PRESENTASI KASUS
TRAUMA ABDOMEN
Pembimbing: dr. Ramadhana Sp.B
Oleh: Dimas Nugrh !!!"!#$####%%
KEPANITERAAN K&INIK I&MU BEDA' RUMA' SAKIT UMUM PUSAT (ATMA)ATI PRO*RAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER (AKU&TAS (AKU&TAS KEDOKTERAN KEDOKTER AN DAN I&MU KESE'ATA K ESE'ATAN N UNI+ERSITAS IS&AM IS &AM NE*ERI NE*E RI S,ARI( 'IDA, 'I DA,A ATU&&A' -AKARTA "#!
&EMBAR PEN*ESA'AN
Makalah dengan Judul “Trauma Abdomen” Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik ilmu bedah di RSUP atma!ati periode "# September$"% &o'ember ()"%
Jakarta, Januari ()"*
+dr Ramadana Sp-.
KATA PEN*ANTAR
Puji Puji
syuk syukur ur penu penuli lis s
panj panjat atka kan n
kepa kepada da Allah llah S/T yang yang sena senant ntia iasa sa
melimp melimpahk ahkan an rahmat rahmat dan dan hidaya hidayah&y h&ya a sehing sehingga ga penuli penulis s dapat dapat menye menyeles lesaik aikan an makalah ini dengan baik Shala!at dan salam semoga tetap ter0urahkan kepada &abi Muhammad SA/ Adapun judul makalah ini adalah ”Trauma Abdomen” 1alam penyusunan makala makalah h ini, ini, penuli penulis s telah telah men0ur men0urahk ahkan an segal segala a pikira pikiran n dan kemam kemampua puan n yang yang dimiliki &amun tetap ada hambatan dan kendala yang harus dile!ati Penuli Penulis s mengu0 mengu0apk apkan an terima terima kasih kasih kepada kepada drR drRama amadan dana, a, Sp-, Sp-,
selaku selaku
pembimbing makalah dan seluruh pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini
Jakarta, 2ktober ()"%
BAB I PENDAHULUAN
Penulis
Trau Trauma ma abdo abdome men n meni mening ngka katt dari dari tahu tahun n keta ketahu hun. n. Jejas Jejas pada pada abdo abdome men n dapa dapatt disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam. Mortalitasnya cenderung lebih tinggi pada trauma trauma tumpul tumpul abdome abdomen n dari dari pada pada trauma trauma tusuk tusuk sesuai sesuai dengan dengan lajunya lajunya pemban pembangu gunan nan,, penambahan ruas jalan, dan jumlah j umlah kendaraan. Secara historis, trauma tr auma tumpul abdomen lebih sering sering terjadi terjadi pada pada kasus kasus gawat gawat darura daruratt akibat akibat kecelak kecelakaan aan lalu lalu lintas, lintas, jatuh, jatuh, olah olah raga, raga, kecelakaan kerja atau perkelahian. 20 % dari kejadian trauma tumpul abdomen memerlukan laparotomi. ada trauma tumpul dengan !elositas rendah "misalnya akibat tinju# biasanya menimbulkan kerusakan satu organ dan kadang tidak menimbulkan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh dan abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ berongga berupa per$orasi organ padat berupa perdarahan, syok dan peritonitis. Sedangkan trauma !elositas tinggi sering menimbulkan kerusakan organ multiple, seperti organ padat "hepar, lien, ginjal# dari pada organorgan berongga. Sedangkan organ yang paling sering terkena adalah limpa yaitu sekitar &0''% kasus karena limpa merupakan organ yang paling rapuh, terutama cedera di region abdomen kiri atas atau dada kiri bawah. (ati ")'&'%#, dan usus halus "'*0%# menduduki peringkat yang selanjutnya akibat trauma, karena hati membutuhkan benturan dengan kekuatan yang lebih kuat. Sedangkan cedera pada pancreas dan duodenum sangat jarang terjadi akibat trauma tumpul dan biasanya terjadi akibat benturan yang sangat keras. +ejadian trauma tumpul tumpul pada ginjal sekitar 0-0%, 0-0%, cedera ginjal umumnya umumnya disertai disertai trauma berat yang yang disertai dengan cedera organ lain. Trauma tumpul abdomen merupakan suatu masalah yang serius dan memerlukan penanganan segera karena cedera organ dapat menyebabkan terjadinya perdarahan yang bisa mempen mempengar garuhi uhi status status hemodi hemodinam namik ik pasien pasien.. aktor aktor ketepa ketepatan tan dan kecepa kecepatan tan diagnos diagnosis is memegang peranan penting dalam pengambilan keputusan. (al tersebut masih merupakan tantangan bagi ahli medis, walaupun teknik diagnostik baru sudah banyak dipakai, seperti /ltrasonogra$i "/S#, 1omputed Tomogra$i, dan laparaskopi. *,2
3 2 Tinjauan ustaka
*. 3nat 3natom omii 4egi 4egio o 3bd 3bdom omen en
3bdomen 3bdomen dapat dibagi dibagi menjadi menjadi empat kompartemen kompartemen anatomis, anatomis, yaitu "5illiams, "5illiams, 20*)#6 7
4egio thoraks. 4egio ini ini berad rada antara infram inframamm ammary ary creases creases dan dan bata batass iga. iga. 8i dala dalam mnya nya
terd terdap apat at org organ beru berup pa
dia$ dia$ra rag gma,
hati, ati, lim lim$a, $a,
dan dan
lam lambung. ng.
Saat aat
menghembuskan na$as, dia$ragma dapat naik sampai setinggi torakal tiga. 7
4egio peritoneum peritoneum "true abdomen#. abdomen#. ada regio ini dapat dijumpai lambung, usus halus, dan usus besar, omentum, rahim, dan terkadang puncak dari !esika urinaria. ada akhir inha inhala lasi, si, keti ketika ka hati hati dan dan lim$ lim$aa turu turun, n, kedu keduaa orga organ n ini ini menj menjad adii bagi bagian an dari dari regi regio o peritoneum.
7
4egio retrope retroperitone ritoneum. um. 4egio 4egio ini mencakup mencakup pembuluh pembuluhpemb pembuluh uluh darah darah besar, besar, ginjal, ginjal, kolon trans!ersum, kolon desenden, uterus, pankreas, dan duodenum.
7
4egio pel!is. 3bdomen 3bdomen bagian pel!is dibentuk oleh sambungan tulangtulang pel!is.
*.* *.* 4egi 4egio o abdo abdome men n
4egio abdomen memiliki sembilan regio, yaitu6 *. 4egi 4egio o epi epiga gast stri rium um 2. 4egio 4egio (ypoch (ypochond ondriu rium m sinistr sinistraa
). &. '. ;. <. . -.
4egi 4egio o (ypoc (ypocho hond ndriu rium m de9tr de9traa 4egi 4egio o /mbi /mbili lica call 4egi 4egio o :umb :umbar ar de9 de9tr traa 4egi 4egio o :umb :umbar ar sini sinist stra ra 4egi 4egio o ing ingui uinal nal sini sinist stra ra 4egi 4egio o ing ingui uinal nal de9t de9tra ra 4egi 4egio o hypo hypoga gatr triu ium m
Setiap regio digunakan untuk posisi anatomis. Sehingga memudahkan klinisi dalam menentukan lokasi nyeri,tumor,dan abnormalitas lainnya. 4egio hyphochondrium de9tra terdapat hepar, !esica $ellea, sebagian dari duodenum, sebagian dari renal de9tra, dan kelenjar suprarenal de9tra. ada regio epigastrium yang berada di ulu hati, terdapat organ gaster,hepar, dan pankreas. ada hypocondrium sinsistra terdapat gaster,dan colon trans$ersum, serta lien,kelenjar suprarenal sinistra. Sedangkan pada regio umbillical terdapat usus halus dan colon trans$ersum,omentum serta mesenterium. ada regio lumbar sinistra terdapat usus halus dan colon descendent, serta bagian in$erior dari renal sinistra. :umbar de9tra terdapat colon ascendent, bagian in$erior dari renal de9tra, dan sebagian dari duodenum dan jejunum. ada regio inguinal de9tra, terdapat caecum, dan appendi9 !ermi!ormis,ureter de9tra dan bagian akhir dari ileum. ada regio hypogastrium, terdapat usus halus, !esica urinaria. ada regio inguinal sinistra, terdapat usus halus, colon descendent dan colon sigmoideum.
Lapisan dinding abdomen1,2 a Stra Stratu tum m supe super$i r$icia ciali liss "lapi "lapisan san dan dangk gkal# al# b Stratum intermedius "lapisan tengah# asci scia abdominali alis =tot =tot > oto otott din dind ding ing per peru ut 3pon 3poneu euro rosi siss oto otott dind dindin ing g per perut ut Tulang c Stra Stratu tum m pro$ pro$un unda da "lap "lapisa isan n dalam dalam## asci scia tr trans!ersal salis ann annic icul ulus us adip adipos osus us prep preper erit iton onea ealis lis eritoneum pa parie rietal
*.)
ungsi organorgan adomen omen
*. aster aster berada di daerah epigastrium yang terdiri dari $undus !entrikuli, korpus !entrikuli, antrum pylorus, kur!atora minor dan mayor, serta oestum kardium. ungsi dari gaster adalah meghasilkan asam lambung dan menjadi tempat penampungan, penghancuran serta penghalusan makanan yang masuk. masuk. 2. Jeju Jejunu num m dan dan ileu ileum m
Memiliki panjang kurang lebih ; meter. agian distal dari ileum berhubungan dengan caceum dengan perantara lubang bernama ori$isium ileosekalis. ungsi dari organ ini adalah untuk penyerapan nutrien dan air dari makanan yang masuk ke dalam tubuh. ). (epar (epar merupakan organ peritoneum yang terdiri dari dua lobus. :obus sinistra dan de9tra yang dipisahkan oleh ligamentum $alci$orm. :obus de9tra kembali dibagi menjadi dua,yaitu lobus in$erior ?uadrate lobe dan posterior ?uadrate lobe. ungsi dari li!er sendiri diantaranya untuk memetabolisme karbohidrat,lemak serta protein,mengeksresikan bilirubin, memetabolisme obat,penyimpanan obat,penyimpanan cadangan glukosa,serta akti!asi !itamin 8 &. ankreas Merupakan organ yang merupakan kelenjar eksokrin dan endokrin. ankreas terdiri dari ) bagian,yaitu caput,caudal dan corpus. '. 1aecum 1aecum berada di appendi9 !ermi$ormis yang berbentuk seperti cacing sepanjang kurang lebih ; cm. ;. 1olon Terdiri Terdiri dari colon ascendent,colon trans!ersum, colon descendent dan colon sigmoid. ungsi dari kolon antara lain untuk gerak peristaltik pembuangan $eses ke rectum dan absorpsi air,ion dan !itamin. Serta pembuangan $eses <. 4ectum Terletak Terletak di bawah kolon sigmoid yang menghubungkan colon dengan anus.
2.*
Trauma abdomen
Trauma abdomen dide$inisikan sebagai trauma yang melibatkan daerah antara dia$ragma atas dan panggul bawah "uilon, 20**#. @nsidensi dari trauma abdomen sendiri cukup banyak, data menunjukan bahwa trauma tumpul abdomen menghasilkan lebih banyak mortalitas dibandingkan luka tajam. ada intraperitoneal, trauma tumpul abdomen paling sering menciderai organlimpa "&0''%#, hati ")'&'%#, dan usus halus "'*0%# "1ho et al , 20*2# Trauma abdomen seringkali disebut dengan Adiagnostic black bo9B. emeriksaan $isik pada abdomen kurang bisa diandalkan, namun namun rigiditas yang abnormal atau distensi abdomen pada trauma truncus merupakan indikasi untuk eksplorasi eksplorasi bedah. erbagai $aktor seperti
alkohol, obatobatan hingga trauma medula spinalis merupakan $aktor$aktor yang dapat menimbulkan komplikasi.
2.1.2. Mekanisme Trauma
Trauma pada abdomen dibagi menjadi trauma tumpul dan tajam. Trauma tumpul abdomen disebabkan kompresi dan deselerasi. +ompresi rongga abdomen oleh bendabenda ter$iksasi, seperti sabuk pengaman atau setir kemudi akan meningatkan tekanan intraluminal dengan cepat, sehingga mungkin menyebabkan ruptur usus, atau pendarahan organ padat. aya deselerasi "perlambatan# akan menyebabkan tarikan antara struktur yang ter$iksasi dan yang dapat bergerak. 8eselerasi dapat menyebabkan trauma pada mesenterium, pembuluh darah besar, atau kapsul organ padat, seperti ligamentum teres pada hati. =rgan padat, seperti limpa limpa dan hati hati merupa merupakan kan jenis jenis organ organ yang yang terserin tersering g mengal mengalami ami terluka terluka setelah setelah trauma trauma tumpul abdomen terjadi "8emetriades,2000#. :uka tembak adalah penyebab paling umum ";&%# dari trauma tembus abdomen, diikuti oleh luka tusukan ")*%# dan luka senapan s enapan "'%#"Todd, "'%#"Todd, 200&#.:uka tusuk dan luka tembak kecepatan rendah menyebabkan kerusakan jaringan dengan laserasi dan memotong.+ecepatan tinggi pada luka tembak mentrans$erenergi kinetic lebih ke abdomen !isera "3merican 1ollege o$ Surgeons 1ommittee on Trauma, 200#.
engeluaran darah yang banyak dapat berlangsung ber langsung di dalam ka!um abdomen tanpa atau dengan adanya tandatanda yang dapat diamati oleh pemeriksa, dan akhirakhir ini kegagalan dalam mengenali perdarahan intraabdominal adalah penyebab utama kematian dini pasca trauma. Selain itu, sebagian besar cedera pada ka!um abdomen bersi$at operati$ dan perlu tindakan segera dalam menegakan diagnosis dan mengirim pasien ke ruang operasi.20
Trauma tajam Trauma tajam abdomen adalah suatu ruda paksa yang mengakibatkan luka pada permukaan tubuh dengan penetrasi penetrasi ke dalam rongga peritoneum yang disebabkan oleh tusukan benda tajam. Trauma akibat benda tajam dikenal dalam tiga bentuk luka yaitu6 luka iris atau luka sayat "vulnus "vulnus scissum#, scissum#, luka tusuk "vulnus "vulnus punctum# punctum# atau luka bacok "vulnus " vulnus caesum#. caesum#. :uka tusuk maupun luka tembak akan mengakibatkan kerusa kan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. :uka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan trans$er energi kinetik yang lebih besar terhadap organ !iscera, dengan adanya e$ek tambahan berupa
temporary cavitation, cavitation, dan bisa pecah menjadi $ragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya. +erusakan dapat berupa perdarahan bila mengenai pembuluh darah atau organ yang padat. ila mengenai organ yang yang berongga, isinya akan keluar ke dalam rongga perut dan dan menimbulkan iritasi pada peritoneum. Luka tusuk 3kibat trauma ini tergantung pada daerah trauma, arah trauma dan kekuatan tusukan dan panjang dan ukuran dari tusukan. Mekanismenya bisa berupa sayatan dan robekan pada jaringan. Luka tembak Mekanisme luka tembak lebih kompleks, tergantung pada energi kinetic yang tersimpat pada proyektil dan kemampuannya untuk meledakan bendabenda disekitarnya. Cnergi kinetic proyektil tergantung pada besarnya massa proyektil dikalikan dengan kecepatannya. Aroyectil !elocityB adalah kemampuan proyektil untuk mengakibatkan kerusakan "luka#, berdasarkan ini maka senjata api dikenal dengan Alow, medium, and high !elocityB, ini ditentukan ditent ukan oleh AmuDDle !elocityB !elocityB yaitu untuk low !elocity !elocity E )0' mFdetik, mFdetik, medium )0' > ;*0 mFdetik, high G ;*0 mFdetik A:ow A:o w !el !elocit ocity y pro project jectilB ilB men menyeb yebabk abkan an rob robeka ekan n lan langsu gsung ng dan trau trauma ma Ach Achrusi rusingB ngB pad padaa jaringan local. Secara khas, hanya luka masuk terlihat dan terdapat peluru didalamnya. A(igh!elocity projectileB ketika menyebabkan kerusakan dan AchrusingB pada jaringan local juga menyebabkan kerusakan jaringan dengan ca!itasi "terowongan#.
Trauma tumpul Trauma tumpul kadang tidak menimbulkan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh, tetapi dapat mengakibatkan cedera berupa kerusakan daerah organ sekitar, patah tulang iga, cedera perlambatan "deselerasi#, cedera kompresi, peningkatan mendadak tekanan darah, pecahnya !iskus berongga, kontusi atau laserasi jaringan jar ingan maupun organ dibawahnya. Mekanisme terjadinya trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi cepat dan adanya non complient organ yaitu organ yaitu organ yang tidak memiliki kelenturan seperti hati, lien, pankreas, dan ginjal. Secara umum mekanisme terjadinya trauma tumpul abdomen yaitu6 *. Saat pengurang pengurangan an kecepatan kecepatan menyebabka menyebabkan n perbedaan perbedaan gerak di di antara struktur struktur.. 3kibatnya, terjadi tenaga potong dan menyebabkan men yebabkan robeknya organ berongga, organ padat, organ !isceral dan pembuluh darah, khususnya pada bagian distal organ yang terkena. 2.
@si intra abdom abdominal inal hancur hancur diantara diantara dinding dinding abdomen abdomen anterior anterior dan columna columna !ertebra !ertebra atau tulang toraks posterior. (al ini dapat menyebabkan ruptur, biasanya terjadi pada organorgan padat seperti lien, hati, dan ginjal.
). aya kompresi kompresi eksternal eksternal yang menyeb menyebabkan abkan pening peningkatan katan tekanan tekanan intra intra abdomen abdomen yang tibatiba dan mencapai puncaknya biasanya menyebabkan ruptur organ berongga. erat ringannya per$orasi tergantung dari dari gaya yang didapat serta luasnya permukaan organ yang terkena terkena cedera. Trauma tumpul sendiri dibagi lagi menjadi tiga,yaitu6 tiga, yaitu6 a Tr Trauma auma kompresi kompresi Crush Crush Injury! Injury! Trauma Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti berhenti bergerak, bergerak, sedangkan sedangkan
bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. =rganorgan terjepit dari belakang oleh bagian belakang thorakoabdominal dan kolumna !etebralis dan di depan oleh struktur struktur yang terjepit. Trauma Trauma abdomen abdomen menggambar menggambarkan kan !ariasi khusus mekanisme mekanisme trauma dan menekankan prinsip yang menyatakan bahwa keadaan jaringan pada saat pemindahan energi mempengaruhi kerusakan jaringan. ada tabrakan, maka penderita akan secara re$leks menarik napas dan menahannya dengan menutup glotis. +ompresi abdominal mengkibatkan peningkatan tekanan intrabdominal dan dapat menyebabkan ruptur dia$ragma dan translokasi organorg organorgan an abdomen ke dalam rongga thora9. Transient hepatic kongestion dengan kongestion dengan darah sebagai akibat tindakan !alsa!a mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan pecahnya hati. +eadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang closed loop loop terjepit antra tulang belakang dan sabuk pengaman yang salah memakainya. 1ontoh trauma kompresi yaitu suatu pukulan langsung, misalnya terbentur setir atau bagian mobil lainnya. b Tr Trauma auma Tarikan Tarikan Shearing Injury) Injury) Trau Trauma ma tari tarika kan n " shearing shearing injury# injury# terh terhad adap ap orga organ n !ise !isera ra terjad terjadii bila bila suat suatu u alat alat
pengaman "misalnya seat-belt # tidak digunakan dengan benar. 3gar ber$ungsi dengan baik, sabuk pengaman harus dipakai di bawah spina iliaka anterior superior, dan di atas $emur, tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus mengikat penumpang dengan baik. ila dipakai terlalu tinggi "di atas S@3S# maka hepar, lien, pankreas, usus halus, diodenum, dan ginjal akan terjepit di antara sabuk pengaman dan tulang belakang, dan timbul burst injury atau laserasi. (iper$leksi !ertebra lumbalis akibat sabuk yang terlalu tinggi mengakibatkan c
$raktur kompresi anterior dan !ertebra lumbal. Burst Injury Terjadi Terjadi akibat peningkatan peningkatan tekanan intra abdominal yang tibatiba. Misalnya akibat ledakan.+erusakan organ lunak karena trauma tumpul biasanya terjadi sesuai dengan tulang yang yang terken terkena. a. Seperti Seperti pada pada $raktu $rakturr costae costae kanan, kanan, organ organ yang yang terkena terkena adalah adalah hepar hepar dan menyebabkan cedera pada hepar. Sedangankan jika trauma yang terjadi adalah $raktur costae kiri, maka cedera yang mungkin terjadi adalah ruptur lien. ada kontusio midepigastrium,
dapa dapatt terja terjadi di per$ per$or orasi asi duod duoden enum um.. ada ada $rakt $raktur ur pros prosess essus us trans trans!e !eral ralis is lumb lumbal, al, dapa dapatt menyebabkan cedera pada ginjal.
2.)
8iagnosis sis dan pemeriksaa saan
Anamnesis 4iwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam tabrakan
kendaraan bermotor. 3namnesis 3namnesis yang teliti terhadap pasien yang mengalami trauma abdomen akibat tabrakan kendaraan bermotor harus mencakup6 * +ecep +ecepata atan n kend kendar araan aan,, jeni jeniss tabr tabrak akan an 2 erapa besar penyokny penyoknyaa bagian bagian kendaraan kendaraan ke dalam ruang penumpang penumpang ) Jenis Jenis pen penga gama man n yang yang dipe diperg rgun unak akan an & 3daFt aFtidak air ba bag ' osi osisi si pasie pasien n dalam dalam kend kendar araan aan ; enggu enggunaa naan n sabuk sabuk peng pengama aman, n, Tip Tipee sabuk sabuk pengam pengaman an < Stat Status us penu penump mpan ang g lai lainn nny ya 4iway 4iwayat at pengun pengunaan aan alkoh alkohol ol dan dan obato obatobata batan n sebelum sebelumnya nya +eterangan ini dapat diperoleh langsung dari pasien, penumpang lain, polisi maupun petugas emergensi jalan raya. @n$ormasi mengenai tandatanda !ital, lukaluka yang ada maupun respons terhadap perawatan prarumah sakit harus dapat diberikan oleh petugas petugas prarumah sakit. ila meneliti pasien dengan trauma tajam, anamnesis yang teliti harus diarahkan pada6 5aktu ktu terjadinya trauma, jenis senjata yang dipergunakan "pisau, pistol, senapan# 1 5a 2 Jarak dari pelaku " Jumlah tikaman atau tembakan # Jumlah perdarahan eksternal yang tercatat di tempat kejadian. ila mungkin, in$ormasi tambahan harus diperoleh dari pasien mengenai hebatnya maupun lokasi dari setiap nyeri abdominalnya, dan apakah ada nyerialih ke bahu. Selain itu pada luka tusuk dapat diperkirakan organ mana yang terkena dengan mengetahui arah tusukan, bentuk pisau dan cara memegang alat penusuk tersebut. ' Pemeriksaan $isik emeriksaan $isik abdomen harus dilakukan secara teliti dan sistematis, dengan urutan
inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. enemuannya positi$ dan negati$ harus dicatat dengan teliti dalam rekam medik. ' 1
Inspeksi
aju penderita harus dibuka semua untuk memudahkan penilaian. erut depan dan belakang, dan juga bagian bawah dada dan perineum, harus diperiksa apakah ada goresan, robekan, ekimosis, luka tembus, benda asing yang tertancap, keluarnya omentum atau usus kecil, kecil, dan status status hamil. Seat belt sign, sign, dengan tanda konstitusi atau abrasi pada abdomen
bagian bawah, biasanya sangat berhubungan dengan cedera intraperitoneal. 3danya 3danya distensi abdominal, yang biasanya berhubungan dengan pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus sebagai akibat dari iritasi peritoneal merupakan hal penting yang harus diperhatikan. 3danya kebi kebirua ruan n yang yang melib melibatk atkan an regi region on $lank $lank,, pung punggu gung ng bagi bagian an bawa bawah h (Grey (Grey Turner urner sign) sign) menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang melibatkan pankreas, ginjal, atau $raktur pel!is. +ebiruan di sekitar umbilicus (Cullen sign) menandakan sign) menandakan adanya perdarahan peritoneal biasanya selalu melibatkan perdarahan pankreas, akan tetapi tandatanda ini biasanya baru didapati setelah beberapa jam atau hari. raktur costae yang melibatkan dada bagian bawah, biasanya berhubungan dengan cedera lien atau li!er. li!er.' 2
Ausku%&asi
Melalui auskultasi ditentukan apakah bising usus ada atau tidak. enurunan suara usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena perdarahan atau ruptur organ berongga. 1edera pada struktur berdekatan seperti tulang iga, tulang belakang atau tulang panggul juga dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada cedera intraabdominal, sehingga tidak adanya bunyi usus bukan berarti pasti ada cedera intrabdominal. 3danya suara usus pada thora9 menandakan adanya cedera pada dia$ragma. ' "
Perkusi
Manu!er ini menyebabkan pergerakan peritoneum, dan dapat menunjukkan adanya peritonitis yang masih meragukan. erkusi juga dapat menunjukkan adanya bunyi timpani di kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum. ' #
Pa%pasi
+ecend +ecenderu erunga ngan n untuk untuk menger mengerask askan an dindin dinding g abdom abdomen en (voluntary guarding) guarding) dapat menyuli menyulitka tkan n pemerik pemeriksaan saan abdome abdomen. n. Sebalik Sebalikny nyaa de$ans de$ans musku muskuler ler (involuntary guarding) adalah tanda tanda dari iritasi peritoneum. peritoneum. Tujuan Tujuan palpasi adalah adalah
untuk untuk mendapatkan mendapatkan apakah
didapati nyeri serta menentukan lokasi nyeri tekan super$icial, nyeri tekan dalam, atau nyeri lepas tekan. Hyeri lepas tekan menandakan adanya peritonitis yang timbul akibat adanya darah atau isi usus. ada truma tumpul abdomen perlu juga disertai kecurigaan adan ya $raktur pel!is. /ntuk menilai stabilitas pel!is, yaitu dengan cara menekankan tangan pada tulang tualng iliaka untuk membangkitkan gerakan abnormal atau nyeri tulang yang menandakan adanya $raktur pel!is. 5alaup laupun un melal melalui ui pemeri pemeriks ksaa aan n $isik $isik dapa dapatt dide didete teks ksii cedera cedera intr intrap aperi erito tone neal, al, keakuratan pemeriksaan $isik pada pasien dengan trauma tumpul abdomen hanya berkisar antara ''>;'%. Tidak adanya tanda dan gejala yang ditemukan dalam pemeriksaan $isik tidak
menyingkir menyingkirkan kan adanya adanya cedera yang serius, sehingga diperlukan diperlukan pemeriksaan pemeriksaan yang lebih spesi$ik lagi untuk menghindarkan missed injury. injury. 5alaupu 5a laupun n tidak ditemukan tanda dan gejala, adanya adanya perubahan perubahan sensoris atau cedera e9tra e9traab abdo domi mina nall yang yang dise diserta rtaii nyeri nyeri pada pada pasie pasien n trau trauma ma tump tumpul ul abdo abdome men n haru haruss lebi lebih h mengarahkan kepada cedera intrabdominal. :ebih dari *0% pasien dengan cedera kepala tertutup, disertai dengan cedera intraabdominal, dan <% pasien trauma tumpul dengan cedera e9traabdominal memiliki cedera intraabdominal, walaupun tanpa disertai rasa nyeri. ada pasien sadar tanpa cedera luar yang terlihat, gejala yang paling terlihat dari traum traumaa tump tumpul ul abdo abdome men n adala adalah h nyer nyerii dan dan peritoneal findings. ada ada -0% kasus, kasus, pasien pasien dengan cedera !isceral datang dengan nyeri lokal atau nyeri general. Tandatanda ini bukan merupakan
tanda
yang
spesi$ik,
karena
dapat
pula
ditemukan
pada
isolated
thoracoabdominal all constitution atau constitution atau pada $raktur costa bawah. 8an yang paling penting, tidak adanya nyeri pada pasien sadar dan stabil lebih menandakan tidak adanya cedera. Meskipun demikian, cedera intrabdominal bisa didapati pada pasien sadar dan tanpa nyeri. (ipotensi (ipotensi pada trauma tumpul abdomen sering sebagai akibat dari perdarahan perdarahan organ padat abdomen atau cedera !asa abdominal. 5a 5alaupun laupun sumber perdarahan e9traabdominal "misalnya, laserasi kulit kepala, cedera dada, atau $raktur tulang panjang# harus segera diatasi, tapi e!aluasi ca!itas peritoneal juga tidak boleh diabaikan. asien dengan cedera kepala ringan tidak bisa menyebabkan shock, kecuali pada pasien dengan cedera intracranial, atau pada bayi dengan perdarahan intracranial atau cephalohematoma. emeriksaan rectal jarang menunjukkan adanya darah atau subcutaneous emphysema, tapi jika didapati, tanda tersebut berkaitan dengan cedera abdomen. C!aluasi tonus rectal merupakan bagian yang sangat penting untuk pasien dengan kecurigaan cedera spinal. alpasi high-riding prostate mengarahkan prostate mengarahkan indikasi pada cedera uretra. '
Terdapat Terdapat perbedaan dalam mendiagnosis antara trauma tumpul dan trauma tajam. ada luka tembak antara intercostae & dan simphisis pubis, yang diduga menembus peritoneal, disarankan melakukan laparotomy. laparotomy. Sementara luka tembak yang berasal dari belakang punggung lebih sulit untuk die!aluasi karena ketebalan jaringan antara organ dan abdomen dan kulit. Sementara luka tusuk yang menembus rongga peritoneal lebih jarang menimbulkan kerusakan intra abdomen. :uka tusuk anterior maupun lateral sebaiknya dieksplorasi dengan anestesi lokal untuk menentukan apakah peritoneum terdapat kerusakan. :uka tusuk yang tidak mencapai rongga peritoneal tidak memerlukan e!aluasi lebih lanjut. ada luka tusuk abdomen, diagnosis menggunakan 8: "8iagnosis peritoneal sa!age#
memiliki sensiti!itas hingga -'%. 8: dinyatakan posti$i jika aspirasi darah yang diambil mencapai *0 ml, jika kurang dari *0 ml, maka Ha1l sebanyak * liter diberikan dan diambil sampel darah untuk diperiksa pemeriksaan darah lengkap, amilase alkalin phosphatase dan bilirubin. Critrosit bernilai lebih dari *00.000Fu: dinilai positi$.
2.2.# Penanganan A'a% Trauma Trauma
Primar( )ur*e( ',; A Air'a( Air'a( den dengan gan kon&r kon&ro% o% ser*ik ser*ika% a%
*
enilaian b Mengenal patensi airway airwa y " inspeksi, c
auskultasi, palpasi# enilaia aian sec secara cepat dan tepat
B Brea&ing
b
line immobilisasi ersihkan airway dari benda asing
*
enilaian a uka leher dan dada penderita, deng dengan an
c
b
naso$aringeal asa asang
thoraks
airway rway
de$initi$ sesuai indikasi iksasi leher 6 3nggaplah bahwa
pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran &
atau perlukaan diatas kla!ikula. C!aluasi + 3irway harus dijaga dengan
Mem Membuka uka
jala jalan n
nap napas
menggunakan teknik head tilt , chin lift atau ja thrust , periksa apakah ada benda asing yang menyumbat jalan napa napas. s.
erh erhat atik ikan an
adan adany ya
cede cedera ra
dan
dalamnya
untuk
mengenali
de!i de!ias asii
eksp ekspan ansi si
thor thorak akss
tidak,
pemakaian
trak trakhe hea, a,
sime simetr tris is
atau atau
otototot
tambaha tambahan n dan tanda tandatan tanda da cedera cedera e
lainnya. erk erkus usii thora thoraks ks untu untuk k menen menentu tuka kan n
redup atau hipersonor $ 3usk 3uskul ulta tasi si thor thorak akss bil bilat ater eral al 2 engelolaan a emberian oksigen konsentrasi tinggi tinggi " nonreb nonrebreat reathin hing g mask mask ** **
baik pada semua penderita trauma abdo abdom men. en.
immobilisasi Tentukan Tentukan laju
inline
pernapasan d @nspeksi dan palpasi leher dan
atau
terdapat terdapat kemungkinan kemungkinan $raktur $raktur ser!ikal ser!ikal
mem memperh perhat atik ikan an
ser!ikal
kem kemungk ungkin inan an
oro$ar $aringeal, al, )
teta tetap p
kontrol
bila perlu suctioning dengan alat yang rigid asang pipa
*en&i%asi-
oksigenasi
akan adanya obstruksi 2 eng engel elol olaa aan n airw airway ay a :akukan chin li$t dan atau jaw thrust thrust dengan dengan kontro kontroll ser!ikal ser!ikal in
dan
b c
*2literFmenit# Ientilasi Ientilasi dengan ag Ial! Ial!ee Mask Menghilangkan tension
pneumothora9 d Menu Menutu tup p open open pne pneum umot otho hora ra9 9 e Mem Memasan asang g pu pulse lse o9y o9yme mete ter r ) C!aluasi
ser!ikal. ir/u%a&ion
dengan
kon&ro%
perdaraan
*
sumber
perdarahan
b
eksternal yang $atal Mengetahui sumber
c
internal eri eriks ksaa nadi adi 6 kecep ecepat atan an,, kuali ualita tas, s, kete keterat ratur uran an,,
puls pulsus us
perdarahan
para parado doks ksus us..
Tidak diketemukannya pulsasi dari besar
merupakan
pertandadiperlukannya d
resusitasi
masi$ segera. eri eriks ksaa warna arna kuli kulit, t, kenal kenalii tand tanda a
tanda sianosis. e eri eriks ksaa tek tekan anan an darah arah 2 engelolaan a en enekan ekanan an lang langsu sung ng pad pada sum sumber ber perdarahan eksternal b +enali perdarahan
internal,
kebutuhan kebutuhan untuk untuk inter!ensi inter!ensi bedah c
serta konsultasi pada ahli bedah. asan sang kate ateter @I 2 jalur ukuran besar sekaligus mengambil sampel dara darah h
untu untuk k
peme pemeri riks ksaa aan n
ruti rutin, n,
kimia kimia darah, darah, tes kehami kehamilan lan "pada "pada wanita usia subur#, golongan darah dan crossmatch serta 3nalisis as d
8arah "38#. eri eri cair cairan an kris krista talo loid id yang yang suda sudah h
$
dihangatkan dengan tetesan cepat. asang S3Fbidai pneumatik untu untuk k pasien
e!a e!aluasi asi
terh erhadap
keadaa keadaan n neurol neurologi ogiss secara secara cepat. cepat.
enilaian a Mengetahui
arteri
D Disabi%i&( 8ilakukan
kont kontro roll
perd perdar arah ahan an
$raktur
mengancam nyawa. g 1egah hi hipoterm termiia ) C!aluasi
pel!is
pada pada yang
ang ang dinilai dinilai disini disini adalah tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil. E E0posure *. uka pakaian penderita 2. 1egah hipotermia 6 beri selimut hangat
dan
tempatkan
ruangan yangcukup hangat.
pada
E)U)ITA)I
3 4ee 4ee!a !alu luas asii 318C 18C 8osis 8osis awal pemberia pemberian n cairan krista kristaloi loid d adalah *000 *000200 2000 0 ml pada pada dewasa dan 20 m:Fkg pada anak dengan tetesan cepat 1 C!al C!alua uasi si resu resusit sitasi asi cairan cairan a Hilaila Hilailah h respon respon pender penderita ita terh terhada adap p pemberi pemberian an cairan cairan awal awal b Hilai per$usi organ " nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin # sertaawasi tandatanda syok 8 emberian emberian cairan cairan selanjutny selanjutnyaa berdasarkan berdasarkan respon respon terhadap terhadap pemberian pemberian cairan cairan awal. awal.
ambar 2.). erkiraan +ehilangan 1airan dan 8arah, erdasarkan resentasi enderita Semula',; )e/ondar( )ur*e( ',; Sur!ei Sekunder hanya hanya dilakukan bila 31 pasien pasien sudah stabil. Hamun, jila sewaktu
sur!ei sekunder kondisi pasien memburuk maka kita harus kembali mengulangi langkah diatas diatas lagi.Se lagi.Semua mua prosed prosedur ur yang yang dilaku dilakukan kan harus harus dicatat dicatat dengan dengan baik. baik.eme emerik riksaan saan dari dari kepala sampai ke jari kaki "headtotoe e9amination# dilakukan dengan perhatian utama6 Pemeriksaan kepa%a 7 +elainan kulit kepala dan bola mata 7 Teling lingaa bagi bagian an luar luar dan dan memb membran ranaa
timpani 7 1edera jaringan lunak periorbital Pemeriksaan neuro%ogis
Pemeriksaan %eer 7 :uka tembus leher 7 Cm$isema subkutan 7 8e!iasi trachea 7 Iena leher yang mengembang Pemeriksaan dada
7
eni enila laian ian $ung $ungsi si otak otak deng dengan an lasg lasgow ow
7
1oma Scale "1S# enilaian $ungsi medula
spinalis
dengan akti!itas motorik 7 eni enila laian ian rasa rasa rab rabaa F sensas sensasii dan dan re$le9 re$le9 Pemeriksaan rongga peru& abdomen! 7
:uka temb embus abdomen meme emerlu rlukan
7
eksplorasi bedah asanglah pipa
nasogastrik
pasien
tumpul
trauma
7 1la!icula dan semua tulang iga 7 Suara napas dan jantung 7 emantauan C1 "bila tersedia#
Pe%*is dan eks&remi&as
7
1ari 1ari adan adanya ya $rakt $raktur ur "pad "padaa kecu kecurig rigaa aan n $raktur pel!is jangan melakukan tes
pada
abdomen
kecuali bila ada *. trau rauma wa wajah jah 7 eri eriks ksaa dub dubur ur "rec "recta tall tou touch cher er## 7 asan asang g kat katete eterr kan kandu dung ng seni seni jik jikaa tid tidak ak
gerakan apapun karena memperberat perdarahan# 7 1ari ari deny denyut ut nadi nadin nad adii peri peri$e $err pad pada 7
daerah trauma 1ari 1ari luka luka,, mem memar ar dan dan ced ceder eraa lai lain n
ada darah di meatus e9ternus 1 Pemer Pemeriks iksaan aan sinar sinar- - bi% bi%a a memun memungki gkinka nkan! n! + 7 oto atas daerah abdomen yang yang cedera dilakukan secara selekti$. 2.*
+omplikasi enyebab mortalitas tersering dalam kasus trauma adalah cedera kepala, cedera
cardio!askular, atau sepsis dengan multiple organ $ailure. ang berhubungan berhubungan dekat dengan trauma abdomen adalah abdominal atau thoracic compratement syndrom. enyebab utamanya adalah peningkatan intraka!itas akut yang mendadak. ada regio abdomen, dinding abdomen dan dia$ragma dapat memberikan kompensasi akumulasi cairan sebelum tekanan intra abdomen meningkat dan memberikan mani$estasi. Sumber dari cairan yang mengisi rongga abdomen berasal dari darah, atau edema. 3kumulasi darah karena koagulopati atau cedera !askular yang terlewatkan. Sedangkan iskemia dapat berasal dari banyak $aktor. Seperti iskemia dan reper$usi yang dapat menyebabkan kebocoran kapiler, kemudian adanya peningkatan tekanan onkotik dan terjadinya terjadinya kebocoran pada usus halus. Saat tekanan intra abdomen meningkat hingga *' mm(g, terjadi perubahan $ isiologis pada tubuh. aruparu akan tertekan oleh dia$ragma yang terangkat ke atas. (al ini akan menyebabkan penurunan pada kapasitas $ungsional residu. eningkatan tekanan udara serta hipo9ia. enurunan enurunan cardiac output juga terjadi karena !enous return yang menurun, dan peningkatan a$terload. ada saat ini, aliran darah ke setiap organ intra abdomen berkurang karena peningkatan resistensi !ena. Saat tekanan intra abdomen mencapai angka 2')0 mm(g, hipo9ia yang mengancam n yawa dan gangguan ginjal hingga anuria akan muncul. 1ara untuk mengatasi hipo9ia dan kegagalan ginjal adalah dengan melakukan insisi rongga abdomen. Tindakan ini akan
menghasilkan diuresis yang segera dan resolusi untuk mengatasi hipo9ia. +egagalan dari manajemen untuk mengurangi tekanan intra abdomen akan membuat hipo9ia yang berakibat letal dan atau kegagalan organ.
2.'
8iagnosis
Trauma tumpul 8iperlukan pendekatan secara klinis dan pemeriksaan penunjang yang tepat. 8alam buku SchwartD, dinyatakan bahwa pemeriksaan pemeriksaan $isik bukanlah pemeriksaan yang esensial, namun tetap diperlukan. Mani$estasi klinis seperti kehrKs sign yang menandakan cedera limpa, atau nyeri pada bahu kanan yang mengindikasikan cedera hepar dapat menjadi bantuan dalam mendiagnosis. Sementara pemeriksaan penunjang seperti Lray masih menjadi pilihan untuk e!aluasi pasien dengan trauma abdomen amupun trauma thora9. enemuan $raktur, gas pada intraperitoneal dan retropretioneal, peningkatan dia$ragma, serta hollow !iscus pada thora9,skoliosis, hilangnya bayangan psoas line dapat sangat membantu dalam diagnosis. egitu pula pemeriksaan 1T scan. 1T scan merupakan alat diagnosis yang paling utama pada kasus trauma abdomen. 1T scan dapat memberikan dengan jelas in$ormasi untuk cedera organ yang terkena. Selain itu, juga dapat memberikan gambaran cairan yang berada di rongga peritoneal, pel!is, atau $raktur medula spinalis. Selain itu, pemeriksaan /S juga direkomendasikan untuk kasus trauma abdomen. abdomen. Selain itu ada pemeriksaan 8: "8iagnostic peritoneal la!age#, yang bermakna positi$ bila ada gross blood lebih dari *0 ml, red cells lebih dari *00.000Fmm ) , dan white cell lebih dari '00Fmm ) , amilase lebih dari *<' uFdl, serta terdapat bakteri pada pewarnaan ram. ambar 2.& (asil positi$ pemeriksaan 8: '
ambar 2.' emeriksaan 8:'
ambar 2.<. Tabel perbandingan modalitas penunjang untuk penegakkan diagnosis ' A%gori&me pemeriksaan diagnos&ik pasien dengan &rauma &umpu% abdomen
ambar 2.-. 3lgoritme pemeriksaan diagnostik pasien dengan trauma tumpul abdomen '
Lapara&omi
:aparotomi dilakukan dengan tujuan untuk memperoleh in$ormasi yang tidak tersedia melalui metode diagnostik klinis. (al ini biasanya dilakukan pada pasien dengan nyeri akut abdomen, pada pasien yang telah mengalami trauma abdomen, dan kadangkadang pada pasien dengan keganasan. Setelah abdomen dibuka, dibuka, maka dilakukan eksplorasi terhadap organ intra abdomen yaitu6 hepar, lien, gaster, usus halus dan usus besar. @ndikasi laparotomi eksplorasi3
Trauma Tajam ada kasus trauma tajam, diperlukan sedikit pemeriksaan. emeriksaan dilakukan saat pasien sedang dalam kondisi stabil. emeriksaan Lray berguna dan direkomendasikan. emeriksaan ini dilakukan untuk memeriksa adanya pneumothora9, abnormalitas pada dia$ragma,hingga $raktur. emeriksaan urinalisis juga diperlukan untuk menilai ada tidaknya hematuria. ada kasus yang diduga terdapat cedera pada dia$ragma, pemeriksaan laparoskopi sangat dianjurkan dan merupakan pemeriksaan rutin. 1T scan juga dapat dilakukan untuk pasien yang dilakukan manajemen non operati$. Sedangkan sigmoidoscopy diperlukan untuk pasien dengan luka tembak pada daerah pel!is dengan kecurigaan cedera pada rectum.
erikut merupakan algoritma penanganan trauma tajam
North Carolina USA mengatakan bahwa ada tiga t iga pertanyaan utama yang dibutuhkan dalam pendekatan algoritma untuk luka tusuk dinding depan abdomen yaitu; 1) apakah secara klinik membutuhkan operasi, 2) apakah tidak teradi kerusakan peritoneum !) ika sudah teradi, apakah terdapat kerusakan organ intraperitonial
"ahap 1# $ndikasi operasi 1%
"anda&tanda 'ital yang tidak stabil merupakan alasan utama untuk operasi emergensi% (arus diingat bahwa luka tusuk pada dada bagian bawah dapat mencederai organ&organ intrathoraks seperti
antung dan paru, sehingga hipotensi pada keadaan ini dapat saa bukan oleh kehilangan darah intraperitonial% 2% !%
'iserasi dari organ intraperitonial membawa resiko resiko *+ terhadap cedera organ intraabdomen, "anda&tanda peritonitis, keadaan ini tidak boleh ditunda dengan pemeriksaan lain
"ahap 2# Apakah ada peritoneal cedera -tembus) ksplorasi dari luka dinding abdomen - “local wound explorasi; LWE” ) dengan memakai anestetik local bisa menentukan tembus tidaknya peritoneum% .emeriksaan yang negati'e -/clearly negati'e0) pasie pas ien n bi bisa sa di dipu pula lang ngka kan n se sete tela lah h pe peraw rawat atan an lu luka ka%% .e .eme meri riks ksaa aan n ya yang ng po posi siti ti at atau au ra ragu gu&r &rag agu u menentukan untuk inter'ensi atau pemeriksaan lanut% "ahap !# Apakah ada cedera cedera organ intraperitonial 3 positi harus dilakukan laparotomi% Seluruh pasien yang dicurigai atau sudah elas tembus periton per itoneum eum dan tan tanda& da&tan tanda da 'it 'ital al sta stabil bil dia dianu nurka rkan n un untuk tuk 4. 4.%% Saa Saatt ini ini,, ik ika a dic dicuri urigai gai tra trauma uma hepar dian dianurkan urkan untuk pemeriksaan pemeriksaan C" scan% aparo aparoskopi skopi uga banya banyak k digu digunakan nakan untuk menilai cedera organ intraperitonial
Tindakan laparotomi eksplorasi dapat dilakukan pada kasus trauma tusuk abdomen, menyesuaikan algoritma yang telah ada. @ndikasi laparotomi eksplorasi adalah * 2 ) &
3bdominal 3bdominal trauma trauma dengan dengan hemoperit hemoperitoneum oneum dan hemod hemodinamik inamik yang tidak stabil Hyeri abdomen abdomen dan dan penemu penemuan an klinis klinis menyatakan menyatakan kebutuhan kebutuhan operasi operasi darurat darurat Hyer Hyerii ab abdom domen kron ronik erdar erdaraha ahan n obscu obscure re sistem sistem gastro gastroint intesti estinal nal
+ontraindikasi laparotomi eksplorasi • • •
asien tidak bisa menerima anestesi umum eritonitis dengan sepsis berat Tumor malignant
BAB III ILU)TA)I 4A)U)
1
Iden&i&as Pa Pasien
Hama
6 Tn. S3
/sia
6 '* tahun
Jenis kelamin
6 :akilaki
endidikan endidik an
6 Tamat S:T3 S:T3
ekerjaan
6 egawai
3gama
6 @slam
2. Anamnesis
3namnesa dilakukan secara auto dan allo anamnesa pada tanggal *' Januari 20*;.
4e%uan u&ama 6
:uka tusuk dari anus tembus ke perut *0 jam SM4S
i'a(a& pen(aki& sekarang 6
asien sebelumnya terkena luka tusuk saat sedang memanjat pohon rambutan. asien terjatuh dan lubang anus tertusuk batangan pohon yang tembus ke dalam perut. atangan pohon tersebut masuk dan tidak terlihat dari luar. Setekah kejadian pasien segera dibawa ke 4S M@ kemudian kemudian dirujuk ke 4S/ atmawati, atmawati, pada saat diperjalanan usus pasien terburai terburai keluar. keluar. angguan angguan pembekuan pembekuan darah disangkal. disangkal. 4iwayat 4iwayat perdarahan perdarahan sebelumny sebelumnyaa disangkal. disangkal. Sewaktu di @8 usus tertutup !erband. +eluhan penurunan kesadaran disangkal.
i'a(a& Pen(aki& Dau%u
4iwaya 4iwayatt operasi operasi sebelu sebelumny mnyaa disang disangkal kal.. 4iwaya 4iwayatt 3sma 3sma "#, 3lerg 3lergii disangk disangkal al "#. 4iwayat perdarahan yang sulit berhenti "#.
i'a(a& Pen(aki& 4e%uarga +
4iwayat diabetes mellitus disangkal. 4iwayat hipertensi disangkal. 4iwayat 3sma dan 3lergi tidak tahu. 4irawat epilepsi tidak tahu.
". PEMEI4)AAN $I)I4
rimary Sur!ey 6
3
36 1lear
3
6 8ada simeris statis dan dinamis, 44 2&9Fmenit G 8ipasang =2 nasal kanul )lpm
3
16 Hadi isi cukup, kuat, <09Fmenit, T8 *&0F-0 mm(g, G loading cairan 4: 2 kol$,saat masuk ruang =+, (4 menjadi -29Fmenit
Secondary sur!ey 6 +eadaan /mum +esadaran
6 compos mentis
Sika Sikap p pas pasie ien n
6 kur kuran ang g koo koope pera rati ti$$
Mobilisasi
6 akti$
+esan sakit
6 sakit berat
iDi
6 baik
Tanda Tanda !ital6 !ital 6 Tekanan darah Hadi
6 *&0F-0mm(g 6 <09Fmenit, reguler, kuat angkat, isi cukup, tidak ada pulsus parodoksus
erna$asan
6 2& 9Fmenit, simetris, teratur, kedalaman cukup
Suhu tubuh
6 );,'N 1 aksila de9tra
+epa +e pala la
6 ent entuk uk nor normo mocep cephal hali, i, 4am 4ambu butt warn warnaa hita hitam, m,te teba bal, l,di distr strib ibus usii mera merata ta
Mata Ma ta
6 3li liss mata mata hit hitam am,t ,teb ebal al,d ,dis istr trib ibus usii mer merat ata, a, +o +on nju jung ngti ti!a !a pu puca catt F, F, Sk Skle lera ra ikt ikter erik ik F, (ematom palpebra F
Teli ling ngaa
6 entu entuk k telin telinga ga simetr simetris is dan dan normo normoti tia, a, Tid Tidak ak ada ada nyeri nyeri tarik tarik dan dan nyeri nyeri teka tekan, n,
tidak ada cairan yang keluar. (idung (id ung
6 (idu (idung ng sim simetri etris, s, Ti Tidak dak ada de! de!iasi iasi sep septum tum,, tida tidak k ada ada cai cairan ran ya yang ng kel keluar uar
Mulut dan tenggorokan tenggorokan 6 ibir terlihat simetris, tidak tampak !ulus !ulus laseratum maupun ekskoriatum, aring tidak hiperemis, Tonsil Tonsil T*FT* :eher
6 trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran + dan tiroid
Thora9
6 pergerakkan simetris saat statis dan dinamis, Jejas ">#
aru
6 !nspeksi
6 pergerakan dada simetris saat stastis dan dinamis, jejas "#
"alpasi
6 !okal $remitus teraba simetris, krepitasi "#
"erkusi
6 sonor dikedua lapang paru
#uskultasi
6 suara napas !esikuler, 4onchiF,wheeDing F
Jantung 6
!nspeksi
6 ictus cordis tidak terlihat.
"alpasi
6 ictus cordis teraba pada smedial garis midcla!icularis kiri di @1S'
"erkusi
6 atas jantung kanan 6 garis sternalis de9tra. atas jantung kiri 6 @1S ', garis a9illaris anterior.
#uskultasi
6 S* S2 reguler,murmur "#,gallop "#.
3bdomen 6 lihat status lokalis Ckstremitas 6 3kral hangat, edema tungkai F, F , 14T E 2 detik Status lokalis 6 @nsp @nspek eksi si
6 abdo abdome men n datar atar,, tida tidak k terl terlih ihat at jeja jejass pada pada regi regio on abd abdomen omen,, tida tidak k tampak !ulnus laseratum maupun ekskoriatum
3usku 3uskultas ltasii 6 bising bising usus usus "# "# alp alpas asii
6 Hyer Hyerii tekan tekan selu seluru ruh h peru perut, t, nyer nyerii tekan tekan "O#, "O#, nyer nyerii lepas lepas "O#, "O#, de$ de$an anss muskular "O#, pekak hepar tidak menghilang, terasa corpus alineum
e erku rkusi
6 sul sulit di dinilai karena ena ny nyeri eri
Status lokalis anus+ •
Tidak tampak batang kayu menembus anus, dari lubang anus, keluar usus sepanjang P *0 cm non !ital.
PEMEI4)AAN PENUN5AN6 Pemeriksaan (ematologi
Hasi%
Ni%ai ru7ukan
In&erpre&asi
(b
18,9
*).2*<.) gFdl
3nemia
(t
)&
))&' %
Hormal
:eukosit
19.2
'*0 ribuF/l
:eukositosis
Trombosit
*-;
*'0&&0
Hormal
Critrosit IC4F(C4F+(C4F48
&.'-
&.&0'.-0
Hormal
5
&.2
0.0*00.0 $l
Hormal
IC4
2.2
2;.0)&.0 pg
Hormal
(C4
)).'
)2.0); mgFdl
Hormal
+(C4
*).&
**.'*&.' %
Hormal
3ptt
&&.*
2<.& > )-.)
*9 "Hormal#
+ontrol aptt
)*.'
t
*2.;
*2.< > *;,*
0.- "Hormal#
+ontrol pt
*).'
@H4 ungsi hati
0.-2
*,<
Hormal
rotein Total
&.;
;.00.00
Hormal
3lbumin
2.<0
).&0&.00
Hormal
lobulin ungsi ginjal
*.-
2.'0).00
/reum
3:
20&0 mgFdl
Meningkat
kreatinin 8S Clektrolit
2,# *';
0.;*.' mgFdl <0*&0 mgFdl
Meningkat Hormal
Ha
*)<
*)' *&<
Hormal
+
&.-2
).*0'.*0
Hormal
1l
*** ** *
-'*0
Hormal
485 (emostatis
on&gen Tora0 2;18;2819!
+esan 6 kardiomegali dengan elongasi aorta. @n$iltrat di lapangan dan atas dan erikardial kananQ dan di suprahiler, erihiler dan parakardial kiri,
88Fpneumonia. 1I1 dengan tip royeksi !ena superior. CTT dengan Tip OF dua korpus di atas karina. Tidak tampak pneumothoraks, neumomediastinum, em$isema subkutis
E)UME
asien lakilaki usia '* tahun, datang dengan luka tusuk yang menembus abdomen dari anus. +ecelakaan terjadi dikarenakan ketika pasien memanjat pohon, seketika pasien terjatuh dari pohon dan di tanah terdapat potongan kayu yang menusuk pasien dari bagian anus ke perut. asien asien tetap dalam kondisi kondisi sadar dari awal kejadian hingga dibawa ke rumah sakit. Hyeri dirasakan diseluruh lapang perut, seperti tertusuktusuk dan tidak bisa ditentukan lokasinya. 4asa terbakar di perut "#. Memar perut "#, trauma kepala "#, sakit kepala hebat "#, luka di kepala "#, muntah menyemprot "#, keluar darah dari telinga atau hidung "#. Sesak na$as dan nyeri dada "#. "# . 3 dan 3+ tidak ada keluhan. 4iwayat epilepsi "# . asien langsung di bawa ke 4S/ atmawati. eme emerik riksaa saan n $isik $isik dida didapa patk tkan an aiyay$ aiyay$ breathing breathing da dan circulation tidak tidak terdapa terdapatt gangguan. +esadaran compos compos mentis gelisah. Tekanan Tekanan darah *&0F0mm(g, *&0F0mm(g, Hadi <09Fmenit, reguler, kuat angkat, isi cukup, tidak ada pulsus parodoksus, erna$asan 2& 9Fmenit, simetris, teratur, kedalaman cukup, Suhu tubuh );.'N 1 aksila de9tra. Status generalis dalam batas normal.
Status lokalis 6 @nsp @nspek eksi si
6 abdo abdome men n datar atar,, tida tidak k terl terlih ihat at jeja jejass pada pada regi regio on abd abdomen omen,, tida tidak k tampak !ulnus laseratum maupun ekskoriatum
3usku 3uskultas ltasii 6 bising bising usus usus "# "# alp alpas asii
6 Hyer Hyerii tekan tekan selu seluru ruh h peru perut, t, nyer nyerii tekan tekan "O#, "O#, nyer nyerii lepas lepas "O#, "O#, de$ de$an anss muskular "O#, pekak hepar tidak menghilang, terasa corpus alineum
e erku rkusi
Status lokalis anus6
6 sul sulit di dinilai karena ena ny nyeri eri
•
Tidak tampak batang kayu menembus anus, dari lubang anus, keluar usus sepanjang P *0 cm non !ital.
emeriksaan emeriksaan laboratorium laboratorium didapatkan didapatkan adanya adanya leukositosis leukositosis.. emeriksaan emeriksaan 4ontgen 4ontgen thora9. ditemukannya 6 kardiomegali dengan elongasi aorta.@n$iltrat di lapangan dan atas dan erikardial erikardial kananQ dan di suprahiler, suprahiler, erihiler erihiler dan parakardial parakardial kiri,88Fpne kiri,88Fpneumoni umonia. a. 1I1 dengan tip royeksi !ena superior. CTT dengan Tip OF dua korpus di atas karina.Tidak tampak pneumothoraks, neumomediastinum, em$isema subkutis, Tidak tampak tanda ileus, Tidak tampak gambaran peritonitis. C+ tidak sempat dilakukan karena tindakan operasi dibutuhkan segera.
Diagnosis Pre operasi
Trauma tusuk tembus abdomen dengan e!iserasi ileum dan corpus alienum intraabdomen
Pena&a%aksanaan Pena&a%aksan aan di I6D
Hon Medikamentosa
ed rest
uasa
emasangan HT lalu dialirkan 6 untuk dekompresi dan mencegah aspirasi cairan lambung
emasangan $olley catteter 6 menilai balance dan diuresis cairan.
=bser!asi tanda !ital tiap jam
+onsul anastesi, penyakit dalam, dan neurologi untuk toleransi operasi serta persiapan operasi laparotomi eksplorasi 1@T= "S@=, amprah =+#
3mprah 41 '00 cc untuk intra operati$
Medikamentosa
4ehidr 4eh idrasi asi cai cairan ran den dengan gan 4in 4ingge ggerr lak laktat tat 20c 20ccF+ cF+g g tar target get tek tekana anan n dar darah ah sistolik R -0mm(g dan target urin out put 0,'* ccF+gFjam
3mino$luid '00 ccF2& jam
3lbumin 20: *00cc
Iit + * mg 9 )
Transamin ) 9 * amp
1e$tria9one 2 9 2 gr @I
MetronidaDole *9*,' gr @I
+etorolak )9)0mg @I
=mepraDole 29&0mg @I
Laporan operasi %aparo&omi eksp%orasi 19-1-281: 19-1-281:!!
3
asien supine di atas meja operasi dalam anestesi umum
3
3 dan antisepsis lapangan operasi dan sekitarnya sekita rnya
3
@nsisi sub9iphoid sampai 2 jari di bawah umbilikus menembus kutis, subkutis, linea alba
3
+etika +et ika per perito itoneu neum m dib dibuka uka,, kel keluar uar cau cauran ran sero serohem hemora oragik gik dan $ese $esess kem kemudi udian an di suction
3
8ilakukan eksplorasi mulai dari Dona * abdomen didapatkan ileum telah terpotong pada *0 cm %igamentum cm %igamentum Treit& Treit& dan 0 cm 'alvula cm 'alvula bauhini
3
8itelusuri ke arah distal didapatkan non !ital ileum sepanjang ') cm diputuskan dilakukan ileostomi
3
ada a da re regi gio o ka kana nan n ab abdo dome men, n, di dida dapa patk tkan an co corp rpus us ali alien enum um sep sepan anjan jang g *0 cm da dari ri peritoneum hingga subkutis kemudian dilakukan eksplorasi pada peritoneum regio pel!is
3
ada a da bu buli li di dida dapa patk tkan an la lase sera rasi si pa pada da doom den dengan gan bal balon on cath cathehe eherr di dal dalamn amnya ya kemudian dilakukan repair buli
3
8idapatkan kebocoran rectum pada rectum anterior
3
:uka operasi ditutup lapis demi lapis
3
=perasi selesai
Diagnosis pos&
istel rekto!esika, ruptur buli, non !ital ileum
Dokumen&asi in&raopera& in&raopera&i= i=
Ins&ruksi Pos&
•
3wasi tanda !ital "tekanan darah, $rekuensi nadi, $rekuensi na$as, suhu# dan kesadaran /kur produksi drain asien dipuasakan. HT dialirkan, awasi produksi. 8iet bertahap apabila produksi '0
•
ccFjam 8iet cair ;9'0 cc ;9*'0 cc ;92'0 cc diet lunak 3wasi tandatanda obstruksi saluran cerna "perut kembung, distensi abdomen, bising
• •
• • • • • • • • •
usus, $latus, 3# @I8 airimi9 2000 ccF2& jam dan i!elip 200 ccF2& jam Transamin )9'00 mg 1e$tria9one *92 gr @I ertahankan $olley catheter,bila macet spooling '0 cc =meperaDole 29&0 mg @I Iit 1 29200 mg @I +etorolak )9)0 mg 3sam me$enamat )9* gram 1ek 8: post op
P<6N<)I)
3d !itam
6 malam
3d $unctionam
6 malam
3d sanationam
6 malam
$o%%o' Up pos&
1:-1-1:
S6 pasien belum bisa dikaji
S6 kontak inadekuat, suhu hipotermi,sempat
=6 kesadaran 1M
arrest
T8 *)-F<' (4 (4 ;;9Fmnt 44 44 *;9Fmnt t );,) o1
=6 tampak sakit berat,
3bdomen datar, supel, / "O#, nyeri tekan "O#
36clear
Status lokalis
6o 6 on !en enti ti 1MI pee eep p ' i i=2 =2 ;0% 44
:uka :u ka op oper eras asii te tert rtut utup up !e !erb rban an,, ti tida dak k ad adaa
*;9Fmenit
rembesan dan darah, nyeri luka = I3S I3S @@@
16T8 16 T8 ;F& ;F& (4 *209F *209Fmn mntt 44 209Fmn 209Fmntt
t
Ter erpas pasang ang drai drain n pad padaa abd abdome omen n kir kirii baw bawah, ah, );,)o1. SaS=26 *00% produksi "O# cairan merah jumlah P *'0ccF2& jam
3bdomen datar, supel, / "#, nyeri tekan "O#
36 taruma tumpul abdomen dengan peritonitis
(asil lab
umum ec per$orasi yeyenum post laparotomi
8: *)F&*0F;<00F2) *)F&*0F;<00F2)&000 &000
ekplorasi (O*
TF3TT *,*9F*,29
6
S=TFST6 2-F*;
• • • • • • • • • • • • •
3lb6 2,) 3wasi tanda !ital dan produksi drain 3wasi uasa /rF1r6&*F0,@I8 3mino$luid '00cc 3sam laktat6 &,' 1e$tria9one *92 gr @I Status lokalis Meropenem )92 gram MetronidaDole *9*'00 mg @I :uka :u ka op oper eras asii te tert rtut utup up !e !erb rban an,, ti tida dak k ad adaa +etorolak )9)0mg @I rembesan dan darah, nyeri luka = I3S I3S @@@ =meperaDole 29&0 mg @I Terpasan Te rpasang g drain pada abdom abdomen en kiri bawah bawah,, =ndansentron )9 mg @I Iit 1 *9&00 mg @I produksi "O# cairan merah jumlah P *00ccF2& Mobilisasi bertahap jam Iit + )9 *0 mg lapa paro roto tomy my re repa pair ir bul uli, i,re rese sek ksi 8:,14 8: ,14T T,8S 8S,3 ,38, 8, lak laktat tat dip diperik eriksa sa 36 post la lengkap
ileum,ekstrasi corpus alienum dan ileostomy (O* pad padaa trau trauma ma temb tembus us abd abdome omen n den dengan gan ruptur buli dan non !ital ileum 6 •
3wasi pro produk duksi si sto stoma ma dan pro produk duksi si
•
drain uasa @I8 @I 8 3mi mino no$l $lui uid d 6 4: *0 *000 00cc cc 6
•
• • •
*000cc F 2& jam Meropenem )9* gr @I MetronidaDole *9*'00 mg @I 3nalgetik sesuai dengan TS
• • • • •
• •
=meperaDole 29&0 mg @I =ndansentron )9 mg @I Iit 1 29200 mg @I Transamin )9* amp ertahankan $oley catheter,spooling *0 $pm 1ek ulang 8: Trans$u $ussi alb 20% *00 cc 2 hari
1>-1-1:
berturutturut 13-1-1:
S6 demam "#, kontak inadekuat
S6 Tampak pola napas tidak nyaman dalam
=6 36 on ett
1MI *;. asien post 13
6 on !ent 1MI ib
=6 kesadaran sopor
i=2 ;0% CC J
T8 *'-F<' (4 (4 <29Fmnt 44 *;9Fmnt t );,2 o1
446*&9Fmenit Sa=2 *00%
1HC 0,0' mg I= 2220 ccF2& jam
16T8 16 T8 *00F *00F'0 '0 (4 <9F <9Fmn mntt 44 * *9F 9Fmn mntt
t
alance <* ccF2& jam
);,'o1 on !ascon 0,0'
3bdomen datar, supel, / "O# normal, nyeri
86 on preso$ol
tekan "#
8=6*,)F+g
Terpasan Te rpasang g drain pada abdom abdomen en kiri bawah bawah,,
3bdomen datar, lemas, / "O# normal, de$ans produksi "O# cairan merah jumlah P 0ccF2& "#. roduksi 200 cc $eses
jam
Ter erpas pasang ang drai drain n pad padaa abd abdome omen n kir kirii baw bawah, ah, 36 ost laparotomi e9tended ec trauma tusuk produksi "O# cairan merah jumlah P *20ccF
abdomen grade )
jam
6
HT )0 ccF jam
• •
1 *-00 ccF jam 36
pos ostt
lapa la paro roto tomy my
rep re pai airr
buli li,,re rese sek ksi
ileum,ekstrasi corpus alienum dan ileostomy (O* pad padaa trau trauma ma tem tembus bus abd abdome omen n den dengan gan ruptur buli dan non !ital ileum 6 • • • • •
• • • • • • •
3wasi tanda !ital dan produksi drain 3wasi 1 )0ccFjam :asi9 pro perbaiki MetronidaDole )9'00 mg @I +etorolak )9)0mg @I
•
3wasi tanda !ital dan produksi drain 3wasi 8iet cair :e!o$lo9acin *9* gram @I Meropenem )92 gr @I MetronidaDole *9*'00 mg @I +etorolak )9)0mg @I =meperaDole 29&0 mg @I =ndansentron )9 mg @I luconaDole 29200 mg @I :asi9 ' mgFjam
• • • • •
=meperaDole 29&0 mg @I =ndansentron )9 mg @I Iit 1 *9&00 mg @I H'00 *9* amp @I Saran6 kurangi in$us
BAB I? ANALI)I) 4A)U)
asien lakilaki usia '* tahun, mengeluh adanya luka tusuk setelah terjatuh dari pohon dari anus menembus ke dalam perut *0 jam SM4S. +ecelakaan terjadi dikarenakan ketika pasien terjatuh dari pohon, pasien menindih kayu dan mengakibatkan kayu tersebut tertusuk menembus perut pasien dari anus. asien dalam kondisi sadar dari kejadian hingga dibawa ke 4S. Hyeri dirasakan diseluruh lapang perut, seperti tertusuktusuk dan tidak bisa ditentukan lokasinya. Memar perut "#, trauma kepala "#, sakit kepala hebat "#, luka di kepala "#, muntah menyemprot "#, keluar darah dari telinga atau hidung "#. Sesak na$as dan nyeri dada "#. Terdapa corpus alineum di intraabdomen. intra abdomen. asien datang ke 4S pada pukul pukul 2*.00 2*.00 5@, kemudian kemudian dilakukan resusitasi cairan, dilakukan pemeriksaan 4ontgen thora9 dan laboratorium. +emudian pasien dibawa ke ruang =+ dan dilakukan tindakan pada pukul 22.)0 5@. Jika kita merujuk pada golden period untuk kasus trauma dimana waktu terbaik sejak kejadian hingga dilaksanakan tindakan di ruang operasi dalam waktu kurang dari ; jam. Maka Maka pasien pasien ini sudah sudah melewa melewati ti golden golden period period.. 8ihitu 8ihitung ng sejak sejak saat terjad terjadiny inyaa trauma, trauma, didapatkan didapatkan ** jam )0 menit total dari sejak terjadinya trauma hingga dilakukan dilakukan tindakan di ruang operasi. (al ini dapat meningkatkan resiko kematian jaringan pada pasien, karena lebih dari ; jam akan meningkatkan kemungkinan sepsis dan melampaui golden period dari waktu iskemi iskemik k organ. organ. Jika Jika kita kita mengac mengacu u pada pada teori, teori, tindak tindakan an di ruang ruang operasi operasi harus seseger sesegeraa mungkin mungkin dilakukan setelah pasien datang. datang. enundaan enundaan dapat berakibat berakibat $atal pada pasien dan prognosis pasien memburuk.
eme emerik riksaa saan n $isik $isik dida didapa patk tkan an airay$ airay$ breathin breathing g da dan circulation tidak tidak terdapa terdapatt gang ganggu guan an.. +esad +esadara aran n comp compos os ment mentis is gelis gelisah ah,t ,tam ampa pak k sakit sakit berat berat..
Tekana kanan n dara darah h
*&0F-0mm(g, Hadi -09Fmenit, reguler, kuat angkat, isi cukup, tidak ada pulsus parodoksus, erna$asan 2& 9Fmenit, simetris, teratur, kedalaman cukup, Suhu tubuh );.'N 1 aksila de9tra. Status generalis dalam batas normal. Status lokalis abdomen 6 @nsp @nspek eksi si
6 abdo abdom men data datarr, terd terdap apat at de$an de$anss loka lokall "O#, "O#, terda terdapa patt corp corpus us alien alienum um dari regio hipogastrium hingga umbilical
3usku 3uskultas ltasii 6 bising bising usus usus "# "# alp alpas asii
6 Hyer Hyerii tekan tekan selu seluru ruh h peru perutt "O#, "O#, nyer nyerii lepas lepas "O#, "O#, de$a de$ans ns mus musku kula larr "O#, "O#, pekak hepar tidak menghilang,
e erku rkusi
6 sul sulit di dinilai karena ena nyer nyerii
Status lokalis anus6 •
Tidak tampak batang kayu menembus anus, dari lubang anus, keluar usus sepanjang P *0 cm non !ital.
ada ada alo anamne anamnesis sis dan pemerik pemeriksaan saan $isik $isik ditemu ditemukan kan nyeri nyeri perut, perut, muntah muntah dan peningkatan suhu tubuh sedangkan pada pemeriksaan $isik didapatkan takikardi, ta kikardi, nyeri tekan seluruh seluruh lapang lapangan an perut, perut, de$ans de$ans muskul muskular, ar, bising bising usus usus menuru menurun n akibat akibat penuru penurunan nan $ungsi $ungsi peristaltik usus, penilaian perkusi sulit dilakukan karena nyeri ejalagejala tersebut merupakan tanda peritonitis umum akibat perangsangan pada peritoneum. eritonium dapat terangsang oleh karena adanya akumulasi cairan F darah dan atau udara di rongga peritonium. 8arah dapat berasal akibat adanya laserasi pada pembuluh darah, baik pembuluh darah mesenterium maupun pembuluh pembuluh darah heparFlien. Menurut algoritma tatalaksana tembus abdomen, adanya tanda peritontis umum dan kemung kemungkin kinan an cairan cairan bebas bebas intra intra abdomi abdominal nal,ad ,adany anyaa ketidak ketidakstab stabilan ilan hemodi hemodinam namik, ik, serta serta adanya adanya e!iserasi e!iserasi merupakan merupakan indikasi indikasi dilakukan dilakukannya nya operasi operasi laparotomi laparotomi eksplorasi eksplorasi segera "1@T=#. ada kasus pasien ini, dengan adanya e!iserasi usus halus, maka tindakan laparotomi harus segera dilaksanakan. ada ada pasi pasien en dila dilaku kuka kan n resu resusi sita tasi si pask paskaa trau trauma ma dan dan dila dilaku kuka kan n pema pemant ntau auan an hemodinamik. Selama resusitasi paska trauma, pasien dipersiapkan untuk operasi segera, seperti pemeriksaan laboratorium dan permintaan darah. (al ini dilakukan untuk antisipasi
adanya perdarahan ketika operasi berlangsung. asien datang dengan e!iserasi ileum dengan tanda peritonitis harus segera dilakukan operasi laparotomi eksplorasi tanpa harus menunggu pemeriksaan lainnya.emasangan HT dan kateter juga baru sempat dipasang, beberapa menit sebelum masuk ke ruang =+. enund enundaan aan operasi operasi dapat dapat memper memperbur buruk uk kondis kondisii pasien pasien sehing sehingga ga progno prognosis sis akan akan menjadi menjadi buruk. buruk. Selama Selama menung menunggu gu di @8, @8, pasien pasien dipant dipantau au tanda tanda !ital !ital dan mani$e mani$estas stasii perdarahan yang mungkin timbul timbul setiap jam serta diberikan resusitasi cairan. asien dilakukan pemeriksaan laboratorium dan rontgen. emerikssan rontgen toraks ditemukan kardiomegali dengan elongasi aorta, aru tampak in$iltrat di parakardial de9tra dan lapangan atas. 8idapatkan juga 1I1 dengan tip proyeksi !enas superior. CTT dengan tip OF dua korpus di atas karina. Serta tidak adanya pneuomothoraks,pneumomediastinum dan em$isema subkutis emeriksaan toraks bertujuan sebagai data dasar pasien sebelum operasi. engambilan data dasar ini bertujuan untuk proses e!aluasi komplikasi yang mungkin timbul pada pasien post operasi. Selain itu, data dasar das ar ini juga bertujuan bertuj uan untuk menilai tingkat risiko yang mungkin dihadapi saat operasi sehingga dapat dipersiapkan tindakan pencegahan F pengelolaan risiko operasi yang terjadi. Terapi awal yang diberikan pada pasien dengan trauma tajam abdomen adalah bed rest, pemantauan dan memastikan 31 pasien terkendali. Jalan na$as di bersihkan. asien tidak mengalami gangguan perna$asan sehingga tidak diberikan oksigen. asien dipuasakan untuk untuk persiapan persiapan operasi dan mengurangi mengurangi kerja F mengistirahat mengistirahatkan kan organ gastrointesti gastrointestinal. nal. asien trauma sering mengalami syok hipo!olemik sehingga perlu dilakukan pemantauan cairan cai ran.. =b =bse ser! r!asi asi ta tand ndaa !i !ita tall da dan n ma mani ni$es $esta tasi si pe perd rdara araha han n di dilak lakuk ukan an tia tiap p jam jam.. a asi sien en direncanakan untuk amprah 41 '00 cc pro intra operati$. (al ini bertujuan sebagai pre!enti$ jika pasien membutuhkan darah saat intra atau post operasi. Selama di @8, pasien juga dilakukan manajemen cairan. (al ini bertujuan untuk mengganti mengg anti cairan yang hilang akibat munta muntah h dan per$orasi usus. 8ilaku 8ilakukan kan rehidrasi cairan dengan denga n 4ingger laktat 20 ccFkg ccFkg, , target tekanan darah sistolik R -0mm -0mm(g (g dan targe targett urin out put 0,'* ccF+gFjam. Menurut teori,dosis loading untuk pasien dewasa adalah *000 cc hingga hin gga dila dilakuk kukan an tin tindak dakan an di rua ruang ng ope operasi rasi.. em emili ilihan han cair cairan an rin ringer ger lak laktat tat dik dikaren arenaka akan n komposisinya yang isotonik dengan cairan tubuh sehingga cepat mengganti cairan tubuh yang ya ng hi hila lang ng.. a ada da pa pasie sien n di ditem temuk ukan anny nyaa ta taki kika kard rdi. i. e eni ning ngkat katan an $re $reku kuen ensi si na nadi di da dapa patt dikarenakan dikare nakan karena nyeri yang dirasakn juga dapat diseba disebabkan bkan karena dehid dehidrasi. rasi. emberian antibi ant ibioti otik k dan ana analge lgetik tik pre ope operasi rasi bert bertuju ujuan an unt untuk uk per persiap siapan an ope operasi rasi sert sertaa men mengur gurang angii gejala simptomatis. 3ntibiotik yang diberikan adalah golongan spektrum luas dan sensiti$
bakteri anaerob yaitu 1e$tria9one 2 9 * gr @I dan MetronidaDole Me tronidaDole *9*,' gr @I. 3nalgetik yang diberikan diberi kan adalah +etorolak )9)0mg @I @I.. emberian =mepraDole =mepraDole 29&0 29&0mg mg @I @I,, @ "pump proton inhibitor#, bertujuan untuk mengurangi produksi asam as am lambung sehingga mengurangi resiko stress ulcer dan distensi gastrointestinal. asien as ien dilaku dilakukan kan manajem manajemen en operat operati$ i$ laparat laparatomi omi eksplo eksplorasi rasi.. osis osisii pasien supine dalam general anatesi. 8ilakukan 3 dan antisepsis daerah operasi. 8ilakukan sub9iphoid sampai 2 jari di bawah umbilikus menembus kutis,subkutis dan line alba. +etika peritoneum dibuka dib uka,, kel keluar uar cair cairan an sero serohem hemora oragik gik dan $ese $eses,k s,kemu emudian dian dih dihisap isap.. +em +emudi udian an dil dilaku akukan kan eksplorasi mulai dari Dona * abdomen didapatkan ileum telah terpotong *0 cm ligamentum trietD dan 0 cm bal!ula bauhini. 8itelusuri ke arah distal, didapatkan non !ital ileum sepanjang ') cm. +emudian diputuskan untuk dilakukan ileostomi. ada regio abdomen kanan,didapatkan corpus alienum sepanjang *0 cm dari peritonum hingga subkutis kemudian dilakukan dilaku kan ekspl eksplorasi orasi pada perito peritonium nium regio pel!i pel!is. s. +emud +emudian ian pada buli didap didapatkan atkan laserasi pada doom dengan balon kateter di dalamnya. +emudian dilakukan repair buli dengan jahitan double layer. Serta layer. Serta dilakukan tes methylen blue setelah dilakukan repair buli bagian doom. /ji methylen blue dilakukan dengan menyemprotkan methylene blue dari kateter, sebelum dikembangkannya balon kateter. 8idapatkan hasil yang menandakan tidak adanya kebocoran ke arah arah rong rongga ga abdo abdome men, n, namun namun masi masih h dida didapa patk tkan an methy methyle lene ne blue blue kelu keluar ar dari dari anus anus.. 8idapatkan kebocoran pada rectum bagian anterior.3bdomen dicuci bersih dengan Ha1l 0,-%. :uka operasi ditutup lapis demi lapis. =perasi selesai. Setelah operasi, pasien dipindahkan ke ruang rawat @1/. Selama perawatan diruangan pasien diawasi secara ketat tandatanda obstruksi usus post operasi, seperti kembung, muntah hijau, nyeri perut, tidak bisa $latus dan 3 serta bising usus "O# normal. Selain itu, tanda !ital dan produksi drain juga perlu diawasi untuk menilai perbaikkan klinis serta adakah perdarahan inta abdominal paska operasi. asien asien dipuas dipuasaka akan n terlebi terlebih h dahulu dahulu hingga hingga dipastikan pasase usus baik serta produksi HT jernih "tidak ada perdarahan saluran cerna atas#. Setelah pasase usus baik maka pasien diberikan diet makan bertahap. 3walnya berupa clear $luid lalu makanan cair, makanan lunak dan pada tahap akhir makan biasa. Selama puasa, pasien diberikan cairan intra !ena untuk memenuhi kebutuhan cairan basal. 1airan yang diberikan berupa amnino$luid 6 4inger :aktat *'006 *000 F2& jam. 3ntibiotik "1e$tria9one *92 gr @I dan @I dan MetronidaDole )9'00 mg @I# tetap dilanjutkan. /ntuk /ntuk mengur mengurang angii keluha keluhan n mu.al mu.al dan muntah muntah paska paska operasi operasi pasien pasien diberi diberikan kan diberi diberikan kan antiemetik =ndansentron )9 mg @I. emberian @ untuk mencegah stress ulcer berupa
=meperaDole 29&0 mg @I tetap diberikan. Iit 1 *9&00 mg @I diberikan untuk membantu meningkatkan daya tahan tubuh serta sebagai antioksidan tambahan.
4esimpu%an
asien datang dengan keluhan trauma tembus abdomen *0 jam SM4S, saat datang, pasien diberikan resusitasi cairan 20 ccFkg, yang menurut teori seharusnya diberikan *000 cc dengan loading dan seharusnya segera dipersiapkan untuk dilakukan operasi, namun pasien tertunda selama * jam )0 menit di ruang @8. Tindakan harus segera dilakukan secepatnya, karena menunda dapat memperburuk keadaan pasien ada anamnesis didapatkan mekanisme trauma. ada pemeriksaan $isik didapatkan corpus alienum pada regio abdomen disertai nyeri tekan seluruh lapang abdomen dan nyeri lepas. asien didagnosis pre operasi trauma tusuk tembus abdomen dengan e!iserasi ileum dan corpus alienum intraabdomen, setelah dilakukan laparotomi eksplorasi asien didiagnosis post operasi dengan $istel rekto!esika,ruptur buli non !ital ileum setelah ditemukan adanya ruptur pada !esika urinaria dan rectum anterior. Tindakan laparotomi eksplorasi dilakukan atas indikasi e!iserasi usus halus pada pasien, yang sesuai dengan algoritma trauma tembus.
DA$TA PU)TA4A
*
5ibowo 5ibowo,, 8.S., dan aryana, aryana, 5. 5., 200<. 8inding 8inding 3bdom 3bdomen. en. 3natom 3natomii Tubuh Tubuh Manusia. Manusia.
2
raha @lmu. ogyakarta6 2<)2<-. errard JT, ryan 8. 8. rinciples rinciples o$ 3natom 3natomy y and hysiology hysiology.. *2th *2th edition. edition. John 5iley 5iley
)
Sons6 /S3Q 200-. 5illia 5illiams, ms, et al., 200. 200. ailey ailey :o!eK :o!eKss Short Short ractice ractice o$ Surgery Surgery.. 2'th editio edition. n. /+6
&
Cdward 3rnold :td. eauchamp,et al .,200. .,200. Townsend6 Sabiston Te9tbook o$ Surgery. *th edition. /S3 6
'
Cl!esier, @nc. run runic icar ardi di,, 1, 1, 200< 200<.. Schw Schwar artD tDKKs rin rinci cipl ples es o$ Surg Surger ery y.th th edit editio ion. n. /S36 /S36 The The
;
Mcraw(ill 1ompanies, @nc. 3merican 3merican 1ollege 1ollege o$ Surge Surgeons. ons. 3d!ance 3d!anced d Trauma Trauma :i$e :i$e Support Support /ntuk /ntuk 8okter 8okter Cdisi Cdisi <.
<
Jakarta6 @+3@, 200&, ab 'Q Trauma 3bdomen. 3bdomen. 5im 5im de Jong. Jong. 20*0 20*0.. uku uku 3jar 3jar @lmu @lmu eda edah. h. C1. C1. Jakar Jakarta. ta. S. 8i Sa!erio, Sa!erio, . Tugnoli Tugnoli,, . 1atena, 1atena, :. 3nsalon 3nsaloni, i, H. Haidoo. Haidoo. Trauma Trauma Surgery Surgery Io Iolume 2 Thoracic and 3bdominal Trauma. 5orld society o$ emergency surgery. Springer.
Hework. Hework. - Manto9 Manto9,, +enneth +enneth :., :., Crnest Crnest C. Moore, Moore, 8a!id 8a!id I. I. elic elician iano. o. Traum Trauma. a. < th ed. /S36 The Mcraw(ill 1ompanies, @nc.
