BAB I PENDAHULUAN Istilah metastasis menunjukkan terbentuknya implan sekunder yang terpisah dari tumor primer. Secara umum, semakin anaplastik dan besar neoplasma primernya, semakin besar kemungkinan metastasis; namun banyak terdapat pengecualian. Selain hepar dan pulmo, organ yang paling sering terkena pada penyebaran hematogen sel kanker adalah tulang. Metastasis tulang terjadi ketika sel kanker yang berasal dari sel primer mengalami relokasi hingga ke tulang.1-7 Metastasis tulang dapat terjadi pada hampir semua keganasan, paling sering ditemukan pada Kanker payudara (47– 85%), Paru-paru (32%), Prostat (54 – 85%), Ginjal (33 – 40%) dan Thyroid (28 – 60% ). Pasien yang mengalami metastasis tulang sering mengeluh adanya nyeri lokal pada tulang dengan berbagai intensitas akibat destruksi tulang oleh sel kanker. Fraktur patologis dan defisit neurologis juga dapat ditemukan.3-5,7,8 Umumnya, metastasis tulang telah terjadi secara multipel pada saat didiagnosis. Pada orang dewasa, lesi dapat ditemukan pada semua tulang, namun tersering pada tulang axial yaitu tulang vertebra, pelvis, femur bagian proximal, humerus bagian proximal, kosta, dan tulang tengkorak. Lebih dari 90 % metastasis tulang di temukan pada tulang-tulang tersebut.35,7,9
Pencitraan memiliki peran penting dalam mendeteksi, penegakan diagnosis, rencana pengobatan, dan follow up pasien dengan metastasis tulang. Pada pasien yang telah terbukti mengidap tumor nonskeletal, pencitraan sangatlah penting untuk
screening awal untuk
melihat metastase baik ke tulang atau organ lainnya. 2,3 Beberapa modalitas pemeriksaan yang dapat dipakai untuk mendeteksi metastasis tulang pada penderita seperti foto polos tulang, Computed Tomography scan ( CT-Scan), nuclear imaging dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). Penanganan metastasis tulang dapat dilakukan dengan operasi, radiasi lokal, systemic radionuclide therapy dan kemoterapi.2,7
1
BAB II ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG A. ANATOMI Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang mana melalui proses osteogenesis untuk menjadi tulang.10 Tulang dapat dibagi menjadi dua berdasarkan letak anatomisnya, yaitu 11 : 1. Tulang axial, yaitu tulang yang menyusun sumbu tubuh seperti tulang cranium, costa, vertebra, dan sternum. 2. Tulang apendikuar, yaitu tulang yang menyusun ekstremitas atas dan bawah. Bagian-bagian tulang panjang yang panjang dan silindris disebut diaphysis, sedangkan ujung proksimal dan distalnya terdapat epiphysis dan metaphysis. Jadi, diaphysis adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. Epiphysis adalah ujung akhir tulang panjang sedangkan metaphysis adalah ujung tulang panjang yang melebar ke samping. Semasa hidup, bagian eksternal tulang yang tidak berkartilago dilapisi oleh periosteum.10 Periosteum adalah membran dengan vaskularisasi yang memberi nutrisi pada tulang. Bagian internal tulang dilapisi oleh endosteum/membran seluler. Baik periosteum maupun endosteum adalah jaringan osteogenik yang berisi sel-sel pembentuk tulang. Periosteum juga berfungsi sebagai tempat perlekatan tendon dan ligamen. Periosteum mengandung saraf, pembuluh darah, dan limfatik. Lapisan yang paling dekat dengan tulang mengandung osteoblast yang merupakan sel pembentuk tulang.10 Jaringan tulang mempunyai vaskularisasi yang sangat baik. Tulang kortikal menerima asupan darah yang sangat banyak melalui pembuluh metafisis dan epifisis. Pembuluh periosteum mengangkut darah ke tulang kompak melalui kanal volkmann yang sangat kecil. Selain itu, ada arteri nutrien yang menembus periosteum dan memasuki rongga meduler melalui foramina (lubang-lubang kecil) arteri nutrien memasok darah ke sumsum dan tulang. Sistem vena ada yang mengikuti arteri dan ada yang keluar sendiri.10
2
Tulang tersusun atas sel, matriks protein dan deposit mineral. Sel-selnya terdiri atas tiga jenis sel : osteoblas, osteosit dan osteoklas. Osteoblas berfungsi dalam pembentukan tulang dengan mensekresikan matriks tulang. Matriks tersusun atas 98% kolagen dan 2% subtansi dasar (glukosaminoglikan, asam polisakarida, dan proteoglikan). Matriks merupakan kerangka dimana garam-garam mineral anorganik ditimbun. Osteosit adalah sel dewasa yang terlibat dalam pemeliharaan fungsi tulang dan terletak dalam osteon (unit matriks tulang). Osteoklas adalah sel multinuclear (berinti banyak) yang berperan dalam penghancuran, resorpsi dan remodeling tulang.10 Osteon merupakan unit fungsional mikroskopis tulang dewasa. Ditengah osteon terdapat kapiler. Dikelilingi kapiler tersebut merupakan matriks tulang yang dinamakan lamella. Didalam lamella terdapat osteosit, yang memperoleh nutrisi melalui prosesus yang berlanjut kedalam kanalikuli yang halus (kanal yang menghubungkan dengan pembuluh darah yang terletak sejauh kurang dari 0,1 mm).10
Gambar 1 : Anatomi tulang12
Struktur tulang dewasa terdiri dari 30 % bahan organik (hidup) dan 70 % endapan garam. Bahan organik disebut matriks, dan terdiri dari lebih dari 90 % serat kolagen dan kurang dari 10 % proteoglikan. Deposit garam terutama adalah kalsium dan fosfat, dengan sedikit natrium, kalium karbonat, dan ion magnesium. Garam3
garam menutupi matriks dan berikatan dengan serat kolagen melalui proteoglikan. Adanya bahan organik menyebabkan tulang memiliki kekuatan tensif (resistensi terhadap tarikan yang meregangkan). Sedangkan garam-garam menyebabkan tulang memiliki kekuatan kompresi (kemampuan menahan tekanan).11 Pembentukan tulang berlangsung secara terus menerus dan dapat berupa pemanjangan dan penebalan tulang. Kecepatan pembentukan tulang berubah selama hidup. Pembentukan tulang ditentukan oleh rangsangn hormon, faktor makanan, dan jumlah stres yang dibebankan pada suatu tulang, dan terjadi akibat aktivitas sel-sel pembentuk tulang yaitu osteoblas.10 Osteoblas dijumpai dipermukaan luar dan dalam tulang. Osteoblas berespon terhadap berbagai sinyal kimiawi untuk menghasilkan matriks tulang. Sewaktu pertama kali dibentuk, matriks tulang disebut osteoid. Dalam beberapa hari garamgaram kalsium mulai mengendap pada osteoid dan mengeras selama beberapa minggu atau bulan berikutnya. Sebagian osteoblast tetap menjadi bagian dari osteoid, dan disebut osteosit atau sel tulang sejati. Seiring dengan terbentuknya tulang, osteosit dimatriks membentuk tonjolan-tonjolan yang menghubungkan osteosit satu dengan osteosit lainnya membentuk suatu sistem saluran mikroskopik di tulang.10 Penguraian tulang disebut absorpsi, terjadi secara bersamaan dengan pembentukan tulang. Penyerapan tulang terjadi karena aktivitas sel-sel yang disebut osteoklas. Osteoklas adalah sel fagositik multinukleus besar yang berasal dari sel-sel mirip-monosit yang terdapat di tulang. Osteoklas tampaknya mengeluarkan berbagai asam dan enzim yang mencerna tulang dan memudahkan fagositosis. Osteoklas biasanya terdapat pada hanya sebagian kecil dari potongan tulang, dan memfagosit tulang sedikit demi sedikit. Setelah selesai di suatu daerah, osteoklas menghilang dan muncul osteoblas. Osteoblas mulai mengisi daerah yang kosong tersebut dengan tulang baru. Proses ini memungkinkan tulang tua yang telah melemah diganti dengan tulang baru yang lebih kuat.10 Keseimbangan antara aktivitas osteoblas dan osteoklas menyebabkan tulang terus menerus diperbarui atau mengalami remodeling. Pada anak dan remaja, aktivitas osteoblas melebihi aktivitas osteoklas, sehingga kerangka menjadi lebih panjang dan menebal. Aktivitas osteoblas juga melebihi aktivitas osteoklas pada tulang yang pulih dari fraktur. Pada orang dewasa muda, aktivitas osteoblas dan osteoklas biasanya setara, sehingga jumlah total massa tulang konstan. Pada usia pertengahan, aktivitas 4
osteoklas melebihi aktivitas osteoblas dan kepadatan tulang mulai berkurang. Aktivitas osteoklas juga meningkat pada tulang-tulang yang mengalami imobilisasi. Pada usia dekade ketujuh atau kedelapan, dominansi aktivitas osteoklas dapat menyebabkan tulang menjadi rapuh sehingga mudah patah. Aktivitas osteoblas dan osteoklas dikontrol oleh beberapa faktor fisik dan hormon.10 B. FISIOLOGI Fungsi tulang adalah sebagai berikut :10 1).
Mendukung jaringan tubuh dan memberikan bentuk tubuh.
2).
Melindungi organ tubuh (misalnya jantung, otak, dan paru-paru) dan jaringan
lunak. 3).
Memberikan pergerakan (otot yang berhubungan dengan kontraksi dan
pergerakan). 4).
Membentuk sel-sel darah merah didalam sum-sum tulangbelakang (hema
topoiesis). 5).
Menyimpan garam mineral, misalnya kalsium, fosfor.
5
BAB III PEMBAHASAN A. DEFINISI Metastasis suatu kanker atau karsinoma adalah penyebaran sel-sel kanker keluar dari tempat asalnya ( primary site ) ke tempat lain atau bagian tubuh yang lain. Sel-sel kanker dapat keluar dari suatu tumor primer yang ganas, dan kemudian menyebar ke bagian tubuh lainnya melalui peredaran darah ataupun aliran limfe. Metastasis juga dapat terjadi melalui penyebaran langsung. Apabila sel kanker melalui aliran limfe, maka sel-sel tersebut dapat terperangkap di dalam kelenjar limfe, biasanya yang terdekat dengan lokasi primernya. Apabila sel berjalan melalui peredaran darah, maka sel-sel tersebut dapat menyebar ke seluruh tubuh, mulai tumbuh, dan membentuk tumor baru. Proses ini disebut metastasis. Tulang adalah salah satu organ target yang paling sering menjadi tempat metastasis.2-8 Tulang costa, pelvis, vertebra, tulang kranial, serta tulang-tulang panjang pada ekstremitas merupakan tulang yang sering diserang sedangkan bagian distal tulang panjang jarang terpengaruh.13 B. INSIDENSI DAN EPIDEMIOLOGI Epidemiologi tumor yang bermetastasis ke tulang sangat tergantung terhadap prevalensi suatu kanker tertentu pada suatu ras dan kemungkinan adanya metastasis ke tulang bagi ras tersebut.14 Ditinjau dari segi jenis kelamin, frekuensi terjadinya metastasis ke tulang tergantung dari seberapa besar prevalensi kanker tersebut terjadi pada pria ataupun pada wanita. Metastasis ke tulang lebih sering terjadi pada dewasa pertengahan dan kaum usia lanjut dibandingkan pada anak-anak.14 Insidens metastasis tulang yang pasti tidak diketahui. Di Amerika Serikat, setiap tahun diperkirakan ada 350.000 kematian akibat metastasis tulang. Metastasis tulang dapat terjadi pada hampir semua keganasan, paling sering ditemukan pada kanker payudara (47– 85%), paru-paru (32%), prostat (54 – 85%), ginjal (33 – 40%) dan thyroid (28 – 60% ).2,4
6
C. KLASIFIKASI Proses metastasis ke tulang diklasifikasikan berdasarkan gangguan faktor apa yang ditimbulkan yaitu15 : 1.
Tipe osteolitik dimana terjadi penghancuran yang tidak terkendali, dan osteoblast tidak mampu mengimbangi dengan pembentukan jaringan baru, sehingga menyebabkan tulang tidak padat dan lemah.
2.
Tipe osteoblastik (sklerotik) yang menyebabkan pembentukan sel-sel tulang tidak terkendali dan tidak diimbangi dengan proses penghancuran oleh osteoclast.
3.
Tipe osteolitik-osteoblast Seseorang yang menderita kanker memiliki faktor risiko untuk mengalami
metastasis tulang, meskipun tidak semua penderita kanker pasti mengalaminya. Akan tetapi, diketahui bahwa ada beberapa keganasan yang sering (80%) bermetastasis ke tulang diantaranya5,15 : 1. Ca. Mammae. Kira - kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang. Hampir semuanya jenis osteolitik, kira-kira 10% osteoblastik, 10% campuran. 2. Ca. Paru. 1/3 dari kasus, hampir semua jenis osteolitik 3. Ca. Prostate. Hampir semua jenis osteoblastik 4. Ca. Ginjal sering soliter sehingga sulit dibedakan dari tumor primer, jenisnya adalah osteolitik. D. ETIOPATOGENESIS Tulang merupakan gudang dari berbagai sitokin dan “Growth factor” sehingga merupakan suatu lingkungan yang sangat subur untuk sel kanker tumbuh dan berkembang tapi sel kanker ini hanya bisa tumbuh di tulang bila bisa merusak tulang dengan bantuan Osteoclast.3,4 Proses metastasis ke tulang terjadi dalam 3 mekanisme dasar, antara lain3,4 : 1. Perluasan secara langsung 2. Hematogen 3. Limfogen Dapat terlihat pada gambar dibawah bahwa sel-sel dari tumor primer mengikuti aliran pembuluh darah sampai ke kapiler-kapiler pada tulang. Agregasi antara sel-sel tumor dan sel-sel darah lainnya akan membentuk emboli di kapiler 7
tulang bagian distal. Setelah memasuki tulang, maka sel-sel kanker akan mulai berkembang.16 Sel-sel kanker yang telah menyebar ke tulang dapat menyebabkan kerusakan tulang yang hebat. Sel-sel tumor mensekresikan substansi kimia yang dapat menstimulasi osteoclast seperti prostaglandin-E (PGE), beberapa jenis sitokin, dan faktor-faktor pertumbuhan seperti Tumor Growth factor (TGF) dan Epidermal growth factor ( EGF ), Tumor Necrosing faktor ( TNF ), dan IL-1. Osteoclast yang berlebihan akan menyebabkan resorpsi tulang yang berlebihan pula. Hal ini menyebabkan tulang tidak padat. Proses ini disebut osteolitik. Proses ini terjadi pada proses metastase ke tulang oleh kanker payudara.16 Sel-sel tumor juga dapat mensekresikan substansi-substansi kimia yang dapat menyebabkan pembentukan tulang yang tak terkendali. Proses ini disebut osteoblastik atau osteosklerotik. Contoh proses ini yaitu metastasis tulang oleh kanker prostat. Kedua jenis kelainan ini dapat menimbulkan rasa sakit dan tulang menjadi lebih lemah dibandingkan tulang yang normal sehingga menjadi lebih mudah patah.16
Primary malignant tumor
New vessel formation
Invasion
Embolism
Multi-cell aggregates (lymphocytes, platelets)
Bone metastases
Arrest in distant capillary bed in bone
Extravasation Tumor cell proliferat ion
Adherence
Respons to microenviron ment
Endothelial cell
Gambar 2 : Mekanisme terjadinya metastasis tulang16
8
E. DIAGNOSIS 1. GAMBARAN KLINIS3,7,15 Metastasis tulang pada penderita kanker akan menimbulkan morbiditas penderita dalam hal ini timbulnya rasa nyeri dan aktivitas penderita akan terganggu. Berikut ini adalah gambaran klinis yang dapat ditemukan pada metastasis tulang : a. Nyeri tulang Nyeri tulang adalah gejala yang paling sering didapati pada proses metastasis ke tulang dan biasanya merupakan gejala awal yang disadari oleh pasien. Nyeri timbul akibat peregangan periosteum dan stimulasi saraf pada endosteum oleh tumor. Nyeri dapat hilang-timbul dan lebih terasa pada malam hari atau waktu beristirahat. b. Fraktur Adanya metastasis ke tulang dapat menyebabkan struktur tulang menjadi lebih rapuh dan beresiko untuk mengalami fraktur. Kadang-kadang fraktur timbul sebelum gejala-gejala lainnya. Daerah yang sering mengalami fraktur yaitu tulang-tulang panjang di ekstremitas atas dan bawah serta vertebra. c. Penekanan medulla spinalis Ketika terjadi proses metastasis ke vertebra, maka medulla spinalis menjadi terdesak. Pendesakan medulla spinalis tidak hanya menimbulkan nyeri tetapi juga parese atau mati rasa pada ekstremitas, gangguan miksi, atau mati rasa disekitar abdomen. d. Gejala akibat hiperkalsemia Hal ini disebabkan karena tingginya pelepasan cadangan kalsium dari tulang. Peninggian kalsium dapat menyebabkan kurang nafsu makan, mual, haus, konstipasi, kelelahan, dan bahkan gangguan kesadaran. e. Gejala lainnya Apabila metastasis sampai ke sum-sum tulang, gejala yang timbul sesuai dengan tipe sel darah yang terkena. Anemia dapat terjadi apabila mengenai sel darah merah. Apabila sel darah putih yang terkena, maka pasien dapat dengan mudah terjangkit infeksi. Sedangkan gangguan pada platelet, dapat menyebabkan perdarahan. 9
2. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 7,10 a.
Tumor marker Beberapa jenis tumor melepaskan substansi yang disebut tumor markers ke dalam darah. Peningkatan tumor marker pada penderita kanker dapat menunjukkan bahwa kanker telah menyebar tetapi tidak dapat menunjukkan tempat penyebarannya secara akurat.
b.
Pemeriksaan lainnya Ketika sel-sel kanker telah bermetastasis ke tulang, beberapa substansi dapat ditemukan dalam darah : 1) Kalsium: peningkatan aktifitas osteoklas pada beberapa jenis metastasis tulang menyebabkan terlepasnya enzim-enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam yang melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam darah menyebabkan terjadinya hiperkalsemia. 2) Alkaline phosphatase: ketika sedang aktif menghasilkan jaringan osteoid,
osteoblas
mensekresikan
sejumlah
besar
alkaline
phosphatase yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Sebagian dari alkaline phosphatase akan memasuki aliran darah. Dengan demikian maka kadar alkaline phosphatase didalam darah dapat menjadi indikator yang baik untuk melihat pembentukan tulang pada kasus metastasis kanker ke tulang. c.
Tes urine Beberapa substansi dapat dilepaskan ke dalam urine saat tulang mengalami kerusakan. Salah satu substansi yang dapat diperiksa yaitu Ntelopeptide.
N-telopeptide adalah petanda
biokimia untuk
melihat
metabolisme tulang yang khususnya memperlihatkan proses resorpsi tulang akibat aktifitas osteoklas. d.
Biopsi Terdapat dua tipe biopsi jarum yang dapat digunakan untuk mendiagnosis metastasis tulang, yaitu :
10
1) Fine needle biopsy (aspiration) : biopsi ini cukup sulit untuk dilakukan pada tulang sehingga fine needle biopsy hanya dilakukan bila tulang mulai rapuh atau jika sel kanker telah menyebar ke jaringan sekitar tulang tersebut. 2) Core needle biopsy : jenis biopsi ini pada prinsipnya sama dengan FNA tapi dengan menggunakan jarum yang lebih besar. Jika dengan biopsi jarum tidak ditemukan hasil yang memuaskan, dapat dilakukan biopsi insisi meskipun pada metastasis tulang, prosedur ini jarang dilakukan. 3. PEMERIKSAAN RADIOLOGI Pencitraan memegang peranan penting dalam penegakan diagnostik untuk metastasis tulang. Berikut ini adalah protokol untuk mendeteksi metastasis tulang8 :
Gambar 3 :
Protokol pencitraan untuk mendeteksi metastasis tulang8
Keterangan gambar : (1) Metabolisme tulang (2) Tulang kortikal /trabekular (3) Sum-sum tulang/tumor (4) Metabolisme tumor
(a) lokal (b) regional (c) seluruh tubuh
Setiap modalitas menggambarkan aspek yang berbeda dari jaringan tulang atau tumor. Algoritma diatas menunjukkan protokol klasik yang biasa digunakan untuk mendeteksi metastasis kanker ke tulang. Bone scan atau Scintigraphy adalah teknik 11
pilihan untuk screening bagi pasien yang diduga mengalami metastasis tulang namun masih asimptomatis. Teknik ini sangat sensitif namun kurang spesifik sehingga konfirmasi dengan menggunakan pemeriksaan tambahan seperti radiografi konvensional, CT-scan, maupun MRI tetap dibutuhkan.8 Radiografi konvensional digunakan untuk mengevaluasi nyeri tulang (bone pain) atau untuk mengkonfirmasi hasil pemeriksaan menggunakan modalitas yang lain. CT-scan dan MRI dapat menunjukkan perubahan anatomis yang lebih mendetail pada metastasis tulang dibandingkan dengan radiografi konvensional. Apabila baik CT-scan maupun MRI tidak berhasil mendeteksi kelainan yang ada, maka PET atau SPECT dapat dilakukan.8 a. Radiografi Konvensional Tehnik radiografi ini sangat baik untuk mendeteksi integritas / kelainan kortex tulang tapi lesi atau kelainan korteks baru bisa terdeteksi atau terlihat bila tumor sudah merusak > 50% korteks.4
.
Gambar 4 : Foto polos lumbal dan pelvis. Tampak gambaran osteoblastik multipel pada os. ilium dextra serta vertebra L4 dan S1 pada penderita Ca. prostat5
12
Gambar 5 : Foto pelvis. Metastasis Ca. Prostate. Tampak gambaran sklerotik difus pada tulang pelvis dan gambaran osteolitik pada proximal femur. Lesi destruktif terlihat pada proximal femur dextra (tanda panah). Metastasis Ca. Prostate memberikan gambaran sklerotik, tapi juga dapat memberikan gambaran litik.17
Gambar 6 : foto polos femur. Tampak gambaran lesi litik pada diafisis femur yang khas untuk renal cell carcinoma.17
13
Gambar 7 : foto polos femur. Tampak gambaran lesi osteolitik pada femur dextra seorang penderita Ca. Mammae15
Gambar 8. Foto polos kepala posisi lateral. Tampak gambaran metastasis tulang berupa bercak osteolitik berbentuk bulat yang menyebar dari sympatoblastoma (neuroblastoma). Neuroblastoma adalah kanker yang berasal dari sel saraf dan sympatoblastoma berasal dari sistem saraf simpatis pada thorax, cervical, lebih jarang yang berasal dari otak.18
14
b. CT-scan CT Scan sensitif untuk mendeteksi lesi di bawah korteks tulang tapi kurang sensitif untuk mendeteksi lesi di medulla atau sumsum tulang. CT Scan sulit membedakan antara destruksi tulang karena metastasis dengan osteophorosis atau kelainan degeneratif pada tulang yang umum ditemukan pada orang tua. CT scan lebih baik dibandingkan dengan radiografi konvensional lainnya dalam mendeteksi metastasis tulang dan pemeriksaan ini harus dilakukan bila bone scintigraphy positif tapi foto rontgent konvensional normal.4
Gambar 9 : CT- scan vertebra potongan Axial tampak gambaran campuran lesi osteolitik-sklerotik pada corpus vertebra thorakalis seorang wanita 44 tahun dengan Ca. paru.19
Gambar 10. CT –scan thorax potongan sagital. Tampak gambaran osteoblastik dan osteolitik pada vertebra thorakalis seorang penderita Ca. Paru19
15
c. MRI Magnetic Resonance Imaging (MRI) merupakan tehnik/metode yang sensitif untuk mendeteksi lesi metastasis intra medulla demikian juga untuk tulang-tulang dengan rongga sumsum tulang yang besar seperti vertebra.8
Gambar 11 : MRI thorakalis potongan sagital pada pasein dengan Ca. Mammae. Tampak gambaran lesi pada corpus vertebra T11 dengan intensitas sinyal T1 yang rendah (hipointens).20
Gambar 12. MRI pelvis potongan axial seorang laki-laki dengan Ca. Prostate. Tampak gambaran T1 “High Signal” pada lesi (tanda panah).9
d. Bone Scintigraphy Bone
scintigraphy
merupakan 99m
menggunakan Technetium-99m (
metode
pemeriksaan
nuclear
medicine
Tc) yang paling sederhana, sangat sensitif tapi tidak
spesifik dimana prinsip pemeriksaan ini adalah mendeteksi adanya peningkatan metabolisme pada tulang yang terjadi disekitar lesi / metastasis tulang. Sehingga pemeriksaan ini dapat digunakan untuk menentukan lokasi metastasis tulang.2,3,8 16
Bone Scintigraphy sensitif untuk mendeteksi lesi pada daerah yang mengalami bone remodeling terutama di korteks tulang dan dapat mendeteksi lesi yang besarnya hanya 5-10% dari tulang normal. Tehnik ini mampu mendeteksi lesi tulang 18 bulan sebelum lesi ini bisa terdeteksi dengan radiografi konvensional dan 50 -80% lebih sensitif.4
Gambar 13 : 99mTc bone scintigraphy pada pasien dengan Ca. Prostate Tampak gambaran “hot lesion” pada tulang-tulang axial yang menunjukkan adanya metastasis tulang pada tulang tersebut.8
e. Positron Emission Tomography (PET)6,8,9 Positron Emission Tomography (PET) Scan merupakan salah satu modalitas kedokteran nuklir. PET adalah metode visualisasi metabolisme tubuh menggunakan radioisotop pemancar positron. Oleh karena itu, pencitraan yang diperoleh menggambarkan fungsi organ tubuh. Fungsi utama PET adalah mengetahui kejadian di tingkat sel yang tidak didapatkan dengan alat pencitraan konvensional lainnya. 17
Salah satu karakteristik sel kanker adalah bahwa sel-sel kanker memerlukan tingkat glukosa yang lebih tinggi untuk energi. Ini adalah langkah-langkah proses biologis PET. Positron emisi tomografi (PET) membangun sistem pencitraan medis gambar 3D dengan mendeteksi gamma sinar radioaktif yang dikeluarkan saat glukosa (bahan radioaktif) tertentu disuntikkan ke pasien. Setelah dicerna, gula tersebut diolah diserap oleh jaringan dengan tingkat aktivitas yang lebih tinggi / metabolisme (misalnya, tumor aktif) daripada bagian tubuh. PET-scan dimulai dengan memberikan suntikan FDG (Fluorodeoxyglucose) ke pasien. Whole body PET scan sangat penting dalam melacak metastasis tulang terutama pada kasus yang dicurigai mengalami rekurensi karena adanya tanda atau gejala atau karena peningkatan drastis tumor marker. Secara umum FDP-PET dapat mendeteksi lebih banyak metastasis tulang dari pada bone scanning dalam hal ini lesi osteolitik sedang bone scan lebih sensitif untuk lesi osteoblastik.
18
Gambar 14 . PET scan pada pasien dengan Ca. Paru. (A) 18FDG PET menunjukkan tumor primer (panah merah) dengan metastasis pada limfonodul clavicula kontralateral (panah hijau). (B) gambaran focal uptake pada tulang humerus kanan yang dicurigai sebagai metastasis tulang dari ca. Paru tersebut.8
F. DIAGNOSIS BANDING 1. Enkondroma Enkondroma atau kondroma sentral adalah tumor jinak sel-sel rawan displastik yang timbul pada metafisis tulang tubular, terutama pada tangan dan kaki. Pada pemeriksaan radiografi didapatkan titik-titik perkapuran yang berbatas tegas, membesar, dan menipis. Tanda ini merupakan ciri khas dari tumor. Tumor berkembang selama masa pertumbuhan pada anak-anak dan remaja.10 19
Gambar 15 : Foto Manus posisi AP tampak lesi osteolitik pada phalanx proximal IV (panah kuning) dengan sedikit gambaran kalsifikasi matrix disekitarnya.19
2. Giant bone island Giant bone island yang disebut juga osteoklastoma, merupakan lesi agresif yang dikarakteristikkan dengan banyaknya stroma vaskular dan seluler yang terdiri dari sel-sel berbentuk oval yang mengandung sejumlah nukleus lonjong, kecil dan berwarna gelap. Pada pemeriksaan radiografi dapat ditemukan gambaran sklerotik biasanya berbentuk bulat atau oval, berukuran lebih dari 2 cm dan tidak disertai destruksi tulang dan soft tissue swelling.10
Gambar 16 : foto genu posisi lateral dan PA. Tampak lesi sklerotik (panah putih)berbatas tegas, dan berbentuk bulat pada os. Femur bagian distal.5 20
3. Osteomielitis Osteomielitis merupakan suatu bentuk proses inflamasi pada tulang dan struktur-struktur disekitarnya akibat infeksi dari kuman-kuman piogenik. Osteomielitis dapat timbul secara akut maupun kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Osteomielitis kronik adalah akibat dari ostemielitis akut yang tidak ditangani dengan baik.10 Gambaran radiografi osteomielitis akut berupa lesi litik, reaksi periosteal, dan soft tissue swelling sedangkan pada osteomielitis kronik gambaran radiografi yang ditemukan dapat berupa lesi sklerotik disertai penambahan diameter tulang, dan penipisan korteks dengan bentuk irregular.
Gambar 17. Foto polos ankle posisi AP. Tampak lesi lusen berbatas tidak tegas pada metaphysis os. Tibia distal.21
4. Multipel mieloma Multipel mieloma merupakan tumor ganas tulang yang paling sering ditemukan dan terjadi akibat proliferasi ganas dari sel-sel plasma. Multipel mieloma sangat jarang terlihat pada orang-orang berusia dibawah 40 tahun. Gejala yang sering timbul adalah nyeri tulang dan lokasi tersering adalah pada costae dan vertebrae. Dapat teraba lesi tulang, terutama pada tulang tengkorak dan klavikula. 21
Gambar 18. foto polos cranial posisi lateral. Tampak lesi litic multipel pada tulang cranii yang khas pada multiple myeloma.17
G. PENATALAKSANAAN7,22 Penanganan metastasis tulang dapat dilakukan melalui terapi sistemik maupun terapi lokal tergantung pada luasnya kerusakan yang ditimbulkan serta lokasi tulang yang terkena. Metastasis tulang dapat ditangani dengan terapi sistemik, terapi lokal, ataupun keduanya secara bersamaan. 1. Terapi sistemik Pada banyak kasus, khususnya jika kanker telah mengalami metastasis tulang, terapi sistemik digunakan karena kemampuannya untuk mencapai sel-sel kanker yang telah menyebar ke seluruh tubuh. Terapi sistemik dapat dilakukan dengan cara kemoterapi, terapi hormonal, immunoterapi, radiopharmasi, dan bifosfonat. 1) Kemoterapi Obat-obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel-sel kanker di dalam tubuh. Kemoterapi dapat diberikan per-oral maupun intravena. Tujuan kemoterapi adalah untuk mengontrol pertumbuhan tumor, mengurangi nyeri, dan mengurangi resiko terjadinya fraktur. 2) Terapi hormonal Hormon yang dihasilkan tubuh dapat merangsang pertumbuhan beberapa jenis kanker. Estrogen misalnya, suatu hormon yang dihasilkan oleh ovarium, dapat mempercepat pertumbuhan Ca. Mammae. Androgen 22
(seperti
testosterone
yang
dihasilkan
oleh
testis)
mempercepat
pertumbuhan Ca. prostate. Salah satu cara untuk menerapi Ca. mammae dan Ca. prostat yaitu dengan menghentikan pengaruh hormon tersebut terhadap sel-sel kanker. Terapi hormonal dapat dilakukan dengan cara menghilangkan organ yang memproduksi hormon terkait melalui metode pembedahan. Metode lain yang dapat digunakan yaitu dengan memberikan luteinizing hormonereleasing hormone (LHRH) agonists atau LHRH antagonist pada penderita Ca. prostate, dan pemberian aromatase inhibitors yang berfungsi untuk menghambat pembentukan estrogen pada penderita Ca. mammae. 3) Immunoterapi Immunotherapi adalah terapi sistemik yang dapat meningkatkan sistem pertahanan tubuh atau suatu potein buatan yang dapat digunakan untuk membunuh sel-sel kanker. Jenis immunoterapi yang biasa digunakan untuk terapi pasien dengan metastasis tulang adalah sitokin, monoklonal antibodi dan vaksin tumor. 4) Radiopharmasi Radiopharmasi adalah kelompok obat yang memiliki komponen radioaktif. Obat ini dapat diberikan secara intravena dan diinjeksikan langsung pada area metastasis tulang. Radiasi dapat membunuh sel-sel kanker dan mengurangi nyeri yang disebabkan oleh metastasis tulang. Beberapa jenis radiopharmasi yang paling sering digunakan adalah strontium-89 (Metastron®) dan samarium-153 (Quadramet®). Jika kanker telah menyebar ke banyak tulang, radiopharmasi lebih baik digunakan. Pada beberapa kasus dengan keluhan nyeri hebat, radiopharmasi dapat dikombinasikan dengan radioterapi. Radiopharmasi diberikan sebagai dosis tunggal. Obat-obatan ini bekerja sangat baik pada metastasis tulang dengan lesi blastik. 5) Bisphosphonat Bisphosphonat (juga disebut diphosphonates) adalah kelas obat yang dapat mencegah hilangnya massa tulang. Bisphosphonat ini bekerja dengan menekan laju destruksi tulang oleh osteoklast yang aktifitasnya dapat sangat meningkat pada beberapa jenis kanker yang mengalami 23
metastasis tulang. Bifosfonat mengurangi resiko fraktur, mengurangi nyeri tulang, menurunkan kadar kalsium dalam darah, dan menurunkan laju kerusakan tulang. Bisphosphonates dapat diberikan melalui oral maupun melalui jalur intravena, biasanya diberikan setiap 3 – 4 minggu. 2. Terapi lokal Terapi lokal digunakan apabila metastasis tulang hanya ditemui pada satu area tulang atau jika terdapat satu area tulang dengan tingkat destruksi tulang yang lebih lanjut dibandingkan dengan tulang lain yang juga terkena, sehingga membutuhkan penanganan segera. Terapi lokal dapat berupa radioterapi dan pembedahan. 1) Radioterapi Radioterapi berguna untuk menghilangkan nyeri dan mengontrol pertumbuhan tumor di area metastasis. Radioterapi juga dapat digunakan untuk mencegah fraktur atau sebagai terapi kompresi medulla spinalis. 2) Pembedahan Pembedahan dilakukan untuk mencegah atau untuk terapi fraktur. Biasanya pembedahan juga dilakukan untuk mengangkat tumor. Dalam pembedahan mungkin ditambahkan beberapa ornament untuk mendukung struktur tulang yang telah rusak oleh metastasis. 3. Terapi lainnya Terapi lain yang bisa digunakan yaitu terapi simptomatik baik medikamentosa maupun nonmedikamentosa untuk mengurangi nyeri. Beberapa kombinasi obat yang digunakan untuk mengatasi nyeri pada metastasis tulang antara lain tipe NSAID seperti Aspirin, Ibuprofen, Naproxen yang menghambat prostaglandin. Pendekatan nonmedikamentosa seperti terapi panas dan dingin, terapi relaksasi, dan terapi matras. H. PROGNOSIS Grabstald melaporkan bahwa metastasis tumor ganas ginjal (hypernephroma) pada umumnya adalah soliter, sehingga kasus-kasus ini mempunyai prognosis terbaik di antara metastasis tulang tumor-tumor lain dan mempunyai „5 year survival rate‟ sebanyak 25 – 35%.23
24
25
