REFERAT ABORTUS
Pembimbing : dr. Jacobus Jeno, Sp.OG Penyusun : Natalia Ihalauw 07120090093
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN Siloam Hospital Lippo Village – Rumah Sakit Umum Siloam PERIODE 14 Juli – 20 September 2014
ABORTUS 1. Pendahuluan Aborsi di dunia dan di Indonesia khususnya tetap menimbulkan banyak persepsi dan bermacam interpretasi, tidak saja dari sudut pandang kesehatan, tetapi juga dari sudut pandang hukum dan agama. Aborsi merupakan masalah kesehatan masyarakat karena memberi dampak pada kesakitan dan kematian ibu. Sebagaimana diketahui penyebab kematian ibu yang utama adalah perdarahan, infeksi dan eklampsia.(9,10) Diperkirakan diseluruh dunia setiap tahun terjadi 20 juta kasus aborsi tidak aman, 70 ribu perempuan meninggal akibat aborsi tidak aman dan 1 dari 8 kematian ibu disebabkan oleh aborsi tidak aman. 95% (19 dari 20 kasus aborsi tidak aman) dintaranya bahkan terjadi di negara berkembang. (9,10) Di Indonesia setiap tahunnya terjadi kurang lebih 2 juta kasus aborsi, artinya 43 kasus/100 kelahiran hidup (sensus 2000). Angka tersebut memberikan gambaran bahwa masalah aborsi di Indonesia masih cukup besar (Wijono 2000). Suatu hal yang dapat kita tengarai, kematian akibat infeksi aborsi ini justru banyak terjadi di negaranegara dimana aborsi dilarang keras oleh undang-undang. (9,10)
2. Definisi Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin berkembang sepenuhnya dan dapat hidup di luar kandungan dan sebagai ukuran digunakan kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.1,3,4,5 Abortus dapat dibagi atas dua golongan yaitu menurut terjadinya abortus dan menurut gambaran klinis. Menurut terjadinya dibedakan atas abortus spontan yaitu abortus yang terjadi dengan sendirinya tanpa disengaja dan tanpa menggunakan tindakan apa-apa sedangkan abortus provokatus adalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatan maupun dengan alat-alat.6 Abortus provokatus dibagikan lagi menjadi abortus medisinalis atau abortus therapeutica dan abortus kriminalis. Pada abortus medisinalis, abortus yang terjadi adalah karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Abortus kriminalis adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak
berdasarkan indikasi medis dan biasanya dilakukan secara sembunyi-sembunyi oleh tenaga tradisional.6
Menurut gambaran klinis abortus dapat dibedakan kepada: a) Abortus imminens yaitu abortus tingkat permulaan (threatened abortion) dimana terjadi perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.5 b) Abortus insipiens (inevitable abortion) yaitu abortus yang sedang mengancam dimana serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, akan tetapi hasil konsepsi masih dalam kavum uteri.5 c) Abortus inkomplit (incomplete abortion) yaitu jika hanya sebagian hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta.5 d) Abortus komplit (complete abortion) artinya seluruh hasil konsepsi telah keluar (desidua atau fetus), sehingga rongga rahim kosong.5 e) Missed abortion adalah abortus dimana fetus atau embrio telah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan 20 minggu, akan tetapi hasil konsepsi seluruhnya masih tertahan dalam kandungan selama 6 minggu atau lebih.5 f) Abortus habitualis (recurrent abortion) adalah keadaan terjadinya abortus tiga kali berturut-turut atau lebih.5 g) Abortus infeksius (infectious abortion) adalah abortus yang disertai infeksi genital.5 h) Abortus septik (septic abortion) adalah abortus yang disertai infeksi berat dengan penyebaran kuman ataupun toksinnya kedalam peredaran darah atau peritonium.5 3. Etiologi Ada beberapa faktor penyebab terjadinya abortus yaitu : 3.1
Faktor genetik Ada banyak sebab genetik yang berhubungan dengan abortus. Sebagian besar
abortus spontan disebabkan oleh kelainan kariotip dari embrio.3Data ini berdasarkan pada 50% kejadian abortus pada trimester pertama merupakan kelainan sitogenetik
yang berupa aneuploidi yang bisa disebabkan oleh kejadian nondisjuction meiosis atau poliploidi dari fertilas abnormal dan separuh dari abortus kerana kelainan sitogenetik pada trimester pertama berupa trisomi autosom.3 Triplodi ditemukan pada 16% kejadian abortus di mana terjadi fertilisasi ovum normal oleh 2 sperma (dispermi).3 Insiden trisomi meningkat dengan bertambahnya usia. Trisomi (30% dari seluruh trisomi) adalah penyebab terbanyak abortus spontan diikuti dengan sindroma Turner (20-25%) dan Sindroma Down atau trisomi 21 yang sepertiganya bisa bertahan sehingga lahir.3 Selain kelainan sitogenetik, kelainan lain seperti fertilisasi abnormal iaitu dalam bentuk tetraploidi dan triploid dapat dihubungkan dengan abortus absolut.3 Kelainan dari struktur kromosom juga adalah salah satu penyebab kelainan sitogenetik yang berakibat aborsi dan kelainan ini sering diturunkan oleh ibu memandangkan kelainan struktur kromoson pada pria berdampak pada rendahnya konsentrasi sperma, infertelitas dan faktor lainnya yang bisa mengurangi peluang kehamilan.3 Selain itu, gen yang abnormal akibat mutasi gen bisa mengganggu proses impantasi dan mengakibatkan abortus seperti mytotic dystrophy yg berakibat pada kombinasi gen yang abnormal dan gangguan fungsi uterus.3 Gangguan genetik seperti Sindroma Marfan, Sindroma Ehlers-Danlos, hemosistenuri dan pseusoxantoma elasticum merupakan gangguan jaringan ikat yang bisa berakibat abortus.3 Kelainan hematologik seperti pada penderita sickle cell anemia, disfibronogemi, defisiensi faktor XIII mengakibatkan abortus dengan mengakibatkan mikroinfak pada plasenta.3 3.2
Faktor anatomi Defek anatomi diketahui dapat menjadi penyebab komplikasi obstetrik
terutamanya abortus. Pada perempuan dengan riwayat abortus, ditemukan anomali uterus pada 27% pasien.3 Penyebab terbanyak abortus kerana kelainan anatomik uterus adalah septum uterus akibat daripada kelainan duktus Mulleri (40-80%), dan uterus bicornis atau uterus unicornis (10-30%).3 Mioma uteri juga bisa mengakibatkan abortus berulang dan infertilitas akibat dari gangguan passage dan kontraktilitas uterus.3 Sindroma Asherman bisa mengakibatkan abortus dengan mengganggu tempat
impalntasi serta pasokan darah pada permukaan endometrium.3 Kelainan kogenital arteri uterina yang membahayakan aliran darah endometrium dapat juga berpengaruh.3 Selain itu, kelainan yang didapat misalnya adhesi intrauterin (synechia), leimioma, dan endometriosis mengakibatkan komplikasi anomali pada uterus dan dapat mengakibatkan abortus.6 Selain kelainan yang disebut di atas, serviks inkompeten juga telah terbukti dapat meyebabkan abortus terutama pada kasus abortus spontan.1 Pada kelainan ini, dilatasi serviks yang “silent” dapat terjadi antara minggu gestasi 16-28 minggu.1 Wanita dengan serviks inkompeten selalu memiliki dilatasi serviks yang signifikan yaitu 2cm atau lebih dengan memperlihatkan gejala yang minimal.1 Apabila dilatasi mencapai 4 cm atau lebih, maka kontraksi uterus yang aktif dan pecahnya membran amnion akan terjadi dan mengakibatkan ekspulsi konsepsi dalam rahim.1 faktor-faktor
yang
mengakibatkan serviks inkompeten adalah kehamilan berulang, operasi serviks sebelumnya, riwayat cedera serviks, pajanan pada dietilstilbestrol, dan abnormalitas anatomi pada serviks.1 Sebelum kehamilan atau pada kehamilan trimester pertama, tidak ada metoda yang bisa digunakan untuk mengetahui bila serviks akan inkompeten namun, setelah 14-16 minggu, USG baru dapat digunakan untuk menilai anatomi segmen uterus bahagian bawah dan serviks untuk melihat pendataran dan pemendekan abnormal serviks yang sesuai dengan inkompeten serviks.1 3.3
Faktor endokrin Ovulasi, implantasi dan kehamilan dini sangat bergantung pada koordinasi sistem
pengaturan hormonal martenal yang baik. Perhatian langsung pada sistem humoral secara keseluruhan, fase luteal, dan gambaran hormon setelah konsepsi terutamanya kadar progesteron sangat penting dalam mengantisipasi abortus.3 Pada diabetes mellitus, perempuan dengan kadar HbA1c yang tinggi pada trimester yang pertama akan berisiko untuk mengalami abortus dan malformasi janin. IDDM dengan kontrol yang tidak adekuat berisiko 2-3 kali lipat untuk abortus.3
Kadar progesteron yang rendah juga mempengaruhi resptivitas endometrium terhadap implantasi embrio. Kadar progenteron yang rendah diketahui dapat mengakibatkan abortus terutamanya pada kehamilan 7 minggu di mana trofoblast harus menghasilkan cukup steroid untuk menunjang kehamilan. Pengangkatan korpus luteum pada usia 7 minggu akan berakibat abortus dan jika diberikan progesteron pada pada pasien ini, maka kehamilan dapat diselamatkan.3 Penelitian pada perempuan yang mengalami abortus berulang, didapatkan 17% kejadian defek luteal iaitu kurangnya progesteron pada fase luteal. Namum pada saat ini, masih blum ada metode yang bisa terpercaya untuk mendiagnosa kelainan ini.3 Faktor humoral terhadap imunitas desidua juga berperan pada kelangsungan kehamilan. Perubahan endometrium menjadi desidua mengubah semua sel pada mukosa uterus.3 Perubahan morfologi dan fungsional ini mendukung proses implantasi, proses migrasi trofoblas, dan mencegah invasi yang berlebihan pada jaringan ibu.3 Di sini interaksi antara trofoblas ekstravillus dan infiltrasi leukosit pada mukosa uterus berperan penting di mana sebahagian besar leukosit adalah large granular cell, dan makrofag dengan sedikit sel T dan sel B.3 Sel NK dijumpai dalam jumlah yang banyak terutama pada endometrium yang terpapar progesteron.3 Perannya adalah pada trimester 1 adalah akan terjadi peningkatan sel NK untuk membunuh sel target dengan sedikit atau tiada ekspresi HLA. 3 Trofoblast ekstravillous tidak bisa dihancurkan oleh sel NK kerana sifatnya yang cepat menghasilkan HLA1 sehingga terjadinya invasi optimal untuk plasentasi yang optimal oleh trofoblas extravillous.3 Maka, gangguan pada sistem ini akan berpengaruh pada kelangsungan kehamilan. Selain itu, hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, dan sindrom polikistik ovarium dapat merupakan faktor kontribusi pada keguguran dengan menggangu balans humoral yang penting pada kelangsungan kehamilan.6 3.4
Faktor infeksi Ada pelbagai teori untuk menjelaskan keterkaitan infeksi dengan kejadian abortus.
Antaranya adalah adanya metabolik toksik, endotoksin, eksotoksin, dan sitokin yang
berdampak langsung pada janin dan unit fetoplasenta.3 Infeksi janin yang bisa berakibat kematian janin dan cacat berat sehingga janin sulit untuk bertahan hidup.3 Infeksi plasenta akan berakibat insufisiensi plasenta dan bisa berlanjut kematian janin.3 Infeksi kronis endometrium dari penyebaran kuman genetalia bawah yang bisa mengganggu proses implantasi. Amnionitis oleh kuman gram positif dan gram negatif juga bisa mengakibatkan abortus.3 Infeki virus pada kehamilan awal dapat mengakibatkan perubahan genetik dan anatomik embrio misalnya pada infeksi rubela, parvovirus, CMV, HSV, koksakie virus, dan varisella zoster.3 Di sini adalah beberapa jenis organisme yang bisa berdampak pada kejadian abortus -
Bakteria: listeria monositogenes, klamidia trakomatis, ureaplasma urealitikum, mikoplasma hominis, bakterial vaginosis.3
-
Virus: CMV, HSV, HIV dan parvovirus.3
-
Parasit: toksoplasma gondii, plasmodium falsifarum.3
-
Spirokaeta: treponema pallidum.3
3.5
Faktor imunologi Beberapa penyakit berhubungan erat dengan kejadian abortus. Antaranya adalah
SLE dan Antiphospholipid Antibodies (aPA).3 ApA adalah antibodi spesifik yang ditemukan pada ibu yang menderita SLE.3 Peluang terjadinya pengakhiran kehamilan pada trimester 2 dan 3 pada SLE adalah 75%.3 Menurut penelitian, sebagian besar abortus berhubungan dengan adanya aPA yang merupakan antibodi yang akan berikatan dengan sisi negatif dari phosfolipid.3 Selain SLE, antiphosfolipid syndrome (APS) dapat ditemukan pada preemklamsia, IUGR, dan prematuritas.3 Dari international consensus workshop pada tahun 1998, klasifikasi APS adalah:3 -
trombosis vaskular (satu atau lebih episode trombosis arteri, venosa atau kapiler yang dibuktikan dengan gambaran Doppler, dan histopatologi)3
-
komplikasi kehamilan (3 atau lebih abortus dengan sebab yang tidak jelas, tanpa kelainan anatomik, genetik atau hurmonal/ satu atau lebih kematian janin di mana gambaran sonografi normal/ satu atau lebih persalinan prematur
dengan gambaran janin normal dan berhubungan dengan preeklamsia berat,atau insufisiensi plasenta yang berat)3 -
kriteria laboratorium (IgG dan atau IgM dengan kadar yang sedang atau tinggi pada 2 kali atau lebih dengan pemeriksaan jarak lebih dari 1 atau sama dengan 6 minggu)3
-
antobodi fosfolipid (pemanjangan koagulasi fospholipid, aPTT, PT, dan CT, kegagalan untuk memperbaikinya dengan pertambahan dengan plasma platlet normal dan adanya perbaikan nilai tes dengan pertambahan fosfolipid)3
aPA ditemukan 20% pada perempuan yang mengalami abortus dan lebih dari 33% pada perempuan yang mengalami SLE. Pada kejadian abotus berulang, ditemukan infark plasenta yang luas akibat adanya atherosis dan oklusi vaskular.3 3.6
Faktor trauma Trauma abdominal yang berat dapat menyebabkan terjadinya abortus yang
yang diakibatkan karena adanya perdarahan, gangguan sirkulasi maternoplasental, dan infeksi.1 Namun secara statistik, hanya sedikit insiden abortus yang disebabkan karena trauma .1 3.7
Faktor nutrisi dan lingkungan Diperkirakan 1-10% malformasi janin adalah akibat dari paparan obat, bahan
kimia atau radiasi yang umumnya akan berakhir dengan abortus.6 faktor-faktor yang terbukti berhubungan dengan peningkatan insiden abortus adalah merokok, alkohol dan kafein. Merokok telah dipastikan dapat meningkatkan risiko abortus euploid.1 Pada wanita yang merokok lebih dari 14 batang per hari, risiko abortus adalah 2 kali lipat dari risiko pada wanita yang tidak merokok.1 Rokok mengandung ratusan unsur toksik antara lain nikotin yang mempunyai sifat vasoaktif sehingga menghambat sirkulasi uteroplasenta.6 Karbon monoksida juga menurukan pasokan oksigen ibu dan janin dan dapat mamacu neurotoksin.6 Meminum alkohol pada 8 minggu pertama kehamilan dapat meningkatkan risiko abortus spontan dan anomali fetus.1 Kadar abortus meningkat 2 kali lipat pada wanita yang mengkonsumsi alkohol 2 kali seminggu dan
3 kali lipat pada konsumsi tiap-tiap hari dibandingkan dengan wanita yang tidak minum.1 Mengkonsumsi kafein sekurangnya 5 gelas kopi perhari atau 500mg caffiene satu hari dapat sedikit menambah risiko abortus dan pada mereka yang meminum lebih dari ini, risikonya meningkat secara linier dengan tiap jumlah tambahan gelas kopi.1 Pada penelitian lain, wanita hamil yang mempunyai level paraxantine (metabolit kafine), risiko abortus spontan adalah 2 kali lipat daripada kontrol.1 3.8
Faktor kontrasepsi berencana Kontrasepsi oral atau agen spermicidal yang digunakan pada salep dan jeli
kontrasepsi tidak berhubungan dengan risiko abortus.1 Namun, jika pada kontrasepsi yang menggunakan IUD, intrauterine device gagal untuk mencegah kehamilan, risiko aborsi khususnya aborsi septik akan meningkat dengan signifikan.1 4. Patogenesis Abortus dimulai dari perdarahan ke dalam decidua basalis yang diikuti dengan nekrosis jaringan disekitar perdarahan.1 Jika terjadi lebih awal, maka ovum akan tertinggal dan mengakibatkan kontraksi uterin yang akan berakir dengan ekpulsi karena dianggap sebagai benda asing oleh tubuh.1 Apabila kandung gestasi dibuka, biasanya ditemukan fetus maserasi yang kecil atau tidak adanya fetus sama sekali dan hal ini disebut blighted ovum.1 Pada abortus yang terjadi lama, beberapa kemungkinan boleh terjadi. Jika fetus yang tertinggal mengalami maserasi, yang mana tulang kranial kolaps, abdomen dipenuhi dengan cairan yang mengandung darah, dan degenarasi organ internal. 1 Kulit akan tertanggal di dalam uterus atau dengan sentuhan yang sangat minimal. 1 Bisa juga apabila cairan amniotik diserap, fetus akan dikompress dan mengalami desikasi, yang akan membentuk fetus compressus.1 Kadang-kadang, fetus boleh juga menjadi sangat kering dan dikompres sehingga menyerupai kertas yang disebut fetus papyraceous.1 Pada kehamilan di bawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena vili korialis belum menembus desidua terlalu dalam; sedangkan pada kehamilan 8-14 minggu, vili korialis telah masuk agak dalam, sehingga sebagian
keluar dan sebagian lagi akan tertinggal.6 Perdarahan yang banyak terjadi karena hilangnya kontraksi yang dihasilkan dari aktivitas kontraksi dan retraksi miometrium.6 5. Gambaran klinis Gejala abortus berupa amenorea, sakit perut kram, dan mules-mules.1,2,3,4 Perdarahan pervaginam bisa sedikit atau banyak dilihat dari pads atau tampon yang telah dipakai, dan biasanya berupa darah beku tanpa atau desertai dengan keluarnya fetus atau jaringan.6 Ini penting untuk melihat progress abortus.6 Pada abortus yang sudah lama terjadi atau pada abortus provokatus sering terjadi infeksi yang dilihat dari demam, nadi cepat, perdarahan, berbau, uterus membesar dan lembek, nyeri tekan,dan luekositosis.6 Pada pemeriksaan dalam untuk abortus yang baru saja terjadi didapati serviks terbuka, kadang-kadang dapat diraba sisa-sisa jaringan dalam kanalis servikalis atau kavum uteri, serta uterus berukuran kecil dari seharusnya.6 Pada pemeriksaan USG, ditemukan kantung gestasional yang tidak utuh lagi dan tiada tanda-tanda kehidupan dari janin.6 6. Diagnosis Diagnosis abortus ditegakkan berdasarkan : 6.1
Anamnesis 3 gejala utama (postabortion triad) pada abortus adalah nyeri di perut bagian
bawah terutamanya di bagian suprapubik yang bisa menjalar ke punggung,bokong dan perineum, perdarahan pervaginam dan demam yang tidak tinggi. 7 Gejala ini terutamanya khas pada abortus dengan hasil konsepsi yang masih tertingal di dalam rahim.7 Selain itu, ditanyakan adanya amenore pada masa reproduksi kurang 20 minggu dari HPHT.6 Perdarahan pervaginam dapat tanpa atau disertai jaringan hasil konsepsi. Bentuk jaringan yang keluar juga ditanya apakah berupa jaringan yang lengkap seperti janin atau tidak atau seperti anggur. Rasa sakit atau keram bawah perut biasanya di daerah atas simpisis.6 Riwayat penyakit sekarang seperti IDDM yang tidak terkontrol, tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol, trauma, merokok, mengambil alkohol dan riwayat infeksi
traktus genitalis harus diperhatikan.6 Riwayat kepergian ke tempat endemik malaria dan pengambilan narkoba malalui jarum suntik dan seks bebas dapat menambah curiga abortus akibat infeksi.7 6.2
Pemeriksaan Fisis Bercak darah diperhatikan banyak, sedang atau sedikit.4 Palpasi abdomen dapat
memberikan idea keberadaan hasil konsepsi dalam abdomen dengan pemeriksaan bimanual. Yang dinilai adalah uterus membesar sesuai usia gestasi, dan konsistensinya.4 Pada pemeriksaan pelvis, dengan menggunakan spekulum keadaan serviks dapat dinilai samaada terbuka atau tertutup , ditemukan atau tidak sisa hasil konsepsi di dalam uterus yang dapat menonjol keluar, atau didapatkan di liang vagina.4 Pemeriksaan fisik pada kehamilan muda dapat dilihat dari table di bawah ini:4 Perdarahan
Serviks
Uterus
Gejala
dan Diagnosis
tanda Bercak sedikit Tertutup
Sesuai dengan Kram
hingga sedang
usia gestasi
bawah,
perut Abortus uterus immines
lunak Tertutup/terbuka
Lebih dari
kecil Sedikit/tanpa usia nyeri
gestasi
Abortus
perut komplit
bawah,riwayat ekspulsi
hasil
konsepsi Sedang
Terbuka
Sesuai dengan Kram atau nyeri Abortus
sehingga
usia
perut
masif
kehamilan
belum ekspulsi
bawah, insipien terjadi hasil
konsepsi Kram atau nyeri Abortus perut ekspulsi
bawah, incomplit
sebahagian hasil konsepsi Terbuka
Lunak lebih dari gestasi
dan Mual/muntah, besar kram
Abortus mola
perut
usia bawah, sindroma mirip PEB, tidak ada janin,
keluar
jaringan seperti anggur
6.3
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium berupa tes kehamilan, hemoglobin, leukosit, waktu
bekuan, waktu perdarahan, trombosit, dan GDS. Pada pemeriksaan USG ditemukan kantung gestasi tidak utuh, ada sisa hasil konsepsi dalam uterus.6 7. Diagnosis banding.2 -
kehamilan ektopik tertanggu
-
perdarahan anovular pada wanita yang tidak hamil
-
abortus mola hidatidosa
-
polip endoserviks
-
karsinoma serviks
8. Penatalaksanaan 8.1
Abortus Imminens.4 Pada abortus imminens, tidak perlu pengobatan khusus atau tirah baring total dan
pasien dilarang dari melakukan aktivitas fisik berlebihan ataupun hubungan seksual. Jika terjadi perdarahan berhenti, asuhan antenatal diteruskan seperti biasa dan penilaian lanjutan dilakukan jika perdarahan terjadi lagi. Pada kasus yang perdarahan
terus berlansung, kondisi janin dinilai dan konfirmasi kemungkinan adanya penyebab lain dilakukan dengan segera. Pada perdarahan berlanjut khususnya pada uterus yang lebih besar dari yang diharapkan, harus dicurigai kehamilan ganda atau mola. 8.2
Abortus insipiens.4 Jika usia kehamilan kurang dari 16 minggu, evakuasi uterus dilakukan dengan
aspirasi vakum manual. Jika evakuasi tidak dapat segera dilakukan maka, Ergometrin 0,2 mg IM atau Misopristol 400mcg per oral dapat diberikan. Kemudian persediaan untuk pengeluaran hasil konsepsi dari uterus dilakukan dengan segera. Jika usia kehamilan lebih dari 16 minggu, ekpulsi spontan hasil konsepsi ditunggu, kemudian sisa-sisa hasil konsepsi dievakuasi. Jika perlu, infus 20 unit oxytoxin dalam 500cc cairan IV (garam fisiologik atau larutan Ringer Laktat) dengan kecepatan 40 tetes per menit diberikan untuk membantu ekspulsi hasil konsepsi. Setelah penanganan, kondisi ibu tetap dipantau. 8.3
Abortus inkomplit.4 Jika perdarahan tidak beberapa banyak dan kehamilan kurang dari 16 minggu,
evakuasi dapat dilakukan secara digital atau dengan cunam ovum untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang keluar melalui serviks. Jika perdarahan berhenti, Ergometrin 0,2 mg IV atau misoprostol 400mcg per oral diberikan. Jika perdarahan banyak atau terus berlangsung, dan usia kehamilan kurang dari 16 minggu, hasil konsepsi dievakuasi dengan aspirasi vakum manual. Evakuasi vakum tajam hanya digunakan jika tidak tersedia aspirasi vakum manual (AVM). Jika evakuasi belum dapat dilakukan dengan segera, Ergometrin 0,2mg IM atau Misoprostol 400mcg per oral dapat diberikan. Jika kehamilan lebih dari 16 minggu, infus oksitosin 20 unit diberikan dalam 500ml cairan IV (garam fisiologik atau RL) dengan kecepatan 40 tetes per menit sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi. Jika perlu Misoprostol 200mcg pervaginam diberikan setiap 4 jam sampai terjadi ekspulsi hasil konsepsi. Hasil konsepsi yang tertinggal dalam uterus segera dievakuasi.
8.4
Abortus komplit.4 Pada kasus ini, evakuasi tidak perlu dilakukan lagi. Observasi untuk melihat
adanya perdarahan yang banyak perlu diteruskan dan kondisi ibu setelah penanganan tetap dibuat. Apabila terdapat anemia sedang, tablet sulfas ferrosus 600mg/hari selama 2 minggu diberikan, jika anemia berat diberikan transfusi darah. Seterusnya lanjutkan dengan konseling asuhan pascakeguguran dan pemantauan lanjut jika perlu. 8.5
Abortus septik/infeksius.3 Pengelolaan
pasien
pada
abortus
septik
harus
mempertimbangkan
keseimbangan cairan tubuh dan perlunya pemberian antibiotika yang mencukupi sesuai dengan hasil kultur dan sensitivitas kuman yang diambil dari darah dan cairan flour yang keluar pervaginam. Untuk tahap pertama dapat diberikan Penisillin 4x 1juta unit atau ampicillin 4x 1gram ditambah gentamisin 2x80mg dan metronidazol 2x1gram. Selanjutnya, antibiotik dilanjutkan dengan hasil kultur. Tindakan kuretase dilaksanakan bila tubuh dalam keadaan membaik minimal 6 jam setelah antibiotika adekuat telah diberikan. Pada saat tindakan, uterus harus dilindungi dengan uterotonik untuk mengelakkan komplikasi. Antibiotik harus dilanjutkan sampai 2 hari bebas demam dan bila dalam waktu 2 hari pemberian tidak memberikan respons harus diganti dengan antibiotik yang lebih sesuai dah kuat. Apabila ditakutkan terjadi tetanus, injeksi ATS harus diberikan dan irigasi kanalis vagina/uterus dibuat dengan larutan peroksida H2O2. Histerektomi harus dibuat secepatnya jika indikasi. 8.6
Pemantauan pascaabortus.4 Sebelum ibu diperbolehkan pulang, diberitahu bahwa abortus spontan hal yang
biasa terjadi dan terjadi pada paling sedikit 15% dari seluruh kehamilan yang diketahui secara klinis. Kemungkinan keberhasilan untuk kehamilan berikutnya adalah cerah kecuali jika terdapat sepsis atau adanya penyebab abortus yang dapat mempunyai efek samping pada kehamilan berikut. Semua pasien abortus disuntik vaksin serap tetanus 0,5 cc IM. Umumnya setelah tindakan kuretase pasien abortus dapat segera pulang ke rumah. Kecuali bila ada komplikasi seperti perdarahan banyak yang menyebabkan anemia berat atau infeksi.
Pasien dianjurkan istirahat selama 1 sampai 2 hari. Pasien dianjurkan kembali ke dokter bila pasien mengalami kram demam yang memburuk atau nyeri setelah perdarahan baru yang ringan atau gejala yang lebih berat.13 Tujuan perawatan untuk mengatasi anemia dan infeksi. Sebelum dilakukan kuretase keluarga terdekat pasien menandatangani surat persetujuan tindakan. 9. Komplikasi 9.1
Perdarahan.6 Perdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi
dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan. Perdarahan yang berlebihan sewaktu atau sesudah abortus bisa disebabkan oleh atoni uterus, laserasi cervikal, perforasi uterus, kehamilan serviks, dan juga koagulopati. 9.2
Perforasi.6 Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi
hiperretrofleksi. Terjadi robekan pada rahim, misalnya abortus provokatus kriminalis. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya perlukaan pada uterus dan apakah ada perlukan alat-alat lain. Pasien biasanya datang dengan syok hemoragik. 9.3
Syok.6 Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena
infeksi berat. Vasovagal syncope yang diakibatkan stimulasi canalis sevikalis sewaktu dilatasi juga boleh terjadi namum pasien sembuh dengan segera. 9.4
Infeksi.6 Sebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang
merupakan flora normal. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci, streptococci, Gram negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira, jamur, Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium sp.,
Bacteroides sp, Listeria dan jamur. Umumnya pada abortus infeksiosa, infeksi terbatas padsa desidua. Pada abortus septik virulensi bakteri tinggi dan infeksi menyebar ke perimetrium, tuba, parametrium, dan peritonium. Organisme-organisme yang paling sering bertanggung jawab terhadap infeksi paska abortus adalah E.coli, Streptococcus non hemolitikus, Streptococci anaerob, Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolitikus, dan Clostridium perfringens. Bakteri lain yang kadang dijumpai adalah Neisseria gonorrhoeae, Pneumococcus dan Clostridium tetani. Streptococcus pyogenes potensial berbahaya oleh karena dapat membentuk gas. 9.5
Efek anesthesia.7 Pada penggunaan general anestesia, komplikasi atoni uterus bisa terjadi yang
berakibatkan perdarahan. Pada kasus therapeutic abortus, paracervical blok sering digunakan sebagai metode anestesia. Sering suntikan intravaskular yang tidak disengaja pada paraservikal blok akan mengakibatkan komplikasi fatal seperti konvulsi, cardiopulmonary arrest dan kematian. 9.6
Disseminated Intravascular Coagulopathy (DIC).7 Pasien dengan postabortus yang berat terutamanya setelah midtrimester perlu
curiga DIC. Insidens adalah lebih dari 200 kasus per 100,000 aborsi. 10. Prognosis.6 Prognosis keberhasilan kehamilan tergantung dari etiologi aborsi spontan sebelumnya. Perbaikan endokrin yang abnormal pada wanita dengan abortus yang rekuren mempunyai prognosis yang baik sekitar >90 %. Pada wanita keguguran dengan etiologi yang tidak diketahui, kemungkinan keberhasilan kehamilan sekitar 40-80 %. Sekitar 77 % angka kelahiran hidup setelah pemeriksaan aktivitas jantung janin pada kehamilan 5 sampai 6 minggu pada wanita dengan 2 atau lebih aborsi spontan yang tidak jelas.
DAFTAR PUSTAKA
1. F. G Cunningham, KJ. Leveno, SL. Bloom. Abortion in William Obstetrics, 22nd edition. Mc-Graw Hill, 2005 2. McPhee S, Obsterics and obstretrics disoders,Current medical diagnosis and treatment, 2009 edition, Mc Graw Hill, 2008 3. Sarwono prawiroharhdjo.Perdarahan pada kehamilan muda dalam Ilmu Kandungan, edisi 2008 4. Saifuddin A. Perdarahan pada kehamilan muda dalam Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal,Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta,2006 Hal M9-M17 5. Standard Pelayanan Medis Ilmu Kebidanan dan Kandungan, RS Efarina Etaham, 2008, ms 33-35 6. Abortus Incomplete. Available at http://www.jevuska.com/2007/04/11/abortus-inkomplit , accessed on July 29, 2014 7. Gaufberg F, Abortion Treatened, Available at http://emedicine.medscape.com/article/795359-overview ,accessed on July 29, 2014 8. Gaufberg F, Abortion Septic, Available at http://emedicine.medscape.com/article/795439-overview ,accessed on July 29, 2014 9. Kontroversi Seputar Aborsi, available at http : //www.kesrepro.info.gendervaw/Mei/ 2003/gendervaw 02. htm, accessed on July 29, 2014 10. Aborsi dan Hak Atas Pelayanan Kesehatan, available at http : //www.theceli.com/opik/Aborsi.htm, accessed on July 29, 2014
