DIABETES MELITUS GESTASIONAL Diabetes melitus gestasional (gestasional diabetes mellitus [GDM]) didefinisikan sebagai “intoleransi karbohidrat dengan berbagai tingkat keparahan, yang awalnya atau pertama kali dikenali selama masa hamil saat ini” (ADA,1990). Walaupun GDM umumnya hilang pada akhir kehamilan, ada kemungkinan besar GDM terjadi lagi pada kehamilan berikutnya (Jovanovic-Peterson, Peterson 1992;Philipson, Super, 1989). GDM dialami oleh sekitar 2% sampai 6% seluruh wanita hamil dan bertanggung jawab terhadap 90% kasus diabetes selama masa hamil (Radak, 1991;Shidiq,1989). Faktor-faktor resiko klasik diabetes gastional mencakup obesitas, riwayat diabetes, dan makrosomia keluarga, dan riwayat obstetri yang buruk sebelumnya (Jovanovic-Peterson, Peterson 1992). Perkiraan prevalensi etnik bervariasi walaupun orang Asia, Hispanik, dan Afrika-Amerika tampaknya memiliki resiko lebih besar (Berkowitz,1992;Dooley, dkk.,1991;Hollingsworth, Vaucher, Yamamoto,1991). Diagnosa GDM biasanya ditegakkan pada pertengahan semester kedua masa hamil. Seiring dengan peningkatan kebutuhan nutrisi janin selama trimester ketiga dan trimestr kedua tahap lanjut, asupan nutrisi maternal juga meningkatkan kadar glukosa darah. Pada saat yang sama resistensi insulin juga meningkatkan akibat efek insulin pada hormon plasenta, kortisol, dan insulinase. Akibatnya, kebutuhan insulin maternal meningkat tiga kali lipat. Sebagian besar wanita hamil mampu meningktakan produksi imsulin untuk mengompensasi resistensi insulin dan mempertahankan normoglikemia. Apabila pankreas tidak mampu memproduksi insulin yang cukup atau jika insulin tidak digunakan dengan efektif, GDM dapat terjadi (Dickinson, Palmer,1990). Beberapa wanita dengan GDM memperlihatkan gejala-gejala klasik diabetes-rasa haus, rasa lapar, urinasi, dan kelemahan yang berlebihan. Namun, karena sekitar 70% GDM terjadi dalam bentuk asimptomatik, skrining universal pada semua wanita hamil sangat perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan menetapkan terapi. America Diabetes Association (ADA) merekomendasikan supaya semua wanita yang belum diidentifikasi mengalami kerusakan toleransi glukosa sebelum minggu ke-24 menjalani skrining GDM antara minggu ke-24 sampai minggu ke-28 gestasi (ADA,1990). Skrinning ini dilakukan melalui pemberian 50 gram asupan glukosa oral tanpa memperhatikan makanan sebelumnya atau waktu saat itu diikiuti dengan penentuan glukosa plasma satu jam kemudian. Kadar glukosa 140 mg/dl atau lebih diamggap positif dan harus diikuti dengan tes toleransi glukosa oral tiga-jam (GTT). GTT tiga-jam dilakukan setelah puasa selama satu malam dan (sekurang-kurangnya 150 gram karbohidrat) dan setelah aktivitas fisik. Asupan glukosa 110 gram diberikan, diikuti dengan pengukuran glukosa 100 gram diberikan, diikuti dengan pengukuran glukosa plasma setelah satu, dua, tiga-jam. Tes tersebut dianggap positif jika dua atau lebih nilai berikut terpenuhi atau bahkan dilewati (ADA, 1985;1990): Puasa
105 mg/dl
Satu jam
190 mg/dl
Dua jam
165 mg/dl
Tiga jam
145 mg/dl
Apabila hanya satu nilai meningkat, GTT tiga-jam (100 gram) siulangi pada usia gestasi 32 minggu. GTT ulang dianjurkan pada usia gestasi 32 sampai 34 minggu pada wanita yang
terbukti positif pada tes 50 gram glukosa, tetapi memperlihatkan GTT normal dan tidak ada faktor-faktor risiko yang signifikat (Howard,1992). Riwayat Kasus Linda James adalah seorang penderita diabetes tergantung-insulin berusia 27 tahun dengan usia gestasi empat minggu. Kunjungan ini merupakan kunjungannya yang pertama. Linda sedang mengalami kehamilan kedua. Kehamilan pertamanya diterminasi melalui aborsi spontan pada usia enam minggu. Karena takut kehamilan kali ini akan berakhir dengan suatu keguguran, ia merasa cemas untuk memulai perawatan prenatal dan mengungkapkan keinginannya untuk mempelajari semua hal yang dapat ia pelajari tentang diabetes dan kehamilan sehingga ia dapat menjaga dirinya dan bayinya yang belum lahir. Diagnosa IDDM pada usia 17 tahun, Linda telah menjalani program injeksi insulin kerjaintermediat setiap hari. Selama bertahun-tahun ia telah mempertahankan kontrol glikemia yang baik, tetapi ia melaporkan bahwa akhir-akhir ini kadar glukosa darahnya terbatas pada kadar hipoglikemia. Linda memantau kadar glukosa darahnya dengan meteran pengukur dan mampu mendemonstrasikan teknik yang benar dalam melakukan hal tersebut. Program dietnya sebelum dia hamil adalah diet ADA 2000 kalori. Karena nausea, ia mengalami kesulitan untuk mempertahankan asupan dalam jumlah tersebut sejak hamil.
Diagnosa Keperawatan : Defisit pengetahuan yang berhubungan dengan diabetes, penatalaksanaan diabetes, dan efek potensial diabetes pada wanita hamil dan janin. Hasil akhir yang diharapkan : -
Linda akan memverbalisasi pemahamannya tentang diabetes, penatalaksanaanya, dan komplikasi potensial yang dapat timbul selama hamil. Linda akan mematuhi rencana perawatan. Linda dan janinnya tidak akan mengalami komplikasi atau, jika terjadi komplikasi, komplikasi akan minimal.
Implementasi - Mengkaji pengetahuan Linda tentang kehamilan diabetik dan pemahamannya tentang rencana terapi. - Meninjau kembali patofisiologi diabetes. - Menjelaskan efek diabetes pada kehamilan dan efek kehamilan pada diabetes. - Menjelaskan akibat potensial diabetes pada ibu dan janin. - Mendiskusikan penatalaksanaan kehamilan diabetik. - Menekankan pentingnya tingkat kepatuhan yang ketat terhadap rencana perawatan dan perlunya perawatan prenatal yang teratur. - Mendorong Linda untuk mengajukan pertanyaan. - Mengklarifikasi kesalahan konsepsi. - Mambantu Linda menyusun pertanyaan yang akan diajukan kepada tenaga perawatan kesehatan primer. - Meminta Linda untuk mengulani (memparafrasekan) informasi untuk memvalidasi pemahamannya. Rasional
-
Pemahaman yang adekuat tentang kehamilan diabetik, penatalaksanaanya, dan akibat potensial akan meningkatkan kepatuhan terhadap rencana perawatan. Pemahaman juga membantu mengurangi rasa takut dan cemas.
Evaluasi -
Linda memverbalisasi pemahaman tentang kehamilan diabetik, penatalaksanaannya, dan akibat potensial pada dirinya dan janinnya. Linda mematuhi rencana perawatan.
Diagnosa Keperawatan : Ketakutan/ansietas yang berhubungan dengan ancaman terhadap kesejahteraan inu dan janin. Hasil akhir yang diharapkan -
Linda akan mengidentifikasi sumber rrasa takut dan cemasnya. Linda akan mengungkapkan kekhawatiran dan perasaan tentang diabetes dan akibat potensial pada dirinya dan janinnya. Linda akan mengungkapkan bahwa ia merasa bahwa rasa takut dan cemasnya berkurang.
Implementasi -
Meningkatkan suatu hubungan yang terbuka dan saling percaya dengan Linda. Menyediakan ruangan khusus saat berbincang-bincang dengan Linda. Mengkaji perasaan Linda tentang kehamilan diabetik yang dialaminya. Memperlihatkan sikap menerima rasa takut dan rasa cemas Linda Mendorong Linda untuk membedakan antara ancaman yang nyata dan ancaman yang hanya dibayangkan terhadap kesejahteraan pribadi dan janin. Meninjau kembali bahaya potensial akibat diabetes terhadap Linda dan janinnya. Mendorong Linda untuk berbagi kekhawatiran dengan tenaga perawatan kesehatan primer.
Rasional -
Dengan memverbalisasi rasa takut dan kekhawatirannya, Linda akan membantu dalam mengatasi perasaan-perasaan tersebut. Adalah penting untuk mengurangi rasa takut dan cemas karena perasaan-perasaan tersebut mengganggu kemampuan wanita dalam mengembangkan koping dan tersebut dan perasaan-perasaan tersebut merupakan sumber stres yang dapat menimbulkan komplikasi diabetes, seperti hiperglikemia.
Evaluasi -
Linda mengidentifikasi bahwa ia merasa takut kehamilannya kali ini akan berakhir dengan keguguran atau bayinya mengalami malformasi atau retardasi mental. Perawat menyadari rasa takut Linda dan memberi Linda informasi faktual bahwa masalah-masalah ini dapat saja terjadi. Linda menyatakan bahwa rasa takutnya berkurang setelah mendiskusikan masalahmasalah ini dengan perawat. Linda menulis daftar pertanyaan yang terkait dengan resiko pada janin untuk diajukan ke dokter.
Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan pemberian insulin yang tidak benar. Hasil akhir yang diharapkan -
-
Linda akan memverbalisasi pemahaman tentang kebutuhan insulin dan terapi insulin selama masa hamil, termasuk tujuan, efek samping, jadwal pemberian, pentingnya pemberian, pentingnya pemberian insulin sesuai program yang telah ditetapkan. Linda akan mendemonstrasikan teknik untuk mengisap dan campur insulin dengan benar. Linda akan menjelaskan metode penyimpanan insulin yang benar. Linda akan mendemonstrasikan teknik pemberian insulin yang benar. Linda dan janin tidak akan menderita cedera akibat pemberian insulin yang tidak benar.
Implementasi -
Mengkaji pemahaman Linda tentang kebutuhan insulin selama masa hamil dan pemberian/dosis insulin. Menjelaskan tentang efek insulin pada tubuh dan tujuan terapi insulin juga efek samping yang mungkin timbul. Menjelaskan kebutuhan insulin yang berubah selama masa hamil. Maninjau kembali kerja puncak insulin dan tada-tanda hipoglikemia. Menekankan pentingnya program yang diberikan Menekankan pentingnya pemberian dosis insulin yang benar dengan menggunakan spuit yang sesuai. Mendiskusikan penyimpangan insulin Menjelaskan teknik mencampur insulin dalam spuit yang sama. Mendemontrasikan pengisapan dan pemberian insulin yang benar. Mendiskusikan rotasi tempat dan mengidentifikasikan tempat-tempat yang dapat digunakan. Menjelaskan cara menyesuaikan dosisi insulin berdasarkan kadar glukosa dalam darah yang dipantau secara mandiri. Memantau teknik Linda dalam melakukan pemberian insulin secara mandiri sampai ia memperlihatkan teknik yang benar dan memahami teknik tersebut.
Rasional -
Pemahaman yang adekuat tentang insulin, tujuan pemberian, dan efeknya pada tubuh sangat penting untuk pelaksanaan diabetes yang benar. Pemberian insulin dengan dosis yang benar akan meminimalkan komlikasi, misalnya hipoglikemia.
Evaluasi -
-
Linda memverbalisasi pemahaman dasar tentang terapi insulin, tetapi ia tidak mengetahui perubahan kebutuhan insulin pada masa hamil. Walaupun ia telah melakukan pemberian insulin dengan mandiri karena diabetesnya didiagnosis sejak lama, ia tidak berpengalaman mencampur insulin di dalam spuit yang sama. Linda menggunakan teknik pengisapan dan pemberian insulin, tetapi mengakui bahwa ia tidak konsisten dengan merotasi tempat penyuntikkan.
-
Setelah penyuluhan diberikan dengan lengkap, Linda memverbalisasi pemahamannya tentang informasi yang diberikan dan menyatakan bahwa ia merasa nyaman dengan terapi insulin yang diperoleh selama masa ia hamil.
Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi cedera berhubungan dengan hiperglikemia dan hipoglikemia. Hasil akhir yang diharapkan -
Linda akan memverbalisasi pemahaman tentang hipoglikemia dan hiperglikemia, termasuk sebab-sebab, gejala, terapi, dan cara pencegahannya. Linda akan mengidentifikasi konsekuensi potensial dan hiperglikemia pada dirinya dan janinnya dan akan mengambil tindakan yang tepat. Linda dan suaminya akan segera mengenali tanda dan gejala hiperglikemia dan hipoglikemia dan melakukan tindakan yang diperlukan. Episode hiperglikemia dan hipoglikemia akan dicegah atau diminimalkan.
Implimentasi -
Menkaji pengetahuan Linda tentang hiperglikemia dan hipoglikemia Mengkaji pengetahuan suami Linda dan melibatkannya dalam sesi pengajaran. Menjelaskan seba-sebab, gejala, terapi,. dan cara pencegahan hiperglikemia serta hipoglikemia. Menekankan pentingnya menelpon petugas perawatan kesehatan saat tanda dan gejala timbul. Menekankan pentingnya menelpon petugas perawatan kesehatan saat tanda dan gejala timbul. Menekankan pentingnya membawa insulin dan spuit, juga gula kerja-cepat saat berpergian jauh dari rumah. Memberikan informasi tentang Waspada-Medis (Medic-Alert) dan mendorong Linda untuk menggunakan gelang atau kalung waspada-Medis. Mendiskusikan hubungan latihan fisik dan diet dan efek kedua hal itu pada stres.
Rasional - Hiperglikemia dan hipoglikemia mengganggu kesejahteraan ibu dan janin harus dicegah. Evaluasi -
-
Linda dan suaminya memiliki pemahaman dasar tentang hiperglikemia dan hipoglikemia, tetapi meminta perawat mengulas kembali informasi terkait untuk memastikan bahwa pemahaman mereka benar. Pada akhir sesi pengajaran, Linda dan suaminya menyatakan bahwa mereka memahami informasi yang diberikan. Linda membawa insulin dan gula-gula saat berpergian jauh dari rumah. Linda merencanakan untuk memperoleh gelang Waspada-Medis. Pada diabetes pragestasi, kunci untuk mencapai hasil akgir kehamilan yang positif untuk ibu dan janinnya ialah mengontrol status glikemia dengan ketat, yang diterapkan sesegera mungkin selam gestasi. Wanita yang mengalami diabetes gastisionalberesiko mengalami preeklamsia dan melahirkan secara sesaria (Jacobson, Cousin, 1989). Morbiditas dan mortalitas meningkatkan di antara wanita diabetik gestasional, yang
memiliki riwayat lahir-mati (still-birth) sebelumnya, yakni mereka yang mengalami preeklampsia dan mereka yang didiagnosa GDM pada tahap lanjut kehamilan. Bayi dari wanita diabetik gestasional beresiko mengalami makrosomia, hipoglikemia, neonatus, hipokalsimea, polisitemia, dan hiperbilirubinemia (ADA,1990). Penatalaksanaan Perawatan Diabetik Gestasional Dalam merawat wanita yang menderita GDM, peran perawat pada hakikatnya sama dengan peran perawat dalam merawat wanita yang didiagnosis diabetes pragestasi. Ada satu perbedaan yang jelas, yakni para perawat yang terlibat dalam pemberian asuhan keperawatan di setting manapun dapat berperan dalam mengidentifikasi wanita yang mengalami GDM. PENGKAJIAN Pada periode parental dini dibutuhkan pengkajian riwayat yang menyeluruh untuk mengidentifikasi setiap faktor resiko yang dapat mempredisposisi wanita hamil untuk mengalami GDM. Seorang wanita yang memiliki faktor resiko GDM diwaspadai terhadap kemungkinan mengalami diabetes selama masa hamil dan diajar untuk melaporkan setiap gejala yang yang menunjukkan awitan gela GDM (peningkatan rasa haus, rasa lapar, atau urinasi; kelemahan). Wanita diinstrusikan untuk menjalani skrinning untuk mendeteksi GDM. Pada awal wawancara prenatal dan selama kunjungan berikutnya, pengkajian fisik dan/atau stres emosional perlu dilakukan karena stres faktor yang diketahui mempresipitasi diabetes pada individu yang rentan terhadap penyakit tersebut. Diagnosis GDM sering membuat wanita hamil dan keluarganya mengalami krisis. Secara tiba-tiba, kehamilan dilabel resiko tinggi. Hal ini menimbulkan rasa takut dan cemas yang berhubungan dengan kesejahteraan ibu dan janinnya. Sementara wanita diabetik pragestasi biasanya terbiasa melakukan keterampilan perawatan-diri yang dibutuhkan. Wanita yang mengalami GDM dan membutuhkan injeksi insulin membutuhkan dukungan tambahan saat mereka mempelajari teknik pemberian insulin secara mandiri (Keohane,Lacey,1991). Pengkajian sistem pendukung yang dimiliki wanita merupakan bagian dari rencana perawatan. Reaksi keluarga terhadap diagnosis dan program terapi yang dibutuhkan mempengaruhi respons emosional wanita terhadap rencana perawatan. Sumber-sumber stres fisik dan psikososial diidentifikasi dengan rekomendasi bahwa stres harus dihindari untuk mencegah komplikasi, misalnya hiperglikemia (Ruggiero, dkk.,1990). Diagnosa Keperawatan Berdasarkan data pengkajian dan respon individual terhadap GDM, diagnosa keperawatan diidentifikasikan. Diagnosis yang dapat ditegakkan untuk wanita diabetik Hasil Akhir Yang Diharapkan Hasil yang diharapkan diformulasikan berdasarkan diagnosa keperawatan yang diidentifikasikan dan rencana perawatan medis yang ditetapkan. Wanita hamil dan para pendukungnya dilibatkan dalam perawatan untuk mencapai tujuan yang mutual. Secara umum, hasil akhir yang diharapkan dalam penanganan GDM sama denganhasil akhir yang diharapkan dalam penanganan diabetes pragestasi. Perbedaan utamanya ialah bahwa kerangka waktu untuk merencanakan asuhan keperawatan untuk GDM
diperpendek karena diagnosis tersebutt biasanya ditegakkan pada tahap lanjut kehamilan. Perencanaan dan implementasi sesegera mungkin setelah diagnosis ditegakkan. Perawatan Kolaboratif Antepartum Setelah diagnosis GDM ditegakkan, terapi segera dimulai. Hal ini membuat wanita dan keluarganya mempunyai hanya sedikit waktu atau tidak ada waktu sama sekali untuk menyesuaikan diri dengan diagnosis sebelum kemudian mereka harus mematuhi rencana terapi. Hal ini bertolak belakang dengan wanita diabetik pragestasi, yang mungkin memiliki waktu sampai bertahun-tahun untuk mempelajari penyakit tersebut dan beradaptasi terhadap modifikasi diet, pemantauan glukosa, dan pemberian insulin. Pada setiap tahap terapi, perawat, dan tenaga kepada wanita dan keluarganya, memberikan penjelasan yang komperhensif dan terinci untuk memastikan pemahaman, partisipasi, dan kepatuhan mereka dengan melakukan intervensi yang dibutuhkan. Komplikasi potensial akibat ketidakpatuhan didiskusikan sambil menguatkan perlunya mempertahankan statusnormoglikemia selama sepanjang sisa masa hamil. Akan menenangkan wanita dan keluarganya, jika mereka mengetahui bahwa kondisi diabetik seara khas akan hilang saat kehamilan berakhir. Modifikasi diet merupakan terapi utama dalam penanganan GDM. Ada dua tujuan utama dalam terapi diet : mempertahankan kadar glukosa darah normal (normoglikemia) dan meningkatkan berat bdan yang sesuai dengan masa selama hamill. Konseling nutrisi, yang diberikan oleh ahli diet diberikan oleh ahli diet terdaftar, diberikan sesegera mungkin, yakni setelah diagnosisi ditegakkan. Program diet diberikan secara individual sesuai kebutuhan wanita dan program tenaga perawatan kesehatan. Program diet GDM yang lazim diberikan meliputi pemberian 2000 sampai 2200 kalori per hari, yang dikonsumsi dalam tiga kali makan atau tiga sampai empat kali camilan, upaya mereduksi asupan lemak, menghindari karbohidrat sederhana, dan meningkatkan asupan diet serat yang mudah larut dan karbohidrat kompleks. Wanita hamil diharapkan memperoleh peningktana berat badan 12
