BAB I PENDAHULUAN I.1. LATAR BELAKANG Penyebab utama kematian maternal adalah disebabkan oleh 3 hal, yaitu pendarahan dalam kehamilan, pre-eklamspsia atau eklampsia, dan infeksi. Pendarahan selama kehamilan dapat dianggap sebagai keadaan akut yang dapat membahayakan ibu dan anak, dan sampai dapat menimbulkan kematian. Sebanyak 20% wanita hamil pernah mengalami pendarahan pada awal kehamilan dan sebagian mengalami abortus.1 Abortus merupakan berakhirnya kehamilan sebelum anak dapat hidup di dunia luar tanpa mempersoalkan penyebabnya. Anak baru hidup di dunia luar kalau beratnya telah mencapai lebih dari 500 gram atau umur kehamilan lebih dari 20 minggu. Abotus dibagi kedalam abortus spontan, yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya, kurang lebih 20% dari semua abortus, sedangkan abortus buatan (provocatus), yaitu abortus yang terjadi disengaja, digugurkan, dan 80% dari semua abortus adalah abortus provocatus.1,2 Sebagian besar studi mengatakan kasus abortus spontan antara 15-20 % dari semua kehamilan. Jika dikaji lebih jauh kejadian abortus sebenarnya bisa mendekati 50%. Kejadian abortus habitualis sekitar 3-5%. Data dari beberapa studi menunjukkan bahwa setelah satu kali abortus spontan, pasangan punya risiko 15 % untuk mengalami keguguran lagi, sedangkan bila pernah 2 kali, risikonya meningkat 25 %. Beberapa studi meramalkan bahwa risiko abortus setelah 3 kali abortus berurutan adalah sekita 30-45 %. 1,2
Kejadian abortus di Indonesia setiap tahun terjadi 2 juta kasus. Ini artinya terdapat 43 kasus abortus per 100 kelahiran hidup. Menurut sensus penduduk tahun 2000, terdapat 53.783.717 perempuan usia 15 – 49 tahun, dan dari jumlah tersebut terdapat 23 kasus abortus per 100 kelahiran hidup.1 Penyebab abortus sendiri multifaktorial dan masih diperdebatkan, umumnya terdapat lebih dari satu penyebab. Penyebabnya seperti Faktor genetik, kelainan kongenital uterus, autoimun, infeksi, defek luteal.2
1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1.
Definisi Abortus adalah kehamilan yang berhenti prosesnya pada umur kehamilan
di bawah 20 minggu, atau berat fetus yang lahir 500 gram atau kurang. Sedangkan Llewollyn & Jones (2002) mendefenisikan abortus adalah keluarnya janin sebelum mencapai viabilitas, dimana masa gestasi belum mencapai 22 minggu dan beratnya kurang dari 500 gram. 3 WHO merekomendasikan viabilitas apabila masa gestasi telah mencapai 22 minggu atau lebih dan berat janin 500 gram atau lebih.1 II.2.
Klasifikasi
Klasifikasi menurut terjadinya abortus adalah sebagai berikut :1,2 1.
Abortus spontan adalah keluarnya hasil konsepsi tanpa intervensi medis
2.
maupun mekanis. Abortus buatan, Abortus provocatus (disengaja, digugurkan), yaitu: a. Abortus buatan menurut kaidah ilmu (Abortus provocatus artificialis atau abortus therapeuticus). Indikasi abortus untuk kepentingan ibu, misalnya : penyakit jantung, hipertensi esential, dan karsinoma serviks. Keputusan ini ditentukan oleh tim ahli yang terdiri dari dokter ahli kebidanan, penyakit dalam dan psikiatri, atau psikolog. b. Abortus buatan kriminal (Abortus provocatus criminalis) adalah pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang sah atau oleh orang yang tidak berwenang dan dilarang oleh hukum.
Klasifikasi Menurut gambaran klinis abortus dapat dibedakan kepada: 1. Abortus imminens yaitu abortus tingkat permulaan (threatened abortion) dimana terjadi perdarahan pervaginam, Abortus iminens didiagnosa bila seseorang wanita hamil kurang daripada 20 minggu mengeluarkan darah sedikit pada vagina. Perdarahan dapat berlanjut beberapa hari atau dapat berulang, dapat pula disertai sedikit nyeri perut bawah atau nyeri punggung bawah seperti saat menstruasi. ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.5
2
Gambar 1. Abortus Imminen 2.
Abortus insipiens (inevitable abortion) yaitu abortus yang sedang mengancam dimana serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri. Abortus insipiens didiagnosis apabila pada wanita hamil ditemukan perdarahan banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah yang disertai nyeri karena kontraksi rahim kuat dan ditemukan adanya dilatasi serviks sehingga jari pemeriksa dapat masuk dan ketuban dapat teraba. Kadang-kadang perdarahan dapat menyebabkan kematian bagi ibu dan jaringan yang tertinggal dapat menyebabkan infeksi sehingga evakuasi harus segera dilakukan. Janin biasanya sudah mati dan mempertahankan kehamilan pada keadaan ini merupakan kontraindikasi.5
Gambar 2. Abortus Insipien
3. Abortus inkomplit (incomplete abortion) yaitu jika hanya sebagian hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta. Perdarahan biasanya terus berlangsung, banyak, dan membahayakan ibu. 3
Sering serviks tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap sebagai benda asing (corpus alienum). Oleh karena itu, uterus akan berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan kontraksi sehingga ibu merasakan nyeri, namun tidak sehebat pada abortus insipiens. 5
Gambar 3. Abortus Inkomplit 4. Abortus komplit (complete abortion) artinya seluruh hasil konsepsi telah keluar (desidua atau fetus), sehingga rongga rahim kosong. Perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambat-lambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali karena dalam masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai. Serviks juga dengan segera menutup kembali. Kalau 10 hari setelah abortus masih ada perdarahan juga, abortus inkompletus atau endometritis pasca abortus harus dipikirkan5
Gambar 4. Abortus Komplit
4
5. Missed abortion adalah abortus dimana fetus atau embrio telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu, akan tetapi hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan selama 6 minggu atau lebih.5
Gambar 5. Missed Abortion 6. Abortus habitualis (recurrent abortion) adalah keadaan terjadinya abortus tiga kali berturut-turut atau lebih. Etiologi abortus ini adalah kelainan dari ovum atau spermatozoa, dimana sekiranya terjadi pembuahan, hasilnya adalah patologis. Selain itu, disfungsi tiroid, kesalahan korpus luteum dan kesalahan plasenta yaitu tidak sanggupnya plasenta menghasilkan progesterone sesudah korpus luteum atrofis juga merupakan etiologi dari abortus habitualis.5 7. Abortus infeksius (infectious abortion) adalah abortus yang disertai infeksi genital.5 8. Abortus septik (septic abortion) adalah abortus yang disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman ataupun toksinnya kedalam peredaran darah atau peritonium.5
5
II.3.
Etiologi1,2,3,4 Abortus yang terjadi pada minggu-minggu pertama kehamilan umumnya
disebabkan oleh faktor ovofetal, pada minggu-minggu berikutnya (11 – 12minggu), abortus yang terjadi disebabkan oleh faktor maternal. a. Faktor ovofetal : Pemeriksaan USG janin dan histopatologis selanjutnya menunjukkan bahwa pada 70% kasus, ovum yang telah dibuahi gagal untuk berkembang atau terjadi malformasi pada tubuh janin. Pada 40% kasus, diketahui bahwa latar belakang kejadian abortus adalah kelainan chromosomal. Pada 20% kasus, terbukti adanya kegagalan trofoblast untuk melakukan implantasi dengan adekuat. b. Faktor maternal :
Sebanyak 2% peristiwa abortus disebabkan oleh adanya penyakit sistemik maternal (systemic lupus erythematosis) dan infeksi sistemik maternal tertentu lainnya. 8% peristiwa abortus berkaitan dengan abnormalitas uterus ( kelainan uterus kongenital, mioma uteri submukosa, inkompetensia servik). Terdapat dugaan bahwa masalah psikologis memiliki peranan pula dengan kejadian abortus meskipun sulit untuk dibuktikan atau dilakukan penilaian lanjutan. Penyebab abortus dapat dibagi menjadi 3 faktor yaitu: 1. Faktor janin Faktor janin penyebab keguguran adalah kelainan genetik, dan ini terjadi pada 50%-60% kasus keguguran. 2. Faktor ibu: a.Kelainan endokrin (hormonal) misalnya kekurangan tiroid, kencing manis. b. Faktor kekebalan (imunologi), misalnya pada penyakit lupus, Anti phospholipid syndrome. c.Infeksi, diduga akibat beberapa virus seperti cacar air, campak jerman, toksoplasma , herpes, klamidia. d. Kelemahan otot leher rahim e.Kelainan bentuk rahim. 3. Faktor Ayah: kelainan kromosom dan infeksi sperma diduga dapat menyebabkan abortus. Selain 3 faktor di atas, faktor penyebab lain dari kehamilan abortus adalah: 6
1.
Faktor genetik Sekitar 5 % abortus terjadi karena faktor genetik. Paling sering ditemukannya
kromosom trisomi dengan trisomi 16. Penyebab yang paling sering menimbulkan abortus spontan adalah abnormalitas kromosom pada janin. Lebih dari 60% abortus spontan yang terjadi pada trimester pertama menunjukkan beberapa tipe abnormalitas genetik. Abnormalitas genetik yang paling sering terjadi adalah aneuploidi (abnormalitas komposisi kromosom) contohnya trisomi autosom yang menyebabkan lebih dari 50% abortus spontan. Poliploidi menyebabkan sekitar 22% dari abortus spontan yang terjadi akibat kelainan kromosom. Sekitar 3-5% pasangan yang memiliki riwayat abortus spontan yang berulang salah satu dari pasangan tersebut membawa sifat kromosom yang abnormal. Identifikasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan kariotipe dimana bahan pemeriksaan diambil dari darah tepi pasangan tersebut. Tetapi tentunya pemeriksaan ini belum berkembang di Indonesiadan biayanya cukup tinggi. 2.
Faktor anatomi Faktor anatomi kogenital dan didapat pernah dilaporkan timbul pada 10-15 %
wanita dengan abortus spontan yang rekuren. 1) Lesi anatomi kogenital yaitu kelainan duktus Mullerian (uterus bersepta). Duktus mullerian biasanya ditemukan pada keguguran trimester kedua. 2) Kelainan kogenital arteri uterina yang membahayakan aliran darah endometrium. 3) Kelainan yang didapat misalnya adhesi intrauterin (synechia), leimioma, dan endometriosis. Abnormalitas anatomi maternal yang dihubungkan dengan kejadian abortus spontan yang berulang termasuk inkompetensi serviks, kongenital dan defek uterus yang didapatkan (acquired). Malformasi kongenital termasuk fusi duktus Mulleri yang inkomplit yang dapat menyebabkan uterus unikornus, bikornus atau uterus ganda. Defek pada uterus yang acquired yang sering dihubungkan dengan kejadian abortus spontan berulang termasuk perlengketan uterus atau sinekia dan leiomioma. Adanya kelainan anatomis ini dapat diketahui dari pemeriksaan ultrasonografi (USG), histerosalfingografi (HSG), histeroskopi dan laparoskopi (prosedur diagnostik). Pemeriksaan yang dapat dianjurkan kepada pasien ini adalah pemeriksaan USG dan HSG. Dari pemeriksaan USG sekaligus juga dapat mengetahui adanya suatu mioma 7
terutama jenis submukosa. Mioma submukosa merupakan salah satu faktor mekanik yang dapat mengganggu implantasi hasil konsepsi. Jika terbukti adanya mioma pada pasien ini maka perlu dieksplorasi lebih jauh mengenai keluhan dan harus dipastikan apakah mioma ini berhubungan langsung dengan adanya ROB pada pasien ini. Hal ini penting karena mioma yang mengganggu mutlak dilakukan operasi. 3.
Faktor endokrin: a. Faktor endokrin berpotensial menyebabkan aborsi pada sekitar 10-20 % kasus. b. Insufisiensi fase luteal ( fungsi corpus luteum yang abnormal dengan tidak cukupnya produksi progesteron). c. Hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, diabetes dan sindrom polikistik ovarium merupakan faktor kontribusi pada keguguran. Kenaikan insiden abortus bisa disebabkan oleh hipertiroidismus, diabetes melitus dan defisisensi progesteron. Hipotiroidismus tampaknya tidak berkaitan dengan kenaikan insiden abortus (Sutherland dkk, 1981). Pengendalian glukosa yang tidak adekuat dapat menaikkan insiden abortus (Sutherland dan Pritchard, 1986). Defisiensi progesteron karena kurangnya sekresi hormon tersebut darikorpus luteum atau plasenta, mempunyai kaitan dengan kenaikan insiden abortus. Karena progesteron berfungsi mempertahankan desidua, defisiensi hormone tersebut secara teoritis akan mengganggu nutrisi pada hasil konsepsi dan dengan demikian turut berperan dalam peristiwa kematiannya.
4.
Faktor infeksi Infeksi termasuk infeksi yang diakibatkan oleh TORC (Toksoplasma, Rubella,Cytomegalovirus) dan malaria. Infeksi intrauterin sering dihubungkan dengan abortus spontan berulang. Organisme-organisme yang sering diduga sebagai
penyebab
antara
lain
Chlamydia,
Ureaplasma,
Mycoplasma,
Cytomegalovirus, Listeria monocytogenes dan Toxoplasma gondii. Infeksi aktif yang menyebabkan abortus spontan berulang masih belum dapat dibuktikan. Namun untuk lebih memastikan penyebab, dapat dilakukan pemeriksaan kultur yang bahannya diambil dari cairan pada servikal dan endometrial. 5.
Faktor imunologi
8
Terdapat antibodikardiolipid yang mengakibatkan pembekuan darah dibelakang ari-ari sehingga mengakibatkan kematian janin karena kurangnya aliran darah dari ari-ari tersebut. Faktor imunologis yang telah terbukti signifikan dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang antara lain: antibodi antinuklear, antikoagulan lupus dan antibodi cardiolipin. Adanya penanda ini meskipun gejala klinis tidak tampak dapat menyebabkan abortus spontan yang berulang. Inkompatibilitas golongan darah A, B, O, dengan reaksi antigen antibodi dapat menyebabkan abortus berulang, karena pelepasan histamin mengakibatkan vasodilatasi dan peningkatan fragilitas kapiler. 6.
Penyakit-penyakit kronis yang melemahkan Pada awal kehamilan, penyakit-penyakit kronis yang melemahkan keadaan ibu, misalnya penyakit tuberkulosis atau karsinomatosis jarang menyebabkan abortus; sebaliknya pasien penyakit tersebut sering meninggal dunia tanpa melahirkan. Adanya penyakit kronis (diabetes melitus, hipertensi kronis, penyakit liver/ ginjal kronis) dapat diketahui lebih mendalam melalui anamnesa yang baik. Penting juga diketahui bagaimana perjalanan penyakitnya jika memang pernah menderita infeksi berat, seperti apakah telah diterapi dengan tepat dan adekuat. Untuk eksplorasi kausa, dapat dikerjakan beberapa pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan gula darah, tes fungsi hati dan tes fungsi ginjal untuk menilai apakah ada gangguan fungsi hepar dan ginjal atau diabetes melitus yang kemudian dapat menimbulkan gangguan pada kehamilan seperti persalinan prematur.
7.
Faktor Nutrisi Malnutrisi umum yang sangat berat memiliki kemungkinan paling besar menjadi predisposisi abortus. Meskipun demikian, belum ditemukan bukti yang menyatakan bahwa defisisensi salah satu/ semua nutrien dalam makanan merupakan suatu penyebab abortus yang penting.
8.
Obat-obat rekreasional dan toksin lingkungan.
9
Peranan penggunaan obat-obatan rekreasional tertentu yang dianggap teratogenik harus dicari dari anamnesa seperti tembakau dan alkohol, yang berperan karena jika ada mungkin hal ini merupakan salah satu yang berperan. 9.
Faktor psikologis. Dibuktikan bahwa ada hubungan antara abortus yang berulang dengan keadaan mental akan tetapi belum dapat dijelaskan sebabnya. Yang peka terhadap terjadinya abortus ialah wanita yang belum matang secara emosional dan sangat penting dalam menyelamatkan kehamilan. Usaha-usaha dokter untuk mendapat kepercayaan pasien, dan menerangkan segala sesuatu kepadanya, sangat membantu. Pada penderita ini, penyebab yang menetap pada terjadinya abortus spontan yang berulang masih belum dapat dipastikan. Akan lebih baik bagi penderita untuk melakukan pemeriksaan lengkap dalam usaha mencari kelainan yang mungkin menyebabkan abortus yang berulang tersebut, sebelum penderita hamil guna mempersiapkan kehamilan yang berikutnya.
10.
Faktor trauma Trauma abdominal yang berat dapat menyebabkan terjadinya abortus yang yang diakibatkan karena adanya perdarahan, gangguan sirkulasi maternoplasental, dan infeksi.1 Namun secara statistik,
hanya sedikit insiden abortus yang
disebabkan karena trauma .1 II.4
Patofisiologi
Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atauseluruh bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua.Kegagalan fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebutmenyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali adanya prosesabortus.7,8 Pada kehamilan kurang dari 8 minggu :Embrio rusak atau cacat yang masih terbungkus dengan sebagian desidua danvilli chorialis cenderung dikeluarkan secara in toto, meskipun sebagian darihasil konsepsi masih tertahan dalam cavum uteri atau di canalis servikalis.Perdarahan pervaginam terjadi saat proses pengeluaran hasil konsepsi.6,7,8 Pada kehamilan 8-14 minggu :Mekanisme di atas juga terjadi dan diawali dengan pecahnya selaput ketubantelebih dahulu dan diikuti dengan pengeluaran janin yang cacat
10
namunplasenta masih tertinggal dalam cavum uteri. Jenis ini sering menimbulkanperdarahan pervaginam banyak.8 Pada kehmilan minggu ke 14-22 :Janin biasanya sudah dikeluarkan dan diikuti dengan keluarnya plasentabeberapa saat kemudian. Kadang-kadang plasenta masih tertinggal dalamuterus sehingga menimbulkan gangguan kontraksi uterus dan terjadi perdarahan pervaginam banyak. Perdarahan pervaginam umumnya lebih sedikit namun rasa sakit lebih menonjol. 7,8 II.5
Gambaran Klinis
1. Amenore 2. Perdarahan pervaginam 3. Rasa mulas atau kram perut di daerah simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus 4. Pemeriksaan ginekologi a. Inspeksi vulva: perdarahan pervaginam ada atau tidak ada jaringan konsepsi, tercium atau tidak bau busuk dari vulva b. Inspekulo: perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada atau tidak jaringan keluar dari ostium, ada atau tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium c. Vagina toucher (VT): portio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum douglas, tidak menonjol dan tidak nyeri5-6 Tabel 2.1 Manifestasi Klinis Abortus Spontan10 Jenis Abortus
Demam
Nyeri/kram abdomen
Perdarahan
Jaringan ekspulsi
Jaringan pada vagina
Ostium uteri
Besar uterus
Imminens
Tidak ada
Sedang
Sedikit
Tidak ada ekspulsi jaringan konsepsi
Tidak ada
Tertutup
Sesuai usia kehamilan
Insipien
Tidak ada
Sedang-hebat
Sedangbanyak
Tidak ada ekspulsi jaringan konsepsi
Tidak ada
Terbuka, ketuban menonjol
Sesuai usia kehamilan
Inkomplit
Tidak ada
Sedang-hebat
Sedangbanyak
Ekspulsi sebagian
Mungkin masih
Terbuka
Sesuai usia
11
jaringan konsepsi
ada
kehamilan
Komplit
Tidak ada
Tanpa/sedikit
Sedikit
Ekspulsi seluruh jaringan konsepsi
Mungkin ada
Terbuka/ Tertutup
Lebih kecil dari usia kehamilan
Missed
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Jaringan telah mati tapi tidak ada ekspulsi jaringan konsepsi
Tidak ada
Tertutup
Lebih kecil dari usia kehamilan
Sepsis
Ada
Ada
Ringan-DIC
Masih
Jaringan lekorea bau
Tertutup, Terbuka bau
Kecil dibanding usia kehamilan
Habitualis
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak
-
II.6
Diagnosis
a. Anamnesis Tiga gejala utama (postabortion triad) pada abortus adalah nyeri di perut bagian bawah terutamanya di bagian suprapubik yang bisa menjalar ke punggung,bokong dan perineum, perdarahan pervaginam dan demam yang tidak tinggi.11 Gejala ini terutamanya khas pada abortus dengan hasil konsepsi yang masih tertingal di dalam rahim. Selain itu, ditanyakan adanya amenore pada masa reproduksi kurang 20 minggu dari HPHT.10 Perdarahan pervaginam dapat tanpa atau disertai jaringan hasil konsepsi. Bentuk jaringan yang keluar juga ditanya apakah berupa jaringan yang lengkap seperti janin atau tidak atau seperti anggur. Rasa sakit atau keram bawah perut biasanya di daerah atas simpisis.10 Riwayat penyakit sekarang seperti IDDM yang tidak terkontrol, tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol, trauma, merokok, mengambil alkohol dan riwayat infeksi traktus genitalis harus diperhatikan. 10 Riwayat kepergian ke tempat endemik malaria dan pengambilan narkoba malalui jarum suntik dan seks bebas dapat menambah curiga abortus akibat infeksi.11 b. Pemeriksaan Fisik
12
Bercak darah diperhatikan banyak, sedang atau sedikit. 4 Palpasi abdomen dapat memberikan idea keberadaan hasil konsepsi dalam abdomen dengan pemeriksaan bimanual. Yang dinilai adalah uterus membesar sesuai usia gestasi, dan konsistensinya.4 Pada pemeriksaan pelvis, dengan menggunakan spekulum keadaan serviks dapat dinilai samaada terbuka atau tertutup , ditemukan atau tidak sisa hasil konsepsi di dalam uterus yang dapat menonjol keluar, atau didapatkan di liang vagina.4 Pemeriksaan fisik pada kehamilan muda dapat dilihat dari table di bawah ini:4 Perdarahan
Serviks
Uterus
Gejala dan
Diagnosis
Bercak sedikit
Tertutup
Sesuai dengan
tanda Kram perut
Abortus
usia gestasi
bawah,
immines
Lebih kecil
lunak Sedikit/tanpa
Abortus
dari usia
nyeri
komplit
gestasi
bawah, riwayat
hingga sedang Tertutup/terbuka
uterus
perut
ekspulsi Sedang hingga
Terbuka
masif
Sesuai dengan
hasil
konsepsi Kram atau nyeri
usia kehamilan perut belum
bawah,
insipien
terjadi
ekspulsi
hasil
konsepsi Kram atau nyeri perut
Abortus
bawah,
Abortus incomplit
ekspulsi sebahagian Terbuka
Lunak dan
hasil konsepsi Mual/muntah,
lebih besar
kram
dari usia gestasi
Abortus mola
perut
bawah, sindroma mirip
13
PEB, tidak ada janin,
keluar
jaringan seperti anggur C. Pemeriksaan penunjang ini diperlukan dalam keadaan abortus imminens,
abortus habitualis dan missed abortion:5-6 1. Tes kehamilan : positif jika janin masih hidup, bahkan 2-3 minggu setelah abortus 2. Pemeriksaan doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup 3. Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion 4. Pemeriksaan lain sesuai dengan keadaan dan diagnosis pasien. II.7
Diagnosis Banding
1. Kehamilan Ektopik Terganggu : nyeri lebih hebat dibandingkan abortus. 2. Mola Hidatidosa : uterus biasanya lebih besar daripada lamanya anmenore dan muntah lebih sering. 3. Kehamilan dengan kelainan serviks seperti karsinoma servisi uteri, polipus uteri, dan sebagainya. Tabel 2.2. Diagnosis Banding Abortus Diagnosis Banding Abortus iminens
Gejala -
Abortus insipien
-
Abortus inkomplit
-
-
Pemeriksaan fisik
perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu berupa flekflek nyeri perut ringan keluar jaringan (-)
-
perdarahan banyak dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu nyeri perut berat keluar jaringan (-)
-
perdarahan banyak / sedang dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu nyeri perut ringan keluar jaringan sebagian (+)
-
-
-
-
TFU sesuai dengan umur kehamilan Dilatasi serviks (-)
-
TFU sesuai dengan umur kehamilan Dilatasi serviks (+)
-
TFU kurang dari umur kehamilan Dilatasi serviks (+) teraba jaringan dari cavum uteri atau masih menonjol pada osteum uteri eksternum
-
-
-
-
Pemeriksaan penunjang tes kehamilan urin masih positif USG : gestasional sac (+), fetal plate (+), fetal movement (+), fetal heart movement (+) tes kehamilan urin masih positif USG : gestasional sac (+), fetal plate (+), fetal movement (+/-), fetal heart movement (+/-) tes kehamilan urin masih positif USG : terdapat sisa hasil konsepsi (+)
14
Abortus komplit
Missed abortion
Diagnosis Banding Missed abortion
Mola hidatidosa
-
perdarahan (-) nyeri perut (-) keluar jaringan (+)
-
-
perdarahan (-) nyeri perut (-) biasanya tidak merasakan keluhan apapun kecuali merasakan pertumbuhan kehamilannya tidak seperti yang diharapkan.
-
-
-
-
Kehamilan Ektopik Terganggu
-
-
Bila kehamilannya > 14 minggu - 20 minggu penderita merasakan rahimnya semakin mengecil dengan tandatanda kehamilan sekunder pada payudara mulai menghilang. Tanda kehamilan (+) Terdapat banyak atau sedikit gelembung mola Perdarahan banyak / sedikit Nyeri perut (+) ringan Mual dan muntah (+)
-
tes kehamilan urin masih positif bila terjadi 7-10 hari setelah abortus. USG : sisa hasil konsepsi (-)
TFU kurang dari umur kehamilan Dilatasi serviks (-)
-
tes kehamilan urin negatif setelah 1 minggu dari terhentinya pertumbuhan kehamilan. USG : gestasional sac (+), fetal plate (+), fetal movement (-), DJJ (-) Pemeriksaan penunjang
-
Gejala
-
Blighted ovum
-
TFU kurang dari umur kehamilan Dilatasi serviks (-)
Pemeriksaan fisik
-
Perdarahan berupa flekflek Nyeri perut ringan Tanda kehamilan (+)
-
Nyeri abdomen (+) Tanda kehamilan (+) Perdarahan pervaginam (+/-)
-
-
-
-
TFU lebih dari umur kehamilan Terdapat banyak atau sedikit gelembung mola DJJ (-)
-
TFU kurang dari usia kehamilan OUE menutup
-
Nyeri abdomen (+) Tanda-tanda syok (+/-) : hipotensi, pucat, ekstremitas dingin. Tanda-tanda akut abdomen (+) : perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen. Rasa nyeri pada pergerakan servik.
-
-
-
-
tes kehamilan urin masih positif (Kadar HCG lebih dari 100,000 mIU/mL) USG : adanya pola badai salju (Snowstorm). tes kehamilan urin positif USG : gestasional sac (+), namun kosong (tidak terisi janin). Lab darah : HB rendah, eritrosit dapat meningkat, leukosit dapat meningkat. Tes kehamilan positif USG : gestasional sac diluar cavum uteri.
15
-
-
II.8
Uterus dapat teraba agak membesar dan teraba benjolan disamping uterus yang batasnya sukar ditentukan. Cavum douglas menonjol berisi darah dan nyeri bila diraba
Penatalaksanaan
1. Tatalaksana Umum - Lakukan penilaian secara cepat mengenai keadaan umum ibu termasuk tanda-
tanda vital (nadi, tekanan darah, pernapasan, suhu). Periksa tanda-tanda syok (akral dingin, pucat, takikardi, tekanan darah sistolik <90 mmHg). Jika terdapat syok, lakukan tatalaksana awal syok. Jika tidak terlihat tanda-tanda syok, tetap pikirkan kemungkinan tersebut saat penolong melakukan evaluasi mengenai kondisi ibu karena kondisinya dapat memburuk
-
dengan cepat. Bila terdapat
tanda-tanda
sepsis
atau
dugaan
abortus
dengan
komplikasi,berikan kombinasi antibiotika sampai ibu bebas demam untuk 48
-
jam: Ampicillin 2 g IV/IM kemudian 1 g diberikan setiap 6 jam Gentamicin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam Segera rujuk ibu ke rumah sakit. Semua ibu yang mengalami abortus perlu mendapat dukungan emosional dan
konseling kontrasepsi pasca keguguran. - Lakukan tatalaksana selanjutnya sesuai jenis abortus.6,7,9,10 2. Metode Bedah dan medis Terdapat berbagai metode bedah dan medis untuk mengobati abortus spontan serta terminasi yang dilakukan pada keadaan lain, dan hal ini diringkas sebagai berikut:2,6,7,9,10 -
-
Dilatasi serviks diikuti oleh evakuasi uterus Kuretase Aspirasi vakum (kuretase isap) Dilatasi dan evakuasi (D&E) Dilatasi dan Curretase (D&C) Aspirasi haid
16
-
Laparatomi Histerotomi Histerektomi
Teknik Medis -
Oksitosin intravena Cairan hiperosmotik intraamnion Salin 20% Urea 30% - Prostaglandin E2, F2α, dan analognya Injeksi intraamnion Injeksi ekstraovular Insersi vagina Injeksi parenteral Ingesti oral - Antiprogesteron─RU 486 (mifepriston) dan epostan - Berbagai kombinasi dari di atas. 3. Tatalaksana sesuai jenis abortus a. Abortus imminens - Pertahankan kehamilan - Tidak perlu pengobatan khusus - Jangan melakukan aktivitas fisik berlebihan atau berhubungan seksual - Jika perdarahan berhenti, pantau kondisi ibu selanjutnya pada pemeriksaan antenatal termasuk pemantauan kadar Hb dan USG panggul serial setiap 4 -
minggu. Lakukan penilaian ulang bila perdarahan terjadi lagi. Jika perdarahan tidak berhenti, nilai kondisi janin dengan USG. Nilai
-
kemungkinan adanya penyebab lain. Tidak perlu terapi hormonal (estrogen atau progestin) atau tokolitik (salbutamol atau indometasin) karena obat ini tidak dapat mencegah
-
abortus. Bila reaksi kehamilan 2 kali berturut-turut negatif, maka sebaiknya uterus
dikosongkan (kuret)6,7,9,10 b. Abortus Insipiens - Lakukan konseling untuk menjelaskan kemungkinan risiko dan rasa tidak nyaman selama tindakan evakuasi, serta memberikan informasi mengenai -
kontrasepsi pascakeguguran. Jika usia kehamilan < 16 minggu: lakukan evaluasi isi uterus. Jika evakuasi Lakukan konseling untuk menjelaskan kemungkinan risiko dan rasa tidak nyaman selama tindakan evakuasi, serta memberikan informasi mengenai kontrasepsi pascakeguguran.
17
-
Jika usia kehamilan < 16 minggu: lakukan evakuasi isi uterus dengan aspirasi vakum manual (AVM). Jika evakuasi tidak dapat dilakukan segera: Berikan Ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang 15 menit kemudian bila perlu) atau Misoprostol 400 mg per oral dan bila masih diperlukan
-
dapat diulang setelah 4 jam jika perlu. Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari
uterus. Jika usia kehamilan > 16 minggu: Tunggu pengeluaran hasil konsepsi secara spontan dan spontan
kemudian dilakukan evakuasi uterus dengan AVM. Bila perlu, berikan Induksi oksitosin 20 unit dalam 500 ml NS atau RL mulai 8 tetes sampai 40 tetes/ menit, sesuai kondisi kontraksi uterus
sampai terjadi pengeluaran hasil konsepsi. Segera lakukan persiapan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari
-
uterus. Lakukan pemantauan pasca tindakan setiap 30 menit selama 2 jam. Bila
-
kondisi ibu baik, pindahkan ibu ke ruang rawat. Lakukan pemeriksaan jaringan secara makroskopik dan kirimkan untuk
-
pemeriksaan patologi ke laboratorium. Lakukan evaluasi tanda vital, perdarahan pervaginam, tanda akut abdomen, dan produksi urin setiap 6 jam selama 24 jam. Periksa kadar hemoglobin setelah 24 jam. Bila hasil pemantauan baik dan kadar Hb >8
g/dl, ibu dapat diperbolehkan pulang.6,7,9,10 c. Abortus inkomplit - Lakukan konseling. - Jika perdarahan ringan atau sedang dan kehamilan usia kehamilan kurang dari 16 minggu, gunakan jari atau forsep cincin untuk mengeluarkan hasil -
konsepsi yang mencuat dari serviks. Jika perdarahan berat dan usia kehamilan kurang dari 16 minggu, lakukan evakuasi isi uterus. Aspirasi vakum manual (AVM) adalah metode yang dianjurkan. Kuret tajam sebaiknya hanya dilakukan bila AVM tidak tersedi. Jika evakuasi tidak dapat segera dilakukan, berikan ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang 15 menit kemudian bila perlu).
18
-
Jika usia kehamilan lebih dari 16 minggu, berikan infus 40 IU oksitosin dalam 1 liter NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes per
-
menit untuk membantu pengeluaran hasil konsepsi. Lakukan evaluasi tanda vital pascatindakan setiap 30 menit selama 2 jam.
-
Bila kondisi ibu baik, pindahkan ibu ke ruang rawat. Lakukan pemeriksaan jaringan secara makroskopik dan kirimkan untuk
-
pemeriksaan patologi ke laboratorium. Lakukan evaluasi tanda vital, perdarahan pervaginam, tanda akut abdomen, dan produksi urin setiap 6 jam selama 24 jam. Periksa kadar hemoglobin setelah 24 jam. Bila hasil pemantauan baik dan kadar Hb >8
g/dl, ibu dapat diperbolehkan pulang.6,7,9,10 d. Abortus komplit - Tidak diperlukan evakuasi lagi. - Lakukan konseling untuk memberikan dukungan emosional dan -
menawarkan kontrasepsi pasca keguguran. Observasi keadaan ibu. Apabila terdapat anemia sedang, berikan tablet sulfas ferosus 600 mg/ hari
selama 2 minggu, jika anemia berat berikan transfusi darah. - Evaluasi keadaan ibu setelah 2 minggu.6,7,9,10 e. Abortus Habitualis - Pada serviks inkompeten terapinya operatif Shirodkar atau Mc Donald -
(cervical cerclage). Pengobatan pada kelainan endometrium pada abortus habitualis lebih besar
hasilnya
jika
dilakukan
sebelum
ada
konsepsi
daripada
sesudahnya.6,7,9,10 f. Abortus Infeksious - Bila perdarahan banyak, berikan transfusi darah dan cairan yang cukup - Berikan antibiotika yang cukup dan tepat (buat pemeriksaan pembiakan da
-
uji kepekaan obat) Berikan suntikan penisilin 1.000.000 satuan tiap 6 jam Berikan suntikan streptomisin 500mg setiap 12 jam Atau antibiotika spektrum luas lainnya. Bila tetap terjadi perdarahan banyak setelah 1-2 hari lakukan dilatasi dan kuretase untuk mengeluarkan hasil konsepsi6,7,9,10
g. Abortus Septik - Penatalaksanaan sama dengan abortus infeksious, hanya dosis dan jenis antibiotika ditinggikan dan dipilih jenis yang tepat sesuai dengan hasil
19
pembiakan dan uji kepekaan kuman. Perlu di observasi apakah ada tanda perforasi atau akut abdomen.6,7,9,10 Gambar 2.2 Algoritme Penatalaksanaan Abortus Abortus: Definisi Pembagian menurut: Penyebab Gambaran klinis
Abortus Imminens Amenore a Rasa nyeri Perdarah an Tanpa dilatasi
Abortus Insipien Amenore a Rasa nyeri Perdarah an banyak/ menggu mpal Terdapat dilatasi
Tatalaksana: Konservatif Tirah baring Obat penenang Terapi hormonal: Derivat progesteron Dupaston Gestanon Pemeriksaan laboratorium: Penunjang diagnostik
Abortus Inkompletus Amenore a Perdarah an Sisa jaringan Terdapat dilatasi
Abortus Khusus Infeksios us Miised abortion Habituali s
Tatalaksana Definitif: Persiapan dilatasi dan kuretase Pasang infus jika perlu transfusi darah Dilatasi dan kuretase
Komplikasi tindakan: Perdarahan Infeksi Trauma tindakan Kemungkinan degenerasi koriokarsinoma
20
II.9
Komplikasi Komplikasi yang mungkin timbul dari abortus adalah: 11 a. Perdarahan akibat luka pada jalan lahir, atonia uteri, sisa jaringan tertinggal, diatesa hemoragik dan lain-lain. Perdarahan dapat timbul segera pasca tindakan, dapat pula timbul lama setelah tindakan. b. Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Terjadi robekan pada rahim, misalnya abortus provokatus kriminalis. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya perlukaan pada uterus dan apakah ada perlukan alat-alat lain. Pasien biasanya datang dengan syok hemoragik. c. Syok akibat refleks vasovagal atau nerogenik. Komplikasi ini dapat mengakibatkan kematian yang mendadak. Diagnosis ini ditegakkan bila setelah seluruh pemeriksaan dilakukan tanpa membawa hasil. Harus diingat kemungkinan adanya emboli cairan amnion, sehingga pemeriksaan histologik harus dilakukan dengan teliti. d. Emboli udara dapat terjadi pada teknik penyemprotan cairan ke dalam uterus. Hal ini terjadi karena pada waktu penyemprotan, selain cairan juga gelembung udara masuk ke dalam uterus, sedangkan pada saat yang sama sistem vena di endometrium dalam keadaan terbuka. Udara dalam jumlah kecil biasanya tidak menyebabkan kematian, sedangkan dalam jumlah 70-100 ml dilaporkan sudah dapat memastikan dengan segera. e. Inhibisi vagus, hampir selalu terjadi pada tindakan abortus yang dilakukan tanpa anestesi pada ibu dalam keadaan stress, gelisah, dan panik. Hal ini dapat terjadi akibat alat yang digunakan atau suntikan secara mendadak dengan cairan yang terlalu panas atau terlalu dingin. f. Keracunan obat/ zat abortivum, termasuk karena anestesia. Antiseptik lokal seperti KmnO4 pekat, AgNO3, K-Klorat, Jodium dan Sublimat dapat mengakibatkan cedera yang hebat atau kematian. Demikian pula obat-obatan
21
seperti kina atau logam berat. Pemeriksaan adanya Met-Hb, pemeriksaan histologik dan toksikolgik sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis. g. Infeksi dan sepsis. Komplikasi ini tidak segera timbul pasca tindakan tetapi memerlukan waktu. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci, streptococci, Gram negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira, jamur, Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamur. Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi terbatas padsa desidua. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba, parametrium, dan peritonium. Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi paska abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya oleh karena dapat membentuk gas. II.10 Prognosis Prognosis keberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi aborsi spontan sebelumnya:6 1. Perbaikan endokrin yang abnormal pada wanita dengan abotus yang rekuren mempunyai prognosis yang baik sekitar >90 %. 2. Pada wanita keguguran dengan etiologi yang tidak diketahui, kemungkinan keberhasilan kehamilan sekitar 40-80 %. 3. Sekitar 77 % angka kelahiran hidup setelah pemeriksaan aktivitas jantung janin pada kehamilan 5 sampai 6 minggu pada wanita dengan 2 atau lebih aborsi spontan yang tidak jelas.
DAFTAR PUSTAKA 22
1. Sarwono prawiroharhdjo.Perdarahan pada kehamilan muda dalam Ilmu Kandungan, edisi 2008 2. Saifuddin A. Perdarahan pada kehamilan muda dalam Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,2006 Hal M9-M17. 3. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, GilstrapIII LC, Hauth JC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 21 ed. (diterjemahkan oleh Andry Hartanto, Y Joko Suyono, Brahm U. Pendit). Jakarta: EGC; 2005. 4. Pranata S, Sadewo FS. Kejadian Keguguran, Kehamilan Tidak Direncanakan dan Pengguguran Di Indonesia [Artikel Serial Online]. Surabaya: Pusat Humaniora, Kebijakan Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat, Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI. Date Review: February 11, 2012 [cited May 30, 2015]. Available from: http://bpk.litbang.depkes.go.id/index.php/hsr/article/view/2992/2225. 5. Azhari. Seminar: Kelahiran tidak diinginkan (aborsi) dalam kesehatan reproduksi remaja. Palembang: Bagian Obstetri dan Ginekologi FK UNSRI/ RSMH. June, 25 2002 [cited May 30, 2015]. Available from: http://digilib.unsri.ac.id/download/MASALAH%20ABORTUS%20DAN %20KESEHATAN.pdf 6. Mochtar R. Sinopsis Obstetri Jilid 2. Jakarta: EGC; 2010. 7. Manuaba IBG, Chandranita IA, Fajar IBG. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC; 2007. 8. Manuaba IBG. Penuntun Kepanitraan Klinik Obstetri dan Ginekologi Edisi 2. Jakarta: EGC; 2004. 9. Achadiat CM. Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC; 2004. 10. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah FF, editor. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi. Edisi 2. Jakarta: EGC; 2004. 11. Kepmenkes RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Jakarta: Kepmenkes RI; 2013. 12. Abortus Incomplete. Available at http://www.jevuska.com/2007/04/11/abortusinkomplit 13. Gaufberg F, Abortion Treatened, http://emedicine.medscape.com/article/795359-overview
Available
at
23