B A B I P E N D A H U L U A N Dari beberapa penelitian epidemologis di Indonesia d i d a p a t k a n p r e v al e n s i di a b e t es m e l l it u s s e be s a r 1 ,5 - 2 , 3 % p ad a p e nd ud uk u si a l eb ih d ar i 1 5 t a h u n . D i p e r k i r a k a n a n g k a k e j a d i a n D M d a l a m k e h a m i l a n a d a l a h 0 , 3 - 0 ,7% . Wijono melaporkan rasio 0,18% di RSCM di Jakarta. Pada tahunterakhir ini terjadi peningkatan kejadian DM dengan sebab yang belum jelas,tetapi faktor lingkungan dan faktor predisposisi genetik memegang pengaruh.Kehamilan sendiri memberikan dampak yang kurang baik ba gi ibu hamil.Pada kehamilan terjadi peningkatan produksi hormon-hormon antagonisinsulin, antara lain: progesterone, estrogen, H u m a n P l a c e n t a L a c t o g e n ( H P L ) y a n g m e n y e b a b k an r e s i s t e n s i i n s u l i n d e n g a n a k i b a t g a n g g u a n toleransiglukosa. Diabetes melitus menyebabkan perubahan metabolik dan hormonal pada penderita dalam keadaan hamil serta persalinan. Sudah jelas bahwametabolisme glukosa akan meningkat dalam kehamilan, hal ini terbuktidengan meningkatnya laktat dan p i r u v a t d a l a m d a r a h , a k a n t e t a p i k a d a r g u l a p u a s a t i d ak a k m e n in i n gk g k at at .
BAB IIDIABETES KEHAMILAN GESTASIONALI. DEFINISI D i a b e t e s M e l l i t u s d a l a m k e h a m i l a n i a l a h g a n g g ua n t o l e r a n s i g l u k o s a d a l a m b e r b a g ai t i n g k a t y a ng t e r j a d i a t au p e r t a ma k a l i dideteksi padakehamilan tanpa membedakan apakah penderita perlu m en da pa t i ns ul in a ta u t i d a k . D i a b e t e s m e n u n j u k k a n k e c e n d e r u n g a n m e n j a d i l e b i h b e r a t d a l a m k eh ami la n d an keperluan akan insulin meningkat. II. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Insidens Diabetes Mellitus dalam kehamilan sekitar 2% - 3%. D a r i k e p u s t a k a a n l a i n d i k a t a k a n b a hw a d i a b e t e s me l l i t u s t e r d a p a t pada 1-2%wanita hamil, dan hanya 10% dari wanita tersebut yang diketahui menderitadiabetes mellitus sebelum hamil, dengan demikian dapat disimpulkansebagian besar yang terjadi pada kehamilan adalah diabetes mellitusgestational. Penelitian Prof. J o h n M . F A d a m d i Uj u n g Pa n d a n g d a l a m d u a p e r i o d e y a n g berbeda, memperoleh insidens Diabetes Mellitus G e s t a t i o n a l y a n g j a u h l e bi h t i n gg i p a da m e r e ka d e n ga n r e si k o t i ng gi (4 ,3 5% ) d an 1 ,6 7% d a r i s e l u r u h p o p u l a s i w a n i t a hamil. Sedangkan, pada penelitian kedua beliauditemukan 3% pada kelompok resiko tinggi dan 1,2% dari seluruh w a n i t a h a mi l. R u m a h S a k i t D R . K a r i a d i S e m a r a n g o l e h P r a p t o h a r dj o U d a n S u p a r t o P , t a h u n 1 9 7 5 , m e n e l i t i d i a b e t e s m e l i i t u s d a l a m k e h a m i l a n d i d a p a t ka n a n g k a k e j a d i a n b e r k i s a r 2-3%. Mengingat bahaya komplikasi kehamilan d e n g a n D i a b e t e s M el l i t u s , m a k a p e r l u s e ki r a n y a d i b u a t d i a g n o s i s sedini mungkin.Beberapa kelompok wanita hamil telah diketahui mempunyai resiko tinggiuntuk terjadinya diabetes mellitus selama kehamilannya. Dan faktor resikomerupakan kriteria yang berguna dalam penyaringan klinis selama pemeriksaan antenatal
III. KLASIFIKASI A m e r i c a n D i a b e t e s A s s o c i a t i o n ( A D A ) t a h u n 19 9 7 s e c a r a g a r i s b e s a r m e m b ua t k l a si f i k a si d i a be t e s me l i t u s p a d a um u m ny a berdasarkan etiologinya.I.DM tipe 1 : kerusakan sel pancreas yang menjurus ke defisiensi insulinyang absolut. Mekanisme terjadinya melibatkan: I m m u n e - m e d i a t e I d i o p a t i k I I . DM t ip e 2 : t e rj a d i r e s i st e n s i i n s u li n dengan defisiensi insulin yang relativesampai dengan suatu g a n g g u a n p a d a s e k r e s i i n s u l i n y a n g d i s e r t a i r e s i s t e n s i i n s ul in . I I I . DM Spesifik 1)Kelainan genetik sel Beta2)Kelainan genetik kerja i n s u l i n 3 ) K e l a i n a n e k s o k r i n p a n c r e a s 4 ) E n d o k r i n o p a t i 5) Dru g / C h e m i c a l I n d u c e d 6) Infeksi7) Bentuk lain dari I m m u n e M e d i a t e d Di a b e t e s M e l l i t u s yang jarang8)Kelainan-kelainan genetik yang menyertai DM.IV. Diabetes Gestational : untuk kepentingan diagnosis, terapi dan prognosis, baik bagi ibu maupun bagi anak, pelbagai klasifikasi diusulkanoleh beberapa penulis, diantaranya yang sering di gunakan ialah klasifikasimenurut White (1965) yang berdasarkan umur waktu penyakitnya timbul,lamanya, beratnya dan komplikasinya:Klasifikasi menurut White (1965):1.Kelas A diabetes gestasional ( tanpa vaskulopati) a. A1maintenance hanya diet saja b. A2 yang tergantung insulin2. Kelas B , m e m e r l u k a n i n s u l i n , o n s e t u s i a 2 0 t a h u n d u r a s i p e n y a ki t k ur an g d a ri 1 0 t a h un d a n ti d a k a d a k o m pl i ka s i v a s k u l e r 3 . K e l a s C , m e m e r l u k a n insulin, onset usia 10-19 tahun, durasi penyakit 10-19 tahun tidak ada komplikasi vaskuler.4.Kelas D, memerlukan insulin, onset usia kurang dari 10 tahun,durasi penyakit 20 tahun, ada benigna diabetic retinopati5.Kelas F, memerlukan insulin dengan nefropati6.Kelas H, memerlukan insulin dengan penyakit jantung iskemik 7.Kelas R, memerlukan insulin dengan proliferasi nefropati8.Kelas T, memerlukan insulin dengan tranplantasi ginjalKlasifikasi m e n u r u t P y k e u n tu k D M G : 1 . D i a b e t e s g e s t a s i o n a l , d i m a n a D M t e r j a d i h an ya p ad a wa kt uh a m i l 2 . D i a b e t e s p r e g e s t a s i o n a l , d i m a n a D M s u d a h a d a s e b e l u m h a m i l d a n b e rl a nj u t s e su d ah kehamilan3.Diabetes pregestasional yang disertai dengan komplikasimisalnya angiopati, retinopati dan nefropati.Klasifikasi baru yang akhir-akhir ini banyak dipakai a d a l a h J a v a n o v i c ( 1 9 8 6 ) : A . R e g u l a s i b a i k ( g o o d d i a b e t i c c o n t r ol ) Glukosa darah puasa 55-65 mg/dL, rata-rata 84mg/dL, 1 jam sesudah makan <140 mg/dL.HbA1c normal dalam30 minggu untuk diabetesgestasional dan dalam 12 minggu untuk D i a b e t e s p r e g e s t a s i o n a l B . R e g u l a s i t a k b a i k ( L e s s t h a n o p t i m a l Di a b e t i c C o n t r ol T i d a k k o n t r o l s e l a m a h a m i l Glukosa darah diatas normal
Tidak terkontrol baik selama 26 minggu untuk diabetes gestasional atau 12 minggu untuk diabetes pregestasional I V . D I A B E T E S D A N K E H A M I L A N 1. Pengaruh kehamilan terhadap diabetes Dari segi klinis, gambaran sentral dari metabolisme karbohidrat dapatdisimpulkan dalam istilah sederhana. Jika seorang wanita menjadi hamil makaia membutuhkan lebih banyak insulin untuk mempertahankan metabolismekarbohidrat yang normal. Jika ia tidak mampu untuk menghasilkan lebih banyak insulin untuk memenuhi tuntutan itu, ia dapat mengalami diabetes yangmengakibatkan perubahan pada metabolisme karbohidrat. Kadar glukosa dalamdarah wanita hamil merupakan ukuran kemampuanya untuk memberikanrespon terhadap tantangan kehamilan itu. Kadar glukosa darah maternaldicerminkan dalam kadar glukosa janin, karena glukosa melintasi plasentadengan mudah. Insulin tidak melintasi barier plasenta, sehingga kelebihan produksi insulin oleh i bu atau j a n i n t e t a p t i n g g a l b e r s a m a y a n g a k h i r n y a m e n g h a s i l k a n k e a d a a n glukosuria.Perubahan hormonal yang luas terjadi pada kehamilan dalam usahamempertahankan keadaan metabolisme ibu yang sejalan dengan bertambahnyausia kehamilan. Hormon-hormon ini mungkin yang bertanggung jawab secaralangsung maupun tidak l angsung, m e n g in d u k si re s i s te n s i i n s u li n pe r i f e r d a n m e n g k o n t r i b u s i terhadap perubahan sel p a n c r e a s . O v a r i u m, k o r t e k a d r e n a l j a n i n , p l as e n t a , k or t e k a d r e na l i b u d a n p a n c r e as t e r l i b at dalam timbulnya perubahan-perubahan hormonal ini, yang mempunyai pengaruh terhadapmetabolisme karbohidrat. Terutama yang penting adalah peningkatan progresif dari sirkulasi estrogen yang pertama kali dihasilkan oleh ovarium hinggaminggu ke-9 dari kehidupan intra uterine dan setelah it u oleh plasenta.Sebagian besar estrogen yang dibentuk oleh placenta adalah dalam bentuk estriol bebas, yang terkonjugasi dalam hepar menjadi glukoronida sulfat yang lebih larut, yang dieskresikan dalam urine. Estrogen tidak mempunyai mempengaruhi yang
efek
dalam
transport
peningkataninsulin
dihasilkan
korpus
luteum
(insulin
glukosa,
binding).
tetapi
Progesteron
sepanjangkehamilan
khususnya
selama 6 ming gu pertama. Trofoblas mensintesis progesterone dan kolesterol
ibu
progesterone
dan
merupakan penyumbang
plasma
yang
k eha mi la n. P r o g e s t e r o n e ins uli n
unt uk
Kadarnya
(HPL)
yang
dalam
juga
g l uk os a
merupakan
m e m pe n g a r uh i
darah
secara
mengu rangi
m e n e k a n p ro du ks i
plasenta manusia pe nt in glain
meningkat
utama
ibumeningkat
terhadapkadar
menetap kemam puan
dar i
e nd og en . L a c t o g e n
hormone
m e t a b o l i sm e secara
selama
plasenta k a r b o h i dr a t .
berlahan-
lahan
s e pa n ja n g k e ha m il a n, m en c ap a i p u nc a kn y a s a a t a t e r m . H P L a d a l a h sala h satu
dari
h o r m o n - h o r m o n u t a m a y a n g be rt an gg un g j aw ab
menurunkan sensitivitas i nsulin sejalan dengan bertambahnya usia k e ha m il a n.
K a d ar
menurun
pada
merupakan
HPL
m e ni n gk a t
keadaan
antagonis
glukosamaksimum
p ad a
k e ad a an h i p o g l i k e m i a
hiper glikemia.
terhadap
tetapi
insulin.
tidak
Dengan HPL
mengubah
kata
menekan
da n
l a i n H PL transport
pengikatan
insulin.
Setelah melahirkan dan pengeluaran plasenta, kadar HPL ibu cepat menghilang,
pengaturan
hormonalkembali
normal.Kortek
adrenal
terlibat dalam peningkatan kortisol bebas secara progresif selama kehamilan.
Pada
ibudiperkirakan Beberapa
selama
2,5
kali
lebih
penelitimelaporkan
meningkat sejumlah
kehamilan
dan besar
lanjut, tinggi
bahwa
kortisol.
kehamilan
Perubahan
sebagai
akibat
dari
laju
sensitivitasinsulin
konsentrasi keadaan
produksi
menurun
kortisol
tidak
glukosa
hamil. hepar
pada
pemberian
padametabolisme
karbohidrat
dari
perubahanhormonal
diatas.
Pada beberapa uji toleransi glukosa didapatkan keadaanantara lain; hipoglikemia
ringan
hiperglikemia postprandialdan
pada
saat
puasa,
hiperinsulinemia.Konsentrasi
glukosa plasma selama puasa yang menurun m ungkin terjadiakibat peningkatan dari kadar plasma insulin. Tetapi hal ini tidak dapat
dijelaskan dengan perubahan metabolisme insulin karena waktu paruh insulinselama hamil tidak berubah. Peningkatan kadar plasma insulin pada kehamilannormal berhubungan dengan perubahan respon unik terhadap ingestion glukosa. Sebagai contoh, setelah makan pada wanita hamil didapatkan perpanjangan hiperglikemia, hiperinsulinemia, dan supresi glukagon.Mekanisme ini sepertinya bertujuan untuk mempertahankan suplai glukosa postprandial ke fetus. Respon ini konsisten dengan pernyataan bahwakehamilan menginduksi resistensi perifer terhadap insulin, yang diperkuatdengan tiga hasil pengamatan:1. Peningkatan respon insulin terhadap glukosa2. Pengurangan ambilan perifer terhadap glukosa3. Penekanan respon dari glikogenMekanisme yang bertanggung jawab terhadap resistensi insulin belumlengkap dimengerti. Beberapa peneliti telah melaporkan sensitifitas insulinmenurun secara signifikan (40-80 %) dengan bertambahnya usia kehamilan.Fetus normal mempunyai s i s t e m y a n g b e l u m m a t a ng d a la m p e ng a t u r an k a d a r g l u k o s a d a r a h . Fetus normal adalah penerima pasif glukosa dari ibu. G l u k o s a m e l i n t a s i b a r i er p l a s e n t a m e l a l ui p r o s e s d i f u si , d a n k a d a r glukosa janin sangatmendekati kadar glukosa ibu. Mekanisme transport glukosa melindungi janinterhadap kadar maternal yang tinggi, mengalami kejenuhan oleh kadar glukosamaternal sebesar 10 mmol/l atau lebih sehingga kadar glukosa janin mencapai puncak
pada 8-9 mmol/l.Hal ini menjamin bahwa pada kehamilan normal pankreas janin tidak dirangsang secara berlebihan oleh puncak postprandial kadar glukosa darah ibu.Bila kadar glukosa ibu t inggi melebihi batas normal atau ti dak terkontrol akanmenyebabkan dalam j u m l a h b e s a r g l u k o s a d a r i i b u m e n e m b u s p l a s e n t a m e n u j u f e t u s d a n terjadi hiperglikemia pada fetus. Tetapi kadar insulin ibu tida k dapatmencapai fetus, sehingga kadar glukosa ibulah yang mempengaruhi kadar glukosa fetus. Sel beta pankreas fetus kemudian akan menyesuaikan diriterhadap tingginya kadar glukosa darah. Hal ini akan menimbulkan fetalhiperinsulinemia yang sebanding dengan kadar glukosa darah ibu dan fetus. Hiperinsulinemia yang bertanggungjawab terhadap terjadinya makrosomia olehkarena meningkatnya lemak tubuh. 2
. Pengaruh diabetes terhadap kehamilan Pengaruh meternal bisa dibagi lagi selama kehamilan, selama persalinandan selama nifas.Selama kehamilan :-Abortus. Resiko m e ni n gk a t p a da d ia b et e s t a k t e rk o nt r ol . - P r e e k l a m p s i a , k o n t r o l p r e e k l a m p s i a b e r h u b u n g a n d e n g a n r en da hn ya m or ta li ta s perinatal.-Hidramnion. Insidens meningkat pada diabetes tak t er ko nt ro l. H a l i n i d i s e b a b k a n p l a s e n t a y a n g b e s a r , a d a n y a m a l f o r m a s i k o n g en i t a l d an p o l i u ri a j a n i n a ki b a t h i pe r g l i ke m i a Persalinan prematur. Insidens meningkat bersamaan d e ng an meningkat disproporsi kepala panggul, malpresentasi.Selama persalinan :-Persalinan memanjang akibat bayi yang besar -Distosia bahu-Meningkatnya tindakan operatif -Ruptura jalan lahir Perdarahan postpartumSelama nifas :- Sepsis puerperalisBerkurang laktasi-Meningkatnya morbiditas maternalPengaruh t e r h a da p j a n i n: - J a n i n m at i d a l a m r ah i m - M a k ro s o mi a - M a t u r a s i p a r u t e r l a m b a t - T r au ma ke la hi ra n - R e t a r d a s i p e r t u m b u h a n Malfromasi kongenital-Meningkatnya kematian neonatal
V. DIAGNOSIS Hiperglikemia pada wanita hamil dapat disebabkan karenasebelumnya penderita sudah menderita diabetes mellitus atau disebut diabetesmelitus pregestational, atau dapat juga disebabkan karena gangguan toleransiglukosa yang terjadi pertama kali saat kehamilan disebut diabetes melitusgestational. Diabetes melitus yang telah diketahui sebelum kehamilan tidak ada masalah dalam diagnosis. Lain halnya pada diabetes mellitus gestational, banyak kriteria diagnostik yang dipakai dan belum ada kesepakatan darisemua ahli tentang kriteria diagnostik mana yang terbaik.Karena prevalensi dari diabetes dalam kehamilan tinggi, maka perawatan antepartum yang optimum memerlukan uji d ia gn os ti k y an gs e n s i t i f p a d a s e m u a w a n i t a h a m i l . M e t o d e d i a g n o s t i k h a r u s c e p a t d a n p r a kt i s. O¶ Su ll i va n da n M ah an malaporkan bahwa pemeriksaan yangsederhana pada semua wanita hamil lebih berguna dalam mengidentifikasi pasien-pasien yang beresiko terkena diabetes daripada indikator -indikator lainseperti riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat obstetrik sebelumnya atauobesitas.Semua ahli sependapat bahwa skrining
sebaiknya dilakukan padasemua wanita hamil, walaupun hal ini sangat sulit dilaksanakan. Bila skrininghanya dilakukan pada kelompok resiko tinggi saja maka 50% diabetes melitusgestational tidak terdiagnosis.Kelompok resiko tinggi terjadinya diabetes melitus gestational, adalah:1.Riwayat kebidanan yang mencurigakan Beberapa kali mengalami keguguran Pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas Pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan Pernah melahirkan bayi dengan BBL: 4000 gram Pernah keracunan kehamilan P e r n a h m e n g a l a m i p o l i h i d r a m n io n 2.Riwayat ibu yang mencurigakan Umur ibu waktu hamil lebih dari 30 tahun Riwayat DM dalam keluarga Riwayat DMG sebelumnya Obesitas Infeksi saluran kencing yang berulang selama hamil Sk r i n i n g d i l a k u k a n p a d a k e h a m i l a n m i n g g u k e - 2 8 a t a u l e b i h d e n g a n catatan pada kelompok ibu-ibu dengan resiko tinggi, skriningdilakukan pada minggu ke-24 kehamilan. Javanovic menganjurkanwaktu skrining yang terbaik ialah pada minggu ke 2731 kehamilan.Skrining ulang dilakukan pada minggu ke 33 -36 kehamilan, pada ibuhamil dengan resiko tinggi atau tes toleransi glukosa positif.VI. 1. Cara Skrining dan Kriteria Diagnostik VI.1.1. Cara O¶Sullivan & Mahan.Skrining dan criteria diagnosis DMG menurut O¶Sullivan Mahanterdiri atas dua tahap, yaitu: tahap pertama: disebut tes tantanganglukosa yang merupakan tes skrining dan tahap kedua: tes toleransiglukosa oral. Tes t oleransi glukosa dilakukan 3 jam. Tes toleransiglukosa hanya dilakukan pada mereka y a n g t e s t a n t a n g a n g l u k o s a p o s i ti f . Bagan 1: Cara skrining menurut Cara O¶Sullivan MahanTes ini dilakukan pada saat wanita hamil tersebut berkunjung keklinik tanpa harus berpuasa. Kepada mereka diberikan beban dengan50 gram glukosa dilarutkan dalam air segelas. Dikatakan positif bilagula darah vena lebih besar 140 mg/dL, setelah satu jam pemberian.Bila didapatkan hasil yang positif, dilanjutkan dengan tes toleransiglukosa oral. Dengan beban 100 gram glukosa setelah berpuasa 12 jam, diambil glukosa darah puasa, glukosa darah 1 jam, 2 jam, 3 j am postprandial. Normal bila kadar glukosa darah puasa <105 mg/dL, 1 jam postprandial <190 mg/dL, 2 jam postprandial <160 mg/dL, 3 jam postprandial < 140 mg/dL. Dikatakan diabetes melitusgestational bila ditemukan sedikitnya 2 angka abnormal.VI. 1 . 2 . C ar a W HO S e j a k t a h u n 1 9 8 0 W H O t e l a h m e m b u a t c a r a skrining untuk diabetes mellitus. Untuk mendeteksi d i a b e t e s m e l l i t u s d i l a k u k a n t e s t o le ra ns i g lu ko sa or al de ng an beban 75 gram. Dinyatakan diabetesmellitus bila kadar glukosa d a ra h p l as m a v en a p u as a > 1 40 mg / dL d a n a t a u 2 j a m s e t e l a h pembebanan >200 mg/dL. Kadar glukosa
darah plasma vena puasa yang normal <100 mg/dL dan dua j a m s e t e l a h p e m b e b a n a n < 1 4 0 m g / d L . M e r e k a y a n g m e m p u n y a i kadar glukosa darah diantara kadar normal dan diabetes mellitus d is eb ut k e l o m p o k t o l e r a n s i g l u k o s a t e r g a n g g u . K h u s u s u n t u k w a n i t a h a m i l d e n ga n t o l er a n s i g l u k os a t er g a n g gu h a ru s di o b a t i sebagai penderitadiabetes mellitus.Kadar glukosa plasma venaPuasa (mg/dl) 2 Jam PP (mg/dl) Normal <100 <140Diabetes Mel i t u s • 1 4 0 • 2 0 0 T ol e r a ns i G lu k o s aT e r g a ng g u 10 0 - 1 4 0 1 4 0 -2 0 0 T a be l 1: Kadar glukosa darah sebagai kriteria diagnosis diabetesmelitus menurut WHOVI. 1. 3. Cara American Collage of Obstetricians and GynecologistsAmerican Collage of Obstetricians And Gynecologists (1986)merekomendasikan bahwa penapisan hanya perlu untuk wanita-wanita resiko tinggi yaitu yang berumur lebih dari 30 tahun, adariwayat keluarga dengan diabetes, pernah melahirkan bayimakrosomia, bayi dengan malformasi atau bayi lahir mati, w a n i t ah a m i l y a n g ge m u k , h i pe r t e ns i a t a u g l u k os u r i a . S e m e n t a r a i t u , k a r e n a m a s i h b e l u m a d a n y a k e s e r a g a m a n d a l a m me mb ua t kriteria diagnosis diabetes dalam kehamilan, makaAmerican Collage of Obstetricians and Gyenecologists (Hughes,1972) membuat s t a n d a r i s a s i . S e s e o r a n g d i a n g g a p m e n d er i t a d i a b e t e s b i l a t e s toleransi glukosanya menunjukkan hasil sebagai berikut :- Puasa : n o r m a l a t a u k u r a n g d a r i 1 0 0 m g % - 1 / 2 ja m : le bi h d a r i 1 5 0 m g % 1 jam : lebih dari 160 mg % - 2 jam : lebih dari 160 mg % - 3 jam : normal atau lebih dari 120 mg %
VI. 1. 4. Cara ASEAN Study Group of Diabetes in Pregnancy ( A S G O I P ) C a r a i n i m e n gg u n a ka n t e s t a n t an g a n g l u ko s a 5 0 g r a m , skrining positif bila kadar glukosa vena setelah 1 jam pembebanan > 130 mg / d L . J i k a s k r i n i n g p o s i t i f d i l a n j u t k a n d e n g a n t e s toleransiglukosa oral 75 gram. Kadar glukosa darah hanya diambil 2 jamsetelah pembebanan. Dinyatakan diabetes m e l l i t u s g e s t a t i o n a l a p a b il a ka d ar g lu k os a ve n a p l as ma 2 j am setelah pembebanan >140mg/dL. V I . P E N A T A L A K S A N A A N VII. 1. Diabetes Mellitus Pragestasional A . P e r a w a t a n A n t e n a t a l 1 . R e gu l as i g u la da r ah Y an g p a li n g penting selama perawatan kehamilan adalahregulasi glukosa darah.Kadar glukosa darah yang diharapkan selama hamil:2. Terapi insulin1)Multiple insulin injection
Prandial insulin (regular/insulin lispro)diberikan bersama saat makan Kadar rata-rata 100 mg/dLSebelum makan pagi <95 mg/dLSebelum m ak an s ia ng ,m a k a n m a l a m , s e b e l u m t i d u r <100 m g /d L 1 j a m s e t e l a h m a k a n < 1 4 0 m g / d L 2 j a m s e t e l a h m a k a n < 1 2 0 m g / d
B a s a l i n s u l i n ( N e u t r a l P r o t a m i n eH a g e d o r n / NP H ) d i b e r i k a n sebelum makan pagi (2/3 dosis) dan sebelum tidur (1/3dosis) 2 ) C o n t i n u o u s s u b c u t a n e o u s I n s u l i n I n f u s i o n ( I n s u l i n pu mp ) I n s u l i n lispro diberikan secara continuous basalrate dan bolus p a d a p a s i e n d e n g a n k e p a t u h a n t in gg i 3.Diet yang dianjurkan Rencana: 3 kali makan dan 3 kali snack Kalori : 30-35 kcal/kg nor m a l b o d y w e i g h t Total 2000-2400 kcal/hari Komposisi: Karbohidrat 40-50%, kompleks dantinggi serat P r o t e i n 2 0 % , L e m a k 3 0 - 4 0 % ( a s a m l e m a k j en uh / satu r ate d <10%) Pertambahan berat badan ibu 22-25 lb (10-11 kg) 4. Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat 1 unitr a p i d a c t i n g i n s u l i n a k a n m e n u r u n k a n g l u k o sa d a r a h 3 0 mg / d L 1 0 g k a r b o h i d r a t a k a n m e n i n g k a t k a n g l u k o s a d a r a h 3 0 mg / dL (1 un i t i n s u l i n r a p i d a c t i n g d i b e r i k a n p a da i n t a ke k a r bo h i dr a t 1 0g ) 5. Pemantauan JaninPemantauan kesejahteraan janin antenatal u n t u k m e n c e g a h k e m a t i a n j a n i n . 1 )P ro fi l bi o f i s i k j a ni n Pemantauan gerakan janin sejak usiakehamilan 28 minggu Pertimbangkan untuk persalinan pada usia hamilsejak 38 minggu ( b il a t e s ma t u ra s i p ar u j a ni n p o si t i f) C a r a P e r s a l i n a n : 1) Pada kasus resiko rendah diperbolehkan melahirkanekspektatif s p o n t a n p e r v a g i n u m s a m p a i d e n g a n u s i a k e h a m i l a n a t e r m 2) Pada kasus resiko tinggi dianjurkan terminasi pada usiakehamilan 3 8 m i n g gu d e n g an p e m b er i a n k o r ti k o st e r o i d u n t u k p e m a t a n g a n p a r u j a n i n . C a r a p e r s a l i n a n t e r g a n t u n g i n d i k a s i o b s t e t r i k 3) P a d a k a s u s m a k r o s o m i a d e n g a n p e r k i r a a n b e r a t j a n i n 4 50 0 g r a m d i p e r ki r a k a n u n t u k S e k si o Ce s a r e l e k t if R e g u l a s i G l u k o s a I n t r a p a r t u m : 1)P e r i k s a k a d a r g l u k o s a d a r a h ( k a p i l e r ) s e t i a p j a m d a n p e r t a h a n k a n s e l a l u d i b a w a h 1 1 0 m g / d L 2) K o n t r o l g l u k o s a s e l a m a p ro se s p er sa li na nK o n t r a s e p s i p a d a D M P r a g e s t a s i ( D M t i p e 1 d a n t i p e 2 ) : 1. P i l K B k o m b i n a s i P i l K B d o s i s r e n d a h p a d a p a s i e n tanpa vaskulopatiJangan diberikan pada perokok dan hipertensi 2.P i l p r o g e s t e r o n e d i p e r b o l e h k a n p a d a p a s i e n d e n g a n v a s k u l o p a t i 3. AKDR tidak berpengaruh terhadap kontrol glukosamaupun v a s k u l o p a t i 4.S t e r i l i s a s i d i a n j u r k a n p a d a p a s i e n d e n g a n vaskulopatiyang berat Pertimbangkan untuk persalinan pada usia hamilsejak 38 minggu ( b il a t e s ma t u ra s i p ar u j a ni n p o si t i f) C a r a P e r s a l i n a n : 1) Pada kasus resiko rendah diperbolehkan melahirkanekspektatif s p o n t a n p e r v a g i n u m s a m p a i d e n g a n u s i a k e h a m i l a n a t e r m 2) Pada kasus resiko tinggi dianjurkan terminasi pada usiakehamilan 3 8 m i n g gu d e n g an p e m b er i a n k o r ti k o st e r o i d u n t u k p e m a t a n g a n p a r u j a n i n . C a r a p e r s a l i n a n t e r g a n t u n g i n d i k a s i o b s t e t r i k 3)
P a d a k a s u s m a k r o s o m i a d e n g a n p e r k i r a a n b e r a t j a n i n 4 50 0 g r a m d i p e r ki r a k a n u n t u k S e k si o Ce s a r e l e k t if R e g u l a s i G l u k o s a Intrapartum: 1) Periksa kadar glukosa darah (kapiler) setiap jam dan pertahankan s e l a l u d i b a w a h 1 1 0 m g / d L 2) K o nt r ol g l u ko s a se l a ma p r os e s pe r sa l in a n K o n t r a s e p s i p a d a D M P r a g e s t a s i ( D M t i p e 1 d a n t i p e 2 ) : 1. Pil KB kombinasi Pil KB dosis rendah pada pasien tanpa vaskulopati Jangan diberikan pada perokok dan hipertensi 2. P i l p r o g e s t e r o n e d i p e r b o l e h k a n p a d a p a s i e n d e n g a n v a s k u l o p a t i 3. AKDR tidak berpengaruh terhadap kontrol glukosamaupun v a s k u l o p a t i 4. S t e r i l i s a s i d i a n j u r k a n p a d a p a s i e n d e n g a n v a s k u l o p a t i y an g b e ra Diabetes Mellitus Gestational A . P e r a w a t a n A n t e n a t a l 1) Program perawatan kasus DMG dilaksanakan secaramultidisiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan, Internis,Gizi, Anak dan A n e s t e s i 2) P e r a wa ta n a nt e n a t a l , ku nju ng a n se ti a p 2 min gg u s a m p a i d e n g a n u si a k e h a m i l a n 3 6 m i n gg u k e m u d i a n 1 mi n g g u s e k a l i s a m p a i d e n g a n a t e r m ( b i l a k a d a r g u l a d a r a h t e r k e n d a l i d en ga n b ai k) 3) Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa puasa=100 mg/dL dan 2 jam PP=140 mg/dL yangdicapai dengan diet, o l a h r a g a d a n i n s u l i n 4) O b a t A n t i D i a b e t i k ( O A D ) t i d a k d i a n j u r k a n o l e h k a r e n a d a pa t menembus barier plasenta, dikhawatirkan efek teratogenik dan lebih m e r a n g s a n g s e l b e t a l a n g e r h a n s p a d a j a n in . B . P e r a w a t a n S e l a m a P e r s a l i n a n 1) P a s i e n d e n g a n ka d a r g l u k o s a d a r a h t e r k e n d a l i d e n g a n d i e t s a j a diperbolehkan melahirkan sampai dengan aterm. Bilasampai d e n g a n 4 0 m i n g g u b e l u m t e r j a d i p e r s a l i n a n m a k a mu la i d i l a k u k a n p e m a n t a u a n k e s e j a h t e r a a n j a n i n 2 k a l i s e m i n g g u . 2) P a s i e n d e n g a n h i p e r t e n s i d a l a m k e h a m i l a n s e b e l u m n y a h ar us dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kaliseminggu mulai u s i a h a m i l 3 2 m i n g g u . 3) Perkiraan berat lahir secara kl inis dan pemeriksaan USGdilakukan u n tu k m en d et e ks i a da n ya t a n da - t a nd a m a k r o s o m i a . U n t u k m e n g u r a n g i k e l a i n a n j a n i n a k i b a t t ra um a k el ah ir an d ia nj ur ka n u n t u k m e m p e r t i m b a n g k a n S e k s i o C e s a r e l e k t i f . 4)
Pasien dengan Diabetes Mellitus Gestational yang dalamterapi insulin disertai diet untuk mengendalikan kadar g l u k o s a d a r a h d i r e n c a n a k a n p r o g r a m p e m a n t a u a n / e v al u a s i j a n i n a n t e n a t a l ( a n t e p a r t u m f e t a l s u r v e i l l a n c e ) 5) Perawatan intensive untuk mendeteksi dan mengatasikejadian h i p o g l i k e m i a , h i p o k a l s e m i a d a n h i p e r b i l i r u b i n e m i a p a da ne on at es . C . Perawatan Pasca Persalinan1. Evaluasi untuk mengantisipasi i n t o l e r a n s i k a r b o h i d r a t y a n g m e n e t a p t e r d i r i d a r i : 1) S e l f m o n i t o r i n g u n t u k m e n g e v a l u a s i p r o f i l g l u k o s a d a r a h 2) Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO dengan loading 75 gram glukosa kemudian diukur kadar glukosa plasma saat p u a s a d a n 2 j a m 3) Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal,evaluasi lagi setelah 3 tahun dengan kadar glukosa puasa,olahraga teratur dan m e n u r u n k a n b e r a t b a d a n p a d a y a n g o b e s i t a s 2. Kontrasepsi oral dosis rendah dikatakan tidak pernah d i l a p o r k a n b e r p e n g a r u h t e r h a d a p k e j a d i a n i n t o l e r a n s i k a r b o h i d r a t 3. R ecurr
e n c e r isk untuk DMG sekitar 60%Tabel 2. Kadar glukosa plasma 6 minggu pasca persalinan pada DMG
VII. KOMPLIKASI Komplikasi penderita Diabetes Mellitus dalam kehamilan h a m p i r s a m a d e n ga n k o m p l i k as i d i a b e t e s m e l l i t u s t a n p a k e h a m il a n , namun dapatterjadi lebih berat keadaannya bagi penderita yang sedang hamil. Beberapakomplikasi yang dapat terjadi, d i a nt a ra n ya : I. K om p li k a si P a da I b u A . K o m p l i k a s i A k u t 1 ) K e t o a s i d o s i s d i a b e t i k ( K A D ) 2 ) H i p e r os m o l a r n o n k e t o t i k ( H O N K ) 3 ) H i p o g l i k e m i a B . K o mp l i k a si Kr o n i k 1 ) M a k r oa n g i o pa t i : P e n y a ki t J a n t un g K o r on e r S t r o k e Penyakit pembuluh darah tepi 2) Mikroangiopati Retinopati diabetic Nefropati diabetic 3 ) N e u r o p a t i 4 ) R e n t a n i nf e k si , m i s al n y a T B P a r u, G i ng g i vi t i s d an I S K 5 ) K a k i d i a b e t i c I I . K o m p l i k a s i P a d a J a n i n 1) R e s p i r a t o r y D i s t r e s s S y n d r o m e 2) N e o n a t a l H y p o g l y c e m i a 3) N e o n a t a l h y p o c a l c e m i a 4) Neonatal hypomagnesia
P o l y c i t e m i a 6) Neonatal hyperbilirubinemia 7) K e l a i n a n k o n g e n i t a l V I I I . P R O G N O S I S Managemen pengobatan yang melibat multidisiplin ilmu kedokterandapat meningkatkan taraf hidup maternal dan fetus.
