TINJAUAN KLINIS PADA TRAUMA KEPALA
yang menggambarkan keadaan -olume intrakranial& yaitu persamaan Monro-Kellie Monro-Kellie
LATAR BELAKANG MASALAH
Trauma Trauma kepala kepala menjadi menjadi salah salah satu permasalah permasalahan an besar bagi ilmu kesehatan moderen saat ini. Di Amerika Serikat Serikat trauma trauma menjadi menjadi penyebab penyebab kematian kematian terbanyak terbanyak dimana dimana 80% mengal mengalami ami trauma trauma kepala kepala.. Pada Pada kasus kasus trauma kepala hampir 5% meninggal di tempat kejadian kecelakaan kecelakaan dan 5!0% membutuhkan membutuhkan pera"atan pera"atan jangka jangka panjang. Sekitar #580% mengalami trauma kepala ringan dan sisanya terbagi terbagi rata $!0!&5%' $!0!&5%' mengalami mengalami trauma kepala kepala sedang dan berat. berat. (ampir (ampir !00% pasien pasien dengan trauma trauma kepala berat berat dan #5% pasien pasien dengan dengan trauma kepala kepala sedang sedang mengalami mengalami kecacatan kecacatan permanen. permanen. Anak anak anak lebih lebih sering sering mengal mengalami ami cedera cedera kepala kepala akibat akibat aksele akseleras rasid idese eseler lerasi asi diband dibanding ingkan kan de"asa de"asa karena karena komponen air pada otak anakanak $88%' lebih banyak diband dibanding ingkan kan pada pada de"asa de"asa $##%'. $##%'. Tekana Tekanan n tinggi tinggi intrakranial lebih sering terjadi pada de"asa dibandingkan pada anakanak akibat pengaruh suturae pada de"asa yang sudah mengeras sehingga tidak dapat mentoleransi peningkatan tekanan intrakranial $Shepard and Stock& 00)'. ETIOLOGI
Penyebab terbanyak trauma kepala adalah kecelakaan lalu lintas dimana lebih dari setengah kasus terjadi lebih sering sering pada daerah perkotaan. perkotaan. Penyebab lainnya adalah jatuh dari tempat tinggi& korban kekerasan& trauma akibat olahra olahraga& ga& dan trauma trauma penetr penetrasi asi.. Trauma Trauma kepala kepala dua sampai sampai empat empat kali lebih sering terjadi terjadi pada lakilaki lakilaki dibandingk dibandingkan an pada perempuan& perempuan& dan lebih sering terjadi terjadi pada umur kurang dari *5 tahun.
/ $intrakranial' / $otak' 1 / $cairan serebrospinal' 1 / $darah' Pada de"asa normal& -olume intrakranial adalah !500 m2 yang terdiri dari komponen otak $8530%'& -olume darah intra-asku intra-askular lar serebral serebral $!0%'& $!0%'& dan sisanya sisanya adalah adalah cairan cairan serebrospinal $4*%'. Pada trauma kepala& edema edema serebral serebral sering terjadi terjadi yang mengakibatkan peningkatan relati, dari -olume otak. Tekanan Tekanan intrakran intrakranial ial akan meningkat meningkat kecuali kecuali terjadi terjadi kompensasi& seperti terjadi penurunan -olume dari salah satu satu kompon komponen en -olume -olume intrak intrakran ranial ial lainny lainnya. a. (al ini berkaitan dengan konsep intracranial compliance compliance Compliance = Change in volume / change in pressure omplianc ompliancee bergantung bergantung pada inde6 tekanan -olume& -olume& pressure volume index (PVI)& (PVI)& yang ang terj terjad adii pada pada kompartemen intrakranial. P/7 adalah perubahan tekanan intrakranial yang terjadi saat sedikit cairan ditambahkan ke atau ditarik dari kompartemen intrakranial. Singkatnya& otak tidak dapat mentolera mentoleransi nsi peninmgkat peninmgkatan an -olume -olume intrakranial yang signi,ikan yang dapat disebabkan oleh suatu keadaan edema serebral di,us ataupun adanya massa seperti hematom. onsep onsep pato,isiolo pato,isiologi gi trauma trauma kepala kepala kedua adalah konsep konsep tekanan tekanan per,us per,usii serebr serebral& al& cerebral cerebral perusion perusion pressure $PP'. $PP'. PP adalah adalah perbedaan perbedaan antara antara tekanan tekanan rerata rerata arteri arterial& al& mean arterial arterial pressure pressure $9AP' dengan dengan tekanan intrakranial& Intracranial intrakranial& Intracranial Pressure $7P'. Pressure $7P'. PP 9AP 7P
9AP 4 50 mm(g berlangsung lama dapat menyebabkan keadaan iskemia karena insu,isiensi aliran darah ke otak& sedangkan bila 9AP < !=0 mm(g dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial. intrakranial. 7P pada de"asa normal adalah berkisar 0!5 mm(g& seda sedang ngka kan n pada pada anak anaka ana nak k adal adalah ah 0!0 0!0 mm(g mm(g.. Peningkatan 7P dapat menyebabkan penurunan PP dan :; yang pada akhirnya akhirnya dapat dapat menyebabka menyebabkan n iskemia iskemia sere serebr bral al dan dan 7P yang yang tida tidak k terk terkon ontr trol ol dapa dapatt menyebabkan herniasi otak. KLASIFIKASI TRAUMA KEPALA
lasi, lasi,ika ikasi si trauma trauma kepala kepala dibagi dibagi berdas berdasark arkan an mekani mekanisme sme trauma trauma&& beratn beratnya ya trauma trauma&& dan mor,ol mor,ologi ogi trauma. !. 9ekanisme •
•
. :eratnya • • •
+tak terlindungi terlindungi oleh lapisan lapisan tulang tulang yang bersi,at rigid. rigid. Peningkat Peningkatan an -olume -olume ringan ringan pada komparteme kompartemen n intrakran intrakranial ial dapat ditoleransi ditoleransi&& "alaupun "alaupun pada akhirnya akhirnya akan meningkat meningkat secara secara dramatis. dramatis. Terdapat Terdapat persamaan persamaan
Aliran Aliran darah darah serebral serebral $:;' $:;' orang de"asa normal adalah konstan berkisar pada nilai 9AP 50!50 mm(g. (al ini karena adanya otoregulasi dari arteriol yang akan berkontriksi ataupun berdilatasi. :ila 9AP kurang dari 50 mm(g mm(g atau atau lebih lebih dari dari !50 mm(g& mm(g& arteri arteriol ol tak dapat dapat melaku melakukan kan otoreg otoregula ulasi. si. (al ini menye menyebab babkan kan :; menjadi tidak konstan& tetapi bergantung pada PP. :ila
?ingan $@S !)!5' Sedang $@S 3!*' :erat $@S *8'
*. 9or,ologinya •
PATOFISIOLOGI
Tumpul Tumpul kecepa kecepatan tan tinggi tinggi $kecel $kecelaka akaan an lalu lalu lintas' dan kecepatan rendah $jatuh& dipukul' Tembus>pen Tembus>penetra etrasi si cedera cedera peluru peluru dan cedera tembus lainnya.
•
;raktur ;raktur tengkorak tengkorak kal-aria kal-aria $linier>st $linier>steleat eleate& e& depres depresi>n i>nond ondepr epresi esi&& terbuk terbuka>t a>tert ertutu utup'& p'& basis basis kran kranii ii$d $den enga gan> n>ta tanp npaa kebo keboco cora ran n 2S& 2S& dengan>tanpa parese /77'. 2esi intrakranial intrakranial ,okal $epidural& $epidural& subdural& subdural& intrasereb intraserebral'& ral'& di,us $komosio $komosio ringan& ringan& komosio komosio klasik& cedera akson di,us'
$AT2S& !333'
1 xt en sio n (de ce re br at e)
1xtension (decerebrate)
* o r es po ns e
*o r es po ns e
KLINIS
Tingkat kesadaran pasien adalah hal terpenting dalam menge-aluasi pasien trauma kepala. !lasco" Coma #cale $@S' merupakan alat bantu yang dipakai untuk menentukan derajat trauma kepala. @S dibagi menjadi tiga kategori& yaitu e$e opening $B'& motor response $9'& dan verbal response $/'.
Cntuk mengetahui adanya ,raktur cranii& perlu ditanyakan saat kejadian trauma& mekanisme cedera& progresi-itas gejala yang terjadi akibat cedera tersebut. ;raktur tulang tengkorak dapat bersi,at linier& comminuted & depressed & dan steleate.
Best Verbal Response Score
>5 Years
2-5 Years
0-2 Years
!lasgo" Coma #cale 2ppropriate "ords
,riented and converses
Cries appropriatel$
%
3isoriented and Inappropria converses te "ords
Cries
&
Inappropriate "ords4 cries
#creams
Inappropriate cr$ing/screamin g
Incomprehensib le sounds
!runts
!runts
*o response
*o response
*o response
Eye Opening Score
%
³1 Year
#pontaneousl$
0-1 Year
#pontaneousl$
&
'o verbal command
'o shout
'o pain
'o pain
*o response
*o response
³1 Year
,be$s command
.ocalies pain
.ocalies pain
%
0lexion "ithdra"al
0lexion "ithdra"al
&
0lexion abnormal (decorticate)
0lexion abnormal (decorticate)
ontusio terjadi akibat cedera kepala primer pada lobus temporalis dan ,rontalis. (al ini karena pada daerah tersebut terdapat protuberantia kal-aria. Terdapat gejala penyimpangan neurologis progresi, sekunder akibat edema serebral lokal& in,ark& dan>atau pembentukan lambat hematom.
Pasien trauma kepala memiliki ri"ayat satu ataupun kombinasi dari cedera kepala primer& bergantung pada derajat dan mekanisme trauma yang terjadi. Tipe cedera kepala primer adalah cedera kulit kepala& ,raktur tengkorak& ,raktur basis cranii& kontusio& perdarahan intrakranial& perdarahan subarachnoid& perdarahan intra-entrikuler& hematom epidural& hematom subdural& cedera penetrasi& dan cedera akson di,us. Pada neonatus& perlu ditanyakan adanya ri"ayat caput succedaneum dan se,alhematom untuk mengetahui adanya scalp in5ur$ yang terjadi saat persalinan. aput
(ematom subdural terjadi pada daerah antara lapisan duramater dan korteks serebrii. 2esi ini terjadi akibat robekan pada bridging vein atau adanya laserasi pada
0-1 Year
+
Pada ,raktur basis kranii& pasien memiliki ri"ayat terbentur pada belakang kepala& penurunan kesadaran& kejang& mual& muntah dan de,isit neurologis. Tanda patognomonis trauma basis cranii adalah adanya 6attle sign7 raccoon e$es7 dan C#0 otorrhea dan rhinorrhea8 Terjepitnya sara, kranial optikus terjadi pada !!0% pasien ,raktur basis kranii.
(ematom epidural terjadi akibat adanya laserasi pada arteri atau -ena pada daerah antara tulang tengkorak dan lapisan duramater. (ematom terbentuk =8 jam bila lesi berasal dari arteri atau lebih dari ) jam bila berasal dari -ena setelah cedera kepala. 2okasi hematom biasanya pada lobus temporalis& ,rontalis& dan oksipitalis. Pasien biasanya mengalami lucid interval & yaitu suatu periode dimana pasien dalam keadaan sadar yang terjadi antara penurunan kesadaran dengan adanya de,isit neurologis. .ucid interval lebih sering terjadi pada de"asa dibandingkan pada anakanak. De,isit neurologis terjadi akibat adanya kompresi& akibat ekspansi hematom& pada lobus temporalis dan>atau pada batang otak.
Best Motor Response Score
succedaneum ditandai adanya penonjolan kulit kepala neonatus yang menyilang garis sutura& sedangkan se,alhematom ditandai adanya perdarahan subperiosteal dan dibatasi secara tegas oleh garis sutura.
arteri korteks akibat cedera akselerasideselerasi. 2esi ini juga dapat disebabkan trauma akibat persalinan& biasanya terjadi pada ! jam kehidupan yang ditandai adanya kejang $ sha9en bab$ s$ndromes'& ,ontanel yang menonjol& peningkatan lingkar kepala& anisokor& dan gagal na,as. Perdarahan intra-entrikuler biasanya terjadi pada trauma minor dan dapat sembuh spontan. Perdarahan masi, dapat menyebabkan hidrose,alus obstrukti,& terutama bila terjadi pada le-el ,oramen 9onroe dan auaduktus Syl-ii. Perdarahan subarachnoid adalah bentuk perdarahan yang umum terjadi pada trauma kepala. Perdarahan disebabkan adanya gangguan pada pembuluh darah kecil pada korteks serebrii. 2okasi lesi biasanya pada sepanjang ,al6 serebrii atau tentorium dan lapisan luar korteks. @ejala klinis yang biasanya terjadi adalah mual& muntah& sakit kepala& gelisah& demam& dan kaku kuduk. edera akson di,us terjadi akibat gaya akselerasi deselerasi yang tejadi secara terusmenerus yang mengakibatkan gangguan pada jalur aksonakson kecil. Area yang umumnya terganggu adalah ganglia basalis& talamus& nukleus hemis,er pro,unda& dan korpus kolosum. Pasien biasanya memberikan gejala klinis berupa perubahan status mental dan adanya perpanjangan status -egetati,. Pada pemeriksaan Tscan biasanya didapatkan adanya petekie.
*
