1
BAB I PENDAHULUAN
Menua didefinisikan sebagai suatu proses menghilangnya secara perlahanlaha lahan n
kema kemamp mpua uan n
memp mempert ertah ahan anka kan n
jari jaring ngan an untu untuk k memp memper erba baik ikii
struk struktu turr
dan dan
fung fungsi si norm normal alny nyaa
diri diri/m /men engg ggan anti ti diri diri dan dan sehi sehing ngga ga meni mening ngka katk tkan an
kerent kerentana anan n terhada terhadap p berbag berbagai ai penyak penyakit it dan kematia kematian n secara secara ekspon eksponens ensial ial..1 Peningkata Peningkatan n perubahan-p perubahan-perubah erubahan an anatomis anatomis dan fisiologis fisiologis tubuh tubuh tersebut tersebut akan terlihat nyata pada usia lanjut (diatas 60 tahun) sehingga pasien dengan usia lanjut sering mengalami suatu penyakit multiorgan. Hasil sensus penduduk tahun 2010 di Indone Indonesia sia menunj menunjukk ukkan an bahwa bahwa jumlah jumlah pendud penduduk uk lanjut lanjut usia usia di Indone Indonesia sia mencapai 18,57 juta jiwa, dimana mengalami peningkatan sekitar 7,93 % dari tahun 2000. 2 WHO memprediksi pada tahun 2025 , populasi penduduk usia lanjut akan akan mencap mencapai ai 1,2 milyar milyar seiring seiring dengan dengan pening peningkat katan an usia usia harapa harapan n hidup. hidup.3 Mening Meningkat katnya nya pendud penduduk uk usia usia lanjut lanjut akan akan mengak mengakiba ibatkan tkan pening peningkat katan an pada pada kebutuhan penanganan yang holistik terkait masalah kesehatan, psikologis dan masalah-masalah lain yang dihadapi pada usia lanjut. Salah satu penyakit yang meningkat prevalensinya seiring dengan umur teruta terutama ma umur umur diatas diatas 60 tahun tahun adalah adalah Diabet Diabetes es Melitu Melituss Tipe Tipe II (Non (Non Insuli Insulin n Dependent Type II Diabetes). Menurut American Diabetes Association (ADA) pada tahun 2010, Diabetes Melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya 4. Diabetes dapat menimbulkan komplikasi makroangiopati (pembuluh darah jantung dan otak), neuropati, dan mikroangiopati seperti diabetik nefropati dan diabet diabetik ik retino retinopat pati. i. Pening Peningkat katan an usia usia pada pada orang orang dengan dengan Diabet Diabetes es Melitus Melitus,, dikaitkan dengan meningkatnya komplikasi terkait DM salah satunya Diabetik Nefropati.4
Diabetik
Nefropati ati
dimulai dengan
ada adanya
dengan adanya
mikroalbuminuria, dan kemudian berkembang menjadi proteinuria dan be r la nj ut dengan penurunan fungsi laju filtrasi glomerulus dan berakhir dengan keadaan keadaan gagal ginjal kronis. Gagal ginjal ginjal kronis kronis merupakan merupakan suatu keadaan keadaan klinis klinis
2
yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi ginjal yang tetap berupa dialysis dan transplantasi ginjal. Dalam pengelolaan pasien Diabetes Melitus dengan komplikasi Diabetik Nefropati pada usia lanjut, diperlukan kompetensi berbagai disiplin ilmu dimana hal hal terse tersebu butt dibu dibutu tuhk hkan an karen karenaa kebu kebutu tuha han n jenis jenis pela pelaya yana nan n keseh kesehat atan an pada pada populasi usia lanjut beragam di samping karakteristik multipatologis yang melekat pada pasien dengan usia lanjut. Aspek fisik, emosional, psiko-sosial, kognitif, hubung hubungan an interp interperso ersonal nal dan aspek aspek materia materiall saling saling mempen mempengar garuhi uhi pada pada saat meng mengelo elola la pasie pasien n usia usia lanj lanjut ut deng dengan an DM II diser diserta taii komp kompli lika kasi si Diab Diabet etik ik Nefropati. Oleh karena itu lewat hasil Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) yang telah dilakukan ini diharapkan praktisi kesehatan khususnya dokter muda mampu memahami memahami dengan dengan baik permasalahan permasalahan pasien pasien usia lanjut lanjut dengan DM tipe II di lapang lapangan an agar agar mampu mampu member memberika ikan n penang penangana anan n yang yang kompre komprehen hensif sif dengan dengan mengutamakan aspek bio, psiko, sosial khususnya pada pasien dengan usia lanjut.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Definisi Diabetes
Menurut American Diabetes Association (ADA (ADA)) pada pada tahu tahun n 2010 2010,, Diab Diabete etess Meli Melitu tuss meru merupa paka kan n suat suatu u kelo kelomp mpok ok peny penyak akit it metab metabol olik ik deng dengan an
2
yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversible pada suatu derajat yang memerlukan terapi ginjal yang tetap berupa dialysis dan transplantasi ginjal. Dalam pengelolaan pasien Diabetes Melitus dengan komplikasi Diabetik Nefropati pada usia lanjut, diperlukan kompetensi berbagai disiplin ilmu dimana hal hal terse tersebu butt dibu dibutu tuhk hkan an karen karenaa kebu kebutu tuha han n jenis jenis pela pelaya yana nan n keseh kesehat atan an pada pada populasi usia lanjut beragam di samping karakteristik multipatologis yang melekat pada pasien dengan usia lanjut. Aspek fisik, emosional, psiko-sosial, kognitif, hubung hubungan an interp interperso ersonal nal dan aspek aspek materia materiall saling saling mempen mempengar garuhi uhi pada pada saat meng mengelo elola la pasie pasien n usia usia lanj lanjut ut deng dengan an DM II diser diserta taii komp kompli lika kasi si Diab Diabet etik ik Nefropati. Oleh karena itu lewat hasil Pengalaman Belajar Lapangan (PBL) yang telah dilakukan ini diharapkan praktisi kesehatan khususnya dokter muda mampu memahami memahami dengan dengan baik permasalahan permasalahan pasien pasien usia lanjut lanjut dengan DM tipe II di lapang lapangan an agar agar mampu mampu member memberika ikan n penang penangana anan n yang yang kompre komprehen hensif sif dengan dengan mengutamakan aspek bio, psiko, sosial khususnya pada pasien dengan usia lanjut.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Definisi Diabetes
Menurut American Diabetes Association (ADA (ADA)) pada pada tahu tahun n 2010 2010,, Diab Diabete etess Meli Melitu tuss meru merupa paka kan n suat suatu u kelo kelomp mpok ok peny penyak akit it metab metabol olik ik deng dengan an
3
karakt karakteris eristik tik hiperg hiperglik likemia emia yang yang terjadi terjadi karena karena kelain kelainan an sekresi sekresi insuli insulin, n, kerja kerja insulin, atau kedua-duanya 4
2.2
Diagnosis Diabetes Melitus Tipe II
Pada Pada dasarn dasarnya, ya, prinsi prinsip p diagno diagnosis sis DM adalah adalah dengan dengan penghi penghitun tungan gan kadar kadar glukosa darah baik puasa, sewaktu, ataupun 2 jam post prandial , penghitungan kadar HbA1c, dan menemukan adanya keluhan klasik DM. 4 Tabel 1. Kriteria diagnosis diabetes melitus4 1
Gejala klasik DM + glukosa darah sewaktu > 200 mg/dL (11,1 mmol/L) (Gluko (Glukosa sa sewaktu sewaktu merupa merupakan kan hasil hasil pemeri pemeriksaa ksaan n sesaat sesaat pada pada suatu suatu hari hari tanpa tanpa memperhatikan waktu makan terahir) Atau Gejala klasik DM + Kadar glukosa darah puasa > 126 mg/dL (7,0 mmol/L) (puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam) Atau Kadar glukosa darah 2 jam pada test toleransi glukosa oral (TTGO) > 200 mg/dL (11,1 mmol/L) (TTGO dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 gram glukosa anhidrus yang dilarutkan ke air ) Atau Kadar HbA1c serum > 6,5%
2
3
4
2.3
Def Definis inisii Nef Nefropat opatii Dia Diabet betik
The The Kidn Kidney ey Disea Disease se Outco Outcome mess Qual Qualit ityy Init Initia iativ tivee (K/DOQI) of the the National Kidney Foundation Foundation (NKF) mendefinisikan penyakit ginjal kronis sebagai kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus berdasarkan 5: - Kelainan patologik - Petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria atau kelainan pada pemeriksaan pencitraan atau; LFG < 60 ml/menit/1,73m² selama > 3 bulan dengan atau tanpa kerusakan ginjal. PGK PGK yang yang diseb disebab abka kan n oleh oleh diab diabet etes es meli melitu tuss diseb disebut ut juga juga Nefr Nefrop opat atii Diabetik (ND). Pada penyakit ini terjadi kerusakan pada filter ginjal atau yang
4
dikena dikenall dengan dengan glomer glomerulu ulus. s. Oleh Oleh karena karena terjadi terjadi kerusak kerusakan an glomer glomerulu uluss maka maka sejumlah protein darah diekskresikan ke dalam urin secara abnormal.. ND dapat dibedakan dibedakan menjadi dua kategori utama berdasarkan berdasarkan jumlah albumin albumin yang hilang pada ginjal, yaitu:4,5 1. Mikroalbuminuria Albumi Albumin n dalam dalam urine urine sebesar sebesar 30-30 30-300 0 mg/har mg/hari. i. Mikroa Mikroalbu lbumin minuri uriaa juga juga dikenal sebagai tahapan nefropati insipien. 2. Proteinuri Albumin Albumin dalam urine lebih dari 300 mg/hari. mg/hari. Keadaan Keadaan ini dikenal sebagai makroalbuminuria
atau
nefrop ropati
overt.
Progresi
umum
dari
mikroa mikroalbu lbumin minuri uriaa menjad menjadii nefrop nefropati ati overt overt menyeb menyebabk abkan an banyak banyak yang yang menganggap mikroalbuminuria sebagai tanda nefropati tahap awal Tabel 2. Klasifikasi PGK atas Dasar Derajat Penyakit6 Derajat
Penjelasan
LFG
1
Keru Ke rusa saka kan n
ginj ginjal al deng dengan an LFG LFG
≥ 90
2
normal / ↑
60 – 89
3
Kerusakan ginjal ringan
30 – 59
4
Kerusakan ginjal sedang
15 – 29
5
Kerusakan ginjal berat
< 15 atau dialisis
Gagal ginjal 2.4 Penatalaksanaan Penatalaksanaan DM tipe II dan Diabetik Diabetik Nefropati
Terdapat 4 pilar penatalaksanaan DM tipe II yaitu edukasi, terapi gizi medis, latihan jasmani, dan intervensi farmakologis. 4
1. Edukasi.
Hal ini dilakukan untuk mencapai perubahan prilaku, melalui pemahaman tentang penyakit DM, makna dan perlunya pemantauan dari pengendalian DM, penyulit DM, intervensi farmakologis dan non-farmakologis, hipoglikemia,dan masalah khusus yang dihadapi.
5
2. Terapi Gizi Medis
Perencanaan makan pada penderita DM dengan komplikasi penyakit ginjal diabetik disesuaikan dengan penatalaksanaan diet pada penderita gagal ginjal kronis. Perencanaan diet yang diberikan adalah diet tinggi kalori, rendah protein dan rendah garam. Dalam upaya mengurangi progresivitas nefropati maka pemberian diet rendah protein sangat penting. Pada penderita PGK konsumsi protein yang direkomendasikan adalah 0,6-0,8 gr/kgBB/hari (50% protein dianjurkan yang mempunyai
nilai biologi
tinggi)
dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari.2 Diet tinggi protein pada pasien PGK akan mengakibatkan penimbunan substansi nitrogen dan ion anoganik lain dan mengakibatkan gangguan klinis dan metabolik yang disebut uremia. Selain itu, asupan protein berlebih akan mengakibatkan perubahan hemodinamik ginjal berupa peningkatan aliran darah dan tekanan intraglomerulus yang akan meningkatkan perburukan fungsi ginjal. Pembatasan asupan protein juga berkaitan dengan pembatasan asupan fosfat, karena protein dan fosfat selalu berasal dari sumber
yang sama.
Dibutuhkan pemantauan yang teratur terhadap status nutrisi pasien. Jika terjadi malnutrisi, jumlah asupan protein dan kalori dapat ditingkatkan dianjurkan 0,9 gr/kgBB.8 Penderita DM sendiri cenderung mengalami keadaan dislipidemia. Keadaan ini perlu diatasi dengan diet dan obat bila diperlukan. Dislipidemia diatasi dengan statin dengan target LDL kolesterol < 100mg/dl pada penderita DM dan < 70 mg/dl bila sudah ada kelainan kardiovaskuler. 4 3. Latihan Jasmani.
Dilakukan teratur 3-4 kali seminggu, selama kurang lebih 30 menit. Latihan jasmani dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki sensitifitas terhadap insulin, tapi tetap harus disesuaikan dengan umur dan status kesegaran jasmani penderita. Contoh latihan jasmani yang dimaksud adalah jalan, sepeda santai, joging, berenang. Prinsipnya CRIPE (Continous, Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance). 4. Terapi Farmakologis
Diabetes terkendali adalah pengendalian secara intensif kadar gula darah, lipid kadar HbAlc sehingga mencapai kadar yang diharapkan. Selain itu
6
pengendalian status gizi dan tekanan darah juga perlu diperhatikan. 4 Terapi farmakologis untuk pengendalian kadar gula darah yang biasanya dapat diberikan adalah pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): (sulfonilurea dan glinid), peningkat
sensitivitas
terhadap
insulin
penghambat glukoneogenesis (metformin),
(metformin
dan
tiazolidindion),
penghambat absorpsi glukosa dan
penghambat glukosidase alfa, dan DPP-IV inhibitor. Selain terapi farmakologis oral, dapat juga diberikan terapi injeksi insulin sesuai dengan pertimbangan klinis dan kadar pengendalian gula darah.
Gambar 1 . Algoritma Pengelolaan DM tipe 2 Menurut PERKENI 4
Tabel 3 Target Pengendalian DM4 Indikator keberhasilan Glukosa darah puasa Glukosa darah 2 jam pp A1C Kolesterol total Kolesterol LDL Kolesterol HDL Trigliserida Tekanan Darah Proteinuria > 1 g/24 jam -
Target 70-130 mg/dL <180 mg/dL <7% <200 mg/dL <100 mg/dL >40 mg/dL <150 mg/dL <130/80 mmHg < 125/75 mmHg
Pengendalian tekanan darah merupakan hal yang penting dalam pencegahan dan terapi nefropati diabetik.. Pengelolaan tekanan darah dilakukan dengan dua cara, yaitu non-farmakologis dan famakologis. Terapi nonfarmakologis adalah melalui modifikasi gaya hidup sehat. Terapi farmakologis yang biasanya diberikan pada pasien DM tipe II dengan hipertensi adalah ACE Inhibitor atau dan ARB. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACE-I) dan
7
Angiotensin Reseptor Blocker (ARB), dikenal mempunyai efek antiprotein uric maupun renoproteksi yang baik.
Tabel 4.Penatalaksanaan pasien PGK Diabetik Nefropati GFRnya. 7 Derajat
1 2
GFR Rencana Tatalaksana (ml/min/1,73 m2) ≥ 90 Terapi penyakit dasar, kondisi komorbid, evaluasi perburukan fungsi ginjal, memperkecil resiko kardiovaskular 60-89 Menghambat perburukan fungsi ginjal
3
30-59
Evaluasi dan terapi komplikasi
4
15-29
Persiapan untuk terapi pengganti ginjal
5
<15
Terapi pengganti ginjal
2.5 Diabetes Melitus Tipe 2 pada Lanjut Usia
Lansia merupakan populasi yang rentan terhadap gangguan metabolism karbohidrat yang dapat muncul sebagai DM, tetapi gejala klinis DM pada lansia seringkali bersifat tidak spesifik. DM pada lansia seringkali tidak disadari hingga munculnya penyakit lain atau baru disadari setelah terjadinya penyakit akut. Oleh sebab itu, upaya diagnosis dini melalui skrining terhadap DM pada lansia perlu dilakukan. Gangguan metabolisme karbohidrat pada lansia meliputi tiga hal yaitu resistensi insulin, hilangnya pelepasan insulin fase pertama sehingga lonjakan awal insulin postprandial tidak terjadi pada lansia dengan DM, peningkatan kadar glukosa postprandial dengan kadar gula glukosa puasa normal. Di antara ketiga gangguan tersebut, yang paling berperanan adalah resistensi insulin. Timbulnya resistensi insulin pada lansia dapat disebabkan oleh 4 faktor, yakni perubahan komposisi tubuh, massa otot lebih sedikit dan jaringan lemak lebih banyak; menurunnya aktivitas fisik sehingga terjadi penurunan jumlah reseptor insulin yang siap berikatan dengan insulin; perubahan pola makan lebih banyak makan karbohidrat akibat berkurangnya jumlah gigi; perubahan neurohormonal (terutama insulin-like growth factor-1 (IGF-1) dan dehidroepiandosteron (DHEAS) plasma) sehingga terjadi penurunan ambilan glukosa akibat menurunnya sensitivitas reseptor insulin dan aksi insulin. 8
8
DM pada lansia umumnya bersifat asimptomatik, kalaupun ada gejala, seringkali berupa gejala tidak khas seperti kelemahan, letargi, perubahan tingkah laku, menurunnya status kognitif atau kemampuan fungsional (antara lain delirium, demensia, depresi, agitasi, mudah jatuh, dan inkontinensia urin). Inilah yang menyebabkan diagnosis DM pada lansia seringkali agak terlambat. 9 Target terapi DM yang dianjurkan adalah HbA1c <7,0% untuk lansia dengan komorbiditas minimal dan <8,0% untuk lansia yang renta, harapan hidup <5 tahun, dan lansia yang berisiko bila dilakukan kontrol gula darah intensif risiko. Namun, rekomendasi target terapi ini tidak mutlak dan perlu disesuaikan secara individual menurut tingkat disabilitas, angka harapan hidup, dan kepatuhan pengobatan. Terapi DM pada dasarnya sama dengan terapi DM pada masyarakat pada umumnya dengan beberapa penyesuaian sesuai kondisi lansia pada setiap tindakan yang dilakukan. 8 1. Modifikasi Gaya Hidup a. Terapi Diet Terapi diet untuk lansia dapat merupakan sebuah masalah tersendiri karena adanya berbagai keterbatasan, antara lain berupa: keterbatasan finansial, tidak mampu menyediakan bahan makanan karena masalah transportasi/ mobilitas, tidak mampu menyiapkan makanan (terutama pada lansia pria tanpa istri), keterbatasan dalam mengikuti instruksi diet karena adanya gangguan fungsi kognitif, berkurangnya pengecapan karena berkurangnya kepekaan dan jumlah reseptor pengecap, meningkatnya kejadian konstipasi pada lansia. Total kalori dan komposisi makanan juga harus diperhitungkan. 8
b. Olah raga Berikut ini adalah pertimbangan manfaat-risiko olah raga pada lansia. Manfaat Perbaikan toleransi glukosa
Resiko Hipoglikemia
Peningkatan kemampuan konsumsi
Cedera pada tulang-sendi dan kaki
oksigen maksimum
Sudden cardiac death
Peningkatan kekuatan otot Penurunan tekanan darah
9
Pengurangan lemak tubuh Perbaikan profil lipid Karena pada lansia, seringkali dijumpai juga penyakit penyerta seperti osteoartritis, parkinson, gangguan penglihatan, dan gangguan keseimbangan, maka olah raga sebaiknya dilakukan di lingkungan yang memang dekat, dan jenis olah raga yang dilakukan lebih bersifat isotonik daripada isometrik. 8
2. Terapi Farmakologis Salah satu kontraindikasi terhadap pemakaian metformin adalah antara lain gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum >133 mmol/L atau 1,5 mg/dL pada pria dan >124 mmol/L atau 1,4 mg/dL pada wanita). Namun, karena kreatinin serum tidak menggambarkan keadaan fungsi ginjal yang sebenarnya pada usia sangat lanjut, maka metformin sama sekali tidak dianjurkan pada lansia >80 tahun. Penggunaan metformin pada lansia dibatasi oleh adanya efek samping gastrointestinal berupa anoreksia, mual, dan perasaan tidak nyaman pada perut (terjadi pada 30% pasien). Untuk mengurangi kejadian efek samping ini, dapat diberikan dosis awal 500 mg, kemudian ditingkatkan 500 mg/minggu untuk dapat mencapai kadar gula darah yang diinginkan. 8,9 Sulfoniliurea generasi kedua dengan masa kerja singkat lebih dipilih untuk lansia dengan DM. Sedangkan klorpropramid dipilih untuk tidak digunakan pada lansia karena masa kerja yang panjang, efek antidiuretik, dan berhubungan dengan hipoglikemia berkepanjangan. Di antara sulfonilrea generasi kedua, glipizid mempunyai risiko hipoglikemia yang paling rendah sehingga merupakan obat terpilih untuk lansia10 Keputusan
untuk
memulai
pemberian
insulin
dibuat
berdasarkan
pertimbangan akan kemampuan penderita untuk menyuntikkan sendiri insulin, dan keutuhan fungsi kognitif. Pada lansia yang bergantung pada orang lain untuk memberikan insulin, maka gunakan insulin masa kerja panjang (long-acting) dengan dosis sekali sehari. Jika kontrol gula darah atau glukosa postprandial target tidak tercapai dengan pemberian basal insulin, maka dapat diberikan insulin kerja singkat (short-acting). Namun, pada pemberian bolus insulin short acting, saatnya makan merupakan faktor penting, dan sering menimbulkan masalah pada pasien yang renta yang tidak dapat menyuntikkan insulinnya sendiri. Lansia
10
merupakan kelompok populasi yang rentan terhadap efek samping hipoglikemia. Oleh sebab itu, diperlukan edukasi bagi lansia dan pengasuhnya tentang pengenalan gejala hipoglikemia dan penanganannya. 11 Lansia merupakan populasi yang rentan terhadap terjadinya komplikasi kronik DM yang dapat menimbulkan morbiditas dan mortalitas. Oleh sebab itu, tata laksana komprehensif terhadap lansia penderita DM tidak dapat terlepas dari upaya untuk mencegah terjadinya komplikasi kronik DM. a. Kontrol Gula Darah Dengan kontrol gula darah yang baik, risiko komplikasi makrovaskular dapat dikurangi. Kontrol gula darah ini tidak perlu terlalu ketat pada lansia mengingat risiko hipoglikemia pada lansia penderita DM. Target kontrol gula darah ditentukan oleh status kesehatan serta kemampuan fisik & mental.
12
b. Kontrol Tekanan Darah Kejadian hipertensi pada lansia penderita DM meningkat, prevalensi 40% pada usia 45 tahun meningkat menjadi 60% pada usia 75 tahun. Hipertensi merupakan salah satu faktor yang berperanan dalam terjadinya komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular pada DM 12 c. Kontrol Lemak Darah DM dianggap sebagai faktor risiko yang setara dengan penyakit jantung koroner, sehingga dislipidemia pada DM harus dikelola secara agresif yaitu harus mencapai target kadar kolesterol LDL <100 mg/dl. Pada pasien yang juga menderita penyakit pembuluh koroner atau mempunyai komponen sindrom metabolik lain, maka dianjurkan kadar kolesterol LDL <70 mg/dl. Banyak studi memperlihatkan bahwa penurunan kadar kolesterol dapat mengurangi kejadian kardiovaskular pada lansia dengan DM. 12 d. Lain-Lain -
Berhenti Merokok. DM dan merokok merupakan faktor risiko aterosklerotik yang bersinergi.
Selain itu, merokok dapat mempercepat
timbulnya
mikroalbuminuria yang dapat berkembang ke arah makroproteinemia. Manfaat dari berhenti merokok untuk mencegah komplikasi kronik DM diperoleh setelah 3-6 bulan dan seterusnya. 12
11
-
Penggunaan aspirin. Aspirin sebanyak 75-162 mg dianjurkan untuk digunakan sebagai pencegahan primer terhadap komplikasi kronik DM, serta dianjurkan untuk pasien DM berusia >40 tahun dengan riwayat keluarga menderita komplikasi DM atau mempunyai komponen sindrom metabolic lain. 12
-
Penggunaan penghambat b-adrenergik. Studi menunjukkan bahwa setelah infark miokard, pasien yang menyandang kontraindikasi relatif terhadap penghambat b-adrenergik (asma, penyakit paru obstruktif kronik, tekanan darah rendah dan fraksi ejeksi ventrikel kiri yang rendah) ternyata dapat mentoleransi dan memperoleh manfaat kardioproteksi dari penggunaan penghambat
b-adrenergik.
Berdasarkan
studi
ini,
kecuali
adanya
kontraindikasi absolut (bradikardia, blok jantung, hipotensi berat, gagal jantung yang tidak terkontrol, penyakit paru berat), maka pasien DM dengan riwayat infark miokard sebaiknya diberi penghambat b-adrenergik. 12
2.5 Sindrom Geriatri
Selain manifestasi klinik yang telah disebutkan, pada lansia juga terdapat aspek khusus berkenaan dengan DM yang dikenal dengan sindrom geriatri. Tata laksana DM harus memperhatikan semua aspek dalam sindrom geriatri ini. 1. Depresi Kejadian depresi pada lansia penderita DM adalah 2 kali lipat dibandingkan dengan lansia pada umumnya, dan prevalensi pada wanita lebih banyak (28%:18%). Sayangnya, depresi pada lansia ini seringkali tidak terdeteksi. Depresi tentu meningkatkan biaya pelayanan kesehatan dan memberi pengaruh buruk pada pengobatan DM karena tata laksana DM yang efektif memerlukan partisipasi pasien. Sebuah studi memperlihatkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara keparahan depresi dan keberhasilan pengobatan. Jadi, tata laksana DM kurang berhasil pada pasien yang menderita depresi. Mekanisme hubungan antara DM dan depresi belum jelas, tetapi hiperglikemia dapat menyebabkan depresi dan sebaliknya, depresi dapat menyebabkan hiperglikemia. Metaanalisis dari 24 studi memperlihatkan bahwa terdapat hubungan signifikan antara nilai HbA1C dan gejala depresi. Tata laksana depresi dapat meningkatkan proporsi pasien dengan kontrol gula darah yang baik. Karena depresi dapat
12
mengganggu tata laksana DM, sebaiknya dilakukan skrining berkala atas depresi pada lansia penderita DM. Saat ini tersedia berbagai modalitas skrining antara lain Geriatric Depression Scale, Beck Depression Inventory, atau Zung’s Mood Scale. Pada lansia penderita DM yang mengalami depresi rekuren, perlu ditelaah kembali obat yang diterimanya, adakah obat yang menyebabkan depresi di antara obat-obatan tersebut.13 2. Gangguan Fungsi Kognitif Berbagai studi telah melaporkan hubungan antara DM dan gangguan fungsi kognitif yang meningkatkan risiko terjadinya demensia. Hubungan gangguan fungsi kognitif pada lansia penderita DM cukup kuat, dan wanita mengalami penurunan fungsi kognitif yang lebih bermakna dibandingkan pria. Studi lain membuktikan bahwa lansia dengan kontrol gula darah yang baik lebih lambat mengalami gangguan fungsi kognitif. Seperti hal depresi, gangguan fungsi kognitif dapat menganggu kemampuan pasien berpartisipasi dalam tata laksana DM, baik dalam hal modifikasi gaya hidup maupun dalam minum obat. Oleh sebab itu, penting dilakukan skrining atas gangguan fungsi kognitif pada awal pengobatan dan setiap ada perubahan pada kemampuan lansia di dalam mengurus diri sendiri.13 3. Keterbatasan Fisik dan Risiko Terjatuh DM merupakan faktor risiko utama untuk gangguan fungsi tungkai bawah, gangguan keseimbangan, dan kemampuan gerak. Dibandingkan dengan lansia laninnya, risiko keterbatasan fisik 2-3 kali lipat pada lansia penderita DM, dan risiko ini lebih besar pada wanita . Dampak semua ini adalah lebih banyak lansia wanita penderita DM yang mengalami jatuh dan fraktur. Oleh sebab itu, perlu dilakukan pengkajian berkala terhadap faktor risiko terjatuh pada lansia penderita DM agar dapat diupayakan pencegahannya. 13,14 4. Polifarmasi Polifarmasi adalah penggunaan 5 atau lebih obat-obatan sekaligus. Pada penderita DM, polifarmasi mungkin tak dapat dihindari karena selain diperlukan untuk pengendalian gula darah, obat juga diperlukan untuk mengatasi gangguan tekanan darah, dispipidemia, dan komplikasi vaskular. Pada kenyataannya, selain meningkatkan risiko terjadinya efek samping obat, pada lansia polifarmasi
13
meningkatkan kerentanan terhadap depresi, gangguan fungsi kognitif dan risiko terjatuh. Salah satu efek samping pada lansia penderita DM yang paling serius adalah hipoglikemia. Predisposisi untuk keadaan ini antara lain berupa makan tidak teratur, penurunan berat badan, aktivitas berlebih, gangguan hati, gangguan ginjal, penggunaan alkohol, dan kebingungan akan regimen pengobatan. Risiko ini terutama tinggi pada penggunaan sulfonilurea atau insulin sekretogogue, maka sulfonilurea kerja panjang tidak boleh digunakan pada lansia dengan DM. Pilihan obat untuk lansia penderita DM tergantung dari fungsi hati, fungsi ginjal, obat lain yang dipakai, dan kemampuan untuk monitor diri sendiri. Untuk meminimalisasi risiko polifarmasi, daftar obat-obatan perlu ditinjau secara berkala, yang tidak terlalu bermanfaat dapat dihentikan pemberiannya. 13 5. Inkontinensia Urin Kejadian inkontinensia urin meningkat pada lansia penderita DM, dan wanita berisiko 2 kali lebih banyak daripada pria. Faktor yang berperanan dalam hal ini antara lain poliuria, glikosuria, neurogenic bladder, infeksi saluran kemih, efek samping pengobatan dan impaksi feces. Inkontinensia urin persisten perlu dievaluasi dan diatasi karena dapat menurunkan kualitas hidup dan memicu terjadinya isolasi sosial. 13
BAB III LAPORAN KASUS
3.1
Identitas pasien
Nama
: INP
Umur
: 73 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku
: Bali
14
3.2
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Hindu
Pendidikan
: Tamat SD
Status perkawinan
: Sudah menikah
Pekerjaan
: Freelancer Konsultan Pajak
Alamat
: Jalan Raya Pemogan Gang Antariksa
Tanggal pemeriksaan
: 27/6/2013
Tanggal kunjungan
: 28/6/2013
Anamnesis
Keluhan Utama Sering kencing di malam hari.
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar oleh anaknya ke Divisi Geriatri RSUP Sanglah untuk kontrol serta cek up rutin. Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan yang berarti, pasien hanya mengatakan bahwa ia merasa sedikit terganggu dengan frekuensi buang air kecil pasien yang meningkat terutama di malam hari. Pada malam hari saat pasien sedang tertidur, pasien mengatakan bisa buang air kecil 3 sampai 4 kali. Kencing dikatakan berwarna kuning dengan volume kurang lebih ½ gelas untuk sekali buang air kecilnya. Tidak ada darah dan tidak ada rasa nyeri sebelum, saat dan sesudah buang air kecil. Selain keluhan tersebut, pasien tidak ada mengeluh mengenai masalah kesehatannya. Pasien mengatakan masih sering mengkonsumsi daging dan banyak mengkonsumsi buah-buahan. Selain itu pasien juga mengatakan bahwa di setiap pagi hari, pasien selalu sarapan jaje bali seperti laklak, injin, bubur sumsum dan sebagainya. Pasien mengatakan susah untuk mengatur nafsu makannya karena memang dari awal pasien memang sudah memiliki hobi makan dimana pasien juga mengatakan bahwa pasien mendapatkan suatu kepuasan dengan makan.
15
Ditanyakan mengenai keluhan yang lain, pasien mengatakan ia tidak pernah merasakan kesemutan, mati rasa atau keram pada kakinya. Pasien juga menyangkal bila ia sering merasa mengantuk atau tidak bertenaga. Pasien mengakui bahwa aktivitasnya sat ini sudah berkurang dari sebelumnya karena pasien merasa mulai cepat lelah, namun hal ini disadari pasien sebagai bagian dari proses penuaan yang wajar dialami oleh semua orang.
Riwayat Penyakit Dahulu Penderita terdiagnosis diabetes melitus sejak 5 bulan yang lalu. Saat itu dikatakan pasien mengalami keluhan sering kencing dimana frekuensi kencing lebih dari sepuluh kali per hari, dengan volume kurang lebih seperempat gelas setiap kali kencing dan sering kencing pada malam hari sehingga menggangu tidur penderita. Dikatakan pula saat itu pasien sering merasa haus sehingga terus menerus minum air dan cepat merasa lapar sehingga pasien sering kali makan. Namun proporsi berat badan pasien mengalami penurunan >5 kg. Pasien kemudian memeriksakan dirinya ke puskesmas setempat dimana kemudian pasien diperiksa gula darahnya. Selain terdiagnosis diabetes melitus, pasien juga terdiagnosis hipertensi. Riwayat penyakit jantung, riwayat penyakit infeksi terutama infeksi kulit, gigi serta kaki diasangkal oleh pasien.
Riwayat Pengobatan Pasien sudah terdiagnosis diabetes melitus serta hipertensi sekitar 4 bulan lalu dan sudah mendapat obat dari puskesmas. Pasien juga rutin pergi ke puskesmas setiap seminggu sekali untuk mendapatkan obat dan rutin memeriksa kadar gula darah setiap sebulan sekali. Pasien mengatakan lupa nama obat yang diberikan dan dosis obat. Pasien hanya ingat kalau ia hanya mendapatkan pengobatan untuk hipertensi karena pasien bisa mengatur kadar gula darah hanya dengan diet dan pola hidup yang baik saja.
Riwayat Penyakit Keluarga
16
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Di keluarga pasien dikatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit kencing manis maupun tekanan darah tinggi. Riwayat penyakit lain seperti penyakit jantung, riwayat penyakit infeksi terutama infeksi kulit, gigi serta kaki diasangkal oleh pasien.
Riwayat sosial Pasien awalnya bekerja sebagai konsultan seorang buruh namun saat ini sudah tidak bekerja lagi. Pasien tinggal bersama kedua anak bersama istri serta 3 cucu. Pasien sehari-hari bekerja sebagai freelancer konsultan pajak dan hanya mengurus pekerjaan rumah tangga dan seringkali aktif dalam kegiatan lingkungan sekitar rumah. Pasien mengatakan bahwa sebelum tahu akan penyakitnya, pasien sangat suka makan dan minum yang mengandung gula. Pasien mengatakan sangat suka makan. Pasien akan makan sesuai dengan selera dan tidak tebang pilih dalam hal jenis makanan. Pasien juga mengaku di rumah lebih suka minum minuman yang bersoda. Namun saat mengetahui pasien menderita kencing manis, pasien sudah tidak lagi mengkonsumsi makanan dan minuman yang manis lagi dan sudah mulai mengatur pola makan yang benar.
3.3 Penapisan 1. ADL Barthel (BAI) No.
01
02
Fungsi
Skor
Keterangan
Mengontrol BAB
0 1
Inkontinen/tak teratur (perlu enema) Kadang-kadang inkontinen (1 x seminggu)
2
Kontinen teratur
0 1
Inkontinen/pakai kateter dan tak terkontrol Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)
2
Kontinen teratur
Mengontrol BAK
17
03
04
05
06
07
08 09
10
Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi) Penggunaan toilet pergi ke dalam dari WC (melepas, memakai celana, menyeka, menyiram) Makan
0
Butuh pertolongan orang lain
1
Mandiri
0
Tergantung pertolongan orang lain Perlu pertolongan beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri aktivitas yang lain
1 2
Mandiri
0
Tidak mampu
1
Perlu seseorang menolong memotong makan
2
Mandiri
0
Tidak mampu
Berpindah tempat 1 dari tidur ke duduk 2
Mobilisasi/berjala n
Berpakaian (memakai baju) Naik turun tangga
Mandi Total Skor
Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2orang) Bantuan minimal 1 orang
3
Mandiri
0 1
Tidak mampu Bisa berjalan dengan kursi roda
2
Berjalan dengan bantuan satu orang
3
Mandiri
0
Tergantung orang lain
1
Sebagain dibantu (mis. mengancing baju)
2
Mandiri
0 1
Tidak mampu Butuh pertolongan orang lain
2
Mandiri (naik turun)
0
Tergantung orang lain
1
Mandiri
20
Skor ADL (BAI) 20 : Mandiri 12 – 19 : Ketergantungan ringan 9 – 11 : Ketergantungan sedang 5–8 : Ketergantungan berat 0–4 : Ketergantungan total Total skor = 20 Mandiri
2. IADL No Aktivitas
1
Telepon
Dependen (perlu Independen (tidak perlu bantuan orang lain)Nilai bantuan orang lain) Nilai = 0 Nilai = 1 Mengoperasikan telepon • Tidak bisa0 •
18
•
•
•
sendiri Mencari dan menghubungi nomer Menghubungi beberapa nomer yang diketahui Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi
menggunakan telepon sama sekali
•
2
Belanja
•
Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri • •
3
Persiapan makanan
•
Merencanakan, • menyiapkan, dan menghidangkan makanan •
•
4
Perawatan rumah
•
•
5
Mencuci baju
•
•
6
Transport
•
•
•
7
Pengobatan
8
Manajemen
•
Merawat rumah sendiri • atau bantuan kadangkadang Mengerjakan pekerjaan • ringan sehari-hari (merapikan tempat tidur, mencuci piring) Mencuci semua pakaian • sendiri Mencuci pakaian yang • kecil Berpergian sendiri menggunakan kendaraan • umum atau menyetir sendiri Mengatur perjalanan sendiri • Perjalanan menggunakan transportasi umum jika ada yang menyertai Meminum obat secara • tepat dosis dan waktu tanpa bantuan Mengatur masalah •
Perlu bantuan untuk mengantar belanja 0 Sama sekali tidak mampu belanja Menyiapkan makanan jika sudah disediakan bahan makanan Menyiapkan 1 makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup Perlu disiapkan dan dilayani Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari 0 Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah Mencuci hanya beberapa pakaian 1 Semua pakaian dicuci oleh orang lain Perjalanan terbatas ke taxi atau kendaraan dengan bantuan orang lain 1 Tidak melakukan perjalanan sama sekali Tidak mampu menyiapkan obat0 sendiri Tidak mampu0
19
keuangan
•
finansial ( tagihan, pergi ke bank) mengambil Mengatur pengeluaran keputusan finansial sehari-hari, tapi perlu atau memegang uang bantuan untuk ke bank untuk transaksi penting TOTAL 3
Skor IADL : 0 : Independen 1 : Kadang-kadang perlu bantuan 2 : Perlu bantuan sepanjang waktu 3-8 : Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang lain
Pada pemeriksaan IADL pada pasien didapatkan total skor adalah 3, dimana dalam kehidupan sehari-hari pasien : Tidak beraktivitas / dikerjakan oleh orang lain. 3. Penapisan Kognitif AMT ( Abreviated Mental Test )
a.
Umur: 73 tahun
b.
Waktu/jam sekarang: 12.00 WITA
c.
Alamat tempat tinggal: Jl. Raya Pemogan
d.
Tahun ini: 2013
e.
Saat ini berada di mana : Rumah sakit
f.
Mengenali orang lain di RS (dokter, perawat,dll)
g.
Tahun kemerdekaan RI
h.
Nama presiden RI
i.
Tahun kelahiran pasien: 1939
j. Menghitung terbalik (20 s/d 1) Skor AMT: 0 – 3 : Gangguan kognitif berat 4 – 7 : Gangguan kognitif sedang 8 – 10 : Normal Perasaan hati (afeksi) oBaik oLabil oCemas
0.Salah 0.Salah 0.Salah 0.Salah 0.Salah 0.Salah 0.Salah 0.Salah 0.Salah 0.Salah
1.Benar 1.Benar 1.Benar 1.Benar 1.Benar 1.Benar 1.Benar 1.Benar 1.Benar 1.Benar
Total Skor : 10
oDepresi
oAgitasi
20
4. MMSE (Mini Mental State Examination)
SKOR
Skor
Jam Mulai :
Maks Lansia ORIENTASI 5 5
Sekarang (hari), (tanggal),(tahun), berapa, (musim) apa?
5
Sekarang kita berada di mana?
5
(jalan), (nomor rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi) REGISTRASI 3 3
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 benda,, 1 detik untuk tiap benda. Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah, ulangi penyebutan ke 3 nama benda tersebut sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah(bola,kursi, sepatu)
Jumlah Percobaan : 2 ATENSI DAN KALKULASI 5 3 Hitunglah berturut- turut selang 7 mulai dari 100, kebawah berilah 1 angka untuk jawaban yang benar, berhenti
setelah
5
hitungan
(93,
86,
79,72,65)
kemungkinan lain ejalah kata “dunia” dari akhir ke awal (a-i-n-u-d) MENGINGAT 3 3
Tanyalah kenbali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berilah 1 angka untuk setiap jawaban yang benar
BAHASA 9 8
Apakah nama benda-benda ini? Peerlihatkan pensil dari arloji (2 angka) Ulanglah kalimat berikut : “Jika Tidak, dan Atau Tapi”. (1 angka) Laksanakan 3 buah perintah ini : “ peganglah selembar kertas dangan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahandan letakkanlah di lantai” . (3 angka )
21
Bacalah dan laksanakan perintah berikut “PEJAMKAN MATA ANDA”, (1 angka) Tulislah sebuah kalimat (1 angka) .:. Total skor: 26
Tirulah gambar ini (1 angka) Kognitif: Tidak ada gangguan
5. Penapisan Depresi GDS (Geriatri Depression Scale) No.
01 02
Keterangan
YA
Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan 0 anda? Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan 1 dan minat atau kesenangan anda?
TIDAK
1 0
03
Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?
1
0
04
Apakah anda sering merasa bosan?
1
0
0
1
1
0
0
1
1
0
0
1
05 06 07 08 09
Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan? Apakah anda merasa targanggu dengan pikiran bahwa anda tidak dapat keluar dari pikiran anda? Apakah anda merasa mempunyai semangat yang baik setiap saat? Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada diri anda? Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda?
10
Apakah anda sering merasa tidak berdaya?
1
0
11
Apakah anda sering merasa resah dan gelisah?
1
0
1
0
1
0
1
0
0
1
1
0
12 13 14 15 16
Apakah anda lebih senang berada di rumah daripada pergi ke luar rumah dan melakukan halhal yang baru? Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa depan anda? Apakah anda merasa memiliki banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? Apakah menurut anda hidup anda saat ini menyenangkan? Apakah anda sering merasa sedih?
22
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Apakah saat ini anda merasa tidak berharga? Apakah anda sangat mengkhawatirkan masa lalu anda? Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan menyenangkan? Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal yang baru? Apakah anda merasa penuh semangat?
1
0
1
0
0
1
1
0
0
1
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak 1 ada harapan? Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan 1 yang lebih baik dari anda? Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal 1 kecil? Apakah anda sering merasa ingin menangis ? Apakah anda mempunyai masalah dalam berkonsentrasi? Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi hari? Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti pertemuan-pertemuan sosial atau masyarakat? Apakah mudah bagi anda untuk membuat keputusan? Apakah pikiran anda secerah biasanya?
TOTAL
Skor antara 0-9 Skor antara 10-19 Skor antara 20-30 Total skor = 0
0 0 0
1
0
1
0
0
1
1
0
0
1
0
1
0
: Normal : Mild depression : Severe depression Normal
6. Penapisan Inkontinensia
Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ? 0
1,0 2,5 4,0 5,0
Tidak pernah Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/ menggunakan alat bantu untuk berkemih &BAB Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan /kadangkadang kehilangan kontrol BAB Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali dalam sebulan
23
5,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu 6,5 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan 8,0 kontrol berkemih sedikitnya sekali tiap hari 10 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari 10, Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali 5 11, Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali 5 Inkontinensia dikelompokkan menjadi : 0 : Tidak ada inkontinensia 1-2,5 : Inkontinensia ringan 4,0-6,5 : Inkontinensia sedang ≥8 : Inkontinensia berat Total skor = 0 Tidak ada inkontinensa 7. Penapisan Nutrisi Mini ( Mini Nutritional Assessment ) No. Penilaian
Nilai 2
1
2
4
5 6 7
8
9
Indeks masa tubuh : BB/TB (m ) a. < 19 = 0 c. 21-23 = 2 b. 19-21= 1 d. >23 = 3 Lingkar lengan atas (cm) c. >22 = 1 a. < 21 = 0 b. 21-22 = 0.5 Lingkar betis (cm) a. ≤ 31 = 0 b . >31 = 1 BB selama 3 bulan terakhir : a. Kehilangan > 3kg = 0 b. Tidak tahu = 1 c. Kehilangan antara 1-3 kg = 2 d. Tidak kehilangan BB = 3 Hidup tidak tergantung (tidak di tempat perawatan atau RS) : Tidak = 1 / Ya = 0 Menggunakan lebih dari 3 obat perhari Tidak = 1 / Ya = 0 Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir : Tidak = 1 / Ya = 0 Mobilitas a. Hanya terbaring atau di atas kursi roda = 0 b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah =1 c. Dapat pergi keluar rumah = 2 Masalah neuropsikologis
3
1
1
3
0 0 1
2
2
24
10
11
12
13
14
15
16
17
18
a. Demensia berat dan depresi = 0 b. Demensia ringan =1 c. Tidak ada masalah psikologis = 2 Nyeri tekan atau luka kulit 1 Tidak = 1 / Ya = 0 Berapa banyak daging yang dikonsumsi setiap hari ? 1 x makan = 0 a. 2 b. 2 x makan = 1 c. 3 x makan = 2 Asupan protein terpilih a. Minimal 1x penyajian poduk-produk susu olahan (susu, keju, yoghurt, es krim) perhari. Ya = 1 / Tidak = 0 b. Dua atau lebih penyajian produk kacang-kacangan (tahu, 3 tempe, susu kedelai ) dan telur perminggu Ya = 1 / Tidak = 0 c. Daging, ikan, unggas tiap hari Ya = 1 / Tidak = 0 Konsumsi 2 atau lebih penyajian sayur atau buah-buahan per hari 1 Ya = 1 / Tidak = 0 Bagaimana asupan makanan 3 bulan terakhir a. Kehilangan nafsu makan berat = 0 2 b. Kehilangan nafsu makan sedang = 1 c. Tidak kehilangan nafsu makan = 2 Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu) yang dikonsumsi per hari. a. < 3 cangkir = 0 0,5 b. 3 - 5 cangkir = 0,5 > 5 cangkir = 1 c. Pola makan a. Tidak dapat makan tanpa bantuan = 0 2 b. Dapat makan sendiri dengan sedikit kesulitan = 1 c. Dapat makan sendiri tanpa masalah = 2 Apakah mereka tahu bahwa mereka memiliki masalah gizi ? a. Malnutrisi = 0, 2 b. Tidak tahu atau malnutrisi sedang = 1 c. Tidak ada masalah gizi = 2 Dibandingkan dengan orang lain dengan usia yang sama, bagaimana mereka menilai kesehatan mereka sekarang ? 1 Tidak baik = 0 , Tidak tahu = 0.5, Baik = 1, Lebih baik = 2
TOTAL Interpretasi: Skor > 24
27,5 : Gizi baik
25
Skor 17-23,5 : Berisiko malnutrisi Skor < 17 : Malnutrisi Total Skor > 24 = Gizi Baik 3.4 Assesment Lingkungan (Hasil Kunjungan Rumah)
1.
Apakah tersedia kamar khusus penderita
: Ya
2.
Kamar Tidur
: dipakai bersama istri
3.
Kamar Mandi
: dipakai bersama dengan keluarga
4.
WC
: dipakai bersama dengan keluarga
5.
Dapur
: dipakai bersama dengan keluarga
6.
Kamar duduk
: dipakai bersama dengan keluarga
7.
Jumlah ruang yang ada di rumah penderita
: 6 ruang
8.
Apakah rumah mempunyai tangga
: Tidak
9.
Apakah lingkungan rumah cukup nyaman
: Ya
10. Kebersihan rumah
: Bersih
11. Apakah rumah berventilasi
: Ya
12. Apakah terdapat tanda-tanda neglected 1. Makanan basi di almari
: Tidak
2. Alat makan yang tidak dicuci
: Tidak
3. Tumpukan pakaian kotor
: Tidak
4. Sampah berserakan
: Tidak
Keamanan
1. Apakah penderita dapat a.
Membuka / mengunci pintu
: Ya
b.
Mencapai sakelar lampu
: Ya
c.
Mencari pertolongan bila perlu
: Ya
d.
Berjalan di dalam rumah dengan aman
: Ya
2. Apakah terdapat bahaya yang jelas/nyata
: Tidak
a. Fitting lampu yang bertumpuk
: Tidak
b. Kabel-kabel listrik yang telanjang
: Tidak
c. Penyinaran yang tidak terang (siang/malam)
: Ya
d. Perabotan (besar/kecil) yang berserakan
: Ya
e. Perabotan/mebel yang tidak aman
: Ya
26
(mudah patah/ringkih, mudah terguling dan sebagainya) f. Karpet, keset atau lantai yang tidak rata
: Ya
Bahaya / penyebab jatuh
1. Lingkungan rumah a.
Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol sana-sini, yang mungkin menyebabkan terpeleset/jatuh : Ya
b. Pencahayaan cukup terang dan tidak silau
: Ya
c. Penempatan lampu cukup baik, terutama di dekat tangga dan antara tempat tidur dan kamar mandi
: Ya
d. Sakelar lampu di tempat beresiko tinggi, kalau perlu dari jenis yang bisa berpendar
: Tidak
e. Telepon ditempatkan sedemikian sehingga tidak perlu bergegas untuk menjawab panggilan
: Ya
f. Kabel-kabel listik tidak terletak di lantai
: Ya
g. Bila perlu harus diperpendek dan dipakukan ke dinding
: Ya
h. Tak terdapat barang berserakan di jalan
: Ya
tempat lampu 2. Kamar mandi a. Terdapat ril pegangan di daerah toilet dan bak mandi dan mudah didapat bila diperlukan b. Permukaan lantai pancuran atau bak rendam tidak licin
: Tidak : Ya
c. Bila mempergunakan pelapis bak rendam ada harus dari kwalitas baik
: Ya
d. Belakang keset harus berlapis karet yang tidak bisa licin
: Ya
e. Drainase air harus baik hingga mencegah tergenang
: Ya
3. Kamar tidur a. Keset tidak merupakan hambatan yang memungkinkan terpeleset atau tergelincir, terutama yang di jalan lalu ke kamar mandi
: Ya
b. Terdapat meja di samping tempat tidur untuk meletakkan kacamata atau barang lain, sehingga tidak diletakkan di lantai di samping tempat tidur
: Ya
27
4. Dapur a. Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin
: Ya
b. Tumpahan-tumpahan cepat dibersihkan untuk mencegah terpeleset
: Ya
c. Bahan untuk membersihkan dan memasak diletakkan di tempat yang terjangkau
: Ya
d. Disediakan kursi tinggi untuk keperluan mencuci piring
: Tidak
e. Tersedia tempat pijakan yang stabil untuk mencapai barang yang letaknya agak tinggi
: Tidak
5. Kamar duduk a. Keset-keset tidak terletak di atas karpet atau terserak di sana-sini
: Ya
b. Mebel/perabotan diletakkan sedemikian rupa sehingga jalan cukup lebar
: Ya
c. Tinggi kursi dan sofa cukup sehingga mudah bagi lansia untuk duduk atau bangkit darinya
: Ya
6. Di luar rumah a. Pintu masuk depan dan belakang dalam keadaan baik
: Ya
b. Jalan lalu harus bebas dari lumpur atau air di musim hujan sehingga mencegah terpeleset/jatuh
: Ya
c. Anak tangga/ril pegangan harus terpasang kuat/baik
: Ya
3.5 Pemeriksaan Fisik 1. Kesadaran : E4V5M6
2. Tekanan darah/nadi
:
Berbaring
: 150/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Duduk
: 150/90 mmHg
Nadi
: 78 x/menit
Berdiri
: 150/80 mmHg
Nadi
: 76 x/menit
3. Laju respirasi
: 20 x/menit
4. Suhu Axilla
: 360C
5. Antropometri Berat badan
: 80 kg
Tinggi badan
: 170 cm
28
BMI
: 27,68 kg/m2
Tinggi lutut
: 48 cm
Lingkar lengan atas: 34 cm (kanan dan kiri) Lingkar kaki (calf) : 41 cm (kanan dan kiri)
Komposisi tubuh IMT (BMI) 28,30 kg/m 2 Kesimpulan: Gizi baik, Overweight 6. Kulit Kekeringan
: Biasa
Bercak kemerahan
: Tidak ada
Lesi kulit lain
: Tidak ada
Curiga keganasan
: Tidak ada
Dekubitus
: Tidak ada
7. Pendengaran Dengar suara nomal
: Biasa
Pakai alat bantu dengar
: Tidak ada
8. Penglihatan Membaca huruf koran dengan kacamata : Tidak ada Jarak penglihatan
: Terganggu
Jarak baca
: Terganggu
Katarak
: Tidak ada
Temuan funduskopi
: Tidak dilakukan
Anemis
: Tidak ada
Ikterus
: Tidak ada
Refleks pupil
: +/+ Isokor
Edema palpebra
: Tidak ada
Hygiene mulut
: Baik
Gigi palsu
: Tidak ada
Gigi palsu terpasang baik
: Tidak ada
Lesi di bawah gigi palsu
: Tidak ada
Kelainan yang lain
: Tidak ada
9. Mulut
29
10. Leher Derajat gerak
: Normal
Kelenjar tiroid
: Normal
Bekas luka pada tiroid
: Tidak ada
Massa lain
: Tidak ada
Kelenjar limfa membesar
: Tidak ada
JVP
: PR + 0 cmH2O
11. Thorax Massa teraba
: Tidak ada
Kelainan lain
: Tidak ada
Inspeksi
: Simetris statis dinamis
Palpasi
: TF N/N
Perkusi
: Sonor / Sonor
Auskultasi suara dasar
: Vesikuler +/+
Auskultasi suara tambahan
: Ronkhi -/-
12. Paru
13. Jantung dan pembuluh darah Irama
: Reguler
Inspeksi
: Iktus kordis tak tampak
Palpasi
: Iktus kordis teraba pada ICS V MCL S
Perkusi
:batas atas : ICS II, batas kiri : MCL S, batas kanan : PSL D
Bising
: Tidak ada
Gallop
: Tidak ada
Bising A. Karotis
: Tidak ada
Bising A. Femoralis
: Tidak ada
Denyut A. Dorsalis pedis
: Tidak ada
Edema pedis
: Tidak ada
Edema tibia
: Tidak ada
Edema sacrum
: Tidak ada
30
14. Abdomen Hati membesar
: Tidak ada, Liver span 10 cm
Massa perut
: Tidak ada
Bising
: Normal
Nyeri tekan
: Tidak ada
Cairan ascites
: Tidak ada
Limpa membesar
: Tidak ada
15. Otot dan kerangka Deformitas
: Tidak ada
Gerak terbatas
: Tidak ada
Nyeri
: Tidak ada
Benjol/ radang
: Tidak ada
Penghidu
: Kesan normal
Ketajaman penglihatan
: Ada
Lapangan penglihatan
: Kesan normal
Fundus
: Kesan normal
Pupil
: Kesan normal
Ptosis
: Kesan normal
Nistagmus
: Tidak ada
Gerakan bola mata
: Kesan normal
Sensasi kulit occuli
: Kesan normal
Sensasi kulit mandibularis
: Kesan normal
Sensasi kulit maksilaris
: Kesan normal
Otot mengunyah
: Kesan normal
Refleks kornea
: Normal
Jerk jaw
: Normal
Saraf muka simetris
: Normal
Kekuatan otot wajah
: Normal
Pendengaran
: Kesan normal
Uvula
: Normal
16. Saraf
31
Refleks trapesius
: Kesan normal
Otot trapesius
: Normal
Sternokleidomastoideus
: Normal
Lidah
: Normal
17. Motorik Anggota tubuh atas
Kekuatan
Tonus
Refleks
Bahu
(5)/(5)
(N)/(N)
(+)/(+)
Siku
(5)/(5)
(N)/(N)
(+)/(+)
Pergelangan tangan (5)/(5)
(N)/(N)
(+)/(+)
Anggota tubuh bawah Paha
(5)/(5)
(N)/(N)
(+)/(+)
Lutut
(5)/(5)
(N)/(N)
(+)/(+)
Pergelangan kaki
(5)/(5)
(N)/(N)
(+)/(+)
18. Sensorik Anggota tubuh atas
Anggota tubuh bawah
Tajam (Nyeri)
kanan (+) kiri (+)
kanan (+) kiri (+)
Raba
kanan (+) kiri (+)
kanan (+) kiri (+)
Getar
kanan (+) kiri (+)
kanan (+) kiri (+)
Suhu
kanan (+) kiri (+)
kanan (+) kiri (+)
19. Koordinasi Jari ke hidung
: Normal
Tumit ke lutut
: Normal
3.6 Pemeriksaan Penunjang Darah Lengkap (26/06/2013) Parameter WBC
Hasil 8,45
Satuan x103/µL
Nilai Rujukan 4,10 – 11,00
%NEU
55,20
%
47,0 – 80,0
%LYM
35,70
%
13,0 – 40,0
%MONO 4,60
%
2,0 – 11,0
%EOS
1,50
%
0,0 – 5,0
%BASO
0,60
%
0,0 – 2,0
#NEU
4,66
x103/µL
2,5 – 7,5
Keterangan
32
#LYM
3,02
x103/µL
1,0 – 4,0
#MONO
0,38
x103/µL
0,1 – 1,2
#EOS
0,13
x103/µL
0,0 – 0,5
0,05 5,36 16,10 48,40 90,30 29,90 33,20 12,80 110,00
x103/µL x103/µL g/dL % fL Pg g/dL % x103/µL
0,0 – 0,1 4,0 – 5,2 12,0 – 16,0 36,0 – 46,0 80,0 – 100,0 26,0 – 34,0 31,0 – 36,0 11.60 – 14,80 140,0 – 440,0
#BASO RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT
Rendah
Kimia Klinik (26/06/2013) Parameter Hasil Satuan BUN 27,00 mg/dL Creatinin 1,61 mg/dL Albumin 4,49 g/dL SGOT 22,80 U/L SGPT 28,30 U/L Asam Urat 8,10 mg/dL Cholesterol 171,00 mg/dL HDL Direk 36,00 mg/dL LDL Kolesterol Direk 133,00 mg/dL Triglyserida 155,00 mg/dL Glukosa darah puasa 142,00 mg/dL Glukosa darah 2 jam 200,00 mg/dL Natrium 149,00 mmol/L Kalium 5,80 mmol/L GFR (Menurut Cockroft Gault Formula )
Nilai Rujukan 8,00 – 23,00 0,70 – 1,20 3,40 – 4,80 11,00 – 33,00 11,00 – 50,00 2,00 – 7,00 < 200 40,00 – 65,00 < 100 < 150 80,00 – 100,00 80,00 – 140,00 136,00 – 145,00 3,50 – 5,10
Keterangan Tinggi Tinggi
Tinggi
Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi Tinggi
(140- umur) x BB (kg) / 72 x serum creatinin
(140-73) x 80 / 72 x 1,61 = 46,24 mL/menit CKD stage III Urinalisis (26/06/2013) Parameter
Nilai
Nilai Normal
pH
5,00
5–8
Leukosit
Negatif
Negatif
Nitrit
Negatif
Negatif
Protein
25,00
Negatif
Glukosa
Normal
Normal
Ketone
Negatif
Negatif
Keterangan
1+
33
Urobilinogen
Normal
1 mg/dL
Bilirubin
1,00
Negatif
Eritrosit
Negatif
Negatif
SG
1,02
1,005 – 1,020
Warna
Amber
Kuning
1+
Pucat
-
Kuning SEDIMEN
Leukosit
0–1
< 6/lp
Eritrosit
-
< 3/lp
Sel Epitel
-
-
Sel Gepeng
0–1
-
Silinder
-
/lp
Kristal
Amorph +
-
Lain-lain
Bakteri +
/lp
EKG (26/06/2013)
- Normal sinus rhytm - Normal axis - Non ST elevation Kesimpulan : normal sinus rhtym
3.7
Daftar Masalah
Dari data-data yang dikumpulkan, didapatkan bahwa penderita memiliki masalah sebagai berikut : •
ADL Barthel
: Mandiri
•
IADL
: Tidak beraktivitas / Dikerjakan oleh orang
34
lain •
AMT
: Normal
•
MMSE
: Kognitif : Tidak ada gangguan
•
GDS
: Normal
•
Mini Nutritional
: Gizi baik
Assessment •
Pasien mengaku sering merasa terganggu dengan banyaknya frekuensi buang air kecil di malam hari
A. Rekapitulasi Assessment Perorangan
a) Disease: •
Diabetes Melitus Tipe 2 (Kontrol gula darah dengan diet) o
•
Dislipidemia
Chronic Kidney Disease stage III ec susp DKD dd/ PNC o
Hipertensi grade I
o
Hiperuricemia
o
Hiperkalemi
b) Impairment: Tidak ada b) Disabilitas: Tidak ada c) Handicap: Tidak ada hambatan untuk melakukan aktifitas sosial baik di rumah maupun di lingkungan sosialnya. Ada sedikit hambatan jika pasien ingin keluar rumah dengan jarak yang jauh karena pasien tidak bisa menaiki motor maupun mobil. B. Rekomendasi Penatalaksanaan a. Terapi suportif
a) Valsartan 1 x 80 mg b) Disinopril 1 x 10 mg c) Aspilet 1 x 80 mg
35
d) Simvastatin 1 x 20 mg e) Kalitake sachet 3 x I + Laxadine 3 x f) Allupurinol 1 x 100 mg
b. Terapi psikososial
a) Berikan informasi tentang penyakitnya secara lengkap, termasuk di dalamnya yaitu definisi penyakit, gejala klinis, penanggulangan, komplikasi, dan pencegahan. b) Berikan edukasi tentang modifikasi gaya hidup, yakni terapi diet dan olahraga. c) Berikan edukasi tentang obat yang diminum. d) Menghindari paparan zat yang memperburuk penyakitnya, seperti rokok, polusi, debu dan lain-lain. e) Menjaga kebersihan diri, lingkungan, terutama untuk makanan dan minuman sehari-hari. f) Menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang. g) Penyediaan ruangan yang aman bagi lansia, menjaga kebersihan lantai kamar mandi agar tidak licin karena tertutup lumut, menyediakan ril pegangan di toilet, dan menjaga kebersihan lantai dapur dan dijaga tetap kering serta menyediakan tempat pijakan yang stabil untuk mencapai barang yang letaknya agak tinggi di dapur. h) Pelaksanaan screening dan tinjauan berkala untuk skala depresi, gangguan fungsi kognitif, keterbatasan fisik dan resiko jatuh, peninjauan kembali daftar obat-obatan yang sudah tidak diperlukan, dan ada tidaknya inkontinensia urin. c. Monitor
Gula darah puasa dan 2 jam PP setiap bulan Hb A1C ( Setiap 3 bulan) Elektrolit Natrium dan Kalium
36
BAB IV PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN
4.1 Daftar Permasalahan
Adapun sejumlah permasalahan yang masih menjadi kendala penderita dalam hal menghadapi penyakitnya antara lain: 1. Pasien mengatakan dirinya susah untuk mengontrol nafsu makannya, karena pasien sering ingin makan makanan yang enak dan mengatakan bahwa makan itu adalah hobinya. 2. Pasien masih belum mengetahui komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi terkait penyakit kencing manis. Pasien juga belum terlalu memahami pentingnya pengendalian kadar gula darah dalam mencegah komplikasi-komplikasi tersebut. Selain itu pasien juga belum mengetahui tindakan-tindakan pencegahan sederhana yang dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi pada diabetes melitus utamanya pencegahan diabetic foot. 3. Pasien tidak pernah mencatat hasil pemeriksaan kadar gula darah baik puasa maupun sewaktu yang telah dilakukan rutin di Puskesmas.
4.2 Analisis Kebutuhan Penderita
1. Kebutuhan Fisik-Biomedis Syarat-syarat diet pada pasien DM tipe II dengan komplikasi Diabetik Nefropati adalah:4,7 1.
Energi cukup, yaitu 35 kkal/kgBB.
2.
Protein rendah, yaitu 0,6-0,8 g/kgBB.
3.
Lemak cukup yaitu 20-30% dari kebutuhan energi total. Diutamakan lemak tidak jenuh ganda.
37
4.
Karbohidrat cukup, yaitu kebutuhan energi total dikurangi energi yang berasal dari protein dan lemak.
5.
Natrium dibatasi apabila ada hipertensi, edema, asites, oliguria, atau anuria. Banyaknya natrium antara 1-3 g.
6.
Kalium dibatasi (40-70 mEq) apabila ada hiperkalemia (kalium darah > 5,5 mE1), oliguria, atau anuria.
7.
Cairan dibatasi yaitu sebanyak jumlah urin sehari ditambah pengeluaran cairan melalui keringat dan pernapasan (± 500 ml).
8.
Vitamin cukup, bila perlu diberikan suplemen pitidoksin, asam folat, vitamin C, dan vitamin D.
Kalori yang dibutuhkan oleh Pasien : •
Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm – 100) x 1 kg 90% x (170-100) x 1 kg = 63 kg
•
Kebutuhan energi = Berat badan ideal x 35 kal/kgBB 63 x 35
=
2205
kal
– 20% untuk umur diatas 70 tahun = 20% x 2135 =
-441
kal
+ 10% untuk aktivitas ringan
= 10% x 2135 =
Total kebutuhan
220,5 kal 1984,5 kalori
Jadi kebutuhan energi untuk pasien ini adalah 1984,5 kalori digenapkan menjadi 1985 kalori. •
Adapun distribusi makanan yang diperlukan pasien: - Karbohidrat 60% = 60% x 1985 kalori = 1191 kalori dari karbohidrat yang setara dengan 298 gram karbohidrat. - Protein 0,8/kgBB (0,8/63) = 50 gram protein. - Lemak 20% = 20% x 1985 kalori = 397 kalori dari lemak yang setara dengan 44 gram lemak.
38
Selain distribusi makanan pokok, pasien juga sebaiknya mengkonsumsi makanan ringan 2-3 kali dalam sehari sebesar 10-15% Dengan penghitungan 10% x 1985 kalori = 198 kalori. Dengan perhitungan dibawah ini maka dicoba untuk memberikan suatu pola jadwal yang mencakup pilihan jenis makanan dan jumlah makanan. Berdasarkan data dari Poliklinik Gizi RSUP Sanglah maka, penulis mencoba menyusun pola makanan yang sudah diubah dalam bentuk ukuran yang dapat dimengerti oleh pasien. Pemilihan jenis makanan pun disesuaikan dengan makanan yang tersedia di pasien. Waktu
Pagi
Snack Siang
Snack Malam
Nama Masakan
Nama
Berat
Energ
Protein
Lemak
Bahan
(g)
i (kal)
(g)
(g)
Pepaya Pastel Nasi putih Kembang kol+jamur
Beras Sawi Wortel Tahu Minyak Pepaya Pastel Beras Kembang
50 50 100 50 7,5 100 45 70 50
178 11 42 24 65,25 46 100 249,2 12,5
2,1 1,15 1,2 3,9 0,8 0,5 2,6 2,94 1,2
0,1 0,15 0,1 2,3 7,35 0 7,7 0,14 0,1
Pisang
kol Jamur Pisang
25 100
3,75 173,25
0,95 2,1
0,15 0,35
Martabak telur
ambon Martabak
50
100
4,45
2,55
telur Beras Telur Kecap Kangkung Minyak
70 60 25 50 7,5
249,2 97,2 11,5 14,5 65,25
2,94 7,7 1,43 1,5 0,03
0,14 6,9 0,15 0,3 7,35
goreng Jagung
100
140
4,7
1,3
100
58 1900
0,3 45
0,4 40
Nasi putih Sup sawi+wortel+tahu
Nasi putih Semur telur Cah kangkung+jagung
Apel
muda Apel Jumlah total
39
Terapi gizi medik merupakan salah satu hal yang sangat penting dalam penatalaksanaan penyakit yang diderita pasien. Tujuan diet adalah memberikan nutrisi yang cukup untuk mempertahankan status gizi, mempertahankan (menormalkan) kadar gula darah dalam batas normal, menurunkan kadar creatinin dan BUN darah, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit serta mencegah timbulnya komplikasi lebih lanjut serta dapat melaksanakan pekerjaan sehari-hari. Pada pasien yang terdiagnosis DM type II , pola makan yang baik sangatlah menjadi prioritas utama untuk tetap mempertahankan metabolisme tubuh dengan baik. Selain itu, pasien juga menderita CKD st.III dimana distribusi makanan sebaiknya rendah protein untuk menghindari hiperfiltrasi glomerulus dan menjaga fungsi ginjal dengan baik. Untuk hipertensi yang juga diderita oleh pasien, asupan garam sebaiknya dikurangi dengan tujuan untuk menghilangkan retensi (penahanan) garam atau air dalam jaringan tubuh dam menurunkan tekanan darah pada hipertensi. Selama ini pasien sudah melakukan konsultasi ke ahli gizi dan asupan gizi pasien sudah mendapatkan pengawasan dari istri saat berada di rumah. Selain terapi gizi klinis, latihan jasmani merupakan salah satu pilar dari 4 pilar terpenting dalam penatalaksanaan DM tipe II. Menurut saran dari PERKENI 2011 latihan jasmani sebaiknya dilakukan teratur 3-4 kali seminggu, selama kurang lebih 30 menit.4 Contoh latihan jasmani yang dimaksud adalah jalan, sepeda santai, joging, berenang. Prinsipnya CRIPE (Continous, Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance). Pasien mengaku sudah melakukan latihan jasmani yang baik dimana setiap pagi pasien lari keliling kompleks rumah selama 30 menit.
b. Akses pelayanan kesehatan
Saat ini pasien terdiagnosis menderita Diabetes Melitus type 2, CKD st III, serta hypertension grade I. Diabetes Melitus merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan namun dapat dikontrol dengan mengendalikan gula darah, kadar lipid, dan tekanan darah. Komplikasi DM tidak dapat dihindari, namun dapat perkembangannya
dapat
dihambat.
Untuk
mengetahui
perkembangan
penyakitnya, penderita harus rutin memeriksakan diri ke dokter. Mengingat penderita tinggal di kawasan Pemogan yang terletak di pusat kota, dimana sudah tersedia layanan Puskesmas sehingga akses pelayanan kesehatan sangat mudah
40
untuk dicapai. Untuk monitor kendali glukosa darah pasien dan hipertensi sebaiknya pasien rutin kontrol ke puskesmas untuk melakukan pengecekkan kadar gula darah puasa dan 2 jam setelah makan minimal dua kali dalam sebulan. Untuk pengecekkan HbA1C sebagai indikator kendali glukosa yang rutinnya dilakukan setiap 3 bulan sekali, minimal 2 kali selama setahun, menurut pasien tidak bisa dilakukan karena di puskesmas masih belum bisa mengukur HbA1C.
c. Lingkungan
Penderita tinggal bersama istrinya, anaknya beserta menantu dan cucunya. Pasien bekerja sebagai konsultan pajak selama puluhan tahun dan saat ini pasien bekerja freelancer dan hanya melakukan aktivitas ringan di dalam rumah. Rumah penderita terdiri dari 1 lantai, seluas 5 are, permanen dimana atap, dinding, dan lantai terbuat dari bahan permanen dengan lantai keramik. Terdapat sebuah garasi disamping rumah. Halaman rumah terdapat taman dan sanggah. Keadaan rumah yang dihuni penderita tergolong bersih dan rapi, lantai rumah dari bahan keramik, dengan ventilasi kamar penderita tergolong cukup baik. Untuk kamar utama pasien terdapat AC yang hanya digunakan ketika pasien tidur di malam hari. Saat pagi hari dan siang hari pasien selalu membuka jendela kamar sehingga sirkulasi udara berjalan lancar. Untuk ruang keluarga dan sekitarnya, barang-barang tertata rapi sehingga seluruh anggota keluarga merasa nyaman. Dalam rumah terdapat 5 ruangan yaitu: 1 kamar tidur utama untuk pasien beserta istri, 1 kamar tidur untuk anak pasien, 2 kamar mandi dan 1 ruang makan dan ruang tamu. Sumber air MCK berasal dari PDAM, dan sumber air minum keluarga penderita berasal dari air mineral galon. Dibelakang rumah pasien terdapat lahan kosong yang berguna sebagai tempat menjemur pakaian. Diatas lahan tersebut terdapat tangga yang menuju ke merajan pasien. Jumlah tangga menuju merajan lumayan banyak namun pasien dan istrinya merasa masih mampu untuk menaiki tangga tersebut. Tempat pembuangan sampah menggunakan tempat sampah dan bila sudah terkumpul banyak biasanya langsung dikumpulkan dan dibakar di lahan kosong sebelah rumah pasien. Hubungan pasien dengan tetangga sekitar tergolong baik, dimana penderita sendiri merupakan orang yang cukup disegani di kalangan sekitar. Terlihat saat pasien sakit, banyak para
41
tetangga yang menjenguk dan saat pasien pergi ke rumah sakit pun diantar juga oleh para tetangga.
2. Kebutuhan Bio-Psikososial a. Lingkungan biologis Kualitas kehidupan sehari-hari pasien dikatakan baik, karena pasien bisa melakukan semua aktivitas dasar seperti makan, minum, berjalan, membersihkan diri, mengontrol BAB dan BAK tanpa ada masalah dan tidak perlu bantuan. Seharinya harinya pasien hanya melakukan aktivitas ringan. Dari segi genetik penderita tidak terdapat resiko untuk mengidap penyakit DM. Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat obesitas, penyakit jantung maupun hipertensi. masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri.
b. Faktor psikososial Pasien awalnya bekerja sebagai seorang konsultan pajak di sebuah perusahaan, namun sekarang pasien bekerja sebagai freelancer dan hanya melakukan aktivitas ringan di rumah. Semula saat pasien tahu menderita penyakit DM, pasien tidak percaya karena pasien sama sekali tidak merasakan bahwa dirinya sakit. Namun setelah mendapat penjelasan dari dokter puskesmas serta medapat dukungan dari istri dan keluarga, pasien mulai mengerti dan menerima penyakit yang dideritanya. Saat ini pasien sudah mulai kembali memperhatikan kesehatannya. Karena penyakit DM tidak bisa disembuhkan namun dapat dikontrol sehingga memperlambat terjadi komplikasi maka harus diupayakan agar pasien tetap menjaga pola hidup sehat dengan cara menjaga pola makan, rajin melakukan olahraga, dan kontrol serta berobat secara teratur. Untuk mencapai hal tersebut diperlukan keinginan yang kuat dari pasien sendiri untuk menjaga kesehatan sendiri serta perlunya dukungan dari keluarga. Keluarga pasien tampaknya termasuk keluarga yang harmonis dimana interaksi pasien dengan anggota keluarga yang lain sangat baik walaupun anak-anak pasien berada jauh, namun pasien seringkali menelpon untuk tetap saling menjaga hubungan satu
42
sama lainnya. Keluarga penderita juga sangat mendukung dalam pengobatan penderita.
4.3 KIE
a. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarganya mengenai Diabetes Melitus tipe 2 (faktor risiko, perjalanan penyakit,gejala klinis, pilihan terapi, dan komplikasi yang mungkin dialami), sehingga penderita dan keluarganya semakin paham akan pentingnya pengendalian dan pemantauan DM. Keluarga penderita juga menjadi lebih paham bahwa dukungan mereka memiliki andil yang cukup besar guna membantu penderita dalam hal pengendalian penyakitnya. b. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarganya bahwa untuk dapat mengendalikan penyakitnya, diperlukan kombinasi antara terapi gizi medis, latihan jasmani, dan intervensi farmakologis. Penderita juga dapat berperan aktif dalam pemantauan gula darahnya secara mandiri serta menginformasikan kepada penderita mengenai target pencapaian yang diharapkan. c. Penyakit Diabetes Melitus memiliki komplikasi yang salah satunya adalah kaki diabetes. Dan untuk menghindari hal tesebut, maka pemeriksa memberikan edukasi mengenai pentingnya perawatan kaki, seperti selalu menggunakan alas kaki bila berjalan, memperhatikan bila terdapat perubahan perubahan pada kaki, selalu menjaga kaki dalam keadaan bersih dan mengoleskan lotion pelembab ke kulit yang kering. d. Memberikan
edukasi
pengkonsumsian
mengenai
obat-obatan,
hipoglikemia baik
sebagai
tanda-tandanya
efek
samping
maupun
cara
mengatasinya.
4.4 Saran
a.
Disarankan pada pasien agar banyak mengkonsumsi makanan yang rendah karbohidrat, lemak terutama rendah protein mengingat pasien juga selain menderita DM, pasien juga menderita CKD st.III sehingga diet rendah protein sangat perlu diperhatikan guna tetap menjaga fungsi ginjal bekerja
43
dengan baik. Selain itu konsumsi garam juga sebaiknya dikurangi karena pasien juga menderita hypertension grade I. b.
Menyarankan pada pasien agar tidak terlalu memikirkan penyakitnya serta berusaha untuk relaksasi dan rekreasi minimal seminggu sekali.
c.
Menjelaskan pada pasien bahwa kunci keberhasilan dari pengobatan diabetes adalah dalam pengaturan pola hidup dimana didalamnya termasuk juga pola makan pasien, sehingga pasien mau mengontrol pola makannya.
e.
Menjelaskan kepada pasien akan komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit DM. Salah satu komplikasi tersering dari penyakit diabetes adalah kaki diabetes, dimana sering kali terdapat luka pada kaki pasien yang sering tidak disadari dan lama kelamaan menjadi ulkus. Sehingga penting bagi pasien dalam memperhatikan perawatan kakinya.
e.
Memberikan penjelasan pentingnya berolahraga pada pasien diabetes. penderita tetap dapat bersemangat dalam berolahraga yang telah dijalaninya
selama ini
dengan melakukan
jalan
santai seputaran
lingkungan rumah pasien. Diingatkan pada penderita agar melakukan olahraga setelah makan menghindari kemungkinan adanya hipoglikemia. f.
Kontrol ke puskesmas terdekat secara reguler dan teratur, dan selalu terbuka serta rajin melaporkan perkembangan penyakitnya kepada dokter. Catat hasil pemeriksaan gula darah puasa maupun sewaktu yang rutin dilakukan di Puskesmas dalam sebuah catatan kecil untuk dapat mengetahui kendali glikemik pasien.
h.
Banyak berdoa, melakukan ibadah, serta lebih mendekatkan diri kepada Tuhan untuk menciptakan kedamaian hati dan ketenangan pikiran pada penderita.
