Puerperio normal y patológico Hptal. M. V. de Martínez Rodríguez Pazo, Eva
Defi
i i
Corresponde al período fisiológico
durante el cuál se produce en el organismo materno la total involución de las modificaciones gravídicas. Comienza 2 hs. posteriores al
alumbramiento persistiendo hasta los 45 ó 50 días postparto.
Cl sifi
i
Puerperio inmediato: comprende las primeras 24 hs. postparto. Puerperio mediato o ppiamente dicho: comprende los 1ros 7 días postparto. Puerperio alejado: se extiende hasta los 45 días postparto.
Cl sifi
i
Puerperio tardío: se extiende a partir de los 45 días, durante un lapso indefinido, determinado por la existencia de la lactancia prolongada.
Modificaciones genito mamarias Útero
Glándulas mamarias Evaluación clínica general Involución genital puerperal
Úter Luego de expulsada la placenta el útero
tiene una longitud de 25 a 30 cm, ésta disminuye a un ritmo de 2 cm cada 24 hs.
Hacia el día 12, el cuerpo del útero se hace intrapélvico alcanzando su tamaño habitual a los 40 ó 45 días.
Úter El cuello uterino se desedematiza , hacia el 3er ó 4to día el OCI se hace poco permeable al dedo, y se cierra hacia el 10mo día. El OCE lo hace más lentamente, sin retornar a su morfología previa.
Úter Una vez que se produce el
alumbramiento, una porción de la decidua sigue recubriendo la superficie interna del útero. Ésta se torna necrótica y se desprende, formando parte de los loquios. Hacia el día 20 el endometrio ya está reparado.
Glá
l s
ri s
La GM se modifica durante la gestación
y el puerperio, dividiéndose en 3 etapas: Mamogénesis Lactogénesis
Galactopoyesis
Glá
l s
ri s
Galactopoyesis: se produce al comienzo del puerperio. Aumentan los lóbulos mamarios por hiperemia vascular y aumento del tamaño de los alvéolos y conductillos. Influenciado todo esto por la succión. La conservación de la secreción láctea requiere la succión periódica y la eliminación de la leche de la mama. Necesita del sostén hormonal, dado por la hna de crecimiento, GC y la insulina.
Glá
l s
ri s
La eyección láctea, es un fenómeno
activo de la mama producid por un reflejo neurohormonal. Los pezones poseen receptores mecánicos que responden a la succión y a la presión. El estímulo de estos nervios sensoriales provoca la liberación refleja de la PRL y de la oxitocina. Ésta última provoca la contracción de las células mioepiteliales.
Eval aci
n
línica clí
eneral
Piel: las pigmentaciones gravídicas se van aclarando. Las estrías cutáneas, pierden coloración roja vinosa tornándose de color nacarado. Pared abdominal: está fláccida por los distintos grados de separación de los músculos rectos del abdomen. Éstos recuperan su tono en el 2do mes del puerperio.
Eval aci
n
clí nica
eneral
T A: generalmente es normal. La frecuencia del pulso oscila entre 6060-70 latidos por min. La
bradicardia se produce por la disminución del GC, sin disminución del VS. Si existe taquicardia hay que pensar en un proceso infeccioso o la posibilidad de un trastorno flebítico. T º C: puede estar elevada hacia el final del parto, o en las 1ras hs postparto, normalizándose en las próx. 24 hs.
Eval aci
n
clí nica
eneral
Peso: se produce un pérdida de 5 Kg. como consecuencia de evacuación del útero. Luego hay un descenso de 2 Kg. en la 1ra semana, generada por la eliminación de agua acumulada. Ésta pérdida se produce a través de la orina y la sudoración.
Invol
ci
n
enital
er eral
Útero: en el puerperio inmediato se halla a
nivel del ombligo, alrededor del 6to día del puerperio se halla en la mitad de la línea umbílico pubiana, haciéndose intrapélvico después del día 10 10--12. Entuertos puerperales: episodios de dolor producidos por las contracciones uterinas. Su intensidad es variable, son intermitentes y se acompañan de la expulsión del contenido sanguíneo y de restos celulares que provienen de la cavidad uterina.
Invol
ci
n
enital
Loquios: es el flujo
er eral
líquido de eliminación al exterior a través de la vulva, compuesto por sangre, fragmentos de caduca en proceso degenerativo y células descamadas del tracto genital. Su cantidad no excede los 1000 gr. durante la 1ra semana. Su duración no supera los 15 días. Presenta un olor similar a la lavandina diluída.
Invol
ci
n
enital
er eral
El aspecto y color en las 1ras 48 hs. es similar al de la sangre (loquios sanguíneos), al 3er día se suman exudados del ap. genital, y los loquios se tornan rosados (loquios sanguinolentos), y entre el 6to y 7mo día se constituyen casi totalmente por las secreciones del ap. genital (loquios serosos). Se observa un sangrado el día 21 llamado pequeño retorno.
Invol
ci
n
enital
er eral
Período menstrual: si no existe lactancia natural, aparece entre las 6ta y 8va semanadel puerperio. La 1ra menstruación suele ser más abundante y prolongada, y anovulatoria. A veces aún durante la lactancia y en amenorrea , puede producirse la ovulación y el consiguiente embarazo. Lactancia: se produce en las 1ras 48 a 96 hs. Es precedida por el calostro, que progresivamente se va convirtiendo en secreción láctea.
Invol
ci
n
enital
er eral
Mamas: turgentes y dolorosas, con aumento de la red venosa subcutánea.
Atenci n
é ica
Medicación: Uterorreactores c/ 6 6--8 hs. para favorecer la retracción uterina. Las drogas utilizadas son:
maleato de ergonovina o metilergobasina. Antibióticos: si existen desgarros genitales, hemorragias del parto o del alumbramiento, membranas ovulares rotas de larga evolución. Analgésicos: para los entuertos puerperales.
Atenci n
é ica
El alta médica se otorga entre las 4848-72 hs. postparto. No se permite mantener relaciones sexuales hasta el día 45 del puerperio. Inhibición de la lactancia: casos como HIV, TBC activa o FM. Se brinda medicación específica: lisurida, bromocriptina, etc.
Puerperio patológico
Puerperio patológico Infecciones puerperales Hemorragias puerperales Fístulas Anomalías del ciclo genital postgravídico
Infecciones puerperales La frecuencia de la infeción puerperal es del 2
%. Existen factores predisponentes (dietas carenciadas, anemias,etc.), y factores determinantes (RPM, etc). Según de donde provengan los gérmenes se la clasifica en endógena y exógena. Si los síntomas aparecen dentro de las 48 hs del parto (endometritis precoz), el 80% tiene como agente causal aerobios/anaerobios. En la endometritis tardía los gérmenes son variados, el 30% es clamidia.
Infecciones puerperales Formas clínicas Vulvovaginitis puerperal: se da en los 1ros días postparto, originándose en un desgarro ó episiotomía contaminados. La vulva está edematosa, enrojecida y tumefacta. El tratamiento es local, a veces es necesario ATB local. Cervicitis puerperal: se da como consecuencia de desgarros cervicales, por agravamiento de cervicitis previa o por infecciones vaginales.
Infecciones puerperales Endometritis puerperal: es la localización más frecuente. Existen distinas formas clínicas:
E. séptica común: se presenta dentro de las 72 hs del puerperio. El útero está subinvolucionado, blando y doloroso a la palpación. Los loquios son abundantes, achocolatado y olor fétido. El tratamiento se realiza con ATB, occitócicos, hielo en hipogastrio y reposo.
Infecciones puerperales E. gonocóccica: es una infección endógena. Los loquios son purulentos y fétidos. E. pútrida: es un cuadro grave, provocado por gérmenes anaerobios asociados o no a E. coli. Presenta compromiso del estado gral en forma precoz, los loquios son fétidos de color castaño, siendo su tratamiento similar a la E. séptica. E. gangrenosa: producida por gérmenes productores de gas, por lo que encontramos al útero crepitante a la palpación. Evoluciona rápidamente al shock séptico.
Infecciones puerperales Infección puerperal propagada: la propagación se puede dar por vía: canalicular, linfática ó hemática y comprometer distintos órganos. Sus formas clínicas son:
Por contigüidad: salpingitis, salpingoovaritis, pelviperitonitis, peritonitis. Por vía linfática: miometritis, parametritis Por vía hemática: tromboflebitis, septicemia.
Infecciones puerperales Enfermedad venosa tromboembólica puerperal: se produce por la presencia de trombos en la luz de las venas pelvianas y/o MMII. Los asientos más frecuentes de la trombosis son las venas de los pies, pierna, muslo y territorio pelviano. El trombo puede evolucionar de 4 formas: organización y recanalización; lisis; liberación y embolia; infiltración calcárea.
Infecciones puerperales T rombosis venosa profunda: se
manifiesta con tumefacción y cianosis de las piernas en bipedestación, hiperemia, impotencia funcional y dolor local espontáneo y provocado. Puede presentarse con fiebre y taquicardia. Cuando el trombo ocluye toda la luz se asocia el espasmo arterial zonal reflejo y la estasis linfática originando la flegmasia alba dolens.
Infecciones puerperales Diagnóstico: se realiza con signos semiológicos (S. de Deneck, S de Pary, S de Homans). Se puede realizar Doppler o Doppler color. T ratamiento: heparina. Se puede comenzar con 10.000 ó 15.000 UI EV, con dosis subsiguientes de 5000 UI c/4hs. Las alteraciones inflamatorias se tratan con GC y/o AINES.
Infecciones puerperales T rombosis venosa superficial: se puede
ver en la V. safena interna. Se manifiesta como un cordón doloroso, duro, enrojecido y edematoso con síntomas de periflebitis. Como tratamiento se indica reposo, analgésicos y movilización.
Infecciones puerperales Patología mamaria: Alteraciones de la secreción y eyección láctea: agalactia, hipogalactia, hipergalactia, ingurgitación mamaria. Complicaciones traumáticas: grietas en el pezón Infecciones mamarias: se pueden dar entre los 10 días del puerperio y los 4 meses. El gérmen más común es el estafilococo. Se puede clasificar en: parenquimatosa, intersticial, mixtas.
Infecciones puerperales Mastitis parenquimatosa: compromete los acinos glandulares. La mama está tensa y dolorosa, especialmente al amamantar. La leche tiene glóbulos de pus. Mastitis intersticial: compromete el tejido conjuntivo interglandular y constituye la variedad más frecuente. Puede haber dolor y tumefacción edematosa con compromiso de los ganglios axilares que estarán infartados y dolorosos.
Infecciones puerperales Mastitis mixta: se superpone los síntomas de las 2 anteriores. T ratamiento: suspender la lactancia en
la mama lesionada, vaciándola en forma artificial. Se indica ATB (rifampicina, eritromicina).
Infecciones puerperales Absceso mamario: representa el la etapa final del proceso infiltrativo del parénquima mamario. Se puede ver enrojecimiento localizado, dolor y fiebre alta. Si alcanza la fase supurativa se detecta una zona fluctuante que habrá que evacuar. T ratamiento: ATB, hielo local y extracción de la leche artificialmente.
Hemorragias puerperales Pueden aparecer durante la 1ra semana del puerperio, y se las denomina tempranas; y las que aparecen luego de este período, denominándose tardías. Las causas pueden ser: Atonía uterina Retención de fragmentos placentarios y/o membranas ovulares. Heridas del canal del parto. Infección puerperal.
Hemorragias puerperales Afecciones de origen ginecológico T rastornos del ciclo menstrual Alteraciones de la coagulación La clínica está dada por: pérdida
hemática.
Fístulas Son lesiones que comunican la porción inferior del aparato urinario o el recto con el útero o la vagina. Las fístulas más comunes son: las vesicouterinas, vesicovaginales, etc.
Anomalías del ciclo genital postgravídico Hipermenorrea: existen distintas causas, endometritis, pólipos, E2, etc. Amenorrea:
Sme de Chiarihiari- Frommel (amenorrea + galactorrea + atrofia uterina) producido por alteración del hipotálamo. Sme de Sheehan: hipofunción hipofisaria por la necrosis postisquémica de la adenohipófisis.
Anomalías del ciclo genital postgravídico Sme de Asherman: se produce por la destrucción de la mucosa endometrial que determina la adherencia de las superficies, dejando cicatrices uterinas y amenorrea refleja secundaria.
