BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Latar Belakang Belakang
Bronkiolitis merupakan suatu peradangan bronkiolus yang bersifat akut, menggambarkan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan pernafasan cepat, retra retraks ksii dind dindin ing g dada dada dan dan suar suaraa pern pernaf afasa asan n yang yang berb berbun uny yi. Peny Penyaki akitt ini ini merupakan merupakan penyakit penyakit saluran saluran pernafasan pernafasan bagian bagian bawah yang menggambar menggambarkan kan terjadinya obstruksi pada bronkiolus.
(1,2,3,4,5,6)
Bronkioliti Bronkiolitiss merupakan merupakan penyebab penyebab utama kunjungan kunjungan rumah sakit pada bayi dan anak-anak. Insidensi penyakit ini terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan dengan puncak kejadian pada usia kira-kira 6 bulan. Sering terjadi pada musim dingin dan awal musim semi (di negara-negara dengan 4 musim). Angka kesakitan tertinggi didapatkan pada tempat penitipan anak sekitar 95%. (1,3,5,6)
Bronkiolitis sering mengenai anak-anak usia dibawah 2 tahun. Anakanak yang berusia lebih tua dan dewasa bisa dikatakan tidak pernah ditemukan penyakit ini, karena mereka lebih tahan terhadap terjadinya edema pada bronkiolus, sehingga gambaran klinis suatu bronkiolitis tidak dijumpai, walaup walaupun un sebenar sebenarny nyaa saluran saluran nafas nafas kecil kecil pada pada paru paru bagian bagian bawah bawah terken terkenaa infeksi. (1,3) Bronkiolitis merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus. Penularan penyakit ini terjadi melalui kontak langsung dengan penderita ISPA. Penularan dalam keluarga ditemukan sangat tinggi (45%), umumnya pada keluarga yang mempunyai anak usia sekolah. (1)
1.2. Tuju Tujuan an Penulisan Penulisan
Tujuan Tujuan penuli penulisan san referat referat ini antara antara lain lain untuk untuk menget mengetahu ahuii defini definisi, si, etiologi, patologi, patofisiologi, gambaran klinis, diagnosis, diagnosis banding, terapi dan prognosis bronkiolitis.
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. 2.1. Defini Definisi si
Bronkiolitis merupakan suatu peradangan bronkiolus yang bersifat akut, menggambarkan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan pernafasan cepat, retra retraks ksii dind dindin ing g dada dada dan dan suar suaraa pern pernaf afasa asan n yang yang berb berbun uny yi. Peny Penyaki akitt ini ini merupakan merupakan penyakit penyakit saluran saluran pernafasan pernafasan bagian bagian bawah yang menggambar menggambarkan kan terjadinya obstruksi pada bronkiolus.
(1,2,3,4,5,6,9)
2.2. 2.2. Etiolo Etiologi gi
Penye Penyebab bab terseri tersering ng (50 - 90%) 90%) adalah adalah Respirat Respiratory ory Syncy Syncytial tial Virus Virus (RSV). Disamping itu dalam jumlah kecil disebabkan oleh virus para influenza, virus influenza, adenovirus, rhinovirus, mycoplasma pneumoniae (Eaton Agent). Inf Infeksi eksi
prim rimer
bakteri
seba ebagai
penyebab
bronkiolitis
akut
jara jaran ng
dilaporkan. (1,2,3,4,5,6,7)
2.3. Epidemiolog Epidemiologii
Bronkioliti Bronkiolitiss merupakan merupakan penyebab penyebab utama kunjungan kunjungan rumah sakit pada bayi dan anak-anak. Insidensi penyakit ini terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan dengan puncak kejadian pada usia kira-kira 6 bulan. Sering terjadi pada musim dingin dan awal musim semi (di negara-negara dengan 4 musim). Angka kesakitan tertinggi didapatkan pada tempat penitipan anak sekitar 95%. (1,3,5,6)
Sebanyak 11,4% anak berusia dibawah 1 tahun dan 6% anak berusia 1-2 tahun di AS pernah mengalami bronkiolitis. Penyakit ini menyebabkan 90.000 kasu kasuss pera perawat watan an di ruma rumah h sakit sakit dan dan meny menyeba ebabk bkan an 4500 4500 kema kemati tian an setia setiap p tahunnya. Bronkiolitis merupakan 17% dari semua kasus perawatan di RS pada bayi. Rata-rata insidens perawatan setahun pada anak berusia dibawah 1 tahun adalah 21,7 per 1000, dan semakin menurun seiring dengan pertambahan usia, yaitu 6,8 per 1000 pada usia 1-2 tahun. (9)
2
Angk Angkaa morb morbid idit itas as dan dan morta ortali lita tass
lebi lebih h ting tinggi gi di nega negara ra-n -neg egar araa
berkembang daripada di negara-negara maju. Hal ini mungkin disebabkan oleh rendahnya status gizi dan ekonomi, kurangnya tunjangan medis, serta kepadatan penduduk di negara berkembang. Angka mortalitas di negara berkembang pada anak-anak yang dirawat adalah 1-3%. (9)
2.4. 2.4. Patolo Patologi gi
Gambar Gambaran an awal awal abnorm abnormalit alitas as saluran saluran pernaf pernafasan asan bagian bagian bawah bawah pada pada bronkiolitis dijumpai : (1,2,4) a. Nekrosi Nekrosiss epitel epitel salura saluran n nafas nafas kecil kecil b. Inflamasi peribronkial c. Edem Edemaa salu saluran ran nafas nafas d. Penimbunan Penimbunan/akum /akumulasi ulasi mukus mukus dan eksudat eksudat liat di saluran saluran nafas Pada bronkiolus ditemukan obstruksi parsial atau total karena edema dan akumulasi akumulasi mukus dan eksudat liat. Di dinding bronkus dan bronkiolus bronkiolus terdapat infi infilt ltras rasii sel radan radang. g. Rada Radang ng juga juga diju dijump mpai ai peri peribr bron onki kial al dan dan di jarin jaringa gan n interstitial. Obstruksi parsial bronkiolus menimbulkan emfisema dan obstruksi total menimbulkan atelektasis. (4)
2.5. Patofisiologi
Invasi virus menyebabkan obstruksi bronkiolus akibat akumulasi mukus, debris seluler dan edema. Karena tahanan terhadap aliran udara didalam suatu tabung berbanding terbalik dengan pangkat 3 jari-jari tabung tersebut, maka penebalan kecil yang terjadi pada dinding bronkiolus pada bayi akan mengakibatkan pengaruh besar atas aliran udara. Tahanan udara pada lintasanlintasan udara kecil akan meningkat baik selama fase inspirasi maupun fase ekspiras ekspirasi. i. Tetapi Tetapi karena karena jari-jar jari-jarii suatu suatu saluran saluran nafas nafas akan akan mengec mengecil il selama selama ekspirasi, maka obstruksi katup bulat pernafasan akan mengakibatkan terjadinya pemerangkapan udara serta pergeseran udara yang berlebihan yang disebut mekan mekanism ismee klep klep.. Meka Mekani nism smee klep klep adal adalah ah terp terper eran angk gkap apny nyaa udara udara yang
3
menimbulkan overinflasi dada. Atelektasis dapat terjadi bila obstruksi menjadi lengkap dan udara yang terperangkap habis terserap. (3,5,6) Pertukaran udara yang terganggu menyebabkan ventilasi berkurang pada alveolus-alve alveolus-alveolus olus sehingga sehingga terjadi hipoksemia hipoksemia dan peningkata peningkatan n frekuensi frekuensi nafas sebagai kompensasi. Retensi karbondioksida (hiperkapnia) biasanya tidak terjadi kecuali pada penderita-penderita yang terserang hebat. Pada umumnya semakin tinggi tinggi kecepa kecepatan tan pernaf pernafasan asan,, maka maka semakin semakin rendah rendah tekana tekanan n oksige oksigen n arteri. arteri. Hiperk Hiperkapn apnia ia biasan biasanya ya tidak tidak dijump dijumpai ai hingga hingga kecepa kecepatan tan pernaf pernafasan asan melebi melebihi hi 60 x/menit yang kemudian meningkat sesuai dengan takipne yang terjadi. (3,5,9)
2.6. Manifest Manifestasi asi Klinis Klinis
Bronkiolitis akut biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas disertai dengan batuk, pilek untuk beberapa hari, biasanya tanpa disertai demam demam atau demam demam hanya hanya subfeb subfebril. ril. Kemudi Kemudian an dalam dalam beberap beberapaa hari hari gejala gejala terse tersebu butt maki makin n berk berkem emba bang ng deng dengan an dida didapa patk tkan an batu batuk k maki makin n meng menghe heba bat, t, freku frekuen ensi si nafas nafas meni mening ngkat kat (sesak (sesak nafa nafas), s), pern pernaf afasa asan n dang dangka kall dan dan cepat cepat,, pernafasan cuping hidung disertai retraksi interkostal dan suprasternal, rewel sampai gelisah, sianosis, sulit makan atau minum, mual-muntah jarang sekali didapa didapatka tkan n pada pada pender penderita ita.. Pada Pada pemerik pemeriksaan saan didapa didapatka tkan n mengi/ mengi/whe wheezin ezing, g, ekspirium memanjang, jika obstruksi hebat suara nafas nyaris tak terdengar, ronki ronki basah basah halus halus nyarin nyaring, g, kadang kadang-ka -kadan dang g terdeng terdengar ar pada pada akhir akhir atau atau awal ekspirasi. Pada perkusi didapatkan hipersonor, Ro foto thoraks menunjukkan hiperinflasi hiperinflasi paru, diameter diameter anteroposter anteroposterior ior membesar membesar pada fotolateral, fotolateral, dapat terlihat terlihat bercak konsolidasi konsolidasi tersebar tersebar yang disebabkan disebabkan atelektasis atelektasis atau radang. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan gambaran darah tepi dalam batas normal normal,, kimia kimia darah darah menunj menunjukk ukkan an gambara gambaran n asidos asidosis is respira respirator torik ik maupun maupun metabolik. Usapan nasofaring menunjukkan flora bakteri normal. (3,4,5,7,8,9)
2.7.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan dengan pertimbangan beberapa faktor yang lebih menitikberatkan pada manifestasi klinis dan pemeriksaan fisik, karena faktor
4
lain lainny nyaa hany hanyaa dite ditemu muka kan n bukt bukti-b i-buk ukti ti yang tida tidak k spesi spesifi fik, k, sepert sepertii pada pada pemeriksaan laboratorium dan radiologi. Manifestasi klinis harus didukung beberapa anamnesis yang memperkuat diagnosis penyakit ini terhadap penyakit lain yang serupa.
(1)
Beberapa hasil penelitian menyatakan, bahwa diagnosis bronkiolitis virus diperoleh dari : (1) 1. Gamb Gambara aran/ n/ge gejal jalaa kli klini niss 2. Usia an anak 3. Epid Epidem emii RSV RSV di masy masyara araka katt teru teruta tama ma di RS melalu melaluii petu petuga gass peraw perawat atan an sebagai sumber penularan pada bayi. Gejala klinis bronkiolitis harus dibedakan dengan asma yang kadangkadang kadang juga juga timbul timbul pada pada usia muda. Anak Anak dengan dengan asma asma akan akan memberi memberikan kan respons respons terhadap terhadap pengobatan pengobatan dengan dengan bronkodila bronkodilator, tor, sedangkan sedangkan anak dengan dengan bronkiolitis tidak. Bronkiolitis juga harus dibedakan dengan bronkopneumonia bronkopneumonia yang disertai emfisema obstruksi dan gagal jantung.
(4)
2.7.1. Anamnesis
Gejala awal berupa gejala infeksi saluran nafas atas akibat virus, seperti pilek ringan, batuk, dan demam. Satu hingga dua hari kemudian timbul batuk yang disertain disertain dengan dengan sesak napas. Selanjutnya Selanjutnya dapat ditemukan ditemukan wheezing, sianosis, merintih ( grunting grunting ), ), napas berbunyi, muntah setelah batuk, rewel, dan penurunan nafsu makan.(9)
2.7.2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada anak yang mengarah ke diagnosis bronkiolitis adalah adany adanyaa takipn takipnea, ea, takika takikardi rdi,, dan pening peningkat katan an suhu suhu di atas atas 38,5 38,5 oC. Selain itu, dapat juga ditemukan konjungtivitis ringan dan faringitis. (9) Obstr Obstruk uksi si salur saluran an nafa nafass bawa bawah h akib akibat at resp respon onss infla inflama masi si akut akut akan akan menimb menimbulk ulkan an gejala gejala ekspir ekspirasi asi memanja memanjang ng hingga hingga wheezing . Usaha-u Usaha-usah sahaa pernapasan yang dilakukan anak untuk mengatasi obstruksi akan menimbulkan nafas cuping hidung dan retraksi interkostal. Selain itu, dapat juga ditemukan
5
ronki dari pemeriksaan auskultasi paru. Sianosis dapat terjadi, dan bila gejala menghebat, dapat terjadi apnea, terutama pada bayi berusia <6 minggu. (9)
2.7.3. Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang
Pemerik Pemeriksaan saan darah darah rutin rutin kurang kurang bermak bermakna na karena karena jumlah jumlah leukos leukosit it biasany biasanyaa normal, demikian pula dengan elektrolit. Analisis gas darah (AGD) diperlukan untu untuk k anak anak deng dengan an sakit sakit bera berat, t, khus khusus usny nyaa yang yang memb membut utuh uhka kan n vent ventil ilato ator r mekanik.(9) Pada foto rontgen thoraks didapatkan gambaran hiperinflasi dan infiltrat ( patchy patchy infiltrates), infiltrates), tapi gambaran ini tidak spesifik dan dapat ditemukan pada asma, asma, pneu pneumo monia nia vira virall atau atau atip atipik ikal al,, dan dan aspi aspira rasi. si. Dapa Dapatt pula pula dite ditemu muka kan n gambar gambaran an atelekt atelektasi asis, s, terutam terutamaa pada pada saat konval konvalesen esenss akibat akibat sekret sekret pekat pekat bercampur sel-sel mati yang menyumbat, air trapping , diagfragma datar, dan peningkatan diameter antero-posterior. Untuk menemukan RSV dilakukan kultur virus, rapid rapid antige antigen n detecti detection on tests tests (direct (direct immuno immunoflu fluores oresenc encee assay assay dan ELISA), ELISA), atau polymerase chain reaction (PCR), dan pengukuran titer antibodi pada fase akut dan konvalenses.(9)
2.8.
Diagnosis Banding
Beberap Beberapaa penya penyakit kit dapat dapat merupa merupakan kan diagno diagnosis sis bandin banding g bronki bronkioli olitis. tis. Penyakit lain yang sering dikacaukan dengan bronkiolitis yaitu asma bronkhial. (1)
6
Beberapa diagnosis yang perlu dipertimbangkan antara lain :
(8)
1. Asm Asma Bro Bronk nkia iall a. Jarang ditemuk ditemukan an pada tahun pertama pertama kehidupan kehidupan,, tetapi sering terjadi terjadi setelah periode tersebut. b. Riwayat keluarga penderita asma bronkial. c. Serangan Serangan awal yang yang mendadak mendadak tanpa tanpa tanda infeksi infeksi sebelumn sebelumnya. ya. d. Sera Serang ngan an berul berulan ang. g. e. Ekspirasi Ekspirasi diperpanjang diperpanjang secara mencolok. mencolok. f. Eosin Eosinofi ofilia lia pada pada darah darah dan usapan usapan hidun hidung. g. g. Respon Respon terh terhada adap p obat obat anti asma. asma. Pada bronkiolitis akut hanya 5% yang mempunyai klinis yang berulang.
2. Bron Bronko kopn pneu eumo moni niaa a. Jarang dijumpai dijumpai pada pada bayi bayi sampai usia usia 6 bulan. bulan. b. Riwayat anamnesis, perjalanan penyakit tidak terlalu mendadak, demam, batuk tidak ngikil, nafsu makan/minum berkurang. c. Didapatkan Didapatkan sumber sumber penularan penularan ISPA ISPA disekitarn disekitarnya. ya. d. Sete Setelah lah 5-7 5-7 hari hari timb timbul ul sesak sesak nafa nafas, s, pern pernaf afasa asan n cupi cuping ng hidu hidung ng,, sianosis e. Pemerik Pemeriksaan saan fisik fisik ditem ditemuka ukan n: Perkusi : Suatu gambaran normal sampai redup relatif Auskultasi : Ada krepitasi atau ronki basah halus. f. Retraksi Retraksi dinding dinding dada (interkostal (interkostal dan dan suprastern suprasternal). al). g. Peme Pemeri riks ksaa aan n labo labora rato tori rium um : leko lekosi sito tosi siss dan dan HJL HJL (Hit (Hitun ung g Jeni Jeniss Lekosit) pergeseran ke kiri. h. Pemerik Pemeriksaan saan radiol radiologi ogi paru paru ditemu ditemukan kan sebaran sebaran infilt infiltrat rat diselu diseluruh ruh bagian paru kanan dan kiri.
2.9. Penatala Penatalaksana ksanaan an
Anak harus ditempatkan dalam ruangan dengan kelembaban udara yang tinggi, tinggi, sebaiknya sebaiknya dengan dengan uap dingin dingin (‘mist-tent’), (‘mist-tent’), tujuannya tujuannya untuk untuk mencairkan mencairkan sekret bronkus yang liat dan mengatasi hipoksemia. (1)
7
Prinsip pengobatan di rumah sakit meliputi beberapa hal, yaitu : 1.
(1,4,6)
Suportif a. Pemb Pember eria ian n oksi oksige gen n untu untuk k menga engata tasi si hipo hipoks ksem emia ia,, apne apnea, a, dan dan kegagalan pernafasan. Diberikan 1 - 2 l/menit. b. Pengaturan suhu tubuh. c. Pencair Pencairan an lendir lendir yang yang lengket. lengket. d. Kete Ketepa pata tan n
pemb pember eria ian n
cair cairan an intr intrav aven ena, a, seba sebaga gaii
peng penghi hind ndar aran an
terh terhad adap ap dehi dehidr dras asii yang yang timb timbul ul akib akibat at taki takipn pnea ea atau atau asido asidosis sis respiratorik. Diberikan : Neonatus → D 10% : NaCl 0,9% = 4 : 1, + KCl 1-2 mEq/kg BB/hari Bayi > 1 bulan : D 10% : NaCl 0,9% = 3 : 1 + KCl 10 mEq/500 ml cairan. e. Posisi Posisi nyaman nyaman dengan dengan duduk duduk posisi posisi kemiri kemiringa ngan n 30-40 30-40° atau leher pada posisi ekstensi. 2.
Pem Pemberi berian an
kort kortik ikos oste tero roid id
(mas (masih ih
kont kontro rove vers rsia ial) l)..
Pene Peneli liti tian an
tent tentan ang g
pemakaian kortikosteroid, awalnya memberikan hasil yang baik terhadap angka angka kesakit kesakitan an dan angka angka kematia kematian n pender penderita ita bronki bronkioli olitis. tis. Walaup Walaupun un akhir-akhir ini didapatkan hasil justru klinis semakin memberat. Sebagai terapi paliatif dan efek anti anflamasinya, kortikosteroid dapat menimbulkan masking effect. 3.
Antib Antibiot iotik ik diberik diberikan an apabila apabila tersang tersangka ka ada infeksi infeksi bakter bakterial ial dan sebaik sebaikny nyaa dipi dipili lih h yang ang memp mempun unya yaii spek spektr trum um luas. luas. Bila Bila dicu dicurig rigai ai myco mycopl plasm asmaa pneumoniae sebagai penyebabnya, penyebabnya, obat yang terpilih ialah eritromisin.
4.
Sedati Sedativa va merupaka merupakan n kontrai kontraindi ndikas kasii pada pada penya penyakit kit bronkio bronkiolit litis is karena karena dapat dapat menyebabkan depresi pernafasan.
5.
Tida Tidak k dian dianju jurk rkan an pem pemberi berian an bron bronko kodi dila lato torr kare karena na dapa dapatt mempe emperb rber erat at keadaa keadaan n anak anak yaitu yaitu dengan dengan pening peningkat katan an curah curah jantun jantung g dan kegeli kegelisaha sahan n anak.
6.
Pembe emberi rian an anti anti viru viruss
sepe sepert rtii
rib ribavir avirin in mempe emperl rlih ihat atka kan n
hasil asil yang ang
memuaskan, memuaskan, karena ribavirin ribavirin menghambat menghambat sintesis protein protein virus. Namun sampa sampaii sekara sekarang ng pema pemaka kaia ian n anti anti viru viruss belu belum m bany banyak ak dibe diberi rika kan n pada pada 8
penderita. Indikasi pengobatan ini adalah bayi resiko tinggi, diplasia bronkopulmonar, bronkopulmonar, infeksi paru kronis, defisiensi iminologi, penyakit jantung kongenital
2.10. Prognosis Perjala Perjalanan nan klinis klinis umumn umumnya ya dapat dapat teratas teratasii setelah setelah 48-72 48-72 jam. jam. Angka Angka kematian pada penderita ini ditemukan < 1%. Kegagalan perawatan disebabkan apne apneaa yang terjad terjadii berl berlan angs gsun ung g lama, lama, asid asidos osis is resp respir irato atori rius us yang ang tida tidak k terkore terkoreksi ksi,, atau karena karena dehidr dehidrasi asi yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh takipn takipnea ea dan kurang kurang makan minum.
(1)
Progno Prognosis sis sangat sangat tergan tergantun tung g oleh oleh ketepa ketepatan tan diagno diagnosis, sis, fasilit fasilitas as yang yang tersedia, ketepatan tatalaksana, dan kecermatan pemantauan, sehingga sangat mungki mungkin n progno prognosis sis semaki semakin n jelek jelek pada pada penya penyakit kit ini dan akan mening meningkat kat di daerah perifer.(1)
9
BAB III KESIMPULAN
1. Bronkiolit Bronkiolitis is merupakan merupakan suatu peradang peradangan an bronkiolus bronkiolus yang yang bersifat bersifat akut ditandai ditandai dengan adanya obstruksi pada saluran nafas kecil. 2. Bronki Bronkioli olitis tis sering menyeran menyerang g anak-a anak-anak nak usia dibawah dibawah 2 tahun, tahun, terbany terbanyak ak pada pada usia 6 bulan. 3. Bronki Bronkioli olitis tis diseba disebabka bkan n oleh oleh virus, virus, terbanya terbanyak k oleh oleh Respirat Respiratory ory Syncyt Syncytial ial Virus Virus (RSV). 4. Invasi virus virus menyebab menyebabkan kan obstruksi obstruksi bronki bronkiolus olus akibat akibat akumulasi akumulasi mukus, mukus, debris debris dan edema. 5. Bron Bronki kiol olit itis is meng mengga gamb mbar arka kan n suat suatu u sind sindro rom m klin klinis is yang ang dita ditand ndai ai deng dengan an pernafasan yang cepat, retraksi dinding dada dan suara pernafasan yang berbunyi. 6. Beberapa Beberapa hasil peneliti penelitian an menyatakan, menyatakan, diagno diagnosis sis bronkioli bronkiolitis tis didapatka didapatkan n dari :
Gambaran/gejala klinis
Usia anak
Epidemi RSV di masyarakat
7. Asm Asma
bro bronkia nkiall
dan dan
bronk ronkop opne nem monia nia
meru erupak pakan pen penyakit akit yang ang
seri sering ng
mengacaukan diagnosis bronkiolitis. 8. Prinsi Prinsip p pengob pengobatan atan di rumah sakit sakit melipu meliputi ti beberapa beberapa hal yaitu yaitu suportif suportif,, masih masih kontroversial pemakaian kortikosteroid, pertimbangan dan pemberian antibiotik bila ada tersangka infeksi bakterial, tidak dianjurkan pemakaian sedativa dan bronkodilator dan pemberian anti virus. 9. Prog Progno nosis sis bron bronki kiol olit itis is terg tergan antu tung ng oleh oleh ketep ketepat atan an diag diagno nosi sis, s, fasil fasilit itas as yang yang tersedia, ketepatan tatalaksana dan kecermatan pemantauan.
10
DAFTAR PUSTAKA
1. Ism Ismang angoen oen, H, Nan Naning ing. R, 2004 2004,, Bronkiolitis, Laboratori Laboratorium um Ilmu Kesehatan Kesehatan Anak, FK UGM, Yogyakarta, hal. 1-9. 2. Behrman, Behrman, R.E, R.E, 2010, 2010, Bronch Bronchioliti iolitis, s, in the the book, book, Nelson : Essentials of Pediatrics, Pediatrics, W.B Sounders Company, Philadelphia, pg. 431-3. 3. Behr Behrma man, n, R.E, 2002, 2002, Bronki Bronkiol olit itis, is, dalam dalam Ilmu Kesehatan Anak , ed. 12 bag. 2, alih bahasa Radja M.M, EGC, Jakarta, hal. 614-7. 4. Anon Anonim im,, 2005 2005,, Bron Bronki kiol olit itis is akut akut,, dala dalam m Buku Buku Kuliah Kuliah Jilid Jilid 3 Ilmu Kesehatan Anak , Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FK UI, Jakarta, 1233-4. 5. Man Mansjo sjoer, er, A., dkk, dkk, 2007. 007. Bro Bronkio nkioli liti tiss Akut, ut, dala dalam m buku uku Kapita Selekta Kedokteran. ed. Ketiga jilid pertama Media Aesculapius, FK UI, Jakarta, hal. 468-9. 6. Anon Anonim im,, 2005 2005.. Bonk Bonkio ioli liti tiss Akut Akut,, dala dalam m Standa Standarr Pelaya Pelayanan nan Medis Medis RSUP RSUP Dr. Sardjito, Sardjito, Medika, FK UGM, Yogyakarta, hal. 138-9. 7. Schwar Schwartz, tz, M.W., M.W., 2006, 2006, Respir Respirato atory ry Distress Distress in the the book Clinical Handbook of Pediatrics, Williams & Wilkins, A Waverly Company, Philadelphia, pg. 576. 8. Anonim Anonim,, 2007, 2007, Respi Respirato ratory ry in the the book, book, Paediatric Paediatric Handbook , Royal Children’s Hospital, Melbourne, Australia, pg. 117. 9. Rahajoe, Rahajoe, Nastiti Nastiti N., dkk, 2010, 2010, Bronkiol Bronkiolitis, itis, dalam Buku dalam Buku Ajar Respirologi, Respirologi, Badan Penerbit IDAI, Jakarta, hal. 333-347.
11
