POMR (2010 1040 1011 030)
Summary Of Data Base Identitas Pasien -Nama : Tn. Munadi -Umur : 34 th -Jenis kelamin : laki-laki -Pekerjaan : Pegawai proyek - Alamat : Manyar Sabrangan No.17 Surabaya -MRS Tgl : 28-12-2010 / jam : 08.35 di Ruang : III C (D1) Anamnesa : -Kel.Utama : Batuk darah RPS : -Batuk darah segar sejak tadi pagi. Sampai dirawat di ruangan pasien masih sering batuk dan keluar darah segar. Jumlah darah yg keluar ± ½ gelas aqua. -Sebelum batuk darah pasien batuk berdahak. Dahak warna putih bening. -Pasien merasa agak sesak. Nafas terasa agak berat. Lebih
Clue & Cue -Laki-laki, 34 thn -Batuk darah segar -Sesak -Dada kiri terasa nyeri ketika batuk -Batuk >2 minggu -Badan panas -Berkeringat dingin pada malam hari -Berat Badan turun -Badan terasa lemah -Nafsu makan turun -Nampak sakit sedang -Riwayat TB paru, putus berobat -Rh(+) pada apex pulmo sinistra -Lekosit : 23.330 (meningkat) -Foto Thorax : didapatkan
Problem List 1. He moptysis
Inisial Dx Diagnosa
Indrawan Dwantoro
Planning Terapi
Monitori ng 1.1 TB -Foto Thorax -MRS - Gx: paru lateral sinistra -Tirah baring dengan batuk, 1.2 -DL ( LED, hitung posisi miring kesisi darah, Karsinoma jenis) sakit demam, bronkogen -Pmx sputum BTA -Bersihkan jalan nafas sesak, ik -Uji Tuberkulin dari darah dan nyeri 1.3 -Bronkoskopi bekuan darah dada, BB Bronkiekta (Suction). - Vital sign sis -O2 kanul 2-4 l/mnt - BTA, LED -Infus RL 20 tetes/menit -Tranexamid acid inj. 500mg, 3x1/hr -Codein 3x 20 mg -Tx OAT kategori 2 : -Fase awal : 2 RHZES -Fase lanjutan : 5 R3H3E3 -Dosis : -INH : 5mg/kg -Rifampicin 10 mg/kg -Pirazinamid 15-30 mg/kg -Etambutol 15-30 mg/kg -Streptomicin 15 mg/kg Ditambah :
Edukasi -Problem pasien -Pmx penunjang yang akan dilakukan -Komplikasi dan prognosa. -Efek samping dari penggunaa n OAT -Motivasi pasien untuk menuntask an pengobata n.
nyaman dengan tidur miring ke arah kiri. -Dada sebelah kiri terasa nyeri ketika batuk. Nyeri seperti menjalar sampai punggung kiri atas. -Sebelum batuk darah pasien sudah batukbatuk lebih dari 2 minggu -Selain itu pasien mengeluh badan panas dan berkeringat pada malam hari -Berat badan turun dalam 1 tahun terakhir ini -Badan terasa lemah -Nafsu makan akhir-akhir ini menurun, minum masih mau banyak. -BAK : normal, > 4 x/hari,banyak,kuning jernih -BAB : normal, 1x/hari RPD : - TBC paru (+) 8 bulan lalu, minum obat TB selama 2 bulan, kemudian berhenti karena badan sudah merasa enak, tidak batuk-batuk lagi. -RPK : Bapak yang tinggal serumah pernah sakit TB paru 2 tahun lalu,sekarang sudah sembuh,
gambaran fibroinfiltrat di apex pulmo sinistra
-Vitamin B6 (Piridoxin HCl) 100 mg, 1x/hari
Pmx. Fisik - KU : Nampak sakit sedang, Compos Mentis,GCS : 456 - BB: 55 kg Vital sign : - TD: 120/70 mmHg - N : 80x/mnt,regular,isi cukup - RR : 24x/mnt - Temp axilla : 37,8°C Kepala / Leher : - Anemis (-), Ikterik (-), Cyanosis (-), Dysneu (+) Faring hiperemi (-) Pembesaran KGB (-) Thorax : Jantung : Inspeksi : pulsasi precordial (-), iktus cordis tidak tampak Palpasi: iktus cordis tidak kuat angkat, Thrill (-) Perkusi : Batas jantung kanan ICS 4 parasternal line dex Batas jantung kiri ICS 5 midclavikular line sin - Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) Pulmo : -Inspeksi : Bentuk dada
N,pola pernafasan N, gerakan dinding dada simetris -Palpasi : trachea simetris, gerak dinding dada simetris, stem fremitus nomal simetris. -Perkusi : Sono Sono r r Sono Sono r r Sono Sono r r -Auskultasi : -Suara nafas : Vesikuler -Ronkhi + -
-
-Wheezing -
-
-
-
Abdomen Inspeksi : Flat, simetris, masa (-) Palpasi : Supel, hepar/lien/ren : tak teraba pembesaran, turgor : normal, Perkusi: Meteorismus (-) Auskultasi :
Bising usus (+) normal Extremitas : - Akral Hangat + + + + - Edema -
-
Pmx. Penunjang Laboratorium Hb : 12,4 Leko : 23.330 (meningkat) HCT : 34,1 Trombo : 254.000 Foto Thorax (PA) Tampak gambaran fibroinfiltrat di apex pulmo sinistra, sinus phrenicocostalis dex sin tajam.
