Prurigo Nodularis

18





PENDAHULUAN
Prurigo nodularis (PN) adalah lesi pada kulit akibat dari garukan berulang karena rasa gatal yang dipicu oleh berbagai rangsangan pruritogenik. Secara klinis prurigo nodularis muncul sebagai nodul berbentuk kubah yang sangat gatal dengan permukaan yang sering terkikis sehingga menimbulkan krusta.1 Prurigo nodularis juga ditandai dengan munculnya hiperkeratotik, papula pruritus yang kadang juga diikuti oleh ekskoriasi atau ulserasi, dengan kecenderungan untuk terdistribusi secara simetris pada bahu, punggung, pantat dan anggota gerak atas dan bawah. Lesi yang sedikit dan jarang pada daerah pertengahan punggung atas juga dikenal sebagai butterfly sign.2
Prurigo nodularis dapat terjadi pada semua usia, tapi paling sering terjadi pada usia 20 hingga 60 tahun dan memiliki prevalensi yang sama antara pria dengan wanita. Penderita dengan dermatitis atopik biasanya terkena PN pada usia yang lebih muda (rata-rata berusia 19 tahun).3
Penyebab prurigo nodularis masih belum diketahui secara pasti. Masih tidak jelas apakah PN adalah kelainan kulit primer atau reaksi patologis sekunder akibat garukan pada kulit yang gatal akibat rangsangan pruritogenik seperti dermatitis atopik ataupun kelainan sistemik seperti insufisiensi ginjal, hiper atau hipotiroid, gangguan hepar, penyakit human immunodefisiensi, infeksi parasit atau faktor lingkungan yang menginduksi gatal seperti cuaca panas dan keringat. Gangguan psikososial seperti depresi dan kecemasan juga diduga sebagai hubungan primer atau sekunder penyebab gatal pada PN.3,4
Sebagai gold standar pemeriksaan prurigo nodularis adalah pemeriksaan histopatologi dengan ditemukannya hiperkeratosis, hipergranulosis, dan hiperplasia epidermal.3
Tujuan utama terapi yang diberikan pada pasien prurigo nodularis adalah untuk menghilangkan rasa gatal sehingga menghilangkan sikus gatal-garuk yang memperparah lesi yang terjadi.3




TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Prurigo nodularis (PN) adalah lesi pada kulit akibat dari garukan berulang karena rasa gatal yang dipicu oleh berbagai rangsangan pruritogenik. Secara klinis prurigo nodularis muncul sebagai nodul berbentuk kubah yang sangat gatal dengan permukaan yang sering terkikis sehingga menimbulkan krusta. Terjadi peningkatan eosinofil yang mengandung eosinofil kationik protein dan eosinofil turunan neurotoxin pada dermis.1
Prurigo nodularis juga ditandai dengan likenifikasi dan ekskoriasi papula dan nodul. PN secara umum terdapat pada pasien dengan dermatitis atopik dan penyakit kulit gatal lainnya seperti skabies, xerosis cutis, dan pemfigoid bulosa. Selain itu, PN sering kali merupakan sinyal akibat kelainan sistemik seperti kekurangan zat besi, disfungsi hati atau tiroid, penyakit empedu obstruktif, diabetes mellitus, gagal ginjal kronis, limfoma, leukemia, dan tumor ganas lainnya. Stres emosional atau penyakit kejiwaan juga dapat menjadi pemicu penyakit ini.5
Epidemiologi
Prurigo nodularis dapat terjadi pada semua usia, tapi paling sering terjadi pada usia 20 hingga 60 tahun dan memiliki prevalensi yang sama antara pria dengan wanita. Penderita dengan dermatitis atopik biasanya terkena PN pada usia yang lebih muda (rata-rata berusia 19 tahun) dibandingkan dengan penderita tanpa riwayat atopik (rata-rata berusia 48 tahun).3
Etiologi
Etiologi prurigo nodularis masih belum diketahui secara pasti. Masih tidak jelas apakah PN adalah kelainan kulit primer atau reaksi patologis sekunder akibat garukan pada kulit yang gatal akibat rangsangan pruritogenik seperti dermatitis atopik. Sedangkan pada pasien prurigo nodularis tanpa riwayat atopik, gatal dapat disebabkan oleh kelainan sistemik seperti insufisiensi ginjal, hiper atau hipotiroid, gangguan hepar, penyakit human immunodefisiensi ataupun infeksi parasit. Faktor lingkungan yang menginduksi gatal adalah cuaca panas dan keringat, Gangguan psikososial seperti depresi dan kecemasan juga diduga sebagai hubungan primer atau sekunder penyebab gatal pada PN.3,4

Patologi dan Patogenesis
Secara histologi, PN ditandai dengan hiperkeratosis, biasanya berupa parakeratosis fokal, dan ditandai dengan acanthosis yang tidak teratur. Karakteristik perubahan neurologis yang terjadi meliputi hipertrofi dan proliferasi persarafan kulit. Calcitonin gene-related peptide dan substansi peptida meningkat tajam. Neuropeptida ini dapat memediasi peradangan kulit dan menyebabkan pruritus pada PN.3,4
Jumlah sel merkel mengalami peningkatan dalam epidermis sebagai komponen dari kelainan neurokutaneus. Zat-zat inflamasi seperti limfosit, sel mast, histiosit dan eosinofil memasuki dermis. Sel mast pada lesi PN meningkat dan mengalami perubahan ukuran dan morfologi sel menjadi besar dan berbentuk dendritik dibandingkan dengan bentuk normal yang berbentuk bulat atau bulat memanjang.4
Sel mast memicu pengeluaran NGF (nerves growth factor) yang menyebabkan neurohiperplasia. Selain itu NGF juga menciptakan dua komponen : reseptor afinitas tinggi dan p75 dan reseptor afinitas rendah. Kedua komponen tersebut meningkat di dalam perineurineum dan sel schwan pada lesi hiperplastik yang ditemukan pada pasien prurigo nodularis. Pada akhirnya neurohiperplasia dan produk-produk dari sel mast seperti histamin, tryptase, prostaglandin, leukotrin dan IL 2,4,6 menyebabkan perasaan sangat gatal pada penderita. Selain itu, peningkatan NGF selain menimbulkan rasa gatal juga menginisiasi terjadinya inflamasi.4
Eosinofil mengandung eosinofil protein kationik yang merupakan turunan neurotoxin / eosinofil protein X dan major basic protein meningkat pada lesi PN dan di dekat saraf aferen. Protein dasar dan eosinofil granular memperparah peradangan dan merusak jaringan saraf. Hubungan yang dekat antara saraf dan eosinofil menunjukkan bahwa eosinofil kationik protein dan eosinofil turunan neurotoxin / eosinofil protein X dapat dirilis ke jaringan lokal dan menyebabkan cedera yang dapat dimanifestasikan sebagai rasa gatal. Selain itu, beberapa penelitian telah melaporkan bahwa eosinofil dapat melepaskan NGF yang berkontribusi terhadap terjadinya neurohiperplasia pada PN.4
Gambaran Klinik dan Pemeriksaan Fisik Kulit
Prurigo nodularis (PN) sering berulang dan sangat gatal sehingga menimbulkan dampak yang tinggi pada kualitas hidup pasien. PN ditandai dengan munculnya hiperkeratotik, papula pruritus dan nodul dan kadang juga diikuti oleh ekskoriasi atau ulserasi, dengan kecenderungan untuk terdistribusi secara simetris pada bahu, punggung, pantat dan anggota gerak atas dan bawah. Lesi yang sedikit dan jarang pada daerah pertengahan punggung atas juga dikenal sebagai butterfly sign.2

Gambar 1. Gambaran lesi pada prurigo nodularis
Lesi klasik pada PN adalah kelompok nodul pruritus yang hiperkeratotik, berjumlah sedikit hingga ratusan, dengan ukuran dari beberapa milimeter sampai 2 cm. Semua bagian tubuh dapat terkena namun serangan pada wajah dan telapak tangan lebih jarang terjadi. Konfigurasi lesi pada PN biasanya tersusun secara linear dan juga diikuti dengan pengerasan kulit dan ekskoriasi dengan makula hiper dan hipopigmentasi pasca inflamasi kulit antara lesi biasanya normal tetapi dapat xerotik atau likenifikasi.4
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Penderita dengan prurigo nodularis dengan penyebab sistemik yang diduga menyebabkan rasa gatal dapat dilakukan pemeriksaan CBC ( complete blood count) dengan differentian count, fungsi ginjal, hati dan fungsi tiroid. Pemeriksaan virus HIV juga dapat diindikasikan.3
Pemeriksaan histopatologi
Pemeriksaan histopatologi digunakan untuk menegakkan diagnosis prurigo nodularis dengan ditemukannya hiperkeratosis, hipergranulosis, dan hiperplasia epidermal.3 Pada papilary dermis tampak peningkatan jumlah dari multinukleat fibroblas serta kolagen tebal tegak lurus ke permukaan. Proliferasi serabut saraf dan sel schwann juga dapat diamati. Pada beberapa daerah yang melebar, kapiler vertikal yang berorientasi di permukaan. Tampak terdapat infiltrat padat pada limfosit, granulosit eosinofilik terisolasi, sel mast, makrofag, sel dendritik dermal, melanophages dan hemosiderophages dengan eritrosit. Jika ada erosi atau ekskoriasi, krusta sekitar dengan eksudasi dan parakeratosis biasanya terlihat dan ada sel plasma dan neutrofil.6

Gambar 2. gambaran histopatologi prurigo nodularis.6
Diagnosis Banding
Penyakit-penyakit yang menyerupai prurigo nodularis adalah :
Liken planus adalah bentuk inflamasi kulit yang unik yang menyerang kulit, membran mukosa, rambut dan kuku dengan gejala klinis sangat gatal, dan gejala ini bisa menetap hingga waktu 1-2 tahun. Setelah itu ditandai dengan timbulnya papul-papul yang berwarna merah-biru, berskuama, dan berbentuk siku-siku. Biasanya lesi ini timbul di ekstremitas sisi fleksor, selaput lendir dan alat kelamin. Selain itu, terdapat pula lesi patognomonik di mukosa yaitu papul yang poligonal, datar dan berkilauan, serta kadang ditemukan delle. Liken planus memiliki lima bentuk morfologi: hipertrofik, folikular, vesikular dan bulosa, erosif dan ulseratif, serta atrofi. .Diagnosis liken planus ditegakan dengan pemeriksaan histopatologi, di mana papul menunjukkan penebalan lapisan granuloma, degenerasi mencair membran basalis dan sel basal. Dapat pula ditemukan infiltrat seperti pita yang terdiri atas limfosit dan histiosit pada dermis bagian atas.7
Pemfigoid nodularis merupakan varian klinis yang jarang dari pemfigoid bulosa. Hal ini ditandai dengan gambaran klinis berupa papula eritematosa dan plak dengan ekskoriasi, nodul ekskoriasi, dan ulserasi superfisial yang menyerupai prurigo nodularis dalam kombinasi dengan fitur klinis atau imunologi dari pemphigoid. Prurigo nodularis sering mendahului perkembangan bula, sehingga menghambat diagnosis dini kecuali pemeriksaan imunofluoresensi dilakukan.8
Dermatitis Atopik adalah Peradangan kulit kronis yang residif disertai gatal, yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak. Sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopik pada keluarga atau penderita. Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami ekskoriasi dan likenifikasi, distribusinya di lipatan. Gambaran lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler, eritematosa, dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal.9
Diagnosis
Prurigo noduaris dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan histopatologi serta riwayat keluarga dari penderita.6
Tatalaksana
Pengobatan ditujukan untuk mengganggu siklus awal gatal.3 Tujuan pengobatan adalah dengan menggunakan terapi topikal dan sistemik yang tersedia yang sesuai dengan keadaan penderita. Pilihan terapi diberikan dengan mempertimbangkan manfaat dan efek samping dari pengobatan dan mengedukasi penderita tentang terapi yang di berikan. Jika terdapat eskoriasi dan ulserasi karena garukan dapat digunakan topikal antiseptik atau topikal antibiotik.6 Untuk mencegah garukan dapat disarankan kepada penderita untuk memotong kuku dan jika memungkinkan dapat menggunakan sarung tangan katun, disarakan menggunakan sikat halus untuk mengurangi rasa gatal.6 Lini pertama untuk mengontrol gatal menggunakan steroid topikal yang poten, nonsteroid anti pruritus seperti mentol, phenol atau proxamin.3
Antipruritus topikal
Kortikosteroid topikal poten dapat digunakan. Pengobatan menggunakan kortikosteroid dapat digunakan guna mengurangi resiko garukan. Penggunanan triamsinolon acetonide 10-40 mg/ml dapat diberikan. Menthol 0,5 – 2%, urea 2-10 % dan polidocanol 3 -5%. Topikal capsaicin bertindak dengan desensitasi serabut saraf sensorik dan mengganggu transmisi pruritus kulit dan nyeri terbakar. Capsaicin diberikan dalam dosis bertahap meningkat (0,025% - 0,05% - 0.075% - 0,1%). Pada nodularis prurigo, konsentrasi hingga 0,3% dapat ditingkatkan.6
Antipruritus sistemik
Anti histamin oral efektif untuk pruritus. Obat yang tersedia termasuk generasi pertama menenangkan H1-antihistamin seperti clemastine, hidroksizin dan promethazine yang dapat diberikan untuk membantu tidur penderita. Obat nonsedasi sedikit menenangkan generasi kedua H1-antihistamin termasuk cetirizine, levocetirizine, loratadin, desloratadine, azelastine, fexofenadine, ebastine, atau rupatadine.6 thalidomeide dengan dosis 100 mg/hari dilaporkan dapat digunakan akan tetapi efek samping berupa neuropaty perlu dipertimbangkan.10 Cyclosporine dilaporkan juga memiliki efek anti pruritus dengan dosis 3-5mg/kgbb perhari dengan mekanisme kerja menghambat fungsi dari limfosit dan sel mas yang dapat menekan dari pruritus. Anti depresan seperti mirtazapine dengan dosis 15-30 mg/hari dapat digunakan sebagai anti pruritus.6
Prognosis
Prurigo nodularis merupakan suatu penyakit dengan lesi yang jinak dan tidak menyebabkan mortalitas tetapi morbiditas yang berat dapat terjadi pada penderita yang tidak mendapatkan terapi dan bahkan pada penderita yang mendapatkan terapi sekalipun. Prurigo nodularis berkembang dengan lesi yang persisten dan rekuren. Eksaserbasi mungkin akan terjadi sebagai respon stres emosional.3




























LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Ny. AR
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Batoh
No. RM : 855170
Tanggal Pemeriksaan : 4 November 2014
Anamnesis





a. Keluhan utama
Rasa gatal pada lengan dan tungkai
b. Keluhan tambahan
Benjolan pada lengan dan tungkai bawah kiri dan kanan
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan munculnya gatal pada lengan dan tungkai kiri dan kanan yang disertai munculnya benjolan sejak 1 bulan yang lalu. Gatal dirasakan hilang timbul dan bertambah berat jika ia berkeringat dan stres. Rasa gatal akan berkurang jika ia menaruh bedak. Hal ini berlangsung sejak satu bulan yang lalu, dengan benjolan yang semakin banyak. Ia tidak tahan dengan rasa gatal tersebut sehingga menggaruk dan mengosok benjolan tersebut. Rasa gatal bertambah seiring dengan bertambah banyaknya benjolan yang muncul. Ia berobat ke puskesmas namun keluhan dirasakan tidak berkurang. Saat ia datang ke poli kulit terlihat bercak merah disertai dengan penebalan kulit pada benjolan sehingga terlihat jelas kontur kulit pada bagian benjolan. Terlihat juga luka bekas garukan pada bagian atas beberapa benjolan. Riwayat atopik, diabetes mellitus, hipertensi dan gigitan serangga disangkal.
d. Riwayat penggunaan obat
Betamethason salap dari puskesmas

e. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah di rawat di RSJ dengan keluhan depresi 3 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat atopik juga disangkal
f. Riwayat penyakit keluarga
Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga pasien tidak ada. Riwayat atopik pada keluarga juga disangkal
g. Riwayat kebiasaan sosial
Pasien tidak tahan gatal dan sering kali menggaruk pada daerah yang gatal. Pasien bekerja sebagai guru. Pasien mengaku mudah stres.
Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Keadaan umum : tampak baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda vital
Laju nadi : 75 kali/menit
Laju pernapasan : 20 kali/menit
Suhu tubuh : afebris
Status Dermatologis
Regio : Antebrakii dekstra et sinista dan cruris dekstra et sinistra
Efloresensi : Tampak papul dan nodul diatas kulit yang eritematous, tampak adanya makula hiperpigmentasi pasca inflamsi dengan batas tegas tepi ireguler, jumlah multipel dengan ukuran lentikuler hingga gutata. Disertai dengan likenifikasi dan terlihat adanya eksoriasi dibeberapa tempat, berjumlah multipel dengan distribusi simetris.
Diagnosis Banding
Prurigo nodularis
Lichen planus
Pemfigoid Nodularis
Dermatitis Atopik

Planning Diagnosis
Pemeriksaan histopatologi
Resume
Pasien datang dengan keluhan gatal pada lengan dan tungkai bawah. Tampak luka bekas garukan pada bagian atas benjolan. Efloresensi : Tampak nodul diatas kulit yang eritematous, disertai dengan likenifikasi dan ekskoriasi dibeberapa tempat, berjumlah multipel dengan distribusi simetris. Dilakukan uji koebner dan uji auspitz dan hasilnya negatif.
Diagnosis Kerja
Prurigo Nodularis
Tatalaksana
Farmakologis
Sistemik:
Cetirizin 10 mg satu kali sehari
Topikal:
Thiampenicol 2% + Desoximethason 0,25 % ointment ( Pagi – Malam)
Edukasi
Hindari menggaruk pada daerah yang gatal.
Hindari penggunaan pakaian dengan bahan-bahan yang dapat menyebabkan iritasi pada kulit.
Mengontrol stress dan emosional
Penggunaan obat sesuai dengan instruksi dokter
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam


Gambar 3. Penderita datang pertama kali dipoli kulit pada tanggal 4-11-2014
Gambar 4. Penderita saat di follow up pada tanggal 16-11-2014
Diskusi Kasus
Telah diperiksa seorang perempuan usia tahun 32 tahun di RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh pada tanggal 4 november 2014 dengan keluhan gatal pada lengan dan tungkai kiri dan kanan dan keluhan tambahan muncul benjolan. Pasien didiagnosa dengan prurigo nodularis. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Pada anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan munculnya gatal pada lengan dan tungkai bawah kiri dan kanan. Gatal disertai munculnya benjolan dilengan dan tungkai bawah kanan dan kiri. Gatal dirasakan hilang timbul. Gatal bertambah berat jika pasien berkeringat dan stress. Gatal dirasakan berkurang jika pasien menaruh bedak. Gatal disertai munculnya benjolan dirasakan pasien sejak 1 bulan yang lalu dan kemudian semakin banyak. benjolan tersebut timbul disertai dengan rasa gatal. Pasien tidak tahan dengan rasa gatal tersebut sehingga pasien menggaruk dan mengosok benjolan tersebut. Rasa gatal bertambah seiring dengan bertambah banyaknya benjolan yang muncul. Riwayat atopik, diabetes melitus, hipertensi dan gigitan serangga disangkal.
Gatal pada pasien prurigo nodularis disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu akibat peningkatan neuropeptida (CGRP dan SP), akibat dari produk-produk yang dikeluarkan oleh sel mast seperti NGF (nerves growth factor), histamin, tryptase, prostaglandin, leukotrin dan IL 2,4,6 serta peningkatan eosinophil kationik protein yang dapat dikeluarkan ke jaringan lokal dan menyebabkan cedera yang dimanifestasikan sebagai rasa gatal.4 Faktor lingkungan juga mendukung terjadinya rasa gatal pada kasus ini seperti keadaan panas, kelembaban, dan iritasi. Pasien pernah dirawat di RSJ 3 tahun yang lalu karena depresi. Dalam literatur disebutkan bahwa rasa gatal pada pasien pruritus nodularis disebabkan oleh steres emosional atau penyakit kejiwaan.5 Sebuah studi menyatakan bahwa 1 dari 46 kasus pasien dengan gangguan kejiwaan, depresi dan anxiety mengalami prurigo nodularis.3
Terjadinya lesi pada pasien melalui garukan yang terus menerus akibat rasa gatal yang semakin bertambah. Lesi yang sebelumnya berbentuk nodul lama kelamaan akan mengalami penebalan atau likenifikasi akibat garukan atau gosokan yang terus menerus, bagian luka yang tampak seperti bersisik biasanya disebabkan oleh eksoriasi pada bagian lesi. Lesi yang gatal ini juga akan mencetusnya lesi-lesi lainnya pada bagian lutut dan akan menambah rasa gatal yang semakin lama semakin bertambah. Lesi pada prurigo nodularis biasanya berdistribusi simetris, hal ini sesuai dengan lesi pada kasus yang bersifat simetris pada lengan dan tungkai kanan dan kiri pasien. Pada kasus juga ditemukan penebalan kulit pada lesi serta dijumpai kulit yang bersisik pada bagian atas lesi. Garukan dan gosokan pada lesi yang gatal biasanya bersifat terus menerus, hilang timbul, dan biasanya akan semakin gatal apabila pasien memiliki banyak pikiran atau stres. Faktor stres berperan pada pasien dalam menyebabkan gatal semakin memberat yang sesuai dengan teori.3
Hiperkeratosis, hipergranulosis, penebalan kolagen pada lapisan papilari dermis, dan lapisan epidermal yang mengalami hiperplasia serta rasa gatal yang yang hebat pada lesi merupakan tanda khas dari lesi prurigo nodularis. Ditinjau dari level mikroskopi, rasa gatal dicetuskan oleh meningkatnya jumlah sel merkel yang berdekatan pada serabut saraf dermis menyebabkan persepsi berlebihan terhadap rangsangan sentuhan menyebabkan persepsi gatal yang berlebihan pada lesi-lesi tersebut. Peningkatan pelepasan nerve growth factor yang dilepaskan oleh sel mast pada lesi akan menambah rasa gatal tersebut dan menyebabkan reaksi inflamasi pada lesi.3
Pada kasus ini, kemungkinan alergi telah disingkirkan dengan menanyakan riwayat alergi sebelumnya pada pasien. riwayat atopik keluarga disangkal, sehingga dapat disimpulkan bahwa faktor resiko terhadap kejadian dermatitis atopik adalah minimal. Faktor yang menyebabkan gatal dan munculnya nodul masih belum dapat dijelaskan secara pasti, garukan dan gosokan pada daerah kulit yang gatal menjadi salah satu faktor yang mendukung. Rasa gatal umumnya dicetuskan oleh faktor lingkungan seperti keadaan lembab, suhu yang panas, dan iritasi pada kulit. Faktor psikologi dan emosional juga mendukung terjadinya rasa gatal pada pasien dengan prurigo nodularis seperti tingkat kecemasan yang tinggi, depresi, dan gangguan psikologi lainnya.
Diagnosis banding pada kasus ini ditegakkan berdasarkan status dermatologis pasien dan lokasi lesi. Awalnya pasien merasa gatal disertai benjolan. Selanjutnya lesi mengalami eksoriasi dan likenifikasi akibat garukan atau gosokan pada bagian lesi. Umumnya hanya satu lesi yang menyebabkan rasa gatal, namun akibat garukan dan gosokan yang berkelanjutan menyebabkan lesi-lesi yang lain juga menimbulkan rasa gatal. Dari gambaran lesi tersebut dapat diambil diagnosis banding yaitu prurigo nodularis, hipertrofi lichen planus, dan pempigoid nodularis. Dari gambaran lesi berupa gambaran likenifikasi dan eksoriasi diatas tepi reguler dan keluhan utama gatal dan perasaan ingin menggaruk, diagnosis yang lain dapat diambil adalah dermatitis atopik.3
Lichen planus dapat disingkirkan karena lesi pada lichen planus memiliki permukaan yang datar berbeda dengan lesi pada prurigo nodularis yang memiliki permukaan yang tidak rata (bergruntul-gruntul). Lesi pada lichen planus biasanya khas berbentuk plak sedangkan pada prurigo nodularis lesinya berbentuk nodul.3 Pemfigoid nodularis merupakan varian klinis yang langka dari pemfigoid bulosa. Hal ini ditandai dengan gambaran klinis yang menyerupai nodularis prurigo dalam kombinasi dengan fitur klinis atau imunologi dari pemphigoid. Bulosa Prurigo nodularis sering mendahului perkembangan bula, sehingga menghambat diagnosis dini kecuali pemeriksaan imunofluoresensi dilakukan. Kasus pemfigoid nodularis dimana imunofluoresensi langsung (DIF) memiliki hasil negatif, tapi kecurigaan klinis dan hasil positif dari imunofluoresensi indirect (IIF).8 Dermatitis atopik dapat disingkirkan karena Gambaran lesi kulit pada remaja dan dewasa dapat berupa plak papuler, eritematosa, dan berskuama atau plak likenifikasi yang gatal. Gatal bertambah berat ketika berkeringat. Riwayat atopik dan riwayat keluarga atopik dan dermatitis alergi. Namun pada pasien ini tidak ditemukan gejala gatal bertambah berat ketika berkeringat dan juga riwayat atopik dan riwayat keluarga atopik tidak di temukan.
Gambar 5. Prurigo Nodularis Gambar 6. Lichen planus








Gambar 7. Pemfigoid nodularis Gambar 8. Dermatitis Atopik
Penatalaksanaan pada kasus prurigo nodularis secara keseluruhan bertujuan untuk mengontrol rasa gatal dan menghentikan siklus gatal-garuk. Pada pasien ini diberikan terapi berupa cetirizine satu kali sehari pada saat malam hari, seperti dalam teori menyebutkan bahwa antihistamin efektif untuk pruritus dengan cara memblok reseptor histamin yang ada di pembuluh darah sehingga pasien tidak terbangun akibat rasa gatal pada saat tidur.6 Pada pasien ini juga diberikan pengobatan topikal campuran antibitik thiamfenikol 2% dengan desoximethason 0,25%. Pemberian antibiotik topikal sebagai barrier langsung terhadap infeksi pada area luka, pemberian steroid intralesional dalam bentuk topikal dan pemberian kortikosteroid sistemik dalam sediaan oral juga membantu menipiskan ketebalan lesi dan membantu mengurangi rasa gatal pada lesi. Edukasi juga penting pada pasien dengan kasus ini, seperti menjaga agar kuku tetap pendek, mengontrol stres dan emosional, menggunakan pakaian yang tidak mengiritasi kulit, dan harus mengikuti semua intruksi yang diberikan oleh dokter.3
Prurigo nodularis dapat menjadi lesi yang persisten dan rekuren atau berlanjut menjadi eksaserbasi sebagai respon terhadap stres emosional.3 Namun prognosis baik jika ditangani secara cepat dan tepat serta edukasi yang tepat dapat mengurangi resiko terjadinya komplikasi dan tingkat keparahan dari penyakit.

























DAFTAR PUSTAKA
Sander S. Prurigo Nodularis in Kerdel FA, Romaneli P, Trent JT. Dermatologic Therapeutics Pocket Guide. McGraw-Hill Medical Publishing Division. New York. 2005.
Fostini AC, Girolomoni G, Tessari G. Prurigo Nodularis: An Update On Etiopathogenesis and Therapy. Journal of Dermatological Treatment, 2013; 24: 458–462.
Burgin S. Numuralis Eczema and Lichen Simplex Chronicus/Prurigo Nodularis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. 7 ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 158-162.
Lee MR, Schumack S. Continuing Professional Development Program Prurigo nodularis: A review. Australasian Journal of Dermatology. (2005) : 46: 211–220.
Ständer S, Luger T, Metze D. Treatment of Prurigo Nodularis With Topical Capsaicin. J Am Acad Dermatol. March 2001: 471-478.
Eigelshoven S, Homey B. Prurigo Nodularis. CME Dermatol. 2009. p. 140-155.
Pittelkow MS, Daoud MS. Lichen Planus. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 7 ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 244-255
Lehman JS, Kalaaji AN, Roger RS, Stone RA, Pemphigoid nodularis. Cutis. 2011.p 224-226.
Leung DY, Eichenfild LF, Boguniewicz M. Atopic Dermatitis (Atopic Ezcema). In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, editor. Fitzpatrick's dermatology in general medicine. 7 ed. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 146-157.
Pruritus and Neurocutaneus. In: James WD, Elston DM, Berger TG, editor. Andrews' diseases of the skin clinical dermatology. 11 ed. China: Saunders Elsevier; 2011. p. 49-61