Protocolo de Analgesia Postoperatorio

protocolo de analgesia postoperatoria en CMA Mª Resurrección Sanzol Berruezo - Anna Cabrera Coma Antonia Dalmau Llitjos - Antoni Sabaté Pes

Bellvitge

Hospital Institut Català de la Salut

protocolo de analgesia postoperatoria en CMA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE BELLVITGE Mª Resurrección Sanzol Berruezo Anna Cabrera Coma Antonia Dalmau Llitjos Antoni Sabaté Pes

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Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con los del Grupo Bristol-Myers Squibb.Algunas de las referencias que, en su caso se realicen sobre el uso y/o dispensación de los productos farmacéuticos, pueden no ser acordes en su totalidad con la correspondiente Ficha Técnica aprobada por las autoridades sanitarias competentes, por lo que aconsejamos su consulta. Con la colaboración de:

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de este libro pueden reproducirse o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación, sin el previo permiso escrito del editor. © 2007 ERGON C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid) ISBN: 978-84-8473-???-? Depósito Legal: M-?????-2007


Autores

María Resurrección Sanzol Berruezo

Antonia Dalmau Llitjos

Jefe Clínico Servicio Anestesiología y Reanimación de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital de Bellvitge. Barcelona.

Coordinadora Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital de Bellvitge. Barcelona.

Anna Cabrera Coma

Jefe Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital de Bellvitge. Barcelona.

Médico Adjunto Servicio Anestesiología y Reanimación. Hospital de Bellvitge. Barcelona.

Antoni Sabaté Pes


Indice

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Capítulo 1 Dolor postoperatorio en CMA Premedicación Analgesia preventiva Anestesia • Anestesia locorregional • Anestesia general • Sedación • Analgesia balanceada o multimodal Postoperatorio Capítulo 2 Analgésicos utilizados, forma de administración y dosis máxima/día recomendadas

11 11 15 17 21

Capítulo 3 Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA Dexketoprofeno trometamol Ibuprofeno Diclofenaco Paracetamol

24 25 29

Metamizol Tramadol Metamizol + N-metilbromuro de hioscina

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Capítulo 4 Medicación coadyuvante y recomendaciones especiales

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Capítulo 5 Medición del dolor


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Capítulo 6 Gravedad del dolor postoperatorio esperado

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Capítulo 7 Analgesia en la URPA, Fase I.

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Capítulo 8 Analgesia en la planta de de adaptación al medio (Unidad 11.2), Fase II

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Capítulo 9 Pautas analgésicas postoperatorias en la URPA

47

Capítulo 10 Pautas analgésicas postoperatorias en el domicilio

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Capítulo 11 Control de calidad en la CMA Capítulo 12

55 57

Aclaraciones y agradecimientos Capítulo 13 Bibliografía


Capítulo 1

Dolor postoperatorio en CMA

INTRODUCCIÓN El dolor según la definición clásica de la International Association for the study of Pain (IASP) es una experiencia sensorial , emocionalmente desagradable, asociada a una lesión tisular real o potencial.

La disminución del dolor marca calidad asistencial y también tiene implicaciones económicas y sociales. Los servicios de salud, aumentan la demanda de cirugía ambulatoria para que se realicen más intervenciones quirúrgicas en el día y mejorar la disponibilidad de las

dolor postoperatorio es debido actoElquirúrgico, y también puede teneralsupropio origen en otras causas: distensiones viscerales, lesiones nerviosas, espasmos musculares etc. El dolor postquirúrgico de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) es de aparición rápida, con una duración de 2-5 días, en estrecha relación con el tipo de técnica empleada, con el perfil psicosocial del paciente y con una intensidad muy variable desde leve a intenso. La presencia de dolor postoperatorio es una complicación importante que debemos evitar. Un inadecuado manejo del dolor postoperatorio, causa malestar, sufrimiento innecesario, cambios fisiopatológicos que pueden ser graves, además de angustia y desconfianza hacia la CMA. En EE.UU. y Canadá, donde alrededor del 70% de los procedimientos quirúrgicos serealizan en régimen de CMA, el 30% de todos ellos cursan con dolor de moderado a intenso las primeras 24 h del postoperatorio a pesar del tratamiento analgésico(1).

camas de los hospitales. El dolor agudo postoperatorio (DAPO), junto con las náuseas y vómitos, continúan siendo las complicaciones más frecuentes y que más problemas causan en la reanimación postanestésica de la CMA. El éxito de la anestesia en la CMA radica en conseguir, en un tiempo razonablemente corto, que el paciente recupere un estado clínico que le permita abandonar el hospital, en unas condiciones de confort y seguridad, que hagan posible completar la recuperación en su domicilio, en lugar de hacerlo en la cama del hospital. De hecho, la capacidad de controlar de forma efectiva el DAPO será determinante en el momento de seleccionar qué procedimientos quirúrgicos podemos realizar en régimen ambulatorio(2). El desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, mínimamente invasivas, junto con los avances en el campo de la farmacología de analgésicos y anestésicos, y las nuevas técnicas y


Protocolos de Analgesia Postoperatoria en CMA

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vías de administración de estos fármacos, han permitido ampliar la gama de procedimientos quirúrgicos ambulatorios, con intervenciones que antes se rechazaban por la imposibilidad de controlar de forma efectiva el DAPO. El dolor, además de sensación desagradable, es el srcen de muchas otras complicaciones, como agitación, aumento del trabajo cardiaco, aumento de las resistencias vasculares, taquicardia, hipertensión arterial, aumento de las secreciones gastrointestinales que favorecen la aparición de náuseas, y puede el dolor llegar a ser causa de accidentes cardiacos isquémicos en pacientes con riesgo(3,4). El dolor mal controlado, inevitablemente conduce a un círculo cerrado, que únicamente se podrá romper con la utilización de potentes opiáceos como salida de rescate, que por sus efectos secundarios, dificultan o imposibi-

ratorio de intensidad leve-moderada, controlable con analgésicos orales. En segundo lugar, es importante hacer una rigurosa selección de los pacientes, atendiendo a su entorno cultural, familiar y social, para tener las máximas garantías de que están en condiciones de entender y cumplir meticulosamente todas las instrucciones referentes al tratamiento. En tercer lugar, debe utilizarse una cuidadosa técnica quirúrgica, en la que deben evitarse grandes incisiones, las tracciones exageradas o prolongadas con separadores, el abuso del cauterio, aunque siempre es preferible a las ligaduras a tensión con material reabsorbible. La práctica de infiltraciones y/o instilaciones de las heridas quirúrgicas, con anestésicos locales de acción prolongada, han demostrado ser muy eficaces y debenrealizar-

litan que elserpaciente se sistemáticamente. rios para dado dellegue alta. a cumplir los criteFinalmente, queda una serie de recursos El tratamiento farmacológico tiene un proque son muy eficaces en la prevención de la tagonismo decisivo en el control del DAPO, aparición del dolor y en la disminución de la pero también es muy importante un conjunto intensidad, como son: de medidas encaminadas a controlar el dolor - Evitar las movilizaciones bruscas en los trasy que conciernen a todos los estamentos implilados. cados: cirujanos, anestesiólogos, personal de - Reposo general, reposo de las partes afecenfermería, el propio paciente y sus acompatadas. ñantes. - Ambiente adecuado. En primer lugar, es necesario hacer una - Higiene postural. buena selección de los procedimientos que, - Buscar la mejor posición antiálgica, elevaen cada especialidad, sean adecuados para ción del miembro, etc. ser realizados en régimen ambulatorio. En gene- - Aplicación de frío en las partes afectadas. ral, se tratará de intervenciones poco agresi- No interrumpir el sueño si no es estrictavas, de sangrado mínimo, de duración limitamente necesario. da, sin necesidad de drenajes. La capacidad - Soporte psicológico. de controlar de forma satisfactoria el DAP O, - Información. tiene que ser determinante en el momento de La estrategia para luchar contra el dolor aceptar como ambulatorio un procedimiento postoperatorio en CMA hay que iniciarla en el quirúrgico. Se pueden realizar en régimen de periodo prequirúrgico, con la premedicación CMA aquellas intervenciones quirúrgicas que domiciliaria, consolidarla en el periodo intraoprevisiblemente presenten un dolor postopeperatorio con la anestesia y analgesia adecua-



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das, continuarla en el tiempo postquirúrgico ca que deberá continuar el paciente en su con la administración de la analgesia en laUnicasa, una vez que se vaya del hospital. Se dad de CMA (Fase I y Fase II) y finalizarla con especificarán los fármacos, horario de las la medicación entregada e indicada para su tomas de medicación, duración del trataadministración en el domicilio del paciente. Clámiento y medidas físicas antiálgicas recosicamente, el tratamiento del dolor domiciliario mendadas. se realiza por vía oral, y excepcionalmente por • Proporcionar al paciente el tratamiento analvía rectal o intramuscular. Últimamente, se pracgésico para las primeras 72 horas (“set” fartica lo que se denomina analgesia “invasiva” macológico), además de las recetas corresdomiciliaria, con mantenimiento de vías venopondientes, que las deberá realizar el cirusas, o la utilización de la vía subcutánea, para jano responsable del paciente. emplear sistemas de infusión continua o PCA • Informar al enfermo y al adulto que se haga (analgesia controlada por el paciente)(6,7).Incluresponsable de él, de forma oral y clara so se utilizan catéteres para técnicas regiosobre la pauta analgésica y los cuidados nales continuas(8,9). generales que habrá de seguir cuando lleTodos los autores coinciden que el tratague a casa (además de dárselo por escrimiento analgésico multimodal es el más adeto en el informe de alta). En nuestro hospicuado en la CMA. tal, esta información la realizará enfermería Diversos trabajos realizados muestran que que les entregará la hoja informativa en la el en el domicilio es en unalade las principalesdolor consultas telefónicas, atención permanente que disponen los enfermos de CMA. Un 7% de los pacientes incluidos en los programas de CMA requieren ingreso hospitalario a causa del dolor postoperatorio. T odo ello demuestra que controlar el dolor, especialmente en las primeras 24 horas postoperatorias, que es cuando más intensamente se manifiesta, es fundamental y un elemento clave para el buen funcionamiento y éxito de la CMA. Hemos de tener en cuenta que el dolor en el domicilio genera mucha angustia y preocupación a los pacientes. Para intentar mejorar el dolor, tanto en la Unidad de CMA como en el domicilio después de CMA, habrá que insistir en los siguientes aspectos: • Crear protocolos de analgesia adaptados a la gravedad del dolor que genera cada tipo de cirugía. • Reflejar en el informe de alta de forma clara, explícita y por escrito la pauta analgési-

que se incluye el teléfono permanente y directo para consultar cualquier duda oproblema que pudieran presentarse relacionados con la intervención. En resumen, en este protocolo se trata de unificar las pautas de analgesia, tanto en el postoperatorio inmediato como en el domicilio. Al mismo tiempo, se hace énfasis en la necesidad de dar una buena información, tanto de forma verbal comopor escrito, a los enfermos y familiares sobre el tratamiento a seguir; y hacerles saber que en casa disponen de una vía permanente de contacto con el hospital. PREMEDICACIÓN Independientemente de la técnica anestésica que se vaya a utilizar, la sedación mejora la eficacia del control del dolor. Precozmente se puede utilizar diazepam (5 mg), por vía oral, la noche anterior al ingreso, junto a omeprazol (20-40 mg) o ranitidina (150-300 mg), que han demostrado su eficacia en la disminución del volumen y la acidez del contenido gás-



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trico (profilaxis de náuseas y vómitos). Es conveniente repetir la dosis oral de diazepam una hora antes de llegar a la unidad. La premedicación inmediata a la anestesia, en los casos que se precise, se debe realizar con benzodiacepinas de acción corta, como el midazolam, que disminuye los requerimientos anestésicos durante la anestesia general y las molestias producidas si se practica un bloqueo regional. ANALGESIA PREVENTIVA El concepto de preemptive perioperative analgesia ha ido evolucionando, según se muestra en diferentes publicaciones referentes al tema, con resultados contradictorios. Unos autores la definen como un tratamiento antinociceptivo que previene el establecimiento de un proceso central alterado, como respuesta

Tabla I. Fármacos y técnicas de analgesia preventiva usados(13) • AINEs • Opiáceos endovenosos • Antagonistas de los receptores NMDA - Ketamina - Dextrometorfano • Anestésicos locales - Infiltración local - Infiltración intraperitoneal - Infiltración intraarticular - Bloqueos periféricos

queos centrales o periféricos, retrasa la aparición del dolor, la intensidad del mismo y en general, acorta de manera significativa el tiempo de recuperación. Los bloqueos regionales pueden emplearse como técnica única, pero lo más habitual es

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aautores un impulso aferente desde la lesión ; otros no encuentran diferencias significativas en relación al empleo pre o postincisional de dicha analgesia(10,11). Tras años de controversia la preanalgesia ha acabado demostrando su eficacia(12). Los analgésicos son más efectivos si se administran antes de que se activen los vectores de transmisión del estímulo nociceptivo. Por lo tanto, es conveniente empezar a administrarlos profilácticamente, antes de que se produzca el estímulo nociceptivo, durante el acto quirúrgico si la anestesia es general, y antes de que remita el bloqueo si se trata de anestesia locorregional. ANESTESIA La técnica anestésica empleada también va a tener una gran influencia en la aparición y en la intensidad del dolor postoperatorio. Anestesia locorregional La anestesia locorregional, tanto si se trata de anestesia de infiltración como de blo-

que sedación o complementandoseaacompañen la anestesiade general, formando parte del plan de “analgesia multimodal”. Se debe elegir el anestésico local más adecuado para cada técnica, atendiendo a sus características de intensidad del bloqueo motor, intensidad del bloqueo sensitivo y la duración de los efectos analgésicos. En general, los anestésicos locales de corta duración para la anestesia quirúrgica, y los de duración prolongada para la analgesia postoperatoria. Anestesia general Se aconseja la analgesia intraoperatoria, con opiáceos potentes de acción rápida y semivida corta o ultracorta (remifentanilo). La mejor forma de administración es en infusión continua, que permite ajustar con exactitud la dosificación deseada, disminuyendo la dosis total empleada, para obtener una excelente analgesia durante todo el acto quirúrgico. Debida a la rápida desaparición de sus efectos, es necesario iniciar la analgesia pos-



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Tabla II. Características de los anestésicos locales más habituales. Anestésico Mepivacaína 2% Bupivacaína 0,5% Lidocaína 2% Prilocaína 5% Ropivacaína0,5%

Bloqueo motor ++ ++++ + + +

Bloqueo sensitivo +++ +++ + ++ +++

Duración bloqueo 2-4 h 10 h 1,5-3 h 2-4 h 10-12h

toperatoria antes de interrumpir la infusión con- Analgesia balanceada o multimodal tinua. El empleo de opioides de manera indiscriminada en el periodo perioperatorio, pero sobre Sedación todo en el postoperatorio, conduce a un claLa sedación por sí sola, puede ser útil para ro aumento de la presencia de náuseas, vómillevar a cabo determinados procedimientos tos, confusión y sedación excesiva, lo que difidolorosos (exploraciones endoscópicas, radio- culta y retrasa el alta de los pacientes de las logía intervencionista, etc.); sin embargo, lo más unidades de CMA. Se puede conseguir una habitual es utilizarla como complemento de las analgesia eficaz durante el periodo postopetécnicas locorregionales. El éxito de la sedaratorio con varias alternativas: las técnicas de ción está yenanalgesia, conseguirsinuncomprometer buen estadolade ansiolisis estabilidad hemodinámica y respiratoria; o lo que es lo mismo, encontrar el equilibrio entre el “confort”y la seguridad del paciente. Antes de empezar una sedación y mientras el paciente esté bajo sus efectos, es necesario asegurar la monitorización (ECG, pulsioximetría, presión arterial no invasiva –PANI–) y las condiciones básicas de reanimación; siendo necesaria siempre, la administración de oxígeno. Para la sedación, son útiles ansiolíticos como las benzodiacepinas de acción rápida y corta duración (midazolam) e hipnóticos a dosis subanestésicas (propofol) combinados con narcóticos (remifentanil o o fentanest a dosis bajas). Aunque con la administración en bolus de estos fármacos se consiguen buenas condiciones de seguridad, para procedimientos de duración superior a 30 minutos es aconsejable la administración en perfusión continua.

anestesia regional,anestésicos la analgesiaypreventiva, losy, nuevos fármacos analgésicos naturalmente, las técnicas de analgesia multimodal. La analgesia multimodal consiste en emplear varios fármacos que actúan a varios niveles para conseguir la antinocicepción, bloqueando mediadores tisulares, mecanismos espinales de nocicepción, modificando la transmisión supraespinal y activando la inhibición descendente. Algunos analgésicos actúan a más de un nivel de la antinocicepción. El secreto de esta técnica radica en la combinación de los fármacos en las diferentes vías de administración y saberlos indicar en los diferentes tiempos quirúrgicos. Alactuar por diversos mecanismos, producen un efecto sinérgico, permiten reducir las dosis, y disminuyen la aparición de efectos secundarios(14,15) . Varios autores están de acuerdo en las ventajas de la analgesia balanceada o multimodal en la CMA, ya que disminuyen significativamen-



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Tabla III. Procedimiento

Anestesiaquirúrgica

Bloqueoadicional

Artroscopia de rodilla

Intradural Anestesia general Anestesia general

Bloqueo femoral Bloqueo “3 en 1” Bloqueo axilar (interescalénico, supraescapular) Bloqueotibial Bloqueo cubital (en muñeca) Bloqueoilioinguinal Bloqueo iliohipogástrico Bloqueopudendos Bloqueointercostal

Artroscopia de hombro Halluxvalgus Túnel carpiano Herniorrafia

Intradural Bloqueo axilar Intradural

Hemorroidectomía Simpatectomía torácica

Intradural Anestesiageneral

Tabla IV.Clasificación de los analgésicos no opioides Analgésicos antipiréticos

Derivados del paraaminofenol Derivados de pirazolonas

Analgésicos antiinflamatorios

Derivados del ácido acético

Derivados del ácido carboxílico Derivados del ácido propiónico

Derivados del oxicam Derivados del ácido antranílico Derivados del ácido nicotínico Otros

Paracetamol Propacetamol Metamizol Propifenazona Diclofenaco Aceclofenaco Indometacina Ketorolaco Ácido acetilsalicílico Salicilatos Diflunisal Naproxeno Ibuprofeno Ketoprofeno Flurbiprofeno Dexketoprofeno Piroxicam Tenoxicam Droxicam Ácido flufenámico Ácido niflúnico Isonixina Clonixinato Nabumetona Inhibidores selectivos de la COX-2 Parecoxib Rofecoxib Celecoxib



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Tabla V.Clasificación de los opioides

Tabla VI.

Opioides menores

Fármaco

- Codeína - Tramadol

Inicio efecto ( h)

Duración efecto ( h)

0,3 0,3-0,5 0,3-0,5

4 6-8 6

0,75 1,5 1 0,5

7 12 6 6

Paracetamol Dexketoprofeno Metamizol

Opioides mayores

Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco Ketorolaco

- Morfina - Petidina-meperidina - Metadona - Fentanilo - Alfentanilo - Remifentanilo - Sulfentanilo - Oxicodona - Buprenorfina

te las necesidades analgésicas postoperatorias(16,17). Existen artículos referentes a la combinación varios fármacos y a la aplicación de variasdetécnicas anestésicas. También, es posible, que sobre una anestesia regional o general ya establecida, se aplique otra anestesia regional, que suele realizarse mediante un bloqueo periférico(18). (Tabla III). POSTOPERATORIO En la Unidad de Recuperación Postanestésica (URPA), Fase I y Unidad de Adaptación al Medio, Fase II se deben utilizar combinaciones de analgésicos no opioides (AINEs) (Tabla IV) con o sin opiáceos (Tabla V) más adecuadas a cada caso y cada fase de recuperación. La elección del fármaco o combinación de fármacos que utilizaremos se debe hacer atendiendo a sus características, en cuanto a su potencia analgésica o su poder antiinflamatorio, siempre valorando el tipo de dolor con el que nos enfrentamos. Aunque los tratamientos se estandarizan para cada procedimiento quirúrgico, según los

valores esperados de dolor (Tabla VIII), habrá variabilidad dependiendo de los fármacos utilizados en el preoperatorio, de la técnica anestésica utilizada, de la técnica quirúrgica realizada, de la duración de la intervencióny de los pacientes, ya que tanto el dintel de sensibilidad dolorosa, como la respuesta a la acción de los fármacos pueden ser muy variables entre un paciente y otro. Es decir, un mismo procedimiento quirúrgico puede suponer percepciones distintas de la intensidad del dolor en diferentes pacientes. Siempre deberá estar dispuesto un tratamiento de rescate cuando el tratamiento estándar se muestre insuficiente. El tratamiento de rescate, debe administrarse sin interrumpir ni variar la cadencia del tratamiento de base. La ventaja que nos aporta el tratamiento del dolor postoperatorio en la CMA, es que podemos aprovechar la administración de fármacos por vía endovenosa para la analgesia preventiva y el postoperatorio inmediato, continuando con la vía oral en el tratamiento domiciliario con los mismos fármacos. Igualmente, es de capital importancia tener siempre muy presentes para cada fármaco: el tiempo de inicio de acción, la duración de su efecto analgésico, y el tipo de efectos secundarios, como base para establecer una cadencia correcta de administración (Tablas VI y VII).



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Tabla VII. Fármaco

Efectos secundarios Frecuentes

Paracetamol

Raros Hepatotoxicidadynefropatíaadosiselevadas Metahemoglobinemia, reacciones de hipersensibilidad Trombocitopenia, hipotensión, niveles aumentados de transaminasas hepáticas

Metamizol

Hipotensión, si inyección intravenosa rápida

Agranulocitosis Erupciones cutáneas y mucosas Reacciones anafilácticas

Dexketoprofeno

Náuseas y vómitos Dolor en el l ugar de inyección

Dolor abdominal. Dispepsia. Diarrea Úlcera gastrointestinal y hemorragia digestiva Elevación enzimas hepáticas Diaforesis

Ibuprofeno

Dispepsia. Diarrea Náuseas y vómitos Dolorabdominal Mareos. Vértigo. Cefalea Elevación enzimas hepáticas

Úlcera gastrointestinal y hemorragia digestiva Erupciones cutáneas Somnolencia

Diclofenaco

Dispepsia. Diarrea Náuseas y vómitos Dolorabdominal Cefalea. Mareos. Vértigo Elevación enzimas hepáticas

Úlcera gastrointestinal y hemorragia digestiva Erupciones cutáneas Somnolencia

Tramadol

Mareos. Vértigo Náuseas y vómitos Estreñimiento Somnolencia. Cefalea Prurito

Astenia Diaforesis Dispepsia Diarrea


Capítulo 2

Analgésicos utilizados, forma de administración y dosis máxima/día recomendadas

ANALGÉSICOS UTILIZADOS, FORMA DE ADMINISTRACIÓN Y DOSIS MÁXIMA/DÍA RECOMENDADAS Principio activo

Nombre comercial

Forma de administración

Paracetamol

Perfalgan Efferalgan® Termalgin®

1gi.v./6h 1 g v.o./6 h 500 mg v.o./6 h

Dexketoprofeno

Enantyum®

50mgi.v./8h 12,5-25 mg v.o./8 h

150mg/díai.v.(48h) 75 mg/día

Ibuprofeno

Espidifen®

600mgv.o./8h

2,4g/día

Diclofenaco

Voltaren®

50mgv.o./8h

150mg/día

Metamizol

Nolotil

2gi.v./8h 575 mg v.o./6-8 h

6g/día

Metamizol 2,5 g + Hioscina 0,02 g

Buscapina Compositum®

1ampi.v./8h

6g/día

Tramadol

Adolonta®

50-100 mg i.v./8 h 50 mg v.o./8 h

®

®

Dosis máxima/día 4g/día


300-400 mg/día

Capítulo 3

Recordatorio farmacológico de los principales analgésicos utilizados en CMA

DEXKETOPROFENO TROMETAMOL(19,20) Descripción Es un AINE derivado del ácido propiónico con propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas.

mática, por lo que se recomienda tomarlo 30 min antes de las comidas si se quiere obtener un efecto rápido. En plasma, como la mayoría de AINEs, tiene una unión muy alta (99,2%) a proteínas plasmáticas, en particular a la albúmina.

Mecanismo de acción Inhibe la acción de las enzimas COX-1 y COX-2. Sus efectos antiinflamatorios son resultado de la inhibición periférica de la síntesis de prostaglandinas subsiguientes a la inhibición de la ciclooxigenasa. El efecto antipirético es consecuencia de la vasodilatación periférica, debida a una acción central sobre el centro regulador de la temperatura del hipotálamo.

Cada vez cobra importancia el AINEs. reconocido efecto centralmás analgésico de los No existen datos sobre el paso de la barrera hematoencefálica para dexketoprofeno, aunque sí para el ketorofeno racémico. El metabolismo del dexketoprofeno es hepático por glucuronoconjugación. Los metabolitos glucuronoconjugados son inactivos. Del 73-82% del fármaco, se recupera en orina las primeras 12 horas después de hidrolizar los glucurónidos. Se produce también, una escasa eliminación biliar.

Farmacocinética El metabolismo y eliminación del dexketoprofeno trometamol son rápidos; por esto, dosis repetidas de 25 mg/8 h en voluntarios sanos han Indicaciones y posología demostrado la ausencia de acumulación. De aquí Tratamiento del dolor agudo de diferente viene su rapidez de acción y una mayor canti- intensidad (leve-modera da) tal como el dolor dad de fármaco disponible en el periodo inicial, postoperatorio, dolor musculoesquelético, dissin que la biodisponibilidad se vea afectada. menorrea, odontalgia. La administración de un antiácido de barrera, 10 min antes, no modifica los parámetros Posología general (adultos) farmacocinéticos. Pero la ingesta concomitanDe acuerdo con la naturaleza e intensidad te de una comida rica en grasas retrasa la del dolor, la dosis recomendada es generalabsorción y disminuye la concentración plasmente de 12,5 mg/4-6 h, o de 25 mg/8 h. La


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dosis total diaria se recomienda que no sobre- - Pacientes a quienes substancias similares pase los 75 mg. No está destinado para su uso (p.ej.: AAS, u otros AINEs), producen ataa largo plazo, y el tratamiento se debe limitar ques de asma, broncoespasmo, rinitis agual periodo sintomático. da, o causan pólipos nasales, urticaria o La administración conjunta con alimentos edema angioneurótico. retrasa la velocidad de absorción del fármaco, - Pacientes con ulcus gastrointestinal activo por esto en caso de dolor agudo se recomieno sospechado, o historia deulcus gastroinda la administración como mínimo 30 min antes testinal o dispepsia crónica. de las comidas. - Pacientes con hemorragias gastrointestinales u otras hemorragias activas o trasPosología general (ancianos) tornos hemorrágicos. Se recomienda iniciar la terapia a las dosis - Pacientes con enfermedad de Crohn o colimás bajas (dosis total diaria 50 mg). tis ulcerosa. Las dosis pueden incrementarse hasta la - Pacientes con historia de asma bronquial. recomendada para la población general, una - Pacientes con insuficiencia cardiaca grave. vez probada la buena tolerabilidad. - Disfunción renal moderada o grave. - Disfunción hepática grave. Disfunción hepática - Pacientes con diátesis hemorrágica y otros En la disfunción hepática leve a moderada, trastornos de la coagulación. la terapia de iniciarse dosis reducidas cui- - Durante el embarazo o lactancia. (dosis totalhadiaria 50 mg) ay ser monitorizada dadosamente. El dexketoprofeno trometamol Advertencias y precauciones especiales no ha de utilizarse si existiera disfunción hepá- de uso tica grave. Administrar con precaución en pacientes con historia de condiciones alérgicas. Disfunción renal Como con todos los AINEs, cualquier hisEn pacientes con disfunción renal leve la dosistoria de esofagitis, gastritis y/o ulcus péptico inicial debe reducirse a una dosis máxima dia- debe ser revisada para asegurar su total curaria de 50 mg. Si la disfunción es moderada o gra- ción antes de iniciar el tratamiento con dexkeve no se debe tomar dexketoprofeno. toprofeno. En pacientes con síntomas gastrointestinales o historia de enfermedad gastroinNiños testinal, se debe vigilar la aparición de trasNo se ha de utilizar en niños, dado que tornos gastrointestinales, especialmente hemotodavía no se ha estudiado su seguridad y efirragia gastrointestinal. En casos raros en que cacia en esta población. se produzca hemorragia gastrointestinal o ulceración en pacientes que estén tomando dexContraindicaciones ketoprofeno, el tratamiento ha de ser interrumEl dexketoprofeno trometamol no se admi- pido inmediatamente. nistrará en los siguientes casos: Todos los AINEs no selectivos pueden inhi- Pacientes previamente sensibles al dexkebir la agregación plaquetaria y prolongar el tiemtoprofeno, a cualquier AINE o a cualquiera po de sangrado por inhibición de la síntesis de de los excipientes del producto. prostaglandinas. Por lo tanto, no se recomien-



da el uso de dexketoprofeno trometamol en pacientes que reciban otras terapias que puedan alterar la hemostasia, tales como warfarina u otros cumarínicos o heparinas. Como todos los AINEs, puede elevar los niveles plasmáticos de nitrógeno ureico y de creatinina. Igual que otros inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, puede asociarse a efectos indeseables del sistema renal que pueden dar lugar a nefritis glomerular, nefritis intersticial, necrosis papilar renal, síndrome nefrótico e insuficiencia renal aguda. Como otros AINEs, puede causar pequeñas elevaciones transitorias de algunos parámetros hepáticos, y también incrementos significativos de ALT y AST. En caso de un incremento relevante de estos parámetros sedeberá suspender el tratamiento. Se recomienda administrar conprecaución dexketoprofeno enlupus pacientes con trastornos hematopoyéticos, eritematoso sistémico o enfermedad mixta del tejido conectivo. Como otros AINEs, dexketoprofeno puede enmascarar los síntomas de enfermedades infecciosas. Se ha de administrar con precaución en pacientes con alteración de la función hepática, renal o cardiaca, así como en pacientes con otras condiciones que predispongan a la retención de líquidos. En estos pacientes, el uso de AINEs puede ocasionar un deterioro de la función renal y retención de líquidos. También se debe tener precaución en pacientes que reciban diuréticos o los que puedan desarrollar hipovolemia, puesto que existe un riesgo aumentado de nefrotoxicidad. Se ha de extremar la precaución en pacientes con historia de cardiopatía, en particular en pacientes con episodios previos de insuficiencia cardiaca, puesto que existe un riesgo aumentado de que se desencadene un fracaso cardíaco.

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Se recomienda precaución en eltratamiento de los pacientes ancianos, que son generalmente más propensos a las reacciones adversas. Las consecuencias, por ejemplo, hemorragia gastrointestinal y/o perforación, son a menudo más graves en forma dosis dependiente y pueden presentarse sin síntomas de aviso o historia previa en cualquier momento del tratamiento. Los ancianos están más predispuestos a sufrir alteraciones en la función renal, cardiovascular o hepática. El uso de dexketoprofeno puede disminuir la fertilidad femenina y no se recomienda su uso en pacientes que deseen quedarse embarazadas. Interacciones Las siguientes interacciones son aplicables a los AINEs en general. Asociaciones no recomendadas

- Otros AINEs, incluyendo dosis elevadas de salicilatos, porque pueden potenciar el riesgo de úlceras y hemorragias gastroi ntestinales, debido a un efecto sinérgico. - Anticoagulantes orales: existe un riesgo aumentado del efecto hemorrágico de los anticoagulantes orales (debido a la elevada unión del dexketoprofeno a proteínas plasmáticas, a la inhibición de la función plaquetaria y al daño de la mucosa gastroduodenal). Si no se pudiera evitar esta combinación, sería necesario un estricto control clínico y la monitorización analítica del paciente. - Heparinas: existe un riesgo aumentado de hemorragia (debido a la inhibición de la función plaquetaria y al daño de la mucosa gastroduodenal). Si no se pudiera evitar esta combinación, sería necesario un estricto control clínico y la monitorización analítica del paciente.



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- Litio (descrito con varios AINEs): los AINEs ción renal ligeramente alterada, así como aumentan los niveles de litio en sangre, que en los ancianos. pueden lograr valores tóxicos (disminución - Pentoxifilina: aumenta el riesgo de hemode la excreción renal de litio). Por lo tanto, rragia. Hará falta incrementar la vigilancia este parámetro requiere la monitorización clínica y revisar el tiempo de sangría con durante el inicio, el ajuste y la finalización mayor frecuencia. de tratamiento con dexketoprofeno. - Zidovudina: riesgo aumentado de toxicidad - Metotrexato, administrado a do sis de15 hematológica, debido a la acciónsobre los mg/semana o más: los AINEs en general reticulocitos, dando lugar a anemia imporaumentan la toxicidad hematológica del tante a la semana de inicio del tratamienmetotrexato debido a una disminución de to con AINEs. su aclaramiento renal. - Sulfonilureas: los AINEs pueden aumentar - Hidantoínas y sulfonamidas: los efectos tóxisu efecto hipoglicemiante por desplazacos de estas sustancias pueden verse miento de los puntos de fijación a las proincrementados. teínas plasmáticas. Asociaciones que requieren precaución

Asociaciones a tener en cuenta

- Diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECAs) y anta-

- Betabloqueantes: el tratamiento con AINEs puede disminuir su efecto antihipertensivo,

gonistas de II): los el receptores de laeno angiotensina II (ARA dexketoprof puede reducir el efecto de los diuréticos y de los antihipertensivos. En algunos pacientes con compromiso de la función renal (p.ej.: pacientes deshidratados o ancianos con compromiso de la función renal), la administración conjunta de agentes que inhiben la ciclooxigenasa y IECAs o ARA II puede agravar el deterioro, normalmente habrá que asegurarse de que el paciente esté hidratado de forma adecuada y deberá monitorizarse la función renal al iniciarse el tratamiento. - Metotrexato, administrado a dosis bajas, < 15 mg/semana: los AINEs en general, aumentan la toxicidad hematológica del metotrexato debido a una disminución de su aclaramiento renal. Durante las primeras semanas de la terapia conjunta, el recuento hematológico se debe hacer monitorizar cuidadosamente. Se incrementará la vigilancia, incluso en presencia de fun-

-

-

-

debido a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Ciclosporina y tacrólimus: la nefrotoxicidad puede verse aumentada por los AINEs, debido a los efectos sobre las prostaglandinas renales. Trombolíticos: aumentan el riesgo de hemorragia. Probenecid: puede aumentar las concentraciones plasmáticas de dexketoprofeno. Glucósidos cardíacos: los AINEs pueden aumentar los niveles plasmáticos de los glucósidos cardiacos. Mifepristona: debido al riesgo teórico de que los inhibidores de la síntesis de las prostaglandinas alteren la eficacia de la mifepristona, los AINEs no habrían de utilizarse en los 8-12 días posteriores a la administración de la misma. Quinolonas antibacterianas: datos con animales indican que otras dosis de estas combinadas con AINEs pueden aumentar el riesgo de convulsiones.



Embarazo y lactancia El dexketoprofeno no se ha de administrar durante el embarazo ni la lactancia. Los AINEs pueden inhibir las contracciones del útero y atrasar el parto. Pueden inducir constricción intrauterina o cierre del ductus arterioso dando lugar a una hipertensión pulmonar neonatal e insuficiencia respiratoria. Los AINEs pueden deprimir la función plaquetaria fetal e inhibir la función renal del feto, provocando oligohidramniosis y anuria neonatal. Se desconoce si se excreta con la leche materna. Reacciones adversas Las reacciones adversas del dexketoprofeno, al igual que con otros AINEs están asociadas a la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Las reacciones adversas notificadas aparecen en la Tabla I, clasificadas por órganos y sistemas, y ordenadas según frecuencia. Se ha descrito la aparición de una meningitis aséptica, que predominantemente podría ocurrir en pacientes con lupuseritematoso sistémico o enfermedad mixta del tejido conectivo. También se han referido reacciones hematológicas, como púrpura, anemias aplásicas y hemolíticas, raramente agranulocitosis e hipoplasia medular. IBUPROFENO(21) Descripción Es un AINE derivado del ácido propiónico con propiedades analgésicas, antiinflamatorias y antipiréticas.

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de la ciclooxigenasa. Inhibe la migración de leucocitos a áreas inflamadas, impidiendo la liberación por los leucotrienos de citoquinas y otras moléculas que actúan sobre los receptores nociceptivos. No altera el umbral del dolor ni modifica el nivel de prostaglandinas cerebrales, por lo tanto sus efectos solo son periféricos. El efecto antipirético es consecuencia de la vasodilatación periférica debida a unaacción central sobre el centro regulador de la temperatura del hipotálamo. Farmacocinética El ibuprofeno se absorbe rápidamente en el tracto gastrointestinal, presentando el pico de concentración plasmática 1-2 h después de su administración. Su vida media es de unas 2 h. Se une fuertemente a las proteínas plasmáticas. Se metaboliza en el hígado, dando dos metabolitos inactivos que, juntoLacon elibuprofeno, se excretan por vía renal. excreción renal es rápida y completa. Indicaciones y posología Está indicado en procesos reumatológicos, lesiones de tejidos blandos, procesos dolorosos de intensidad leve-moderada, dolor dental, postoperatorio, cefalea, dismenorrea y cuadros febriles. La posología se ha de ajustar a la intensidad del cuadro a tratar, utilizando la mínima dosis que produzca remisión de la sintomatología. Administración oral en adultos

Como antiinflamatorio: la dosis recomendada es de 1.200-1.800 mg/24 h. Se recomienda no exceder los 2.400 mg/24 h. Como analgésico y antipirético: se recoMecanismo de acción Inhibe la acción de las enzimas COX-1 y miendan entre 400-600 mg/4-6 h dependienCOX-2. Sus efectos antiinflamatorios son resul- do de la intensidad y respuesta clínica. tado de la inhibición periférica de la síntesis de No se recomienda el ibuprofeno a menoprostaglandinas subsiguientes a la inhibición res de 12 años.



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Tabla I. Reacciones adversas del dexketoprofeno trometamol.

Órgano/Sistema

Reacciones adversas Frecuentes Pocofrecuentes (1-10%) (0,1-1%)

Raras (0,001-0,1%)

Muyraras (<0,001%)

Alt. sanguíneas y del sistema linfático

—

Anemia

—

—

Alt. metabólicas y de nutrición

—

—

—

Alt. sistema nervioso

—

Hiperglicemia, hipoglucemia, hipergliceridemia Parestesias

Alt. sistema reproductor

—

Cefalea, mareo, — insomnio, sonolencia Alt. oculares — Visión borrosa — — Alt. oído y laberinto — — Acúfenos — Alt. cardiacas — — Extrasístoles, taquicardia — Alt. vasculares — Hipotensión, sofocos Hipertensión, — edema periférico, tromboflebitis Alt. respiratorias, — — Bradipnea Broncospasmo, torácicas mediastínicas y disnea Alt. gastrointestinales Náuseas, Dolor abdominal, Ulcus péptico, Alt. pancreáticas Vómitos dispepsia, diarrea, hemorragia, estreñimiento, perforación, hematemesis, anorexia sequedad de boca Alt. hepatobiliares — — Aumento de enzimas Alt. hepáticas hepáticas, molestias hepáticas, ictericia Alt. de piel y tejido — Dermitis, prurito, Urticaria, acné Reacciones subcutáneo rashcutáneo, mucocutáneas sudoración aumentada (Sd.Stevens-Johnson, Lyell), angioedema, fotosensibilidad Alt. musculoesqueléticas, — — Rigidez muscular y — tejidoconectivoyóseas articular,rampas musculares Alt. renales y urinarias — — Poliuria, dolor renal Alt. renales (nefritis

Alt. generales y del lugar de administración

Investigaciones(ensayos de laboratorio)

—

:alt.menstruales

: alt. prostáticas Dolor en el Inflamación, escozor Dolor lumbar, lugar de o hemorragia en el síncope, inyección lugar de punción, escalofríos pirexia, fatiga, dolor, sensación de frío — — Cetonuria,proteinuria


o sd. nefrítico) — Anafilaxis, edema facial

—


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En ancianos no se requieren modificacio- Corticoides: aumenta el riesgo de sangranes especiales de la posología. do digestivo. En la insuficiencia renal hace falta individua- - Anticoagulantes: aumenta el efecto anticolizar la dosis. agulante. - Quinolonas: pueden aumentar el riesgo de Contraindicaciones convulsiones. Pacientes con ulcus péptico, reacciones previas de hipersensibilidad a ibuprofeno (asma, Reacciones adversas rinitis, urticaria), al AAS u otros AINEs. - Gastrointestinales: son las más frecuentes. El ibuprofeno se ha de administrar con preNáuseas, vómitos, diarreas, dolor abdomicaución en los siguientes casos: antecedennal, dispepsia, melenas, estomatitis, estotes de asma bronquial (puede causar crisis de matitis ulcerosa y hemorragia digestiva. Con broncoespasmo), enfermedad gastrointestimenor frecuencia gastritis, ulcus duodenal, nal, enfermedades renales, hepáticas o cardíulcus gástrico y perforación. De los siete acas (puede causar deterioro de la función AINEs más utilizados, el ibuprofeno es el renal). que tiene menor toxicidad digestiva alta. Los pacientes con antecedentes de insufi- Hipersensibilidad: reacción alérgica inespeciencia cardiaca o HTA (pueden desarrollar edecífica y anafilaxia, reactividad del tractoresmas). piratorio, alteraciones cutáneas variadas (pruNo se recomienda su consumo la rito, urticaria, púrpura, angioedema y menos gestación, especialmente durante eldurante tercer trifrecuentemente dermatosis bullosas). mestre, porque los AINEs pueden causar el cie- - Cardiovasculares: edema. rre del ductus arterioso. Tampoco se recomien- - Otras menos frecuentes y de relación no da su uso durante la lactancia materna. claramente establecida con el ibuprofeno: . Renales (síndrome nefrótico, insuficiencia renal). Interacciones - Antihipertensivos: reducen su efecto hipo. Hepáticas (hepatitis, ictericia, alteración tensor. de la función hepática). - Diuréticos: disminución del efecto diuréti. Neurológicas, más probables en enferco y aumento del riesgo de nefrotoxicidad mos con lupus eritematoso y enfermepor ibuprofeno. dades del colágeno (neuritis, tinnitus, alu- Glucósidos cardíacos: los AINEs pueden cinaciones, depresión...). exacerbar la insuficiencia cardiaca, reducir . Hematológicas (trombocitopenia, neutrola tasa de filtración glomerular y aumentar penia, agranulocitosis, anemia aplásica los glucósidos cardíacos. y hemolítica). - Litio: disminuye la eliminación del litio. . Dermatológicas (fotosensibilidad). - Ciclosporina: aumenta el riesgo de nefrotoxicidad. DICLOFENACO(22) - Mifepristona: los AINEs reducen el efecto Descripción de este fármaco. El diclofenaco es un AINE arilacético con - Otros analgésicos: evitar el uso concomiuna amplia experiencia de uso. Tiene efecto tante con otros AINEs. antiinflamatorio, analgésico y antipirético.



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Mecanismos de acción Mecanismo de acción antiinflamatorio:produce una marcada inhibición de le enzima ciclooxigenasa, inhibiendo la síntesis deprostaglandinas (PGE2, PGF2 y G-KETOPGF1) responsables de los cambios vasculares y celulares en el tejido inflamado. Mecanismo de acción analgésico: produce un notable aumento (4 veces) en la producción de β-endorfinas. Interrumpe la liberación de la sustancia P (mediadora del dolor). Aumenta la producción de óxido nítrico, presentando un efecto antihiperalgésico. Mecanismo de acción antipirético:inhibe a la enzima ciclooxigenasa, para interrumpir la síntesis de prostaglandinas a nivel del centro termorregulador del hipotálamo, retornando la temperatura corporal, a niveles normales.

dependiendo de la intensidad del dolor, se continuará el tratamiento unos días. Los comprimidos entéricos de diclofenaco se tomarán enteros con líquido, preferentemente antes de las comidas.

Farmacocinética Su absorción es rápida, con importante efecto de primer paso. Tiene una semivida de 1-2 horas. Tiene una distribución interesante, pues se acumula en el líquido sinovial. Su metabolismo es hepático (hidroxilación + conjugación), con excreción renal y biliar (2:1). Es un inhibidor muy potente de la ciclooxigenasa, por eso produce intolerancia gástrica con mayor frecuencia que otros AINEs.

ciones cardiovascular o hepáticadey ladefunción recibir renal, medicación concomitante. En concreto, se recomienda emplear la dosis eficaz más baja en estos pacientes.

Indicaciones y posología Adultos

En casos leves, así como en tratamientos prolongados se recomienda administrar 75100 mg/día. La dosis máxima diaria inicial en el tratamiento con diclofenaco es de 100-150 mg. Resulta adecuada la administración en 23 tomas diarias. En dolores agudos (por ejemplo postoperatorio), deberá ajustarse la dosis diaria individualmente, de 50 a 200 mg. Se administrará una dosis inicial de 50-100 mg.El tratamiento debe iniciarse al primer síntoma, y

Niños

No se recomienda su uso en niños. Ancianos

La farmacocinética del diclofenaco comprimidos entéricos no se altera en pacientes ancianos, por lo que no se considera necesario modificar las dosis ni la frecuencia de administración. Sin embargo, al igual que con otro fármaco antiinflamatorio no esteroideo, deberán adoptarse precauciones, puesto que son más propensos a los efectos secundarios, ya que tienen más probabilidad de presentar altera-

Pacientes con alteraciones de la función renal

En el uso de AINEs en pacientes con insuficiencia renal conviene adoptar precauciones. Pacientes con alteraciones de la función hepática

Aunque no se han observado diferencias en el perfil farmacocinético, se aconseja adoptar precauciones. Contraindicaciones El diclofenaco no debe administrarse en los siguientes casos: - Hipersensibilidad conocida al diclofenaco o cualquiera de sus excipientes. - En pacientes en los que el consumo de AAS u otros fármacos con actividad inhibi-



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dora de la prostaglandina-sintetasa haya - Metotrexato: hay que tener precaución si desencadenado ataques de asma, urticase administra diclofenaco u otro AINE 24 ria o rinitis aguda. horas antes o después del metotrexato, - Pacientes con sa ngrado gastrointestinal, porque puede elevarse la concentración úlcera gastrointestinal diagnosticada, enferplasmática del mismo y, en consecuencia, medad de Crohn o colitis ulcerosa. aumentar su toxicidad. - Pacientes con asma bronquial. - Ciclosporina: debido a los efectos de los - Disfunción renal moderada o grave. AINEs sobre las prostaglandinas renales, - Alteración hepática grave. puede producirse un aumento de la nefro- Pacientes con alteraciones de la coagulatoxicidad de la ciclosporina. ción o que esténrecibiendo tratamiento con - Antibacterianos quinolónicos: existen inforanticoagulantes. mes aislados de convulsiones que pueden haber sido debidas al uso concomitante de quinolonas y AINEs. Interacciones - Litio y digoxina: el diclofenaco puede aumentar la concentración plasmática de Reacciones adversas estos fármacos. Las hemorragias o la ulceración/perfora- Diuréticos: el diclofenaco puede hacer disción gastrointestinales pueden presentarse en minuir su acción. El tratamiento concomicualquier momento durante el tratamiento, con tante con diuréticos de potasio puede asociarse ahorradores con una hiperpotasemia, lo cual hace necesaria la monitorización frecuente de los niveles séricos de potasio. - AINEs: la administración simultánea de diversos AINEs por vía sistémica puede aumentar la frecuencia de aparición de efectos indeseables. - Anticoagulantes: no hay estudios clínicos que lo confirmen, pero sí informes aislados que muestran un aumento del riesgo de hemorragia con el empleo de terapia combinada de diclofenaco y anticoagulantes. Por eso, se recomienda una estrecha vigilancia en estos pacientes. - Antidiabéticos: el diclofenaco puede administrarse junto con antidiabéticos orales, sin que influya sobre su efecto clínico. Sin embargo, existen casos aislados de efectos tanto hiper como hipoglicémicos con diclofenaco que precisaron modificar la dosificación de los antidiabéticos.

osuelen sin síntomas de alerta o demás historia previa, tener consecuencias graves en y ancianos. En el caso, raro, de que se produzca hemorragia o ulceración gastrointestinal en pacientes que están siendo tratados condiclofenaco, deberá interrumpirse el tratamiento. Al igual que con otros AINEs, en casos raros pueden aparecer reacciones alérgicas, incluso anafilácticas o anafilactoides, aunque no haya habido exposición previa. Igual que otros AINEs, el diclofenaco puede enmascarar signos y síntomas de una infección debido a sus propiedades farmacodinámicas. Los comprimidos entéricos de diclofenaco (Voltarén®) contienen lactosa y aunque se han descrito casos de intolerancia en niños y adolescentes, la cantidad presente no es probablemente suficiente para provocarla. Estimación de frecuencias

Frecuentes 1-10%; poco frecuentes 0,11%; raras 0,001-0,1%; muy raras < 0,001%.



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Tracto gastrointestinal - Poco frecuentes: dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea, calambres abdominales, dispepsia, flatulencia, anorexia. - Raras: hemorragia gastrointestinal (hematemesis, melenas, diarrea sanguinolenta), úlcera gástrica o intestinal con o sin hemorragia o perforación. - Muy raras: estomatitis aftosa, glositis, lesiones esofágicas, bridas intestinales en región diafragmática, trastornos del tracto gastrointestinal bajo, como colitis hemorrágica inespecífica y exacerbación de colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn; estreñimiento y pancreatitis. Sistema nervioso - Poco frecuentes: cefaleas, mareos, vértigos. - Muy raras: trastornos sensoriales, incluyendo parestesias, trastornos de la memoria, desorientación, insomnio, irritabilidad, convulsiones, depresión, ansiedad, pesadillas, temblor, reacciones psicóticas, meningitis aséptica.

Órganos sensoriales - Casos raros: trastornos de la visión (visión borrosa, diplopía), alteración de la capacidad auditiva, acúfenos, alteraciones del gusto. Piel - Poco frecuentes: erupciones cutáneas. - Raras: urticaria. - Muy raras: erupciones vesiculares, eccema, eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, síndrome de Lyell (epidermólisis tóxica aguda), eritrodermia (dermatitis exfoliativa), caída del cabello, reacción de fotosensibilidad, púrpura, inclusive púrpura alérgica.

Riñones - Raras: edema. - Muy raras: fallo renal agudo, trastornos urinarios, tales como hematuria, proteinuria, nefritis intersticial, síndrome nefrótico, necrosis papilar. Hígado - Poco frecuentes: aumento de las transaminasas séricas. - Raras: hepatitis con o sin ictericia. - Muy raras: hepatitis fulminante. Sangre - Muy raras: trombocitopenia, leucopenia, anemia hemolítica, anemia aplásica, agranulocitosis. Hipersensibilidad - Raras: reacciones de hipersensibili dad, tales como asma, reacciones anafilácticas/anafilactoides, incluyendo hipotensión. - Muy raras: vasculitis, neumonitis.

Sistema cardiovascular - Muy raras: palpitaciones, dolor torácico, insuficiencia cardiaca congestiva. Precauciones Es necesaria una estrecha vigilancia médica en pacientes con síntomas indicativos de trastornos gastrointestinales, con antecedentes de ulcus gástrico o duodenal, con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, así como en pacientes con función hepática alterada. El diclofenaco puede producir elevación de una o más enzimas hepáticas. Durante tratamiento prolongado con diclofenaco debería controlarse la función hepática como medida de precaución. Si las pruebas hepáticas siguen siendo anormales o empeoran, si aparecen signos y síntomas clínicos que coincidan con el



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desarrollo de una enfermedad hepática o si se Efectos sobre la capacidad para conducir presentan otras manifestaciones (p.ej., eosino- vehículos filia, rash, etc.) deberá interrumpirse el trataLos pacientes que experimenten vértigo u miento con diclofenaco. otros trastornos del SNC, incluyendo trastorPuede aparecer una hepatitis sin síntomas nos visuales, deberán evitar conducir vehícuprodrómicos. los o manejar maquinaria. Se tendrá precaución al administrar diclofenaco en pacientes con porfiria hepática ya PARACETAMOL(23) que puede desencadenar un ataque. Descripción Debido a la importancia de las prostaglanEs un metabolito de la fenacetina. T iene dinas para mantener la irrigación sanguínea renal, propiedades analgésicas y antipiréticas, pero se debe tener especial precaución en los pacien- no antiinflamatorias, tampoco tiene ningún efectes con función cardíaca o renal alteradas, en to sobre las plaquetas. Se utiliza para el dolor personas de edad avanzada, pacientes que moderado, agudo y crónico, y es considerado están siendo tratados con diuréticos y en aque- como el analgésico de elección para pacienllos con depleción sustancial del volumen extra- tes > 50 años. En su presentación intravenocelular por cualquier causa, por ejemplo, en la sa la indicación es el tratamiento a corto plazo fase pre o postoperatoria de intervenciones qui- del dolor leve a moderado. rúrgicas mayores. En todos estos casos, como medida controlar la .fun- Mecanismo de acción ción renalcautelar, cuandose se recomienda administre diclofenaco Se desconoce exactamente su mecanisEl cese del tratamiento puede ir seguido de la mo de acción, pero se sabe que actúa a nivel recuperación hasta el estado previo al mismo. central. Se cree que actúa aumentando el Durante el tratamiento prolongado con umbral de dolor, inhibiendo las ciclooxigenadiclofenaco se aconseja efectuar recuentos sas del SNC, enzimas que participan en la sínhemáticos. El diclofenaco puede inhibir temtesis de las prostaglandinas. Pero el paraceporalmente la agregación plaquetaria. Los tamol no inhibe las ciclooxigenasas a nivel peripacientes con problemas de hemostasia deben férico, y por esto no tiene actividad antiinflaser cuidadosamente controlados. matoria. El paracetamol también parece inhiSe recomienda emplear la dosis eficaz más bir la síntesis y/o los efectos de diferentes baja en ancianos, pacientes débiles o de poco mediadores químicos que sensibilizan los peso. receptores del dolor a los estímulos mecánicos o químicos. Embarazo y lactancia Los efectos antipiréticos son debidos al bloNo se recomienda su administración a queo del pirógeno en el centro hipotalámico menos que resulte imprescindible y el médico regulador de la temperatura, inhibiendo la sínlo aconseje. Tras dosis diarias de 150 mg, la tesis de prostaglandinas. El calor se disipa por sustancia activa pasa a la leche materna, aun- vasodilat ación, aumento del flujo sanguíneo que en cantidades tan pequeñas que no son periférico y sudoración. de esperar efectos indeseados en le lactante. El uso continuo o la sobredosis de paraPor eso, se valorará su administración durancetamol pueden ocasionar hepatotoxicidad te la lactancia. y nefropatía, debido a un metabolito oxida-



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tivo que se produce en el hígado y en menor grado en el riñón. Este metabolito se une a proteínas que contienen azufre, srcinando necrosis celular. La depleción de reservas de glutation constituye el inicio de la toxicidad hepática del paracetamol. La administración de N-acetilcisteína o metionina reducen la toxicidad hepática, pero no previenen la toxicidad renal, en la que juegan un cierto papel los conjugados sulfurados del paracetamol y se caracteriza por nefritis intersticial y necrosis papilar. Farmacocinética Tras la administración de paracetamol vía oral se absorbe rápida y completamente por el tracto digestivo. Las concentraciones plasmáticas máximas se logran a los 20 min en forma efervescente, aun cuando no están relacionadas los máximos analgésicos. Se unecon a proteínas en unefectos 10% según ficha técnica. Aproximadamente una cuarta parte de la dosis experimenta en el hígado un metabolismo de primer paso. También se metaboliza en el hígado la mayor parte de la dosis terapéutica, produciendo conjugados glucurónidos y sulfatos, posteriormente eliminados por orina. Entre un 10-15% de la dosis experimenta un metabolismo oxidativo mediante las isoenzimas del citocromo P450, siendo posteriormente conjugado con cisteína yácido mercaptúrico. En la insuficiencia renal pueden acumularse los metabolitos, pero no el fármaco sin alterar. La semivida de eliminación del paracetamol es de 2-4 h en pacientes con función hepática normal, siendo prácticamente indetectable en plasma 8 h después de su administración. En pacientes con disfunción hepática la semivida aumenta substancialmente, y puede desarrollar necrosis hepática.

Indicaciones y posología Tratamiento de dolor ligero/moderado o fiebre. Administración oral en adultos

Los adultos y niños >15 años pueden tomar 325-650 mg v.o. cada 4-6 h o bien 1.000 mg, 3 ó 4 veces al día. Nunca deben sobrepasarse dosis de más de 1.000 mg en una sola toma o más de 4.000 mg al día. Administración intravenosa

Adultos y adolescentes que pesen más de 50 kg, 1 g de paracetamol hasta 4 veces al día, con un intervalo mínimo de 4 horas. Niños con más de 33 kg, 15 mg/kg por administración, con un intervalo mínimo de 4 horas, y la dosis máxima diaria no debe exceder de 60 mg/kg (sin exceder de 4 g). Pacientes con insuficiencia hepática

El paracetamol se ha de utilizar con precaución en enfermos con función hepática alterada o historia de sobredosis. No ha de utilizarse en pacientes con historia de alcoholismo. Los pacientes con enfermedad hepática estable pueden ser tratados con dosis terapéuticas de paracetamol para aliviar dolores episódicos de corta duración (menos de 5días). Enfermos con insuficiencia renal

Aunque el paracetamol es el fármaco de elección para el tratamiento del dolor episódico de los enfermos renales, no se recomienda su uso crónico. Las dosis se deben modificar en función de la respuesta clínica y grado de insuficiencia renal. Contraindicaciones y precauciones

Los pacientes alcohólicos, con hepatitis vírica u otros hepatopatías tienen unriesgo mayor de hepatotoxicidad por paracetamol, debido a



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que la conjugación del fármaco puede estar reducida. La depleción de las reservas de glutation hepático limita la capacidad del hígado para conjugar el paracetamol, predisponiendo al paciente para nuevas lesiones hepáticas Por lo tanto, en enfermos con lesión hepática estable, se recomienda la administración de las dosis mínimas durante un máximo de 5 días. Los pacientes no deben automedicarse con paracetamol si toman más de tres bebidas alcohólicas al día. Se debe sospechar toxicidad por paracetamol en pacientes alcohólicos con niveles de aminotransferasas superiores a 1.000 U/L, debiendo monitorizar entonces los niveles de fármaco en sangre. La administración crónica de paracetamol ha de ser evitada en pacientes con enfermedad renal crónica. Varios estudios han puesto de manifiesto el riesgo de desarrollar una necro-

absorción oral del paracetamol. Las fenotiacidas interfieren con el centro termorregulador, y su uso concomitante con paracetamol puede ocasionar hipotermia. Los agentes que inhiben el sistema enzimático CYP2E1 o CYP1A2 pueden reducir el riesgo de toxicidad hepática por paracetamol al competir con él, reduciendo la generación de metabolitos tóxicos. Algunos fármacos que inhiben las mencionadas isoenzimas son la cimetidina, claritromicina, eritromicina, ketoconazol, algunas quinolonas como ciprofloxacino y levofloxacino, el omeprazol y la paroxetina. Por otra parte, los fármacos que inducen las isoenzimas hepáticas pueden incrementar el riesgo de hepatotoxicidad por los metabolitos del paracetamol. Entre estos fármacos se encuentran los barbitúricos, isoniacida, carbamazepina, fenitoína, rifampicina y ritonavir.

sis papilar, fallo renal o enfermedad renal terminal. Igualmente puede ser peligroso el uso de paracetamol cuando se administra para el tratamiento de la fiebre persistente en niños mal nutridos. Los pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) tienen mayor riesgo de hemolisis. El paracetamol puede interferir con los sistemas de detección de glucosa reduciendo en un 120% los valores medios de la glucosa. Sobre los efectos teratogénicos del paracetamol no hay estudios que los confirmen ni los descarten. Alguna publicación aislada, asocia el uso de paracetamol durante el embarazo con un menor peso y una menor talla del feto al nacer. La FDA considera el paracetamol como fármaco de elección durante el embarazo, siempre y cuando su uso sea estrictamente necesario.

No se recomienda el uso de paracetamol y salicilatos, por concomitante estar aumentado el riesgo de una nefropatía analgésica, incluyendo necrosis papilar y enfermedad renal terminal. El paracetamol es preferible al AAS en pacientes en tratamiento con warfarina, aun cuando que también se ha visto queaumenta la respuesta hipoprotrombinémica de la warfarina, aumentando el INR y el riesgo de hemorragia. Las concentraciones plasmáticas de paracetamol aumentan un 50% tras la administración de diflunisal. Los pacientes tratados con prilocaína tienen un mayor riesgo de desarrollar metahemoglobinemia.

Interacciones Los antiácidos y la comida retrasan la

Reacciones adversas Las reacciones adversas son raras (> 1/10.000, <1/1.000) o muy raras (<1/10.000) y se describen a continuación. - General. Raras: malestar. Muy raras: reacciones de hipersensibilidad, que oscilaron entre una simple erupción cutánea o una



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urticaria y shock anafiláctico, que precisan la suspensión del tratamiento. - Sistema cardiovas cular. Raras: Hipotensión. - Hígado. Raras: Niveles aumentad os de transaminasas hepáticas. - Plaquetas/Sangre. Casos aislados: Trombocitopenia.

paracetamol en plasma, tan pronto como sea posible después de la sobredosificación. - El tratamiento incluye la administración del antídoto, N-acetilcisteína (NAC) por vía intravenosa u oral, si es posible antes de que hayan transcurrido 10 horas. Sin embargo, la NAC puede aportar algún grado de protección incluso después de 10 horas, pero Sobresosificación en estso casos, se administra un tratamienExiste riesgo de envenenamiento, particuto prolongado. larmente en sujetos de edad avanzada, enniños Tratamiento sintomático: pequeños, en pacientes con insuficiencia hepá- - Deberán realizarse pruebas hepáticas al initica, en casos de alcoholismo crónico, en cio del tratamiento ydeberán repetirse cada pacientes que sufren malnutrición crónica y 24 horas. En la mayoría de los casos, las en pacientes que reciben inductores enzimátitransaminasas hepáticas vuelven a la norcos. En estos casos, la sobredosis puede ser malidad en una a dos semanas con restaufatal. Los síntomas aparecen generalmente en ración plena de la función hepática. Sin las primeras 24 horas e incluyen: náuseas, vómiembargo, en casos muy graves, puedeser tos,Sobredosis: anorexia, palidez abdominal. 7,5 g yo dolor más de paracetamol en una sola administración en adultos o 140 mg/kg de peso corporal en una sola administración en niños, producen una citolisis hepática que probablemente inducirá una necrosis completa e irreversible, ocasionando insuficiencia hepatocelular, acidosis metabólica y encefalopatía que puede producir coma y muerte. Simultánemante, se observa un aumento de los niveles delas transaminasas hepáticas (AST , ALT), de la lactato deshidrogenasa y de la bilirrubina junto con una reducción del nivel de protrombina, que pueden aparecer enun intervalo de 12 a 48 horas tras la administración. Los síntomas clínicos de lesión hepática suelen ser evidentes inicialmente después de dos días, y alcanzar un máximo después de 4 a 6 días. Medidas de urgencia: - Hospitalización inmediata. - Antes de i niciar el tratamiento, tomar un tubo de muestra de sangre para analizar el

necesario un trasplante hepático. METAMIZOL(24) Descripción Es un fármaco que pertenece a la familia de las pirazolones. El metamizol actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesisde prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa. A diferencia de otros analgésicos no opiáceos que actúan sobre la síntesis de la prostaciclina, el metamizol no produce efectos gastrolesivos significativos. Farmacocinética Tras su administración, el metamizol es rápidamente metabolizado por oxidación αa -metilaminoantipirina (4-MAA), 4-aminoantipirina (4AA), 4-formilaminoantipirina (4-FAA) y 4-acetilamino-antipirina (4-ACAA). Indicaciones y posología Está indicado para el dolor agudo postoperatorio o post-traumático, dolor de srcen



tumoral y fiebre alta que no responde a otros antitérmicos. Las dosis usuales son las siguientes: - Vía oral: de 1 a 2 g/8 h/v.o. En caso de dolor oncológico se utilizará 1/2-1 ampolla/6-8 h/v.o. disueltas en naranjada, cola o cualquier otra bebida refrescante, pero no más de 7 días. - Vía parenteral: una ampolla de 2 g vía i.m. o e.v./8 h lenta (en 3 minutos). Sin sobrepasar nunca las 3 ampollas/24 h.

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Se recomienda no administrar el preparado durante el primero y último trimestre de embarazo. En el segundo trimestre solamente se utilizará una vez valorado el riesgo/beneficio. Los metabolitos del metamizol son excretados en la leche materna, y por esto se ha de evitar la lactancia durante las 48 h tras su administración.

Interacciones Si se administra a la vez que la ciclosporiContraindicaciones na, los niveles en sangre de esta pueden ser Está contraindicado su uso en pacientes reducidos, y por lo tanto habrán de ser monicon antecedentes de reacciones de hipersen- torizados. El metamizol es metabolizado por sibilidad (p.ej.: anafilaxia o agranulocitosis) al oxidación mediante el citocromo CYP2D6. metamizol o a sus derivados pirazolónico s. Pue- Algunos fármacos que también son metabolide existir sensibilidad cruzada en pacientes que zados por la misma vía, como la cimetidina, han tenido asma, rinitis o urticaria tras la admi- pueden aumentar los niveles plasmáticos y la nistración de ácidoestá acetil salicílico, paracetamol eliminación del metamizol. Se deso AINEs. También contraindicado encasos semivida conoce elde significado clínico de este hallazgo. de porfiria aguda intermitente y deficiencia congénita de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa. Reacciones adversas El tratamiento con metamizol se debe susLa administración de metamizol puede pender si aparece algún síntoma sugestivo de aumentar el riesgo de reacciones anafilácticas anafilaxia (shock anafiláctico, dificultad para y agranulocitosis. Ambas reacciones pueden respirar, asma, rinitis, edema angioneurótico, aparecer en cualquier momento después de hipotensión, urticaria, erupción) o agranulociiniciado el tratamiento y no muestran relación tosis (fiebre alta, dolor de garganta, inflamación con la dosis diaria administrada. El riesgo de de la boca, nariz o garganta, lesiones en muco- aparición de un shock anafiláctico parece ser sa oral o genital). mayor con las formas parenterales. En raras Pacientes con problemas preexistentes de ocasiones se ha observado disminución del hematopoyesis (p.ej.; tratamiento con citostánúmero de plaquetas en sangre. ticos) solo recibirán metamizol bajo vigilancia Pueden aparecer reacciones de hipersenmédica. sibilidad en la piel y membranas mucosas. La forma inyectable se ha de administrar úni- Raramente se han descrito graves reacciocamente por vía intravenosa o intramuscular pro- nes cutáneas, como aparición de ampollas (sínfunda. La administración intraarterial por error drome de Stevens-Johnson y de Lyell), en estos puede producir necrosis del área vasculardistal. casos se ha de interrumpir el tratamiento con Se habrá de utilizar con precaución en pacien- metamizol. tes con tensión arterial sistólica < 100 mmHg y En pacientes con fiebre alta y/o después en pacientes inestables hemodinámicamente. de una inyección rápida, puede haber una dis-



26

minución de la tensión, sin signos de hipersensibilidad, que es dependiente de la dosis. Se han descrito ocasionalmente problemas renales con inflamación, disminución de la cantidad de orina y aumento de la excreción de proteínas en orina, principalmente en pacientes con depleción de volumen, pacientes con historia previa de insuficiencia renal o encasos de sobredosis. Puede producirse dolor en el punto de inyección, especialmente tras la inyección intramuscular. Tras la administración de dosis muy altas de metamizol, puede producirse una coloración roja de la orina, que desaparece al suspender el tratamiento. TRAMADOL(25) Descripción Es un opiáceo con un mecanismo de acción Es afinidad un análogo derecepla codeína, condual. menor quesintético este a los tores opioides. El tramadol tiene un potencial menor que otros opiáceos por inducir depresión respiratoria y dependencia. Estudios comparativos demuestran que el tramadol es equivalente desde el punto de vista analgésico a la codeína, pero menos potente que la asociación codeína-paracetamol o hidrocodona-paracetamol. La ausencia de efectos gastrointestinales y cardiovasculares significativos permite que sea una buena alternativa para pacientes con artritis que no toleran los AINEs. El tramadol es eficaz en el dolor postoperatorio, pero no puede ser utilizado como tratamiento complementario de la anestesia, debido a sus efectos sedantes y a la alta incidencia de depresión respiratoria postoperatoria observada en algunos casos. Mecanismo de acción El tramadol tiene un mecanismo dual de acción farmacológica. El tramadol tiene una

actividad agonista sobre los receptores opiáceos centrales µ, pero con una afinidad hacia estos receptores 10 veces menor que lacodeína, 60 veces menor que el propoxifeno y 6.000 veces menor que la morfina. Los agonistas de estos receptores reducen el AMPc intracelular inhibiendo la adenilciclasa que, a la vez modula la liberación de neurotransmisores nociceptivos, como la sustancia P, dopamina, acetilcolina y noradrenalina. El resultado final es la inhibición del estímulo nociceptivo. No obstante, los efectos analgésicos del tramadol también se deben albloqueo que produce sobre la recaptación de aminas sinápticas. Inhibe la recaptación de norepinefrina y serotonina en el SNC, impidiendo la transmisión del dolor a través de la médula. Estos efectos son bastante significativos en el efecto global delrevertir tramadol y hacen que laanalgésico naloxona no pueda completamente sus efectos analgésicos. Farmacocinética El tramadol se administra vía oral, rectal, intramuscular e intravenosa. Tras su administración vía oral, se absorbe rápidamente con una biodisponibilidad inicial del 68% que llega al 100% tras varias dosis. Este aumento de biodisponibilidad es debido a una metabolización hepática de primer paso saturable. La biodisponibilidad aumenta con la edad y disminuye en los pacientes con insuficiencia renal o hepática. La presencia de alimentos en el estómago no afecta la absorción del tramadol. El efecto analgésico máximo coincide con las máximas concentraciones plasmáticas del metabolito activo que produce, y se mantiene durante unas 6 h. La unión a las proteínas del plasma es pequeña (20%). El fármaco atraviesa la barrera placentaria y se excreta por la leche materna en un 0,1%.



27

El tramadol experimenta un metabolismo - En caso de insuficiencia hepática o renal hepático de primer paso significativo. Se forman se recomiendan dosis de 50 mg/12 h/v.o. 11 diferentes metabolitos, pero de ellos solo el metabolito M1 (O-desmetiltramadol) tiene activi- Contraindicaciones dad analgésica. La desmetilación del tramadol Su uso está contraindicado en casos de para formar M1 depende del sistema enzimáti- intoxicación por opiáceos, hipnóticos, analgéco del citocromo P450 y CYP2D6 y, por lo tan- sicos de acción central o psicotropos. to aquellos fármacos que inhiban estos sistemas, Está contraindicado el uso de tramadol en reducirán la eficacia analgésica y aumentarán las pacientes que hayan mostrado hipersensibilireacciones secundarias propias del tramadol sin dad a la codeína u otros fármacos opiáceos. metabolizar. En el adulto normal, la semivida del Se ha de administrar con precaución en tramadol y del metabolito M1 oscilen entre 5 y 7 enfermos con riesgo de depresión respiratoria. h. Tanto el fármaco nativo como sus metaboli- En caso de que apareciese una depresión restos se eliminan principalmente en orina (90%), piratoria, se puede tratar como una sobredosis, apareciendo en heces solamente un 10%. pero administrando la naloxona conprecaución, En pacientes con disfunción renal o hepádebido al posible riesgo de convulsiones. tica son necesarias reducciones de las dosis. También se ha de utilizar el fármaco con Cuando el aclaramiento de creatinina es < 80 precaución en pacientes que tengan riesgo de ml/min la semivida del tramadol aumenta 1,5convulsiones, como son los pacientes con his2males. vecesDe enigual comparación los pacientes forma, encon pacientes con dis-norfunción hepática o cirrosis, la semivida aumenta 2 ó 3 veces.

toria de epilepsia, tratamiento otros fármacos que disminuyan el umbral con convulsivo o en determinadas ocasiones (infecciones, aumento de presión intracraneal...). Es importante tener en cuenta que el tramadol puede enmasIndicaciones y posología carar los síntomas de un traumatismo craneal El tramadol está indicado en el tratamieno un aumento de la presión intracraneal al reduto del dolor moderado o moderadamente inten- cir el dolor y causar miosis. so (única indicación de la que trataremos su Puede ser difícil valorar un paciente con sínposología), como tratamiento coadyuvante de tomas gastrointestinales si está en tratamienla osteoartritis, tratamiento del dolor neuroto con tramadol. pático, en el síndrome de piernas inquietas y Tampoco se recomienda el tramadol en para el tratamiento de las temblores postpacientes drogodependientes o con abuso de operatorios. fármacos, porque puede reiniciar dependenLa posología del tratamiento del dolor cia física en enfermos que han sido drogadicmoderado o moderadamente intenso con tratos. madol, para conseguir una reducción del dolor Después de un tratamiento crónico el trade forma más rápida es la siguiente: madol se debe retirar gradualmente, porque - Adultos y adolescentes 16 años: se reco- tiene un cierto potencial para inducir depenmienda de 50-100 mg/4-6 h/v.o. sin exce- dencia. der los 400 mg por día. En pacientes con insuficiencia renal la eli- Ancianos 75 años: 50 mg/6-8 h/v.o. sin minación del fármaco está disminuida se y debe exceder los 300 mg/día. reducir la dosis cuando el aclaramientode cre≥

≥



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atinina sea < 30 ml/min. Lo mismo sucede en caso de insuficiencia hepática. Pacientes > 75 años pueden mostrar disminución de la función renal y/o hepática, mostrando concentraciones mayores y semividas más largas que en pacientes más jóvenes, por esto también se recomienda reducir las dosis. El tramadol atraviesa la barrera placentaria, sin conocerse sus efectos sobre el feto, pero no se aconseja administrarlo antes o durante el parto. También se desaconseja durante la lactancia, porque pequeñas cantidades se excretan con la leche. Interacciones Hay que administrar dosis más elevadas cuando se administra a la vez que los inductores de las enzimas del citocromo P450 y CYP2D6 (como la carbamazepina, fenobarbi-

La combinación de tramadol y fármacos inhibidores de la recaptación de serotonina se asocia al síndrome serotoninérgico, porque estos inhiben la formación del metabolito M1. El tramadol puede causar efectos depresores del SNC, que son aditivos si se combina con otros fármacos depresores del SNC. La depresión respiratoria causada por el tramadol es poco frecuente. Puede aumentar la toxicidad por digoxina, y también aumentar el INR en pacientes tratados con warfarina. Reacciones adversas La incidencia e intensidad de las reacciones adversas del tramadol depende de las dosis, vía de administración y duración del tratamiento. A dosis mayores tienen más reacciones adversas. Las reacciones adversas más

tal, fenitoína y rifampicina). La administración de tramadol aumenta

comunes son mareos y vértigos (entre un 2636%), náuseas y vómitos (entre 24-40%), estreel riesgo de convulsiones en pacientes tratañimiento (24-46%), cefalea (18-32%), letargia dos con fármacos que disminuyen el umbral (16-25%), prurito (8-11%), astenia (6-12%), diaconvulsivo, como son algunos antipsicóticos, foresis (6-9%), dispepsia (7-13%), xerostomía la cocaína, naloxona y algunos psicoestimu( 5-10%) y diarrea (5-10%). Las náuseas, vómilantes. tos y diaforesis son más frecuentes en inyecLos fármacos que inhiben el sistema enziciones endovenosas rápidas. Para reducir la mático del CYP2D6 reducen la producción del incidencia de náuseas y vómitos se aconseja metabolito M1 y enconsecuencia la eficacia analun aumento gradual de la dosis. También puegésica; además, aumentan los niveles del trama- de ser beneficioso la administración de un antiedol nativo y susefectos indeseables. Entre estos mético durante los primeros días detratamienfármacos están la amiodarona, cimetidina, des- to. ipramida, flufenazina, haloperidol, mibefradil, pro- El tramadol produce menos estreñimiento pafenona, quinidina, ritonavir y tioriazida. que dosis equipotentes de paracetamol y codeLos antidepresivos tricíclicos y otros fárma- ína. cos emparentados (ciclobenzaprina o fenoLa estimulación del SNC se manifiesta por tiazidas) inhiben el metabolismo del tramadol nerviosismo, ansiedad, agitación, temblores, nativo y también el umbral convulsivo. No se espasticidad, euforia y alucinaciones, que han ha de administrar tramadol en pacientes que sido observadas hasta en un 7% de los pacientoman IMAOs, incluso se recomienda dejar de tes tratados con tramadol durante 7 días y en tomar IMAOs al menos dos semanas antes de el 14% de los que fueron tratados durante 90 iniciar tratamiento con tramadol. días. Otros efectos sobre el SNC, que afectan



29

entre el 1 y el 5% de pacientes son confusión, deterioro de la coordinación, somnolencia, insomnio y alteraciones visuales. En menos del 1% causa amnesia. Pueden aparecer convulsiones en pacientes con desórdenes convulsivos que estén bajo tratamiento con fármacos que disminuyan el umbral convulsivo. En caso de sobredosis por tramadol, la neurotoxicidad se debe más a un efecto del exceso de serotonina que a un efecto opiáceo. A las dosis recomendadas, el tramadol no tiene efectos depresores respiratorios significativos. Se han comunicado en contadas ocasiones reacciones anafilácticas graves, siendo estas más probables en pacientes con alergia a la codeína. Otras manifestaciones alérgicas son urti-

zol). Existe en comprimidos (n-metilbromuro de hioscina 10 mg + metamizol 25mg), gotas (30 gotas contienen n-metilbromuro de hioscina 10 mg + metamizol 500 mg), supositorios (n-metilbromuro de hioscina 10 mg + metamizol 1.000 mg) e inyectable (n-metilbromuro de hioscina 20 mg + metamizol 2.500 mg). Comercialmente se conoce como Buscapina Compositum®.

caria, rashy inespecífico, síndrome de StevensJohnson necrólisis tóxica epidérmica. Se han comunicado casos de dependencia física, tolerancia y síndrome de abstinencia con el tratamiento con tramadol. Ocasionalmente se ha asociado a dependencia psicológica. En pacientes con historia de drogodependencia, el tramadol puede reiniciar una dependencia física y lo mismo puede suceder en pacientes con tendencia al abuso de drogas. No se recomienda el uso de tramadol en estos pacientes. La incidencia de efectos cardiovasculares es baja, siendo el más frecuente la vasodilatación (1-5%) con hipotensión, hipotensión ortostática y taquicardia sinusal (<1%).

Escolares: gotas, 3 veces tes >1año: 20 5-10 gotas, 3 vecesal aldía. día.LactanSupositorios: 1 supositorio cada 8 horas. Ampollas: Preferenteme nte endovenosa cada 8 horas. Como alternativa, puede ser intramuscular, pero nunca subcutánea. En niños < 1 año no está indicado.

METAMIZOL+N-METILBROMURO DE HIOSCINA(26) Descripción Asociación de un antiespasmódico (n-metilbromuro de hioscina) y un analgésico (metami-

Acción terapéutica e indicaciones Antiespasmódico y analgésico, indicado para dolor paroxístico, cólico o espasmo GI, biliar o genitourinario. Posología Comprimidos: Adultos: 1-2 grageas, 3 veces al día, hasta desaparición de síntomas. Gotas: Adultos 40 gotas, 3 veces al día.

Efectos secundarios Xerostomía, trastornos de acomodación visual, taquicardia, mareos, retención urinaria leve. Dolor en el lugar de la punción intramuscular. Hipersensibilidad de piel y mucosas. Muy raramente puede producir síndrome de Stevens-Johnson y síndrome de Lyell. Raramente reacciones anafilactoides y shock anafiláctico. En pacientes con asma bronquial, alergia a AINEs u otros alérgenos hay mayor riesgo de shock (realizar test previo con 0,1-0,2 ml del inyectable). Puede producir disnea en asmáticos o alérgicos. El metamizol puede causar granulocitopenia, trombocitopenia y agranulocitosis. En casos de déficit de



30

glucosa-6-FDH puede producir anemia hemolítica. Orina roja por ácido ruzabórico. Contraindicaciones Sensibilidad a sus componentes. Porfiria intermitente aguda; granulocitopenia; déficit de glucosa-6-FDH. Glaucoma, hipertrofia de próstata con retención urinaria, estenosis GI mecánica, megacolon, taquicardia severa o miastenia gravis. En transtornos preexistentes de hematopoyesis. Precaución en TA < 100 mmHg e inestabilidad circulatoria. Precauciones Parenteral: contar con tratamiento antishock (raro). Uso de autos/maquinarias (tras-

tornos de acomodación). Uso intraarterial inadvertido. Embarazo y lactancia: metamizol pasa a la placenta; precaución en primer trimestre y últimas 6 semanas. Seguridad en embarazo: no establecida. Interacciones medicamentosas Pirazolónicos pueden afectar test de glicemia. Potenciado por antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, quinidina, amantadita, disopiramida. Con antagonistas de dopamina (metoclopramida): disminución de efectossobre el tracto GI. Aumenta la taquicardia producida por beta adrenérgicos. Puede reducir el nivel de ciclosporina en sangre. Puede potenciar el alcohol.


Capítulo 4

Medicación coadyuvante y recomendaciones especiales

PROTECCIÓN GÁSTRICA Estará indicada en las siguientes situaciones: - Edad superior a 60 años. - Antecedentes o hi storia compatible con

-

ulcus reflujo gastroduodenal, gastroesofágico oenfermedad hemorragiapor gastrointestinal no filiada. Antecedentes de gastropatía por AINEs. Tratamiento con comitante con a spirina, otros AINEs, anticoagulantes o corticoides. Enfermedad grave asociada. Recomendamos, en estos casos pautar pantoprazol (Pantocarm®): 40 mg i.v./24 h o pantoprazol (Anagastra®): 20 mg v.o./24 h. Se aconseja tomarlo 30 minutos antes del desayuno o de la cena. Lo asociaremos siempre que hayamos pautado un AINE(27).

TRAMADOL Y ANTIEMÉTICOS Aconsejamos pautar ondansetrón (Zofran®, Yatrox®): 4-8 mg i.v. u oral/12 h para evitar las náuseas/vómitos cuando se prescriba el tramadol, puesto que este efecto indeseable del tramadol tiene una incidencia del 24-40%, más a dosis plenas como se prescribe en ely postoperatorio a domicilio. El tramadol solución, que es un frasco de 30 ml en el que 2 pulsaciones (20 gotas) equivalen a 50 mg, se ha visto que la incidencia de náuseas y vómitos con esta posología es discretamente inferior y mejor tolerada(29).

ASOCIACIONES DE FÁRMACOS No se han de asociar nunca dos AINEs de perfil similar (ej.: diclofenaco y dexketoprofeno). Cuando se asocian dos analgésicos con vías de acción diferentes se potencian susefectos analgésicos; de aquí el beneficio de hacerPROFILAXIS DE NÁUSEAS Y VÓMITOS En caso de náuseas o vómitos, ya sea, por lo, sin que se sumen sus efectos indeseables. la propia cirugía o como efecto secundario del Al actuar por varios mecanismos, producen un tratamiento médico que debe seguir el pacien- efecto sinérgico, que permite, incluso reducir te, se pautará ondansetrón 4 mg/12 h/v.o. las dosis y disminuir los efectos secundarios. (interfiere la eficacia del paracetamol), que es Pasa todo lo contrario al combinar dos analun fármaco antagonista de la serotonina sin gésicos con vías de acción similares, no mejoefectos extrapiramidales que podrían hacer fra- ra la analgesia y sepotencian los efectos secuncasar el circuito de CMA (28). darios indeseables(29,30) .



32

PAUTAS DE RESCATE A las pautas analgésicas, a veces, se añade un fármaco de rescate intercalado con los otros analgésicos, que el pacientedeberá tomar cuando a pesar del régimen pautado de forma fija, presente dolor(29). UTILIDAD DE LOS ANSIOLÍTICOS EN EL POSTOPERATORIO La asociación de algún ansiolítico las primeras 24-48 h postoperatorias puede ser muy útil, puesto que favorece el descanso y mejora el bienestar del paciente, que influye en la percepción del dolor. Es, sobre todo, importante en aquellas cirugías que tienen un componente emocional añadido, como es la cirugía de tumoraciones mamarias(30).

meras 48 h postoperatorias. Pautamos más fármacos porque es cuando más molestias pueden aparecer. El tratamiento del 3º al 7º día es menos intenso, dado que el dolor disminuye(31). SITUACIONES ESPECIALES Insuficiencia hepática

- No dar paracetamol. - Sustituirlo por tramadol (Adolonta®): 50-100 mg i.v. u oral/8 h. Insuficiencia renal, hipersensibilidad a los AINEs, historia de úlcera gastroduodenal

- No dar dexketoprofeno. - Sustituirlo por tramadol (Adolonta®): 50-100 mg i.v. u oral/8 h.

MODIFICACIÓN DE LA ANALGESIA A LO

Asma, leucopenia

LARGO LOS DÍAS En lasDE siguientes pautas analgésicas, la intensidad del tratamiento es diferente las pri-

-- No dar metamizol. Sustituirlo por tramadol (Adolonta®): 50-100 mg i.v. u oral/8 h.


Capítulo 5

Medición del dolor

Es necesario cuantificar de forma fiable la intensidad de dolor agudo para determinar la terapéutica y evaluar la eficacia del tratamiento. Pero esto es un reto, ya que el dolor es una experiencia subjetiva influida por variables psicológicas, culturales y de otros tipos. Las esca-

corresponde a la ausencia del dolor y el extremo derecho supone el grado máximo de dolor imaginado por el paciente. Es un método simple y eficiente que se correlaciona bien con otros métodos de medida del dolor(32). En la EV se pregunta al paciente sobre la

las descriptivas de dolor (ligero, moderado, intenso-insoportable) o las escalas verbales numéricas, son discontinuas y en general insatisfactorias. La valoración de la intensidad del dolor la realizaremos mediante la escala visual analógica (EVA) o la escala verbal (EV). La EVA se emplea utilizando una línea continua de 10 cm; en la que el límite izquierdo

intensidad del0 dolor, numérica del al 10. utilizando una escala De acuerdo con la valoración objetiva del grado de dolor del paciente, podemos considerarlo: leve (EVA o EV de 1-3), moderado (> 3 y < 7), e intenso (7-10). Se considera que el dolor está suficientemente controlado cuando el valor de EVA es menor o igual a 3.

Sin dolor

0

Máximo dolor

1

2 LEVE

3

4

5 MODERADO

6

7

8

91

INTENSO

Figura 1. Escala EVA


0

Capítulo 6

Gravedad del dolor postoperatorio esperado según el tipo de intervención quirúrgica

Existe una gran variabilidad personal en cuanto a la percepción del dolor, porque un mismo estímulo doloroso puede suponer una sensación y una valoración diferentes de un individuo a otro. El mismo estímulo quirúrgico puede suponer percepciones diferentes de

intensidad del dolor que aparece en el postoperatorio. En la tabla VIII queda reflejada la escala EVA esperada (definida anteriormente) para los procedimientos quirúrgicos de CMA que se realizan en nuestro hospital. Hace falta

valoración intensidad. Nolaobstante, para una mismade patología, tanto técnica quirúrgica como la duración de la intervención o la técnica anestésica escogida pueden modificar la

especificar leve, EVA de 1, 2,que 3; consideraremos dolor moderado,dolor un EVA deun 4, 5, 6, 7; y dolor intenso cuando el EVA es de 8, 9, 10.



36

TABLA VIII. Valores esperados de EVA para procedimientos habituales en CMA Tipodecirugía Cirugía general

Cirugía ortopédica traumatológica

Cirugía oftalmológica Cirugía urológica

Cirugía maxilofacial

Cirugía plástica

Cirugía torácica Cirugía ginecológica

Cirugía ORL

Cirugía vascular

EVA(1-3)

Tiroides y paratiroides Herniorrafias Colecistectomíalaparoscópica Herniadehiatolaparoscópica Proctología Tumoraciones subcutáneas Artroscopia de hombro Cirugíademanoycodo Biopsiasdecadera Artroscopia de rodilla Cirugía de tobillo Cirugía de pie Hallux valgus Cataratayterigión Dacriocistectomía y vitrectomía Cirugíaureterovesical Cistoscopia Biopsiatestículo Vasectomía Patología ureteral con sedación Cirugíainguinoescrotal Fimosis Exodonciasimple Biopsias amplias Quiste odontógeno Cordales incluidos Tumoración cutánea Colgajo/injerto Cirugía de mama Simpatectomíatorácica Bartholino Legradoehisteroscopia Cirugía de mama Lapararoscopia Amígdalas Cirugíaderoncoplastia Microcirugíadeoído Microcirugíadelaringe Adenoides Poliposisnasalyseptoplastia Safenectomía CHIVAS

Dolor EVA(4-7) EVA(8-10)

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Capítulo 7

Analgesia en la URPA, Fase I

Los procedimientos que se realizan en la ketoprofeno, etc.) para el tratamiento del DAPO CMA pueden presentar dolor variable, (levede intensidad leve – moderada (véase Tabla IV, moderado-intenso) en el periodo postoperato- pág. 6). rio inmediato. La administración de los analgéAsociación de analgésicos no opioides con sicos se guiará según la especialidad quirúrgianalgésicos opioides mayores (fentanilo y morca y los valores de EVA esperados para los dife- fina a pequeñas dosis) y sobre todo con opioirentes quirúrgicos (véasepara Tabla VIII, pág.procedimientos 36), dejando fármacos de rescate cubrir la variabilidad personal. Utilizaremos asociaciones analgésicas para aumentar la eficacia analgésica y disminuir los efectos secundarios. Las asociaciones recomendables son: Combinaciones de analgésicos no opioides (paracetamol, metamizol, diclofenaco, dex-

des menores (tramadol y codeína), el tratamiento de un dolor intenso o quepara aparezca de forma irruptiva (véase Tabla V, pág. 7). La vía de administración de elección enesta fase I, es la endovenosa. Se aconseja, además, realizar un bloqueo periférico en las intervenciones de extremidades, en el caso de que no se haya realizado anteriormente.


Capítulo 8

Analgesia en la planta de adaptación al medio (Unidad 11.2), Fase II

Cuando el paciente no tenga dolor en reposo, podrá ser trasladado a la Unidad de Adaptación al Medio; pero al pasar de la camilla quirúrgica a la butaca de la Unidad de Adaptación puede aparecer un dolor levemoderado.

mendada para el domicilio. La administración de fármacos por vía parenteral (subcutánea o intravenosa) solo se debe reservar para situaciones en las que el dolor aumente de intensidad. La persistencia del dolor es un motivo de exploración para descartar o detectar com-

vía de de esta es la oral, o bien motivo de planificación del queLa debe ser elección el comienzo de lafase analgesia reco- plicaciones, ingreso hospitalario.


Capítulo 9

Pautas analgésicas postoperatorias en la URPA

Puesto que las posibilidades de tratamiento farmacológico son muy amplias y variadas, nosotros proponemos un protocolo de analgesia postoperatoria en nuestro hospital, adaptándolo a nuestra estructura, y a los procedimientos quirúrgicos que se están realizando en este momento, debiendo revisarlo

0,125-0,25-0,5%). La aplicación de anestésicos locales en la zona incisional en las distintas capas de tejido de la zona de la operación permite mantener una analgesia excelente durante las primeras horas del postoperatorio, que asociada a AINEs reducirían al mínimo el dolor en su fase hospitalaria

periódicamente según los resultados que obtengamos, y los procedimientos quirúrgicos que se vayan incorporando en nuestra CMA. Aconsejamos iniciar la analgesia endovenosa intraoperatoria, para que al despertar el paciente ya haya comenzado su efecto analgésico. En las intervenciones quirúrgicas (IQ) en que el dolor postoperatorio previsto esmoderado o intenso: - Dexketoprofeno(50 mg i.v.) una hora antes de finalizar la IQ. - Paracetamol (1 g i.v.) media hora antes de finalizar la IQ. En las IQ en las que el dolor postoperatorio previsto sea leve se utilizará solo: - Paracetamol (1 g i.v.) media hora antes de finalizar la IQ. Al finalizar la IQ se aconseja la infiltración por el cirujano de la incisión quirúrgica, con anestésico local de acción prolongada (Bupivacaína al 0,125-0,25-0,5% o Ropivacaína al

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA Analgesia para la cirugía de tiroides y paratiroides El dolor postoperatorio previsto es levemoderado (EVA 1-4). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para la cirugía de hernia inguinal, crural, epigástrica y umbilical El dolor postoperatorio previsto es levemoderado (EVA 2-6). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3.



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Analgesia para la colecistectomía y hernia de hiato laparoscópicas El dolor postoperatorio previsto es moderado- intenso (EVA 5-8). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v. . Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para la cirugía de hemorroides, fístula perianal, fisura anal y sinus pilonidal El dolor postoperatorio previsto es moderado-intenso (EVA 4-8). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: .. . .

Paracetamol 1 g 50 i.v. mg i.v. Dexketoprofeno Añadir Metamizol 2 g i.v. Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3.

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Analgesia para artroscopia de hombro El dolor postoperatorio previsto es moderado-intenso (EVA 4-8). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v. . Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para cirugía de mano y codo (Síndrome del tunel carpiano, atrapamientos cubitales, enf. de Dupuytren, quistes sinoviales, quistes de vainas tendinosas, zetaplas-

tias, tenolisis de pequeño grado, reparaciones tendinosas diferidas, injertos microquirúrgicos, suturas nerviosas, colgajos de la mano, retirada de material de osteosíntesis, artrodesis digital, artroplastias de muñeca, epicondilitis, epitrocleítis, artroscopias de muñeca). El dolor postoperatorio previsto es levemoderado (EVA 2-7). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para cirugía de cadera (Punción biopsia de prótesis total de cadera –PTC–, punción-biopsia con aguja gruesa –tru-cut®–). dolor postoperatorio previsto es leve (EVAEl2-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate si EVA > 3. Analgesia para artroscopia de rodilla El dolor postoperatorio previsto es moderado (EVA 4-7). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v. de rescate, si EVA > 3. Analgesia para cirugía de tobillo (Artroscopia, retirada de material de osteosíntesis, cirugía ligamentosa). El dolor postoperatorio previsto es moderado (EVA 4-7).



- Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para cirugía del pie (Dedos en martillo,hallux valgus, alineación de metatarsianos, exéresis de gangliones). El dolor postoperatorio previsto es moderado (EVA 4-7). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. OFTALMOLOGÍA Analgesia para cirugía de cataratas, terigión, dacriocistectomía y vitrectomía El dolor postoperatorio previsto es leve (EVA 1-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate si EVA > 3. UROLOGÍA Anestesia para la cirugía uréterovesical (Biopsias vesicales, RTU de pequeñas neoformaciones vesicales, ureterotomías internas no complicadas, litotricias endoscópicas). El dolor postoperatorio previsto es levemoderado (EVA 1-5). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v.

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. Hioscina 0,02 g + Metamizol 2 g i.v., (Buscapina Compositum®) de rescate si dolor cólico. Analgesia para cistoscopias, biopsias testiculares, vasectomías, patología ureteral con sedación (Extracción endoscópica de cálculos ureterales, ureterorrenoscopias no complicadas, meatotomías endoscópicas, colocación de cateter en doble J). El dolor postoperatorio previsto es leve (EVA 1-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añad ir H iosc ina 0,02 g + Met amiz ol 2 g i.v., (Buscapina Compositum®). Analgesia para cirugía inguinoescrotal (Varicocelestomías, funiculolisis, orquidoprexias, quistectomías funiculares y epididimarias, orquiectomías, hidocelectomías). El dolor postoperatorio previsto es levemoderado (EVA 2-5). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Hioscina 0,02 g + Metamizol 2 g i.v., (Buscapina Compositum®) de rescate si dolor cólico. CIRUGÍA MAXILOFACIAL Analgesia para cirugía oral (Biopsias, exéresis de pequeños tumores o quistes, retirada de material de osteosíntesis, extracciones dentarias múltiples, extracción de cordales incluidos). El dolor postoperatorio previsto es moderado-intenso (EVA 4-8).



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- Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v. . Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. CIRUGÍA PLÁSTICA Analgesia para cirugía de las partes blandas (Exéresis de tumoraciones cutáneas, biopsias incisionales, cirugía de angiomas). El dolor postoperatorio previsto es leve (EVA 2-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para cirugía de mamas (Tumorectomías, tumorectomía más ganglio centinela, asimetría mamaria, recambio de prótesis). El dolor postoperatorio previsto es moderado (EVA 4-7). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. CIRUGÍA TORÁCICA Analgesia para la simpatectomía torácica El dolor postoperatorio previsto es moderado-intenso (EVA 4-8). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v.

. Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3 GINECOLOGÍA Analgesia para la cirugía del quiste de Bartholino El dolor postoperatorio previsto es moderado-intenso (EVA 4-8). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v. . Añadir Tramadol 50-100 mg i.v., de rescate, si EVA > 3 Analgesia para legrados diagnósticos, histeroscopias, conizaciones El dolor postoperatorio previsto es leve (EVA 2-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para cirugía de mamas (tumorectomías, tumorectomía más ganglio centinela) El dolor postoperatorio previsto es moderado (EVA 4-7). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. OTORRINOLARINGOLOGÍA Analgesia para las amigdalectomías El dolor postoperatorio previsto es levemoderado-intenso (EVA 3-7).



- Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para la cirugía de roncoplastia (Radiofrecuencia turbinal y radiofrecuencia sobre el paladar). El dolor postoperatorio previsto es leve (EVA 1-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para estapedectomía, miri ngotomía (±extirpació drenajes),n de nódulos y miringoplastia, pólipos de laringe, extirpación de adenoides El dolor postoperatorio previsto es leve (EVA 1-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate, si EVA > 3.

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Analgesia para cirugía de poliposis nasal y tabique nasal El dolor postoperatorio previsto es levemoderado (EVA 3-7). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. CIRUGÍA VASCULAR Analgesia para safenectomías El dolor postoperatorio previsto es moderado (EVA 4-7). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Dexketoprofeno 50 mg i.v. . Añadir Metamizol 2 g i.v., de rescate, si EVA > 3. Analgesia para CHIVA El dolor postoperatorio previsto es leve (EVA 1-3). - Completar la analgesia, si no se ha puesto en quirófano con: . Paracetamol 1 g i.v. . Añadir Dexketoprofeno 50 mg i.v., de rescate, si EVA > 3.


Capítulo 10

Pautas analgésicas postoperatorias en el domicilio

CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA Analgesia para colecistectomía Analgesia para cirugía de tiroides y laparoscópica(36) El dolor suele ser moderado-intenso paratiroides(33) El dolor postoperatorio suele ser leve-mode- (EVA 3-8). rado (EVA 1-4). Los 2 primeros días: . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE.

.. Paracetamol 1 g/6 Dexketoprofeno 25 h/v.o. mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. . Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o., durante 5 días. . Diazepam 5 mg/v.o. por la noche, los primeros 2 días.

Analgesia por cirugía de hernia inguinal, crural, epigástrica y umbilical(34,35) El dolor suele ser leve-moderado (EVA 2-6). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 575 mg/8 h/v.o., de rescate, Analgesia para cirugía de hernia de hiato alterno con los anteriores. por laparoscopia(37) er Del 3 al 7º día: El dolor suele ser moderado-intenso . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. (EVA 3-8). . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o IbuproLos 2 primeros días: feno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibudías. profeno 600 mg/8 h/v.o.



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. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. . Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o., durante 5 días. . Diazepam 5 mg/v.o. por la noche, los primeros 2 días. Analgesia para cirugía de hemorroides y fístula perianal(34) El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 2-8). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/825h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. . Tramadol 50 mg/12 h/v.o., si todavía persiste el dolor. En este caso hará falta aso ciar Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días.

UROLOGÍA Analgesia para cirugía ureterovesical y ureteral(38) (Biopsias vesicales, citoscopias, RTU de pequeñas neoformaciones vesicales, uretrotomías internas no complicadas, litotricias endoscópicas, carúnculas uretrales, extracción endoscópica de cálculos ureterales, ureterorrenoscopias no complicadas, meatotomías endoscópicas, colocación de catéter doble J). El dolor suele ser más bien leve y a veces moderado (EVA 1-5). Los 2 primeros días: . Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg, 1 comp/8 h. . Paracetamol 1 g/6 h/v.o., de rescate. Del 3er al 7º día: . Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg, 1 comp/8 h si precisa. Analgesia para biopsias testiculares y vasectomías(38) El dolor suele ser leve (EVA 1-4). . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE.

Analgesia para cirugía inguinoescrotal(38) (Varicocelectomías, funiculolisis, orquidopexias, quistectomías funiculares y epididimarias, orquiectomías, hidrocelectomías). Analgesia para sinus pilonidal y El dolor suele ser leve-moderado (EVA 2-5). fisura anal(34) El dolor suele ser leve-moderado (EVA 2-5). Los 2 primeros días: . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o. durante 7 . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o. días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuproprofeno 600 mg/8 h/v.o. feno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Metamizol 575 mg/8 h/v.o., de rescate, . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa alterno con los anteriores. AINE.



Del 3er al 7º día: . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. CIRUGÍA MAXILOFACIAL Analgesia para cirugía de cavidad oral(39) (Biopsias, exéresis de pequeños tumores o quistes, retirada de material de osteosíntesis, extracciones dentarias). El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 3-8). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol h/v.o., Dexketoprofeno 251.150 mg/8mg/8 h/v.o.alterno con los anteriores. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. CIRUGÍA PLÁSTICA Analgesia para cirugía de partes blandas(39) (Exéresis de tumoraciones cutáneas, biopsias incisionales de posibles sarcomas, cirugía de angiomas...). El dolor suele ser leve (EVA 2-3). . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE.

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OFTALMOLOGÍA Analgesia para cirugía de terigión, DCRS y vitrectomía(40) El dolor suele ser leve (EVA 1-3). . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE. Analgesia para cirugía de cataratas(40) El dolor suele ser leve (EVA 1-2). . Paracetamol 500 mg/8 h/v.o., durante 3 días. CIRUGÍA TORÁCICA Analgesia para la simpatectomía torácica(41,42) El dolor suele ser moderado-intenso (EVALos 4-8). 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. CIRUGÍA VASCULAR Analgesia para CHIVA(43) El dolor suele ser leve (EVA 1-3). . Paracetamol 1 g/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE.



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OTORRINOLARINGOLOGÍA Analgesia para la cirugía de roncopatía(44) (Radiofrecuencia turbinal y radiofrecuencia sobre paladar). El dolor suele ser leve (EVA 1-3). . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE. Analgesia para estapedectomía, miringotomía (± drenajes), miringoplastia, extirpación de nódulos y pólipos de laringe(44) El dolor suele ser leve (EVA 1-3). . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE. Analgesia para cirugía de tabique nasal y septoplastias(44) El dolor suele ser moderado (EVA 2-5). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días.

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA Analgesia para cirugía de la mano y el codo (Atrapamientos cubitales, enf. de Dupuytren, quiste sinovial, quiste de vaina tendinosa, zetaplastias, tenolisis de pequeño grado, reparaciones tendinosas diferidas, injertos microquirúrgicos, suturas nerviosas, injertos de la mano, retirada de material de osteosíntesis, artrodesis digital, artroplastias de muñeca, epicondilitis, epitrocleítis, artroscopias de muñeca)(45,46). El dolor suele ser moderado (EVA 2-5). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Del 3er al 7º día: .. Paracetamol 1 g/6 Dexketoprofeno 25h/v.o. mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. Analgesia para cirugía de la cadera y túnel carpiano(45) (Punción-biopsia de PTM, biopsia por trucut, túnel carpiano). El dolor suele ser leve (EVA 2-4). . Paracetamol 500 mg/6 h/v.o., durante 7 días. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o. si precisa AINE. Analgesia para artroscopia de rodilla(45) El dolor suele ser moderado (EVA 2-5). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o.



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. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu. Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuproprofeno 600 mg/8 h/v.o. feno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Metamizol 1150 mg/8 h/v.o., de resca. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 te, alterno con los anteriores. días. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. Analgesia para cirugía de pie(45) . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro(Dedo en martillo, hallux valgus, alineación MTT, exéresis de gangliones...). feno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 El dolor suele ser moderado (EVA 3-7). días. Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. Analgesia para artroscopia de hombro(45) . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o IbuproEl dolor suele ser moderado-intenso feno 600 mg/8 h/v.o. (EVA 3-8). . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescaLos 2 primeros días: te, alterno con los anteriores. . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. Del 3er al 7º día: . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro. Paracetamol 1 g/6 h/v.o. feno 600 mg/8 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibupro. Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescafeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate.

alterno50 conmg/ los12anteriores. . te, Tramadol h/v.o., si todavía persiste el dolor. En este caso asociar Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. Analgesia para cirugía de tobillo(45) (Artroscopia, retirada de material de osteosíntesis, cirugía ligamentosa). El dolor suele ser moderado (EVA 3-7). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o. o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o.

. Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. GINECOLOGÍA Analgesia para cirugía de quiste de Bartholino El dolor suele ser moderado-intenso (EVA 3-8). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o. . Metamizol 1.150 mg/8 h/v.o., de rescate, alterno con los anteriores. . Tramadol 50 mg/12 h/v.o., si todavía persiste el dolor. En este caso asociar Ondansetrón 4 mg/12 h/v.o. Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días.



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Analgesia para histeroscopias y conizaciones El dolor suele ser leve (EVA 1-3). Los 2 primeros días: . Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg, 1 comp/8 h/v.o. . Paracetamol 1 g/8 h/v.o., de rescate. Del 3er al 7º día: . Metamizol 250 mg + hioscina 10 mg, 1 comp, si precisa. Analgesia para cirugía de mamas (Tumorectomías, tumorectomías + ganglio centinela, asimetría mamaria, recambio de prótesis). El dolor suele ser moderado (EVA 3-7). Los 2 primeros días: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibu-

Del 3er al 7º día: . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Dexketoprofeno 25 mg/8 h/v.o., o Ibuprofeno 600 mg/8 h/v.o., de rescate. . Pantoprazol 20 mg/24 h/v.o., durante 7 días. . Diazepam 5 mg/v.o. por la noche, los 2 primeros días. ANALGESIA PARA PACIENTES ALÉRGICOS A LOS AINEs . Paracetamol 1 g/6 h/v.o. . Tramadol 50 mg/8 h/v.o., si todavía persiste el dolor. . Ondansetrón 4 mg/8 h/v.o., si precisa Tramadol.

profeno 6001150 mg/8mg/8 h/v.o.h/v.o., de resca. Metamizol te, alterno con los anteriores.


Capítulo 11

Control de calidad en la CMA

Nuestra CMA se puso en marcha en noviembre del 2004, como unaunidad integrada en un hospital de tercer nivel. El control de calidad asistencial desde su inicio, se lleva a cabo con la encuesta telefónica a la mañana siguiente de la intervención, por la Unidad de Admisiones. La encuesta telefónica consta de 15 pre-

Como consecuencia de la conclusión de los trabajos sacados de nuestra encuesta telefónica y de la dispersión de pautas analgésicas prescritas por parte de los diferentes servicios quirúrgicos que participan en nuestras CMA, se decidió elaborar este protocolo de analgesia para consensuar pautas e intentar mejorar la calidad analgésica postoperatoria.

guntas relacionadas con:efectuado, la presencia el tratamiento analgésico la de pre-dolor, sencia de náuseas o dificultades en la ingesta, la normalización del comportamiento cognoscitivo, la necesidad o voluntad de hacer una consulta asistencial y el grado de satisfacción de la atención recibida. El análisis de los datos de calidad del año 2005 demostró que el dolor postoperatorio representaba el punto más débil de la atención domiciliaria en la CMA, que los problemas de ingesta y atención cognoscitiva son ocasionales, que el grado de satisfacción expresado por los pacientes es alto y que el deseo de obtener una mejor información previa y posterior al procedimiento quirúrgico está presente de manera significativa(47). Independientemente de la técnica anestésica, a través de la entrevista telefónica se ha detectado que el 54% de nuestros pacientes tuvieron dolor en el domicilio. En el 81%de ellos el dolor fue leve, en el 14% moderado y en el 5% severo(48).

1 de este julio del 2006 seanalgésico puso en marcha en laElCMA protocolo postoperatorio que afecta tanto a la fase I, la fase II y al domicilio. La mejora en el manejo del dolor de los pacientes está representada en el siguiente cuadro: Año 2006 Nodolor Leve Moderado Severo

De enero a De julio a junio (%) diciembre (%) 41,8 46,2 9,3 2,9

35,4 53,3 10,5 0,7

La puesta en marcha del protocolo ha representado una tendencia a la disminución del dolor severo (a pesar de que ha aumentado el índice de sustitución hacia cirugías más agresivas y dolorosas (colecistectomía laparoscópica, Nissen por laparoscopia, simpatectomías torácicas, hemitiroidectomías…). La medicación analgésica para el domicilio, según la intervención realizada, se les entre-



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ga a los pacientes en una bolsa (“set de analgesia”), preparada desde el Servicio de Farmacia de nuestro hospital, para las 72 h postoperatorias, junto con una hoja informativa, clara y explícita, con los analgésicos y la medicación coadyuvante, la dosis e intervalo de las mis-

mas representadas mediante una gráfica para que se entienda visualmente de forma más fácil (ver esquema adjunto). Se les hace entrega además de una hoja informativa de las medidas generales y cuidados específicos para cada tipo de cirugía.


Capítulo 12

Aclaraciones y agradecimientos

ACLARACIONES Este protocolo está pensado para pacientes ASA I, II y III bien controlados. Por tanto, habrá que valorar la función renal, hepática, y tener en cuenta a los pacientes alérgicos a AINEs u otros analgésicos, así como a los

AGRADECIMIENTOS Queremos agradecer al Servicio de Farmacia por hacer posible la realización de los “set de analgesia” que se entregan a los pacientes. También queremos expresar nuestro agradecimiento a la Enfermería de la CMA, que es

asmáticos en elpara preoperatorio antes de iniciar estas pautas, evitar posibles empeoramientos de su patología.

la encargada de entregar y explicar a los pacientes la pauta analgésica al domicilio junto con el resto de información.


Capítulo 13

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A M C n e ia rt o ra e p o t s o p a i s e g l a n a e d o l o c o t o r p

Protocolo de Analgesia Postoperatorio

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