Referat
Diabetes Melitus pada Anak Pembimbing : dr. Fajar Hendra, dr. He ndra, Sp.A
Disusun Oleh: Arina Aftritia Izzati Devi urni!anti "ingsih Ahmad Haerul #mam $elissa Arinie %aharj&
5/26/15
'PA"I('%AA" )I"I $AD*A FA#)(AS 'DO('%A" #"I+'%SI(AS IS)A$ $A)A" 1 %S#D $A%DI -A)#* -A)#*O O O(A O(A )I(A% ) I(A%
LATAR BELAKANG
Diabetes melitus (DM) kelompok penyakit metabolik hipergli3emia yan disebabkan ole! 3r&ni3 anuan dari sekresi insulin" aksi insulin" atau keduanya#
› ›
DM tipe$% DM tipe$&
anak de'asa
LATAR BELAKANG
Diabetes melitus (DM) kelompok penyakit metabolik hipergli3emia yan disebabkan ole! 3r&ni3 anuan dari sekresi insulin" aksi insulin" atau keduanya#
› ›
DM tipe$% DM tipe$&
anak de'asa
DE0,N,-,
Diabetes militus adala! keadaan !iperlikemia kronik# 1iperlikemia ini dapat disebabkan ole! beberapa keadaan" diantaranya adala! anuan sekresi !ormon insulin" anuan aksi atau ker2a dari !ormon insulin atau anuan kedua$ duanya
,nsiden di ,ndonesia sampai saat ini belum diketa!ui Namun dari data reistrasi nasional untuk penyakit DM pada anak dari 3KK Endokrinoloi Anak ++ ,DA," ter2adi peninkatan dari 2umla! sekitar &//$an anak denan DM pada ta!un &//4 men2adi sekitar 4/$an pasien pada ta!un &/%%
ET,5L5G,
DM tipe % ter2adi disebabkan ole! karena kerusakan sel B$pankreas Kerusakan yan ter2adi dapat disebabkan ole! proses autoimun maupun idiopatik +ada DM tipe % sekresi insulin berkuran atau ter!enti
KLA-,0,KA-, DM BERDA-ARKAN ET,5L5G, ,#
DM tipe$% (destruksi sel$B)
,,# ,,,#
DM tipe$& DM Tipe lain
,6#
,mmune mediated ,diopatik
Defek enetik funsi pankreas sel B Defek enetik pada ker2a insulin Kelainan eksokrin pankrea Terinduksi obat dan kimia Ganuan endokrin
Diabetes estasional
+AT50,-,5L5G, DM T,+E$% Kerentanan pola HLA
Faktor pemicu (infeksi virus, toksin, dan paparan dini susu sapi) Memicu mekanisme sel T
Kompensasi tubu" melakui glikegenolisis dan glukoneogenesis
Hiperglikemi postprandial
#lukosa dara" tidak masuk sel
Hiperglikemi puasa
! proses katabolisme &ieresis osmotic ' glukosuria
Mengakibatkan kerusakan sel β pankreas
Memperberat ! glikogenolisis, glukoneogenesis, lipolisis, dan ketogenesis
$ Hormone stress epinefrin, kortisol, glucagon, dan "ormone pertumbu"an
insulin postprandial (insulinopenia)
Hipersekresi "ormone stress$
! "ilangna elektrolit, kalori, dan cairan
%tress fisiologis
D,AGN5-A
DM tipe$% biasa mun8ul sekitar usia * bulan !ina de'asa" sedankan DM tipe$& biasa mun8ul pada masa pubertas atau usia yan lebi! tua#
%I('%IA DIA"OSA Dianosis DM dapat diteakkan apabila memenu!i sala! satu kriteria sebaai berikut9&": 4 5,0 mm&l6) 74 1. adar glu3&sa darah puasa 1/8mg6d)9. +uasa adala! tanpa asupan kalori minimal selama 4 2am# &# Ditemukannya e2ala klinis p&liuria, p&lidipsi, p&lifagi, berat badan menurun, dan 3adar glu3&sa darah sea3tu ; /00 mg6d) (%%"% mmolL) ;# +ada penderita yan asimptomatis ditemukan 3adar glu3&sa darah sea3tu ; /00 mg6d) atau 3adar glu3&sa darah puasa lebih tinggi dari n&rmal dengan tes t&leransi glu3&sa !ang terganggu pada lebih dari satu 3ali pemeri3saan #
(es (&leransi lu3&sa
,ndikasi TTG pada anak adala! 9 Kasus$ kasus yan meraukan yaitu ditemukan e2ala klinis yan k!as untuk DM" namun pemeriksaan kadar lukosa dara! tidak meyakinkan# %"&
+ENATALAK-ANAAN DM T,+E$ % Sasaran (ujuan 3husus %# Bebas dari e2ala penyakit %# Tumbu! kemban optimal &# Dapat menikmati ke!idupan &# +erkembanan emosional sosial normal ;# Ter!indar dari komplikasi ;# Kontrol metabolik yan baik tanpa menimbulkan !ipolikemia :# 1ari absensi sekola! renda! dan aktif berpartisipasi dalam keiatan sekola! # +asien tidak memanipulasi penyakit *# +ada saatnya mampu mandiri menelola penyakitnya#
Aitan 7jam9 /"% = /";
Pun=a3 3erja 7jam9 %=;
)ama 3erja 7jam9 ;=
/" = %
&$:
=4
%=& &=: ;=:
: = %/ : $ %& * $ %
4 = %* %& $ &: %4 = &:
Glarine Detemir Ker2a pan2an
&=: %=&
Tidak ada * $ %&
&:? &/ $ &:
3ltralente type ,nsulin 8ampuran
:=4
%& $ &:
&/ $ ;/
/"
% $ %&
%* $ &:
/"
% = %&
%* $ &:
Ker2a 8epat (rapid a8tin) (aspart" lulisine" dan lispro) Ker2a pendek (reularsoluble) Ker2a menena! -emilente N+1 ,>- lente type
,nsulin
,nsulin basal
@epat$ menena! +endek$ menena!
IZS= insulin zinc suspension; NPH= neutral protamine Hagedorn insulin. ? Lama ker2a
,nsulin Ker2a @epat Efektif diunakan saat9 +ada saat snack sore Akan menurunkan kadar lukosa dara! yan biasa ter2adi saat sebelum makan malam pada penuna reimen & kali se!ari yan dikombinasi denan insulin ker2a menena!# -etela! makan 3ntuk menurunkan kadar lukosa dara! post prandial pada anak pra$pubertas denan kebiasaan makan yan sulit diramalkan (bayi" balita" dan anak prasekola!)# +ada penunaan CSII (continuous subcutaneous insulin infusion atau pompa insulin. 1iperlikemia dan ketosis saat sakit#
,nsulin Ker2a @epat
+rol farmakokinetik insulin ker2a 8epat (rapid acting)# Terli!at lama ker2a relatif ;$ 2am" denan a'itan ker2a yan 8epat $% menit" dan pun8ak ker2a ;/$
,nsulin Ker2a +endek
Dikenal sebaai insulin reuler Biasanya untuk diunakan untuk menatasi keadaan akut seperti ketoasidosis" penderita baru" dan tindakan beda! Kadan$kadan 2ua diunakan sebaai penobatan bolus (%$&/ menit) sebelum makan DM tipe$% yan berusia balita sebaiknya menunakan insulin 2enis ini untuk men!indari efek !ipolikemia akibat pola !idup dan pola makan yan serinkali tidak teratur#
,nsulin Ker2a +endek
+rol farmakokinetik insulin ker2a pendek (s!ort acting)# Terli!at lama ker2a relatif $4 2am" denan a'itan ker2a ;/ = */ menit" dan pun8ak ker2a &$: 2am#
,nsulin Ker2a Menena!
-erin diunakan untuk penderita yan tela! memiliki pola !idup yan lebi! teratur untuk men!indari episode !ipolikemia# Dua sediaan insulin ker2a menena! yan saat ini tersedia adala!9 ›
,sop!ane atau insulin N+1 (Neutral Protamine Hagedorn) palin serin diunakan pada anak# ,nsulin Cr"stalline zinc#acetate (insulin lente)#
›
,nsulin Ker2a Menena!
+ro l farmakokinetik insulin ker2a menena! ( intermediate acting)# Terli!at lama ker2a relatif %& $&: 2am" denan a'itan ker2a &$: 2am" dan pun8ak ker2a :$%& 2am#
,nsulin Ker2a +an2an
,nsulin ker2a pan2an tradisional (3ltralenteTM) mempunyai masa ker2a lebi! dari &: 2am" se!ina dapat diunakan dalam reimen basal bolus#
+ro l farmakokinetik insulin ker2a pan2an (long acting# Terli!at lama ker2a relatif &/$;/ 2am" denan a'itan ker2a :$4 2am" dan pun8ak ker2a %&$&: 2am#
,nsulin Ker2a @ampuran
Terdiri dari kombinasi insulin ker2a 8epat dan menena!" atau ker2a pendek dan menena!# Banyak bermanfaat pada kasus$kasus sebaai berikut9 o +enderita muda denan pendidikan oran tua yan renda!# o +enderita denan masala! psikososial indiidu maupun pada keluaranya# o +ara rema2a yan tidak senan denan per!itunan dosis insulin 8ampuran yan rumit# o +enderita yan menunakan insulin denan rasio yan stabil#
,nsulin Ker2a @ampuran
,nsulin Basal Analo
Merupakan insulin 2enis baru yan mempunyai ker2a pan2an sampai denan &: 2am# Tidak direkomendasikan untuk anak$anak di ba'a! usia * ta!un# ,nsulin larine serta detemir tidak dapat di8ampur denan insulin 2enis lainnya# Glarine dan detemir dapat menurunkan kadar lukosa dara! puasa denan lebi! baik pada kelompok usia $%* ta!un" namun se8ara keseluru!an tidak memperbaiki kadar 1bA%8 se8ara bermakna#
,nsulin Basal Analo
+ro l farmakokinetik insulin basal# Tampak ba!'a larine dan detemir relatif tidak mempunyai kadar pun8ak denan lama ker2a &: 2am#
Split>$i? %egimen
Inje3si 1 3ali sehari 9 -erin sekali tidak sesuai diunakan pada penderita DM tipe$% anak maupun rema2a# Namun dapat diberikan untuk sementara pada saat fase remisi# Reimen insulin yan dapat diunakan adala! insulin ker2a menena! atau kombinasi ker2a 8epatpendek denan insulin ker2a menena!# Inje3si / 3ali sehari 9 Diunakan 8ampuran insulin ker2a 8epatpendek dan ker2a menena! yan diberikan sebelum makan pai dan sebelum makan malam# biasa diunakan pada anak$anak yan lebi! muda# Inje3si @ 3ali sehari 9 8ampuran ker2a 8epatpendek denan ker2a menena! diberikan sebelum makan pai" insulin ker2a 8epatpendek diberikan sebelum makan sian atau sna8k sore" dan insulin ker2a menena! pada men2elan tidur malam !ari#
asal>b&lus regimen
Menunakan insulin ker2a 8epatpendek diberikan sebelum makan utama" denan insulin ker2a menena! diberikan pada pai dan malam !ari" atau denan insulin basal (larine" detemir) yan diberikan sekali se!ari (pai atau malam !ari)# Reimen ini biasa diunakan pada anak rema2a ataupun de'asa#
P&mpa Insulin
1anya bole! menunakan analo insulin ker2a 8epat yan diproram sebaai insulin basal sesuai kebutu!an penderita (biasanya :/$*/C dari dosis total insulin !arian)# +emantauan lukosa dara! se8ara mandiri di ruma! +emeriksaan 1bA%8 serum 'a2ib dilakukan ole! penderita setiap ; bulan
Pen!esuaian d&sis insulin
+ada fase !one"moon period" dosis insulin yan dibutu!kan sanat renda!" ba!kan pada beberapa kasus kontrol metabolik dapat di8apai tanpa pemberian insulin sama sekali# Dosis insulin pada fase ini perlu disesuaikan untuk men!indari seranan !ipolikemia# +ada masa rema2a" kebutu!an insulin meninkat karena beker2anya !ormon seks steroid" meninkatnya amplitudo dan frekuensi sekresi gro$t! !ormone" yan kesemuanya merupakan !ormon kontra insulin#
@ont
+ada saat sakit" dosis insulin perlu disesuaikan denan asupan makanan tetapi 2anan men!entikan pemberian insulin# +ada saat ter2adi peruba!an pola makan untuk 2anka tertentu misalnya pada bulan puasa" dosis insulin 2ua !arus disesuaikan !ina &; atau ;: dari insulin total !arian" serta distribusinya !arus disesuaikan denan porsi dosis sebelum buka puasa lebi! besar dari dosis sebelum makan sa!ur#
+edoman Dosis
-elama periode !one"moon% total dosis insulin !arian /" 3kBB!ari Anak sebelum pubertas (diluar periode !one"moon) dalam kisaran dosis /"7$ %"/ 3kBB!ari# -elama pubertas" kebutu!an akan meninkat di atas % 3 sampai denan & 3kBB!ari#
Area penyuntikan insulin
Edukasi
Lanka! yan tidak kala! pentin adala! edukasi baik untuk penderita maupun oran tuanya# Keluara perlu diedukasi tentan penyakitnya" patosioloi" apa yan bole! dan tidak bole! pada penderita DM" insulin (reimen" dosis" 8ara menyuntik" lokasi menyuntik serta efek sampin penyuntikan)" monitor ula dara! dan 2ua taret ula dara!#
+ronosis
DM tipe$% tidak dapat disembu!kan" tetapi kualitas !idup penderita dapat diperta!ankan seoptimal munkin denan kontrol metabolik yan baik#
Komplikasi akut Hip&gli3emia 1ipolikemia merupakan komplikasi akut terserin pada pasien DM tipe$%# -ebaai kesepakatan" pasien diabetes anak dian2urkan untuk memperta!ankan kadar lukosa dara! F 7/ mdL# % 1ipolikemia serin ter2adi pada9 %
+eruba!an reimen insulin (insulin ditamba!" makanan dikurani" dan ola!raa ditamba!) +ada anak ke8il 1bA%8 yan renda! Kadar ula dara! yan serin renda! Kuran peka ter!adap e2ala neuroenik .aktu tidur -etela! minum alko!ol (alko!ol menekan lukoneoenesis" menurunkan kepekaan ter!adap keadaan !ipolikemia dan meninkatkan sensititas ter!adap insulin)#
Dera2at 1ipolikemia Rinan
Ge2ala Klinis
Terapi
Ge2ala neuroenik rinan lapar" emetar" tremor" kerinat dinin" berdebar$debar" takikardia Ge2ala neurolikopenik rinan per!atian dan konitif menurun
Minuman atau makanan yan menandun ula misalnya sari bua!" sirup lemonade" susu manis" kue" permen#
Ge2ala neuroenik dan neurolikopenik sedan sakit kepala" nyeri perut" anuan perilaku" penli!atan kabur atau anda" binun" lemas" menantuk" sulit berbi8ara" takikardia" pupil dilatasi" pu8at" dan kerinat dinin#
-eperti pada !ipolikemia rinan tetapi dibutu!kan 2umla! karbo!idrat yan lebi! banyak yaitu %/$&/ ram diikuti makanan ke8il#
-edan
Berat
Neurolikopenia berat Bila 2au! dari pertolonan medik9 disorientasi berat" penurunan Bila tersedia lukaon " berikan kesadaran" ke2an in2eksi denan dosis /" m untu anak ta!un dan %"/ m untuk F ta!un Bila tidak ada" oleskan selai atau madu ke baian dalam mulut sambil seera memba'a pasien ke RDi R- berikan dekstrose intraena (/";$/" ramkBB) lalu infus dekstrose untuk memperta!ankan ula pada
•
•
•
Komplikasi akut et&asid&sis Diabeti3 7AD9 KAD sebaai akibat desiensi insulin adala! suatu keadaan darurat dan merupakan penyebab terserin kematian yan ber!ubunan denan diabetes pada anak# -ala! satu komplikasi terberat KAD adala! edema otak yan ter2adi sekitar /"$/"
&efisiensi insulin absolut ATA %tress, infeksi atau asupan insulin tidak adekuat
Pat&si&l&gi AD
Hormon counter-regulatory !glukagon !kortisol ↑ growth hormon !Katekolamin
! lipolisis
↓ pemakaian glukosa
! proteolisis ↓sintesis protein
! glikogenolisis
! substrat glukoneogenik
! FFA ke "epar
↑ #lukoneogenesis
! ketogenesis
Hiperglikemia
↓ buffer alkali
#lukosuria (diuresis osmotik)
Ke"ilangan cairan dan elektrolit
Asidosis
+enurunan intake cairan ! laktat
&e"idrasi
Fungsi gin*al
Hiperosmolaritas
Komplikasi 2anka pan2an %etin&pati Retinopati yan ditemukan pada anak denan DM tipe$% tidak berbeda denan oran de'asa yaitu berupa obstruksi pembulu! dara!" kelainan proresif mikroaskular di dalam retina" dan infark serabut saraf retina yan menakibatkan ber8ak pada retina# Gambaran k!as retinopati proliferatif adala! neoaskularisasi# +embulu! dara! ini bisa pe8a! menakibatkan perdara!an ke ruan itreus dan menyebabkan kebutaan# Ter2adinya kebutaan terantun dari lokasi dan luasnya neoaskularisasi# Beberapa teknik yan diunakan untuk mendeteksi adanya diabetes retinopati" adala! oftalmoskopi" aniora uoresensi" stereos8opi8 diital and 8olor lm$based fundal p!otorap!y# %"
Kontrol likemik yan optimal merupakan upaya pen8ea!an dini ter2adinya retinopati# +erbaikan 1bA%8 %C dapat menurunkan risiko komplikasi 2anka sebesar kira$kira &/$/C# Deteksi dini retinopati dapat dilakukan denan melakukan kontrol teratur ke dokter mata# -ebelum usia % ta!un kontrol dilakukan setiap & ta!un sedankan pada usia lebi! dari % ta!un dilakukan setiap ta!un# +asien yan terdianosis DM pada usia prapubertas" pemeriksaan mata dilakukan ta!un setela! dianosis# D@@T merekomendasikan untuk melakukan pemeriksaan mata tiap ; bulan untuk pasien denan kontrol metabolik buruk yan kronis# %"
Komplikasi 2anka pan2an "efr&pati Tanda a'al ter2adinya nefropati pada DM tipe$% adala! ditemukannya mikroalbuminuria# Mikroalbuminuria persisten merupakan ter2adinya nefropati diabetik dan meninkatnya risiko mortalitas kardioaskuler# %" Nefropati diabetik serin ber!ubunan denan adanya !ipertensi# Diperkirakan ;/$:/C nefropati pada DM tipe$% dapat berlan2ut men2adi aal in2al kronik# -epertia pasien DM akan menderita mikroalbuminuria persisten dalam kurun 'aktu %/$;/ ta!un setela! a'itan dianosis# +eninkatan tekanan dara! rinan yan dideteksi pada ambulatory monitorin selama &: 2am dapat diunakan sebaai parameter tanda a'al ter2adinya mikroalbuminuria#
+ada anak yan lebi! tua" albuminuria yan borderline (ekskresi albumin 7"&$&/ mmenit) merupakan faktor prediktor ba!'a dalam %$/ bulan kemudian akan berkemban men2adi mikroalbuminuria persisten# Mikroalbuminuria denan !ipertensi mempunyai pronosis lebi! buruk dibandinkan denan tanpa !ipertensi# Deteksi dini nefropati diabetik denan melakukan pemeriksaan mikroalbuminuria setiap ta!un se2ak memasuki usia rema2a ('alaupun tidak ada e2ala) disertai pemeriksaan tekanan dara! teratur pada setiap kun2unan# kontrol likemik yan di8apai denan terapi insulin disertai penunaan A@E in!ibitor dapat men8ea! atau memperlambat proresiitas mikroalbuminuria men2adi nefropati diabetik# %"
