Disusun oleh: Nararyasri Anindya (406111006) Pembimbing: dr. Henry Boyke Sitompul, Sp.B Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Periode 17 Desember 2012 – 23 Februari 2013 Rumah Sakit Pelabuhan Jakarta Jakarta 2013
Definisi Ileus obstruksi merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan menyebabk an penyempit penyempitan/penyumbatan an/penyumbatan lumen usus.
Etiologi Penyebab terjadinya ileus obstruktif beragam jumlahnya berdasarkan umur dan tempat terjadinya obstruksi. Obstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya disebabkan oleh tiga mekanisme: 1)
Blokade intralumen (obturasi)
2)
Intramural atau lesi intrinsik dari dinding usus
3)
Kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari intestinal
Adhesi, hernia, dan malignansi merupakan 80 % penyebab dari kasus ileus obstruktif.
Pada anak-anak intususepsi merupakan penyebab tersering.
Pada orang tua pikirkan kemungkinan adanya kanker.
Metastasis dari genitourinaria, kolon, pankreas, dan karsinoma gaster menyebabkan obstruksi lebih sering daripada tumor primer di intestinal.
Penyebab Ileus Obstruktif
Patofisiologi
Respon usus terhadap obstruksi
Akumulasi cairan intestinal di proksimal daerah obstruksi terjadi gangguan mekanisme absorbsi normal kegagalan isi lumen untuk mencapai daerah distal dari obstruksi. Peristaltik bagian proksimal usus meningkat menyebabkan aktivitasnya pecah. Bila obstruksi terus berlanjut terjadi peningkatan tekanan intraluminal bagian proksimal dari usus tidak akan berkontraksi dengan baik dan bising usus menjadi tidak teratur dan hilang.
Peningkatan tekanan intraluminal dan adanya distensi gangguan vaskuler terutama stasis vena dinding usus menjadi udem dan terjadi translokasi bakteri ke pembuluh darah produksi toksin oleh translokasi bakteri timbul gejala sistemik. Efek lokal peregangan usus adalah iskemik akibat nekrosis disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan sirkulasi sistemik.
Peningkatan volume intralumen distensi intestinal di bagian proksimal obstruksi bermanifestasi pada mual dan muntah. Selanjutnya, obstruksi mekanik ini mengarah pada peningkatan defisit cairan intravaskular yang disebabkan oleh terjadinya muntah, akumulasi cairan intralumen, edema intramural, dan transudasi cairan intraperitoneal. Koloni berlebihan dari bakteri dapat merangsang absorbtif dan fungsi motorik dari intestinal dan menyebabkan terjadinya translokasi bakteri dan komplikasi sepsis.
Klasifikasi
Berdasarkan penyebabnya ileus obstruktif dibedakan menjadi tiga kelompok (Yates, 2004) : 1)
Lesi-lesi intraluminal, misalnya fekalit, benda asing, bezoar, batu empedu.
2)
Lesi-lesi intramural, misalnya malignansi atau inflamasi.
3)
Lesi-lesi ekstramural, misalnya adhesi, hernia, volvulus atau intususepsi.
Ileus obstruktif dibagi lagi menjadi tiga jenis dasar (Sjamsuhidajat & Jong, 2005) : 1)
Ileus obstruktif sederhana , dimana obstruksi tidak disertai dengan terjepitnya pembuluh darah.
2)
Ileus obstruktif strangulasi , dimana obstruksi yang disertai adanya penjepitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemia yang akan berakhir dengan nekrosis atau gangren yang ditandai dengan gejala umum berat yang disebabkan oleh toksin dari jaringan gangren.
3)
Ileus obstruktif jenis gelung tertutup , dimana terjadi bila jalan masuk dan keluar suatu gelung usus tersumbat, dimana paling sedikit terdapat dua tempat obstruksi.
Untuk keperluan klinis dan berdasarkan letak sumbatan, ileus obstruktif dibagi dua (Ullah et al., 2009): 1)
Ileus obstruktif usus halus, yaitu obstruksi letak tinggi dimana mengenai duodenum, jejunum dan ileum
2)
Ileus obstruktif usus besar, yaitu obstruksi letak rendah yang mengenai kolon, sigmoid dan rectum.
Manifestasi Klinis
Terdapat 4 tanda kardinal gejala ileus obstruktif : 1)
Nyeri abdomen
2)
Muntah
3)
Distensi
4)
Kegagalan buang air besar atau gas (konstipasi)
Gejala ileus obstruktif tersebut bervariasi tergantung kepada: 1)
Lokasi obstruksi
2)
Lamanya obstruksi
3)
Penyebabnya
4)
Ada atau tidaknya iskemia usus
Gejala utama nyeri kolik, mual-muntah dan obstipasi.
Adanya flatus atau feses selama 6-12 jam setelah gejala merupakan ciri khas dari obstruksi parsial.
Nyeri kram abdomen bisa merupakan gejala penyerta, nyeri menyebar dan jarang terlokalisir, namun sering dikeluhkan nyeri pada bagian tengah abdomen, sekitar umbilikus atau bagian epigastrium.
Saat nyeri menetap dan terus menerus curiga telah terjadi strangulasi dan infark.
Kegagalan untuk defekasi dan flatus merupakan tanda yang penting untuk membedakan terjadinya obstruksi komplit atau parsial.
Tanda awal penderita segera mengalami dehidrasi.
Massa yang teraba dapat di diagnosis banding dengan keganasan, abses, ataupun strangulasi.
Auskultasi digunakan untuk membedakan pasien menjadi tiga kategori : loud, high pitch dengan burst ataupun rushes yang merupakan tanda awal terjadinya obstruksi mekanik.
Saat bising usus tak terdengar dapat diartikan bahwa obstruksi telah berlangsung lama, ileus paralitik atau terjadinya infark.
Tanda-tanda terjadinya strangulasi seperi nyeri terus menerus, demam, takikardia, dan nyeri tekan bisa tak terdeteksi pada 1015% pasien sehingga menyebabkan diagnosis strangulasi menjadi sulit untuk ditegakkan.
Pada obstruksi karena strangulasi bisa terdapat takikardia, nyeri tekan lokal, demam, leukositosis dan asidosis.
Diagnosis
Anamnesis
Pada ileus obstruktif usus halus kolik dirasakan di sekitar umbilkus, sedangkan pada ileus obstruktif usus besar kolik dirasakan di sekitar suprapubik. Muntah pada ileus obstruktif usus halus berwarna kehijaun dan pada ileus obstruktif usus besar onset muntah lama.
Pemeriksaan Fisik 1)
Inspeksi Dapat ditemukan tanda-tanda generalisata dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah kering. Pada abdomen harus dilihat adanya distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen. Inspeksi pada penderita yang kurus/sedang juga dapat ditemukan “darm contour ” (gambaran kontur usus) maupun “darm steifung” (gambaran gerakan usus).
2)
Palpasi dan perkusi Pada palpasi didapatkan distensi abdomen dan perkusi tympani yang menandakan adanya obstruksi. Palpasi bertujuan mencari adanya tanda iritasi peritoneum apapun atau nyeri tekan, yang mencakup ‘defance musculair ’ involunter atau rebound dan pembengkakan atau massa yang abnormal.
3)
Auskultasi Terdengar kehadiran episodik gemerincing logam bernada tinggi dan gelora (rush) diantara masa tenang. Tetapi setelah beberapa hari dalam perjalanan penyakit dan usus di atas telah berdilatasi, maka aktivitas peristaltik (sehingga juga bising usus) bisa tidak ada atau menurun.
Pemeriksaan Radiologi Foto polos abdomen (foto posisi supine, posisi tegak abdomen atau posisi dekubitus) dan posisi tegak thoraks. Pada foto abdomen dapat ditemukan beberapa gambaran, antara lain: 1)
Distensi usus bagian proksimal obstruksi
2)
Kolaps pada usus bagian distal obstruksi
3)
Posisi tegak atau dekubitus: Air-fluid levels
4)
Posisi supine dapat ditemukan distensi usus dan step-ladder sign
5)
String of pearls sign , gambaran beberapa kantung gas kecil yang berderet
6)
Coffee-bean sign, gambaran gelung usus yang distensi dan terisi udara dan gelung usus yang berbentuk U yang dibedakan dari dinding usus yang oedem.
7)
Pseudotumor Sign, gelung usus terisi oleh cairan.
Dilatasi usus
Herring Bone
Coffee Bean
Step Ladder
Penatalaksanaan
Pasien dengan obstruksi intestinal biasanya mengalami dehidrasi dan kekurangan Natrium, Khlorida dan Kalium yang membutuhkan penggantian cairan intravena dengan cairan salin isotonic seperti Ringer Laktat.
Urin harus di monitor dengan pemasangan Foley Kateter.
Pemeriksaan elektrolit serial, seperti halnya hematokrit dan leukosit, dilakukan untuk menilai kekurangan cairan.
Antibiotik spektrum luas diberikan untuk profilaksis atas dasar temuan adanya translokasi bakteri pada ostruksi intestinal.
Dekompresi
Pemasangan nasogastric tube bertujuan untuk mengosongkan lambung, mengurangi resiko terjadinya aspirasi pulmonal karena muntah dan meminimalkan terjadinya distensi abdomen.
Pasien dengan obstruksi parsial dapat diterapi secara konservatif dengan resusitasi dan dekompresi.
Penyembuhan gejala tanpa terapi operatif dilaporkan sebesar 60 – 85% pada obstruksi parsial.
Terapi Operatif Pada umumnya dikenal 4 macam (cara) tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus. Koreksi sederhana (simple correction). Tindakan bedah sederhana 1) untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan. 2) Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang "melewati" bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, Crohn disease, dan sebagainya. 3) Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stadium lanjut. Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat 4) anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, invaginasi strangulata, dan sebagainya.
