipengaruhi oleh akti0itas sehari*hari dan dapat meningkat sementara "aktu sampai tingkat #ang jauh le$ih tinggi dari normal( Ruang intra kranial adalah suatu ruangan kaku #ang terisi penuh sesuai kapasitasn#a dengan unsur #ang tidak dapat ditekan& #aitu 3 otak 6 ,2 g7& 'airan sere$rospinal 6sekitar =+ ml7& dan darah 6sekitar =+ ml7( Peningkatan 0olume pada salah satu dari ketiga unsur utama ini mengaki$atkan desakan ruang #ang ditempati oleh unsur lainn#a dan menaikkan tekanan intra kranial( $.
#ip72esa -7nr7)ellie
>
Teori ini men#atakan $ah"a tulang tengkorak tidak dapat meluas sehingga $ila salah satu dari ketiga komponenn#a mem$esar& dua komponen
lainn#a
harus
mengkompensasi
0olumen#a 6$ila TIK masih konstan7( Mekanisme kompensasi intra
kranial
dengan ini
mengurangi
ter$atas&
tetapi
terhentin#a %ungsi neural dapat menjadi parah $ila mekanisme ini gagal( Kompensasi terdiri dari meningkatn#a aliran 'airan sere$rospinal ke dalam kanalis spinalis dan adaptasi otak terhadap peningkatan tekanan tanpa meningkatkan TIK( Mekanisme kompensasi #ang $erpotensi mengaki$atkan kematian adalah penurunan aliran darah ke otak dan pergeseran otak ke arah $a"ah 6 herniasi 7 $ila TIK makin meningkat( Dua mekanisme terakhir dapat $eraki$at langsung pada %ungsi sara%( Apa$ila peningkatan TIK $erat dan menetap& mekanisme kompensasi tidak e%ekti% dan peningkatan tekanan dapat men#e$a$kan kematian neuronal 6Lom$ardo& 417( D. PATOFISIO+O/I TRA*-A )EPA+A Pada trauma kepala& kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap
#aitu 'edera primer dan 'edera sekunder( /edera primer merupakan 'edera pada kepala se$agai aki$at langsung dari suatu ruda paksa& dapat dise$a$kan oleh $enturan langsung kepala dengan suatu $enda keras maupun oleh proses akselerasi*deselerasi gerakan kepala 6?ennarelli& ,@@> dalam Israr dkk& 4@7( Pada trauma kapitis& dapat tim$ul suatu lesi #ang $isa $erupa perdarahan pada permukaan otak #ang $er$entuk titik*titik $esar dan ke'il& tanpa kerusakan pada duramater& dan dinamakan lesi kontusio( Lesi kontusio di $a"ah area $enturan dise$ut lesi kontusio 'oup& di se$erang area $enturan tidak terdapat ga#a kompresi& sehingga tidak terdapat lesi( 5ika terdapat lesi& maka lesi terse$ut dinamakan lesi kontusio 'ounter'oup( Kepala tidak selalu mengalami akselerasi linear& $ahkan akselerasi #ang sering dialami oleh kepala aki$at trauma kapitis adalah akselerasi rotatorik( Bagaimana 'aran#a terjadi lesi pada akselerasi rotatorik adalah sukar untuk dijelaskan se'ara terin'i( Tetapi %aktan#a ialah& $ah"a aki$at akselerasi linear dan rotatorik terdapat lesi kontusio 'oup& 'ounter'oup dan intermediate( :ang =
dise$ut lesi kontusio
intermediate adalah lesi #ang $erada di antara lesi
kontusio 'oup dan 'ountre'oup 6 Mardjono dan Sidharta& 4. 7( Akselerasi*deselerasi terjadi karena kepala $ergerak dan $erhenti se'ara mendadak dan kasar saat terjadi trauma( Per$edaan densitas antara tulang tengkorak 6su$stansi solid7 dan otak 6su$stansi semi solid7 men#e$a$kan tengkorak $ergerak le$ih 'epat dari muatan intra kranialn#a( Bergerakn#a isi dalam tengkorak memaksa otak( E.
)+ASIFI)ASI TRA*-A )EPA+A Trauma 6epala dibagi men;adi ', yai2u: &. Fra62ur 6al
aspek( Se'ara praktis dikenal 1 deskripsi klasi%ikasi& #aitu $erdasarkanC mekanisme& $eratn#a 'edera& dan mor%ologi( &. -e6anisme 9edera )epala /edera otak di$agi atas 'edera tumpul dan 'edera tem$us( /edera tumpul $iasan#a $erkaitan dengan ke'elakaan kendaraan $ermotor& jatuh& atau pukulan $enda tumpul( /edera tem$us dise$a$kan oleh luka tem$ak ataupun tusukan( $.
Bera2nya 9edera )epala ?lasgo" /oma S'ale 6?/S7 digunakan se'ara umum dalam deskripsi
$eratn#a penderita 'edera otak( Penderita #ang mampu mem$uka kedua matan#a se'ara spontan& mematuhi perintah& dan $erorientasi mempun#ai nilai ?/S total se$esar ,+& sementara pada penderita #ang keseluruhan otot ekstrimitasn#a %laksid dan tidak mem$uka mata ataupun tidak $ersuara maka nilai ?/S*n#a minimal atau sama dengan 1( ilai ?/S sama atau kurang dari . dide%inisikan se$agai koma atau 'edera kepala $erat( Berdasarkan nilai ?/S& maka penderita 'edera kepala dengan nilai ?/S @*,1 dikategorikan se$agai 'edera kepala sedang& dan penderita dengan nilai ?/S ,2*,+ dikategorikan se$agai 'edera kepala ringan( '.
-7rf7l7gi a. Fraktur Kranium 8raktur kranium dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak&
dapat $er$entuk garis!linear atau $intang!stelata& dan dapat pula ter$uka
ataupun
tertutup(
8raktur
dasar
tengkorak
$iasan#a
.
memerlukan pemeriksaan /T s'an dengan teknik $one "indo" untuk memperjelas garis %rakturn#a( Adan#a tanda*tanda klinis %raktur dasar
tengkorak menjadikan petunjuk ke'urigaan untuk
melakukan pemeriksaan le$ih rin'i( 8raktur kranium ter$uka dapat mengaki$atkan adan#a hu$ungan antara laserasi kulit kepala dengan permukaan otak karena ro$ekn#a selaput dura( Adan#a %raktur tengkorak tidak dapat diremehkan& karena menunjukkan $ah"a $enturan #ang terjadi 'ukup $erat( Menurut 5apardi 6427& klasi%ikasi %raktur tulang tengkorak se$agai $erikut 3 ,( ?am$aran %raktur& di$edakan atas 3 a( Linier $( Diastase '( /omminuted d( Depressed 4( Lokasi Anatomis& di$edakan atas 3 a( /al0arium ! Kon0eksitas 6 ku$ah ! atap tengkorak 7 $( Basis 'ranii 6 dasar tengkorak 7 1( Keadaan luka& di$edakan atas 3 a( Ter$uka $( Tertutup b.
Lesi Intra Kranial ;tak juga dapat mengalami perdarahan dan terdapat per$edaan
posisi #ang terkena perdarahan pada kasus trauma kepala terse$ut& diantaran#a 3 1. Cedera otak difus Pada konkusi& penderita $iasan#a kehilangan kesadaran dan mungkin mengalami amnesia retro!anterograd( /edera otak di%us #ang $erat $iasan#a diaki$atkan hipoksia& iskemi dari otak karena s#ok #ang $erkepanjangan atau periode apnoe #ang terjadi segera setelah trauma( Selama ini dikenal istilah /edera Aksonal Di%us 6/AD7 untuk mende%inisikan trauma otak $erat dengan prognosis #ang $uruk( Penelitian se'ara mikroskopis menunjukkan adan#a kerusakan pada akson dan terlihat pada mani%estasi klinisn#a( 2. Perdarahan Epidural )ematoma epidural terletak di luar dura tetapi di dalam rongga tengkorak
dan
gam$arann#a
$er$entuk
$ikon0eks
atau @
men#erupai lensa 'em$ung( Sering terletak di area temporal atau temporo parietal #ang $iasan#a dise$a$kan oleh ro$ekn#a arteri 3.
meningea media aki$at %raktur tulang tengkorak( Perdarahan Subdural Perdarahan su$dural le$ih sering terjadi daripada perdarahan epidural( Perdarahan ini terjadi aki$at ro$ekn#a 0ena*0ena ke'il di permukaan korteks sere$ri( Perdarahan su$dural $iasan#a menutupi seluruh permukaan hemis%er otak( Biasan#a kerusakan otak
4.
le$ih
$erat
dan
prognosisn#a
jauh
le$ih
$uruk
di$andingkan perdarahan epidural( Kontusio dan perdarahan intraserebral Kontusio sere$ri sering terjadi dan se$agian $esar terjadi di lo$us %rontal dan lo$us temporal& "alaupun dapat juga terjadi pada setiap $agian dari otak( Kontusio sere$ri dapat& dalam "aktu $e$erapa jam atau hari& $eru$ah menjadi perdarahan intra sere$ral #ang mem$utuhkan tindakan operasi(
Untuk men#atakan suatu diagnosa pada kasus*kasus diatas& ada $e$erapa pemeriksaan penunjang #ang di$utuhkan untuk memastikann#a( Salah satun#a adalah dengan pemeriksaan radiologi( Pemeriksaan radiologi pada kasus trauma
kepala terse$ut adalah 8oto Polos Kepala& /T*S'an
Kepala dan MRI( Berikut adalah penjelasan mengenai pemeriksaan radiologi terse$ut dan $e$erapa kasus trauma kepala #ang $erkaitan dengan hal itu( FOTO PO+OS )EPA+A 8oto polos kepala dengan $er$agai posisi seperti AP& lateral $erguna
untuk melihat adan#a %raktur tengkorak& tapi tidak menunjukkan jaringan lunak di dalam kepala( Indi6asi F727 P7l7s )epala Tidak semua penderita dengan 'idera kepaladiindikasikan untuk
pemeriksaan kepala karena masalah $ia#a dan kegunaan#ang sekarang makin ditinggalkan( 5adi indikasi meliputi jejas le$ih dari + 'm& luka tem$us 6tem$ak!tajam7& adan#a 'orpus alineum& de%ormitas kepala 6dariinspeksi dan palpasi7& n#eri kepala #ang menetap& ?ejala %okal neurologis& gangguan kesadaran( Se$agai indikasi %oto polos kepala meliputi jangan mendiagnose ,
%oto kepala normal jika %oto terse$ut tidak memenuhi s#arat& Pada ke'urigaan adan#a %raktur depresi maka dillakukan %oto polos posisi AP!lateral dan o$li
in%ormati% daripada rontgen tengkorak standar dan mem$erikan sensiti0itas untuk mendeteksi darah intrakranial( Se'ara umum& semua pasien dengan 'edera kepala harus memiliki /T& ke'uali $agi mereka #ang diklasi%ikasikan se$agai risiko rendah 6misaln#a& tanpa gegar otak& tanpa kelainan neurologis pada pemeriksaan& dan tanpa $ukti atau ke'urigaan dari patah tengkorak& alkohol atau kera'unan o$at& atau moderat*risiko kriteria lain7( Kemungkinan mendeteksi intra sere$ral hemoragik oleh /T pada pasien ini han#a , dalam ,(( MRI le$ih $aik untuk mendeteksi 'edera halus otak& terutama untuk lesi %okal& tetapi pada umumn#a tidak digunakan untuk e0aluasi darurat ke'uali dengan 'epat dan mudah tersedia gam$ar /T harus dinilai untuk $ukti adan#a hematoma epidural atau su$dural& su$ara'hnoid atau intra0entri'ular& memar parenkim dan perdarahan& edema otak& dan memar $erhu$ungan dengan di%%use aonal injur#( Pasien dengan trauma kepala memerlukan penegakkan diagnosa sedini mungkin agar tindakan terapi dapat segera dilakukan untuk menghasilkan
prognosa
#ang
tepat&
akurat
dan
sistematis(
Dalam suatu penelitian menunjukkan $ah"a tindakan operasi pada trauma kepala $erat dalam rentang "aktu 2 jam pertama setelah kejadian& dapat men#elamatkan F > G = -( Bila le$ih 2 jam tingkat kematian mele$ihi sekitar @-( )al ini dapat dapat dilakukan setelah adan#a penegakan diagnosa trauma kepala dengan pemeriksaan klinis a"al #ang ditunjang dengan diagnosa imajing 6khususn#a /T*S'an Kepala7( Pemeriksaan /T G S'an sangat mutlak pada kasus trauma kepala untuk menentukan adan#a kelainan intra'ranial terutama pada 'edera kepala $erat( Be$erapa indikasi perlun#a tindakan pemeriksaan /T G S'an pada kasus trauma adalah 3
,,
a(
$(
Menurut e" ;rland 3 H
Sakit kepala(
H
Muntah(
H
Umur > tahun(
H
Adan#a intoksikasi alkohol(
H
Amnesia retrograde(
H
Kejang(
H
Adan#a 'edera di area 'la0i'ula ke superior(
Menurut The /ranadian /T )ead 3 H
?/S 6 ?lasgo" /oma S'ore 7 J ,+ setelah 4 jam kejadian(
H
Adan#a dugaan open ! depressed %ra'ture(
H
Muntah G muntah 6 4 kali 7(
H
Umur >+ tahun(
H
Bukti %isik adan#a %raktur di $asal skull(
Pada saat ini /T *S'an
telah menjadi modalitas utama dalam
menunjang diagnosa trauma kepala terutama pada kasus '#to #ang se$elumn#a sulit terdeteksi pada %oto 8oto To"n atau ;''ipitomental 6 plain %oto skull 7( Pada kasus trauma kepala pada umumn#a pasienn#a merupakan pasien #ang tidak sadar atau tidak kooperati%& dengan
kondisi #ang
demikian sulit untuk mendapatkan posisi scanning ideal #ang kita inginkan& sedangkan $ila dilakukan tindakan anestesi sering dihadapkan pada resiko #ang harus dihadapi( Dengan demikian Radiogra%er dipaksa untuk melakukan $er$agai 'ara untuk mengatasin#a dalam
melakukan pemeriksaan /T*S'an
mulai dari
persiapan pasien& prosedur& posisi& protokol& post prosessing dan pen'etakan %ilm(
,4
/ambaran 9T S4an )epala
Tanda*tanda 0ital #ang diperhatikan oleh radiogra%er dalam post prosessing adalah 3
F74al yper = yp7dens.
Ukurlah area terse$ut dengan automati' 0olume dapat dihitung se'ara kasar dengan mengukur Pan;ang > +ebar > 2ebal 3 sli4e awal ? a6ir 2ampa6nya lesi 5 dibagi $
-id line sif2& tanda adan#a mass e%%e't( 6 Bila dijumpai ukurlah dengan
mem$uat garis mem$agi 4 hemispher 'ere$rum dan garis shi%t pada ujung anterior septum pellu'idum7( Atur dan L 6Bone 3 F ,+ & L F 4 & Brain 3 F .& L F 1+& Su$dural ! intermediate 3 F 4& L F + 7(
*dara di 4al
Oedem 6 $atas sul'i ! g#ri 'orti'al tidak jelas 7( Pergerakan pada pasien
6 $ila diperlukan se$aikn#a harus di s'an ulang pada sli'e tertentu 7( Print dengan s'out ! re%rensi image 6 ,+ G 4 7 dalam , lem$ar& se$aikn#a disertakan dengan kondisi tulang terutama $ila jelas Gjelas ada %raktur(
9ara memba4a 9TS4an : 1.
Midline shi%t 6ada!tidak ada Mem$a'a pada potongan aial #ang $erisi 0entrikellateral dan 0entrikel III( Bila ada $erapa mm $ila le$ih dari + mm indikasi operasi7
4(
Sul'us g#rus 6menga$ur!tidak7
1(
Sisterna Am$iens 6menga$ur!tidak7
2(
Sistem 0entrikel 6apakah ada pen#empitan ! pergeseran7
+(
Massa hiperdens ! hipodens 6$ila ada pada region mana Berapa '' 'ari potonganaial #ang massa hiperdens paling $esar& panjang le$ar $agi 4 kalikan dengan jumlah sli'e #ang ada massa7
>(
Bone
de%e't 6ada!tidak
ada
8raktur
linear!depressed&
diastase&
kommuniti%7 =(
So%t Tissue edema!su$galeal hematom 6ada!tidak Pada regio mana7
,1
/b. 9T s4an 6epala n7rmal
,2
,+
,>
,=
,.
-RI
Magneti' Resonan'# Imaging 6 MRI 7 suatu alat kedokteran di $idang pemeriksaan diagnostik radiologi( Teknik penggam$aran MRI relati% komplek karena gam$aran #ang dihasilkan tergantung pada $an#ak parameter( Bila pemilihan parameter terse$ut tepat& kualitas gam$ar MRI dapat mem$erikan gam$aran detail tu$uh manusia dengan per$edaan #ang kontras& sehingga anatomi dan patologi jaringan tu$uh dapat die0aluasi se'ara teliti( Untuk menghasilkan gam$aran MRI dengan kualitas #ang optimal se$agai alat ,@
diagnostik& maka harus memperhitungkan hal*hal #ang $erkaitan teknik penggam$aran MRI& antara lain 3 a( Persiapan pemeriksaan pasien #ang $aik& C $( Kontras #ang
pasien
sesuai
pemeriksaann#a C '( Arte%ak pada gam$ar& dan 'ara
dengan
serta teknik
dengan tujuan
mengatasin#a C d(
Tindakan pen#elamatan terhadap keadaan darurat( Pemeriksaan MRI $ertujuan 6lokasi& ukuran& $entuk& perluasan
mengetahui karakteristik dan
lainn#a
mor%ologik
dari keadaan patologis(
Tujuan terse$ut dapat diperoleh dengan menilai salah satu atau kom$inasi gam$ar penampang tu$uh aksial& sagital& koronal atau o$lik tergantung pada letak organ dan kemungkinan patologin#a( Adapun jenis pemeriksaan MRI sesuai dengan organ #ang akan dilihat& misaln#a 3 ,(
Pemeriksaan kepala untuk melihat kelainan pada 3 kelenjar pituitar#& lu$ang telinga dalam & rongga mata & sinus C
4( Pemeriksaan otak untuk mendeteksi 3 stroke ! in%ark& gam$aran %ungsi otak& pendarahan& in%eksiC tumor& kelainan $a"aan& kelainan pem$uluh darah seperti aneurisma& angioma& proses degenerasi& atro%iC 1( Pemeriksaan tulang $elakang untuk melihat proses Degenerasi 6)P7& tumor& in%eksi& trauma& kelainan $a"aan( 2( Pemeriksaan
Mus'uloskeletal
pergelangan tangan&
untuk organ 3 lutut&
$ahu & siku&
pergelangan kaki & kaki & untuk
mendeteksi
ro$ekan tulang ra"an& tendon& ligamen& tumor& in%eksi!a$ses dan lain lainC +(
Pemeriksaan A$domen untuk melihat hati&ginjal&kantong dan saluran empedu& pakreas& limpa& organ ginekologis& prostat& $uli*$uli
>(
Pemeriksaan Thora untuk melihat 3 paru Gparu& jantung
)elebian -RI Dibanding6an dengan 9T S4an
Ada $e$erapa kele$ihan MRI di$andingkan dengan pemeriksaan /T S'an #aitu 3 ,(
MRI le$ih unggul untuk mendeteksi $e$erapa kelainan pada jaringan lunak seperti otak& sumsum tulang serta muskuloskeletal(
4(
Mampu mem$eri gam$aran detail anatomi dengan le$ih jelas(
4
1(
Mampu melakukan pemeriksaan %ungsional seperti pemeriksaan di%usi& per%usi dan spektroskopi #ang tidak dapat dilakukan dengan /T S'an(
2(
Mampu mem$uat gam$aran potongan melintang& tegak& dan miring tanpa meru$ah posisi pasien(
+(
MRI tidak menggunakan radiasi pengion(
/b -RI O2a6 "7rmal
?am$aran 8oto Polos Kepala& /T S'an kepala normal& dan MRI sudah dijelaskan di atas $eserta dengan 'ara pem$a'aann#a(
Berikut akan dijelaskan gam$aran radiologis dari $e$erapa kasus Trauma Kepala dan keterangann#a(
&. +esi In2ra6ranial
Lesi intrakranial dapat diklasi%ikasikan se$agai %okal atau di%usa& "alau kedua $entuk 'edera ini sering terjadi $ersamaan( Lesi %okal termasuk hematoma epidural& hematoma su$dural& dan kontusi 6atau
hematoma
intrasere$ral7( Pasien pada kelompok 'edera otak di%usa& se'ara umum& menunjukkan /T s'an normal namun menunjukkan peru$ahan sensorium atau $ahkan koma dalam keadaan klinis( a.
#ema27ma Epidural
4,
)ematoma Epidural adalah akumulasi darah di ruang antara duramater dan tulang tengkorak( ?ejala klinis 3 penurunan kesadaran& penglihatan ka$ur& susah $i'ara& n#eri kepala he$at& keluar 'airan dari hidung atau telinga& ampak luka #ang dalam atau goresan pada kulit kepala& mual& pupil anisokor(
Pada foto polos kepala& kita tidak dapat mendiagnosa pasti se$agai
epidural hematoma( Dengan pro#eksi Antero*Posterior 6A*P7& lateral dengan sisi #ang mengalami trauma pada %ilm untuk men'ari adan#a %raktur tulang #ang memotong sul'us arteriameningea media(
Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi& 0olume& e%ek& dan
potensi 'edera intra'ranial lainn#a( Pada epidural $iasan#a pada satu $agian saja 6single7 tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi 6$ilateral7& $er$entuk $ikon%eks& paling sering di daerah temporoparietal( Densitas darah #ang homogen 6hiperdens7& $er$atas tegas& midline terdorong ke sisi kontralateral( Terdapat pula garis %raktur pada area epidural hematoma(
44
/b Gambaran CT-Scan Epidural Hematoma
Pemeriksaan !I akan menggam$arkan massa hiperintens $ikon0eks #ang
menggeser posisi duramater& $erada diantara tulang tengkorak dan duramater( MRI juga dapat menggam$arkan $atas %raktur #ang terjadi( MRI merupakan salah satu jenis pemeriksaan #ang dipilih untuk menegakkan diagnosis(
41
/b -RI #ema27ma Epidural
b.
#ema27m Subdural
)ematoma su$dural 6SD)7 adalah perdarahan #ang terjadi di antara duramater dan arakhnoid( SD) le$ih sering terjadi di$andingkan ED)& ditemukan sekitar 1- penderita dengan 'edera kepala $erat( Terjadi paling sering aki$at ro$ekn#a 0ena $ridging antara korteks sere$ral dan sinus draining( amun ia juga dapat $erkaitan dengan laserasi permukaan atau su$stansi otak( 8raktura tengkorak mungkin ada atau tidak( Selain itu& kerusakan otak #ang mendasari hematoma su$dural akuta $iasan#a sangat le$ih $erat dan prognosisn#a le$ih $uruk dari hematoma epidural( Mortalitas umumn#a >-& namun mungkin diperke'il oleh tindakan operasi #ang sangat segera dan pengelolaan medis agresi%( Su$dural hematom ter$agi menjadi akut dan kronis(
&5
Subdural #ema27ma A6u2
Dikatakan akut $ila kurang dari $e$erapa hari atau dalam 42 sampai 2. jam setelah trauma( ?ejala klinis dari su$dural hematoma akut tergantung dari ukuran hematoma dan derajat kerusakan otak( penurunan
?ejala neurologis #ang sering mun'ul adalah
kesadaran&
dilatasi
pupil
ipsilateral
hematom&
hemiparesis kontralateral& dan papil edema(
42
Pada foto polos kepala& tidak dapat didiagnosa pasti se$agai
subdural hematom( Dengan pro#eksi AP lateral dengan sisi #ang mengalami trauma pada %ilm& $ertujuan untuk men'ari adan#a %raktur
tulang
pada
daerah
%rontoparietotemporal(
Pada CT Scan tampak gam$aran h#perdens si'kle 6 seperti $ulan
sa$it 7 dekat ta$ula interna& terkadang sulit di$edakan dengan epidural hematom( Batas medial hematom seperti $ergerigi( Adan#a hematom di daerah %issure interhemis%er dan tentorium juga menunjukan adan#a hematom su$dural( Menekan dan mengkompresi otak 6Bernath& 4@7( Pada !I , kon%igurasi SD) $er$entuk kresentris 6 $ulan sa$it 7(
/b . -RI O2a6 pada SD# a6u2
/b. 9T ? S4an pada SD# a6u2
4+
$5
Subdural #ema27ma )r7nis Pada CT Scan terlihat adan#a komplek perlekatan& transudasi&
kalsi%ikasi #ang dise$a$kan oleh $erma'am* ma'am peru$ahan& oleh karenan#a tidak ada pola tertentu( Pada /T S'an akan tampak area hipodens& isodens& atau sedikit hiperdens& $er$entuk $ikon0eks& $er$atas tegas melekat pada ta$ula( 5adi pada prinsipn#a& gam$aran hematom su$dural akut adalah hiperdens& #ang semakin lama densitas ini semakin menurun& sehingga terjadi isodens& $ahkan akhirn#a menjadi hipodens
/b 9T S4an pada SD# 6r7nis
4.
/b -RI pada SD# 6r7nis
Perdaraan Subara6n7id Pada 9TS4an, perdarahan su$ara'hnoid 6SA)7 terlihat mengisi
ruangan su$ara'hnoid #ang $iasan#a terlihat gelap dan terisi /SS di sekitar otak( Rongga su$ara'hnoid #ang $iasan#a hitam mungkin 4>
tampak putih di perdarahan akut( Temuan ini paling jelas terlihat dalam rongga su$ara'hnoid #ang $esar( Ketika /T*S'an dilakukan $e$erapa hari atau minggu setelah perdarahan a"al& temuan akan tampak le$ih halus( ?am$aran putih darah dan $ekuan 'enderung menurun dan tampak se$agai a$u*a$u( Se$agai tam$ahan dalam mendeteksi SA)& /T*S'an $erguna untuk melokalisir sum$er perdarahan( )al ini sangat penting dalam kasus* kasus aneurisma intra'ranial ganda& #ang terjadi pada 4 pasien( Lokalisasi SA) pada /T*S'an $erkorelasi dengan lokasi dari pe'ahn#a aneurisma( Kehadiran darah dalam 'elah interhemis%er anterior atau lo$us %rontal #ang $erdekatan menunjukkan pe'ahn#a aneurisma arteri anterior( Bekuan %isura Sylian $erkorelasi dengan aneurisma arteri sere$ral tengah ipsilateral( 5ika darah terdapat di %ossa posterior& hal ini menunjukkan perdarahan dari aneurisma sirkulasi posterior(
4=
/b. -RI dan 9TS4an Perdaraan Subara6n7id
d.
)7n2usi dan ema27ma in2raserebral
Kontusi sere$ral murni $isan#a jarang terjadi( Selanjutn#a& kontusi otak hampir selalu $erkaitan dengan hematoma su$dural akut( Ma#oritas ter$esar kontusi terjadi dilo$us %rontal dan temporal& "alau dapat terjadi pada setiap tempat termasuk sere$elum dan $atang otak( Per$edaan antara kontusi dan hematoma intrasere$ral traumatika tidak jelas $atasann#a( Bagaimanapun& terdapat Nona peralihan& dan kontusi
4.
dapat se'ara lam$at laun menjadi hematoma intrasere$ral dalam $e$erapa hari( )ematoma intrasere$ri adalah perdarahan #ang terjadi dalam jaringan 6parenkim7 otak( Perdarahan terjadi aki$at adan#a laserasi atau kontusio jaringan otak #ang men#e$a$kan pe'ahn#a pula pem$uluh darah #ang ada di dalam jaringan otak terse$ut( Lokasi #ang paling sering adalah
lo$us %rontalis dan temporalis( Lesi
perdarahan dapat terjadi pada sisi $enturan 6'oup7 atau
pada sisi
lainn#a 6'ountre'oup7( De%isit neurologi #ang didapatkan sangat $er0ariasi dan tergantung pada lokasi dan luas perdarahan(
4@
/b. 9TS4an dan -RI Perdaraan in2raserebral
e.
9edera difus
/edera otak di%us merupakan kelanjutan kerusakan otak aki$at 'edera akselerasi dan deselerasi& dan ini merupakan $entuk #ang sering terjadi pada 'edera kepala( Komosio 'ere$ri ringan adalah keadaan 'edera dimana kesadaran tetap tidak terganggu namun terjadi dis%ungsi neurologis #ang $ersi%at sementara dalam $er$agai derajat( /edera ini sering terjadi& namun
karena ringan kerap kali tidak
diperhatikan( Bentuk #ang paling ringan dari komosio ini adalah keadaan $ingung dan disorientasi tanpa amnesia( Sindroma ini pulih
1
kem$ali tanpa gejala sisa sama sekali('edera komosio #ang le$ih $erat men#e$a$kan keadaan $ingung disertai amnesia retrograde dan amnesia antegrad( /edera aksonal di%us 6Di%%use Aonal Injur#& DAI7 adalah keadaan dimana penderita mengalami koma pas'a 'edera #ang $erlangsung lama dan tidak diaki$atkan oleh suatu lesi masa atau serangan iskemik( Biasan#a penderita dalam keadaan koma #ang dalam dan tetap koma selama $e$erapa "aktu( Penderita sering menuunjukan gejala dekortikasi atau desere$rasi dan $ila pulih sering tetap dalam keadaan 'a'at $erat& itupun $ila $ertahan hidup( Penderita sering menunjukan gejala dis%ungsi otonom seperti hipotensi& hiperhidrosis dan hiperpireksia dan dulu diduga aki$at 'edeera aksonal di%us dan 'edera otak kerena hipoksia se'ara klinis tidak mudah& dan memang dua keadaan terse$ut sering terjadi $ersamaan (
1,
/b. -RI @ 9TS4an pada 9edera A6s7nal Difus
Angi7grafi
Selain daripada 8oto Polos Kepala& /T*S'an dan MRI& trauma kapitis pada angiogra%i dapat diperlihatkan terutama pada kasus hematoma su$dural dan hematoma epidural(
Angiogra%i adalah tindakan ! prosedur diagnostik in0asi% menggunakan sinar* O untuk menggam$arkan pem$uluh darah di $er$agai organ tu$uh termasuk jantung& otak dan ginjal untuk melihat apakah ada pen#empitan& pele$aran atau pen#um$atan pada pem$uluh darah( #ema27ma Subdural
Trauma ini menunjukkan pendesakan arteri dan 0ena $er$entuk kon0eks sesuai dengan lengkung hemis%er sere$ri( Sesuai dengan lokalisasi perdarahan& akan tampak pendesakan arteri sere$ri anterior& arteri sere$eli media maupun deep ein( Kadang*kadang ditemukan lesi #ang luas& tetapi pendesakan arteri sere$ri anterior& arteri sere$ri media dan 0ena sere$ri interna sangat sedikit 6tidak seim$ang7& maka harus dilakukan angiogra%i sisi kontralateral karena kemungkinan adan#a hematom su$dural di sisi kontralateral terse$ut( #ema27ma Epidural
14
Mem$edakan hematom epidural dan hematom su$dural pada angiogram sering sulit( 5ika arteri meningea media terdesak kea rah median 6 ke dalam 7& maka diagnosis hematom epidural $ias ditegakkan( 5ika hematom epidural masuk ke dalam sinus 0enosus& maka sinus 0enosus ini akan terpisah dari ta$ula interna(
/b #ema27ma Subdural di daera parie2al 6iri 3a2as5 dan #ema27ma Epidural di daera 2emp7ral 6iri
11
BAB III )ESI-P*+A"
Trauma kepala adalah trauma mekanik pada kepala #ang terjadi $aik se'ara langsung atau tidak langsung #ang kemudian dapat $eraki$at pada gangguan %ungsi neurologis& %ungsi %isik& kogniti%& psikososial& #ang dapat $ersi%at temporer ataupun permanent( Berdasarkan ATLS 'edera kepala diklasi%ikasikan dalam $er$agai aspek( Se'ara praktis dikenal 1 deskripsi klasi%ikasi& #aitu $erdasarkanC
mekanisme&
$eratn#a 'edera& dan mor%ologi( 8raktur kranium dan lesi intrakranial merupakan $e$erapa 'ontoh dari kasus trauma kepala( :ang merupakan 'ontoh dari kasus lesi intrakranial
adalah
epidural
hematoma&
su$dural
hematoma&
perdarahan
su$ara'hnoid& kontusio dan hematoma intrasere$ral& serta 'edera di%us pada otak( Untuk men#atakan diagnosis kasus*kasus diatas& pemeriksaan penunjang $erupa pemeriksaan radiologi sangat di$utuhkan( Pemeriksaan radiologi terse$ut adalah %oto polos kepala& /T*S'an Kepala& MRI& ataupun angiogra%i( ?am$aran radiologi dari masing*masing kasus terse$ut mempun#ai 'iri khas #ang dapat mem$antu seorang dokter mem$uat suatu diagnosis pada penderita trauma kepala( Salah satu 'iri #ang jelas adalah pada kasus hematoma epidural #ang pada pemeriksaan /T*S'an kepala mem$erikan gam$aran densitas darah #ang homogen 6hiperdens7 $er$entuk $ikon%eks dan sering pada daerah temporoparietal( Sedangkan pada kasus hematoma su$dural mem$erikan gam$aran hiperdens $er$entuk seperti $ulan sa$it(
12
