BAB I PENDAHULUAN
Pitiriasis versikolor (PV) atau lebih dikenal dengan panu adalah infeksi jamur superfisial yang ditandai perubahan pigmen kulit akibat kolonisasi stratum korneum oleh jamur lipofilik dimorfik dari flora normal
kulit,
Malassezia
furfur.
Pityrosporum
orbiculare
dan
Pityrosporum ovale dapat menyebabkan penyakit jika bertransformasi menjadi fase miselium sebagai Malassezia furfur. Dari semua jenis Malassezia, hanya M. pachydermatis yang membutuhkan lingkungan kaya lipid, seperti kulit manusia atau media kultur yang diperkaya lipid, karena tidak mampu mensintesis asam lemak jenuh rantai menengahpanjang. Malassezia menghasilkan berbagai senyawa yang mengganggu melanisasi menyebabkan perubahan pigmentasi kulit.1 Penyakit ini ditemukan di seluruh dunia (kosmopolit), terutama di daerah tropis yang beriklim panas dan lembap, termasuk Indonesia. Prevalensinya mencapai 50% di negara tropis. Penyakit ini menyerang semua ras, angka kejadian pada laki-laki lebih banyak daripada perempuan, dan mungkin terkait pekerjaan dan aktivitas yang lebih tinggi. Pitiriasis versikolor lebih sering menginfeksi dewasa muda usia 15-24 tahun, saat aktivitas kelenjar lemak lebih tinggi.1 Lesi khas pitiriasis versikolor berupa makula, plak, atau papul folikular dalam berbagai warna, hipopigmentasi, hiperpigmentasi, sampai eritematosa, berskuama halus di atasnya, dikelilingi kulit normal. Skuama
1
sering sulit terlihat. Untuk membuktikan skuama yang tidak tampak, dapat dilakukan peregangan atau penggoresan lesi dengan kuku jari tangan sehingga skuama tampak lebih jelas, dikenal sebagai evoked scale sign, finger nail sign, Besnier’s sign, scratch sign, coup d’ongle sign atau stroke of the nail sign. Peregangan atau penggoresan lesi akan meningkatkan kerapuhan stratum korneum kulit yang terinfeksi pitiriasis versikolor, sehingga akan muncul tanda klinis yang berguna untuk membantu menegakkan diagnosis, terutama jika pemeriksaan mikologis tidak tersedia dan diagnosis klinis tidak pasti.1 Penyakit ini sangat menarik oleh karena keluhannya bergantung pada tingkat ekonomi daripada kehidupan penderita. Bila penderita adalah orang dengan golongan ekonomi lemah (misalnya: tukang becak, pembantu rumah tangga) penyakit ini tidak dihiraukan. Tetapi pada penderita dengan ekonomi menengahkeatas yang mengutamakan penampilan maka penyakit ini adalah penyakit yang sangat bermasalah.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Pityriasis versikolor adalah penyakit infeksi pada superfisial kulit dan berlangsung kronis yang disebabkan oleh jamur Malassezia furfur. Penyakit ini biasanya tidak memberikan keluhan subyektif, namun tampak adanya bercak berskuama halus berwarna putih sampai coklat hitam pada kulit yang terinfeksi. Prevalensi penyakit ini tinggi pada daerah tropis yang bersuhu hangat dan lembab.2,3 Pityriasis versikolor yang disebabkan oleh Malasezia furfur Robin (BAILLON 1889) adalah penyakit jamur superfisial yang kronik, biasanya tidak memberikan keluhan subyektif, berupa bercak berskuama halus yang berwarna putih sampai coklat hitam, terutama meliputi badan dan kadangkadang dapat menyerang ketiak, lipat paha, lengan, tungkai atas, muka dan kulit kepala yang berambut.5
2.2 Etiologi Penyakit ini disebabkan oleh jamur Malasezia furfur. Malassezia furfur (dahulu dikenal sebagai Pityrosporum orbiculare, Pityrosporum ovale) merupakan jamur lipofilik yang normalnya hidup di keratin kulit dan folikel rambut manusia saat masa pubertas dan di luar masa itu. Sebagai organisme yang lipofilik, Malassezia furfur memerlukan lemak (lipid) untuk pertumbuhan in vitro dan in vivo. Secara in vitro, asam amino asparagin menstimulasi pertumbuhan organisme, sedangkan asam amino lainnya, glisin, menginduksi (menyebabkan) pembentukan hifa. Pada dua
3
riset yang terpisah, tampak bahwa secara in vivo, kadar asam amino meningkat pada kulit pasien yang tidak terkena panu. Jamur ini juga ditemukan di kulit yang sehat, namun baru akan memberikan gejala bila tumbuh berlebihan. Beberapa faktor dapat meningkatkan angka terjadinya pityriasis versikolor, diantaranya adalah turunnya kekebalan tubuh, faktor temperatur, kelembaban udara, hormonal dan keringat.4
2.3 Faktor Predisposisi Suhu yang tinggi, kulit berminyak, hiperhidrosis, faktor herediter, pengobatan dengan glukokortikoid, dan defisiensi imun. Pemakaian minyak seperti minyak kelapa merupakan predisposisi terjadinya Pityriasis versikolor pada anak-anak.4 Faktor predisposisi lain adalah:1 1. Faktor
endogen:
kontrasepsi
oral,
malnutrisi, hamil,
immunocompromised,
luka
bakar,
terapi
penggunaan kortikosteroid,
adrenalektomi, Cushing syndrome. 2. Faktor eksogen: kelembapan udara, oklusi oleh pakaian, penggunaan krim ataulotion, dan rawat inap. 2.4 Epidemiologi Pityriasis versikolor lebih sering terjadi di daerah tropis dan mempunyai kelembaban tinggi. Walaupun kelainan kulit lebih terlihat pada orang berkulit gelap, namun angka kejadian pityriasis versikolor sama di semua ras. Beberapa penelitian mengemukakan angka kejadian pada pria dan wanita dalam jumlah yang seimbang. Di Amerika Serikat, penyakit ini banyak ditemukan pada usia 15-24 tahun, dimana kelenjar sebasea
4
(kelenjar minyak) lebih aktif bekerja. Angka kejadian sebelum pubertas atau setelah usia 65 tahun jarang ditemukan.1,5 2.5 Manifestasi Klinis Biasanya tidak ada keluhan (asimtomatis), tetapi dapat dijumpai gatal pada keluhan pasien. Pasien yang menderita Pityriasis versikolor biasanya mengeluhkan bercak pigmentasi dengan alasan kosmetik. Predileksi pityriasis vesikolor yaitu pada tubuh bagian atas, lengan atas, leher, abdomen, aksila, inguinal, paha, genitalia. Bentuk lesi tidak teratur, berbatas tegas sampai difus dengan ukuran lesi dapat milier, lentikuler, numuler sampai plakat. Ada dua bentuk yang sering dijumpai:4 1. Bentuk makuler: berupa bercak yang agak lebar, dengan squama halus diatasnya, dan tepi tidak meninggi. 2. Bentuk papuler: seperti tetesan air, sering timbul disekitar rambut.
Gambar 1 Pityriasis versicolor menunjukkan lesi hiperpigmentasi dalam lesi Kaukasia (kiri
atas) dan hipopigmentasi dalam Aborijin Australia
(kanan atas dan bawah ).
5
2.6 Patogenesis Pada kulit terdapat flora normal yang berhubungan dengan timbulnya pityriasis versicolor yaitu Pityrosporum orbiculare yang berbentuk bulat atau Pityrosporum ovale yang berbentuk oval. Malassezia furfur merupakan fase spora dan miselium. Malassezia berubah dari bentuk blastospore ke bentuk mycelial. Hal ini dipengaruhi oleh faktor predisposisi. Malassezia memiliki enzim oksidasi yang dapat merubah asam lemak pada lipid yang terdapat pada permukaan kulit menjadi asam dikarboksilat.
Asam
dikarboksilik
ini
menghambat tyrosinase pada
melanosit epidermis dan dapat mengakibatkan hipomelanosit. Tirosinase adalah enzim yang memiliki peranan penting dalam pembentukan melanin. Malassezia Furfur dapat menginfeksi pada individu yang sehat sebagaimana ia dapat menginfeksi individu dengan immunocompromised, misalnya pada pasien kanker atau AIDS.4 Malassezia furfur dapat dikultur dari kulit yang terinfeksi maupun yang normal dan dianggap bagian dari flora normal, terutama di daerah tubuh manusia yang kaya dengan sebum. Hasil peningkatan kelembaban, suhu dan ketegangan CO2 tampaknya menjadi faktor penting yang berkontribusi terhadap infeksi. Malassezia furfur adalah dimorfik, organisme lipofilik yang tumbuh secara in vitro hanya dengan tambahan asam lemak C12-C14 seperti minyak zaitun dan lanolin. Dalam kondisi yang tepat, ia berubah dari jamur saprofit menjadi bentuk miselium yang didominasi parasit, yang menyebabkan penyakit klinis. Faktor predisposisi transisi miselium termasuk, lingkungan yang lembab, hiperhidrosis,
6
kontrasepsi oral, penggunaan kortikosteroid sistemik, penyakit Cushing, imunosupresi, serta keadaan malnutrisi.9 Organisme yang menginfeksi biasanya hadir di lapisan atas stratum korneum, dan dengan penggunaan mikroskop elektron bisa dilihat bahawa jamur ini menyerang tidak hanya antara tetapi dalam sel-sel berkeratin. Jumlah korneosit jelas menunjukkan pergantian sel meningkat pada kulit yang terinfeksi. Ada beberapa mekanisme yang dipostulasikan untuk perubahan dalam pigmentasi, termasuk produksi asam dikarboksilat yang dihasilkan oleh spesies Malassezia (asam azelaic misalnya) yang menyebabkan penghambatan kompetitif tirosinase dan mungkin efek sitotoksik langsung pada melanosit hiperaktif. 9 Bercak hiperpigmentasi kulit terjadi karena peningkatan berlebihan dalam ukuran melanosom dan perubahan dalam distribusi mereka di epidermis, memberikan kawasan yang terkena warna kulit yang lebih gelap dari normal. Lesi hipopigmentasi pula dapat diakibatkan dari penghambatan enzim dopa-tyrosinase oleh fraksilipid, karena jamur menghasilkan asam azelaic di lokasi cedera yang terinfeksi, yang menghambat tirosinase, mengganggu melanogenesis.9 2.7 Penegakan Diagnosis 1. Anamnesis Penderita biasanya mengeluhkan tampak bercak putih pada kulitnya. Keluhan gatal ringan muncul terutama saat berkeringat, namun sebagian besar pasien asimptomatik.2 2. Pemeriksaan fisik Lesi berupa makula
hipopigmentasi
atau
berwarna-warni,
berskuama halus, berbentuk bulat atau tidak beraturan dengan batas
7
tegas atau tidak tegas. Skuama biasanya tipis seperti sisik dan kadangkala hanya dapat tampak dengan menggores kulit (finger nail sign). Predileksi di bagian atas dada, lengan, leher, perut, kaki, ketiak, lipat paha, muka dan kepala. Penyakit ini terutama ditemukan pada daerah yang tertutup pakaian dan bersifat lembab.2 3. Pemeriksaan KOH 20% Pemeriksaan ini memperlihatkan kelompok sel ragi bulat berdinding tebal dengan miselium kasar, sering terputus-putus (pendek-pendek), yang akan lebih mudah dilihat dengan penambahan zat warna tinta parker blue-black atau biru laktofenol. Gambaran ragi dan miselium tersebut sering dilukiskan sebagai “meat ball and spageti” . Bahan-bahan kerokan kulit diambil dengan cara mengerok bagian kulit yang mengalami lesi. Sebelumnya kulit dibersihkan dengan kapas alcohol 70%, lalu dikerok dengan skapel steril dan jatuhnya ditampung dalam lempeng-lempeng steril. Sebagian dari bahan tersebut diperiksa langsung dengan KOH 20% yang di beri tinta parker biru hitam, dipanaskan sebentar, ditutup dengan gelas penutup dan diperiksa di bawah mikroskop. Bila penyebabnya memang jamur, maka akan terlihat garis yang memiliki indeks bias lain dari sekitarnya dan jarakjarak tertentu dipisahkan oleh sekat-sekat atau seperti butir-butir yang bersambung seperti kalung. Pada ptyriasis versicolor hifa tampak pendek-pendek, bercabang, terpotong-potong, lurus atau bengkok dengan spora yang berkelompok.
8
Gambar 2. Gambaran ragi dan miselium sering disebut “spaggeti and meatball” 4. Pemeriksaan dengan sinar wood Pemeriksaan dengan sinar wood, dapat memberikan perubahan warna seluruh daerah lesi sehingga batas lesi lebih mudah dilihat. Daerah yang terkena infeksi akan memperlihatkan flouresensi warna kuning keemasan sampai orange.
Gambar 3 Pemeriksaan dengan wood Lamp 2.8 Diagnosis Banding Diagnosis Banding meliputi ruam-ruam putih pada kulit seperti vitiligo dan pitiriasis alba.
9
1. Vitiligo Vitiligo adalah suatu hipomelanosis yang didapat bersifat progresif, seringkali familial ditandai dengan makula hipopigmentasi pada kulit, berbatas tegas dan asimtomatis. Makula hipomelanosis pada vitiligo yang khas berupa bercak putih seprti kapur, bergaris tengah beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter, berbentuk bulat atau lonjong dengan tepi berbatas tegas dan kulit pada tempat tersebut normal dan tidak mempunyai skuama. Vitiligo mempunyai distribusi yang khas. Lesi terutama terdapat pada daerah terpajan (muka, dada bagian atas, dorsum manus), daerah intertriginosa (aksila, lipat paha), daerah orifisium (mulut, hidung, mata, rektum), pada bagian ekstensor permukanaa tulang yang menonjol (jari-jari, lutut, siku). Pada pemeriksaan histopatologi tidak ditemukan sel melanosit dan reaksi dopa untuk melanosit negatif.
Gambar 4 Tempat predileksi dari vitiligo Pada pemeriksaan dengan lampu Wood makula amelanotik pada vitiligo tampak putih berkilau, hal ini membedakan lesi vitiligo dengan makula hipomelanotik pada kelainan hipopigmentasi lainnya. Penatalaksanaan vitiligo dapat diberikan:8 a. Tabir surya untuk melindungi kulit yang terlihat agar tidak mengalami reaksi terbakar surya dan tidak terjadi tanning pada kulit yang normal. Yang dianjurkan adalah tabir surya dengan SPF lebih dari 30. b. Kosmetik penutup untuk menyembunyikan lesi vitiligo sehingga tidak tampak. Merek yang tersedia misalnya Covermark (Lydia O’Leary), Dermablend, Vitadye dan Dy-o-
10
Derm. Biasanya warna disesuaikan dengan warna kulit dan tidak mudah hilang. c. Kortikosteroid topikal
pemakaian
kortikosteroid
berlandaskan pada teori autoimun. Jika tidak ada respon selam 2 bulan maka terapi dianggap tidak akan berhasil. Evaluasi perlu dilakukan setiap bulan untuk mencegah timbulnya atropi kulit dan telangiektasia d. Pemakaian psoralen denga UVA Psoralen secara topikal ataupun sistemik yang diikuti oleh pajanan terhadap sinar UVA (PUVA) menyebabkan proliferasi sel-sel pigmen di dalam umbi rambut dan perpindahan sel-sel pigmen tersebut kedaerah kulit yang putih (hipopigmentasi) e. Minigrafting dapat digunakan pada vitiligo segmental yang stabil dan tidak dapat diobati dengan teknik yang lain. f. Bleaching terapi ini digunakan untuk vitiligo yang luas, gagal dengan terapi PUVA, atau menolak PUVA. Yang digunakan adalah Monobenzylether of hydroquinon 20% cream, dioleskan 2 kali sehari. Biasanya dibutuhkan waktu 912 bulan agar terjadi depigmentasi.8
A
B Gambar 5 Vitiligo pada regio fasial (A) dan regio ekstremitas inferior (B)
2. Pitiriasis Alba Pitiriasis alba sering dijumpai pada anak berumur 3-16 tahun (3040%). Wanita dan pria sama banyak. Lesi berbentuk bulat oval. Pada mulanya lesi berwarna merah muda atau sesuai warna kulit dengan skuama halus diatasnya. Setelah eritema menghilang lesi yang dijumpai hanya hipopigmentasi dengan skuama halus. Pada stadium ini penderita datang berobat terutama pda orang dengan kulit berwarna.
11
Bercak biasanya multiple 4 sampai 20. Pada anak-anak lokasi kelainan pada muka (50-60%), paling sering disekitar mulut, dagu, pipi serta dahi. Lesi daat dijumpai pada ekstremitas dan badan. Lesi umumnya asimtomatik tetapi dapat juga terasa gatal dan panas.8 Pada pemeroksaan histopatologi tidak ditemukan melanin di stratum basal dan terdapat hiperkeratosis dan parakeratosis. Kelaianan ini dapat dibedakan dari vitiligo dengan adanya batas yang tidak tegas dan lesi yang tidak amelanotik serta pemeriksaan menggunakan lampu wood. Kelainan hipopigmentasi ini dapat terjadi akibat perubahan-perubahan pasca inflamasi dan efek penghambatan sinar ultra violet oleh epidermis yang mengalami hipereratosis dan parakeratosis. Terapi pitiriasis alba kadang tidak memuaskan namun penyakit ini dapat menyembuh sendiri seiring dengan meningkatnya usia, namun pernah dilaporkan lesi yang menetap hingga dewasa. Terap yang dapat digunakakn berupa kortikosteroid topikal. Untuk lesi pititriasis alba yang luas dapat digunakan PUVA.8
Gambar 6 Pitiriasis alba pada regio fasial tampak batas yang kurang jelas 2.9 Pengobatan Pengobatan pityriasis versicolor dapat diterapi secara topical maupun sistemik. Tingginya angka kekambuhan merupakan masalah, dimana mencapai 60% pada tahun pertama dan 80% setelah tahun kedua. Oleh sebab itu diperlukan terapi profilaksis untuk mencegah rekurensi :
12
1. Pengobatan topical 2. Pengobatan harus dilakukan secara menyeluruh, tekun dan konsisten. Obat yang dapat digunakan ialah :6 a. Shampo selenium sulfida 2,5% digunakan 2-3 minggu sekali atau shampo ketokonazol 2% selama 3 hari berturut-turut. Terbinafin topikal 1% dua kali per hari selama seminggu cukup efektif. b. Turunan azol, misalnya : mikonazol, klotrimazol, isokanazol dan ekonazol dalam bentuk topical c. Larutan natrium tiosulfas 25%, dioleskan 2 kali sehari sehabis mandi selama 2 minggu (Djuanda, 2013) 3. Pengobatan sistemik Pengobatan sistemik diberikan pada kasus pityriasis versicolor yang luas atau jika pemakaian obat topical tidak berhasil. Obat yang dapat diberikan adalah :6,7 a. Ketokonazol Dosis : 200 mg perhari selama 10 hari b. Flukonazol Dosis : dosis tunggal 300 mg setiap minggu, selama 2 minggu c. Itraconazol Dosis : 200 mg perhari selama 5-7 hari. 4. Terapi hipopigmentasi:7 a. Liquor carbonas detergent 5%, salep pagi/malam b. Krim kortikosteroid menengah pagi dan malam c. Jemur matahari kurang lebih 10 menit antara jam 10.00 – 15.00 2.10
Prognosis Perjalanan penyakit
berlangsung
kronik,
namun
umumnya
memiliki prognosis baik. Lesi dapat meluas jika tidak diobati dengan benar dan faktor predisposisi tidak dieliminasi. Masalah lain adalah menetapnya hipopigmentasi, diperlukan waktu yang cukup lama untuk repigmentasi kembali seperti kulit normal. Hal itu bukan kegagalan terapi, sehingga penting untuk memberikan edukasi pada pasien bahwa bercak
13
putih tersebut akan menetap beberapa bulan setelah terapi dan akan menghilang secara perlahan.1
BAB III KESIMPULAN Pityriasis versikolor adalah infeksi ringan yang sering terjadi disebabkan oleh Malasezia furfur dan pityrosporum orbiculare. Penyakit jamur kulit ini adalah
14
penyakit kronis yang ditandai oleh bercak putih sampai coklat yang bersisik, makula dikulit, skuama halus disertai rasa gatal. Faktor predisposisi penyakit ini adalah suhu yang tinggi, kulit berminyak, hiperhidrosis, faktor herediter, pengobatan dengan glukokortikoid, defisiensi imun, pengangkatan glandula adrenal, penyakit Cushing, kehamilan, malnutrisi, luka bakar, terapi steroid, dan penggunaan kontrasepsi oral. Angka kejadian pada pria dan wanita dalam jumlah yang seimbang. Penyakit ini banyak ditemukan pada usia 15-24 tahun, dimana kelenjar sebasea (kelenjar minyak) lebih aktif bekerja. Predileksi pityriasis vesikolor yaitu pada tubuh bagian atas, lengan atas, leher, abdomen, aksila, inguinal, paha, genitalia. Pada anamnesis dikeluhkan gatal ringan, adanya bercak/macula berwarna putih (hipopigmentasi) atau kecoklatan (hiperpigmentasi) dengan rasa gatal yang akan muncul saat berkeringat. Pada pemeriksaan fisik ditemukan bercak-bercak berwarna-warni, bentuk tidak teratur -teratur, batas jelas-difus. Sering didapatkan lesi bentuk folikular atau lebih besar, atau bentuk nummular yang meluas membentuk plakat. Kadang-kadang dijumpai bentuk campuran (folikular dengan nummular, folikular dengan plakat ataupun folikular atau nummular dengan plakat). Periksaan penunjang yang dapat dilakukan pada penyakit ini adalah pemeriksaan dengan KOH 10% dan lampu wood. Pengobatan pada penyakit ini menggunakan pengobatan topikal, sistemik dan terapi hipopigmentasi. Prognosis baik bila pengobatan dilakukan menyeluruh, tekun dan konsisten.
15
DAFTAR PUSTAKA 1. Tan Sukmawati, Reginata G. 2015. Uji Provokasi Skuama pada Pitiriasis Versikolor. Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara. CDK-229/ vol. 42 no. 6. Jakarta, Indonesia 2. Djuanda, A. Hamzah, M. Aisah, S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, 5th Ed. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2007. 3. James, W.D. Berger, T.G. Elston, D.M. Andrew’s Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. 10th Ed. Saunders Elsevier. Canada. 2000. 4. Johnson. R.A, Suurmond. D . 2007. Color Atlas And Synopsis of Clinical Dermatology. Dalam: Fitzpatrick TB, Wolff K, Johnson RA, Suurmond
16
D, penyunting. Dermatology in general medicine. Edisi ke-5. New York: McGraw-Hill. h. 729 5. Budimulja, Unandar. 2006. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta : Balai Penerbit FKUI 6. Gupta Aditya K, Folley Kelly A. 2015. Antifungal Treatment for Pityriasis Versicolor. Journal of Fungi. Canada. Received: 24 December 2014 / Accepted: 4 March 2015 / Published: 12 March 2015 7. Murtiastutik D, Ervianti E. 2009. Atlas Penyakit Kulit & Kelamin. Dep/SMF Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNAIR/RSUD Dr. Soetomo Surabaya. Ed, 2. h.80-81 8. Ortonne JP, Bahadoran P. 2003. /hypomelanosis and Hypermelanosis. Dalam: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K,. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Sixth Edition. Mc Graw-Hill. New York 836-862. 9. Kundu, R.V. and A. Garg. 2012. Yeast Infections: Candidiasis, Tinea
(Pityriasis) Versicolor, and Malassezia (Pityrosporum) Folliculitis, in Fitzpatrick's Dermatology In General Medicine, M. Lowell A. Goldsmith, MPH, et al., Editors. McGraw-Hill. p. 3280-3285.
17
